Манту ребенку с вич

Учитывая ограниченные возможности ВИЧ - инфицированного организма к фор-

мированию реакций гиперчувствительности замедленного типа, реакция Манту не может использоваться у ВИЧ - инфицированных лиц в качестве отборочного теста для проведения дальнейших исследований на туберкулёз. Отрицательная или со­мнительная реакция на туберкулин в пробе Манту у ВИЧ-инфицированных лиц, в том числе детей и подростков, не исключает не только возможного инфицирования микобактериями туберкулёза, но и наличия активного туберкулёзного процесса. По этой причине проба Манту не используется для выявления инфицирования туберку­лёзом у ВИЧ - инфицированных детей и подростков. Ежегодная постановка пробы Манту ВИЧ - инфицированным детям и подросткам не проводится.С целью раннего выявле­ния туберкулёза всем ВИЧ - инфицированным детям и подросткам в плановом по­рядке 1 раз в год (по показаниям - чаще)проводится рентгенография органов грудной клетки. При необходимости назначается консультация фтизиатра.

9.2 Особенности течения туберкулёза у ВИЧ - инфицированных лиц и трудности дифференциальной диагностики

Самой частой формой туберкулёза у ВИЧ - инфицированных лиц, в особенности у взрослых, является туберкулёз лёгких. На ранних стадиях ВИЧ - инфекции, при неглубокой степени иммунодефицита (число CD-4 клеток в крови более 350 в 1 мкл) он протекает типично (как вторичный туберкулёз), с образованием полостей рас­пада в лёгких и бактериовьщелением.

На поздних стадиях ВИЧ - инфекции, при снижении числа CD-4 клеток в крови до 200 и менее в 1 мкл., туберкулёз лёгких нередко имеет нижнедолевую локализацию, протекает по типу первичного или диссеминированного, сопровождается увеличе­нием внутригрудных лимфатических узлов, поражением серозных оболочек (тубер­кулёзные плевриты, перитониты, перикардиты), центральной нервной системы, других органов и систем. Несмотря на обширность поражения лёгких, полости рас­пада не образуются и микобактерии в мокроте не обнаруживаются.

Таблица 23 - Особенности туберкулёза лёгких на ранних и поздних стадиях ВИЧ -инфекции

Диагностические признаки туберкулёза	Стадии ВИЧ - инфекции:
Ранние	Поздние
Клиническая картина	Часто напоминает вторичный туберкулёз	Часто напоминает первичный туберкулёз
Результат микроскопии мазка мокроты	Часто положительный	Часто отрицательный
Изменения на рентгенограмме грудной клетки	Часто наличие полостей распада	Часто обширные инфильтраты без полостей распад

В последние годы возрастает число случаев туберкулёза с отрицательным мазком мокроты у ВИЧ - инфицированных лиц. Достоверных критериев лабораторной ди­агностики туберкулёза у больных с отрицательными результатами бактериоскопи-ческого и культурального исследования мокроты в настоящее время не существу­ет.

Характерные для туберкулёза рентгенологические изменения в лёгких с образова­нием полостей распада встречаются и при других оппортунистических инфекциях: пневмоцистной пневмонии, цитомегаловирусных поражениях лёгких, пневмомико-

зах. При невозможности исключить туберкулёз следует начинать противотуберкулёзную терапию.

Нередко на фоне ВИЧ - инфекции, в особенности при выраженном иммунодефици­те, развиваются внелёгочные формы туберкулёза: туберкулёз органов брюшной полости, костей и суставов, множественные поражения периферических лимфати­ческих узлов.

У ВИЧ-инфицированных детей на ранних стадиях ВИЧ-инфекции, без выраженных нарушений иммунитета туберкулёз протекает так же, как и у детей без ВИЧ-инфек­ции. По мере прогрессирования иммунодефицита развиваются диссеминированные формы туберкулёза: милиарный туберкулёз, туберкулёзный менингит, генерализо­ванные лимфадениты.

Существуют сложности в диагностике туберкулёзного менингита у ВИЧ- инфици­рованных лиц. Состав цереброспинальной жидкости при развитии туберкулёзного менингита на фоне ВИЧ-инфекции может оставаться нормальным. Так, отмечено, что у 40% больных туберкулёзным менингитом на фоне ВИЧ-инфекции в составе цереброспинальной жидкости регистрируется нормальный уровень белка, у 15% -нормальный уровень глюкозы и у 10% - нормальный цитоз (ТВ/HIV. A Clinical Manual. WHO, 2004). При невозможности исключить туберкулёзный менингит у ВИЧ-инфици­рованного пациента следует немедленно начинать противотуберкулёзную терапию.

Вряде случаев, в особенности на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, туберкулёз у ВИЧ-инфицированных лиц может протекать как генерализованный процесс, по типу острого милиарного сепсиса. Клинически состояние больных тяжёлое, отмечается высокая лихорадка, ознобы, профузные поты. Несмотря на тяжёлое состояние, рен­тгенологически милиарные очаги в лёгких могут в течение 2-4 недель не выявлять­ся. Достоверно установить диагноз туберкулёза в таких случаях не представляется возможным, нередко он устанавливается у таких больных только на вскрытии. Так­тика врача в этих случаях должна быть следующей. Прежде всего, необходимо, пред­положив у больного сепсис нетуберкулёзной этиологии, провести лечение антибио­тиками широкого спектра, используя ингибиторзащищённые пенициллины (амок-сициллин-клавуланат), макролиды, цефалоспорины, карбапенемы (тиенам). Анти­биотики рекомендуется вводить в высоких дозах внутривенно. При отсутствии эф­фекта от лечения в течение нескольких дней, следует заподозрить туберкулёз и не­медленно начать противотуберкулёзную терапию. Диагноз туберкулёза в таких слу­чаях может быть сформулирован как "Милиарный туберкулёз. Острый милиарный сепсис". При ведении таких больных особое внимание следует уделять оценке не­врологического статуса, регулярно проводить осмотр глазного дна, так как у боль­ных милиарным туберкулёзом могут обнаруживаться туберкулёзные очаги на сет­чатке. В случае смерти таких больных необходимо обязательно проводить вскрытие для верификации диагноза.

9.3 Регистрация случаев туберкулёза у ВИЧ-инфицированных лиц. Постановка на учёт в противотуберкулёзные диспансеры

Установление диагноза туберкулёза у ВИЧ-инфицированных лиц осуществляется врачами-фтизиатрами и утверждается решением ЦВКК противотуберкулезного дис­пансера. После установления диагноза туберкулёза больные берутся на учёт в про­тивотуберкулезные диспансеры (см. раздел "Диспансерное наблюдение больных туберкулёзом с сопутствующей ВИЧ-инфекцией")

Больные туберкулёзом с сопутствующей ВИЧ-инфекцией, прибывшие из пенитенци­арных учреждений, также берутся на учёт в территориальные противотуберкулёзные

диспансеры (кабинеты). Информация о больных, освобождающихся из пенитенциар­ных учреждений, с указанием адреса их проживания, передаётся из пенитенциарных учреждений в территориальные противотуберкулёзные диспансеры, которые связы­ваются с больными и организуют их дальнейшее наблюдение и лечение Регистрация случаев туберкулёза осуществляется в территориальном Журнале ре­гистрации (форма ТБ 03) в соответствии с классификацией случаев туберкулёза, ут­верждённой действующим приказом по туберкулёзу Республики Казахстан.

9.4 Лечение туберкулёза у ВИЧ - инфицированных больныхи мониторинг лечения

Установление терапевтической категории и назначение режима химиотерапии ВИЧ-инфицированным больным туберкулёзом осуществляется фтизиатрами противоту­беркулёзных учреждений.

Лечение новых случаев лёгочного туберкулёза у ВИЧ-инфицированных больных осуще­ствляется в режиме I категории, независимо от распространённости процесса и наличия бактериовыделения. Лечение повторных случаев осуществляется в режиме II категории.

Интенсивная фаза лечения больным I терапевтической категории может быть про­должена до 4 месяцев включительно, больным II категории - до 5 месяцев включи­тельно. Лечение по III категории для больных туберкулёзом с сопутствующей ВИЧ -инфекцией не используется.

Лечение туберкулёза в интенсивной фазе у ВИЧ-инфицированных лиц осуществля­ется в территориальных противотуберкулёзных стационарах. Рекомендуется не до­пускать транспортировки больных на далёкие расстояния, так как это является об­ременительным как для больного, так идля персонала.

Приём противотуберкулёзных препаратов как в интенсивной, так и в поддерживаю­щей фазе, осуществляется под непосредственным наблюдением медицинских ра­ботников.

При проведении лечения ВИЧ-инфицированным больным предпочтение следует от­давать неинъекционным формам (таблетки, капсулы) противотуберкулёзных и дру­гих препаратов. Однако, если у больного имеется хроническая диарея, всасывание препа­ратов в кишечнике нарушается, и это может быть причиной неэффективности терапии. В таких случаях требуется парентеральное введение противотуберкулёзных препаратов.

Дозы препаратов в интенсивной фазе рассчитываются на исходный вес больного до начала лечения. Учитывая, что у ВИЧ-инфицированных больных в динамике тера­пии может происходить снижение веса, и прежние дозы могут оказаться токсичны­ми (или недостаточными, если вес больного увеличился), перед началом поддержива­ющей фазы следует повторно определить вес больного и при необходимости произвести корректировку доз.

Вподдерживающей фазе I и II категории ВИЧ-инфицированным больным туберку­лёзом лечение проводится только в режиме ежедневного приёма.

Ежедневный приём противотуберкулёзных препаратов в поддерживающей фазе те­рапии у ВИЧ - инфицированных лиц является более эффективным, в сравнении с интермиттирующим. Кроме того, если больной, наряду с противотуберкулёзной терапией получает APT, ежедневный приём рифампицина позволяет уменьшить риск снижения сывороточных концентраций рифампицина под влиянием ненуклеозид-ных ингибиторов обратной транскриптазы и ингибиторов протеазы. Поддерживающая фаза лечения, если позволяет состояние больного, проводится амбулаторно (в учреждениях общей лечебной сети, в противотуберкулёзных дис-

Лечение случаев мультирезистентного туберкулёза у ВИЧ - инфицированных боль­ных осуществляется в специализированных противотуберкулёзных учреждениях в соответствии с принятыми в республике национальными протоколами для лечения больных мультирезистентным туберкулёзом.

Мониторинг лечения больных туберкулёзом с сопутствующей ВИЧ-инфекцией осуществляется в соответствии с действующими приказами МЗ РК.

При регистрации исходов леченияу ВИЧ-инфицированных больных используется стандартный рубрикатор ВОЗ, утверждённый действующими приказами МЗ РК.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН

от 14 марта 2019 года N 504

Об организации профилактики туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей

Во исполнение санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.3114-13 "Профилактика туберкулеза" (утвержден Постановлением главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 22.10.2013 N 60), приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.03.2014 N 125н "Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям" (далее - приказ МЗ РФ от 21.03.2014 N 125н), приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.03.2017 N 124-н "Об утверждении порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза" и в целях устранения выявленных нарушений по предписанию от 31.10.2018 Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Республике Татарстан, а также для повышения эффективности мер по предупреждению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, снижения смертности от сочетанной инфекции ВИЧ/туберкулез приказываю:

1. Руководителям территориальных органов Министерства здравоохранения Республики Татарстан, главным врачам медицинских организаций Республики Татарстан обеспечить:

1.1. Контроль за проведением флюорографического обследования ВИЧ-инфицированных взрослых пациентов и подростков с 15 лет при взятии на учет и далее 2 раза в год;

1.2. Проведение иммунодиагностики туберкулезной инфекции с применением аллергена туберкулезного очищенного в стандартном разведении - Р.Манту с 2ТЕ (дети в возрасте 0 - 7 лет) и аллергена туберкулезного рекомбинантного в стандартном разведении - Диаскинтест (дети и подростки в возрасте 8 - 17 лет) 2 раза в год ВИЧ-инфицированным детям, а также детям, родившимся от ВИЧ-инфицированных матерей, до снятия с диспансерного учета по перинатальному контакту с ВИЧ-инфекцией;

1.3. Организацию регистрации в единой информационной системе "AIDSNET" результатов флюорографического обследования ВИЧ-инфицированных (взрослых и подростков с 15 лет) и иммунодиагностики туберкулезной инфекции ВИЧ-инфицированных детей от 0 до 17 лет (проба Манту с 2ТЕ или Дискинтеста) 2 раза в год и детям, родившимся от ВИЧ-инфицированных матерей, до снятия с диспансерного учета по перинатальному контакту с ВИЧ-инфекцией;

1.4. Предоставление персонифицированного отчета о проведении иммунодиагностики туберкулезной инфекции ВИЧ-инфицированным детям и детям, родившимся от ВИЧ-инфицированных матерей, в ГАУЗ "Республиканский центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями" (далее - ГАУЗ "РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ") на электронный адрес: [email protected], ежемесячно до 3 числа месяца, следующего за отчетным, согласно приложению N 1;

1.5. Направление в ГАУЗ "Республиканский клинический противотуберкулезный диспансер" (далее - ГАУЗ "РКПД") о количестве вакцинированных против туберкулеза новорожденных, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей (в разрезе муниципальных образований РТ), на электронный адрес: [email protected], ежемесячно до 5 числа месяца, следующего за отчетным, согласно приложению N 2;

1.6. Направление ВИЧ-инфицированных на консультацию к врачу-фтизиатру в ГАУЗ "Республиканский клинический противотуберкулезный диспансер" (далее - ГАУЗ "РКПД") и его филиалы, противотуберкулезные кабинеты медицинских организаций по следующим показаниям:

- клинические симптомы (кашель, длительная лихорадка, потеря массы тела, потливость в ночное время);

- патологические изменения легких и средостения, выявленные при флюорографическом или рентгенологическом обследовании;

- положительная или сомнительная реакция на Диаскинтест;

- по результатам туберкулинодиагностики детей и подростков (вираж туберкулиновых проб, нарастание чувствительности или гиперергические реакции на туберкулин, наличие тубинфицирования);

- контакт с больным туберкулезом, ранее перенесенный туберкулез, в том числе спонтанно излеченный;

1.7. Предоставление заявки на получение противотуберкулезных препаратов в ГАУЗ "РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ" при выявлении ВИЧ-инфицированных, нуждающихся в профилактике туберкулеза;

1.8. Проведение профилактики туберкулеза (при исключении активного туберкулеза) врачами, ответственными за оказание медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией медицинских организаций, и врачами-фтизиатрами в филиалах ГАУЗ "РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ" согласно приложению N 3;

1.9. Проведение вакцинации/ревакцинации против туберкулеза детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, согласно приказу МЗ РФ от 21.03.2014 N 125н после предварительного клинико-лабораторного обследования в ГАУЗ "РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ" для исключения ВИЧ-инфекции.

2. Главному врачу ГАУЗ "РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ" Галиуллину Н.И. организовать:

2.1. Направление информации о количестве ВИЧ-инфицированных, нуждающихся в профилактическом лечении туберкулеза, в ГАУЗ "РКПД" ежегодно до 1 ноября;

2.2. Распределение противотуберкулезных препаратов по филиалам ГАУЗ "РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ" и медицинским организациям согласно заявкам;

2.3. В целях своевременного внесения сведений в Реестр больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, обеспечить передачу (возврат) в ГАУЗ РКПД учетной формы N 263/у-ТВ "Карта персонального учета на больного туберкулезом, сочетанного с ВИЧ-инфекцией" после заполнения соответствующих разделов, ежемесячно в срок до 15 числа через месяц после отчетного;

2.4. Проведение контролированной профилактики ВИЧ-инфекции ВИЧ-инфицированным беременным женщинам.

3. Главному врачу ГАУЗ "РКПД" Алексееву А.П. обеспечить:

3.1. Предоставление в ГАУЗ "РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ" списков вновь выявленных больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, ежемесячно к 10 числу месяца, следующему за отчетным, с соблюдением защиты персональных данных;

3.2. Передачу учетной формы N 263/у-ТВ "Карта персонального учета на больного туберкулезом, сочетанного с ВИЧ-инфекцией" ежемесячно до 5 числа месяца, следующего за отчетным, в Центр противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией Минздрава России согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федераций от 13.11.2003 N 547 "Об утверждении учетной формы N 263/у-ТВ "Карта персонального учета на больного туберкулезом, сочетанного с ВИЧ-инфекцией";

3.3. Передачу противотуберкулезных препаратов согласно заявкам в ГАУЗ "РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ" ежегодно до 31 декабря;

3.4. Оформление ежегодного договора с ГАУЗ "РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ" на безвозмездную передачу антивирусных препаратов для проведения антиретровирусной терапии больным с ко-инфекцией ВИЧ/туберкулез;

3.5. Предоставление групповых заявок на антивирусные препараты для проведения антиретровирусной терапии больным с ко-инфекцией ВИЧ/туберкулез ГАУЗ "РКПД" и его филиалов согласно приказу МЗ РТ от 04.07.2017 N 1443 "О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Республики Татарстан от 03.04.2017 N 764 "О порядке обеспечения в Республике Татарстан за счет средств федерального бюджета лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов В и С, антивирусными лекарственными препаратами для медицинского обеспечения".

5. Контроль исполнения приказа возложить на первого заместителя министра здравоохранения Республики Татарстан Осипова С.А.

Приложение N 1
к приказу Минздрава РТ
от 14 марта 2019 г. N 504

Манту - на выбор. Знаменитый иммунный тест на выявление заражения туберкулезом, по мнению детского омбудсмена Анны Кузнецовой, не должен быть обязательным при приеме малышей в детские сады и школы. Она не призывает совсем отказываться от обследования, но тестирование может быть иным - без укола. Хотя за него придется немало заплатить. Мнения профильных врачей о ранней диагностике опасного заболевания выяснял корреспондент "Вестей ФМ" Сергей Артемов .

Споры о реакции Манту - нужна она детям или нет - идут с 2013 года, когда вышли санитарные правила. Они обязали всех детей проходить тестирование на туберкулез перед поступлением в ясли и школы. И хотя копья вокруг пуговок на предплечье ломали не сами дети, но их родители - врачи поступали, и будут поступать по своим инструкциям, говорит главный фтизиопедиатр Минздрава России, доктор медицинских наук Валентина Аксенова .

"Ситуация такая в настоящее время: все дети в возрасте до 7 лет проходят ежегодное обследование пробы Манту. После 7 лет у них более информативная проба - диаскинтест. Если родители отказываются проводить либо ту, либо другую пробу - то давайте берите кровь и используйте другие методы. Не далее, как 24 марта были утверждены на профильной комиссии Российского общества фтизиатров другие тесты - альтернативные, которые можно делать, забрав кровь у ребенка".

И тест Манту, и Диаскинтест проводятся уколом в руку. Лучше всего, если оба варианта будут работать в паре, полагает ведущий научный сотрудник Центрального НИИ туберкулеза доктор медицинских наук Марина Губкина .

"Все тесты любят сравнивать с позиции чувствительности и специфичности. Проба Манту - более чувствительная… Диаскинтест - более специфичный. Просто, традиционно в России, до появления Диаскинтеста, сложилась определенная тактика обследования детей на туберкулезную инфекцию - проведение пробы Манту ежегодно. Вот этой папулы, или пуговкой ее называют. Если она стала больше, или была отрицательная, а стала положительная, то отбирают в группу риска для дообследования с использованием рентгенологического метода".

Марина Губкина ссылается и на приказ Минздрава, который рекомендует как раз оба вида проверки.

"У нас уже есть новый нормативный документ, приказ №951, который определяет использование Диаскинтеста с 8 лет ежегодно, а пробы Манту с 12 месяцев до 7 лет включительно".

Возраст диагностических инъекций, как видно отличается. И зависит он от точности показаний, пояснила Валентина Аксенова .

"Диаскинтест имеет очень высокую специфичность. Если он положительный - на 100% надо идти к врачу. Значит в организме развивается уже вирулентная микобактерия. Это очень опасный вариант. Он требует обследования на туберкулез. Таких детей в школу допускать нельзя. Проба Манту малоспецифичная. У нее специфичность - около 40%. Она может давать ложноположительные результаты на аллергию, глистную инвазию, и много таких моментов. Особенно, если ребенок аллергик".

То есть, на практике распухшая пуговка Манту может показать и наличие туберкулезной инфекции, и очень мощный иммунитет ребенка, который тут же активно подавляет даже ослабленные микобактерии, и то, что у ребенка могут быть глисты или аллергия. А поскольку Диаскинтест выявляет только туберкулез, то маленьким детям, после прививок - его проводить бессмысленно, реакция покажет, что ребенок - якобы болен именно туберкулезом. Многие родители настроены против уколов их чадам. Они по-разному аргументируют свою позицию, говорит Валентина Аксенова .

"Они думают, что можно заразить. Раньше, когда были шприцы многоразовые - они боялись ВИЧ-инфекции, но сейчас это в прошлом. Шприцы теперь одноразовые. Плюс - они боятся, что у ребенка на введенное вещество будет аллергия. Мы таких детей знаем - у кого бывают аллергические реакции. Прежде, чем он сделает реакцию Манту - у него давным-давно будет написано в медицинской книжке, что ему противопоказана проба Манту".

В последние годы во многих странах мира распространяется другой принцип диагностики - без уколов, но с анализом крови, рассказывает Марина Губкина .

"Есть квантифероновый тест. Ребенку не вводят препараты, а забирают кровь и потом в лаборатории проводят исследования".

Квантифероновый тест использовался и в России - но лицензия на препарат истекла и теперь единственной альтернативой инъекционным тестам осталась так называемая Ти-спот-диагностика. Родители могут настаивать на ней - если они категорически против Манту. Врачи обязаны пойти им навстречу. Уже изданы клинические рекомендации такого тестирования. Одна проблема, замечает Валентина Аксенова - делается этот тест за собственные деньги и далеко не в каждом населенном пункте:

"Такой тест делается в крупных центрах. Там, где есть иммунологические лаборатории. Намного проще сделать Диаскинтест. Те же, кто против прививок и манипуляций с ребенком, пусть едут в областной центр и делают альтернативный метод".

Тесты на туберкулез через анализ крови уже стали самыми популярными в США. А вот в Германии, например, детей при поступлении в школу вообще не проверяют на эту болезнь. В России от диагностики Минздрав отказываться не намерен. Но будут внесены поправки в вакцинацию БЦЖ - первая прививка младенцам сохранится, а вот вторую в 7-летнем возрасте, скорее всего, отменят. Тогда самый точный диаскинтест можно будет использовать уже в 5 лет.

Медики подчеркивают - они не отнимают у родителей право беспокоиться за своего ребенка, ставить ему прививки, делать диагностику - или нет. Но до тех пор, пока на врачах лежит государственная ответственность за профилактику туберкулеза - в коллективы, будь то в детские сады, или в школы - потенциальных носителей инфекции они, как и прежде, не допустят.

Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в сочетании с ВИЧ-инфекцией весьма напряженная. Ежегодно выявляется много новых случаев туберкулеза у ВИЧ-инфицированных людей и, к сожалению, в перспективе таких случаев будет больше, так как увеличивается как число ВИЧ-инфицированного населения, так и увеличивается число жителей, у которых растет стаж ВИЧ-инфицирования. При надлежащем отношении к своему здоровью, своевременном обследовании и регулярном наблюдении и лечении как у врача-специалиста по ВИЧ-инфекции, так и у фтизиатра пациент в большинстве случаев справляется с туберкулезом и снимается с учета по выздоровлении и истечении срока наблюдения. Ну, а для тех, кому свое здоровье не дорого, расплата неминуема. К сожалению, время не имеет обратного движения, прошлое не вернуть и не исправить. Ну, а теперь немного о проблеме.

Статистика проста. Риск заболевания туберкулезом населения, не имеющего ВИЧ-инфекции, составляет 10 % в течение жизни, такой же риск у ВИЧ-инфицированных лиц, имеющих в организме возбудителя туберкулеза – 10% в течение года. К сожалению, по мере увеличения лиц, имеющих в организме ВИЧ-инфекцию и продолжительности их жизни, у последних постепенно падает иммунитет. А это приводит к заболеванию их туберкулезом и большинство из них умирает именно от туберкулеза. Поэтому очень важно знать простые правила, соблюдение которых позволит ВИЧ-инфицированным лицам жить долго и счастливо.
Подход к выявлению туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц (взрослых и детей) мало отличается от такового у неинфицированных. Однако эффективность такого подхода у лиц с ВИЧ-инфекцией имеет свои особенности по разным причинам:

Клинические проявления у ВИЧ-инфицированных, схожие с туберкулезом легких, могут быть связаны и с другими болезнями, и поэтому они менее специфичны для туберкулеза, чем у лиц с ВИЧ-негативным статусом.
Туберкулиновые кожные пробы у ВИЧ-позитивных лиц при снижении показателей иммунитета обладают меньшей чувствительностью, чем у ВИЧ-негативных.
ВИЧ-инфицированные лица чаще, чем ВИЧ-негативные, могут иметь болезни легких, вызванные несколькими причинами, что может маскировать ответ на противотуберкулезную терапию.
У ВИЧ-инфицированных лиц рентгенологические изменения в легких при туберкулезе могут быть схожими с другими вторичными болезнями, что затрудняет интерпретацию полученной рентгенологической картины специалистами лучевой диагностики.
Туберкулез, развивающийся у пациентов при значительном уменьшении показателей иммунитета (CD4-лимфоцитов менее 200 клеток), часто носит генерализованный характер с одновременным поражением нескольких систем и органов.

Большинство ВИЧ-инфицированных детей заражаются вирусом во время беременности. Поэтому максимальная распространенность ВИЧ-инфекции у детей приходится на детей до 5-и летнего возраста. Эт та возрастная группа,в которой наиболее сложно выяснить причину острой или хронической болезни легких, в том числе и туберкулеза.
У ВИЧ-инфицированных детей чаще встречаются другие хронические или острые легочные болезни, чем у ВИЧ-негативных.

Отсюда понятно, как следует организовать поиск больных туберкулезом у ВИЧ-инфицированного населения. Все лица, независимо от возврата, при выявлении ВИЧ-инфекции, должны быть обследованы на выявление туберкулеза. Также все больные туберкулезом должны быть обследованы на выявление ВИЧ-инфекции.

Поиск больных туберкулезом у ВИЧ-инфицированных включает несколько этапов.
Отбор лиц с клинико-рентгенологическими признаками, подозрительными на туберкулез, осуществляется следующим образом:
- активно (флюорографическое обследование у взрослых и постановка пробы Манту с 2 ТЕ стандартного туберкулина или с препаратом Диаскинтест у детей).
ВИЧ-инфицированные лица относятся к медицинской группе риска по туберкулезу, и им необходимо обследование на выявление туберкулеза при взятии на учет и в дальнейшем регулярно 2 раза в год. Подросткам с 15 лет и старше и взрослым – флюорографическое обследование, детям 1-7 лет – проба Манту с 2 ТЕ стандартного туберкулина, а с 8 до 15 лет – проба Манту с препаратом диаскинтест.
Однако по мере уменьшения числа CD4-лимфоцитов (особенно когда CD4-лимфоцитов менее 200 клеток) флюорографическое выявление туберкулеза легких менее информативно. Это связано с тем, что начало и течение туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц отличаются от его начала и течения у лиц с сохранившимся иммунитетом.

Туберкулез у ВИЧ-инфицированных с низкими показателями иммунитета (СД4-лимфоциты менее 200) туберкулез может протекать как воспаление легких с острое началом, бурным и быстрым развитием болезни. Также уменьшается и чувствительность к туберкулину.
- по активному поиску 4-х проявлений туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц: кашель, лихорадка, ночная потливость и потеря массы тела. Поиск должен быть при каждом обращении пациента за медицинской помощью в любое медицинское учреждение. При выявлении этих проявления болезни указанные пациенты должны быть обследованы на выявление туберкулеза. Для этого им назначается внеочередное лучевое обследование (рентгенография или флюорография) по клиническим показаниям, 3-х кратное исследование мокроты на КУМ и посев на выявление возбудителя туберкулеза и направление на обследование к фтизиатру.
При отсутствии всех описанных проявлений болезни наличие туберкулеза у ВИЧ-инфицированного человека маловероятно.
В целях предупреждения заболевания туберкулезом ВИЧ-инфицированных лиц важно регулярное наблюдение врача-инфекциониста, отслеживание показателей иммунитета и при уменьшении клеток СД4-лимфоцитов до 200 или ниже, наряду с приемом антиретровирусных препаратов, назначенных врачом-инфекционистом одновременно в течение 3-5 мес. принимать противотуберкулезные препараты.
Это реальная возможность существенно уменьшить риск заболевания туберкулезом ВИЧ-инфицированных лиц.
Все зависит от человека.

С.М. Харит, Л.М. Лянко
НИИ детских инфекций Минздрава РФ, г. Санкт-Петербург
Н.Ф. Снегова
ГНЦ Институт иммунологии Минздрава РФ, г. Москва

В мире ежегодно рождается от 6 до 7 тыс. детей от ВИЧ-инфицированных женщин и около 1,6 на 1000 новорожденных составляют ВИЧ-серопозитивные. В России в начале 2003 года официально зарегистрировано около 240 тыс. ВИЧ-инфицированных пациентов (в 2002 году родилось 4500 детей от ВИЧ-инфицированных женщин).

Прогноз инфицирования новорожденного ребенка от ВИЧ-инфицированной матери зависит от стадии болезни в период беременности, уровня вирусной нагрузки, от проведенной в период беременности и родов химиопрофилактики, от химиопрофилактики, проводимой новорожденному [3, 4]. Диагноз ВИЧ-инфицирования исключается или устанавливается чаще всего в возрасте 12-18 месяцев.

Вакцинация имеет важнейшее значение [1,2], так как у ВИЧ-инфицированных детей во много раз выше заболеваемость инфекциями, которые могут быть предотвращены средствами вакцинопрофилактики, чаще развиваются тяжелые их формы, отмечается высокая летальность.

В настоящее время ВОЗ рекомендует проводить иммунизацию инактивированными препаратами при всех стадиях ВИЧ-инфекции. Считают [7], что ВИЧ-инфицированные дети способны вырабатывать как клеточный, так и гуморальный иммунный ответ, но содержание антител может быть снижено.

В литературе существуют как данные о безопасности и эффективности вакцинации ВИЧ-инфицированных живыми вакцинами, так и сведения о возможности развития вакциноассоциированных заболеваний, снижении уровня СD4+ лимфоцитов и увеличении вирусной нагрузки в поствакцинальном периоде [5, 6].

В России до настоящего времени отсутствует единый методический подход к иммунизации детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, что побудило нас предложить тактику вакцинации, учитывающую организационные, социальные и клинические аспекты, и оценить эффективность и безопасность иммунизации таких детей.

Вакцинацию детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, начинают в родильном доме, а продолжают по месту жительства в прививочном кабинете поликлиники, в медицинских учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения, имеющих лицензию на вакцинопрофилактику, или в детском учреждении, в том числе круглосуточного пребывания. Кроме того, детей с перинатальным контактом и ВИЧ-инфицированных необходимо прививать против гемофильной, пневмококковой, менингококковой инфекций, гепатита А и ежегодно против гриппа.

Все члены семьи в окружении ВИЧ-инфицированных, дети в учреждении круглосуточного пребывания должны быть планово привиты (вакцинированы и своевременно ревакцинированы) против всех инфекций, включенных в календарь прививок, а также против гриппа.

Персонал прививочного кабинета должен быть дополнительно проинструктирован по выполнению противоэпидемического режима при иммунизации данного контингента детей.

Всех детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, до установления окончательного диагноза прививают всеми инактивированными вакцинами. Вопрос о введении живых вакцин решается после уточнения диагноза ребенка. При исключении ВИЧ-инфекции и отмене диагноза “Перинатальный контакт с ВИЧ-инфекцией”, детей считают здоровыми и прививают по календарю прививок. Детям с установленным диагнозом “ВИЧ-инфицирование (В.23)” до начала введения живых вакцин проводят иммунологическое исследование для исключения иммунодефицита. При отсутствии иммунодефицита (абсолютное число СD4+ клеток не менее 25% возрастной нормы) вводят живые вакцины в соответствии с календарем прививок. При наличии иммунодефицита введение живых вакцин противопоказано, а при использовании инактивированных препаратов по окончании полного курса прививок целесообразно определение титров специфических антител для решения вопроса о введении дополнительных доз вакцин.

Профилактика гепатита В

В Российской Федерации применяют рекомбинантные генноинженерные вакцины против гепатита В.

Первую прививку проводят в первые 12 часов жизни в родильном доме, с дальнейшей иммунизацией по схеме 0-1-2-12 (4 прививки с интервалом 1, 2 и 12 месяцев после первой) вне зависимости от выявления контактов с гепатитом В, так как в большом проценте случаев инфицирование ВИЧ сочетается у матерей с инфицированием гепатитами В и С.

При тяжелом нарушении здоровья ребенка прививку проводят сразу после стабилизации состояния в родильном доме или в стационаре, куда переведен ребенок, затем в поликлинике по месту жительства по указанной схеме, в сочетании с другими плановыми прививками.

Профилактика туберкулеза

В родильном доме вакцинацию не проводят [8]. В дальнейшем иммунизация проводится БЦЖ-М вакциной.

Вопрос о вакцинации БЦЖ-М решают после установления окончательного диагноза, что бывает чаще всего в 12-18 мес., но не ранее 6 мес. возраста:

• детей с отмененным диагнозом “перинатальный контакт” и с подтвержденным диагнозом “ВИЧ-инфицирование” без клинических и лабораторных (по числу CD4+ клеток) признаков иммунодефицита прививают БЦЖ-М вакциной сразу после уточнения диагноза с предварительной постановкой пробы Манту;
• детям с клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции или с числом CD4+ лимфоцитов менее 25% возрастной нормы введение вакцины БЦЖ противопоказано;
• привитым детям реакцию Манту проводят на общих основаниях 1 раз в год, не привитым – 1 раз в 6 месяцев.

Профилактика полиомиелита

Иммунизация инактивированной вакциной предпочтительна для всех детей с перинатальным контактом и ВИЧ-инфицированных. Детям с клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции, а также детям не инфицированным, но имеющим в семейном окружении больных в стадии СПИД, применяют только инактивированную вакцину против полиомиелита (Имовакс Полио, Тетракок).

Профилактика коклюша, дифтерии, столбняка

Всем детям с перинатальным контактом с ВИЧ-инфекцией, ВИЧ-инфицированным, больным СПИДом используют вакцину АКДС или анатоксины.

Вакцину АКДС можно применять одновременно с инактивированной вакциной против полиомиелита (Имовакс Полио), в разные участки тела, в разных шприцах или же использовать вакцину Тетракок (комбинированная АКДС/инактивированная полиовакцина), которую вводят с 3-х мес. в сроки, соответствующие национальному календарю профилактических прививок.

При наличии противопоказаний к использованию вакцин АКДС и Тетракок вводят анатоксины АДС (д.Т.Вакс) или АДС-М (Имовакс д.Т.Адюльт) по схеме введения этих препаратов.

Детям, больным СПИДом, с выраженным клеточным иммунодефицитом, рекомендуется контроль титров противодифтерийных антител через 1-2 месяца после законченного курса иммунизации. Если титры антител ниже защитного уровня, проводят дополнительное введение АДС-М анатоксина с последующим контролем титров антител.

Профилактика кори, эпидемического паротита и краснухи

Используют живые вирусные вакцины против кори, паротита, краснухи.

Вакцинация проводится только после установления окончательного диагноза. Детей с перинатальным контактом и ВИЧ-инфицированных без клинических проявлений (после лабораторного обследования на СD4+ клетки) прививают в соответствии с национальным календарем прививок.

Детям с клиническими проявлениями ВИЧ инфекции и признаками иммунодефицита введение живых вакцин против кори, краснухи, паротита противопоказано. При контакте с больными корью и паротитом проводится иммуноглобулинопрофилактика.

Дополнительная вакцинация

Детям, рожденным от ВИЧ-инфицированных матерей и с ВИЧ-инфекцией следует рекомендовать дополнительную иммунизацию против инфекций: гемофильной, пневмококковой, менингококковой, гриппа, гепатита А в соответствии с инструкциями по применению данных вакцин. Прививки против этих инфекций не только защищают привитых детей, но и оказывают противоэпидемический эффект в семье, детском учреждении, предотвращая распространение инфекции. При иммунизации детей учитывают все сопутствующие заболевания.

В соответствии с предложенной тактикой, авторами проведена иммунизация детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, находящихся в доме ребенка №10 (г. Санкт-Петербург). Привиты АКДС (102 неинфицированных ребенка, с подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекция – 11 детей), против гепатита В (109 детей), БЦЖ (11 человек – 1 с ВИЧ-инфекцией, 10 неинфицированных), живой противокоревой вакциной (7 ВИЧ-инфицированных детей, с предварительным определением уровня CD4+ (титр противокоревых антител через 2 года – 1:20-1:40)). Также проводилась селективная вакцинация против пневмококковой и гемофильной инфекции тип b (42 и 74 дозы соответственно).

Для оценки безопасности иммунизации за всеми детьми наблюдали в течение 24 мес. Вакцинальный процесс при использовании всех вакцин был гладким у большинства детей. Ни один из привитых в поствакцинальном периоде не заболел интеркуррентными инфекциями, ни в одном случае не было отмечено поствакцинальных осложнений.

Предлагаемая тактика иммунизации позволяет прививать детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, практически в декретированные сроки, а полученный нами опыт подтверждает клиническую безопасность и иммунологическую эффективность их вакцинации.

1. Информационное письмо “О порядке оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным детям в Санкт-Петербурге” КЗ СПБ, 29.06.01.
2. Федеральный закон “О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) от 24 февраля 1995г.
3. De Cock KM, Fowler MG Mercier E, et al. JAMA 1 Mar 2000 283 (9): 175-82
4. Fowler MG, Simonds R.J., Roongpi Su Thipong A. Pediatr. Clin North Am, Feb 2000, 47 (1): 21 – 38
5. Kroon FP, van-Dissel JT, Labadie J et al. // Clin. Infect. Dis. – 1995. – V.21. – №5. – P.1217-1222.
6. Measles in HIV infected children// MMWR.-1988. – V.37. – P. 183-186.
7. American Academy of Pediatrics. In: Pickering LK, ed. 2000 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 25th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2000.