Организация противотуберкулезной помощи вич инфицированным

Приложение N 10
к Порядку оказания медицинской
помощи больным туберкулезом в
Российской Федерации,
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 29 декабря 2010 г. N 1224н

Положение
об организации деятельности кабинета противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией

1. Настоящее Положение определяет порядок организации деятельности кабинета противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией (далее - Кабинет ВИЧ-инфекции).

2. Кабинет ВИЧ-инфекции организуется с целью централизованного оказания противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией в условиях разделения эпидемически опасных по туберкулезу потоков больных. В Кабинете ВИЧ-инфекции ведется прием только больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, и больных ВИЧ-инфекцией с подозрением на туберкулез.

3. Кабинет ВИЧ-инфекции является структурным подразделением противотуберкулезного (фтизиатрического) диспансера (туберкулезной больницы).

4. Структура Кабинета ВИЧ-инфекции, численность медицинского и другого персонала устанавливаются руководителем противотуберкулезного (фтизиатрического) диспансера (туберкулезной больницы) в зависимости от объема проводимой лечебно-диагностической работы с учетом рекомендуемых штатных нормативов медицинского персонала (приложение N 6 к Порядку оказания медицинской помощи больным туберкулезом в Российской Федерации).

5. При организации в субъекте Российской Федерации 2-х и более Кабинетов ВИЧ-инфекции, из них для организационно-методического руководства противотуберкулезной работой среди больных ВИЧ-инфекцией назначается головной.

6. При организации Кабинета ВИЧ-инфекции предусматривается отдельный вход для больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, и больных ВИЧ-инфекцией с подозрением на туберкулез.

7. Функциями Кабинета ВИЧ-инфекции являются:

диагностика и лечение туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, а также диспансерное наблюдение больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в соответствии со стандартами медицинской помощи;

организация наблюдаемого лечения больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в амбулаторных условиях;

анализ эпидемиологической обстановки по туберкулезу, сочетанному с ВИЧ-инфекцией, среди прикрепленного населения;

осуществление профилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией среди прикрепленного населения;

мониторинг и анализ:

- проведенных профилактических мероприятий в отношении лиц, находящихся в семейном контакте с больным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией;

- работы роддомов, женских и детских консультаций, других лечебно-профилактических учреждений по вопросам вакцинации БЦЖ-М детей, рожденных от матерей, больных туберкулезом, в т.ч. сочетанным с ВИЧ-инфекцией;

- данных по осуществлению изоляции (в течение 2-х месяцев после вакцинации против туберкулеза) новорожденных от матерей, больных туберкулезом, в т.ч. сочетанным с ВИЧ-инфекцией;

- диспансерного наблюдения за лицами, находящимися в семейном контакте с больным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, проведения им оздоровительных мероприятий и показанной химиопрофилактики;

- организационно-методическая и консультативная помощь центру по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями по вопросам противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией;

- организационно-методическое руководство по проведению комплекса противотуберкулезных мероприятий среди больных ВИЧ-инфекцией в субъекте Российской Федерации и взаимодействие с центром по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниям и другими медицинскими организациями;

- ведение учетной и отчетной документации, представление отчетов о деятельности, предусмотренных законодательством.

>
N 11. Положение об организации деятельности врача-фтизиатра

Содержание
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 29 декабря 2010 г. N 1224н "Об утверждении Порядка оказания.

Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.

Организация противотуберкулезной помощи ВИЧ-инфицированным гражданам на территории Российской Федерации

Одновременно с изменением эпидемиологических показателей по ВИЧ-инфекции в Российской Федерации изменяется динамика оппортунистических заболеваний у ВИЧ-инфицированных. В течение первых 10 лет после начала регистрации ВИЧ-инфекции в России среди оппортунистических заболеваний преобладали саркома Капоши (32,0-37,6%), цитомегаловирусная инфекция (24,0-31,0%), туберкулез (8,0-19,0%) и генерализованные бактериальные инфекции (20,0-6,8%).

В последующие годы отмечено неуклонное увеличение числа летальных исходов, связанных с туберкулезом (29,0-43,8%). Данная тенденция сохраняется и до сих пор. Туберкулез вышел на первое место среди причин смерти у ВИЧ-инфицированных больных.

Распространение ВИЧ-инфекции внесло радикальные изменения в эпидемиологию туберкулеза в мире. ВИЧ-инфекция — это самый серьезный фактор риска развития туберкулеза у лиц, инфицированных микобактериями туберкулеза (МБТ), особенно в нашей стране с практически сплошь инфицированным МБТ населением.

Риск заболеть активным туберкулезом для человека с двумя инфекциями составляет 5-10% в год, тогда как у остальных контингентов населения подобная вероятность не превышает 10% на протяжении всей жизни. По прогнозам, если ВИЧ-инфекцией поразит 10-13% взрослого населения, то число случаев туберкулеза в стране увеличится в 2-3 раза.

Эпидемия ВИЧ считается ведущей причиной возрождения туберкулеза в индустриально развитых странах. Эпидемиологические прогнозы в связи с ростом эпидемии СПИДа весьма неблагоприятны. Туберкулез, развивающийся у зараженных ВИЧ-инфекцией, часто связан с реактивацией ранее существовавшей у них латентной туберкулезной инфекции. Но большое значение имеет и реинфекция.

ВИЧ-инфекция не только провоцирует развитие туберкулеза, но и оказывает резко выраженное отрицательное влияние на его симптоматику и течение. Клинико-рентгенологические проявления туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и у больных СПИДом в значительной степени зависят от степени угнетения иммунитета.

Примерно в половине случаев туберкулез опережает другие проявления СПИДа в среднем на 2 года. Выраженное снижение питания, уменьшение объема внутри- и внеклеточной жидкости, отражающие наклонность к гиперметаболизму, рассматриваются как характерная особенность больных сочетанной инфекцией.

С целью изучения эпидемиологической ситуации по туберкулезу среди ВИЧ-инфицированных, определения порядка учета больных данной патологией, а также организации системы мер противотуберкулезной помощи ВИЧ-инфицированным, в Российской Федерации в каждом субъекте утвержден ответственный специалист фтизиатр по проблеме туберкулеза у ВИЧ-инфицированных.

План мероприятий по предупреждению и профилактике туберкулеза среди ВИЧ-инфицированных лиц должен включать в себя 10 разделов:

подготовка кадров;
гигиеническое воспитание населения по вопросам профилактики туберкулеза у ВИЧ-инфицированных;
мероприятия по предупреждению заболевания туберкулезом ВИЧ-инфицированных;
мероприятия по раннему выявлению тубинфицирования и заболевания туберкулезом ВИЧ-инфицированных;
мероприятия по предупреждению прогрессирования или осложнений туберкулеза у ВИЧ-инфицированных;
организация мониторинга за туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией;
организация лабораторного обследования ВИЧ-инфицированных, страдающих туберкулезом;
организация стационарной помощи ВИЧ-инфицированным, страдающим туберкулезом или имеющим подозрение на туберкулез;
лекарственное обеспечение ВИЧ-инфицированных, страдающих туберкулезом и имеющих подозрение на этом заболевание;
координация противотуберкулезной помощи ВИЧ-инфицированным на региональном уровне.

Подготовка кадров включает:

участие в обучающих семинарах для координаторов по сочетанию туберкулеза и ВИЧ-инфекции в субъектах Российской Федерации по вопросам организации противотуберкулезной помощи ВИЧ-инфицированным, проводимые Центром противотуберкулезной помощи ВИЧ-инфицированным Минздравсоцразвития России;
проведение конференций по управленческим округам по внедрению нормативных актов по оказанию противотуберкулезной помощи ВИЧ-инфицированным гражданам;
проведение обучающих семинаров для врачей-инфекционистов по вопросам туберкулеза на кафедрах фтизиатрии и фтизиопульмонологии;
проведение обучающих семинаров для врачей-фтизиатров по вопросам ВИЧ-инфекции на кафедрах профилактической педиатрии и инфекционных болезней;
проведение обучающего семинара по вопросам туберкулинодиагностики и вакцинации от туберкулеза детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, а также ВИЧ-инфицированных детей и подростков;
включение вопросов оказания противотуберкулезной помощи ВИЧ-инфицированным в программы обучения среднего медперсонала.
При подготовке кадров необходимо освещать особенности работы с ВИЧ-инфицированными, страдающими туберкулезом или имеющими подозрение на это заболевание.

В программу обучающего семинара для врачей-фтизиатров по вопросам ВИЧ-инфекции необходимо включить следующие разделы:

профилактика и раннее выявление тубинфицирования и туберкулеза у ВИЧ-инфицированных;
методы и содержание гигиенического воспитания населения по вопросам профилактики туберкулеза у ВИЧ-инфицированных;
особенности диагностики, клиники и течения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных;
обследование больных туберкулезом на ВИЧ-инфекцию;
проведение послетестового консультирования;
разъяснение путей передачи ВИЧ-инфекции;
проведение эпидемиологического расследования;
особенности диспансерного наблюдения, лабораторного контроля и лечения ВИЧ-инфицированных, в том числе, страдающих туберкулезом;
организация мониторинга за туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, заполнение и ведение документации (учетно-отчетные формы, амбулаторные карты, истории болезни и др.);
соблюдение при работе с больными ВИЧ-инфекцией правовых норм в соответствии с действующим законодательством;
соблюдение инфекционной безопасности при работе с пациентами, болеющими одновременно ВИЧ-инфекцией и туберкулезом;
предупреждение профессионального заражения медперсонала ВИЧ-инфекцией;
освещение правовых аспектов при профессиональном заражении согласно действующим нормативным документам.

В программу обучающего семинара для врачей-инфекционистов необходимо включить следующие разделы:

работа с группами риска по туберкулезу;
вакцинопрофилактика туберкулеза;
химиопрофилактика, превентивное и пробное лечение туберкулеза;
раннее выявление тубинфицирования и туберкулеза у ВИЧ-инфицированных;
методы и содержание гигиенического воспитания населения по вопросам профилактики туберкулеза у ВИЧ-инфицированных;
консультирование ВИЧ-инфицированных, их родственников и близких по вопросам туберкулеза;
пути передачи туберкулезной инфекции;
особенности диспансерного наблюдения за ВИЧ-инфицированными на территории с высокой распространенностью туберкулеза;
особенности диагностики туберкулеза у ВИЧ-инфицированных;
особенности патогенеза, клиники и течения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных;
вопросы лечения и диспансерного наблюдения за больными туберкулезом;
проведение противоэпидемических мероприятий в очаге туберкулезной инфекции;
особенности мониторинга за туберкулезом, сочетанного ВИЧ-инфекцией.

В программу курсов усовершенствования для средних медицинских работников противотуберкулезной и инфекционной служб следует включить следующие разделы:

гигиеническое воспитание населения по вопросам профилактики туберкулеза у ВИЧ-инфицированных;
пути передачи ВИЧ-инфекции и туберкулеза;
профилактика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных;
особенности диагностики туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и ВИЧ-инфекции у больных туберкулезом;
особенности диспансерного наблюдения, лабораторного контроля и лечения, включая паллиативного, ВИЧ-инфицированных, страдающих туберкулезом;
организация мониторинга за туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, ведение документации;
соблюдение при работе с ВИЧ-инфицированными правовых норм в соответствии с действующим законодательством;
соблюдение инфекционной безопасности при работе с больными туберкулезом и ВИЧ-инфекции;
профилактика профессионального заражения медперсонала туберкулезом и ВИЧ-инфекцией;
освещение правовых аспектов при профессиональном заражении согласно действующим нормативным документам.

При обучении волонтеров, в том числе из общественных организаций, работающих по проблеме ВИЧ-инфекции, необходимо освещать вопросы профилактики туберкулеза и его раннего выявления, принципы лечения и диспансерного наблюдения за больными туберкулезом и ВИЧ-инфекцией. Кроме того, следует обращать их внимание на проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулезной инфекции, где проживают или бывают ВИЧ-инфицированные.

Нельзя привлекать к работе по обучению мерам профилактики туберкулеза у ВИЧ-инфицированных, их родственников и близких лиц, самих ВИЧ-инфицированных, так как они не могут работать в очагах опасной для них туберкулезной инфекции.

Гигиеническое воспитание населения по вопросам профилактики туберкулеза у ВИЧ-инфицированных.
Индивидуальное гигиеническое воспитание по проблеме туберкулеза у ВИЧ-инфицированных должно охватывать как самих ВИЧ-инфицированных, так и их родственников, близких и других лиц, которые смогут повлиять на поведение социально дезадаптированных ВИЧ-инфицированных с целью привлечения этих пациентов к обследованию на туберкулез.

Необходимо обращать внимание ВИЧ-инфицированных, их родственников и близких на возможные пути передачи туберкулезной инфекции, основные клинические проявления туберкулеза, уходе за больным туберкулезом, значимость профилактики и превентивного лечения туберкулеза.

Следует широко использовать для освещения вопросов туберкулеза индивидуальное консультирование ВИЧ-инфицированных в кабинетах инфекционных заболеваний, центрах СПИД, противотуберкулезных диспансерах (кабинетах), наркологических диспансерах (стационарах, кабинетах) и т.д. Больным туберкулезом необходимо рекомендовать обследование на ВИЧ-инфекцию, как лицам из группы высокого риска, подлежащим обследованию на ВИЧ.

Гигиеническое воспитание населения по вопросам туберкулеза у ВИЧ-инфицированных следует проводить с помощью средств массовой информации, санитарных бюллетеней, кратких памяток. Наибольшее внимание граждан привлекают короткие видеофильмы, вставки в рекламу на телевидении. В бюллетенях, памятках, статьях в газетах, радиопередачах информацию о туберкулезе у ВИЧ-инфицированных следует излагать в доступной и интересной форме.

При организации противотуберкулезной помощи ВИЧ-инфицированным необходимо соблюдение принципов не пересечения потока больных ВИЧ-инфекции с опасными в эпидотношении потоками больных туберкулезом (кабинеты инфекционных заболеваний, центров СПИД, кабинеты скрининг и референс диагностики туберкулеза, стационарные отделения для диагностики и лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных, противотуберкулезные диспансеры и др.).

Как следует из заявлений Дмитрия Медведева и Вероники Скворцовой, чтобы остановить быстрое распространение в нашей стране ВИЧ-инфекции, на борьбу с ней уже с 2016 г. выделяются огромные дополнительные средства. В том числе это относится и к лечению ВИЧ-инфицированных больных, страдающих туберкулезом, доля которых среди больных СПИДом стремительно растет и приближается к 50%. Но не случится ли так, что многие миллионы рублей, которые запланировано потратить на химиопрофилактику туберкулеза у ВИЧ-инфицированных пациентов, будут потрачены впустую?

— Я бы уточнила: туберкулез на поздних стадиях ВИЧ-инфекции несомненно является исключительно опасным при несвоевременном выявлении, неинформированности больных ВИЧ-инфекцией о показаниях к незамедлительному обращению за медицинской помощью в этот период болезни и нарушении противоэпидемических требований при оказании медицинской помощи этим больным. Демонстрируют сложность ситуации статистические данные. Показатель заболеваемости туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в России за 16 лет увеличился в 53 раза, с 0,2 на 100 тысяч населения в 1999 году до 9,8 в 2014 году; а показатель распространенности активного туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, — с 0,4 до 26. Иначе говоря, в 73 раза! Туберкулез все чаще становится непосредственной причиной смерти в условиях глубокого иммунодефицита, обусловленного ВИЧ-инфекцией. В 2008 году на долю туберкулеза приходилось 76% всех случаев смерти больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, а в 2014 — уже 87%.

ВОЗ определяет борьбу с туберкулезом среди больных ВИЧ-инфекцией одним из приоритетных направлений в здравоохранении, при этом отмечает, что крайне важен охват эпидемиологическим надзором больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, причем особенно социально неблагополучных больных. В настоящее время в нашей стране разрабатывается стратегия борьбы с туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией. Эта работа очень актуальна и требует оптимизации.

— А в чем вы видите причины роста в нашей стране заболеваемости туберкулезом среди больных ВИЧ-инфекцией?

— Основной причиной роста заболеваемости является прогрессирование иммунодефицита у больных ВИЧ-инфекцией, уже инфицированных микобактериями туберкулеза. Но кроме этой причины есть обстоятельства, на которые мы вполне можем повлиять. Изучив подходы к организации противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией в регионах, мы нашли недостатки в противоэпидемической и профилактической работе, которые можно устранить. Примеры. В 2014 году 8% больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, имели в семье ВИЧ-больных, однако мы не нашли в информационных материалах, предоставляемых таким пациентам, сведений о мерах профилактики туберкулеза в семье. В России растет заболеваемость туберкулезом среди детей на ранних стадиях ВИЧ-инфекции. В прошлом году туберкулезом заболели 143 ребенка, из них почти половина имела ранние стадии ВИЧ-инфекции, то есть туберкулез у них развился не в связи с иммунодефицитом, а вследствие контакта детей с больными туберкулезом. В этих условиях очень важно усилить контроль выполнения противоэпидемических требований, изолировать детей из очагов инфекции, а также активизировать работу по профилактике туберкулеза, включая химиопрофилактику. Последнюю важно проводить только под контролем медицинских или социальных работников.

— Из ваших слов я понял, что играющая ключевую роль для решения обсуждаемой нами проблемы профилактика и химиопрофилактика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией сейчас проводится неправильно?

— Поясните, пожалуйста, подробнее эти положения.

— Охватить 50% больных ВИЧ-инфекцией химиопрофилактикой туберкулеза согласно индикаторам, определенным Минздравом России, проблематично. Как известно, среди выявленных в стране лабораторным методом больных ВИЧ-инфекцией 30% не встают на диспансерный учет в региональные центры СПИД (ЦСПИД) или учреждения, выполняющие их функции на муниципальном уровне, а более 12% больных, встав на учет, диспансеризацию не проходят. Среди впервые выявленных их доля составляет около 10%. Таким образом, уже около половины больных ВИЧ-инфекцией являются недоступными для химиопрофилактики туберкулеза.

— А разве нельзя проводить эти мероприятия принудительно?

— Федеральный закон от 30.03.1995 года № 38 разрешает приглашение больных ВИЧ-инфекцией в медицинские учреждения только на добровольной основе. Без согласия больного информацию о его заболевании ВИЧ-инфекцией нельзя сообщать даже его родственникам и близким.

— Ольга Петровна, а чем должна отличаться химиопрофилактика у социально трудных больных?

— Прежде всего тем, что им нельзя выдавать на руки противотуберкулезные препараты для бесконтрольного их приема. Ведь помимо того, что более половины больных ВИЧ-инфекцией, относящихся к группе риска заболевания туберкулезом, лица социально неадаптированные, употребляющие наркотики, у 9% больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции зарегистрирована энцефалопатия, обусловленная ВИЧ-инфекцией. Именно поэтому коллеги обеспокоены указаниями широкого охвата больных ВИЧ-инфекцией химиопрофилактикой туберкулеза. Чтобы добиться регламентированного 50%-ного охвата пациентов химиопрофилактикой, придется выдавать противотуберкулезные препараты для самостоятельного приема, в том числе и явно недисциплинированным больным, которые не будут их принимать регулярно. А препараты им выдавать будут, поскольку уже сейчас в регионах планируются закупки этих препаратов на 50% больных ВИЧ-инфекцией.

Кроме того, для многих больных, которые все-таки будут принимать регламентированные препараты регулярно, их применение окажется бесполезным, так как почти у половины заболевающих туберкулезом выявляется первичная лекарственная устойчивость, и именно к тем средствам, которые и планируется выдавать для химиопрофилактики, то есть к изониазиду и рифампицину. Первичную лекарственную устойчивость к этим основным противотуберкулезным препаратам в среднем по стране уже имеют более 42% больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией. В пенитенциарных же учреждениях эта доля составляет 55%, а по отдельным регионам — достигает 70%. К тому же, если более глубоко рассматривать рекомендуемые в проекте инструкции и схемы применения препаратов для химиопрофилактики туберкулеза, то они построены без учета основных принципов их назначения. Рифампицин вообще нельзя назначать одновременно с ингибиторами протеазы, которые входят в основную схему антиретровирусной терапии, как раз той, которую назначают при снижении иммунитета, именно в период, когда и бывает показана химиопрофилактика туберкулеза. Кроме того, изониазид предлагается давать в малых дозировках или один раз в неделю, хотя в инструкции к использованию этого лекарства такое не допускается.

— При сочетании у больного ВИЧ-инфекции и туберкулеза обе болезни лечит один и тот же врач?

— Антиретровирусную терапию назначает инфекционист, а противотуберкулезную — фтизиатр, прошедшие подготовку по этой тематике. Химиопрофилактику туберкулеза должен назначать только врач-фтизиатр. Главным при организации противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией является разделение эпидемически опасных потоков больных. То есть больные ВИЧ-инфекцией, имеющие иммунодефицит, и больные туберкулезом, выделяющие в окружающею среду возбудителей, устойчивых к противотуберкулезным препаратам, не должны контактировать при получении лечебной помощи. Прием противотуберкулезных препаратов должен проходить под контролем медицинского персонала или социальных работников.

— А как при выполнении химиопрофилактики правильно организовать маршрутизацию больных ВИЧ-инфекцией, чтобы снизить вероятность их заражения туберкулезом?

— Очень плохо то, что для химиопрофилактики туберкулеза больных ВИЧ-инфекцией нередко, несмотря на иммунодефицит, направляют в противотуберкулезные учреждения, то есть в очаги туберкулезной инфекции. Анализ организации диагностики туберкулеза также показывает, что нередко при осуществлении таких мероприятий создаются условия для его распространения среди больных ВИЧ-инфекцией. В частности, для исключения туберкулеза пациентов с тяжелым иммунодефицитом нередко госпитализируют в диагностические отделения противотуберкулезных отделений, где часть больных имеет еще не диагностированный туберкулез и бактериовыделение. Нередко всех больных ВИЧ-инфекцией для диагностики и лечения туберкулеза госпитализируют в одно отделение, в то время как лиц без ВИЧ-инфекции — раздельно в зависимости от бактериовыделения и показаний для госпитализации. Такой порядок, несомненно, усугубляет эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу среди больных ВИЧ-инфекцией. Учитывая особую эпидемиологическую опасность контакта для лиц с тяжелым иммунодефицитом с больными туберкулезом, необходимо обеспечить порядок организации и оказания противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией, сводящий к минимуму такую возможность.

Лечебную помощь больным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, следует оказывать в отделениях, формируемых с учетом наличия у пациентов бактериовыделения и лекарственной устойчивости. Для их лечения в противотуберкулезном стационаре должны быть выделены ставки врача-фтизиатра и врача-инфекциониста. На эти должности врачей рекомендуется назначать только после соответствующего усовершенствования по вопросам лечебно-диагностической помощи больным ВИЧ-инфекцией. Завершение лечения туберкулеза на амбулаторном этапе при стойком отсутствии бактериовыделения у больных ВИЧ-инфекцией должны проводить врачи-фтизиатры только на базе учреждений, оказывающих специализированную помощь больным ВИЧ-инфекцией.

Против неё должны объединиться две сферы здравоохранения

Против нее должны объединиться две сферы здравоохранения

Объединению возможностей противотуберкулезной службы и службы профилактики и борьбы с ВИЧ/ СПИДом была посвящена прошедшая в Москве Всероссийская научно-практическая конференция " Туберкулез и ВИЧ инфекция: угроза двойной эпидемии " , которую организовали Российское общество фтизиатров, Центральный НИИ туберкулеза и Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом.

Своей точкой зрения на проблему " двойной угрозы " с корреспондентом " МГ " поделилась заведующая отделением Новосибирского НИИ туберкулеза Минздрава России, фтизиатр координатор по организации противотуберкулезной помощи больным ВИЧ инфекцией в Сибирском и Дальневосточном федеральных округах, кандидат медицинских наук Светлана НАРЫШКИНА.

- Основная проблема в теме " сочетанная инфекция ВИЧ туберкулез " заключается в том, что в России не удается стабилизировать ситуацию с распространением ВИЧ инфекции.

Существующая система контроля, к сожалению, эффекта не дала.

Если заболеваемость туберкулезом начиная с 2009 г. удалось снизить даже в самых неблагополучных по этой инфекции СФО и ДФО, то с ВИЧ инфекцией все ровно наоборот - число больных растет. И коль скоро это так, практически все больные ВИЧ инфекцией в конце концов заболевают туберкулезом. Уже сегодня доля ВИЧ инфицированных среди больных туберкулезом в разных регионах страны достигает 25-30%. А в территориях, где распространенность ВИЧ инфекции особенно высока, снижать уровень заболеваемости туберкулезом будет все сложнее и сложнее.

Среди всех впервые выявленных больных туберкулезом в среднем по Сибирскому федеральному округу таких пациентов 15%, в Алтайском крае - 18%, а в Кемеровской и Иркутской областях - каждый пятый пациент. Если из общего числа больных туберкулезом в Новосибирской области вычесть ВИЧ инфицированных, показатель заболеваемости туберкулезом окажется на уровне Центральной России. Таким образом, мы видим весьма значимый " вклад " ВИЧ инфекции в заболеваемость туберкулезом, и если этот " поток " не перекрыть, неизбежен новый рост туберкулеза в России.

Более того, растет доля больных, у которых одновременно выявлены туберкулез и ВИЧ инфекция. Это говорит о том, что человек даже не знал о своем положительном ВИЧ статусе, пока не попал в поле зрения фтизиатров.

Где же выход? На международных и российских научных форумах много внимания уделяется диагностике и лечению туберкулеза у ВИЧ инфицированных, и это оправданно, так как есть особенности течения заболевания при глубоком иммунодефиците, а препаратов для терапии сочетанной инфекции необходимо применять намного больше. Но не только как клиницист, а как человек, имеющий отношение к организации здравоохранения, я понимаю, что обсуждение данных тематик - не выход из положения. Мы бежим за последствиями, а основная задача сегодня - предотвратить распространение ВИЧ инфекции. Но мы, фтизиатры, на это не можем повлиять.

Как уже сказано, у значительного числа людей выявляются одновременно ВИЧ инфекция и туберкулез. Эта категория, с одной стороны, представляет угрозу в плане распространения вируса иммунодефицита, а с другой стороны, является группой риска по заболеванию туберкулезом из-за ослабления иммунитета. Исходя из этой данности, необходимо решать одновременно две задачи.

С одной стороны, мотивировать граждан обследоваться на наличие ВИЧ инфекции. Я говорю о тотальном скрининговом обследовании половозрелого населения на ВИЧ инфекцию, коль скоро вирус иммунодефицита передается, в том числе, половым путем. Миллионы россиян ежегодно обследуются для подтверждения или профилактики различных заболеваний, но культуры обследования на ВИЧ инфекцию в нашей стране почему-то нет. Попытки сузить проведение обследования на ВИЧ до группы риска, в которой на первом месте потребители инъекционных наркотиков, не оправдала себя, поскольку основная масса наркоманов не состоит на учете, а значит, находится вне поля зрения инфекционистов. Повышение санитарной грамотности населения по вопросам профилактики ВИЧ инфекции поможет снизить риск передачи болезни.

С другой стороны, необходимо серьезно заниматься организацией химиопрофилактики туберкулеза у больных ВИЧ инфекцией. Именно здесь возникает необходимость тесного и эффективного взаимодействия двух ветвей медицинской службы - фтизиатрии и АнтиСПИД. В каких же направлениях это взаимодействие должно быть выстроено? Перечислю то, что кажется важным мне и моим коллегам фтизиатрам.

В организации работы центров по профилактике и борьбе со СПИДом обязательно должен быть предусмотрен прием фтизиатра. К сожалению, далеко не во всех центрах есть такие специалисты, хотя там можно увидеть, к примеру, гематолога. Как результат, в Сибирском федеральном округе нет даже статданных, какое число больных ВИЧ инфекцией нуждалось в профилактическом лечении туберкулеза.

Причем химиопрофилактику туберкулеза ВИЧ инфицированным также необходимо проводить на базе этих центров. Но как только диагноз " туберкулез " ВИЧ инфицированному человеку поставлен, он должен наблюдаться уже не в этом учреждении, а в противотуберкулезном диспансере, и пока не завершит общий курс лечения туберкулеза, в центре АнтиСПИД появляться не может.

Почему оптимальна именно такая логистика? Да потому, что туберкулез - инфекция, передающаяся воздушно капельным путем, а в центр АнтиСПИД приходят люди с иммунодефицитом, и подвергать их опасности ятрогенного инфицирования не следует.

Вы спросите, а как же быть с лечением ВИЧ инфекции в то время, когда эти больные проходят курс терапии туберкулеза? Ответ прост: инфекционист ведет прием пациентов с ВИЧ на фтизиатрической базе, то есть в противотуберкулезных учреждениях должны быть консультанты по ВИЧ/ СПИДу.

Если еще недавно нас и слушать не хотели, то сегодня идея именно такой организации помощи больным с сочетанной инфекцией рассматривается на федеральном уровне, и мы надеемся, что в ближайшее время она обретет статус правил, стандартов, приказов или иных обязательных к исполнению документов. Дистанцироваться друг от друга фтизиатрической службе и службе АнтиСПИД больше нельзя, мы теперь связаны одной проблемой, решать которую необходимо сообща.

Могу привести в пример регионы, где есть успешный опыт такого сотрудничества, - это Иркутская, Кемеровская, Свердловская области.

Мы надеемся, что, изучив его, Министерство здравоохранения РФ разработает оптимальную модель организации специализированной помощи больным двумя опасными инфекционными заболеваниями - ВИЧ и туберкулез. Напомню, речь идет о сотнях тысяч россиян, которые уже больны, и о миллионах, которых мы должны защитить от болезней.

Читайте также: