Когда появилась терапия от вич

Канун новогодних праздников — лучшее время подводить итоги. Совсем недавно, хоть и коротко, мы подводили итоги десятилетия, сегодня подводим итоги года.

Почти 365 дней мы следили за новостями ВИЧ\СПИДа в России и по всему миру. Что из событий стало определяющим и главным, на какие вехи нашей общей борьбы с эпидемией стоит обратить отдельное внимание, какие новости прошли для наблюдателя незаметно, но тем не менее могут считаться ключевыми?

CRISPR! CAS!

В этом году группе исследователей из США удалось уничтожить генетический материал аналогичного ВИЧ вируса (это вирус иммунодефицита обезьян (ВИО)) во всех клетках и тканях двух подопытных животных.

Почему это важно? Если ранее главным потенциальным способом излечения ВИЧ считалась пересадка генетически устойчивого к вирусу донорского материала (в первую очередь костного мозга), то теперь ему появляется важная альтернатива.

Интересно, что вторая сенсация года связана, собственно, и с той, и с другой технологией. Дело в том, что устойчивый к ВИЧ ген распределен по человеческой популяции весьма неравномерно. Большинство его носителей происходят из стран Северной Европы, а стало быть, их материал вряд ли удастся пересадить ввиду определенных особенностей трансплантации костного мозга представителям азиатских народов, в том числе китайцам, равно как и представителям этнических групп, почти не вступающих в смешанные браки.

Компенсировать несправедливость природы взялся китайский профессор Хэ Цзянькуй из Южного университета науки и технологий в Шэньчжэ.

Почти год назад, в январе, китайские власти подтвердили, что в этой стране действительно имел место успешный эксперимент, в ходе которого ученый имплантировал в матку зародыш, подвергнутый геномному редактированию методом CRISPR/CAS9.

Ученый смог удалить участок ДНК, содержащий ген CCR5, который кодирует белок, позволяющий ВИЧ проникать в иммунную клетку и инфицировать ее.

Ученый еще до начала исследования сфабриковал заключение комиссии по этике, а также данные о ВИЧ-статусе некоторых участников, так как экстракорпоральное оплодотворение для ВИЧ-позитивных людей в Китае запрещено. Мировое научное сообщество резко осудило изыскания китайского профессора как аморальные и опасные.

Чуть позже оказалось, что в курсе эксперимента, еще до того как информация просочилась в СМИ, были лауреат Нобелевской премии биолог Крейг Мелло и профессор физики и биоинженерии из университета Райса в Хьюстоне Майкл Дим. Оба они также понесли репутационные потери. Но больше всего досталось самому изобретателю.

Уже зимой появилась информация о том, что китайскому генетику может грозить смертная казнь, так как власти страны обвинили его в коррупции и взяточничестве. А в декабре уходящего года суд все-таки приговорил ученого за преднамеренное нарушение государственных нормативов в области научных исследований к трем годам тюремного заключения.

Интересно, что эксперимент, очень похожий на опыт с обезьянами, но уже на человеческом материале в октябре этого года завершился в Китае частичным провалом. От ВИЧ-инфекции пересадка модифицированного (а не природно-устойчивого) донорского материала 27-летнего пациента не спасла, зато доказала, что сама процедура безвредна, а стало быть, технология CRISPR/CAS9 на данный момент остается самым вероятным претендентом на то, чтобы стать доказанным методом излечения от ВИЧ-инфекции взрослых пациентов. Отдельным пунктом стоит подчеркнуть: вполне вероятно, впервые эта технология окажется применена и запущена в массовое использование не на Западе, а, собственно, в странах Юго-Восточной Азии.

Новые препараты, пациенты и антитела

Западные ученые тем временем отчитываются в успехах технологии пересадки родного, не модифицированного, материала с целью элиминации вируса.

В Сиэтле весной 2019 года на крупнейшей Конференции по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям (CROI 2019) безусловной сенсацией стало известие о фактическом излечении, а вернее элиминации, вируса иммунодефицита в организме сразу двух пациентов — из Германии (дюссельдорфский пациент) и Англии (лондонский пациент).

Обоим мужчинам в ходе терапии рака был пересажен костный мозг от донора, имеющего врожденную резистентность (устойчивость) к ВИЧ.

Всего на данный момент это третий случай подобного исцеления. Первый имел место также в Германии (берлинский пациент) — осенью прошлого года мы публиковали интервью с врачом, который работал с ним. Однако до последнего времени считалось, что повторить берлинской эксперимент невозможно. В этом году стало окончательно ясно, что несмотря на все издержки (весьма токсичная химиотерапия перед пересадкой) эта технология может быть распространена и на других пациентов, живущих с вирусом.

Главной альтернативой пересадке костного мозга и генной модификации по-прежнему остаются так называемые широко нейтрализующие антитела, способны распознавать штаммы ВИЧ и блокировать их проникновение в здоровые клетки.

Как считается, введение их пациенту может стать более безопасным методом терапии, способным заменить актуальную антиретровирусную терапию препаратами, препятствующими репликации вируса в организме за счет ингибирования работы того или иного фермента вируса в клетке.

Как стало известно в этом году, дальнейшими их разработками займется такой фармгигант, как ViiV Healthcare GSK. Антитела, исследуемые ее подразделениями, носят название N6LS и действуют целенаправленно против вирусов, которые прикрепляются к белку gp120 на поверхности CD4+ T-лимфоцита. На фазе исследований IIа, к которым приступает компания, будут оценены эффективность и безопасность использования антител у людей.

Кроме того, в октябре этого года исследователи из Глэдстоуна в сотрудничестве с компанией Xyphos Biosciences предложили новую технологию для борьбы с резервуарами ВИЧ-инфекции.

Наличие этих резервуаров остается главной причиной, по которой традиционная АРВТ пока не в силах полностью уничтожить вирус в организме. Ученые из Глэдстоуна считают, что можно сократить количество инфицированных клеток при помощи новой технологии, разработанной на основе CAR-T и получившей название convertible CAR. Она создает иммунные клетки — цитоксичные Т-лимфоциты, на поверхность которых выводятся антитела, позволяющие Т-лимфоциту прикрепиться к необходимой клетке, а затем атаковать и уничтожить ее.

Преимущество convertible CAR в том, что с ее помощью к лимфоцитам можно прикрепить любое количество антител, тогда как CAR-T предполагает борьбу только с одним типом заболевания. Это делает новую технологию пригодной для лечения ВИЧ, у которого огромное количество генотипов.

На этом следует сделать паузу в перечислении сложных терминов. Год ознаменовался и другими свершениями, хоть, на первый взгляд, и меньшими по масштабу.

Так, первого апреля 2019 года хирурги из госпиталя Джонса Хопкинса пересадили ВИЧ-положительному пациенту почку, полученную от ВИЧ-положительного донора. Это была первая в истории трансплантация органа от живого донора с ВИЧ — раньше органы пересаживали только от умерших людей, живших с вирусом иммунодефицита.

На международной конференции IAS 2019 в Мехико было представлено исследование, согласно которому риск возникновения дефекта нервной трубки у плода от приема долутегравира крайне низок — он составляет лишь 0,3 %. Именно опасность такого побочного эффекта терапии делала этот препарат недоступным для значительного числа ВИЧ-положительных пациентов а Африке — за счет процентного перевеса там среди людей, живущих с вирусом, женщин детородного возраста.

Кроме того, ученым удалось доказать эффективность двойного режима терапии на основе долутегравира и ламивудина. Этот режим может прийти на смену традиционной АРВТ из трех компонентов.

Там же были представлены исследования экспериментальной вакцины от ВИЧ. В ближайшее время стартует третья — последняя — фаза ее испытаний. В первую очередь она будет апробирована среди мужчин-геев и транссексуалов.

Что касается PrEP, компания Merck представила имплантаты со своим новым препаратом — ислатравиром — в этом качестве. Имплантат будет способен предоставлять защиту от ВИЧ на срок более года. Не требуя ежедневного приема таблеток.

Новые клинические рекомендации

В 2019 году Европейское клиническое общества по борьбе со СПИДом (EACS) опубликовало новые рекомендации, традиционно являющиеся основой для национальных рекомендаций по лечению ВИЧ-инфекции во многих странах.

Тут впервые появились отдельные разделы для трансгендерных и пожилых людей, а в список рекомендованных схем впервые была включена двухкомпонентная терапия долутегравир + ламивудин, о которой мы писали в предыдущем разделе.

Преимущество в обновленных рекомендациях получили небустированные ингибиторы интегразы с высоким генетическим барьером (долутегравир или биктегравир). А нуклеозидная основа тенофовир + ламивудин была признана эквивалентной схеме тенофовир + эмтрицитабин.

Для нашей страны важно, что в самый канун нового года Россия выпустила собственные обновленные рекомендации. Отражающие некоторые принципы, упомянутые в европейском документе.

Отдельно раннее начало лечения оказалось прописано для беременных женщин: АРВТ должна назначаться в минимально короткий срок после постановки диагноза. И это тоже очень важно. Вторым новшеством стало утверждение долутегравира в качестве предпочтительного препарата первой линии.

Теперь он должен будет заменить использовавшийся ранее эфавиренз (600 мг). То есть предпочтительная схема первой линии для взрослых в России теперь будет выглядеть как: долутегравир + ламивудин (или эмтрицитабин) + тенофовир.

Перебои и госзакупки

Несмотря на такой новогодний подарок и включение в рекомендации современных препаратов, главной российской новостью 2019 года все-таки стали бесконечные и катастрофические перебои с поставкой лекарств от ВИЧ в российские регионы. В частности ламивудина — самого распространенного препарата класса НИОТ.

В конце августа стало известно о проблемах с этим препаратом в Краснодарском крае, до этого — в Туле, где лекарства не было около двух месяцев, список же всех субъектов федерации, столкнувшихся с этой нехваткой, покрывает почти всю географию страны.

Причиной перебоев стала череда сорванных Министерством здравоохранения аукционов. Началась история с провала зимних, состоявшихся с конца февраля по март, и последовавших за ними весенних торгов. Более того, частично сорваны оказались даже летние.

Дело в том, что каждый раз цена, заявленная министерством, оказывалась заниженной, вынуждая фармкомпании не выдвигаться по тем или иным позициям. По словам представителей самого Минздрава, виной этому стала неадекватность референтных цен, указанных в каталоге лекарственных препаратов, обязательном к использованию по новым правилам, вступившим в силу с января 2019 года. По результатам года министерство обещало пересмотреть правила закупок и скорректировать инструкции по определению минимальной цены на аукционе, правила приобретения у единственного поставщика и некоторые другие пункты своих регламентов. Проект приказа можно прочитать по этой ссылке.

Инъекционная терапия, FDA и страсти по тенофовиру

Инъекционная схема АРВ-терапии — отдельный сюжет этого года. Как ранее уже писал СПИД.ЦЕНТР, она подразумевает введение двух препаратов — каботегравира (ингибитор интегразы) и рилпивирина (ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы (ННИОТ)) — пациентам раз в месяц или даже реже, что может стать современной альтернативной ежедневному приему препаратов в виде таблеток, особенно для тех, кто демонстрирует низкую приверженность.

Ранее опубликованные на конференции CROI результаты испытаний подтвердили эффективность схемы в подавлении вируса при весьма невысокой вероятности побочных эффектов.

Ее разработчики, Janssen и ViiV, подали долгожданное (это действительно так!) новшество на одобрение в Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) в апреле этого года. Именно с этого, как правило, стартует распространение по миру большинства передовых западных препаратов, однако американское надзорное ведомство не одобрило инъекционную схему, сославшись на необходимость уточнения ряда производственных вопросов и отложив свое решение на 2020 год.

Стоит напомнить, что испытания этих двух лекарств в России параллельно с мировым исследованием стартовали еще осенью 2018 года. Тогда СПИД.ЦЕНТР связался с участником этого этапа испытаний, чтобы расспросить о плюсах и минусах такого лечения.

Из новостей фармбизнеса стоит также отметить появление препарата Quadramine (лопинавир, ритонавир, абакавир и ламивудин) как схемы, специально разработанной для новорожденных пациентов с ВИЧ. И презентацию новых препаратов для лиц с полирезистентным ВИЧ — ибализумаба (торговое наименование Trogarzo) и фостемсавира (Fostemsavir).

Это особенно важно, так как за последние годы в России число ВИЧ-положительных пациентов с резистентностью выросло вдвое. На данный момент резистентность имеется уже у 7 % пациентов, хотя 3-4 года назад этот показатель составлял всего 3-4 %.

В октябре FDA одобрило Дескови в качестве второго после Трувады средства для PrEP. Этот препарат компании Gilead содержит новую версию тенофовира (TAF), менее токсичную, как утверждают ее разработчики. Впрочем, большое число исследований, опубликованных в этом году (к примеру это, это и это), ставят под сомнение преимущества TAF перед старой версией тенофовира (TDF), чей эксклюзивный патент компания Gilead недавно потеряла.

Как потенциально более дешевый препарат старый тенофовир будет доступен большему числу пациентов, убеждены эксперты. А учитывая патентный скандал вокруг выпуска Трувады, может быть, и более предпочтителен в качестве PrEP, поскольку компания не славится взвешенностью своей ценовой политики и ответственностью при выборе методов максимизации коммерческой прибыли.

Замещение импорта и другие новости

Для России ключевыми событиями стали также следующие.

Конференция PROHIV, состоявшаяся в третий раз при поддержке фонда СПИД.ЦЕНТР и совпавшая с мировым подведением итогов программы UNAIDS 90-90-90. И пусть пока наша страна не в силах похвастаться масштабными успехами по достижению заветных параметров, с которыми мировое сообщество ассоциирует контроль над эпидемией, на конференции все же прозвучал ряд важных докладов, касающихся ситуации с эпидемией в нашей стране.

Кроме того, привлекали внимание продолжающиеся попытки ФАС запустить в стране механизм принудительного лицензирования препаратов, чреватый уходом с рынка крупных западных производителей.

Дальнейшее развитие политики импортозамещения и подготовка связанных с нею каталогов взаимозаменяемости препаратов могут в будущем стать актуальны и для сферы терапии ВИЧ-инфекции. На примере замены препаратов от муковисцидоза российскими дженериками эта политика уже успела зарекомендовать себя не с лучшей стороны.

Вслед за передачей Минздравом права на закупки АРВТ для тюрем Федеральной системе исполнения наказаний (ФСИН) последовали перебои в организации таких поставок и весьма негативные экспертные доклады относительно тюремной медицины в России. Это обернулось попытками передать всю медицинскую службу ФСИН (в том числе и обеспечение АРВТ) обратно Минздраву.

Что принесет новый 2020 год по каждому из этих сюжетов — пока сказать сложно. Но сайт СПИД.ЦЕНТР продолжит наблюдать, а стало быть, и оповещать своих читателей. До встречи в Новом году

Получила вирус от парня-наркомана. Его не виню — сама понимала, чем грозят такие отношения. Думала, смогу ему помочь. В итоге парня посадили за хранение. Сейчас он, наверное, уже мертв. Из тюрьмы он мне писал, что нашли ВИЧ. Я сдала анализ — результат отрицательный. Видимо, тогда еще не определялся. Я выдохнула, думала, что пронесло. Но не пронесло.

В 2009-м я сдавала анализы по какому-то другому поводу. Через неделю домой позвонили — мама взяла трубку, — меня попросили прийти к инфекционисту. В глубине души я ждала этого звонка. Думала, что позвонят еще раз. Но никто не перезвонил. Я предпочла думать, что ошиблись. Игнорировала страшную мысль.

Когда решила заняться здоровьем — пошла к врачу, и там, конечно, ВИЧ подтвердился. Мне кажется, внутри я всегда понимала, что не пронесло. Я прошла все стадии принятия и не собиралась отказываться от терапии. Но в 2012 году таблетки давали не сразу – только по показаниям. Я просто ждала, когда выпишут лечение.

Анализы у меня не менялись. Я читала страшилки про терапию и решила, что таблетки меня убьют быстрее, чем вирус, — про побочные эффекты очень много негатива. И я решила — не буду пить. В периоды депрессии вообще отрицала, что больна.

Паранойя чуть не свела меня в могилу. Я стала скрывать статус даже от докторов. Когда заболела пневмонией, не сказала врачу о своем диагнозе и он назначил обычные антибиотики. Я болела три месяца, ничего не помогало, задыхалась, оказались поражены оба легкого. Меня увезли на скорой. А я боялась признаться — вдруг откажутся лечить. Когда в больнице взяли кровь и все поняли — я сделала вид, что не знала. Было стыдно и глупо. Я изображала оскорбленную — мол, я питаюсь хорошо, с маргиналами не тусуюсь, как вы можете мне такое говорить? В общем, ушла в полную несознанку. Вот дура. Сказала бы сразу, назначили антибиотики посильнее и быстро бы поправилась.

Вот так я жила двойной жизнью. На людях работала, отдыхала, и все хорошо. А оставалась наедине с собой — морщилась от брезгливости, боролась со страхом умереть. Боялась всех заразить, боялась, что на работе узнают. В голове каша — куча противоречивой информации, ума не хватает отсеивать неправильное. И в итоге я спряталась в кокон — ОТСТАНЬТЕ ОТ МЕНЯ. Я ничего не хочу.

В таких метаниях я и жила восемь лет. Решила отказаться от детей и посвятить себя работе. Но в августе незапланированно забеременела. И была почему-то рада. В тот момент проснулось все, что я в себе хоронила десять лет. У меня наконец появился стимул все изучить и проконсультироваться с врачами. Я решила начать принимать таблетки.

Но тут вмешалась мама. Это было самое тяжелое. Она диссидент. Мама плакала, умоляла меня не пить. В какой-то момент она была на грани серьезного срыва. Мне было ее так жалко. До 16 недель не могла себя заставить поехать в больницу — мама рыдала, потому что боялась за меня. Только тогда до меня дошло, что пока я переживала за себя, не заметила, как мама у меня под носом чуть с ума не сошла. Я поехала в больницу и там под наблюдением медиков начала терапию.

Обычно терапию принимают дома. Но так как дома — мамины истерики, а я беременна, то мы с врачами в СПИД-центре решили начать в стационаре. Побочные эффекты были первые две недели — расстройство желудка и бессонница. И то я не уверена, что дело в лекарствах. В больнице я видела много людей в СПИДе, конечно, что ни говори, но большая часть — это наркоманы. Девочки, получившие половым путем, — пьют исправно и по ним никогда не скажешь. Но то, что я там увидела, заставило меня еще больше разобраться в вопросе.

Сейчас все встало на свои места, бросать терапию я не стану. Побочек у меня нет совсем. Страхи ушли, от врачей я больше не скрываю, поняла, что такое отношение к ВИЧ я сама себе придумала. Правда, есть небольшое опасение пропустить прием, но оно уходит со временем. Мне повезло, что вирус не прогрессировал, — я могла доиграться.

Маму я за полгода переубедила — она теперь смеется над диссидентами. Хотя на самом деле это не смешно — там много просто запутавшихся и запуганных. Я думаю, что ее диссидентство — защитная реакция, она не могла допустить мысли, что ее дочь, самая лучшая и самая любимая, может быть с ВИЧ.

Многие боятся, что если начнут принимать лекарства и не смогут вовремя выпить таблетку, иммунитет больше работать не будет. Это неправда. Антиретровирусная терапия действует только на вирус, а на иммунитет не влияет. Но это плохо объясняется, да и не сразу понимается. Ну и, конечно, у многих самочувствие со временем никак не меняется. А раз ничего не болит, то зачем пить какую-то химию. Но ждать, когда упадет иммунитет, я больше не хочу. Я видела в больнице, к чему это приводит, — ужасное зрелище.

Лечение ВИЧ – это сложный процесс. Сложность, в основном, определяется малым сроком определения самой инфекции. ВИЧ впервые описали в 1981 году. Заболевание смертоносное. По этой причине силы на разработку методов лечения были брошены серьезные.

К 1986 году было представлено первое лекарственное средство, ныне имеющее название зидовудин. Это лекарство самостоятельно уже не применяется в силу привыкания. Однако оно применяется как часть метода ВААРТ, который впервые был обнародован в 1996 году.

Главная задача препаратов для лечения ВИЧ заключается в контроле воспроизводства (репликации) вируса иммунодефицита и замедления развития ВИЧ-ассоциированных заболеваний . Эти осложнения фактически являются причиной смертельного исхода.

При условии пожизненного применения препаратов ВААРТ заболевшему практически гарантируется естественный срок жизни. Более того, система лечения ВИЧ продолжает совершенствоваться. Возможно будет найдено решение по полному излечению.

Лечение ВИЧ инфекции – принципы

Основой лечения ВИЧ-инфекции являются схемы ВААРТ (высокоактивной антиретровирусной терапии). Лечение ВИЧ по схемам ВААРТ заключается в приеме комбинации из трех-четырех антиретровирусных средств.

Справочно. Лечение ВИЧ при помощи комбинированной терапии отличается высокой степенью эффективности и при своевременном назначении позволяет пациентам вести полноценный образ жизни.

Эффективность терапии зависит от стадии ВИЧ, на которой была начата терапия и количества CD4 клеток перед началом лечения. Согласно последним исследованиям, при уровне СD4 клеток свыше 350 кл/мм3 (перед началом лечения ВИЧ) продолжительность жизни пациента с ВИЧ может доходить до семидесяти лет.

Целью лечения ВИЧ-инфекции является:

• остановка воспроизведения (размножения) вируса в организме. Показателем эффективности проводимой терапии является уменьшение вирусной нагрузки в течение четырех недель – более чем в десять раз. В течение 16-24 недель вирусная нагрузка должна снизиться менее чем до 20-50 копий/мл. Антиретровирусная терапия должна максимально длительно удерживать вирусологическую нагрузку на минимальном уровне;
• восстановление состояния иммунной защиты пациента до нормального уровня. При эффективной антиретровирусной терапии происходит снижение вирусной нагрузки и восстановление количества СD4 лимфоцитарных клеток, за счет чего происходит нормализация иммунного ответа;
• увеличение продолжительности и качества жизни пациента. При своевременном назначении лечения ВИЧ-инфекции, риск развития СПИДа сводится к минимуму. Также, за счет резкого снижения вирусной нагрузки, уменьшается вероятность передачи инфекции при половом акте, заражения ребенка во время беременности.

ВИЧ диссиденты – кто это

ВИЧ диссиденты – это группа людей, которые отрицают существование ВИЧ и считают антиретровирусную терапию заговором фармацевтических компаний.
Эти люди представляют особую опасность для общества.


Такие люди запрещают лечить своих детей (наибольший процент смертей от ВИЧ регистрируется у детей, не получавших лечение из-за родителей ВИЧ диссидентов). Не принимают лечение сами, и, как правило, не предохраняются при половых контактах, считая, что они здоровы (это приводит к увеличению количества заболевших ВИЧ).

Справочно. В качестве примера ВИЧ-диссидента можно привести Софью Мясковскую (орловская ВИЧ диссидентка). Она умерла от осложнения ВИЧ (двусторонней пневмонии). Также запрещала лечить своих детей, двое из которых умерли от осложнений ВИЧ в возрасте четырех лет и года.

Особенности лечения ВИЧ-инфицированных пациентов

Главной проблемой лечения пациентов с ВИЧ-инфекцией является высокая степень мутагенности вируса иммунодефицита. Вирус способен молниеносно мутировать и сохранять жизнеспособность и активность даже в неблагоприятных условиях.

Справочно. Лечение ВИЧ при помощи ВААРТ направленно на быстрое подавление вирусной нагрузки и профилактику развития резистентности вируса к препаратам.

При применении монотерапии (только один препарат) отмечается высокий риск быстрого развития устойчивости вируса. В связи с этим, лечение ВИЧ при помощи комбинированной терапии значительно превосходит по эффективности монотерапию.

Ранее, для лечения ВИЧ чаще всего назначали зидовудин, однако при такой монотерапии вирус быстро вырабатывал устойчивость. На данный момент, для профилактики развития устойчивости чаще всего применяют схемы, состоящие из трех-четырех антиретровирусных препаратов одновременно. Такие комбинированные схемы позволяют не только быстро и эффективно снизить вирусную нагрузку, но и уничтожить мутантные формы ВИЧ, появляющиеся во время прогрессирования заболевания.

Очень важно! Нужно понимание пациента, что эффективность лечения ВИЧ-инфекции напрямую зависит от его осознанного подхода к лечению. Самостоятельная коррекция назначенных дозировок, пропуск приема препарата, употребление спиртных напитков, могут привести к появлению мутантных, неподдающихся лечению штаммов ВИЧ инфекции.

Важно отметить, что лечение ВИЧ-инфекции оплачивается из федерального и регионального бюджета. Большая часть препаратов для лечения ВИЧ-инфекции внесены в список жизненно важных лекарственных средств. Препараты выдаются в специальных СПИД-центрах , инфекционных отделениях.

В свободном доступе в аптеках препараты для лечения ВИЧ отсутствуют.

При назначении антиретровирусной терапии учитывают:

• степень тяжести иммунодефицита до начала антиретровирусной терапии (оценивается вирусная нагрузка и количество СD4 лимфоцитарных клеток);
• риск развития устойчивости ВИЧ к проводимой терапии (оценивается эпидемическая ситуация в регионе и анамнез пациента (назначалась ли ему ранее АРТ));
• риски прогрессирования заболевания (прогноз зависит от исходного уровня CВ4 клеток и вирусной нагрузки);
• готовности пациента начать лечение и четко следовать рекомендациям врача и соблюдать назначенные схемы лечения;
• осведомленность пациента о возможных побочных эффектах проводимой антиретровирусной терапии;
• эффективность проводимой стартовой терапии, скорость достижения стойкого вирусологического ответа (снижение вирусной нагрузки, увеличение уровня СD4 клеток);
• фармакологическую целесообразность различных схем антиретровирусной терапии (все схемы антиретровирусной терапии должны подбираться индивидуально для каждого пациента).

Антиретровирусная терапия назначается согласно протоколам ВААРТ (схемы 1-го, 2-го и 3-го ряда).

Режим дозирования препаратов

Лечение ВИЧ инфекции требует четкого соблюдения назначенного режима дозирования. Чаще всего, все препараты принимаются одновременно и однократно. Такие схемы разработаны для удобства пациента и снижения риска пропуска приема препаратов.

Внимание. При пропуске назначенной дозы запрещено принимать увеличенные или сниженные дозировки средства, а также менять назначенные схемы лечения. Также запрещено сочетать прием антиретровирусной терапии со спиртными напитками.

• значительно снижает эффективность проводимой терапии;
• увеличивает риск быстрого мутирования ВИЧ и развития устойчивости к препаратам;
• повышает вероятность развития побочных эффектов от проводимой терапии;
• увеличивает риск быстрого прогрессирования заболевания в стадию СПИДа.

Диета при ВИЧ-инфекции

Специальной диеты для пациентов с ВИЧ-инфекцией не разработано. Однако, необходимо учитывать, что ВИЧ инфекция часто сочетается с хроническим гепатитом С, при котором требуется строгое соблюдение диетического питания.

Также следует отметить, что прием антиретровирусной терапии создает большую нагрузку на печень.


В связи с этим, пациентам с ВИЧ-инфекцией рекомендовано соблюдать облегченную диету, богатую клетчаткой, белком и витаминами. Следует исключить из рациона жирные, жареные продукты, фаст-фуд, спиртные напитки.

Пациентам рекомендовано увеличить употребление нежирных сортов рыбы, овощей, фруктов, орехов.

Препараты для лечения ВИЧ инфекции

Для антиретровирусной терапии применяют группы:

• нуклеозидных/нуклеотидных ингибиторов обратных транскриптаз (к группе НИОТ относят препараты абакавир, зидовудин, ламивудин, диданозин, ставудин, фосфазид);
• ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (к группе ННИОТ относят препараты ифавиренц (эфавиренз), невирапин, этравирин);
• ингибиторов протеаз (в группу ИП относят препараты атазанавир, индинавир, лопинавир/ритонавир, нелфинавир, фосампренавир, саквинавир, ритонавир, дарунавир);
• ингибиторов фузии (слияния) – препараты энфувиртида.

ВААРТ – показания

При наличии у пациента СПИД-индикаторных состояний или симптомов ВИЧ-инфекции ВААРТ назначают (или продолжают проводить) при любых значениях CD4 лимфоцитарных клеток и любой вирусной нагрузке.


Пациентам с бессимптомным течением ВИЧ назначение ВААРТ показано при любом уровне вирусной нагрузки, при условии, что уровень CD4-лимфоцитарных клеток ниже 200 на 1 мкл.

Справочно. Пациентам с бессимптомным течением ВИЧ, при уровне лимфоцитарных клеток от 200 до 350 в 1 мкл и показателях вирусной нагрузки ниже 20 000 копий в 1 мл – многие специалисты рекомендуют отложить назначение ВААРТ, однако Европейское клиническое общество СПИДа рекомендует назначение ВААРТ вне зависимости от показателей вирусной нагрузки.

Этой же группе пациентов, при показателях вирусной нагрузки свыше 20 000 копий в 1 мл – следует начинать лечение ВИЧ при помощи ВААРТ.

Независимо от показателя вирусных нагрузок – лечение ВААРТ показано пациентам с высоким риском прогрессирования ВИЧ.

Показаниями для назначения ВААРТ у детей являются:

• клинические проявления ВИЧ инфекции (ВААРТ назначается независимо от уровня СD4 лимфоцитарных клеток показателей вирусной нагрузки);
• признаки умеренной или выраженной иммуносупрессии, также снижение абсолютного или относительного содержания уровня СD4 лимфоцитарных клеток.

Эффективность проведения ВААРТ у детей младше года не исследовалась, поэтому целесообразность проведения лечения ВИЧ в этой возрастной категории определяется индивидуально (на основании клинической симптоматики, а также данных иммунологической и вирусологической диагностики).

У детей старше года, при бессимптомном течении ВИЧ-инфекции, нормальном уровне СD4 лимфоцитарных клеток в анализах и низком риске прогрессирования ВИЧ, начало ВААРТ может быть отложено.

В таком случае проводится регулярный тщательный контроль вирусологической нагрузки и уровня СD4-лимфоцитарных клеток.

При повышении уровня вирусной нагрузки, быстром снижении СD4-лимфоцитарных клеток, а также появлении симптомов ВИЧ показано начало лечения ВИЧ-инфекции при помощи ВААРТ.

Необходимо понимать, что отсутствие показаний для проведения ВААРТ не означает отмену лечения ВИЧ. ВААРТ подразумевает одновременное применение трех-четырех препаратов против ВИЧ. А пациентам с низким риском прогрессирования ВИЧ и умеренной иммуносупрессией могут назначаться схемы с применением двух антиретровирусных препаратов.

Обследования перед назначением ВААРТ

Обязательные обследования будут назначены врачом исходя из предварительного собеседования.

К дополнительным обследованиям относятся:

• туберкулиновые пробы у пациентов без симптомов туберкулеза;
• микроскопия окрашенных мазков мокроты и проведение рентгенологического исследования органов грудной клетки у пациентов с симптомами туберкулеза;
• ЭКГ – показано для контроля состояния сердечно-сосудистой системы (применение ВААРТ повышает риски развития патологий сердечно-сосудистой системы);
• осмотры у невропатолога для своевременной диагностики периферических полинейропатий, ВИЧ-деменции.);
• осмотры у офтальмолога (при уровне CD4 лимфоцитарных клеток ниже 100 клеток в 1 мкл, следует проводить осмотр каждые три месяца, для своевременной диагностики цитомегаловирусных ретинитов);
• осмотры у гинеколога, проведение цитологических исследований Пап-мазка (мазки следует сдавать каждые шесть месяцев – для своевременной диагностики рака шейки матки, связанным с вирусом папилломы человека).

Схемы ВААРТ

Выбор схемы для лечения ВИЧ всегда индивидуален и зависит от таких факторов как:

• индивидуальные особенности пациента (его способность тщательно соблюдать назначенные схемы лечения, данные о злоупотреблении алкоголем или приеме психоактивных веществ в анамнезе, желание забеременеть у женщин);
• проводимая ранее терапия ВААРТ (учитывается эффективность проводимого ранее лечения, развитие или отсутствие устойчивости к препаратам против ВИЧ);
• наличие оппортунистических заболеваний;
• наличие и выраженность симптомов ВИЧ и СПИДа;
• наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, патологии печени);
• риск прогрессирования заболевания;
• уровень СD4 клеток и показатели вирусной нагрузки.

Назначение монотерапии нецелесообразно на любой стадии ВИЧ инфекции, поскольку последние исследования подтвердили ее низкую эффективность и высокие риски развития у вирусов иммунодефицита человека устойчивости к применяемому препарату в течение первых трех месяцев от начала терапии.


Применение препаратов зидовудина в качестве монолечения ВИЧ оправдано только при полном отсутствии возможности провести комбинированную терапию ВИЧ (как минимум, с применением 2 нуклеозидных/нуклеотидных ингибиторов обратных транскриптаз).

Назначение схемы при помощи 2 нуклеозидных/нуклеотидных ингибиторов обратных транскриптаз (препараты зидовудина+диданозина или зидовудина+зальцитабина) рекомендовано пациентам с умеренным понижением уровня CD4 лимфоцитарных клеток (200 – 350 клеток в 1 мкл), а также при отсутствии возможности назначить схему ВААРТ из трех-четырех препаратов.

Справочно. Применение трехкомпонентных или четырехкомпонентных схем позволяет добиться максимальной эффективности от проводимой терапии и свести к минимуму риск развития у вируса резистентности к препаратам и прогрессирования ВИЧ до СПИДа.

Разработка схемы: 2 нуклеозидных/нуклеотидных ингибитора обратных транскриптаз + 1 ингибитор протеаз или 1 ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы, позволила значительно улучшить качество жизни пациентов с ВИЧ и снизить частоту развития оппортунистических инфекций.

Также на фоне данной терапии отмечается обратное развитие саркомы Капоши и выраженное замедление прогрессирование симптомов нейроСПИДа .

Для терапии первого ряда показано применение 2 нуклеозидных/нуклеотидных ингибитора обратных транскриптаз + 1 ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы.

Рекомендовано применение следующих схем:

• препараты зидовудина + ламивудина + (эфавиренза или невирапина);
• препараты тенофовира +эмтрицитабина (эфавиренза или невирапина);
• препараты абакавира + ламивудина (эфавиренза или невирапина).

В большинстве случаев, из препаратов ненуклеозидных ингибиторов обратных транскриптаз предпочтение отдается эфавирензу.

В качестве базы для ВААРТ первого ряда рассматривается комбинация двух препаратов нуклеозидных ингибиторов обратных транскриптаз. Эмтрицитабин в комбинированных схемах выступает как менее токсичный аналог ламивудина.

Также было доказано, что сочетание тенофовира и эмтрицитабина несколько эффективнее, чем сочетание зидовудина и ламивудина, при их комбинировании с препаратами эфавиренза.

Однако перед назначением тенофовира следует провести тщательное обследование функции почек.

Внимание. Препараты ставудина, на данный момент, исключены из большинства схем из-за низкого профиля безопасности и высокой частоты развития побочных эффектов от проводимой терапии.

При назначении ВААРТ важно учитывать ряд ограничений:

По показаниям, могут назначаться схемы, содержащие три нуклеозидных/нуклеотидных ингибитора обратных транскриптаз:

• препараты зидовудина+ ламивудина+абакавира;
• препараты зидовудина+ламивудина+тенофовира.

Такие схемы показаны пациентам с тяжелыми патологиями печени, непереносимостью препаратов ННИОТ, психическими нарушениями, ВИЧ2 инфекциями.

В схемах второго ряда предпочтение отдается сочетанию лопинавира и ритонавира, в редких случаях может применяться сочетание атазанавира и ритонавира, саквинавира и ритонавира.

Профилактика развития ВИЧ

Профилактика развития ВИЧ инфекции включает:

• защищенные половые контакты (использование презерватива);
• регулярные обследования на заболевания, передающиеся половым путем;
• отказ от употребления наркотических средств;
• осознанный подход к собственному здоровью (высокий риск заражения отмечается при выполнении криминальных абортов, нанесении татуировок в заведениях без лицензии);
• тщательное обследование доноров;
• обследование беременных для исключения заражения плода и новорожденного при кормлении грудью.