Лечение кандидоза пищевода у больных с вич

За последние несколько лет благодаря применению комбинированной терапии мощными антиретровирусными средствами, в том числе ингибиторами протеазы ВИЧ, влечении ВИЧ-инфекции достигнуты значительные успехи.

С помощью высокоактивной антиретро-вирусной терапии (ВААРТ) репликацию ВИЧ в значительной степени удается подавить — настолько, что у некоторых больных вирусная РНК перестает определяться. Даже при СПИДе число лимфоцитов CD4 на фоне ВААРТ увеличивается. По мере восстановления иммунитета снижается риск оппортунистических инфекций и повышается общая выживаемость. Таким образом, в настоящее время долгосрочный прогноз при ВИЧ-инфекции определяется тяжестью иммунодефицита и концентрацией вирусной РНК в крови больного. С появлением ВААРТ во многом изменился подход к ведению оппортунистических инфекций при СПИДе. При выявлении оппортунистических инфекций их лечение проводят одновременно с лечением самой ВИЧ-инфекции. У некоторых больных ВААРТ сама по себе приводит к исчезновению оппортунистических инфекций и снижает риск их рецидивов. Быстрое восстановление иммунной системы при ВААРТ у таких больных привело к тому, что данные по этиологии, диагностике и лечению заболеваний ЖКТ на фоне ВИЧ-инфекции, накопленные до появления ВААРТ, сегодня могут уже не соответствовать действительности.

Заболевания ЖКТ по-прежнему распространены среди ВИЧ-инфицированных, но сегодня они в меньшей степени связаны с иммунодефицитом, вызванным ВИЧ-инфекцией. Кроме того, ряд препаратов, применяемых при ВААРТ, дает побочные эффекты со стороны ЖКТ и печени.

Заболевания пищевода при ВИЧ-инфекции и СПИДе

До появления ВААРТ поражения пищевода наблюдались примерно у трети ВИЧ-инфицированных. На фоне ВААРТ частота оппортунистических инфекций всех отделов ЖКТ, включая и пищевод, заметно снизилась. Но, как и в других случаях, частота оппортунистических инфекций пищевода растет по мере падения иммунитета. Пищевод часто становится местом первой из оппортунистических инфекций, служащих диагностическими критериями СПИДа. Именно оппортунистические инфекции чаще всего вызывают поражение пищевода. Однако цитомегаловирусная инфекция и идиопатический эзофагит редко развиваются при числе лимфоцитов CD4 выше 100 мкл -1 . Почти все инфекции пищевода при СПИДе поддаются лечению. Постановка точного диагноза и лечение обычно способствуют полноценному питанию больного, вызывают прибавку в весе и улучшают качество жизни.

Причины заболеваний пищевода при ВИЧ-инфекциях и СПИДе

Грибковые инфекции. До появления ВААРТ кандидоз был самой частой причиной поражения пищевода у ВИЧ-инфицированных. Поражение, вызванное другими грибами, встречается очень редко.
Вирусные инфекции. Самая частая причина эзофагита при СПИДе — цитомегаловирусная инфекция. В проспективном исследовании с участием 100 ВИЧ-инфицированных герпетический эзофагит был найден лишь у 5%, тогда как цитомегаловирусный у 50%.

Идиопатический эзофагит (идиопатические язвы пищевода) — важная причина дисфагии и боли при глотании у больных СПИДом. Идиопатические язвы пищевода встречаются почти так же часто, как и цитомегаловирусный эзофагит, на их долю приходится около 40% изъязвлений слизистой пищевода. Этиология идиопатического эзофагита неизвестна, среди предполагаемых факторов — нарушение иммунитета, усиление апоптоза, местное проявление ВИЧ-инфекции и неизвестные вирусы.

Рефлюкс-эзофагит. В эру ВААРТ это, вероятно, одно из самых частых заболеваний пищевода.

Побочное действие препаратов, входящих в схемы ВААРТ, — достаточно частая причина эзофагита у ВИЧ-инфицированных. К таким препаратам относятся зидовудин и зальцитабин.

Симптомы и признаки заболеваний пищевода при ВИЧ-инфекциях и СПИДе

Сбор анамнеза помогает установить причину и определить тяжесть поражения пищевода. Чаще всего больные жалуются на затруднения (дисфагия) и боль при глотании, потерю аппетита и похудание. Если боль односторонняя и локализуется в шее или гортаноглотке, вероятнее поражение глотки, чем пищевода.

Физикальное исследование. Поражение полости рта и глотки может быть указанием и на причину поражения пищевода. Кандидозный эзофагит примерно в двух третях случаев сочетается с кандидозным стоматитом. Однако наличие кандидозного стоматита не обязательно означает, что и эзофагит вызван Candida spp. Кроме того, по крайней мере у четверти больных кандидозный эзофагит сочетается с другими поражениями пищевода. В редких случаях при язвах пищевода наблюдаются и язвы на слизистой рта. При саркоме Капоши с поражением ЖКТ образования могут появляться и в ротоглотке.

Лабораторные исследования. Дифференциальный диагноз при поражении пищевода зависит от степени иммунодефицита. Два важнейших показателя состояния иммунной системы — концентрация вирусной РНК и число лимфоцитов CD4.

Эмпирическое лечение. Поскольку самая частая причина поражения пищевода у ВИЧ-инфицированных — кандидозный эзофагит, лечение целесообразно начинать с противогрибковых средств. Дальнейший диагностический алгоритм зависит от результатов лечения. При кандидозном эзофагите результаты лечения видны уже в первые 3 суток. Если через 3—5 сут существенного улучшения нет, лучше провести эзофагоскопию. Если противогрибковые препараты неэффективны, у больных в большинстве случаев обнаруживается не кандидоз, а язвы пищевода. Дополнительная эмпирическая терапия, например противовирусными препаратами (ацикловир, ганцикловир) не рекомендуется. При числе лимфоцитов CD4 выше 200 мкл -1 и типичных симптомах рефлюкс-эзофагита рекомендуется пробное назначение антисекреторных средств — ингибиторов Н + ,К + -АТФазы в высокой дозе.

При наличии симптомов эзофагита рентгеноконтрастное исследование верхних отделов ЖКТ с бариевой взвесью может выявить кандидозный эзофагит или язвы пищевода. Но поскольку причины язв пищевода при СПИДе могут быть самыми разными, необходимо эндоскопическое исследование с биопсией.

Эндоскопическое исследование позволяет напрямую осмотреть слизистую пищевода и взять образцы для гистологического исследования. Внешний вид поражения часто дает возможность поставить диагноз. При кандидозном эзофагите значительная часть слизистой покрыта творожистыми бляшками и налетом. Поскольку по крайней мере у четверти больных кандидозный эзофагит сочетается с другими поражениями пищевода, нужно взять биопсию из нескольких участков.

При герпетическом эзофагите слизистая выглядит воспаленной, на ней могут быть небольшие поверхностные язвочки; при цитомегаловирусном эзофагите обнаруживаются одна или несколько крупных четко очерченных язв. Для гистологического исследования берут образцы с краев и со дна язв. Иммуногистохимическое окрашивание препаратов дает возможность поставить диагноз более точно. Идиопатические язвы пищевода могут напоминать изъязвления при цитомегаловирусном эзофагите. Чтобы исключить наличие цитомегаловируса, необходимо взять несколько образцов со дна и с краев язвы. При саркоме Капоши обнаруживаются синевато-фиолетовые узлы на слизистой.

Лечение зависит от причины эзофагита. При кандидозном эзофагите эффективны флуконазол и итраконазол. Оба препарата выпускают и в жидкой лекарственной форме для тех, кто не в состоянии глотать таблетки и капсулы.

При герпетическом эзофагите назначают ацикловир или валацикловир. При цитомегаловирусном эзофагите применяют ганцикловир или более новый препарат, цидофовир, который вводится в/в раз в неделю. При идиопатическом эзофагите применяют преднизон или талидомид, которые эффективны более чем в 90% случаев. Необходимо также начать ВААРТ или продолжать ее — это ускорит заживление и предотвратит рецидивы.

Заболевания желудка при ВИЧ-инфекции и СПИДе

Поражения желудка. Самая распространенная оппортунистическая инфекция, поражающая желудок, — цитомегаловирусная; на слизистой, как правило, образуются язвы. Из новообразований характерны лимфомы и саркома Капоши. Желудок — наиболее часто поражаемая саркомой Капоши часть ЖКТ. Заболевание обычно протекает бессимптомно. Лимфома желудка может проявляться болью в эпигастрии, тошнотой, рвотой или желудочно-кишечными кровотечениями. Распространенность язвенной болезни желудка (на фоне инфекции Helicobacter pylori или без нее) и рака желудка у ВИЧ-инфицированных такая же, как и среди населения в целом.

При поражении желудка предпочтительным методом диагностики служит эндоскопия с биопсией. Показания к ней включают вероятность оппортунистической инфекции, тяжесть симптомов (тошнота, рвота, раннее насыщение) и вероятную необходимость лечебной эндоскопии.

Лечение зависит от причины поражения желудка.

Аннотация научной статьи по фундаментальной медицине, автор научной работы — Мелёхина Ю. Э., Фролова Е. В., Шевяков М. А., Учеваткина А. Е., Филиппова Л. В.

Рецидивирующий кандидоз пищевода (РКП) закономерно регистрируют у больных с ВИЧ-инфекцией. Наряду с этим, у больных без ВИЧ-инфекции эта проблема изучена недостаточно. В работе представлены клинико-иммунологические особенности рецидивирующего кандидоза пищевода у 25 пациентов без ВИЧ-инфекции. Особенностью клинической картины кандидоза пищевода у таких больных было рецидивирующее течение с длительностью заболевания 3-7 лет и частотой рецидивов не менее 1 раз в год. При микологическом обследовании выявляли Candida albicans, чувствительные in vitro к флуконазолу, вориконазолу. У больных РКП имели место изменения клеточного иммунного ответа.

Clinical and immunological peculiarities recurrent esophageal candidosis (REC) in HIV - negative patients in St. Petersburg

Esophageal candidosis is the most frequent opportunistic fungal infection among human immunodeficiency virus (HIV)-infected patients. The problem of a reсcurrent esophageal candidоsis (REC) in HIV-negative patients is not studied enough. Clinical and immunological peculiarities diagnosis and treatment of recurrent esophageal candidosis at 25 patients are presented. The recurrent duration and resistant to antifungal therapy are revealed. As a result of research was determined, that relapse is not connected to the agent. The recurrent of esophageal candidosis is caused by C. аlbicans sensitive to fluconasole, voriconazole in 100% of patients.

СПИД-НЕГАТИВНЫХ больных В Г. САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ

Мелёхина Ю.Э. (аспирант), Фролова Е.В. (зав. лаб.), Шевяков М.А. (проф. каф.), Учеваткина А.Е. (н.с.), Филиппова Л.В. (н.с.), Выборнова И.В. (н.с.), Шурпицкая О.А. (зав. лаб.), Авдеенко Ю.Л. (с.нс.), Климко Н.Н. (зав. каф.)

НИИ медицинской микологии им.П.Н.Кашкина ГОУ ДПО СПб МАПО, Санкт-Петербург, Россия

Рецидивирующий кандидоз пищевода (РКП) закономерно регистрируют у больных с ВИЧ-инфекцией. Наряду с этим, у больных без ВИЧ-инфекции эта проблема изучена недостаточно. В работе представлены клинико-иммунологические особенности рецидивирующего кандидоза пищевода у 25 пациентов без ВИЧ-инфекции. Особенностью клинической картины кандидоза пищевода у таких больных было рецидивирующее течение с длительностью заболевания 3-7 лет и частотой рецидивов не менее 1 раз в год. При микологическом обследовании выявляли штаммы Candida albicans, чувствительные in vitro к флуконазолу, ворико-назолу. У больных РКП имели место изменения клеточного иммунного ответа.

Ключевые слова: врожденный и приобретенный иммунный ответ, кандидоз пищевода, Candida spp.

ESOPHAGEAL CANDIDOSIS (REC) IN HIV — NEGATIVE PATIENTS IN ST. PETERSBURG

Melekhina Iu.E. (post graduate student),

Frolova E.V. (head of laboratory), Shevyakov M.A. (professor of chair), Uchevatkina A.E. (scientific collaborator), Filippova L.V. (scientific collaborator), Vybornova I.V. (scientific collaborator), Shurpitskaya O.A. (head of laboratory), Avdeenko Yu.L. (senior scientific collaborator), Klimko N.N. (manager of chair)

Kashkin Research Institute of Medical Mycology, SEI APE SPb MAPE, Saint Petersburg, Russia

Esophageal candidosis is the most frequent opportunistic fungal infection among human immunodeficiency virus (HlV)-infected patients. The problem of a recurrent esophageal candidоsis (REC) in HIV-negative patients is not studied enough. Clinical and immunological peculiarities diagnosis and treatment of recurrent esophageal candidosis at 25 patients are presented. The recurrent duration and resistantce to antifungal therapy are revealed. It was determined, that relapse is not connected to the agent. The recurrent of esophageal candidosis is caused by C. аlbicans sensitive tofluconasole, voriconazole in 100% of patients.

Key words: Candida spp., esophageal candidosis, innate and adaptive immune responses

Частота грибковых заболеваний значительно возросла в последние два десятилетия, главным образом, из-за увеличивающегося количества иммуно-компрометированных пациентов, в том числе ВИЧ-инфицированных, реципиентов трансплантатов органов и тканей, а также пациентов со злокачественными новообразованиями [1].

Рецидивирующий кандидоз пищевода часто возникает у больных с ВИЧ-инфекцией. У больных без ВИЧ-инфекции причины рецидивирования канди-доза пищевода, а также его этиология и клиникоиммунологические особенности изучены недостаточно. При РКП отмечают резистентность к проводимой антимикотической терапии, снижение качества жизни у пациентов и наличие таких осложнений, как стриктура и пищеводное кровотечение.

Известно, что Candida spp. часто колонизируют желудочно-кишечный и половой тракты здорового человека. Однако роль врожденных и приобретенных факторов иммунной системы, регулирующих устойчивость к Candida spp. и предотвращающих переход колонизации слизистой оболочки в симптоматическую инфекцию, до настоящего времени остается не ясной [2].

Цель исследования — изучить этиологию, факторы риска и клинико-иммунологические особенности РКП.

В 2004-2007 гг. в микологической клинике НИИ медицинской микологии СПб МАПО нами было обследовано 86 человек, в том числе 25 больных с РКП (средний возраст — 53±3 лет) с длительностью заболевания 3-7 лет и частотой рецидивов не менее 1 раз в год. Контрольная группа состояла из 20 здоровых человек того же возраста. Группу сравнения составили 18 пациентов с впервые выявленным кан-дидозом пищевода (КП) и 23 человека — с рефлюкс-эзофагитом (РЭ) (средний возраст — 53±3 лет).

Всем пациентам выполняли фиброэзофагоско-пию с биопсией слизистой оболочки пищевода, микроскопическое исследование мазков слизистой оболочки, микологическое исследование биоптатов слизистой оболочки пищевода с определением вида

Диагноз кандидоза пищевода верифицировали при наличии у больного характерных изменений при эндоскопии в сочетании с выявлением мицелия, псевдомицелия, почкующихся клеток Candida spp. в окрашенных мазках, признаков инвазивного роста грибов в биопсийном материале или выделении возбудителя при посеве биопсийного материала. После проведённого лечения определяли его клиническую и микологическую эффективность. Клинический эффект наблюдали при исчезновении жалоб и визуальных эндоскопических признаков КП. Микологическую излеченность констатировали при отсутствии элементов гриба в контрольных мазках-отпечатках и отсутствии роста гриба при контрольных посевах биоптатов пищевода.

Типичные факторы риска и фоновые заболевания развития кандидоза слизистых оболочек ЖКТ выявили у 80%:

• сахарный диабет - 38%

• терапия глюкокортикостероидами - 15%

• применение антибиотиков широкого спектра действия - 15%

• применение цитостатиков - 7%

• приём горячей пищи - 5%

• сахарный диабет — 14%

• ахалазия пищевода — 12%

• оперативное лечение пищевода — 7%

У 20% больных факторы риска и фоновые заболевания не были установлены. Клиническая картина РКП характеризовалась дисфагией и ретростерналь-ным дискомфортом. При фиброэзофагоскопии выявляли гиперемию и контактную ранимость слизистой оболочки пищевода у 100% больных, появление фибринозных очаговых наложений белого цвета - у 95%. У 100% больных возбудителем была С. albicans, чувствительная к флуконазолу и вориконазолу.

Курс лечения в первом эпизоде кандидоза пищевода составлял 150 мг флуконазола в сутки в течение 14 дней. У всех больных основной группы рецидив заболевания возник в течение 6 месяцев.

При иммунологическом о бследовании не выявили достоверных отличий по сравнению с показателями группы контроля в субпопуляционном составе лимфоцитов у больных КП и РЭ (табл. 1). Существенные изменения иммунореактивности были установлены у пациентов с рецидивирующим течением болезни. У больных РКП было снижено абсолютное число Т-лимфоцитов за счет Т-хелперов по сравнению с данными не только контрольной группы, но и больных КП и РЭ. Падение числа Т-хелперов в крови может отражать истощение лимфоцитарного ростка по мере прогрессирования заболевания. Известно, что большую часть Т-хелперов составляют Т-хелперы 1 типа, функция которых направлена на поддержание пролиферации цитотоксических Т-лимфоцитов и усиление фунгицидной активности фагоцитов [2].

Как известно, цитокины, молекулы межклеточного взаимодействия обеспечивают взаимосвязь между клетками иммунной системы, и по их продукции можно судить о напряженности иммунного ответа [2]. Главным цитокином, вырабатываем Т-хелперами 1 типа, является ИФН-у, который существенно усиливает противогрибковую активность нейтрофилов, и его продукция должна повышаться при развитии инфекционного процесса. Однако у больных РКП была снижена резервная способность лимфоцитов к продукции этого цитокина. Выявили достоверное повышение спонтанной продукции и снижение индуцированной выработки ИФН-у клетками крови. Это является показателем эндогенного раздражения иммунной системы и постепенного истощения функциональной активности Т-хелперов 1 типа.

Таким образом, изменения клеточного иммунного ответа были особенно выражены у больных РКП. Эти данные согласуются со сниженной киллерной активностью нейтрофилов у всех обследуемых больных по сравнению с контролем, а у пациентов с РКП было установлено снижение их способности к фагоцитозу. Следовательно, особенностью больных с РКП были более глубокие изменения в иммунной системе - не только снижение продукции ИФН-у, кил-лерной и фагоцитарной активности нейтрофилов на

Показатели общей иммунореактивности у пациентов с рефлюкс-эзофагитом, кандидозом пищевода и рецидивирующим кандидозом пищевода

Показатель контроль (n=20) РЭ (n=23) КП (n=18) РКП (n=25)

Лейкоциты абс., •107л 6,02±0,21 6,14±3,24 5,68±0,30 5,52±0,24

Лимфоциты, % 37,80±1,03 36,61±2,16 41,06±2,81 34,00±2,32

Лимфоциты абс. •109/л 2,23±0,09 2,15±0,10 2,24±0,15 1,83±0,12 *

CD3, % 66,50±1,07 68,57±1,08 68,11±0,66 66,60±1,08

CD3 абс., •107л 1,48±0,07 1,47±0,08 1,55±0,12 * 1,23±0,08 *#

CD4, % 40,20±0,82 41,35±1,17 40,39±1,65 40,16±1,10

CD4 абс., -107л 0,88±0,03 088±0,05 0,93±0,08 * 0,73±0,05 *#

CD8, % 27,05±0,48 27,78±0,97 28,00±1,82 27,88±1,25

CD8 абс., -107л 0,60±0,03 0,60±0,04 0,61±0,05 0,52±0,05

CD20, % 15,70±0,60 14,48±0,75 15,83±0,90 14,92±1,06

CD20 абс., -109/л 0,35±0,02 0,31±0,02 0,36±0,03 * 0,27±0,02 *

CD25, % 13,60±0,39 12,00±0,63 12,56±0,83 13,76±1,01

CD25 абс., -109/л 0,30±0,01 0,26±0,02 0,29±0,03 0,24±0,02 *

CD16, % 10,70±0,43 12,26±0,64 8,89±0,67 10,72±0,46

CD16 абс., -109/л 0,24±0,02 0,26±0,02 0,20±0,02 # 0,20±0,02#

ИРИ 1,52±0,04 1,57±0,08 1,57±0,13 1,51±0,09

НСТ спонтанный, % 25,70±1,58 31,09±4,31 29,61±3,46 34,60±3,93

НСТ активиро-ванный,% 57,15±2,44 60,77±4,02 55,56±4,29 60,56±3,86

ФИ % 71,50±1,79 67,53±2,30 66,89±3,31 60,75±3,02 *

КК % 38,75±1,30 22,21±2,65* 21,89±2,48 * 28,00±1,75 *

ИНФ — у сп 30,35±5,44 34,13±4,96 56,53±9,09 * 78,09±7,98 * #

ИНФ — у инд 896,55±84,23 525,4±46,5 * 454,76±55,90 * 361,36±39,74 *

IgA, г/л 1,84±0,02 1,80±0,04 1,84±0,03 1,84±0,04

IgM, г/л 1,77±0,62 1,08±0,03 1,16±0,02 1,19±0,02

IgG, г/л 13,27±0,67 14,09±0,44 14,42±0,27 14,30±0,23

НФ% 50,30±0,93 50,28±2,50 46,24±2,81 56,08±2,34 *

НФ абс. -107л 1,69±0,16 2,72±0,22 2,62±0,24 3,12±0,20

* — достоверное отличие между соответствующими показателями контрольной группы и группами больных с РЭ, КП и РКП (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

1. У 100% больных РКП возбудителем кандидо-за пищевода является C. albicans, чувствительная in vitro к флуконазолу и вориконазолу.

2. Имеют место частые рецидивы заболевания.

3. Особенностью иммунореактивности больных с РКП являлось достоверное снижение абсолютного числа Т-хелперов и фагоцитарной активности ней-трофилов.

4. Снижение числа Т-хелперов может быть важным прогностическим показателем для оценки возможного рецидива РКП.

1. Weerasuriya N., Snape J. Oesophageal candidiasis in elderly patients: risk factors, prevention and management // Drugs Agin.-2008.-Vol.2-P.119-30

2. Romani L. Immunity to fungal infections. Rewiews//Immunology - 2004. — Vol.4- P.-11-24.

3. de Repentigny L., Lewandowski D., Jolicoeur P. Immunopathogenesis of oropharyngeal candidiasis in human immunodeficiency virus infection // Clin. Microbiol. Rev.- 2004.-Vol.4.-P.-729-59.

4. Nola I., Kostovic K., et.al. Candida infections today — how big is the problem? // Acta Dermatovenerol. Croat.-2003.-Vol.3.-P.-171-7.

5. Thom K., Forrest G. Gastrointestinal infections in immunocompromised hosts//Curr. Opin. Gastroenterol. -2006.-Vol.1.-P.-18-23.

6. Romani L. and Puccetti P Controlling pathogenic inflammation to fungi// Expert Rev. Anti Infect. Ther. -2007.- Vol.5, №6. - P.- 1007-1017.

Поступила в редакцию журнала 09.09.08

5. Для предотвращения рецидивов заболевания важным условием является лечение фоновых заболеваний, устранение и уменьшение выраженности факторов риска.

6. При рецидивирующем кандидозе пищевода всем больным показана повторная фибро-эзофагоскопия через 6 месяцев с микологическим изучением бип-татов и мазков-отпечатков слизистой оболочки пищевода, и контроль определения чувствительности к антимикотикам.

Оппортунистические инфекции, включая микозы органов пищеварения, представляют собой актуальную проблему современной гастроэнтерологии. Диагностика и лечение кандидоза пищевода в ряде случаев сопряжены с определенными трудностями.

Патогенез

Дрожжеподобные грибы рода Candida — одноклеточные микроорганизмы размерами 6-10 мкм. В различных условиях они образуют бластоспоры (клетки-почки) и псевдомицелий (нити удлиненных клеток). Дрожжи рода Candida широко распространены в окружающей среде: в почве, питьевой воде, пищевых продуктах, на коже и слизистых оболочках человека и животных. Исход контакта с дрожжеподобными грибами рода Candida обусловлен состоянием системы антифунгальной резистентности индивида. В большинстве случаев такой контакт формирует транзиторное кандидоносительство. В то же время у лиц с нарушениями в системе антифунгальной резистентности контакт может сформировать как персистирующее носительство и как кандидоз.

Перечисленным факторам патогенности естественным образом противостоят многочисленные факторы:

целостность слизистой оболочки и мукополисахариды слизи;
антагонизм дрожжеподобных грибов и бактерий пищеварительного тракта;
активность пищеварительных ферментов и фунгистатического действия неспецифических гуморальных факторов, таких как лизоцим;
функция клеток фагоцитарного ряда — полиморфноядерных лейкоцитов;
специфический антифунгальный гуморальный ответ (реализуется за счет синтеза В-клетками специфических противокандидозных антител).

Дефекты в описанной выше системе антифунгальной резистентности являются факторами, способствующими возникновению кандидоза.

1. Физиологические иммунодефициты (детский, старческий возраст, беременность).

2. Генетически детерминированные (первичные) иммунодефициты.

4. Онкологические заболевания, особенно на фоне лучевой и химиотерапии.

5. Аллергические и аутоиммунные болезни, особенно на фоне лечения глюкокортикостероидами.

6. Заболевания эндокринной системы, в первую очередь, сахарный диабет, аутоиммунный полиэндокринный синдром, гипотиреоз, ожирение и др.

7. Дисбиоз на фоне антибиотикотерапии.

9. Трансплантация органов и тканей.

Внедрение грибов рода Candida чаще наблюдается в участках, представленных многослойным эпителием (полость рта, пищевод) и значительно реже - в однослойный эпителий (желудок, кишечник).

На практике клиницисту приходится сталкиваться, преимущественно, с кандидоносительством, частота которого у здоровых лиц достигает в полости рта 25%, а в кишечнике — до 65–80%.

Диагностика

Объем обследования органов пищеварения при кандидозе включает изучение анамнеза и клинической картины, оценку рутинных клинических тестов, эндоскопические исследования, микологические (культуральные, морфологические и серологические) и иммунологические тесты.

Кандидоз пищевода встречается у больных общего профиля в 1–2% случаев, у больных сахарным диабетом 1 типа — в 5–10% случаев, у больных СПИДом — в 15–30% случаев.

Среди местных факторов риска называют ожог, ахалазию, дивертикулез, полипоз пищевода.

Характерными жалобами являются дисфагия, одинофагия, ретростернальный дискомфорт, однако встречается и латентное течение.

Симптомы кандидоза пищевода могут нарушить акт глотания, что в свою очередь, приводит к нарушению питания и значительному снижению качества жизни.

Показаниями для эндоскопического исследования с целью исключения кандидоза пищевода является: группа риска, клинические признаки эзофагита и верифицированный кандидоз других локализаций.

Среди всего разнообразия визуальных признаков кандидоза пищевода можно выделить три группы типичных изменений:

2. Фибринозный (псевдомембранозный) эзофагит. Наблюдают бело-серые или бело-желтые рыхлые налеты в виде округлых бляшек диаметром от 1 до 5 мм, выступающие над ярко гиперемированной и отечной слизистой оболочкой. Контактная ранимость и гиперемия слизистой оболочки заметно выражены.

Схожие эндоскопические изменения могут наблюдаться при рефлюкс-эзофагите, пищеводе Барретта, герпес-эзофагите, плоских лейкоплакиях, красном плоском лишае, ожоге или опухоли пищевода, поэтому диагностика кандидоза пищевода основана на эндоскопическом исследовании и лабораторном изучении биопсийных материалов из пораженных участков.

Культуральный микологический метод основан на посеве биоматериалов слизистых оболочек на среду Сабуро. Преимущество данного метода — в возможности видовой идентификации грибов рода Candida и тестировании культуры на чувствительность к антимикотикам. Культуральное исследование биоматериалов слизистых оболочек с определением вида возбудителя становится строго необходимым при рецидивирующем течении кандидоза или резистентности к стандартной антимикотической терапии.

Осложнения

Кандидоз пищевода опасен своими осложнениями: стриктурой, кровотечением, перфорацией и диссеминацией микотического поражения.

Развитие стриктуры пищевода отмечают у 8–9% пациентов с кандидозным эзофагитом. Чаще они локализованы в верхней или средней трети грудного отдела пищевода и вызывают перманентную дисфагию.

Хроническое кровотечение вызвано контактной ранимостью слизистой оболочки, оно малоинтенсивное, приводит к анемии.

Клиническая картина перфорации пищевода характеризуется, кроме интенсивного болевого синдрома, развитием пневмомедиастинума и подкожной эмфиземы в области шеи.

Лечение

В план ведения пациентов с кандидозом пищевода необходимо включить диагностику и коррекцию фоновых заболеваний, других очагов кандидозной инфекции, рациональную антифунгальную терапию и иммунокоррекцию. Также необходимо исключение злокачественных опухолей, рентгенография легких, фиброколоноскопия, дополнительно для мужчин — УЗИ предстательной железы, дополнительно для женщин — УЗИ молочных желез и малого таза с консультацией гинеколога.

Лечение кандидоза пищевода основано на применении антифунгальных препаратов:

- полиеновые антимикотики (амфотерицин В, нистатин и натамицин);

- азольные антимикотики (кетоконазол, флуконазол, итраконазол, вориконазол, позаконазол);\

- эхинокандины (каспофунгин, анидулафунгин, микафунгин).

Цель лечения кандидоза слизистых оболочек верхних отделов пищеварительного тракта — устранение симптомов и клинико-лабораторных признаков заболевания, а также предотвращение рецидивов.

Нужно подчеркнуть, что при кандидозе пищевода местная терапия неэффективна. У больных с выраженной одинодисфагией, которые не способны глотать, должна использоваться парентеральная терапия.

Несмотря на высокую эффективность флуконазола у пациентов с сохраняющимся иммунодефицитным состоянием высока вероятность рецидивов кандидоза пищевода. Необходимо помнить, что безрецидивного течения кандидоза можно достичь только у больных с полной коррекцией фонового состояния. Так, например, при СПИДе рецидивы кандидоза прекращаются только при успешной антиретровирусной терапии, обеспечивающей снижение вирусной нагрузки и увеличение числа CD4-лимфоцитов.

Зав. эндоскопическим отделением

Новополоцкой городской больницы

Кожушкевич А.Ю.

Приемная главного врача
(+375 214) 50-62-70
(+375 214) 50-62-11 (факс)

Канцелярия
(+375 214) 50-15-39 (факс)

Кандидоз пищевода – это воспалительный микоз (грибковое заболевание), поражающий слизистую пищевода. Возбудителем воспаления является грибок Candida albicans, который в обычном состоянии организма присутствует в микрофлоре.

Обратите внимание на то, что грибки Кандида в природе распространены повсюду. В силу разных причин наиболее распространенные места их обитания – бытовые предметы и детские игрушки.

После тактильного контакта с инфицированными предметами первые ворота, через которые Кадида попадает в организм – ЖКТ. И первым на пути проникновения – пищевод. Слизистая пищевода первой и получает воспалительный удар при активизации грибков.

Нарушение равновесия микрофлоры (активизация грибков) происходит в большей части по нашей же безответственности. Все же знаем, например, что неадекватное применение антибиотиков широкого спектра приведет к нарушению этого равновесия, но продолжаем “лечиться”.

Что такое кандидоз пищевода

Кандидоз пищевода – это инфекционно-воспалительное заболевание грибковой природы. Возбудителем кандидоза пищевода является условно-патогенный грибок рода Кандида.

Эти грибки в норме входят в состав естественной микрофлоры ротовой полости, влагалища и кишечника, однако их активность и количество контролируется лактобактериями.

При снижении иммунитета, нарушении естественной микрофлоры грибки Кандида начинают активно размножаться, приводя к возникновению кандидоза. Основными факторами риска, способствующими развитию заболевания, являются СД (сахарный диабет) и иммунодефициты (включая ВИЧ-инфекцию ).

Кандидоз пищевода – причины и факторы риска

Основная причина появления кандидоза – усиленное размножение грибков рода Кандида, с которым перестает справляться иммунная система.

Факторами риска развития заболевания являются:

физиологические иммунодефицитные состояния (детский и преклонный возраст, период беременности);
злокачественные новообразования;
патологии кроветворной системы;
состояния после лучевой и химиотерапии;
эндокринные заболевания (сахарный диабет, аутоиммунные полиэндокринные синдромы, метаболический синдром, гиперфункция щитовидной железы);
нарушение микрофлоры на фоне длительной антибактериальной терапии;
снижение иммунитета на фоне лечения цитостатическими средствами, глюкокортикоидами, иммунодепрессивными средствами;
состояния после операций (в особенности после трансплантации органов и тканей);
истощение, анорексия, тяжелые авитаминозы, дефицит белка.

Развитию кандидоза пищевода также способствует травмирование слизистой пищевода пищеводно-желудочным зондом, проведение оперативных вмешательств на пищеводе, наличие ожогов пищевода или гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Справочно. При тяжелом течении кандидоз пищевода может сопровождаться развитием кандидоза желудка. Кандидоз желудка регистрируется редко, как правило, у пациентов с тяжелыми иммунными нарушениями или декомпенсированным сахарным диабетом.

Развитию кандидоза пищевода может способствовать наличие атрофических гастритов, гипоацидности желудка, ахалазии, бульбита, обсеменения желудка Helicobacter pylori , эрозивного поражения желудка, язв желудка.

Патогенетические изменения при кандидозе пищевода

Развитие кандидоза включает следующие этапы:

адгезию (прикрепление грибков к поверхности слизистой пищевода с ее последующей колонизацией);
прорастание нитей грибка в эпителий;
преодоление грибками эпителиального барьера слизистых пищевода;
проникновение грибков в соединительные ткани;
преодоление грибком факторов тканевой и клеточной защиты;
проникновение грибов в сосуды;
распространение грибков по всем органам и тканям с током крови.

Справочно. На каком этапе может остановиться развитие кандидоза пищевода, зависит от иммунитета заболевшего и своевременности начатого лечения.

При наличии иммунодефицитов и отсутствии адекватной терапии возможно развитие кандидемии (проникновение грибков в кровь) и формирование кандидоза почек, печени, сердца, легких, генерализованных форм кандидоза.

Развитию кандидоза в норме препятствуют естественные защитные факторы:

отсутствие повреждений на слизистой пищевода;
подавление роста грибков рода Кандида естественной микрофлорой желудочно-кишечного тракта;
угнетение размножения грибков нормальным рН ЖКТ;
активность ферментов в пищеварительном тракте, препятствующая росту и размножению кандид;
активность таких неспецифических защитных факторов как лизоцим;
активность фагоцитарных клеток (полиморфноядерные лейкоцитарные клетки);
формирование специфического противогрибкового гуморального ответа.

Классификация кандидоза пищевода

На основании эндоскопической картины принято выделять три стадии кандидоза пищевода:

Катаральные эзофагиты (кандидоз пищевода 1 степени, начальный). При этой форме заболевания отмечается диффузная гиперемия слизистой пищевода, появление налетов на слизистой. Эрозии и язвы на этой стадии заболевания отсутствуют. Возможно появление небольших контактных кровотечений.
Фибринозные эзофагиты (псевдомембранозные эзофагиты, кандидоз пищевода 2 степени). На этой стадии заболевания появляются обильные серовато-белые или грязно-желтые налеты, расположенные в виде выпуклых бляшек от 1 до 5 мм. Также отмечается высокая контактная кровоточивость, отек слизистой и яркая гиперемия.
Фибринозно-эрозивные эзофагиты (кандидоз пищевода 3 степени). Отмечается внедрение кандид во внутренние слои пищеводной слизистой, появление обильных бахромчатых или лентовидных налетов, выраженного отека слизистой. Также могут выявляться эрозии и язвы до 0.4 сантиметра в диаметре. При прикосновении слизистая кровоточит. Из-за эрозий и язв иногда невозможен полноценный эндоскопический осмотр пищевода. При длительном течении заболевания может отмечаться формирование стеноза пищевода.

Некоторые специалисты используют разделение кандидозных эзофагитов на 4 степени:

отмечается появление гиперемии и рассеянных бляшек, покрывающих менее 50% слизистой пищевода;
при эндоскопическом исследовании рассеянные выпуклые кандидозные бляшки покрывают более 50% пищеводной слизистой;
отмечаются сливающиеся между собой бляшки, покрывающие половину и более слизистой;
к признакам третьей стадии присоединяются обильные налеты между бляшками и между складками слизистой.

Кандидоза пищевода – симптомы

Гендерных отличий в этой части нет – симптомы кандидоза пищевода у мужчин и женщин не различаются.

Заболевание проявляется:

нарушением глотания,
болями в горле и за грудной,
отсутствием аппетита,
болями при глотании пищи,
тошнотой.

При появлении рвоты возможно отхождение с рвотными массами творожистых грибковых бляшек.

Также пациента беспокоит изжога, примеси крови в слюне, першение в горле, неприятный запах изо рта, тошнотворный привкус во рту.

Возможно повышение температуры тела. Тяжелое течение заболевания сопровождается развитием интоксикационной симптоматики (тошноты, рвоты, слабости, отсутствия аппетита, вялости, раздражительности, головных болей, головокружений).

При легком течении заболевания может отмечаться только першение в горле, неприятный запах изо рта и странный привкус во рту. Примерно у тридцати процентов пациентов кандидоз пищевода может протекать полностью бессимптомно или проявляться только нарушением глотания.

Присоединение кандидоза желудка сопровождается появлением болей в животе, сильной изжоги, постоянной тошноты, кислого или гнилого запаха изо рта. Также характерно повышение температуры тела и появление интоксикационных симптомов.

Справочно. Специфической особенностью кандидоза пищевода является частое несоответствие клинической симптоматики и стадии заболевания. Проявления заболевания часто стертые, поэтому диагностика часто представляет значительные трудности.

Диагностика кандидоза пищевода

Заподозрить наличие кандидоза пищевода можно при наличии у пациента жалоб на затруднение глотания, изжогу и боли за грудиной в сочетании с факторами риска развития кандидоза (иммунодефицит, сахарный диабет).

Справочно. В качестве первичного метода диагностики используют рентгенографию пищевода с барием. Эта методика применяется перед выполнением эндоскопического исследования пищевода.

На ранних стадиях заболевания это исследование мало информативно, поскольку отображает только общие симптомы, характерные для любого эзофагита. Специфическая симптоматика кандидозного поражения пищевода, видная на рентгенографии с барием, появляется только на 3-4 стадии.

Читайте также: