Операция поджелудочной железы вич

Эпидемиология

Данные о частоте поражения ПЖ у ВИЧ-инфицированных неоднозначны, что обусловлено различными механизмами повреждения ПЖ, частым латентным течением, применением разнообразных схем терапии, различным дизайном проводимых исследований, отличиями в критериях опенки вовлечённости ПЖ в патологический процесс и т.д.

Заболевания ПЖ у ВИЧ-инфицированных больных редко проявляются клинически, их чаще обнаруживают при аутопсии. Панкреатит развивается у 5% ВИЧ-инфицированных больных. У больных СПИДом частота вовлечения ПЖ в патологический процесс значительно выше и достигает 90%. Частота лекарственного ОП у больных СПИДом на фоне активной антиретровирусной терапии 3,2-14% за год.

Этиология и патогенез

У ВИЧ-инфицированных пациентов заболевания ПЖ могут развиваться независимо от СПИДа и как проявление этого синдрома. Наиболее часто при ВИЧ-инфекции ОП или ХП развиваются на фоне оппортунистических и других условно специфичных для СПИДа вирусных, бактериальных, грибковых и паразитарных инфекций.

Частота выявления вероятного возбудителя, потенцирующего развитие панкреатита у ВИЧ-инфицированных больных, колеблется в широких пределах и составляет для микобактерии — 22%, цитомегаловируса — 9-14%, пневмоцисты — 9%, токсоплазмы — 13%, криптоспоридий — 2,6—5%. Также у больных СПИДом отмечены случаи саркомы Капоши и первичной лимфомы ПЖ, нередко сопровождающиеся вторичным панкреатитом в случае блока ГПП.

При ВИЧ-инфекции достаточно часто развивается холангиопатия, которая играет роль в формировании ХП. Кроме того, у определенной части пациентов с ВИЧ-инфекцией поражение ПЖ вызвано такими этиологическими факторами, как злоупотребление алкоголем и курение.

Одна из главных причин, способствующих развитию ОП у больных СПИДом, — токсическое воздействие ряда применяемых лекарственных препаратов. Ведущий механизм поражения ПЖ на фоне терапии нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы — приобретённая митохондриальная дисфункция, так как эти препараты ингибируют не только обратную транскриптазу ВИЧ, но и ДНК-полимеразу человека.

В связи с этим риск развития ОП прямо коррелирует с дозой любого антиретровирусного препарата; частота встречаемости и тяжесть течения панкреатита повышается при комбинированной противовирусной терапии и зависит от комбинации антиретровирусных препаратов. Кроме того, к факторам риска ОП на фоне антиретровирусной терапии относят пожилой возраст, наличие заболеваний печени и сердечно-сосудистой системы, длительное применения лекарств, а также повторные курсы антиретровирусной терапии.

Особенно часто ОП регистрируют при комбинациях индинавир + диданозин + ставудин и невирапин + зидовудин + диданозин, несколько реже — при комбинации диданозин + ставудин. Комбинация индинавир + диданозин + ставудин вызывает метаболические и липидные нарушения на клеточном уровне, которые увеличивают риск развития билиарного панкреатита. Такая комбинация препаратов способствует формированию билиарного сладжа, что в итоге может приводить к развитию панкреатита. Комбинация диданозин + ставудин способствуют развитию стеатоза печени, что в свою очередь приводит к ухудшению метаболизма индинавира и выражается в повышении уровней непрямого билирубина. Неметаболизированный индинавир изменяет рН жёлчи и осаждается в виде кристаллов в жёлчевыводящих путях.

Больным СПИДом часто назначают и другие препараты, характеризующиеся панкреатотоксичностью (фуросемид, тетрациклин, сульфаметоксазол + триметоприм, ламивудин, рифампицин, глюкокортикоиды).

Патогенез экзокринной недостаточности ПЖ у больных с ВИЧ-инфекцией не отличается особенностями, за исключением более тяжёлого течения синдрома мальабсорбции, обусловленного повреждением оппортунистической флорой слизистой оболочки тонкой кишки. Со временем развивается атрофия ворсинок и гипертрофия крипт, что приводит к усугублению интестинальной мальабсорбции и развитию белково-энергетической недостаточности.

Механизм развития эндокринной недостаточности ПЖ у больных с ВИЧ-инфекцией такой же, как при панкреатитах другой этиологии. Частота и тяжесть сахарного диабета, за редким исключением, коррелирует с числом и частотой эпизодов ОП, длительностью течения ХП. В то же время необходимо отметить и ряд морфологических и патофизиологических особенностей, особенно при лекарственных и инфекционных поражениях ПЖ. Так, на фоне комбинированной терапией диданозин + тенофовир на фоне резкого снижения количества Т-лимфоцитов иногда возникает нерезистентный инсулинозависимый сахарный диабет.

Терапия ингибиторами протеаз (индинавир, нелфинавир, лопинавир, саквинавир и ритонавир) приводит к угнетению функции в-клеток, нарушая толерантность к глюкозе. Как следствие развивается инсулинорезистентность, наиболее выраженная в скелетной мускулатуре и жировой ткани. Механизмы данного феномена до конца не изучены. В ряде исследований отмечено повышение содержания ингибитора эндопептидаз, участвующих в трансформации проинсулина в инсулин. Соответственно, при этом было отмечено и повышение концентрации проинсулина в плазме крови.

При терапии ингибиторами протеаз отмечают повышение концентраций свободных жирных кислот в крови. Нелфинавир, саквинавир и ритонавир усиливают липолиз вследствие снижения резистентности к инсулину в жировой ткани. Описан синдром ВИЧ-липодистрофии— состояние, характеризующееся перераспределением жира в организме, потерями периферического и лицевого жира, дислипидемией и инсулинорезистентностью, связанное с лечением ингибиторами протеаз и нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы. Предполагается, что изменения в метаболизме липидов могут частично вызывать снижение толерантности к глюкозе.

Патоморфология

Морфологические изменения ПЖ, в том числе её эндокринного, экзокринного аппаратов и интерстициальной ткани, а также протоковой системы, наблюдаются примерно у 20% ВИЧ-инфицированных больных. Патологические морфологические изменения в ПЖ при аутопсии выявляют в 90% случаев. Наиболее характерны следующие изменения ПЖ при ВИЧ инфекции:
• отсутствие грубых структурных изменений ПЖ;
• в 100% случаев умеренный аутолиз, проявляющийся уменьшением энзимогенных гранул (см. рис. 6-3);
• повышение содержания в клетках пигмента липофусцина (в 80% случаев);
• увеличение и расширение шероховатого эндоплазматического ретикулума (в 100% случаев);
• увеличение количества и размера митохондрий;
• уменьшение в объёме ядер ацинарных клеток (в 100% случаев), с периферической конденсацией хроматина и разрушением мембраны, что соответствует апоптозу.

В целом гистологическая картина соответствует белковой дистрофии ПЖ. Среди патологии панкреатобилиарной протоковой системы наиболее часто встречается склерозирующий холангит, множественные диффузные, стриктуры и диффузная дилатапия ГПП.

Осложнённые формы поражения ПЖ при ВИЧ-инфекции встречаются достаточно редко. Случаи тяжёлого панкреонекроза. закончившиеся летальным исходом, крайне редки.

Поскольку при ВИЧ-инфекции поражение ПЖ нередко вызвано оппортунистической флорой, при морфологическом исследовании ткани ПЖ можно выявить возбудитель, а в ряде случаев и определённые специфические изменения. При помощи световой микроскопии или иммуногистохимического метода могут быть выявлены лейшмании в макрофагах ацинусов ПЖ, а также антиген р24 к ВИЧ. Патоморфологическая картина при поражении ПЖ лейшманиями также соответствует белковой дистрофии.

Результаты аутопсийных исследований свидетельствуют о том, что питомегаловирус — наиболее частый патоген, поражающий ПЖ при СПИДе (14% случаев). Частота ОП, вызванного цитомегаловирусом у больных СПИДом достигает 3,1%. При цитомегаловирусном поражении ПЖ можно выявить включения вируса как в паренхиме ПЖ, так и в эпителиальных клетках БДС.

При криптоспоридиозе ПЖ отмечают поражение панкреатических протоков с ограниченной гиперпластической чешуйчатой метаплазией; поражения билиарного тракта при данном заболевании носят диффузный характер и проявляются холангитом.

При поражении ПЖ токсоттлазмой выявляют зоны некрозов ПЖ, иногда достаточно обширные; в панкреатических ацинусах — токсоплазменные цисты и псевдоцисты. При иммуногистохимическом исследовании в области некрозов могут быть обнаружены свободные паразитарные формы, или тахизоиты.

Mycobacterium tuberculosis вызывает диффузные или очаговые (чаще в головке ПЖ) дегенеративно-дистрофические изменения паренхимы ПЖ. Достаточно редко в ПЖ обнаруживают специфические туберкулёзные бугорки, солитарные туберкулы и каверны. Микроскопически могут быть выявлены многочисленные микроабсцессы ПЖ. У больных СПИДом наряду с поражением ПЖ отмечают диффузную ретроперитонеальную лимфаденопатию. Возможно образование локальных очагов кальцификации в ПЖ и перипанкреатических лимфатических узлах.

Важно знать! Единственное средство от Панкреатита, рекомендованное врачами! Читать далее…

Панкреатит – это болезнь поджелудочной железы, имеющая воспалительную природу. В ее основе лежит изменение экзокринной части органа, атрофия его клеток, замещение их соединительной тканью. При заболевании могут наблюдаться нарушения в системе протоков железы, образование кист и конкрементов, нарушающих ее деятельность. Лечить его необходимо комплексно – не только купированием боли и замещением ферментов, но и предупреждением осложнений.

Антибиотики при панкреатите могут назначаться в качестве превентивной (профилактической) меры или в виде терапии при первых симптомах бактериального поражения (лихорадка, интоксикация).

Какие препараты лучше

Лечение панкреатита антибиотиками должно проводиться с учетом следующих параметров:

• способность препарата проходить через гематопанкреатический барьер в поджелудочную железу и близлежащие ткани;
• чувствительность микрофлоры к выбранному виду антибактериального средства;
• возможные побочные явления, связанные с приемом противомикробного препарата.

При тяжелых атаках болезни частота развития бактериальных осложнений достигает трети всех случаев заболевания. Инфицирование при воспалении поджелудочной железы может происходить несколькими путями:

• гематогенным, то есть путем распространения инфекции через кровь;
• лимфогенным – инфицирование органа посредством плазмы;
• восходящим – попадание инфекции из близлежащих соседних органов: двенадцатиперстной кишки, желчевыводящей аппарата, системы воротной вены.

Вопрос о том, какие антибиотики применять при панкреатите всегда решается индивидуально.

Профилактическая противомикробная терапия отечной формы неоправдана, так как их эффективность в таком случае не установлена. Антибактериальные препараты незамедлительно назначают только при появлении первых симптомов инфекции: тошноты, рвоты, повышения температуры тела.

Учитывая, что проведение исследования флоры поджелудочной железы неинвазивным (бескровным) методом невозможно из-за глубокого расположения органа, выбор противомикробных лекарств нужно сделать в пользу представителей, обладающих широким спектром действия. Кроме того, устойчивость известных штаммов бактерий к ним должна быть минимальной.

Особые случаи антибактериальной профилактики

В качестве профилактической меры антибактериальные средства могут назначаться при наличии у пациента:

• ВИЧ-инфекции,
• вирусного гепатита,
• сахарного диабета,
• туберкулеза,
• онкопатологии,
• других тяжелых заболеваний.

Наиболее частым показанием к назначению антибиотиков является билиарнозависимое происхождение болезни, которое связано с заболеваниями печени и желчного пузыря. Такая форма наблюдается в 35–56% случаев при панкреатите у взрослых. Он возникает из-за того, что желчный и панкреатический протоки впадают в двенадцатиперстную кишку через одно отверстие или очень близко. Поэтому при его закупорке желчь выбрасывается в поджелудочную железу. Вследствие воздействия желчных кислот и ферментов происходит повреждение органа. Чаще всего билиарный панкреатит развивается на фоне:

• холангита – воспаления желчевыводящих протоков;
• хламидийного или лямблиозного холецистита (воспаления желчного пузыря);
• папиллита – воспаление устья большого соска 12-перстной кишки;
• бактериального обсеменения тонкого кишечника;
• синдрома избыточного бактериального роста.

Самые назначаемые антибиотики при панкреатите и холецистите – это макролиды, а именно кларитромицин (Клабакс, Клацид, Фромилид и другие). Его противомикробная активность включает в себя внутриклеточные агенты: микоплазму, легионеллу, хламидию, уреаплазму, грамположительные стрептококки и стафилококки, а также многие грамнегативные микроорганизмы и некоторые анаэробы.

Выбор этой группы антибиотиков при холецистите обусловлен их широким диапазоном действия с преимущественным выведением кларитромицина желчью, за счет которого в ней создаются высокие концентрации, и наблюдается выраженный противомикробный эффект.

При развитии воспаления поджелудочной железы на фоне микробного обсеменения пищеварительного тракта препаратами выбора будут невсасывающиеся антисептики – рифаксимин (Альфа нормикс), и таблетки на основе соединений висмута (Витридинол, Де–нол, Новобисмол, Улькавис, Эскейп).

Современные противомикробные средства

Выбор антибактериального средства зависит от формы воспаления органа, которая осложнилась инфекцией, а также от степени микробного распространения. Минимальная действующая концентрация в тканях поджелудочной железы создается после принятого антибиотика из следующих групп:

• Защищенные пенициллины с широким спектром: тикарциллин с клавулановой кислотой (Тиментин).
• Цефалоспорины 3 поколения: цефоперазон (Медоцеф, Цефобид, Цефпар), цефотаксим (Интратаксим, Резибелакта, Талцеф).
• Цефалоспорины 4 поколения: цефепим (Кефсепим, Мовизар, Цефомакс).

Для эффективного лечения отечного панкреатита рекомендуется пить или колоть антибиотики, которые обеспечивают высокие концентрации и обладают надежным лечебным действием. К ним относятся:

• Фторхинолоны: ципрофлоксацин (Квинтор, Ципринол, Ципролет), пефлоксацин (Абактал, Пефлоксабол, Юникпеф).
• Карбапенемы: меропенем (Дженем, Мепенем, Пенемера), имипенем с циластатином (Аквапенем, Гримипенем, Тиенам).
• Метронидазол (Трихо-ПИН, Трихопол, Эфлоран).
• Сочетание цефалоспоринов последних поколений с метронидазолом.

Не рекомендуется принимать при панкреатите лекарственные средства из группы аминогликозидов (амикацин, гентамицин, неомицин и другие), аминопенициллинов (ампициллин, амоксициллин, талампициллин, бакампициллин, пивампициллин), цефалоспоринов 1 поколения (цефалексин, цефазолин, цефадоксил), так как их концентрация в поджелудочной железе не достигает терапевтических значений.

Все антибиотики, применяемые для лечения панкреатита, имеют широкий спектр. Поэтому при его лечении необходимо учитывать, что человек, принимающий антибиотики, устраняет не только патогенную, но и полезную микрофлору. После приема противомикробных средств рекомендуется применение пробиотиков с лакто- и бифидобактериями в составе.

И немного о секретах…

Если вы когда-нибудь пытались вылечить ПАНКРЕАТИТ, если да, то наверняка столкнулись со следующими трудностями:

• медикаментозное лечение, назначаемое врачами, просто не работает;
• препараты заместительной терапии, попадающие в организм извне помогают только на время приема;
• ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ ПРИ ПРИЕМЕ ТАБЛЕТОК;

А теперь ответьте на вопрос: Вас это устраивает? Правильно — пора с этим кончать! Согласны? Не сливайте деньги на бесполезное лечение и не тратьте время? Имено поэтому мы решили опубликовать ЭТУ ССЫЛКУ на блог одной нашей читательницы, где она подробно описывает как она вылечила панкреатит без таблеток, потому что научно доказано, что таблетками его не вылечить. Вот проверенный способ…

У ВИЧ-серопозитивных лиц частота острого панкреатита может достигать 40% в год, что выше, чем у 2% среди населения в целом. С 1996 года, когда была внедрена комбинированная антиретровирусная терапия, известная как ВААРТ (высокоактивная антиретровирусная терапия), значительно снизился широкий спектр вредных факторов для поджелудочной железы, таких как оппортунистические инфекции и лекарства, используемые для химиопрофилактики. Нуклеотидные аналоги и нарушения обмена веществ, стеатоз печени и лактоацидоз появились как новые условия, которые могут повлиять на поджелудочную железу. Чтобы оценить роль антиретровирусных препаратов для лечения ВИЧ / СПИДа в сценарии высокой распространенности острого панкреатита у этой популяции, был проведен систематический обзор, включая оригинальные статьи, отчеты о случаях заболевания и исследования серии случаев, целью которых были ВИЧ-серопозитивные пациенты, которые развился острый панкреатит после контакта с любыми антиретровирусными препаратами. Эта ассоциация была подтверждена после исключения других возможных этиологий и / или рецидивирующего эпизода острого панкреатита после повторного воздействия на подозреваемый препарат. Считается, что зидовудин, эфавиренц и ингибиторы протеазы приводят к острому панкреатиту, вторичному по отношению к гиперлипидемии. Нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы, несмотря на то, что они являются мощными ингибиторами репликации вируса, вызывают широкий спектр побочных эффектов, включая миелотоксичность и острый панкреатит. Диданозин, зальцитабин и ставудин были зарегистрированы как причины острого и хронического панкреатита. Они представляют высокий риск с кумулятивными дозами. Диданозин с гидроксимочевиной, алкоголем или пентамидином являются дополнительными факторами риска, приводящими к летальному панкреатиту, что не является частым событием. Кроме того, другие препараты, используемые для профилактики связанных со СПИДом оппортунистических заболеваний, таких как сульфаметоксазол-триметоприм и пентамидин, могут вызывать некротизирующий панкреатит. Несмотря на сопутствующие заболевания, которые могут привести к вовлечению поджелудочной железы в популяцию ВИЧ / СПИДа, антиретровирусный панкреатит, вызванный лекарственными средствами, всегда следует учитывать при диагностике пациентов с абдоминальной болью и повышенными ферментами поджелудочной железы.

У ВИЧ-серопозитивных пациентов частота острого панкреатита может достигать до 40% в год, что значительно выше, чем у населения в целом, заболеваемость которого составляет 2%. С 1996 года с внедрением высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) спектр вредных факторов для поджелудочной железы, таких как оппортунистические инфекции и употребление наркотиков для его химиопрофилактики, значительно снизился. Нуклеотидные аналоги и нарушения обмена веществ, стеатоз печени и лактоацидоз появились как новые условия, которые могут повлиять на поджелудочную железу. Чтобы оценить роль антиретровирусных препаратов для лечения ВИЧ / СПИДа при высокой распространенности острого панкреатита у этой популяции, был проведен систематический обзор, включающий оригинальные статьи, отчеты и серии случаев, субъектами которых были ВИЧ-положительные пациенты которые развили острый панкреатит после контакта с некоторыми из препаратов, которые составляют антиретровирусную терапию. Эта ассоциация была подтверждена после исключения других возможных этиологий и / или рецидива эпизода острого панкреатита после повторного заражения подозреваемого препарата. Предполагается, что ингибиторы зидовудина, эфавиренца и протеазы приводят к панкреатиту, вторичному по отношению к гиперлипидемии. Нуклеотидные аналоги обратной транскриптазы, несмотря на то, что они являются мощными ингибиторами репликации вируса, имеют широкий спектр побочных эффектов, включая миелотоксичность и острый панкреатит. Диданозин, зальцитабин и ставудин были зарегистрированы как производители хронического и острого панкреатита и подвергаются высокому риску с кумулятивной дозой. Диданозин с гидроксимочевиной, алкоголем или пентамидином являются дополнительными факторами риска, которые могут вызывать фатальный, но нечастый панкреатит. Кроме того, другие препараты, используемые для профилактики связанных с СПИДом оппортунистических заболеваний, таких как сульфаметоксазол-триметоприм и пентамидин, могут вызывать некротизирующий панкреатит. Несмотря на сопутствующие заболевания, которые могут привести к вовлечению поджелудочной железы в популяцию ВИЧ / СПИДа, панкреатит, вызванный лекарственными средствами, вызванный антиретровирусными препаратами, всегда следует учитывать при дифференциальной диагностике этих пациентов, страдающих абдоминальной болью и повышением ферментов поджелудочной железы.

Инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) — это проблемы общественного здравоохранения во всем мире. Внедрение комбинированного антиретровирусного лечения, известное благодаря высокоактивной антиретровирусной терапии, предназначенной для лечения ВИЧ / СПИДа, позволило ремиссии вируса ВИЧ-1 на длительное время, улучшив качество жизни этих лиц и способствуя падение связанных с вирусом ВИЧ осложнений и смертей. (1)

Несмотря на это, долгосрочные антиретровирусные препараты на основе лекарств вызывают серьезные токсические эффекты. Частота острого панкреатита (AP) может достигать до 40% ВИЧ-инфицированных лиц в год, что значительно выше, чем у населения в целом, которое имеет заболеваемость 2%. (2)

Поскольку ВИЧ, вероятно, непосредственно токсичен для поджелудочной железы, участие поджелудочной железы у пациентов со СПИДом было общим нахождением в посмертных исследованиях в эпоху до ВААРТ (3-8). Чехтер и др. (9) обнаружили атрофию ацинарных клеток в 60% образцов из 109 посмертных поджелудочной железы в дополнение к уменьшению размеров зерен зимогена (52%) и изменений ядра (64%), вопрос остается, если эти изменения были вызваны вирусом ВИЧ или недоеданием, и если они были действительно способны привести к дисфункции поджелудочной железы.

Более того, Cappell и Marks (10) показали, что 25% ВИЧ-серопозитивных пациентов, перенесших абдоминальное ультразвуковое исследование, и 33% пациентов, подвергшихся КТ, имели аномалии поджелудочной железы, включая фокальные или диффузные расширения органа, расширение канала поджелудочной железы, псевдокисты и абсцесс.

В эпоху, предшествующую ВААРТ, пентамидин и диданозин, препараты, широко используемые для пациентов со СПИДом, были связаны с увеличением числа случаев АР (8,11-19), главным образом, когда был предыдущий эпизод АП, длительное лечение высокими дозами и тяжелыми (20) В серии Cappell и Marks (10) среди 18 пациентов с AP, связанных с наркотиками, пентамидин отвечал за 12 случаев, а диданозин с 4 и сульфаметоксазол-триметоприм с 2 случаями. По сравнению с контрольной группой эти пациенты были моложе (средний возраст 35,2 года против 49,1 года) и, как правило, мужчины (77% против 48%) и черные люди (77% против 11%).

Несмотря на доказательства, пациенты с ВИЧ / СПИДом могут представлять широкий спектр токсических факторов для поджелудочной железы, таких как оппортунистические инфекции Pneumocystis jiroveci и комплекса Mycobacterium avium, новообразования и метаболические изменения из-за использования антиретровирусных препаратов. С введением ВААРТ и последующим уменьшением потребности в лечении и химиопрофилактике для оппортунистических инфекций, введение комбинированных антиретровирусных препаратов и метаболических нарушений, таких как стеатоз печени и лактоацидоз, стали новыми условиями, влияющими на поджелудочную железу (21,22) Таким образом, признавая, что: препарат, индуцированный АП, возникает после начала лечения определенным лекарственным средством; что разрешение клинической картины происходит с отменой лечения; и что условие возвращается с повторным назначением лекарства без каких-либо других очевидных причин панкреатита; (23) целью настоящего исследования было оценить роль наиболее распространенных антиретровирусных препаратов, используемых для лечения людей с ВИЧ / СПИДом в процессе развития эпизодов AP, главным образом после 1996 года, когда режим ВААРТ начал регулярно использоваться.

Авторы включали исследования, основанные на названии и реферате. Когда исследования классифицируются как имеющие право на участие, запрашивается копия всей статьи, для применения критериев включения. Исследование считалось неприемлемым, если оно не было предметом интереса и / или отвечало критериям исключения. Авторы собрали данные, такие как популяция исследователей и связанные с ними факторы риска, воздействие или отсутствие антиретровирусных препаратов, определение AP, используемое авторами, и, наконец, заключение исследования о связи между AP и ВААРТ. Затем оценивали методологическое качество и результаты анализировались независимо. В случае разногласий классификация исследований обсуждалась на совещании для установления консенсуса между авторами.

Таким образом, авторы выбрали оригинальные статьи, отчеты и серии случаев, которые направлены на изучение ВИЧ-положительных пациентов, у которых развилась АД после воздействия любого из препаратов в схеме ВААРТ, и которые подтвердили эту ассоциацию после исключения других возможных этиологий и / или повторение эпизода AP после повторного воздействия на подозреваемый препарат.

Боль в животе, связанная с высокими ферментами поджелудочной железы (амилаза и липаза), в три раза превышала верхний нормальный предел, а аномалии, наблюдаемые на ультразвуке и / или КТ, считались АР.

Также рассматривались все препараты, включающие любой режим лечения ВИЧ / СПИД: ингибиторы обратной транскриптазы нуклеотидов (NRTI), ингибиторы обратной транскриптазы нуклеозидов (NNRTI) и ингибиторы протеаз (PI).

Статьи, не опубликованные на португальском, английском и испанском языках; статьи, в которых нет явных диагностических критериев АР; исследования, проведенные исключительно до 1996 года, когда была введена концепция комбинированной антиретровирусной терапии (ВААРТ); и статьи, в которых исключался только связанный ВИЧ / СПИД с неспецифическими изменениями поджелудочной железы.

Качество исследований оценивалось с использованием списка Delphi, используя девять вопросов с тремя возможными ответами (да, нет и не знаю), как внутреннюю и внешнюю, так и статистические соображения.

Мы определили 64 статьи, 23 из которых соответствовали критериям отбора. Исследования, включенные в обзор, представлены в диаграммах 1 и 2.

AP: острый панкреатит, ВААРТ: высокоактивная антиретровирусная терапия.

AP: острый панкреатит. ВААРТ: высокоактивная антиретровирусная терапия; PI: ингибиторы протеазы; NRTI: ингибиторы обратной транскриптазы нуклеозидов; NNRTI: ингибиторы обратной транскриптазы без нуклеозидов.

После 1996 года наблюдалось увеличение числа случаев АР, связанных с наркотиками, в основном на комбинированную антиретровирусную терапию, а не на конкретный препарат. Исследование из Южной Африки (35) выявило заболеваемость 5% для АР, связанных с антиретровирусными препаратами, особенно диданозин и ставудин. Однако, как и в общей популяции, основной причиной АР оставалось злоупотребление алкоголем, за которым следует АР желчного происхождения.

Trivedi и др. (2) выбрали сотню самых предписанных лекарств врачами в Соединенных Штатах, оценивая их связь с AP. Диданозин, с сообщением о 883 случаях и 9 случаях после повторного воздействия, был основным лекарственным средством, связанным с АР. Более того, в I классе (по меньшей мере, 20 случаев АП) мы обнаружили пентамидин и сульфаметоксазол-триметоприм. В классе II (между 10 и 20 сообщениями АП) был ламивудин, тогда как в III классе (по крайней мере, 1 случай АР) были большинство препаратов, используемых в схеме ВААРТ, таких как абакавир, ставудин, зидовудин, индинавир, ритонавир, эфавиренц и другие.

Диданозин, один или в разных комбинациях (диданозин / ставудин / индинавир, диданозин / ставудин / невирапин, диданозин / тенофовир), сильно ассоциировался с препаратом, индуцированным АР (24-29,47)

В исследовании, проведенном Moore et al., (36), было проанализировано 2613 пациентов при лечении 6 различными режимами НИОТ. Частота АП была ниже среди тех, кто использовал только зидовудин, диданозин или ставудин, тогда как группа диданозина, связанная с гидроксимочевиной, для усиления действия, имела повышенный риск, возможно, из-за повышенной дисфункции митохондрий. С другой стороны, одновременное использование ПИ или ННИОТ не увеличивало риск для АР.

Ган и др. (37) проанализировали 73 мужчин, инфицированных вирусом ВИЧ, который развивал АР, между 1989 и 1999 годами, и отметили, что наиболее частая этиология (46%) связана с наркотиками, главным образом с диданозином и пентамидином. Пик заболеваемости AP в середине 1990-х годов, с тенденцией к падению в последующие годы, вероятно, представляет собой изменение в практике назначения диданозина.

После введения ВААРТ Манфреди и др. (38) ожидали изменения в панкреатических аномалиях, связанных с ВИЧ. Среди 334 пациентов с одним эпизодом лабораторных аномальных ферментов поджелудочной железы не установлено никакого отношения между продолжительностью введения нуклеозидных аналогов и АР. Тем не менее, длительные аномальные ферменты поджелудочной железы с или без клинических проявлений имели место у 128 пациентов и были связаны с продолжающимся введением диданозина, ставудина, ПИ, пентамидина, ламивудина, сульфаметоксазолетриметоприма или противотуберкулезной терапии, злоупотребления алкоголем, оппортунистических инфекций, хронических гепатобилиарная болезнь и гипертриглицеридемия.

Согласно исследованию, проведенному Риделем и др. (39) в Госпитале Джона Хопкинса, в период с 1996 по 2006 год, заболеваемость АР, требующая приема в больницу, была в 10 раз выше среди ВИЧ-инфицированных, чем среди населения в целом. Тем не менее, не было выявлено существенных различий между распространенностью AP в до и после HAART-эры, причем более медленное количество госпитализаций в эпоху ВААРТ объясняется меньшим использованием некоторых НИОТ (диданозин и ставудин) и гидроксимочевины. PI или NNRTI не ассоциировались с повышенными показателями AP, как самые последние антиретровирусные препараты (атазанавир, ритонавир, тенофовир, абакавир или эфавиренц). (39)

Guo и др., (40), с другой стороны, после ретроспективного исследования 4972 пациентов с ВИЧ-инфекцией выявили 159 случаев АП, большинство из которых у пациентов, которые начали лечение в последнее время. Тем не менее, риск не изменился для пациентов с различными режимами антиретровирусной терапии, включая использование диданозина.

В исследовании, в котором участвовало около 3000 пациентов, комбинация отобранных НИОТ влияла на заболеваемость АР (0,85 / 100 человек в год). (41) Несмотря на значительные различия в нескольких группах исследования, диданозин / ставудин самые высокие показатели состояния. В протоколах, которые включали PI, сочетая невирапин или индинавир с нуклеозидами, частота AP была сходной с группами, которые использовали исключительно нуклеозиды. В этом случае ассоциация индинавир / диданозин / ставудин была режимом, который приводил к самым высоким показателям панкреатита, вызывающим изменение метаболических и липидных изменений на уровне клеток, в дополнение к развитию микролитиаза, что приводило к желчному панкреатиту.

Присутствие гидроксимочевины существенно не меняло частоты панкреатита, что было сходным для пациентов с диданозином / гидроксимочевиной и только на диданозине. Напротив, частота диданозининдуцированного АП, по-видимому, зависела от дозы и была связана с ее высокой концентрацией в плазме, главным образом при взятии вместе с тенофовиром (41).

В многоцентровом исследовании EuroSIDA (42) отмечается низкий уровень панкреатита среди пациентов с ВИЧ / СПИДом. Хотя значительная часть этих пациентов имела контакт с НИОТ в какой-то момент до разработки АР, исследователи не обнаружили связи болезни с конкретным антиретровирусным препаратом или их комбинацией.

Еще два исследования попытались оценить безопасность и эффективность введения диданозина и тенофовира. В первом исследовании 309 пациентов получили антиретровирусную схему, замененную диданозином, тенофовиром и эфавиренцем. Через 6 месяцев не наблюдалось никакого события AP или нейропатии. (43) Во втором исследовании 185 пациентов изучались после назначения диданозина (250 или 400 мг), тенофовира и третьего неуказанного препарата. Пять женщин с низким весом тела (47-56 кг) разработали АР после среднего из 22 недель лечения. (44) В исследовании также было установлено, что более низкие дозы диданозина, когда они связаны с тенофовиром, могут помочь сохранить безопасный терапевтический уровень без увеличения болезненность.

Как и Ридель и др. (39) и Рейслер и др. (41), Буш и Космиски (45) отметили, что ни PI, ни NNRTI не привели к истинному увеличению числа AP, несмотря на первоначальные страхи и сообщения PI- индуцированной гипертриглицеридемией.

Другое исследование, проведенное Manfredi и Calza (46), показало высокую частоту и более длительную продолжительность панкреатических аномалий у пациентов с долгосрочным введением ПИ (более 6 месяцев), параллельно с существующей гипертриглицеридемией. В некоторых случаях тяжелая картина АП связана с гипертриглицеридемией (19,30,31) в других, она произошла после повторного воздействия на лекарственное средство без повышения уровня триглицеридов. (45)

Чепмен (33) сообщил о случае пациента с предшествующими оппортунистическими инфекциями и истории злоупотребления алкоголем, у которого развилась гипертриглицеридемия, вызванная АП и которая была разрешена после прерывания типранавира и ритонавира. Trindade и др. (34) описали ВИЧ-инфицированную женщину с AP, абакавиром и ламивудином, которая редко приводит к поражению поджелудочной железы. Однако была семейная история гипертриглицеридемии и использования эстрогенов и сульфаметоксазола-триметоприма, также участвующих в эпизодах AP.

В таблице 1 описаны основные факторы риска, связанные с АР у пациентов с ВИЧ / СПИДом, на антиретровирусную терапию.

NRTI: ингибиторы обратной транскриптазы нуклеозидов; NNRTI: ингибиторы ненуклеозидной обратной транскриптазы; PI: ингибиторы протеазы.