Лечение сифилиса челюстно-лицевой области

Сифилис — хроническое инфекционное венери­ческое заболевание, которое может поражать все органы и ткани, в том числе челюстно-лицевую область.

Этиология . Возбудитель сифилиса — бледная трепонема (спирохета), в организме человека раз­вивается как факультативный анаэроб и чаще все­го локализуется в лимфатической системе. Блед­ная трепонема может быть спиралевидной инци-стированной и иметь Ь-форму.

Клиническая картина . Болезнь имеет несколько периодов: инкубационный, первичный, вторич­ный и третичный.

Проявления сифилиса в тканях лица, челюстей и полости рта наблюдаются в первичном, вто­ричном и третичном периодах болезни, а также отдельные изменения отмечаются при врожден­ном сифилисе.

Первичный период сифилиса характеризуется появлением на слизистой оболочке, в том числе в полости рта, первичных сифилом или твердого шанкра. Во вторичном периоде сифилиса чаще всего поражается слизистая оболочка полости рта и образуются пустулезные или розеолезные эле­менты. Эти проявления сифилиса рассматривают­ся в курсе терапевтической стоматологии.

Редкое проявление сифилиса во вторичном пе­риоде — поражение надкостницы. Оно захватыва­ет значительный участок надкостницы челюсти,

чаще нижней. Это специфическое поражение от­личается медленным и вялым течением. Утолщен­ная надкостница приобретает тестоватую конси­стенцию, но поднадкостничный гнойник не обра­зуется. Постепенно пораженные участки надкост­ницы уплотняются, возникают плоские возвыше­ния.

Третичный период сифилиса развивается через 3—6 лет и более после начала болезни и характе­ризуется образованием так называемых гумм. Гуммы могут локализоваться в слизистой оболоч­ке, надкостнице и костной ткани челюстей. Сле­дует иметь в виду, что проявления сифилиса в третичном периоде возникают не всегда. В связи с этим выделяют активный или манифестный си­филис и скрытый третичный сифилис.

При образовании сифилитических гумм внача­ле появляется плотный безболезненный узел, ко­торый постепенно вскрывается с отторжением гуммозного стержня. Возникшая гуммозная язва имеет кратерообразную форму, при пальпации безболезненна. Края ее ровные, плотные, дно по­крыто грануляциями.

При поражении надкостницы альвеолярного отростка в процесс могут вовлекаться зубы, пер­куссия становится болезненной и появляется по­движность. Процесс с надкостницы может пере­ходить на кость.

На рентгенограмме обнаруживают очаги остео-пороза в участках кости, соответствующих распо ложению гуммы в надкостнице, а также убыль ко­сти по поверхности кортикального слоя в виде узуры. При вовлечении в процесс зубов происхо­дит разрушение компактной пластинки их альве­ол. Разрастание надкостницы дает на рентгено­грамме волнообразную тень по краю челюсти, а также иногда явления оссифицирующего пери­остита.

Диагностика. Клинический диагноз сифилиса подкрепляется реакцией Вассермана и другими серологическими реакциями. Важное значение имеют микробиологическое исследование (обна ружение бледной трепонемы), а также патомор-фологическое исследование пораженных тканей.

Лечение сифилиса проводят в специализирован­ном венерологическом стационаре или диспан­сере.

Одновременно с общим лечением сифилиса по­лости рта и челюстей назначают местную тера­пию — промывание сифилитических элементов, изъязвлений, свищевых ходов различными антисеп­тическими растворами, чаще всего 2 % раствором хлорамина. Каждые 3 дня избыточные грануляции прижигают 10 % раствором хромовой кислоты.При поражении сифилисом костной ткани че­люстей целесообразны периодическое исследова­ние электровозбудимости пульпы зубов, по пока заниям — трепанация зубов с погибшей пульпой и лечение по принципам терапии хронических пе­риодонтитов.При развитии специфического периодонтита, несмотря на значительную подвижность зубов, их не следует удалять. По показаниям проводят лече­ние зубов с пломбированием каналов; после про­веденного специфического лечения зубы доста­точно хорошо укрепляются.

При присоединении вторичной гноеродной ин­фекции показано общее и местное применение лекарственных препаратов, воздействующих на микробную флору.

Активное хирургическое лечение при пораже­нии надкостницы, челюстей при сифилисе не по­казано даже в случае образования секвестров. Их удаляют после специфического лечения на фоне затихания и отграничения процесса.

Важное значение имеет гигиеническое содержа­ние полости рта. Удаляют зубной камень, сошли-фовывают острые края зубов, проводят туалет по­лости рта.

Сифилис — это хроническое инфекционное венерическое заболевание, вызванное бледной трепонемой (спирохетой), которое может поражать все органы и ткани, в том числе челюстно-лицевую область.

Болезнь имеет 4 периода: сифилис I, сифилис II, сифилис III и сифилис IV. После внедрения различных препаратов для лечения сифилиса (препараты йода, висмута, мышьяка, пенициллин) значительно изменилась клиника болезни и ее отдельные проявления. Патология тканей челюстно-лицевой области наблюдается в основном при трех первых стадиях сифилиса, а также отдельные нарушения наблюдаются при врожденном сифилисе.

Первичный сифилис (сифилис I) характеризуется появлением на слизистой оболочке, в том числе в полости рта, первичных сифилом, или твердого шанкра. Первичный сифилитический очаг обычно возникает на красной кайме губ, слизистой оболочке губ, щек, десен, миндалин и на языке. Твердый шанкр появляется в среднем через 2—4 нед после заражения и почти всегда бывает одиночным.

Заболевание начинается с ограниченного участка воспаления слизистой оболочки, который уплотняется до хрящеватой консистенции, увеличивается, достигая 2—3 см в диаметре. Центральный отдел инфильтрата эрозируется, а при присоединении вторичной гноеродной инфекции изъязвляется.

На миндалине твердый шанкр может проявляться в трех основный формах: язвенной, ангиноподобной и комбинированной.

Для первичного поражения слизистых оболочек полости рта характерно увеличение и уплотнение регионарных лимфатических узлов, преимущественно подчелюстных, околоушных, подподбородочных.

В полости рта, в области красной каймы губ встречается поражение в виде герпетического шанкра.

Вторичный сифилис (сифилис II) чаше всего поражает слизистую оболочку полости рта и имеет вид пустулезных или розеолезных элементов. Период высыпания папул или розеол наиболее опасен для окружающих в смысле заражения сифилисом. Папулезные высыпания в области рта — наиболее частое проявление вторичного свежего и особенно вторичного рецидивирующего сифилиса.

Папулы могут располагаться в любом месте слизистой оболочки полости рта, но излюбленная их локализация — миндалины, язык, слизистая оболочка щек и губ. Предрасполагающим моментом вторичных высыпаний в полости рта служит негигиеническое содержание полости рта, кариозные зубы, отложения зубного камня, хронические травматические эрозии.

Образование папулы характеризуется появлением четко отграниченного участка гиперемии слизистой оболочки с инфильтрацией его основания. Далее происходит еще большее отграничение элемента, слизистая оболочка в центре становится белесоватой.

Папулы склонны эрозироваться и изъязвляться, на их поверхности появляются разрастания грануляций. В случае присоединения вторичной гноеродной инфекции вокруг папулы появляются гиперемия, отек окружающей слизистой оболочки и болезненность.

У отдельных больных папулы сливаются, что при локализации элементов на миндалинах дает картину папулезной ангины.

Сифилитическая розеола или эритема встречается значительно реже папул и обычно возникает на слизистой оболочке дужек, миндалин, мягком небе. Вначале это одиночные высыпания в виде ярко-красных пятен, которые склонны сливаться между собой, образуя эритематозную ангину. При слиянии розеол пораженная область имеет ярко-красный или медно-красный цвет, четкие очертания.

Редкое проявление сифилиса во вторичном периоде — поражение надкостницы. Оно захватывает значительный участок надкостницы челюсти, чаше нижней. Это специфическое поражение отличается медленным и вялым течением. Диффузно утолщенная надкостница приобретает тестоватую консистенцию, но поднадкостничный гнойник никогда не образуется. Постепенно пораженные участки надкостницы уплотняются, возникают плоские возвышения.

Третичный сифилис (сифилис III) характеризуется образованием так называемых гумм. Гумма представляет собой инфекционную гранулему, включающую лимфоциты, плазматические и моноцитоидные клетки со значительным развитием кровеносных сосудов. Следует различать третичный сифилис слизистой оболочки, надкостницы и костной ткани челюстей.

Поражение слизистой оболочки в третичном периоде силифиса заключается в образовании гумм, гуммозной, диффузной инфильтрации и бугорковых высыпаний. Они чаще локализуются на мягком и твердом небе и языке.

При образовании сифилитических гумм вначале появляется плотный, безболезненный узел, который постепенно вскрывается с отторжением гуммозного стержня. Возникшая гуммозная язва имеет кратерообразную форму, при пальпации безболезненная. Края ее ровные, плотные, дно покрыто грануляциями.

Сифилитическое поражение языка протекает в виде гуммозного глоссита, диффузного интерстициального глоссита и комбинации этих поражений. Наиболее часто встречается диффузный интерстициальный глоссит. Заболевание начинается с появления в толще языка разлитого, плотного инфильтрата, покрытого утолщенной, неравномерно бугристой слизистой оболочкой. Поверхность инфильтрата иногда прорезана глубокими бороздами, отделяющими участки специфического процесса в толще языка. В дальнейшем очаги специфического воспаления замещаются рубцовой тканью с последующим исходом в склероз, что приводит к значительному уменьшению языка, деформации и ограничению его движений. Трофические нарушения за счет склероза ведут к развитию язв, трещин на языке.

Среди гуммозных поражений слизистых оболочек полости рта ряд особенностей имеет локализация процесса в мягком небе. Выделяют две формы поражений: диффузную гуммозную инфильтрацию и крупные узловатые гуммы. Характерна яркая окраска слизистой оболочки мягкого неба до красно-багрового цвета. Распространяясь на небо, инфильтрация обусловливает его неподвижность. При инфильтрации одной половины неба она отстает при фонации.

Бугорковый сифилис на слизистой оболочке полости рта встречается реже, нежели гуммы. Специфическое поражение слизистой оболочки расположено в области губ, альвеолярного отростка, неба. Процесс начинается с появления изолированных или слившихся в инфильтраты бугорков. Слизистая оболочка над ними гиперемирована, утолщена, бугриста. После распада бугорков и их изъязвления на поверхности слизистой оболочки остается безболезненная язва, имеющая фестончатые очертания. В дальнейшем язва заживает поверхностным звездчатым рубцом. При поражении десен зубы становятся подвижными, их перкуссия болезненна, т. е. развивается специфический периодонтит.

После распада гумм или бугорков на слизистой оболочке полости рта, особенно в области альвеолярного отростка, на рентгеновском снимке можно видеть в кости мелкие очаги остеопороза.

Поражение надкостницы в третичном периоде сифилиса обусловлено развитием гумм в периосте. Заболевание начинается с появления диффузной, плотной инфильтрации периоста тела нижней, реже верхней челюсти. В отличие от других проявлений сифилиса в полости рта бывают самопроизвольные боли, чаще всего ночью.

Далее утолщенный периост постепенно спаивается со слизистой оболочкой, а в области тела челюстей — с кожей, гумма размягчается и вскрывается наружу с образованием свиша или язвы в центре. Зондирование через свищ или язву позволяет обнаружить шероховатую поверхность кости. Из свищевого хода обычно выделяется слизисто-мутная жидкость с примесью крошковатого гноя. При возникновении язва имеет нависающие плотные края. При близком расположении к распадающейся гумме патологических одонтогенных очагов происходит присоединение вторичной инфекции, которая делает процесс более бурным и ведет к омертвению небольших участков кости с последующим отторжением секвестров.

Язва на надкостнице челюсти постепенно рубцуется, оставляя на поверхности челюсти утолщения, часто валикообразной формы.

При поражении надкостницы альвеолярного отростка в процесс могут вовлекаться зубы: появляется их болезненность и подвижность. Процесс с надкостницы может переходить на кость.

На рентгенограмме поражение кости характеризуется появлением очагов остеопороза в ее участках, соответствующих расположению гуммы в надкостнице, а также наблюдается убыль кости по поверхности кортикального слоя в виде узуры.

При вовлечении в процесс зубов происходит разрушение компактной пластинки ячеек зубов. Разрастание надкостницы дает на рентгенограмме волнообразую тень по краю челюсти, а также иногда явления оссифицирующего периостита.

Изменения костной ткани в третичном периоде сифилиса встречаются не очень часто и локализуются в области челюстей, носовых костей, перегородки носа.

Процесс начинается с утолщения кости, увеличивающейся по мере развития гуммы. Больного беспокоят сильные боли, иногда нарушение чувствительности в области разветвления подбородочного, надглазничного, носонебного нерва.

В дальнейшем гумма прорастает в одном или нескольких местах: к надкостнице, слизистой оболочке или коже. Появляется один или несколько очагов размягчения, вскрывающихся наружу. Слизистая оболочка или кожа краснеет, истончается, гуммозные очаги вскрываются и образуются свищевые ходы. Секвестры отделяются не всегда, а если у отдельных больных они образуются, то бывают небольшими. Только присоединение вторичной гноеродной инфекции ведет к омертвению более значительных участков кости и их отторжению.

При поражении гуммозным процессом верхней челюсти в случае присоединения вторичной инфекции образуется сообщение полости рта с полостью носа или с верхнечелюстной пазухой.

Процесс в области альвеолярного отростка с раположенными в нем зубами вызывает их подвижность, болезненность при перкуссии.

После распада гуммы в кости происходит постепенное заживление тканей с образованием грубых, плотных, часто стягивающих рубцов. В кости развиваются гиперостозы, экзостозы, особенно по краям костных дефектов.

Гуммозное поражение твердого неба, альвеолярного отростка верхней челюсти связано с аналогичным процессом в полости носа и непосредственно с разрушением носовой перегородки и носовых костей. Такая локализация специфического очага ведет к образованию дырчатых дефектов твердого неба, вызывающих гнусавость, запаДению спинки носа (рис. 93).

Рентгенологическая картина гуммозных поражений кости характеризуется очагами деструкции различных размеров, окруженными склерозированной костной тканью. При поражении тела, угла нижней челюсти может наблюдаться одиночный, иногда большой очаг деструкции кости с четкими, ровными краями и выраженным склерозом окружающих его костных тканей (рис. 94).

Врожденный сифилис также сопровождается поражением полости рта и зубочелюстной системы. При врожденном сифилисе выделяют два периода: ранний врожденный (до 5 лет) и поздний врожденный сифилис (после 5 лет).

При раннем врожденном сифилисе на слизистой оболочке полости рта часто возникают единичные или слившиеся папулы. Излюбленное место — слизистая оболочка и красная кайма губ. Околоротовая инфильтрация за счет слившихся сифилитических папул часто разделяется множественными трещинами. После трещин остаются характерные для этого специфического процесса рубцы, расположенные перпендикулярно ротовой щели. При присоединении вторичной инфекции трещины, как и рубцы после них, могут быть глубокими. После папул также на всю жизнь остаются круглые или овальные рубцы, что часто делает кожу похожей на поверхность наперстка.

При позднем врожденном сифилисе в полости рта образуется гумма, мало отличимая от подобных проявлений при приобретенном сифилисе.

Диагноз. Диагноз сифилитических поражений полости рта, зубов и челюстей представляет известные трудности, так как имеет ряд черт, сходных с другими специфическими процессами — актиномикозом, туберкулезом, предраковыми поражениями полости рта, злокачественными новообразованиями, поражениями слизистой оболочки полости рта при некоторых дерматозах, а также с хроническими одонтогенными воспалительными процессами .

Известные трудности для диагностики представляет язвенная форма первичной сифиломы на губе, которая может напоминать распадающуюся раковую опухоль. Однако основание раковой язвы более глубокое и плотное, а при сифилисе шанкр четко отграничен, располагается более поверхностно, менее плотный. Язва при распаде раковой опухоли более глубокая, края ее плотнее, неровные, дно изрытое, легко кровоточит. Язва распадающегося шанкра имеет блюдцеобразную форму. В соскобах с ее поверхности легко обнаружить бледные трепонемы, что имеет решающее значение для диагностики сифилиса, так же как и определение раковых клеток при раке губы.

Вторичные сифилитические высыпания следует дифференцировать главным образом с рядом заболеваний слизистой оболочки полости рта, рассматриваемых в курсе терапевтической стоматологии .

Третичный сифилис представляет особые трудности для диагностики.

При гуммозном поражении слизистой оболочки полости рта гуммы следует отличать от язв в результате травмы. Последние отличаются мягким основанием, болезненные, что не характерно для гуммы.

Гуммозный глоссит следует дифференцировать с язвой на языке при туберкулезе, особенно миллиарном. Туберкулезная язва имеет подрытые, мягкие, слегка нависающие края, ее дно легко кровоточит и пальпация резко болезненна, чего не бывает при сифилисе.

Гуммозный процесс на языке может также напоминать раковое поражение. О раке свидетельствует плотность основания язвы, ее неправильная форма, часто изъеденные, вывернутые края и легкая кровоточивость. Гуммозное поражение мягкого и твердого неба может напоминать туберкулез, когда также происходит разрушение языка, прободение неба.

Бугорковый сифилис на слизистой оболочке полости рта следует дифференцировать с бугорками при туберкулезной волчанке. Сифилитические поражения надкостницы и костной ткани челюстей следует отличать от неспецифических и специфических поражений этой локализации.

Неспецифические процессы в надкостнице или кости челюстей отличаются от сифилиса тем, что всегда имеют одонтогенную причину. Хроническому периоду предшествует острая стадия болезни.

Волчаночный туберкулез альвеолярных отростков отличается от сифилитических поражений тем, что часто сочетается с поражением кости и слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Грануляции на пораженных тканях имеют ярко-розовый цвет.

Дифференциальный диагноз сифилитических гумм и актиномикозных очагов основывается на ряде клинических признаков актиномикоза: плотность и расплывчатость инфильтрата, абсцедирование в нескольких участках с последующим образованием свищевых ходов со скудным гнойным отделяемым. Исследование гноя позволяет обнаружить друзы актиномицетов.

Гуммозный процесс в кости может симулировать раковые или саркоматозные новообразования. О бластоме говорит быстрый рост. Для злокачественных новообразований весьма характерна рентгенологическая картина, где при раке полости рта определяется дефект кости с размытыми, неровными краями. Исследованию биопсированных тканей часто принадлежит решающее слово в диагностике.

Дифференциальная диагностика при врожденном сифилисе довольно сложна в связи с изменением клиники болезни.

Лечение. Лечение сифилиса полости рта и челюстей делится на общее и местное. Главное место отводится общему лечению, которое проводят курсами. Из многих предложенных методов лечения наиболее эффективна терапия бициллином и сочетанием антибиотиков (пенициллином или экмоновоииллином с последующим применением препаратов висмута).

При первичном сифилисе обычно проводят 2 комбинированных курса, а при отдельных его формах — 4, при вторичном свежем сифилисе — 5, вторичном рецидивном — 6 курсов лечения. При третичном сифилисе проводят 8 комбинированных курсов с перерывом между ними в 1 мес.

Одновременно с общим лечением проводится местное лечение. Оно заключается в промывании сифилитических элементов, изъязвлений, свищевых ходов различными антисептическими растворами, чаще всего 2% раствором хлорамина.

Каждые 3 дня избыточные грануляции прижигают 10% раствором хромовой кислоты.

При поражении сифилисом костной ткани челюстей пульпа зубов иногда погибает. В таких случаях целесообразны периодическое исследование электровозбудимости пульпы и по показаниям трепанация зубов с погибшей пульпой и пломбирование каналов.

При развитии специфического периодонтита, несмотря на значительную подвижность зубов, их не следует удалять. По показаниям проводится лечение зубов с пломбированием каналов, а после проведенного специфического лечения они достаточно хорошо укрепляются.

При присоединении вторичной гноеродной инфекции показано общее и местное применение лекарственных препаратов, воздействующих на микробную флору.

Активное хирургическое лечение при поражении надкостницы челюстей при сифилисе не показано даже в случае образования секвестров. Их удаляют после специфического лечения, на фоне затихания и отграничения процесса.

Важное значение имеет общее гигиеническое содержание полости рта. Удаление зубного камня, сошлифовка острых, краев зубов, туалет полости рта — обязательные условия лечения этих больных.

Сифилис челюстно-лицевой области встречается как приобретенный, так и врожденный.

Рост заболеваемости сифилисом в последние годы требует от врачей-стоматологов настороженности в отношении реальной возможности наличия сифилиса у их пациентов.

Приобретенный сифилис имеет четыре периода, три из которых нередко имеют место в органах челюстно-лицевой области:

1. Первичный сифилис (сифилис-1) характеризуется появлением твердого шанкра на слизистой оболочке полости рта, красной кайме губ, на миндалине или языке. Твердый шанкр появляется в среднем через 2—3 недели после заражения и почти всегда бывает одиночным. Он имеет твердую, хрящеватую консистенцию, в диаметре 2—3 см, в центре изъязвляется. На красной кайме твердый шанкр может быть в виде герпеса.

Для первичных поражений слизистых оболочек полости рта или красной каймы губ характерно увеличение и уплотнение регионарных лимфатических узлов, преимущественно подчелюстных, околоушных, подподбородочных.

2. Вторичный сифилис (сифилис-2) чаще поражает оболочку полости рта и имеет вид пустулезных или розеолезных элементов. Период высыпания папул наиболее опасен для окружающих.

Практика показывает, что в ряде случаев даже при ярких типичных проявлениях сифилиса на слизистой полости рта заболевание не распознается, и больные определенный отрезок времени наблюдаются и лечатся стоматологами по поводу афтозного стоматита, дрожжевых поражений слизистой полости рта, красного плоского лишая и т. д.

Несвоевременная диагностика сифилиса не только ухудшает прогноз заболевания, но и чревата возможностью профессионального заражения сифилисом стоматолога.

Клиника. На слизистой оболочке, подверженной большей травме, — кончик и боковые поверхности языка, слизистой щек, по линии смыкания зубов, красной кайме губ и т. д. — папулезные высыпания. Папула представляет собой небольшой округлой или овальной формы узелок красного цвета, четко отграниченный от здоровой ткани, имеет гладкую, блестящую поверхность.

На красной кайме губ и в переходной слизистой зоне, а также в углах рта поверхность папул нередко покрывается рыхлыми корками; они представлены элементами грязно-серой окраски с влажной поверхностью и венчиком гиперемии по периферии.

Предрасполагающим моментом вторичных высыпаний в полости рта служит негигиеническое содержание полости рта, наличие кариозных зубов, отложений зубного камня, хронические травматические эрозии.

Во вторичном периоде сифилиса может поражаться надкостница челюсти, чаще нижней. Это специфическое поражение отличается медленным и вялым течением, но поднадкостничного абсцесса никогда не образуется. Постепенно пораженные участки надкостницы уплотняются, возникают плоские возвышения.

3. Третичный сифилис (сифилис-3) характеризуется образованием гумм. Гумма представляет собой инфекционную гранулему, включающую лимфоциты, плазматические и моноцитоидные клетки со значительным разрастанием кровеносных сосудов. При образовании сифилитических гумм вначале появляется плотный, безболезненный узел, который постепенно вскрывается с отторжением гуммозного стержня. Возникшая гуммозная язва имеет кратерообразную форму, при пальпации безболезненная. Края язвы ровные, плотные; дно покрыто грануляциями.

Сифилитическое поражение языка протекает своеобразно — в виде гуммозного интерстициального глоссита. Заболевание начинается с появления в толще языка разлитого, плотного инфильтрата, покрытого утолщенной слизистой оболочкой.

В дальнейшем очаги специфического воспаления замещаются рубцовой тканью с последующим исходом в склероз, что приводит к значительному уменьшению языка, деформации и ограничения его движений. Трофические нарушения за счет склероза ведут к развитию язв, трещин на языке.

При поражении мягкого или твердого нёба гуммой образуется дефект нёба, появляется гнусавость, попадание пищи в нос.

При поражении гуммой костей носа, западает спинка носа — образуется седловидный нос.

4. Период — tabes dorsalis (спинная сухотка) клинически в челюстно-лицевой области не встречается.

Врожденный сифилис имеет два периода: ранний врожденный (до 5 лет) и поздний (после 5 лет). При раннем врожденном сифилисе на слизистой оболочке полости рта или красной кайме губ возникают папулы. После папул на всю жизнь остаются рубцы круглой или овальной формы.

При позднем врожденном сифилисе в полости рта образуется гумма, мало отличаемая от подобных проявлений при приобретенном сифилисе.

Наиболее характерным признаком позднего врожденного сифилиса является дистрофия зубов — зубы Гетчинсона. Изменены постоянные верхние резцы, клыки, первые моляры. Коронка зуба деформирована, жевательные поверхности без бугров. На режущем крае резцов образуется полулунная вырезка, зуб утолщается на уровне шейки.

Диагноз сифилитических поражений слизистой оболочки полости рта и других органов челюстно-лицевой области представляет определенные трудности.

Дифференцировать сифилис следует с туберкулезом, актиномикозом, предраковыми поражениями полости рта, злокачественными опухолями, а также с хроническими одонтогенными воспалительными процессами.

Большое значение в диагностике сифилиса, как известно, имеют серологические методы исследования — реакция Вассермана и осадочные реакции Кана, Закса—Витебского.

Лечение сифилиса специфическое и проводится в специализированных кожно-венерических лечебных учреждениях. Для лечения применяют антибиотики и препараты висмута и мышьяка. Одновременно с общим лечением проводится местное лечение — промывание изъязвлений различными антисептическими растворами. Каждые три дня избыточные грануляции прижигают 10 % раствором хромовой кислоты. Обязательным условием лечения является санация полости рта и гигиеническое ее содержание.

"Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лицевой области"
под ред. А.К. Иорданишвили

Сифилис (syphilis, lues) - хроническое инфекционное заболевание, возбудителем которого является бледная спирохета. Поражает кожу, слизистые оболочки, внутренние органы, нервную систему. Различают приобретенный и врожденный сифилис. Как инфекционное заболевание приобретенный сифилис имеет инкубационный, первичный, вторичный и третичный периоды, а врожденный - ранний и поздний.

Заражение приобретенным сифилисом, кроме основного - полового - пути, может произойти и через инфицированные предметы общего пользования, в том числе и через стоматологический инструментарий, если возбудитель попадет с него на поврежденную кожу или СО. Хотя некоторые авторы считают, что бледная спирохета способна проникать и через неповрежденную СОПР. При врожденном сифилисе возбудитель попадает в организм плода через плаценту от больной матери.

СОПР и красная кайма губ поражается на всех стадиях заболевания, кроме инкубационного периода, который длится в среднем 3-4 недели и не имеет никаких клинических признаков.

Через 5-7 дней после появления первичной сифиломы на стороне поражения увеличивается регионарный лимфатический узел (бубон, или регионарный склераденит). Твердый шанкр у большинства больных сохраняется на протяжении всего первичного и вначале вторичного периодов болезни. На протяжении последней недели первичного периода сифилиса развивается полиаденит всех или большинства лимфатических узлов — до размера горошины. Узлы имеют плотно-эластическую консистенцию, безболезненные, подвижные, кожа над ними не изменена. Полиаденит сохраняется на протяжении 2-3 месяцев.

Субъективные симптомы при первичном сифилисе слабо выражены, иногда больные жалуются на ощущение напряжения на участке поражения, особенно при локализации на губе или языке, неудобство при разговоре и во время приема пищи.

В зависимости от локализации первичная сифилома имеет некоторые особенности. Так, на губах шанкр, как правило, одиночный (редко встречается на симметричных участках), имеет правильную округлую форму. Вследствие постоянного раздражения язва покрывается кровянистой коркой, часто наблюдается значительный отек, вследствие чего губа отвисает. Шанкр на губах сохраняется дольше, чем при других локализациях. При обратном развитии первичной сифиломы на губах образуется плотный рубец, который остается надолго.

Атипичные формы первичной сифиломы встречаются при локализации твердого шанкра в углах рта, на десне, переходной складке, языке, где твердый шанкр приобретает вид трещины. В углу рта он клинически напоминает заеды, которые отличаются от банальных заед наличием уплотнения (инфильтрата) в основе и безболезненностью.

На языке первичная сифилома имеет вид плотной заметно выступающей инфильтрации (напоминает блюдце, перевернутое вверх дном), поверхность которой гиперемирована и изъязвлена. Иногда шанкр на языке появляется как ограниченное уплотнение (инфильтрат) без эрозии или язвы.

При локализации шанкра в складках языка он имеет вид дали. На деснах твердый шанкр имеет вид эрозии ярко-красного цвета, которая в виде полумесяца окружает один или два зуба.

При поражении миндалин шанкр может иметь одну из трех форм: язвенную, ангиноподобную (амигдалит) и комбинированную. Поражается миндалина на одной стороне. При язвенной форме миндалина увеличена, уплотнена. На этом фоне наблюдается мясо-красная овальная язва с пологим и ровными краями. СО вокруг язвы гиперемирована. При ангиноподобном шанкре эрозия или язва отсутствуют, наблюдается одностороннее увеличение миндалины, которая имеет медно-красный цвет, безболезненна, плотная, чем и отличается от банальной ангины. Общих явлений нет, температура тела нормальная.

Диагностика первичного периода сифилиса часто затруднительна, так как серологические реакции становятся положительными лишь через 3 недели после появления твердого шанкра. Существенным аргументом является выявление бледной трепонемы в выделениях первичной сифиломы или пунктате регионарного лимфатического узла (бубона) и результаты реакции иммобилизации бледных трепонем.

Дифференциальная диагностика. Твердый шанкр на губах необходимо дифференцировать от простого пузырькового лишая, при котором, в отличие от твердого шанкра, высыпаниям предшествуют жжение и зуд; затем появляются пузырьки, которые лопаются, образуя эрозии. Эрозии располагаются на гиперемированной основе, имеют мелко-пол и циклические очертания, быстро покрываются коркой, которая отпадает на 5-8 день заболевания. Регионарные лимфатические узлы при этом увеличены и болезненны.

Язвенная форма твердого шанкра по клиническим проявлениям очень похожа на банальную язву. Диагностику облегчает наличие бубона в подчелюстной области, отсутствие воспалительных явлений вокруг шанкра, его безболезненность и нахождение бледной трепонемы в выделениях из язвы.

Язвенный шанкр на губе и СОПР может напоминать распадающуюся раковую опухоль. Однако, в отличие от шанкра, раковая опухоль находится глубже, края ее очень плотные, не-ровные, часто будто изъеденные, вывернутые, дно неровное и легко кровоточит.

Язвы при миллиарно-язвенном туберкулезе СОПР, в отличие от твердого шанкра многочисленные, болезненные, имеют неровные подрытые края, на дне которых можно увидеть желтые точки — зерна Треля.

Травматические эрозии и язвы СОПР и эрозии при пузырчатке, афтозах отличаются от твердого шанкра болезненностью и отсутствием характерного хрящеподобного уплотнения их основания. Эрозии при кератозах (красный плоский лишай, лейкоплакия, красная волчанка) Отличаются наличием характерных для этих заболеваний элементов поражения полигональных папул, бляшек вокруг эрозий.

Чрезвычайную сложность представляет дифференциация первичной сифиломы от шанкриформной пиодермии, при которой клинические проявления практически абсолютно идентичны.

Но шанкриформная пиодермия встречается очень редко. Процесс при ней начинается с гнойничка (пустулы). Микроскопия материала с поверхности язвы выявляет стрепто-ста-филококковые ассоциации (возбудитель). Серологические реакции (с учетом срока возникновения язвы) и серологический контроль на протяжении 6 месяцев после заживления язвы — отрицательные. Применение антисептиков, антибиотиков и кератопластичсских средств на фоне поливитаминотерапии дает положительный эффект.

Вторичный период сифилиса на СОПР проявляется в виде розеол, папул и пустул (язв). Вторичные сифилиды имеют ряд общих признаков: высыпания в основном не вызывают повреждения тканей; как правило, высыпания не сопровождаются субъективными ощущениями; при высыпаниях вторичных сифилидов почти в 100% случаев отмечается положительные серологические реакции (RW, осадочные, РИБТ); одновременно с поражением СОПР (особенно при свежем вторичном сифилисе) наблюдаются розеолезные, папулезные и пустулезные высыпания на коже; вторичные сифилиды сопровождает полиаденит.

Розеолезные (пятнистые) высыпания на СОПР в основном возникают симметрично на небных дужках, мягком небе, миндалинах, где они склонны сливаться в отдельные участки (эритематозная ангина). Они имеют застойно-красный, иногда с медным оттенком цвет и четкие границы. СО слегка отечна. Иногда больные жалуются на неприятные ощущения и даже болезненность при глотании.

Наиболее частым проявлением вторичного, особенно рецидивного, сифилиса на СОПР являются папулезные высыпания. В основном они локализуются на миндалинах, небных дужках, мягком небе, где папулы сливаются в сплошные очаги поражения (папулезная ангина), а также на языке, СО щек, особенно по линии смыкания зубов, и на деснах. Сначала папула - резко ограниченный, темно-красный очаг поражения диаметром до 1 мм с небольшим инфильтратом в основании. Со временем это поражение становится плотным, круглым, размером 3-10 мм, безболезненным. Оно отграничено от нормальной СО гиперемированным инфильтрированным венчиком и слегка или значительно возвышается над уровнем СО. Иногда папула не выступает над поверхностью СО. Из-за мацерации эпителия на поверхности папул они приобретают белесоватую окраску, а вокруг них сохраняется воспалительный венчик, что напоминает афты. При поскабливании шпателем поверхности таких папул мацерированный эпителий соскабливается, после чего образуется мясо-красного цвета эрозия. При исследовании выделений этих эрозий обнаруживают бледную трепонему.

В несанированной ротовой полости, при неудовлетворительном состоянии ротовой полости вследствие присоединения вторичной инфекции, папулы могут изъязвляться. Появляется значительная болезненность, а зона гиперемии вокруг папул расширяется. С осложнением процесса фузоспирохетной инфекцией клиническая картина приобретает признаки язвснно-некротического стоматита или ангины Венсана.

На СОПР, как правило, появляются папулы, которые находятся на разных стадиях развития (ложный полиморфизм). Сначала папулы располагаются фокусно, но вследствие постоянного раздражения склонны к периферическому росту и слиянию в бляшки, которые возвышаются над СОПР. Бляшки вторичного сифилиса представляют собой наиболее опасный источник передач и инфекции неполовым путем. Болевые ощущения могут возникать при эрозировании папул, особенно при локализации их в углу рта (сифилитическая заеда). При длительной травматизации папул в углах рта, на переходных складках, щеках по линии смыкания зубов, боковой поверхности языка они могут гипертрофироваться.

Папулезные сифилиды нередко распространяются на гортань, что обусловливает осиплость голоса (сифилитическая дисфония). Субъективные ощущения при этом отсутствуют.

При злокачественном течении сифилиса у ослабленных больных на мягком небе, миндалинах (намного реже — на других участках СОПР) могут появляться язвенные сифилиды. Сначала они имеют вид больших отечных инфильтратов, которые вскоре распадаются и превращаются в глубокие болезненные язвы, покрытые некротизированными тканями с гноем и часто сопровождающиеся острыми воспалительными явлениями. Язвы могут привести к разрушению значительной части мягкого неба. Образование язв сопровождается затрудненным глотанием и лихорадкой.

Дифференциальная диагностика вторичных сифидидов. Розеолезные высыпания на СОПР необходимо отличать от медикаментозных. Красные пятна разных размеров и очертаний могут возникать при приеме лекарств (например, так называемая фиксированная сульфаниламидная эритема) и напоминать эритематозные сифилиды. Сифилитическую эритсматозную ангину необходимо дифференцировать от банальной катаральной ангины, для которой характерны повышение температуры тела, болезненность, отечность обеих миндалин, огненно-красный цвет эритемы. Катаральный стоматит отличается цветом эритемы, ощущением жжения СОПР, отрицательными серологическими реакциями. Для аллергического катарального стоматита характерны эозинофилиякрови, положительные аллергические пробы и т.д.

Сифилитические папулы необходимо дифференцировать от проявлений кератозов. Но если белесый налет с поверхности сифилитической папулы снимается легко, то при лейкоплакии, красном плоском лишае, красной волчанке его снять не удается. Кроме того, при кератозах отсутствуют инфильтрация и воспалительный венчик; для них не характерна локализация на мягком небе и миндалинах.

Сифилитические папулы отличаются от кандидозя СОПР, тем, что после снятия с очагов поражения серовато-белою налета, — оголяется медно-красная, эрозивная безболезненная поверхность.

Эрозированные сифилитические папулы необходимо отличать от эрозий при многоформной экссудативной эритеме, пузырчатке, простом пузырьковом лишае, герпетическом и хроническом рецидивирующем афтозном стоматитах. При этих заболеваниях в основе эрозии нет плотной инфильтрации, высыпания сопровождаются болью, имеют ярко-красную окраску.

Язвенные сифилиды необходимо дифференцировать от язвенно-некротического стоматита и ангины Венсана.

Диагноз вторичного сифилиса устанавливают на основе клинической симптоматики и лабораторных исследований (выявление в элементах поражения бледной трепонемы, положительные реакции Вассермана, осадочные и РИБТ).

Третичный период сифилиса начинается через 4-6 лет после начала заболевания и может продолжаться десятки лет. Поражение СОПР характеризуется развитием воспалительных инфильтратов (гумм и бугорков), которые имеют тенденцию к распаду. Высыпания третичного сифилиса мало-заразны, так как почти не содержат бледных трепонем.

Гуммозный сифилис может локализоваться в любом участке СОПР, но чаще — на мягком и твердом небе, на языке. В основном гуммы единичны. Сначала в толще СО образуется безболезненное уплотнение (узел), которое постепенно увеличивается, достигая иногда значительных размеров (с грецкий орех); потом оно некротазируется в центре. После отторжения гуммозного стержня образуется глубокая язва. Она имеет кратерообразную форму, плотные края, безболезненна, дно ее покрыто грануляциями. Заживает постепенно, с образованием звездчатого втянутого рубца. При локализации на небе на месте гуммы нередко возникает перфорация.

Гуммозное поражение языка может протекать в виде отдельных гумм (узловатый глоссит) и реже - в виде диффузного гуммозного склероза (диффузный склерозирующий глоссит). При этой форме возникает сплошная диффузная глубокая инфильтрация толщи языка, при которой атрофируются нитевидные сосочки. Язык становится красным, лоснящимся, гладким. Затем инфильтрат замещается фиброзной тканью и развивается склероз. Язык уменьшается в размерах, становится плотным, малоподвижным. На спинке его нередко образуются болезненные трещины, трофические язвы, которые иногда могут перерождаться в злокачественные.

Бугорковый сифилис преимущественно локализуется на губах, альвеолярных отростках, небе. Для него характерно появление изоли- рованных, плотной консистенции бугорков темно-красного или красновато-коричневого цвета, которые расположены на инфильтрированном основании, не сливаются друг с другом и быстро распадаются, образуя глубокие язвы с неровным дном. После заживления остается рубец, который имеет фокусное расположение, ячеистое строение и фестончатые края. Повторных высыпаний бугорков на рубцах никогда не бывает.

Регионарные лимфоузлы при третичном сифилисе могут не изменяться.

Диагноз третичного сифилиса устанавливают на основании клиники и данных лабораторных исследований (РИФ и РИБТ положительные в 100% случаев; реакция Вассермана и осадочные реакции положительны в 50-80%). При подозрении на сифилис больного необходимо направить к венерологу.

Дифференциальная диагностика. Гуммозную язву дифференцируют от язв при миллиарно-язвенном туберкулезе, волчанке, раковом поражении, от твердого шанкра. При миллиарно-язвенном туберкулезе язва болезненная, с мягкими, изъеденными, подрытыми краями; дно покрыто сосочковыми разрастаниями. Раковая язва характеризуется резким уплотнением, вывернутыми краями, кровоточивостью. При цитологическом исследовании находят атипичные клетки. При твердом шанкре всегда наблюдается регионарный лимфаденит (бубон), а при микроскопии материала с поверхности первичной сифиломы обнаруживается бледная трепонема.

Отличительными чертами туберкулезной волчанки являются более медленное течение (годами), мягкая консистенция люпом, образование на их месте рубцов, на которых снова появляются бугорки (люпомы). Язвы, образующиеся при распаде люпом, имеют неровные, мягкие края и зернистое дно.

Лечение больных сифилисом проводится в кожно-венерических стационарах и диспансерах. Местное лечение сифилитических поражений в полости рта проводят 8% суспензией бийохинола, 7% суспензией бисмоверола, раствором миарсенола, 10% суспензией новарсенола в глицерине, 10% суспензией осарсола на персиковом масле и симптоматическими средствами.