Гнойные заболевания у вич

Информация о документе
Дата добавления:
Размер:
Доступные форматы для скачивания:

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ

И.М. ДИЗЕНГОФ, Н.Н. ХАЧАТРЯН, Г.Г. СМИРНОВ, Л.И. ЛАЗУТКИНА

В группе социально значимых болезней одно из ведущих мест занимает ВИЧ/СПИД, эпидемия которого началась в нашей стране с 1996 года среди молодёжи - потребителей инъекционных наркотических средств. В результате пандемии ВИЧ-инфекции в мире она как причина смерти занимает 3-е место после ОРВИ и туберкулёза. ВИЧ СПИД имеет 100%-ную летальность, входит в число заболеваний при которых отсутствуют надёжные средства лечения. Разработанная антиретровирусная терапия лишь продлевает жизнь больного при условии пожизненного лечения.

Пандемия ВИЧ-инфекции продолжает нарастать, по расчётным данным WHO UNAIDS (2006), на конец 2005 года с ВИЧ жило около 40 млн человек. Социально-экономические сдвиги последних десятилетий обусловили стремительный рост наркомании в России. Число наркоманов превысило 4 млн, большая часть из них — молодые люди в возрасте 14-30 лет.

Эпидемия наркомании вызвала рост инфекций, передаваемых парентеральным путём: так, среди выявленных в России ВИЧ-инфицированных, 90% составляют потребители наркотических средств.

По информации Федерального центра по профилактике и борьбе со СПИДом, каждый сотый россиянин в возрасте от 18 до 24 лет ВИЧ инфицирован. Ежедневно регистрируется примерно 100 новых случаев ВИЧ-инфекции. В настоящее время центр располагает данными о 387 тыс. ВИЧ-инфицированных гражданах России. Большинство же экспертов склоняются к тому, что сейчас в России с ней живут 1-1,5 млн человек. Как отмечает В.В. Покровский, если в России инфицировано порядка 1 млн. человек, то при средней продолжительности жизни заражённых 10-12 лет и с учётом того, что эпидемия началась около 5-6 лет назад, к 2010 году могут умереть от СПИДа порядка 1 млн человек.

Лечение и обследование ВИЧ-положительных больных с острой хирургической патологией в целом является актуальной и недостаточно изученной проблемой, которая пока не стала предметом широкого обсуждения медицинской общественности.

В связи с продолжающейся во всём мире эпидемией ВИЧ-инфекции растёт число ВИЧ-позитивных пациентов, обращающихся за помощью к хирургам. Так, у 25% ВИЧ-инфицированных лиц в течение жизни возникают показания к оперативному лечению. Частично это обусловлено тем, что 74% из них принимали наркотики, болынинство - внутривенно, что способствует развитию постинъекционных

осложнений, особенно на фоне иммунодефицита.

В современной литературе проблема хирургической инфекции кожи и мягких тканей у ВИЧ-положительных рассматривается недостаточно. Статьи, посвященные этому вопросу, единичны, и, по сути, пока отражают лишь этап накопления материала без его подробного анализа.

Возраст пациентов с ГЗМТ и сопутствующей ВИЧ-инфекцией от 18 до 35 лет, мужчин - 63%, женщин - 37% (под наблюдением находилось 270 пациентов). Больные поступают с флегмонами различных локализаций, нагноившимися гематомами, абсцессами, тромбофлебитами. Эти заболевания часто осложняются сепсисом, инфекционным эндокардитом. Рекомендуется обращать внимание на локализацию гнойных процессов, которые возникают в местах введения наркотиков без соблюдения правил асептики и антисептики.

Велик удельный вес постинъекционных осложнений, что с одной стороны связано с имеющимся иммунодефицитом, а с другой — с большим количеством внутривенных наркоманов среди ВИЧ-инфицированных. Основной причиной развития флегмон и абсцессов является попадание нестерильного раствора наркотического препарата

В паравазальную клетчатку. В 78,8% используются подкожные вены плеча и предплечья, что приводит к формированию тромбофлебитов (25,9%), Флегмон и абсцессов в зонах введения препаратов (64,1%). Наибольший эффект комфорта наркоманы получают после внутривенного введения препарата.

Когда все гнойные очаги санированы, а явления интоксикации сохраняются, необходимо выполнение УЗИ сердца для выявления септического эндокардита. Чаще всего вегетации выявляются на клапанах правых отделов сердца. Частым и очень тяжёлым осложнением в этой группе больных является ангиогенный сепсис. Особенностью течения гнойных процессов у ВИЧ-инфицированных больных является медленное заживление ран после вскрытия гнойных очагов, частое появление новых гнойников без явной воспалительной реакции.

В изученных работах не затронуты микробиология гнойных процессов, частота их развития в этой группе больных, связь со степенью иммунодефицита.

Частично эти вопросы освещаются в статьях Т.Н. Булискерия т Г.Г. Смирнова с соавторами, под наблюдением которых находилось 140 пациентов с ГЗМТ. Так, например, указывается, что среди ВИЧ-инфицированных, принимающих внутривенно наркотики, 43,6% нуждаются в оперативном лечении по поводу постинъекционных абсцессов и флегмон. Распространённость постинъекционых осложнений (абсцессов, флегмон, нагноившихся гематом) среди ВИЧ-инфицированных значительно выше. Выявлено, что у всех ВИЧ-инфицированных больных, независимо от характера хирургической инфекции, отмечается замедленная динамика регресса основных клинических симптомов послеоперационного периода по сравнению с больными, не отягощенными ВИЧ-инфекцией. Продолжительность лихорадки, гнойного отделяемого, сроков очищения раны и койко-день находятся в прямой связи со стадией ВИЧ-инфекции. Так же были проведены иммунологические исследования. Однако микрофлора и чувствительность её к антибиотикам не изучались.

В конце 2006 года Е.Н. Бычковым публикуется работа о применении новых методов лечения бактериальных инфекций у ВИЧ-инфицированных потребителях героина. Автор обращает внимание на связь парентерального использования наркотиков с распространением ВИЧ-инфекции. Основным наркотиком для российских потребителей является героин, основной путь его введения парентеральный. Далее указывается, что на фоне роста числа ВИЧ-инфицированных особое значение приобрела проблема лечения у них различных сопутствующих заболеваний, в том числе инфекций кожи и мягких тканей. Частое парентеральное применение наркотиков ВИЧ-инФицицированными пациентами приводит к развитию у них различны гнойно-воспалительных заболеваний. Вновь проводятся иммунологические исследования, однако микробиологические вопросы не попали в поле зрения автора.

В последние годы появляется всё больше сообщений о развитии у больных ВИЧ-инфекцией бациллярного ангиоматоза (генерализованная форма болезни кошачьих царапин), вызываемого рохалимиями из рода бартонелл: R.henselae и R.quintana. При гистологическом исследовании выявляется выраженная дольчатая пролиферация капилляров с большим скоплением эндотелиальных клеток. Процесс может затронуть глубокие мягкие ткани и даже кости.

Иногда больные могут обратиться за хирургической помощью для устранения косметических дефектов, которые могут быть связаны с контагиозным моллюском, излюбленной локализацией которого является лицо. Серьёзные косметические дефекты и дефекты, вызывающие тяжёлые страдания, по поводу которых больные могут обращаться за хирургической помощью, могут быть связаны с различными грибковыми поражениями, например, с криптококкозом (особенно при его сочетании с контагиозным моллюском), или гистоплазмозом, при котором на коже лица появляются пятна, папулы, узлы, пустулы вегетирующие бляшки с распространением на слизистую оболочку полости рта и образованием хронических изъязвлений. Аналогичные изменения могут развиваться и при других системных микозах. Так автором наблюдался спонтанный абсцесс ягодицы, вызванный Candida, у ВИЧ-инфицированного ребёнка.

Генитальные бородавки — остроконечные кондиломы (вызываемые вирусом папилломы человека) - характерны для инфицированных ВИЧ, особенно заразившихся половым путём. Иссечение кондилом у больных ВИЧ-инфекцией — лишь временная мера, так как рецидивы почти неминуемы.

В результате изучения единичных работ, посвященных проблеме хирургической инфекции кожи и мягких тканей у ВИЧ-инфицированных, становится очевидным, что течение этих заболеваний имеет ряд особенностей, которые связаны в первую очередь с имеющимся у пациентов иммунодефицитом, что обуславливает необычный спектр возбудителей инфекций кожи и мягких тканей (вирусы, грибы). Однако гнойные заболевания кожи и мягких тканей, требующие операции и антимикробной терапии, вызываются лишь некоторыми из них.

Нарушения иммунитета разной степени удлиняют течение послеоперационного периода, репаративных процессов, длительности очищения гнойной раны и продолжительности лихорадочного периода. Следовательно, увеличиваются сроки госпитализации, а результаты лечения ухудшаются. Высок риск гнойно-септических осложнений. Обширные гнойные процессы на фоне резкого ослабления защитных сил организма быстро приводят к сепсису и нередко к летальному исходу.

Таким образом, очевидно, что существуют клинические особенности течения гнойной инфекции мягких тканей у ВИЧ-инфицированных пациентов. В то же время ни один из источников полностью не посвящен особенностям гнойных заболеваний кожи и мягких тканей у ВИЧ-инфицированных. Специальной литературы по этому вопросу нет. Источники единичны. Количество пациентов с гнойными заболеваниями мягких тканей и сопутствующей ВИЧ-инфекцией увеличивается лавинообразно соответственно распространению эпидемии в нашей стране и необходимость в создании целостной картины этой проблемы существует.

Принципы антибактериальной терапии гнойной инфекции кожи и мягких тканей при сопутствующем ВИЧ-инфицировании

Автор Статьи Дизенгоф Игорь Михайлович

Принципы антибактериальной терапии гнойной инфекции кожи и мягких тканей при сопутствующем ВИЧ-инфицировании

По информации Федерального центра по борьбе со СПИДом, в нашей стране на 1 июня 2008 года инфицировано 433 827 человек [Покровский В.В., 2008]. Однако независимые эксперты полагают, что это число необходимо увеличить в 4-5 раз, тогда количество ВИЧ-инфицированных составит около 2 миллионов человек. Таким образом, 0,5 % населения в возрасте от 15 до 49 лет ВИЧ-инфицирована [Белозёров Е.С., Буланьков Ю.И., 2006].

В России 90 % ВИЧ-инфицированных являются потребителями внутривенных наркотических средств [Бычков Е.Н., 2006]. Среди ВИЧ-инфицированных лиц, принимающих внутривенно наркотики, 43,6 % нуждаются в оперативном лечении по поводу постинъекционных абсцессов и флегмон [Булискерия Т.Н., Смирнов Г.Г., Лазуткина Л.И., 2004]. Гнойные заболевания кожи и мягких тканей являются главной хирургической проблемой ВИЧ-инфицированных больных [Bartlett J.G., 1998, Хачатрян Н.Н., 2000].

Операция при гнойном заболевании мягких тканей заключается в широком вскрытии и дренировании гнойника. Все ВИЧ-инфициро-

ванные пациенты, оперированные по поводу гнойной инфекции кожи и мягких тканей, в раннем послеоперационном периоде нуждаются в проведении антибактериальной терапии в связи с имеющимися иммунологическими сдвигами и высоким риском гнойно-септических осложнений [Чоладзе Н.В., 1997, Хачатрян Н.Н., Булискерия Т.Н., Кравченко А.В., 2002, Чадаев А.П., Алексеев М.С., Гармаев А.Ш., Льготина А.В., 2006]. Однако в настоящее время антибактериальная терапия ГЗМТ у ВИЧ-инфицированных проводится без учёта особенностей этой группы больных – тяжёлого течения гнойного процесса, степени нарушения иммунитета, характера патогенной флоры, сроков очищения раны, негативизма к систематическому приёму лекарственных препаратов [Зубков М.Н., 2002, Горбунова Т.Г., 2004]. Само вмешательство и анестезия усугубляют нарушение иммунитета [Шарова О.А., Токарева И.В., Кириченко И.А., 2006]. Всё это не позволяет достигнуть хороших результатов лечения, способствует развитию послеоперационных осложнений, затягивает сроки излечения, формирует резистентные штаммы микроорганизмов и приводит к необоснованным расходам [Goldstein Е., 2000, Татура Ю.В., 2004].

В настоящее время у врачей нет руководства по особенностям антибактериальной терапии хирургической инфекции у ВИЧ-инфицированных. С увеличением числа таких больных в нашей стране и за рубежом появляются работы, посвящённые отдельным вопросам хирургии ВИЧ-инфицированных [Saag M., 1999, Хачатрян Н.Н., 2000, Булискерия Т.Н., 2004, Бычков Е.Н., 2006], однако проблема антибактериальной терапии ГЗМТ не рассмотрена ни в одной из них. Также не изучен микробный спектр ГЗМТ у ВИЧ-инфицированных, на знании которого должна основываться этиотропная терапия.

В связи с этим представляется целесообразным разработать принципы антибактериальной терапии ГЗМТ при сопутствующем ВИЧ-инфицировании, что делает выбранную тему диссертации актуальной как в научном, так и в практическом отношении.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных с гнойными заболеваниями кожи и мягких тканей и сопутствующим ВИЧ-инфицирова-нием путём рационального применения антибактериальных препаратов в раннем послеоперационном периоде.

Задачи исследования

1. Выявить особенности клинической картины гнойных заболеваний кожи и мягких тканей при сопутствующем ВИЧ-инфицирова-

2. Изучить микробный спектр хирургической инфекции кожи и мягких тканей у ВИЧ-инфицированных и выявить его особенности.

3. Определить клиническую эффективность различных режимов антибактериальной терапии у ВИЧ-инфицированных пациентов гнойными заболеваниями мягких тканей.

4. Разработать принципы антибактериальной терапии гнойной инфекции кожи и мягких тканей при сопутствующем ВИЧ-инфици-

ровании после вскрытия и дренирования очага инфекции.

Научная новизна исследования

Изучен микробный спектр при гнойной инфекции кожи и мягких тканей у ВИЧ-инфицированных пациентов и выявлены его особенности, что позволило обосновать рациональную этиотропную терапию. Впервые рассмотрены различные режимы антибактериальной терапии в этой группе больных и выявлена их клиническая эффективность.

Определены требования, предъявляемые к антибактериальным средствам, применяющимся при ГЗМТ у ВИЧ-инфицированных.

Выработаны принципы антибактериальной терапии ГЗМТ при сопутствующем ВИЧ-инфицировании.

Обосновано применение современных антибактериальных средств – линезолида, имипенема/циластатина, цефоперазона/сульбактама, амоксициллина/клавуланата – в качестве монотерапии в раннем послеоперационном периоде при ГЗМТ на любой стадии ВИЧ-инфекции. а комбинаций цефтриаксон+метронидазол, амикацин+цефотаксим, ципрофлоксацин+метронидазол на III стадии ВИЧ-инфекции.

Доказана эффективность линезолида в режиме стартовой эмпирической терапии в качестве наиболее эффективного антибактериального препарата у ВИЧ-инфицированных больных с гнойными заболеваниями мягких тканей, вызванными резистентной грамположительной флорой (MRSA).

Практическая значимость

Дана оценка клинической эффективности разных схем антибактериальной терапии ГЗМТ при сопутствующем ВИЧ-инфицировании.

Выявлены особенности микробного спектра при ГЗМТ у ВИЧ-инфицированных и его зависимость от стадии ВИЧ-инфекции.

Определена группа антибактериальных препаратов, наиболее подходящих по своим характеристикам для терапии ГЗМТ у ВИЧ-инфицированных с учётом минимального влияния на иммунитет, спектра действия, удобства применения персоналом и больными, клинической эффективности.

Установлено, что традиционные схемы антибактериальной терапии менее эффективны в сравнении с современными препаратами, которые могут быть использованы в качестве средства стартовой терапии ГЗМТ при любой стадии ВИЧ-инфекции.

Внедрение в хирургическую практику современных схем антибактериальной терапии, учитывающих особенности ВИЧ-инфициро-

ванных, позволило сократить сроки заживления раны, послеоперационной лихорадки и выписки в данной группе больных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. ВИЧ-инфицирование существенно ухудшает течение гнойно-воспалительного процесса у больных с инфекцией кожи и мягких тканей, в связи с чем эти больные нуждаются в обязательной антибактериальной терапии, независимо от стадии ВИЧ-инфекции и уровня поражения мягких тканей.

2. Грамположительная микробная флора является ведущей в структуре гнойных поражений кожи и мягких тканей. Значительный удельный вес метициллинрезистентных стафилококков, в том числе с ванкомицинпромежуточной устойчивостью, позволяет рекомендовать линезолид в качестве стартовой эмпирической терапии у больных с сопутствующей ВИЧ-инфекцией.

Апробация работы

Публикации

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы нашли применение в практике специализированного хирургического отделения Инфекционной клинической больницы №3 Департамента здравоохранения г.Москвы. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития РФ.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 24 рисунками. Список литературы состоит из 163 отечественных и 42 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Работа основана на комплексном обследовании 263 больных с гнойными заболеваниями мягких тканей в возрасте от 15 до 48 лет, находившихся на лечении в хирургическом отделении ИКБ № 3 г. Москвы в период с 2004 по 2008 год. Основную группу составили 221 больной с гнойными заболеваниями мягких тканей и сопутствующей ВИЧ-инфекцией. 42 пациента без ВИЧ-инфекции с абсцессами и флегмонами различной локализации вошли в группу сравнения. 65,2 % составили мужчины, 34,8 % - женщины. 92 % больных находятся в возрастном интервале от 21 до 40 лет (таблица 1).

Распределение больных основной группы по полу и возрасту

ВИЧ-инфекция является медленно прогрессирующим инфекционным заболеванием, которое передается контактным путём. Для этого заболевания характерно специфическое поражение иммунной системы и развитие тяжелой формы приобретенного иммунодефицита (СПИД), при котором развиваются вторичные (оппортунистические) инфекции, возникают злокачественные опухоли и аутоиммунные процессы, которые часто приводят к смерти больного.

Причины возникновения и течение болезни

Причиной развития заболевания являются нарушения гуморального и клеточного иммунитета. При ВИЧ инфекции поражается субпопуляция Т-хелперов, также страдают и другие лимфоидные клетки и клетки нервной системы.

При попадании ретровируса в организм он поражает клетки, и они теряют способность контролировать проникающие в организм возбудители грибковых, вирусных, бактериальных и других видов вторичной инфекции, а также малигнизированные (злокачественные) клетки. Происходит нарушение функции В-лимфоцитов, что снижает способность воспроизводить вируснейтрализующие антитела. Из-за того, что в организме циркулирует слишком большое количество иммунных комплексов, развиваются патологические аутоиммунные процессы.

На начальной стадии заболевания организм ещё способен вырабатывать вируснейтрализующие антитела, которые могут подавлять свободно циркулирующие вирусы, но они не могут оказывать влияние на провирусы (вирусы, находящиеся в клетках). Примерно через 5-7 лет защитные возможности иммунной системы истощаются, а в крови накапливаются свободные вирусы и вторичные инфекции, которые имеют эндогенный (внутренний) источник. Все это приводит к активации собственной микрофлоры: микобактерий туберкулеза из очагов Гона, возникновение саркомы Капоши. В результате активизации вируса герпеса различных типов развивается инвазивный (проникающий внутрь тканей) рак шейки майки, развиваются манифестные (явные) формы грибковой и цитомегаловирусной инфекции.

Цитопатическое (разрушительное) действие ВИЧ поражает клетки крови, нервной, костно-мышечной, сердечно-сосудистой, эндокринной и других систем организма. Это приводит к полиорганной недостаточности, которая характеризуется разнообразными клиническими проявлениями и постоянным прогрессированием ВИЧ заболевания.

На всех стадиях развития ВИЧ-инфекции отмечаются открытые проявления различных СПИД-индикаторных заболеваний лор-органов. Исключением является инкубационный период заболевания.

Клиническая картина

Развитие патологических изменений можно разделить на следующие периоды:

• Инкубационный;
• Первичная острая ВИЧ-инфекция;
• Латентный;
• Генерализованная лимфаденопатия (увеличение лимфатических узлов);
• СПИД-ассоциированный комплекс, который иначе называют пре-СПИД;
• Клинически развившееся заболевание СПИД, которое проявляется вторичными инфекциями и опухолями.

Обычно инкубационный период протекает без каких либо проявлений, но уже через 3-6 недель после заражения у 30-50% пациентов развивается острая первичная ВИЧ-инфекция. Клинические проявления неспецифичны и очень напоминают грипп или инфекционный мононуколеоз (острое вирусное заболевание). У пациентов наблюдается повышение температуры до 39 градусов Цельсия, увеличение лимфатических узлов, ангина, диарея (понос), миалгия (боль в мышцах), артралгия (боль в суставах), спленомегалия (увеличение селезенки), гепатомегалия (увеличение печени). Отмечается лимфопения (снижение числа лимфоцитов в крови), а иногда и тромбоцитопения (снижение количества тромбоцитов). Все признаки ВИЧ-инфекции быстро проходят, и только у некоторых пациентов остается генерализированная лимфаденопатия.

В латентном периоде заболевания в крови пациентов появляются антитела к ВИЧ, титры которых нарастают постепенно. Наблюдается увеличение лимфатических узлов, которое в большей степени касается задних шейных, затылочных и ретроманибулярных (нижнечелюстных). На протяжении длительного периода генерализованная лимфаденопатия может являться единственным проявлением болезни.

Друзья! Своевременное и правильное лечение обеспечит вам скорейшее выздоровление!

В период активного развития вторичных инфекций и онкологических опухолей ВИЧ-инфекция переходит в клинически развернутое заболевание, которое в условиях наступившего иммунодефицита вызывает условно-патогенная флора. Наиболее часто при поражении ЛОР-органов вторичными инфекциями встречается кандидоз (грибковая инфекция) пищевода и глотки. В случае если возникает стойкий фарингомикоз у молодых людей, которые раньше не болели и не лечились ранее кортикостероидами, антибиотиками и цитостатиками, лор-врач должен проверить возможность развития у пациента ВИЧ-инфекции.

Нередко грибковые заболевания глотки и пищевода сочетаются с лимфаденопатией, кожной экземой и такими микотическими поражениями как актиномикоз (поражение лучистыми грибками) лица и шеи. В некоторых случаях возникает кандидозный сепсис.

Самой тяжелой вторичной инфекцией СПИД, которая развивается на фоне практически полного подавления иммунной системы организма, является пневмоцистная интерстициальная пневмония. Ею поражается примерно 2/3 больных СПИДом. Поражения среднего уха встречаются гораздо реже.

При отсутствии других причин иммунодепрессии, герпетическая сыпь, которая поражает слизистые оболочки глотки и ротовой полости, а также кожи, может являться важным симптомом развития СПИДа. Чаще всего развивается простой герпес, но в некоторых случаях возникает опоясывающий лишай. Простой герпес обычно начинается с лица, но может приобрести диссеминирующий (распространяющийся) характер. Опоясывающий лишай чаще всего характеризуется геперемическими высыпаниями в наружном слуховом проходе и резкими болями в пораженной половине лица, а также поражением VII и VIII пар черепных нервов.

На фоне резкого снижения иммунитета и активизации патогенных инфекций возникают различные гнойные заболевания лор-органов, которые могут быть как острыми, так и хроническими. Достаточно часто у больных СПИДом возникают фурункулы и карбункулы, которые локализуются в области шеи и головы. Их лечение мало результативно, а течение заболевания очень продолжительно.

Почти у 20% больных СПИДом выявляются опухоли. Чаще всего встречается саркома Капоши – это опухоль кровеносных сосудов злокачественного характера. При этом заболевании сначала появляются пятна на коже головы и шеи, которые потом превращаются в бляшки или папулы, сливаются и в результате образуются инфильтраты. Чаще всего местом их локализации являются ушные раковины и заушные складки, а также твердое и мягкое небо ротовой полости, слизистая щек, миндалины, гортань. В случае если узлы саркомы Капоши локализуются в желудочно-кишечном тракте, то часто возникают кровотечения.

Достаточно редко, но все же встречаются среди больных СПИДом пациенты с экстранодальной неходжкинской лимфомой. Это злокачественное новообразование поражает лимфатические узлы и чаще всего её первичной локализацией является шея. Опухоль может развиться в глотке, в полости носа, в верхнечелюстной пазухе, на твёрдом и мягком нёбе.

Диагностика

Антитела в ВИЧ обычно появляются в срок от 2 недель до 3 месяцев с момента заражения, но в некоторых случаях этот срок может достигать 6 месяцев. Тщательное изучение анамнеза в большинстве случаев позволяет выявить причины иммунодефицита. В случае если у пациента выявлен иммунодефицит, то обязательно нужно провести обследование на ВИЧ-носительство.

Лечение

• нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы - абакавир, зидовудин, ламивудин, диданозин, ставудин, фосфазид;
• ненуклиозидные ингибиторы обратной транскриптазы - невирапин;
• ингибиторы протеазы - атазанавир, индинавир, лопинавир/ритонавир, ампренавир,саквинавир, ритонавир, дарунавир;
• ингибиторы фузии - энфувиртид.

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-иммунологическая характеристика гнойно-воспалительных и септических инфекций у больных ВИЧ/СПИД и инъекционных наркопотребителей

На правах рукописи

Каримов Ильдар Рафаилевич

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГНОИНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ И СЕПТИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ У БОЛЬНЫХ ВИЧ/СПИД И ИНЪЕКЦИОННЫХ НАРКОПОТРЕБИТЕЛЕЙ

14.01.09 - Инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Киселева Любовь Михайловна Официальные оппоненты: Исаков Валерий Александрович

Автореферат разослан 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Альберт Леонидович Александров

Актуальность темы. ВИЧ-инфекция признается Всемирной Организацией Здравоохранения одной из глобальных проблем человечества. Эпидемия, вызванная вирусом иммунодефицита человека продолжает развиваться [Онищенко Г.Г., Смоленский В.Ю., 2011; ВОЗ, 2013]. В последнее десятилетие Россия занимает одно из лидирующих мест в мире по темпам прироста новых случаев ВИЧ-инфекции [Мазус А.И. и соавт., 2006; Покровский В.И., 2010; Лобзин Ю.В. и соавт., 2010; Шахгильдян И.В., 2010; WHO/UNAIDS/UNICEF, 2011]. На конец 2012 г. на территории РФ зарегистрировано более 720000 случаев инфицирования ВИЧ. По темпам роста числа больных ВИЧ-инфекцией, Ульяновская область входит в первую десятку по стране, но пораженности ВИЧ регион находится на 3 месте по Приволжскому Федеральному округу [ФЦ СПИД, 2012].

В настоящее время наблюдается тенденция к увеличению числа больных, доживщих до поздних стадий ВИЧ-инфекции, а смертность, в большинстве случаев, возникает вследствие развития оппортунистических инфекций и вторичных злокачественных новообразований [Покровский В.И., Брико Н.И., 2010; Загдын З.М. и соавт., 2011; Белозеров Е.С. и соавт., 2012; Исаков В.А, и соавт., 2013; Grabar S. et al., 2008; Arkhipov G.S. et al., 2011]. Коморбидность инфекционных и наркологических заболеваний, большая частота ассоциированных вирусных инфекций (супер- и микстинфекций), определяют необходимость оптимизации медицинского обслуживания этих пациентов [Покровский В.В. и соавт., 2008; Ющук Н.Д. и .соавт., 2011; Лиознов Д.А. и соавт., 2012; Буланьков Ю.И. и соавт., 2013; Silverberg M.J. et al., 2012]. Особую актуальность приобрела герпетическая инфекция, как СПИД-индикаторная, вирусы герпеса активируют геном ВИЧ в стадии провируса и являются ко-фактором прогрессирования болезни [Исаков В.А. и соавт., 2013].

Крайне важными аспектами остаются своевременная диагностика и терапия вторичных инфекций, в основном определяющих клинику ВИЧ-инфекции и исход болезни [Архипов Г.С. и соавт., 2003; Бартлетт Дж. и соавт., 2012; Степанова Е.В. и соавт., 2013]. В структуре вторичных поражений значительное место занимают гнойно-воспалительные заболевания кожи и мягких тканей, обусловленные различными возбудителями, в том числе, условно-патогенной микрофлорой [Беляков Н.А., Рахманова А.Г., 2010; Косарева В.В. и соавт., 2012; Родионов В.Г. и соавт., 2012; Леонова О.Н. и соавт., 2013; Huang X.J. et al., 2011; Crum-Cianflone N.F., 2012]. Увеличение числа пациентов с гнойно-воспалительными и септическими инфекциями среди ВИЧ-инфицированных и потребителей инъекционных наркотиков, отразилось на своеобразии их клинической картины, особенности которой являются малоизученными, что затрудняет своевременное выявление больных. Значительное число пациентов, принимающих наркотики внутривенно нуждаются в оперативном лечении [Нурмаков Д.А., 2007; Дизенгоф И.М., 2009; Блувштейн Г.А. и соавт., 2010; Cunningham С.М., 2011; Bhattacharya S. et al., 2011].

Широкая распространенность ВИЧ-инфекции, разнообразие и тяжесть клинического течения, недостаточная изученность патогенеза, сложности терапии, определяют медико-социальную значимость изучаемой проблемы. Нерешенными до сих пор остаются весьма важные для клиницистов вопросы влияния инъекционного наркопотребления на иммунный статус, неснецифические факторы защиты.

Уточнение клинико-иммунологических аспектов причинно-следственных взаимоотношений между выраженностью и спектром иммунологических наруше-

ний и воспалительных реакций и ассоциированных с ними клинических проявлений ВИЧ-инфекции составляют актуальную задачу, что и послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: представить клинико-иммунологическую характеристику гнойно-воспалительных и септических инфекций у больных ВИЧ-инфекцией и инъекционных наркопотребителей в Ульяновской области.

1. Изучить распространенность ВИЧ-инфекции, наркомании и их сочетания в Ульяновской области.

2. Выявить клинико-иммунологические особенности гнойно-воспалительных и септических проявлений у больных ВИЧ-инфекцией и потребителей инъекционных наркотиков.

3. Изучить иммунный статус, неспецифические факторы защиты, показатели симпато-адреналовой и тиреоидной систем у больных ВИЧ-инфекцией с гнойно-воспалительными и септическими инфекциями.

Научная новизна. Впервые дана характеристика особенностей клинико-лабораторных проявлений ВИЧ-инфекции с акцентом на гнойно-воспалительные и септические инфекции. Показано, что частота гнойно-воспалительных заболеваний, потребовавших хирургического лечения, у больных ВИЧ-инфекцией, потреблявших наркотики была в 1,7 раза выше, чем у потребителей наркотоксикантов без ВИЧ. Осложнения носили тяжелый характер, были склонны к генерализации с более глубокими вариантами воспалительных процессов.

Дополнено представление об иммунопатогенезе заболевания, отмечено, что у больных ВИЧ-инфекцией имеет место дисфункция иммунной системы, проявляющаяся дефицитом клеточного звена иммунитета и активацией гуморального, угнетением функциональной активности лейкоцитов, снижением показателя завершенности фагоцитоза, накоплением циркулирующих иммунных комплексов, снижением активности классического и активацией альтернативного пути комплемента. Отмечено, что изменение уровня провоспалительных цитокинов отражает неполноценность клеточного иммунного ответа.

Впервые показано, что у больных ВИЧ, потребителей инъекционных наркотиков с гнойно-септическими инфекциями, происходит активация симпато-адреналовой системы, проявляющаяся в повышении уровня катехоламинов, развивается синдром эутиреоидной слабости.

На основании проведенного комплексного исследования уточнены теоретические представления о частоте, структуре, ко-факторах риска, патогенетических особенностях, характере клинического течения и исходах гнойно-септических инфекций у больных ВИЧ-инфекцией и их значение в оценке прогноза заболевания.

Практическая значимость работы.

Полученные результаты отражают взаимообусловленность течения ВИЧ-инфекции и инъекционного потребления наркотиков, определяя частоту, особенности течения гнойно-воспалительных и септических проявлений, что обосновывает необходимость профилактики, своевременной диагностики и лечения осложнений.

Результаты исследований расширяют представления о механизме и характере иммунных нарушений и неспецифических факторов защиты у больных ВИЧ-инфекцией, протекающей на фоне наркопотребления в сочетании с гнойно-

воспалительными и септическими инфекциями, что открывает перспективу разработки новых подходов к комплексной терапии.

Полученные данные свидетельствуют о высоком удельном весе выявления вируса простого герпеса в гнойном содержимом у больных ВИЧ-инфекцией в стадии 4, потребителей инъекционных наркотиков с гнойно-воспалительными и септическими поражениями, что позволяет рекомендовать включение противогерпе-тических препаратов в комплексную терапию.

Для оценки тяжести течения и прогнозирования осложнений ВИЧ-инфекции у потребителей инъекционных наркотиков дополнительно рекомендуется оценить завершенность фагоцитоза, показатели симпато-адреналовой и тиреоидной систем.

Внедрение результатов исследования.

Апробация результатов работы.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 22 работы, в том числе 2 в изданиях, рецензируемых ВАК Министерства образования и науки РФ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Развитие эпидемии ВИЧ-инфекции в Ульяновской области с высокими показателями заболеваемости и смертности, обусловлено особенностями территориального расположения региона, определившего стремительный рост наркомании, преимущественно за счет потребителей инъекционных наркотиков.

2. Характер нарушений иммунной системы, неспецифических факторов защиты у больных ВИЧ-инфекцией, протекающей на фоне инъекционного наркопотребления, определяет широкую распространенность, структуру и клинические проявления гнойно-воспалительных и септических инфекций.

3. Клинические особенности течения ВИЧ-инфекции зависят как от вида возбудителя вторичной инфекции, так и от выраженности функциональных нарушений системы иммунитета. Высокий удельный вес выявления вируса простого герпеса в гнойном содержимом у больных ВИЧ-инфекцией в стадии 4, потребителей инъекционных наркотиков с гнойно-воспалительными поражениями кожи, оп-

ределяет необходимость включения противогерпетических препаратов направленного действия в комплексную терапию.

4. Выполнение работы позволило выделить лабораторные показатели, помогающие оценить тяжесть течения ВИЧ-инфекции у потребителей инъекционных наркотиков с гнойно-воспалительными и септическими инфекциями:

- изменения макрофагально-фагоцитарной системы в стадии 4А, потребителей инъекционных наркотиков - более ранний предиктор прогрессирования

иммунодефицита по сравнению с показателем CD4+ клеток;

- показатели симпато-адреналовой и тиреоидной систем являются дополнительным критерием оценки состояния неспецифической защиты;

Личный вклад автора в проведенное исследование.

Автором проведено комплексное обследование 301 больного ВИЧ-инфекцией с ведением медицинской документации, выполнен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы, осуществлялось планирование работы, обобщение полученных данных, математически-статистический анализ результатов исследования с компьютерной обработкой данных, формулировка выводов и практических рекомендаций.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит их введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический список включает 228 источников, из них 137 на русском и 91 на иностранном языке. Работа изложена на 155 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 рисунками и 25 таблицами.

Материалы н методы исследования.

В основу диссертационной работы положены исследования, проведенные в период с 2008 г. по 2013 г. на кафедре инфекционных и кожно-венерических болезней Ульяновского государственного университета, клинических базах кафедры Центральной городской клинической больницы, Областного клинического кожно-венерологического диспансера. Под наблюдением находился 301 больной ВИЧ-инфекцией из группы потребителей инъекционных наркотиков (ПИН), в том числе 143 пациента с гнойно-воспалительными и септическими инфекциями (ГСИ), 80 больных ВИЧ-инфекцией, не потреблявших наркотики, 130 инъекционных потребителей наркотиков с гнойно-воспалительными и септическими инфекциями. Контрольную группу составили 35 практически здоровых лиц, репрезентативных по возрастному, половому составу и социальному статусу.

Критериями исключения из исследования являлись вирусные гепатиты В и С в стадии цирроза печени в фазе декомпенсации, тяжелая соматическая патология, а также среднетяжелые и тяжелые травмы.

При постановке диагноза ВИЧ-инфекции руководствовались клинической классификацией В.И. Покровского. Общеклиническое обследование больных проводилось согласно действующим стандартам. Сопоставление клинических проявлений заболевания осуществлялось в процессе наблюдения за больными ВИЧ-инфекцией с гнойно-воспалительными и септическими проявлениями и потребителями инъекционных наркотиков с гнойно-воспалительными инфекциями (без ВИЧ). Исследуемые группы были сопоставимы по полу и возрасту, наличию вторичной и сопутствующей патологии. Среди больных ВИЧ-инфекцией преобладали лица мужского пола - 81,1% в возрастной группе 24-40 лет - 90,9%.

Комплексное исследование больных включало в себя сбор анамнеза, эпидемиологических данных, клинический осмотр с обследованием систем органов в динамике, оценку тяжести заболевания по стадиям и выраженности проявлений, выявление сопутствующей патологии и осложнений, лабораторные (клинические и биохимические анализы), бактериологические, серологические и иммунологические методы. Применяли инструментальные исследования: рентгенологическое и флюорографическое исследование органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и почек, электрокардиографию и по показаниям другие методы.

Экскреция катехоламинов в суточной моче определялась триоксииндоловым флуорометрическим методом в модификации Э.Ш.Матлиной и соавт. (1965). У здоровых людей в условиях покоя ее уровень колеблется в пределах 15-30 мкг/24 ч, причем 80-85% выделяемых катехоламинов составляет норадреналин. Лабораторное определение уровня ТТГ, ТЗ и Т4 в сыворотке крови, пациентов проводилось с

использованием иммунохемилюминесцентного метода. Проводилось бактериологическое исследование гнойного содержимого, определение в нем антигенов простого герпеса, использовали модификацию метода иммуногистохимического выявления антигенов HSV, разработанную Р.А. Насыровым (1992).

Статистическая обработка проведена с использованием критерия Манна-Уитни (для оценки малых выборок). Показатели представлены как M±SD. Различие считали статистически значимым при р Т5Т1ЛеТт "0ТРеб0В;Ш" 88',% бо™ ВИЧ инъекционных паркопотреби-телеи и 53% потребителей наркотоксикантов без ВИЧ-шкЬекпии (и I 7 'Т

бол 1,11 м\0|Шц'"'Ь',е 8 Рахате исследования данные показали, что у 32 (25 4%)

пациента с повреждением сосудову29(К/ ГГ"™* ВеН03Н°ГО РУСЛа" Из 81 мышечной вены V ? |Т8о/7 у ( '8/о) было повреждение плечевой и подмышечной вены, у 12 (14,8%) - плечевой артерии V 23 С28 4%) к

пользовались проксимальные и центральные вены [Чтпос,,скт Гп й , ^!

аррозивных кровотечений, несущих опасность для жизни пациента в 33 3%.

Инъекционное наркопотребление существенно отягощает течение ВИЧ-инфекции, у ПИН к этому присоединялся фактор

гнойно-воспалительного и септического характера У 20 (14,0/о) больных вич инфекцией (I группа), имеющих в анамнезе употребление наркотических препаратов был зарегистрирован сепсис, а у ПИН не больных ВИЧ (И группа) в 9 (6,9%) У нацистов I группы чаще регистрировались признаки системной воспа-литГьной реакции: частота дыхательных движений более 30 в 1 минуту при первом осмотр" больного регистрировалась в 2 раза чаще; темпср^ра тсла бо с 40°С или 124/мин в 1,2 раза; необходимость применения вазопрессоров на про— более 4 часов в 1,3 раза; диурез 20 х 10 клеток/л с палоч коя дерн ы мелки го м влево > 10% или лейкопения 30 мм/час) в 1,3 раза; креатинин сыворотки крови > 176,7 мкмоль/л или мочевина крови > 7,0 ммоль/л в 1,2 раза.

Учитывая что гнойно-воспалительные поражения кожи у больных ВИЧ-инфекцией имеют тенденцию к прогрессированию, а также тот факт, герпес у этой группы больных широко распространен, для изучения ассоциации герпесвирусной инфекции и гнойно-воспалительного процесса, мы провели соответствующее исследование. Особый интерес представляло обследование (т^л.З^ ^

Наличие маркеров ВПГ 1 и 2 у больных ВИЧ-инфекцией, потребителей инъекционных наркотиков, %