Пересадка печени при циррозе и вич

Печень человека отличается высокой склонностью к регенерации. Даже существенные повреждения этого органа со временем проходят без следа. Восстановленная железа функционирует без малейших сбоев. Однако даже печень не всегда выдерживает нагрузку из-за поразившего ее тяжелого заболевания и его осложнения. Например, ВГС и цирроза. В этих случаях может понадобиться трансплантация данного органа.

Но что происходит с самой крупной железой в теле человека при циррозе? Сколько стоит пересадка печени? Как проходит трансплантация жизненно важного органа? Каковы особенности жизни после пересадки печени? В каких случаях при гепатите С возникает необходимость в подобных мерах? Как избежать трансплантации печени при циррозе? Ответы на каждый из озвученных вопросов вы сможете найти в нашей статье.

Что происходит с печенью при циррозе?

Пересадка печени при циррозе — цена не принятых вовремя мер по предотвращению осложнений при вирусном гепатите С. Сам цирроз, как патологическое состояние, является одним из вариантов терминальной стадии воспалительного процесса в органе. В результате длительного воспаления, происходит массовая гибель гепатоцитов.

Клетки печени, в свою очередь, активно замещаются соединительной фиброзной тканью. В результате этого сильно меняется структура самого органа. Печень перестает правильно функционировать. Ведь гепатоциты в здоровом виде выполняют следующие функции:

• Участие в обменных процессах
• Выделение в кишечник переработанных веществ и желчи
• Обезвреживание токсинов

При циррозе печень перестает выполнять свои основные функции, и наступает общая интоксикация организма.

Как проходит операция и каковая ее стоимость?

Прежде всего, пациент должен пройти ряд тестирований. Всего их около 20. Если больной способен пережить такую сложную операцию, как трансплантация жизненно важного органа и проходит все тесты, его заносят в список ожидания донорского органа. При занесении в данный перечень учитывается сложность состояния пациента. Первыми в списке ожидания числятся те, кто нуждается в трансплантации больше остальных.

Однако в любом случае невозможно сказать, как долго придется ждать пациенту. Для пересадки важно найти не только здоровую, но и подходящую по индивидуальному строению и прочим характеристикам печень. В противном случае может произойти отторжение пересаженных тканей.

Донорская печень может изыматься как у недавно скончавшегося, так и у живого человека. В последнем случае орган трансплантируется не целиком, а лишь частично. Для донора данная операция проходит без значимых последствий, так как здоровая железа достаточно быстро восстанавливается.

Донор печени или ее части должен соответствовать следующим критериям:

• Возраст старше 18 лет
• Отсутствие механических повреждений или патологических процессов в печени
• Хорошее состояние здоровья
• Одинаковая группа крови с пациентом

Лучшим донором считается родственник больного. В этом случае больше шансов, что пересаженные ткани приживутся.

Сама операции по трансплантации печени является сложной процедурой. В первую очередь бригада хирургов удаляет разрушенный циррозом и гепатитом С орган вместе с фрагментами полой вены. При этом обеспечивается искусственное перекачивание крови из полой вены к сердцу оперируемого. Затем на место удаленных тканей устанавливается донорская печень, или ее доля.

Хирург постепенно восстанавливает кровоснабжение в органе, в последнюю очередь соединяет каналы желчеотведения. Длительность оперативного вмешательства составляет 8-12 часов.

Ввиду сложности, цена пересадки жизненно важного органа чрезвычайно высока. Она варьируется в пределах 2,5-3 млн рублей. Можно сделать операцию и бесплатно, однако в этом случае пациент может просто не дождаться своей очереди. Ждать придется на всех этапах, от согласования процедуры с властями до получения донорской железы.

Жизнь после пересадки печени

Сразу же после трансплантации больной проводит в отделении реанимации как минимум неделю. В этот период врачи следят за общим состоянием организма больного, а также за тем, как приживается новая печень. К сожалению, случаи отторжения органа наблюдаются нередко.

Самыми сложными в дальнейшей жизни больного считаются первые 3 дня после операции.

Чаще всего отторжение донорского материала происходит именно в этот период. Кроме того, могут возникнуть такие осложнения, как инфицирование постоперационной раны, желчный перитонит, различные кровотечения или недостаточность трансплантата, из-за которого пересаженные ткани нормально не функционируют.

Если в течение трех дней не наблюдается ухудшения состояния пациента, пересадку печени считают удачной. С этого момента пациенту придется кардинально изменить образ жизни. В первую очередь, ему всю жизнь придется употреблять иммунодепрессанты — лекарственные средства, подавляющие деятельность иммунной системы. Это необходимо для профилактики отторжения донорских тканей.

Также пережившему трансплантацию жизненно важного органа пациенту необходимо:

• Придерживаться строгой диеты. До конца жизни запрещено употреблять жирную и тяжелую пищу, консервированную продукцию и полуфабрикаты. Больному противопоказано также употребление свежей выпечки, жаренных продуктов, молочной продукции с высоким содержанием жиров, острых и пряных специй. От свежевыжатых соков, орехов и цитрусовых также придется отказаться навсегда.
• Отказаться от распития спиртных напитков и курения табачной продукции. Алкоголь и никотин перегружают печень и провоцируют рецидив цирроза и развитие онкологических заболеваний. Если не отказаться от вредных привычек, эффекта от пересадки органа не будет.
• Избегать значительной физической нагрузки. Через значительное время после операции допустима щадящая физическая активность. Пациент может увлечься спортивной ходьбой или йогой, но от силовых и атлетических видов спорта, контактных единоборств и больших нагрузок придется отказаться. Поднимать тяжести после операции нельзя.
• Избегать стрессовых ситуаций. Стресс может спровоцировать резкое ухудшение состояния больного.

Процент выживаемости после трансплантации печени в последующие 5 лет составляет 60 процентов. Более 10 лет после пересадки органа живет не более 40 процентов из общего числа прооперированных.

В каких случаях при гепатите С развивается цирроз?

Как известно, гепатит С является заболеванием коварным. Заключается коварство данного заболевания в том, что чаще всего оно проходит бессимптомно. То есть, человек живет привычной жизнью, даже не подозревая о том что болен. Патологические процессы в его органах носят постепенный характер. Нередко ВГС выявляется уже тогда, когда требуется пересадка печени при циррозе.

Таким образом, одной из причин развития цирроза при вирусном гепатите С является несвоевременная диагностика. Поэтому при появлении малейшего подозрения на ВГС следует как можно быстрее обратится к врачу. В некоторых случаях возникает острая форма болезни, для которой характерны следующие проявления:

• Желтушный оттенок кожных покровов и белков глаз
• Сыпь на теле, особенно в районе плеч и шеи
• Обесцвеченный кал и моча цвета темного пива
• Болезненные ощущения в правой подреберной области
• Частые головные боли, нарушения сна
• Приступы тошноты и рвоты
• Появление отвращения к еде
• Продолжительное недомогание, напоминающее гриппозное состояние

Однако даже при своевременной диагностике заболевания может возникнуть цирроз с последующей необходимости в пересадке печени. Причинами такового могут стать:

• Неверно подобранное лечение
• Терапия фальсифицированными или просроченными препаратами
• Нарушение режима приема лекарств
• Несоблюдение диеты и требуемого для лечения ВГС образа жизни
• Продолжительный стресс или физические нагрузки
• Употребление алкоголя или табачной продукции во время терапии противовирусными препаратами

Таким образом, при своевременно установленном диагнозе гепатит С пересадка печени при циррозе — цена беспечного отношения пациента к собственному здоровью, либо приобретения некачественных ПППД.

Что делать во избежание необходимости операции?

Итак, сколько стоит пересадка печени нам уже известно, как и то, в каких случаях она потребуется. Но это — тяжелая и опасная операция, которая вовсе не гарантирует пациенту долгих лет жизни. При этом после пересадки печени больному придется во многом себя ограничивать, включая рацион. Поэтому до трансплантации лучше не доводить.

Как уже было сказано выше, при малейшем подозрении на гепатит нужно обратиться к врачу. На начальном этапе этим специалистом может быть терапевт, так как все, что от него требуется — направление на аппаратное исследование печени и такие анализы, как биохимия крови, ПЦР и генотипирование.

Если диагноз подтвержден, рекомендуется обратиться к гепатологу. В отличие от инфекциониста, этот специалист занимается непосредственно патологиями печени и принимает инновационные меры по борьбе с ВГС. Наиболее действенным способом лечения гепатита С в наши дни является курс ПППД, однако выписать его может только лечащий врач.

Терапия препаратами прямого противовирусного действия приносит существенные результаты. 97% больных полностью выздоравливают, и даже при таких нарушениях, как цирроз и фиброз, наблюдается значительный откат. В зависимости от генотипа вируса, больному выписывается медикаментозный тандем:

• Софосбувир + Ледипасвир, при 1, 4, 5 и 6 генотипах;
• Софосбувир + Даклатасвир, при 1, 2, 3 и 4 генотипах;
• Софосбувир + Велпатасвир, применяется при терапии всех основных шести генотипов ВГС.

Для лечения гепатита С не обязательно покупать дорогостоящие американские препараты (цена одной лишь упаковки Софосбувира составляет 126 000 рублей). Существуют качественные индийские аналоги, стоящие в 20 раз дешевле, но не уступающие по качеству, так как создаются по рецептуре США.

Чтобы купить оригинальные ПППД из Индии с прямой доставкой от производителя и не стать жертвой мошенников, пациенту рекомендуется обратиться в официальное представительство производителя индийских лекарств в России. Одним из таковых является российский филиал Zydus Heptiza.

При заказе лекарств больной получает Гарантию выздоровления на коррекционную терапию за счет фирмы в том случае, если начальный курс лечения не помог. Таким образом, лечение гепатита С оригинальными ПППД из Индии снижает риск возникновения цирроза и необходимости последующей пересадки печени.

Цирроз печени на последних стадиях трудно поддаётся лечению и приводит больных к неминуемой гибели. Пересадка печени при циррозе - это необходимая операция, помогающая существенно продлить жизнь больного и сделать её более качественной. Про рациональность проведения операции у разных категорий пациентов и выживаемости после пересадки вы узнаете, прочитав статью.

Развитие трансплантологии в РФ

Операция по трансплантации печени впервые была выполнена в 1963 городе Денвер. Пересадка печени при циррозе в России производится по тем же принципам, что были разработаны в США.

Для проведения операции необходима существенная материальная база, поэтому выполнение трансплантация печени при циррозе возможно в клиниках крупных городов с больницами, имеющими необходимое оборудование. Пересадка печени при циррозе в России не затрудняется поиском донора, по причине того, что трансплантировать орган разрешено законом при отсутствии прижизненного отказа человека на изъятие биологического материала.

Подбор необходимого биологического материала

Донором называют погибшего человека, у которого забирают орган для операции. При пересадке части печени, донором может выступать живой человек, как правило, родственник. Жизни добровольца ничего не угрожает, так как здоровая печень способна быстро регенерировать потерянные ткани. Реципиент - это человек, которому пересаживают орган.

Учитывая операционный риск и тяжесть состояния больного, подбор донора требует соблюдения строгих правил.

• Должен быть совершеннолетним.
• Человек, отдающий орган должен быть полностью здоровым, не иметь хронических и острых заболеваний.
• Группа и резус-фактор крови донора и реципиента должен соответствовать друг другу, иначе начнётся атака иммунной системой реципиента по трансплантанту.

Донорский орган должен соответствовать ряду требований:

• Печень человека, отдающего свой орган, должна быть абсолютно здоровой.
• Недопустимо осуществлять трансплантацию от доноров с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).
• Недопустимо пересаживать печень пораженную вирусами гепатита.
• Орган донора по размерам должен соответствовать печени реципиента.

Кому разрешена замена органа

Трансплантация печени при циррозе имеет строгие показания к проведению. Нет необходимости пересаживать орган на ранних стадиях болезни, когда печень полностью или частично еще способна выполнять свои функции. Основным показанием для трансплантации является декомпенсация цирроза с осложнениями угрожающими смертью больному.

• Асцит, не поддающийся лечению и оказывающий давления на органы брюшной полости, нарушая их работу.
• Частые кровотечения из расширенных варикозных вен пищевода и прямой кишки.
• Нарушение синтеза белка, проявляющийся снижением протромбинового индекса и альбумина в крови ниже 30 г/л.
• Повышение билирубина до цифр способных привести к печеночной коме в скором времени.

Обоснованный запрет на пересадку

Абсолютных противопоказаний для операции гораздо больше, чем показаний. Проведение трансплантации в условиях, которые могут привести к гибели больного на операционном столе недопустимо. Условия, строго запрещающие проведение операции:

• Злокачественная опухоль печени на стадии метастазирования мешает трансплантации тем, что после операции орган донора моментально поражается раковыми клетками.
• Декомпенсированные заболевания сердца и лёгких, так как препараты, используемые в ходе длительной операции, могут вызвать остановку кровообращения и дыхания.
• Инфекционные заболевания в активной фазе, способные при оперативном вмешательстве поразить весь организм и привести к сепсису.
• Тяжёлые поражения головного мозга с расстройствами сознания и комой.

Существуют относительные противопоказания, которые выполняются при условии, что польза от проведённой операции будет выше, чем шанс нанести ущерб больному.

• Пожилой возраст человека (больше 65 лет), нуждающегося в трансплантации
• Дети до 2 лет
• Ожирение 3-4 степени
• Необходимость пересадки нескольких органов
• Закупорка тромбами воротной вены
• Повторная операция по пересадке печени

Пациенту необходимо сдать анализы назначенные доктором. Из аппаратных способов обследования предпочтения отдают МРТ и УЗ исследованиям.

Этапы оперативного вмешательства и послеоперационное лечение

При циррозе печени пересадка требует длительной предоперационной подготовки и высокой квалификации хирурга. Трансплантация является операцией высокой степени сложности выполнения, нужно постоянно менять операционную тактику по обстоятельствам. Длительность операции может превышать 8 часов.

Операция начинается с удаления пораженного органа.

1. Инструментами выделяют печеночные вены и артерии.
2. Затем зажимают и пересекают выделенные сосуды.
3. Нормальное кровообращение без печени поддерживается благодаря созданию вено-венозного шунтирования.
4. Печень донора укладывается на место удалённого органа, и хирург накладывает анастомозы (искусственные соединения) между сосудами и желчевыводящими путями.
5. Для контроля за состоятельностью швов и профилактики послеоперационных кровотечений, брюшную полость не зашивают ровно 1 час после трансплантации.

После операции назначаются препараты, подавляющие атаку иммунитета по трансплантанту. Циклоспорин и преднизолон относятся к лекарственным средствам, способным предотвратить гибель пересаженного органа от агрессивного ответа лимфоцитарных клеток реципиента. Антибиотики вводятся для профилактики активации условно вредоносных микробов, способных навредить человеку со сниженным иммунитетом.

Принципы прогноза выживаемости

Выживаемость после оперативного вмешательства во многом зависит от осложнений, сформировавшихся в послеоперационный период и причины заболевания. В первый год после трансплантации по разным данным выживает большой процент людей. Пятилетняя выживаемость составляет 60-75%. Примерно 40% больных живут с пересаженным органом больше 20 лет.

Подробности пересадки перечени вы можете узнать из видео:

Медицина в современном мире быстро развивается, ежедневно спасая миллионы безнадёжных больных. Принимайте участие в обсуждении современного способа лечения цирроза, оставляйте комментарии.

Операции по трансплантации печени наиболее доступны сегодня в Южной Корее: стоимость услуг ниже, чем в Европе и США, при одинаково высоком уровне сервиса.

Организовать лечение за границей проще, быстрее и выгоднее через официального представителя зарубежных клиник.

С помощью программы лояльности, предлагаемой официальными представителями клиник, можно значительно сократить расходы на лечение за рубежом.

Доверить решение всех организационных вопросов по лечению за границей можно специалистам: это сэкономит драгоценное время и позволит получить наиболее оперативную и всестороннюю помощь.

Несмотря на все достижения современной медицины, заболевания печени порой не поддаются лечению. Иногда при серьезных патологиях печень просто перестает функционировать, и повернуть этот процесс вспять невозможно. В таких ситуациях остается единственный выход — пересадка печени.

Когда требуется трансплантация печени

Показаниями к пересадке печени могут служить разные заболевания и патологии:

• Онкологические заболевания. Следует уточнить, что трансплантация печени при раке показана тогда, когда опухоль расположена только в печени и метастазы в других органах не выявлены.
• Острая печеночная недостаточность — например, вследствие отравления.
• Вирусные гепатиты (кроме гепатита А) в тяжелой форме.
• Гемохроматоз — нарушение метаболизма, при котором железо начинает откладываться в клетках печени и препятствует ее нормальной работе.
• Цирроз печени на поздних стадиях, особенно если есть риск печеночной комы.
• Болезнь Вильсона-Коновалова — заболевание, при котором из-за нарушений метаболизма поражается печень и некоторые другие внутренние органы.
• Цирротическая форма муковисцидоза.

Принимая решение о необходимости пересадки печени, врачи учитывают и множество других факторов — как медицинских, так и социальных: возраст, семейное положение, образ жизни, наличие других заболеваний, общее состояние здоровья и способность организма перенести столь серьезное хирургическое вмешательство.

Если пациент отвечает всем требованиям, его (после прохождения очень обстоятельного обследования, состоящего более чем из 20 тестов) заносят в специальный список ожидания донорского органа.

Сказать, сколько придется ждать, невозможно. Получить донорскую печень непросто, к тому же не всякий орган подойдет — он должен быть совместим, иначе организм реципиента отторгнет его. На место в очереди влияет также тяжесть состояния пациента: донорские органы в первую очередь отдают тем, кто нуждается в них особенно остро.

Когда подходящий орган будет получен, пациент в срочном порядке вызывается в больницу (обычно на это дается не более 6 часов, поэтому человек, ожидающий пересадки, ни при каких обстоятельствах не должен покидать пределы города). После экстренной подготовки проводится сама операция по пересадке печени.

Донорскую печень можно получить как от погибшего человека, так и от живого. Это кажется невероятным, но печень обладает удивительными способностями к регенерации — она может снова вырасти до нормального размера из одной доли. Поэтому существует возможность трансплантировать сегмент печени живого человека тому, кто нуждается в пересадке. Обычно живыми донорами становятся близкие больного. Если они являются родственниками (родителями, детьми, сестрами и братьями), то шансы на совместимость повышаются.

Впрочем, одного благородного желания пожертвовать часть своей печени мало. Донор должен удовлетворять целому ряду требований:

• возраст старше 18 лет;
• совпадение группы крови с группой крови реципиента;
• отсутствие повреждений и патологий печени;
• хорошее общее состояние здоровья.

Донору также предстоит пройти обследование, но если он подойдет, пересадку проведут немедленно. Трансплантация печени от живого донора, особенно родственника, считается самым предпочтительным вариантом: риск отторжения в этом случае меньше, к тому же не нужно ждать, когда больница получит подходящий орган.

Сама операция по трансплантации печени очень сложна. Сперва хирург удаляет больной орган вместе с фрагментом полой вены, перекрывает кровеносные сосуды, питающие печень, и устанавливает шунты для перекачивания крови из нижней полой вены к сердцу. Затем на место удаленной печени пересаживается целая донорская печень или ее доля (при пересадке печени ребенку — половина доли). Хирург вновь соединяет кровеносные сосуды, чтобы орган не остался без кровоснабжения. Это очень тонкая работа, требующая высочайшего профессионализма. На последнем этапе хирург восстанавливает желчные протоки.

Вся операция длится примерно 8–12 часов и требует участия целой бригады узких специалистов.

После пересадки печени пациенту придется полностью изменить образ жизни: отказаться от всех вредных привычек, перейти на здоровую диету и постоянно принимать препараты, подавляющие работу иммунной системы, — так называемые иммуносупрессоры. Это необходимо для того, чтобы организм не реагировал на клетки донорского органа как на чужеродные.

Из-за исключительной сложности цена операции по пересадке печени высока — около 2,5–3 миллионов рублей. Конечно, официально в России такую операцию можно сделать бесплатно по квотам из федерального бюджета. Но нужно быть готовым к ожиданию на всех этапах — пациенту придется дожидаться не только самого органа, но и своей очереди на прохождение обследований.

В России немало медучреждений, в которых проводится пересадка печени. К ним в частности относятся ФМБЦ им А.И. Бурназяна, институт трансплантологии им. Склифосовского, НЦХ РАМН.

Первая пересадка печени в России была проведена в 1990 году — значительно позже, чем в США или Европе. И хотя российские врачи отличаются высоким профессионализмом, многие состоятельные пациенты предпочитают обращаться в зарубежные клиники, расположенные в странах, которые считаются передовыми в области трансплантации. Сегодня больше всего подобных операций проводится в США, Германии, Франции, Италии, Великобритании, Индии и Сингапуре. В последние годы многие выбирают для проведения такой операции Корею.

Медицинский центр университета Вандербильта

Этот медцентр, расположенный в Нэшвилле, штат Теннесси, является одной из самых известных больниц страны, а отделение трансплантологии по праву считается лучшим и наиболее хорошо оснащенным в Штатах. Именно здесь впервые произвели операции по пересадке почек, сердца и легкого. В центре уже провели более 600 успешных операций по пересадке печени — это 7,5% от общего количества подобных операций в мире.

Крупнейший медцентр Кореи, который отличается великолепным техническим оснащением и высочайшей квалификацией врачей, каждый из которых проходил обучение и стажировку в больницах Японии, США и Европы. Является медучреждением президентского стандарта. Здесь производят трансплантацию печени, почек, сердца, легких и поджелудочной железы. Большое преимущество центра — гораздо более доступные, в сравнении с больницами того же уровня в США и Европе, расценки на медицинские услуги.

Больница более чем со 100-летней историей, прекрасным техническим оснащением и самыми жесткими в Германии критериями отбора сотрудников. Известна выдающимися достижениями в области гепатологии и множеством успешных операций по трансплантации печени. С 1990-х гг. здесь делают сплит-трансплантацию печени — операцию, при которой один орган пересаживается сразу двум пациентам.

Медицинский центр им. Рабина

Многопрофильный медцентр, лидер по трансплантации органов в Израиле. Тут проводятся 70% всех подобных операций в стране. Это единственная израильская клиника, где делают пересадку доли печени от живого донора. Ежегодно в Медцентре им. Рабина проводят около 300 трансплантаций печени.

В США трансплантация печени обойдется приблизительно в 500 000 долларов. Эта страна известна не только высоким уровнем медицины, но и ее дороговизной. Несколько дешевле пересадка печени стоит в Германии (200 000–400 000 долларов) и в Израиле (250 000–270 000 долларов). В Южной Корее такая операция обойдется в 200 000–250 000 долларов.

Жизнь бесценна — с этим не поспоришь, но зачастую шансы на выздоровление оцениваются в денежном эквиваленте. Если вы относитесь к тем счастливчикам, размер накоплений которых позволяет отправиться на лечение за границу, не задумываясь это делайте. В нашей стране шансы дождаться очереди на пересадку печени очень невелики, особенно если вы уже немолоды и у вас в анамнезе несколько хронических болезней. Какую клинику в какой стране выбрать? Ответ зависит от ваших финансовых возможностей, специфики заболевания и многих других факторов. Облегчить выбор может обращение в специализированную компанию, предоставляющую услуги по медицинскому ассистансу.

Алкогольное поражение печени – является наиболее распространенным токсическим поражением печени в мире. Трансплантация печени – это единственный вид лечения на терминальных стадиях токсического поражения печени (цирроз). Тем не менее, многие центры трансплантации в мире, в том числе и в России, не пересаживают печень пациентам с активным алкоголизмом из-за риска рецидива злоупотребления после трансплантации.

Авторы данной статьи исследовали выживаемость, рецидивирование заболевания печени, результаты ретрансплантации и осложнения после трансплантации печени среди пересаженных пациентов с алкогольным циррозом, по сравнению с пациентами, которым выполнена трансплантация печени по поводу вирусного поражения печени.

Трансплантация печени пациентам с алкогольным поражением печени.

Введение.

Злоупотребление алкоголем – одна из наиболее частых причин поражения печени в западных странах, в том числе и в России. На развитие алкогольного цирроза печени, помимо злоупотребления, влияют факторы окружающей среды, а так же генетическая предрасположенность. Сообщалось, что продолжительность злоупотребления алкоголем, характер употребления алкоголя и количество потребляемого алкоголя являются наиболее важными факторами развития алкогольного цирроза печени. Более того, недавние исследования показали, что флора кишечника может играть важную роль в патофизиологии алкогольного поражения печени.

• стеатоз (жировая дистрофия печени);
• стеатогепатит;
• цирроз печени;
• гепатоцеллюлярная карцинома.

Независимо от стадии заболевания полное воздержание от алкоголя является краеугольным камнем лечения алкогольного поражения печени. Более того, отказ от употребления алкоголя может снизить прогрессирование заболевания; в нескольких исследованиях показано, что стабильная функция печени и восстановление после прогрессирующей печеночной недостаточности могут быть достигнуты при воздержании от алкоголя у пациентов с алкогольным поражением. В настоящее время психосоциальные подходы в сочетании с фармакотерапией являются эффективными методами борьбы с алкогольной зависимостью.

Когда функция печени не улучшается при длительном отказе от алкоголя (более 6 месяцев), трансплантации печени является методом выбора для лечения таких пациентов.

• наличием внепечёночного поражения на фоне длительного приёма алкоголя;
• рецидив употребления алкоголя;
• рецидив поражения печени (трансплантата);
• низкая комплаентность (не соблюдение рекомендаций врача после трансплантации по поводу образа жизни, приёма препаратов и проч.);
• осложнения трансплантации печени.

Цирроз печени в исходе вирусных гепатитов является ведущим показанием для трансплантации печени в западном мире. Вирусный цирроз печени чаще всего проявляется в связи с гепатитом С. До введения новых противовирусных препаратов прямого действия рецидив инфекции HCV после трансплантации печени наблюдался у всех реципиентов трансплантата печени, у которых была виремия HСV во время трансплантации. По оценкам, прогрессирование цирроза, связанного с HCV, достигало 20-30% после 5-летнего наблюдения после трансплантации печени, что привело к необходимости ретрансплантации, худшим результатам и большим расходам на лечение таких пациентов.

После введения в протоколы лечения современных противовирусных препаратов, лечение HCV инфекции на протяжении последних нескольких лет продвигалось на рекордных скоростях с очень высокими показателями лечения от 95 до 100%. Хотя эти препараты не могут быть общедоступными в краткосрочной или среднесрочной перспективе, высокая скорость излечения радикально изменит потребность в трансплантации печени, при этом алкогольный цирроз печени, вероятно, станет основным показателем для трансплантации печени.

По этой причине крайне важно определить наилучший протокол лечения после трансплантации печени пациентов с алкогольным поражением печени. Поэтому целью данного исследования было оценить выживаемость, распространенность первичного рецидива заболевания печени, ретрансплантацию и осложнения после трансплантации к пациентов с алкогольным циррозом по сравнению с пациентами, которым выполнялась трансплантация по поводу вирусных гепатитов. Кроме того, были проанализированы факторы риска осложнений после трансплантации.

Материалы и методы.

В период с января 1995 года по апрель 2015 года 400 пациентам была проведена трансплантация печени в Центре трансплантации печени больницы Гемелли в Риме (Италия). Диагноз цирроза печени был подтверждён на основании осмотра, лабораторных данных и ​​диагностической визуализации. Тяжесть цирроза была классифицирована по шкале Child-Pugh. С 2003 для оценки тяжести цирроза использовали шкалу MELD.

Из общего числа 400 пациентов для анализа были рассмотрены только пациенты с алкогольным или вирусным циррозом (цирроз, связанный с HCV, цирроз, связанный с HBV, комбинированный цирроз, связанный с гепатитами B и C).

Пациенты со смешанным циррозом (вирусный+алкогольный) были исключены из исследования.

Пациенты с холестатическим поражением печени (первичный билиарный цирроз и склерозирующий холангит), генетическими заболеваниями печени, аутоиммунными заболеваниями печени, криптогенными циррозами и гепатоцеллюлярной карциномой были исключены из исследования. Пациенты с острой печеночной недостаточностью (вирусная острая печеночная недостаточность, парацетамол-индуцированная печёночная недостаточность или отравление грибами и т. д.) или одновременная трансплантация нескольких органов, также были исключены из анализа.

• демографические данные,
• индекс массы тела,
• показатель Child-Pugh,
• MELD,
• тип трансплантата,
• тип иммуносупрессии,
• Курение
• наличие сахарного диабета.

Пациенты наблюдались до их смерти или до момента потери трансплантата. Выживаемость трансплантата оценивали по методу Каплана-Мейера.

Были оценены данные о рецидиве заболевания печени после трансплантации печени и ретрансплантации печени. Всем пациентам периодически выполнялось ультразвуковое исследование брюшной полости и анализ крови. При наличии клинический проявлений заболевания печени – выполнялась биопсия трансплантата. Использовалась гистологическая классификация по системе классификации Ishak и Metavir.

В группе пациентов, которым выполнили трансплантацию печени по поводу алкогольного цирроза, рецидив определялся как совокупность факторов: гистологическая характеристика трансплантата и рецидив употребления алкоголя после трансплантации. Поскольку после трансплантации печени необходим полный отказ от алкоголя, то рецидив алкоголизма определялся как любое потребление алкоголя после трансплантации.

Употребление алкоголя пациентами после трансплантации печени оценивали при каждом последующем визите после трансплантации печени. Проводили опрос, оценивая комплаэнтность пациентов. Также опрашивали ближайших родственников реципиента. Более того, определялись биомаркеры потребления алкоголя (γ-глутамилтрансфераза, аспартатаминотрансфераза / аланинаминотрансфераза > 2), концентрация алкоголя в выдыхаемом воздухе. Начиная с 2007 года, дефицит углеводов с дефицитом трансферрина оценивали у всех пациентов, которым была выполнена трансплантация печени по поводу алкогольного цирроза.

Также все пациенты с алкогольным поражением получали психологическое лечение. Также назначали Баклофен для снижения тяги к употреблению алкоголя.

В группе пациентов, которым трансплантация выполнялась по поводу вирусного цирроза, понятие рецидива определялось как гистологическое доказательство вирусного гепатита и наличие виремии (сывороточная РНК HCV или ДНК HBV) после трансплантации печени. В случае рецидива проводили противовирусную терапию , если клинические условия были удовлетворительными для противовирусной терапии.

Повторная трансплантация проводилась пациентам с необратимой дисфункцией трансплантата.

Для статистического анализа рассматривались только данные об остром отторжении, раке de novo (лимфопролиферативные нарушения и солидная опухоль, за исключением немеланомных опухолей кожи), стенозе/тромбозе печеночной артерии, инфекционных процессах , метаболических (например, дебют сахарного диабета), сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний.

Другие данные о хирургических осложнениях, портальном венозном тромбозе, почечных и гематологических осложнениях, нейропсихиатрических расстройствах не рассматривались для статистического анализа из-за малого количества наблюдений.

Результаты.

Статистический анализ включал 62 пациента, которым была выполна трансплантация печени по поводу алкогольного цирроза, и 92 посттрансплантационных пациента с вирусными циррозами.

Среди больных, перенесших трансплантацию по поводу алкогольного цирроза печени было 51 (82%) мужчин и 11 (18%) женщин, средний возраст составил 51.4 лет. Средний индекс массы тела составил 27,5 кг/м2.

15 (24%) пациентов представлены с сахарным диабетом перед трансплантацией, у 12 (19%) наблюдался повторный приём алкоголя после трансплантации. 42 пациента (68%) курили до трансплантации и 18 (29%) пациентов курили уже после трансплантации.

Среди пациентов, перенесших вирусный цирроз печени, 68 (74%) были мужчинами, 24 (26%) – женщинами, средний возраст составил 50,2 года; средний ИМТ составил 25,8 кг/м2. Наблюдалось 17 (18%) пациентов с сахарным диабетом до трансплантации, 35 (32%) укурили до трансплантации и 25 (27%)курили уже после трансплантации.

Две группы пациентов не отличались достоверно по возрасту, половому распределению и привычкам к курению после трансплантации.

И напротив, число пациентов с привычками к курению до трансплантации, ИМТ, показатели MELD и Child-Pugh были значительно выше в группе пациентов, трансплантированных по поводу алкогольного цирроза (p = 0,0003, P = 0,0142, p Таблица 1. Социодемографическая и клиническая характеристика двух групп пациентов.

Алкогольное поражение печени	Вирусные циррозы	P-значение
Пациенты, кол-во	62	92	–
Мужчин, кол-во (%)	51 (82%)	68 (74%)	0.2271
Средний возраст	51.4 ± 7.7	50.2 ± 8.4	0.3536
Средний ИМТ	27.5 ± 4.3	25.8 ± 5.2	0.0142
Среднее значение по шкале Child-Pugh	10.1 ± 1.8	9.4 ± 1.9	0.0247
Среднее значение по шкале MELD	20.2 ± 5.9	16.5 ± 4.8	Таблица 3. Причина повторной трансплантации у двух групп пациентов.

Причины ретрансплантации печени	Трансплантации при алкогольном циррозе	Трансплантации при вирусном циррозе
Рецидив заболевания печени	0	5
Хирургические осложнения	2	0

Трансплантации при алкогольном циррозе	Трансплантации при вирусном циррозе	P-значение
Острое отторжение	11 (18%)	23 (25%)	0.2885
Рак де ново	17 (27%)	11 (12%)	0.015
Стеноз/тромбоз печеночной артерии	9 (15%)	10 (11%)	0.5012
Инфекционные осложнения	23 (37%)	28 (30%)	0.3905
Метаболические осложнения	12 (19%)	12 (13%)	0.3056
Сердечно-сосудистые осложнения	4 (6%)	8 (9%)	0.6116
Церебро-васкулярные осложнения	6 (10%)	5 (5%)	0.3176

Трансплантации при алкогольном циррозе	Трансплантации при вирусном циррозе
Рак груди	1	1
Гематологические опухоли	2	2
Саркома Капоши	1	0
Опухоли толстой кишки	1	1
Рак лёгких	2	2
Рак простаты	1	1
Рак бронхов и гортани	5	1
Рак пищевода и желудка	3	0
Рак мочевыделительой системы	1	3

Обсуждения.

Это исследование показывает, что пациенты, перенесшие трансплантацию печени по поводу алкогольного поражения печени, имеют более высокую выживаемость, чем пациенты, которым трансплантация печени была проведена при вирусном циррозе. Эти выводы согласуются с предыдущими исследованиями (Mackie et al., 2001; Burra et al., 2010). Это подтверждает, что трансплантация печени является Показанием для трансплантации печени при алкогольном циррозе печени.

Тем не менее, общественное мнение и медицинские работники по-прежнему ставят под сомнение целесообразность использования донорских ресурсов для пациентов с алкогольным поражением печени. Исследование, проведенное в Соединенном Королевстве, показало, что врачи общего профиля полагают, что, учитывая нехватку органов, пациенты-алкоголики должны иметь более низкий приоритет, чем другие кандидаты на трансплантацию, даже если у последних меньше шансов на успешный исход трансплантации (Neuberger et al., 1998).

Ещё один актуальный вопрос о целесообразности трансплантации печени таким пациентам – это рецидив употребления алкоголя после трансплантации. Предыдущее исследование показало, что пациенты, которым была проведена трансплантация печени, и которые получалипсихологическую и терапевтическую помощь в лечении от алкоголизма, имели более низкий процент некомплаэнтности.

Данное исследование также показывает, что рецидив заболевания был только у пациентов, которым трансплантация печени проводилась по поводу вирусных заболеваний. Рецидив гепатита С особенно агрессивен у посттрансплантационных пациентов. Гепатит С быстро приводит к развитию цирроза, что приводит к потере трансплантата (Rowe et al. 2008) и требует повторной трансплантации печени. (Firpi et al. 2009,).

В этом исследовании пятерым пациентам была выполнена ретрансплантация печени, потому что у них развилась дисфункция трансплантата после рецидива гепатита С. Многие врачи обеспокоены повторной трансплантацией из-за нехватки органов, более низкого уровня выживаемости у повторно трансплантированных пациентов. Интересно, что ни у одного пациента, относящегося к группе алкогольного цирроза печени, рецидивов заболевания печени не было, и ретрансплантации (2 наблюдения) выполнялись из-за дисфункции трансплантата от хирургических осложнений. Отсутствие рецидивов заболевания печени у данной группы пациентов может быть частично связано с профилактикой и лечением алкоголизма.

Данное исследование показывает, что у пациентов с алкогольным циррозом печени после трансплантации более часто развивался рак de novo. У этих пациентов развился рак верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. Эти данные соответствуют литературе (Saigal et al., 2002; Burra et al., 2010; Nure et al., 2013). Кроме того, исследование показало, что рак является актуальной причиной смерти в этой популяции.

Факторами риска, связанными с возникновением злокачестыенных опухолей, являются курение после трансплантации и высокий балл MELD до время трансплантации. Эти факторы риска действуют синергически при приёме иммунодепрессантов. Такой эффект, вероятно, обусловлен снижением иммунитета и активацией онкогенных вирусов. Однако, в данном исследовании не учитывалось влияние иммуносупрессивных препаратов.

Очень большой процент пациентов с алкогольным циррозом печени курят. Многие пациенты возобновляют вредные привычки на ранних сроках после трансплантации. Курение является доказанным фактором возникновения рака de novo у трансплантированных пациентов (Dumortier et al., 2007), а также связано с увеличением смертности от тромбоза печеночных артерий и сердечно-сосудистых заболеваний в этой популяции (Pungpapong et al., 2002). По этим причинам всем пациентам после трансплантации следует рекомендовать прекратить курить (Lucey, 2014), а также предложить лечение для прекращения курения (Lee and Leggio, 2015).

Что касается рецидива приёма алкогольных напитков после трансплантации, то в данном исследовании не было выявлено никакой связи с возникновением рака. Аналогично, предыдущие исследования показали, что алкогольный рецидив не увеличивает риск возникновений злокачественных образований (Watt et al. 2009,). В данном исследовании этот вывод можно объяснить низкой частотой (19%) рецидива приёма алкогольных напитков по сравнению с другими исследованиями (Mackie et al., 2001). Кроме того, крайне важно предотвратить рецидив приёма алкоголя, способствовать отказу от курения и избегать чрезмерной иммуносупрессивной терапии.

Различия между двумя группами по другим осложнениям после трансплантации не наблюдались, возможно, из-за небольшого размера выборки. Предыдущие исследования показали увеличение частоты сердечно-сосудистых заболеваний (Burra et al., 2010) и инфекций у пациентов.

Основными ограничениями данного исследования были малый размер выборки, и ретроспективный дизайн.

Выводы.

• Алкогольное поражение печени на терминальных стадиях является показанием для трансплантации печени.
• Необходим отбор и подготовка потенциальных кандидатов на трансплантацию (полный отказ от алкоголя).
• Выживаемость пациентов, перенесших трансплантацию по поводу алкогольного цирроза сопоставима с данными других этиологий заболеваний печени.
• Пациенты после трансплантации печени должны получать необходимую психологическую и медикаментозную помощь в лечении от алкоголизма как до, так и после трансплантации печени.
• Пациенты после трансплантации печени должны регулярно проходить скрининг на рак, включая такие методы обследования, как рентгенографию грудной клетки, ЭГДС, УЗИ.
• Очень важен отказ от курения после трансплантации печени.

Авторский коллектив: Gabriele A. Vassallo; Claudia Tarli; Maria M. Rando; Carolina Mosoni; Antonio Mirijello; Adwoa Agyei-Nkansah; Mariangela Antonelli; Luisa Sestito; Germano Perotti; Daniela Di Giuda; Salvatore Agnes; Antonio Grieco; Antonio Gasbarrini; Giovanni Addolorato.

Перевод: Сёмаш Константин Олесьевич.