Пневмоцистная пневмония у вич патанатомия

МИНИСТЕРСТВО ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

97 ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ЦЕНТР

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ И КРИМИНАЛИСТИЧЕСКИХ ЭКСПЕРТИЗ

ЦЕНТРАЛЬНОГО ВОЕННОГО ОКРУГА

Начальник 97 ГЦ СМи КЭ (ЦВО) — Пудовкин Владимир Васильевич.

2. Филиппенкова Елена Игоревна, врач — судебно-медицинский эксперт отдела судебно-медицинской экспертизы 97 Государственного центра судебно-медицинских и криминалистических экспертиз (Центральный военный округ), стаж экспертной работы с 1996г., высшая квалификационная категория.

СЛУЧАЙ ДИАГНОСТИКИ ПНЕВМОЦИСТНОЙ ПНЕВМОНИИ

НА ФОНЕ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ.

Пневмоцисту с 1988г. причисляют к царству грибов. Распространение повсеместное, входит в состав нормальной микробиоты человека, заселяя его лёгкие с раннего детства.

По Е.С.Белозерову, Ю.И.Буланькову (2006): пневмоциста имеет тонкую капсулу, может быть округлой или серповидной формы, её при световой микроскопии ошибочно можно принять за дрожжи или эритроциты. Инфекционная единица P.carinii — спорозоит, в ткани лёгкого превращающийся в трофозоит, размножающийся делением. Передаётся пневмоциста контактным путём. P.carinii — внеклеточный паразит со строгим тропизмом к лёгочной ткани, в просвете альвеол она осуществляет весь жизненный цикл. В результате жизнедеятельности P.carinii в лёгких происходит инфильтрация стенки альвеол мононуклеарами, а интерстициальной ткани — плазматическими клетками. Микроскопически пневмоцисты обнаруживаются в экссудате каждой альвеолы. Всё это приводит к 10-20-кратному увеличению альвеолярной стенки, обусловливающему альвеолярно-капиллярный блок с клиникой тяжёлой дыхательной недостаточности.Пневмоцистная пневмония относится к одной из распространённых суперинфекцией ВИЧ/СПИД, к поздним СПИД — ассоциированным заболеваниям, развивается у больных с выраженным иммунодефицитом, когда количество CD4+ лимфоцитов падает ниже 200 в 1 мкл.

По Р.А. Аравийскому, Н.Н. Климко, Н.В. Васильевой (2004) возбудитель Pneumocystis jiroveci (прошлое название Pneumocystis carinii) в отличие от других микромицетов Р. jiroveci не растёт на обычных питательных срезах in vitro, отсутствие эргостерола в клеточной мембране делает его нечувствительным к полиеновым и азольным антимикотикам. Отличаются нестойкостью клеточной стенки, малым количеством РНК-генов, а также особым механизмом вариации поверхностных антигенов.

Распространение: повсеместное, входит в состав нормальной микробиоты человека.

Характеристика возбудителя: Pneumocystis jiroveci не культивируется на искусственных питательных средах, растёт в культуре лёгочной ткани куриных эмбриолнов, а также в культуре фибробластов эмбриональной лёгочной ткани человека. Практически в настоящее время изучению доступны лишь тканевые формы возбудителя, полученные из патологического материала (гистологические срезы, БАЛ, мокрота). При рутинных методах окраски (гематоксилин-эозин) скопления возбудителя в тканях определяются как однообразные ячеистые массы. Диагностически значимые зрелые формы пневмоцист хорошо выявляются при импрегнации по Гомори — Грокотт, при окраске толуидиновым синим, тионином, при окраске по методу Бауэра. По Грамму пневмоцисты окрашиваются непостоянно.

Морфологически зрелые пневмоцисты представляют собой округлые клетки до 10 мкм в диаметре с плотной многослойной клеточной стенкой гетерополисахаридной природы. В зрелых пневмоцистах видны базофильные внутриклеточные тельца (аскоспоры). Вокруг зрелых пневмоцист сосредоточено большое количество молодых форм (трофозоидов), имеющих лабильные очертания, а также промежуточные формы —прецисты с более тонкой, чем у цист, стенкой. По мере созревания внутриклеточные тельца заполняют зрелые цисты, их оболочка разрывается, и внутриклеточные тельца выталкиваются в окружающие ткани, превращаясь в трофозоиды. Материнские клетки приобретают чашевидные или полулунные очертания и постепенно дегенерируют.

Патоморфология пневмоцистной пневмонии характеризуется двумя особенностями:

с одной стороны

с другой стороны

наличием пенистого экссудата в альвеолах, бронхиолах и мелких бронхах (скопления микроорганизма)

наличием пролиферативного процесса в межальвеолярных перегородках. Характерноотсутствие в тканях нейтрофильных лейкоцитов.

Заболевание: пневмоцистоз, обычно возникающий у иммуноскомпрометированных больных, чаще всего при СПИДе, злокачественных новообразованиях, применении иммуносупрессовров, у детей младшего возраста. Инфицирование ингаляционным путём. Основной клинический вариант пневмоцистоза — пневмония, характеризующаяся лихорадкой, выраженной прогрессирующей дыхательной недостаточностью, сухим непродуктивным кашлем.

На рентгенограммах — интерстициальная инфильтрация. Очаговые и деструктивные изменения а также плеврит не характерны. Экстрапульмональные поражения при пневмоцистозе встречаются относительно редко. P. jiroveci чувствителен к каспофунгину, а также к некоторым антибактериальным препаратам, например, к тримоксазолу.

Результаты микроскопии мокроты и БАЛ могут быть ложноотрицательными, поэтому у больного с высокой вероятностью пневмоцистной пневмонии необходимо проводить повторные исследования окрашенных мазков.

Методы диагностики:

— рентгенография или КТ лёгких;

— бронхоскопия, получение БАЛ, биопсия очагов поражения;

— микроскопия окрашенных мазков-отпечатков биоптатов, БАЛ, мокроты;

— гистологическое исследование биопсийного материала.

Труп женщины 37 лет. ВИЧ — инфицирована около 10 лет назад. Смерть на фоне прогрессирующей дыхательной недостаточности.

Рис. 1-10. Лёгкое с пневмоцистной пневмонией. Просветы большинства альвеол заполнены пенистым экссудатом, в толще которого видны округлые белесоватые клетки с плотной оболочкой. В зрелых пневмоцистах видны базофильные внутриклеточные тельца (аскоспоры). Вокруг зрелых пневмоцист сосредоточено большое количество молодых форм (трофозоидов), имеющих лабильные очертания, а также промежуточные формы — прецисты с более тонкой, чем у цист, стенкой. По мере созревания внутриклеточные тельца заполняют зрелые цисты, их оболочка разрывается, и внутриклеточные тельца выталкиваются в окружающие ткани, превращаясь в трофозоиды. Материнские клетки приобретают чашевидные или полулунные очертания и постепенно дегенерируют. Межальвеолярные перегородки утолщены в различной степени (вплоть до резко выраженного утолщения), с выраженной лимфогистиоцитарной инфильтрацией.

Окраска: гематоксилин-эозин. Увеличение х100 и х250.

Количество пациентов со сниженным иммунитетом постоянно растет, что обусловлено: увеличением диапазона применения цитостатической терапии с целью лечения злокачественных опухолей; внедрением в практику пересадки донорских органов, трансплантации кос

Количество пациентов со сниженным иммунитетом постоянно растет, что обусловлено:

• увеличением диапазона применения цитостатической терапии с целью лечения злокачественных опухолей;
• внедрением в практику пересадки донорских органов, трансплантации костного мозга и других форм гематологических манипуляций, выполняемых с гематопоэтической и гематопротезирующей целью;
• эпидемией СПИДа/ВИЧ-инфекции;
• врожденными нарушениями иммунитета, а также ростом числа лиц с аутоиммунными заболеваниями;
• проводимыми многолетними курсами иммуносупрессивной терапии у пациентов с болезнями соединительной ткани;
• алкоголизмом, наркоманией и расширением контингента лиц с асоциальным типом поведения [11].

Объединяющим свойством различных популяций пациентов в данном случае является их повышенная восприимчивость к различным инфекционным агентам, что объясняется снижением пороговых значений вирулентности [1, 6]. Повреждения легочной ткани как инфекционной, так и неинфекционной природы являются едва ли не самой часто описываемой патологией среди пациентов с различными нарушениями иммунитета. При этом легочная инфекция занимает лидирующее положение среди всех инвазивных инфекций, которые диагностируются у такого рода больных [6, 9, 10].

Риск возникновения инфекций нижних дыхательных путей (ИНДП) в группе больных со сниженным иммунитетом весьма различается и зависит от ряда факторов, наиболее важными среди которых являются: нейтропения, аспирация, характер и степень выраженности изменений со стороны иммунной системы (табл. 1), а также эпидемиологическая ситуация в регионе. Одним из наиболее серьезных факторов риска возникновения ИНДП у данной категории пациентов является выраженная и продолжительная нейтропения [5, 8].

Пациент с нарушениями иммунитета, с одной стороны, постоянно находится под воздействием патогенов окружающей среды, а с другой — именно наличие дефекта иммунитета определяет тип легочной инфекции, которая у него развивается. У таких пациентов наиболее распространенными причинами развития ИНДП являются: нозокомиальная инфекция, зачастую резистентная к антибиотикам; воздействие факторов окружающей среды (воздушно-капельная инфекция и/или инфекция, передающаяся через питьевую воду); инфекции, порог вирулентности которых высок среди популяции; реактивация ранее перенесенных инфекций (например, туберкулез) [10, 12].

Каковы же основные особенности респираторных инфекционных процессов у больных со сниженным иммунитетом, знание которых помогает своевременно распознать и как можно быстрее начать проводить специфическое, адекватное терапевтическое лечение.

• При выявлении незначительных по степени интенсивности затемнений легочной ткани во время обычного рентгенологического исследования органов грудной клетки (ОГК) в данной группе пациентов должна в обязательном порядке назначаться компьютерная томография ОГК.
• В случае выявления многофокусных легочных инфильтраций инфекционной (вирусной, бактериальной или грибковой) этиологии, неинфекционной природы, а также при подозрении на метастатическое поражение легочной ткани выполнение рентгенографии ОГК в сочетании с исследованием мокроты не может являться адекватной диагностической процедурой из-за низкой результативности.
• Серологическая диагностика обычно малоинформативна у этих пациентов, в организме которых не генерируется своевременная выработка антител в ответ на инфекцию; в силу этого чаще используются методики, основу которых составляет определение антигена и/или ДНК - полимеразные цепные реакции (ПЦР).
• Выполнение в наиболее сжатые сроки компьютерного томографического исследования легких, а также постановка патоморфологического диагноза (по результатам гистологического и культурального исследований полученных образцов тканей и смывов из трахеи и бронхов) в значительной степени повышают выживаемость пациентов в данной группе.
• В легочной ткани одновременно могут протекать несколько процессов, в частности инфекционный с наличием одного или нескольких патогенов (Pneumocystis сarinii/jiroveci, цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ) и т. д.). Нередко выявляется суперинфекция на фоне течения других процессов (например, на фоне развития острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) или лекарственного поражения легочной ткани).
• Использование сокращенных схем назначаемой иммуносупрессивной химиотерапии (особенно кортикостероидами) может являться столь же значительным фактором риска развития инфекции, как и назначаемая антибактериальная терапия.

Успешность проводимой эмпирической антибактериальной терапии во многом зависит от предварительно проведенного микробиологического обследования и идентификации возбудителя. В абсолютном большинстве случаев речь идет о грибковой или смешанной бактериально-грибковой флоре. Этиологическая расшифровка ИНДП у данной категории больных представлена следующим образом [1–3, 6, 11]:

• типичные бактерии - 37%;
• грибы - 12%;
• вирусы - 15%;
• Pneumocystis carinii/jiroveci - 8%;
• Nocardia asteroides - 7%;
• Mycobacterium tuberculosis - 1%;
• микст-инфекция - 20%.

Довольно часто в популяции пациентов с нейтропенией [11, 12] возникают микст-инфекции, основу которых составляют: инфекции респираторно-сентициального вируса, либо ЦМВ, или инвазия Aspergillus spp. в сочетании с грамотрицательной флорой или P. carinii/jiroveci. Пневмоцистоз в виде моноинфекции и/или в виде микст-инфекции чаще всего описывается у пациентов, получающих системную кортикостероидную терапию (это касается как длительных курсов монотерапии кортикостероидами, так и использования их в качестве составной части режима химиотерапевтической поддержки у онкологических больных).

В современной литературе описывается увеличение количества грибковых поражений и их торпидное течение у пациентов со сниженным иммунитетом, несмотря на применение новейших противогрибковых препаратов [8, 11, 12]. В настоящее время наиболее актуальными являются три инфекционных агента, вызывающих легочные изменения: Pneumocystis carinii/jirovici, представители рода Aspergillus (особенно A. fumigatus) и Cryptococcus neoformans [12, 14].

Таксономически пневмоцисты относят к грибам. В начале нового тысячелетия тип Pneumocystis carinii, вызывающий инфекции у человека, был выделен в отдельный вид Pneumocystis jiroveci — в честь чешского ученого-паразитолога Отто Йировеца, впервые описавшего этот микроорганизм как причину заболевания у человека.

P. jiroveci, являющийся внеклеточным паразитом с преимущественным тропизмом к легочной ткани, поражает пневмоциты 1-го и 2-го порядков. Сложности при проведении дифференциальной диагностики в случае подозрения на развитие у пациента пневмоцистной пневмонии (ПП) в основном объясняются тем фактом, что стандартное обследование больных малоинформативно, до 20% из них имеют стертую клинику, а рентгенологическое обследование не выявляет патологии. Первыми признаками развивающейся ПП являются медленно нарастающая гипоксемия, одышка и кашель при скудности данных физического осмотра и рентгенологических проявлений.

С клинических позиций выделяют три стадии болезни.

• Отечная стадия, продолжительностью в среднем 7-10 дней, характеризуется медленно нарастающей одышкой, которая неуклонно прогрессирует, вплоть до выраженной одышки в покое, и сопровождается сухим непродуктивным кашлем. В легких хрипы не выслушиваются, дыхание, как правило, ослабленное. Симптомы общей интоксикации незначительны (субфебрилитет, общая слабость). Рентгенологическая картина в начале заболевания неясная, чаще всего описываемая как вариант нормы; реже выявляется прикорневое снижение пневматизации легочной ткани и усиление интерстициального рисунка.
• Для ателектатической стадии (продолжительность около 4 нед) характерна выраженная одышка в покое (до 30-50 дыхательных движений в 1 мин), пациентов беспокоит малопродуктивный кашель с выделением вязкой мокроты, нередко описывается вздутие грудной клетки. Часто отмечается фебрильная лихорадка. Аускультативная картина характеризуется жестким и/или ослабленным дыханием (локально или над всей поверхностью легких), иногда выслушиваются сухие хрипы. На более поздних этапах в клинической картине заболевания на первый план выходят симптомы дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Рентгенологи на этой стадии более чем в половине случаев выявляют билатеральные облаковидные инфильтраты (симптом "бабочки"), а также - обильные очаговые тени ("ватное" легкое).
• Последняя, эмфизематозная стадия характеризуется развитием эмфизематозных лобулярных вздутий и, возможно, разрушением альвеолярных перегородок с развитием пневмоторакса. Клинически может наблюдаться некоторое улучшение состояния больных, уменьшение одышки.

Диагностические мероприятия, направленные на выявление Pneumocystis jiroveci, начинают с получения индуцированной мокроты. Материал исследуют методом прямой микроскопии окрашенных мазков. В последнее время для более точной диагностики разработаны и применяются метод ПЦР, иммунофлюоресцентные методы с моно- и поликлональными антителами. Бронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважем в сочетании с трансбронхиальной биопсией позволяет почти в 100% случаев обнаружить возбудителя и, следовательно, является наиболее эффективным и достоверным методом диагностики ПП. В тех случаях, когда пациенты прибегали к лечению пентамидином, эффективность диагностики с использованием бронхоальвеолярного лаважа снижалась до 60%. Окончательный диагноз пневмоцистоза ставится при обнаружении цист или трофозоидов в ткани или альвеолярной жидкости [7, 9].

В настоящее время обследование пациентов с подозрением на развитие ПП проводится по следующей схеме — всем больным с пневмонией лечение назначается эмпирически, и только при тяжелом легочном процессе проводится легочная биопсия. В отсутствие адекватного специфического лечения пневмоцистоза летальность достигает 100% у пациентов с иммунодефицитами и 50% — у недоношенных детей. Прогноз остается неблагоприятным (зависит от фонового состояния), и без коррекции иммунного статуса у 15% пациентов возникают рецидивы ПП [4, 8].

У пациентов, не получающих триметоприм-сульфаметоксазол (или иные антибактериальные препараты, назначаемые в режиме химиопрофилактики при высоком риске развития пневмоцистоза (табл. 2), сохраняется высокая вероятность возникновения пневмоцистоза на фоне развития ЦМВ-инфекции, что, возможно, связано с блокировкой альвеолярных макрофагов и снижением функции CD4-лимфоцитов.

Относительно частоты выявления пневмоцистоза в группе пациентов с иммунодефицитными состояниями (в которую не вошли пациенты с ВИЧ-инфекцией), следует отметить, что при отсутствии своевременно проводимых профилактических мероприятий примерно у 5–12% пациентов развивается развернутая клиника пневмоцистоза [13]. Применение активной антиретровирусной терапии существенно снижает риск развития ПП при СПИДе. В случае снижения уровня CD4 Рисунок 1. Обзорная рентгенография органов грудной клетки от 11.11.04.
Рисунок 2. Компьютерная томография органов грудной клетки от 18.11.04.
Рисунок 3. Обзорная рентгенография органов грудной клетки от 18.11.04.

На момент госпитализации: состояние средней степени тяжести, обусловленное дыхательной недостаточностью. При осмотре кожных покровов видны сухие следы расчесов, акроцианоз. В подмышечных, паховых областях с обеих сторон пальпируются единичные, мягко-эластичной консистенции безболезненные лимфатические узлы. В легких при аускультации выслушивается жесткое дыхание, хрипов нет. Частота дыхания — 23–24 в минуту, пульс — 87 в минуту, артериальное давление — 140/80 мм рт. ст. Со стороны пищеварительной, мочеполовой, нервной систем патологии не выявлено. Больному была назначена антибактериальная терапия, включающая ципрофлоксацин, рифампицин. Помимо антибиотиков пациент получал муколитики, фестал, альмагель, бисакодил. На фоне проводимого лечения сохранялись гектические подъемы температуры, нарастала дыхательная недостаточность. С учетом затяжного течения пневмонии больной повторно был осмотрен фтизиатром, данных, подтверждающих туберкулез, снова не было выявлено. В ходе обследования методом иммуноферментного анализа и иммунного блотинга были выявлены антитела к ВИЧ, что заставило пересмотреть диагностический алгоритм и предположить развитие у больного ПП либо поражения легких в рамках ЦМВ-инфекции; окончательно не был исключен из диагностического ряда и вариант развития туберкулезного процесса в легких. Ввиду вышесказанного к проводимой терапии был добавлен бисептол в адекватных дозах. При иммунологическом исследовании выявлено абсолютное снижение CD4 до 19,3/ мкл. Все вышеперечисленное позволило диагностировать у больного ВИЧ-инфекцию в стадии 3Б (СПИД-ассоциированный комплекс), двустороннюю субтотальную пневмонию. При проведении (11.11.04) повторного рентгенологического исследования ОГК (рис. 1) отмечалась отрицательная динамика в виде нарастания объема и интенсивности инфильтрации легочной ткани. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости обнаружены диффузные изменения печени, поджелудочной железы, селезенки, увеличение лимфоузлов подмышечных, паховых областей. При контрольной компьютерной томографии ОГК отмечалась отрицательная динамика в виде прогрессирования диффузных изменений в обоих легких (рис. 2, 3). На фоне лечения у больного нарастала дыхательная недостаточность, сохранялись гектические подъемы температуры, развился ОРДС, в связи с чем пациент был переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии, где осуществлялись респираторная поддержка, проводились антибактериальная, дезинтоксикационная терапия, противоязвенное и антитромботическое лечение, симптоматическая терапия. Однако, несмотря на все перечисленные мероприятия, 23.11.04 г. наступила остановка сердечной деятельности по типу асистолии.

Рисунок 4. Гиалиновые мембраны на стенках альвеол (окраска гематоксилином и эозином). Микрофотография

Рисунок 5. Скопления Pneumocystis jiroveci в просветах альвеол (окраска PAS-методом). Микрофотография

Согласно материалам аутопсии у больного было подтверждено наличие двухсторонней полисегментарной ПП, ОРДС: полнокровие капилляров альвеолоцитов и наличие гиалиновых мембран на стенках альвеол (рис. 4, 5).

1. Collin B. A., Ramphal R. Pneumonia in the compromised host including cancer patients and transplant patients//Infect. Dis. Clin. North. Am. 1998; 12: 781.
2. Junghanss C., Marr K. A. Infectious risks and outcomes after stem cell transplantation: are nonmyeloablative transplants changing the picture?//Curr. Opin. Infect. Dis. 2002; 15: 347.
3. Bodey G., Rodriguez V., Chang H. et al. Fever and infection in leukemic patients: A study of 494 consecutive patients. Cancer. 1978; 41: 1610.
4. Coker D. D., Morris D. M., Coleman J. J. et al. Infection among 210 patients with surgically staged Hodgkin's disease//Am. J. Med. 1983; 75: 97.
5. Sickles E. A., Greene W. H., Wiernik P. H. Clinical presentation of infection in granulocytopenic patients//Arch. Intern. Med. 1975; 135: 715.
6. Rubin R. H., Greene R. Clinical approach to the compromised host with fever and pulmonary infiltrates//In: Clinical Approach to Infection in the Compromised Host, 3rd edition, Rubin R. H., Young L. S. (Eds), Plenum Press, New York. 1994; 121.
7. LiPuma J. J., Spilker T., Coenye T., Gonzalez C. F. An epidemic Burkholderia cepacia complex strain identified in soil//Lancet. 2002; 359: 2002.
8. Escalante C. P., Rubenstein E. B., Rolston K. V. Outpatient antibiotics therapy for febrile episodes in low-risk neutropenic patients with cancer//Cancer Invest. 1997; 15: 237.
9. Talcott J. A., Whalen A., Clark J. et al. Home antibiotic therapy for low-risk cancer patients with fever and neutropenia: A pilot study of 30 patients based on a validated prediction rule//J. Clin. Oncol. 1994; 12: 107.
10. Rosenow E. C., Wilson W. R., Cockerill F. R. Pulmonary disease in the immunocompromised host//Mayo. Clin. Proc. 1985; 60: 473.
11. Junghanss C., Marr K. A., Carter R. A. et al. Incidence and outcome of bacterial and fungal infections following nonmyeloablative compared with myeloablative allogeneic hematopoietic stem cell transplantation: a matched control study//Biol. Blood. Marrow. Transplant. 2002; 8: 512.
12. Ascioglu S., Rex J. H., de Pauw B. et al. Defining opportunistic invasive fungal infections in immunocompromised patients with cancer and hematopoietic stem cell transplants: an international consensus//Clin. Infect. Dis. 2002; 34: 7.
13. Fishman J. A. Prevention of infection due to Pneumocystis carinii//Antimicrob. Agents. Chemother. 1998; 42: 995.
14. Fishman J. A. Treatment of infection due to Pneumocystis carinii//Antimicrob Agents. Chemother. 1998; 42: 1309.
15. Furrer H., Egger M., Opravil M. et al. Discontinuation of primary prophylaxis against Pneumocystis carinii pneumonia in HIV-1-infected adults treated with combination antiretroviral therapy. Swiss HIV Cohort Study//N. Engl. J. Med. 1999; 340: 1301.

А. Ф. Шепеленко, доктор медицинских наук, доцент
М. Б. Миронов, кандидат медицинских наук
А. А. Попов
Главный военный клинический госпиталь им. Н. Н. Бурденко,
ММА им. И. М. Сеченова, ГИУВ МО РФ, Москва

Здоровье – самое ценное, что есть у человека. Каждый надеется прожить долго и при этом не мучиться от того или иного недуга. Болезнь меняет людей до неузнаваемости – они становятся подавленными, их внешний вид оставляет желать лучшего, появляется безразличие ко всему, что происходит вокруг, а в некоторых случаях некогда добрые и отзывчивые к чужим бедам люди превращаются в озлобленных и циничных.

Болезнь не щадит никого. Даже новорожденные не застрахованы от риска заражения какой-либо инфекцией. Кроме этого, страдания испытывают не только сами больные, но и их близкие. Особенно сложно справляться со своими эмоциями и чувствами родителям, у детишек которых была обнаружена та или иная патология. Малыши ввиду своего раннего возраста еще не могут объяснить, что именно их беспокоит, в какой части тела испытывают боль и как она проявляется.

Коварным заболеванием является пневмоцистная пневмония. Заразиться можно где угодно и, как ни парадоксально, даже в медицинских учреждениях. Ситуация усложняется тем, что выявить инфекцию на начальном этапе ее развития очень сложно. Зачастую люди понимают, что им необходима врачебная помощь, когда драгоценное время уже упущено. Именно поэтому смертность от пневмоцистоза очень высокая. Врачам не всегда удается спасти жизнь человека.

Пневмоцистозом часто называют пневмоцистную пневмонию, которая является протозойным заболеванием, поражающим легкие. Возбудителями патологии считаются микроорганизмы, известные как Pneumocystis carinii. До недавнего прошлого ученые полагали, что они относятся к виду простейших. Однако относительно недавно на основе многочисленных исследований был сделан вывод о том, что эти микроорганизмы обладают некоторыми чертами, характерными для грибов. Pneumocystis carinii является паразитом, заражающим только человека. По крайней мере у животных его до сегодняшнего дня не выявляли ни разу.

Что происходит в организме больного пневмоцистной пневмонией?

Изменения в организме вследствие пневмоцистоза зависят от двух факторов: от того, какими биологическими свойствами обладают возбудители пневмонии, и от состояния иммунной системы человека. Пневмоцисты, попав в организм, начинают свое продвижение через дыхательные пути, минуют их и попадают в альвеолы. Здесь начинается непосредственно их жизненный цикл. Происходит их пролиферация, они входят в контакт с сурфактантом и освобождают токсические метаболиты. Борются с Pneumocystis carinii Т-лимфоциты, а также так называемые альвеолярные макрофаги. Однако ослабленная иммунная система не только не в силах уберечь своего хозяина от инфекции, но даже наоборот - имеет обратный эффект: стимулирует и способствует увеличению числа пневмоцист.

Полностью здоровому человеку быстрое размножение Pneumocystis carinii не грозит. Но ситуация в корне меняется, если состояние иммунной системы оставляет желать лучшего. В этом случае болезнь молниеносно активизируется, и за относительно непродолжительный период времени число пневмоцист, попавших в легкие, достигает одного миллиарда. Постепенно пространство альвеол полностью заполняется, что приводит к возникновению пенистого экссудата, нарушению целостности мембраны лейкоцитов альвеол и в конечном итоге к повреждению и, соответственно, последующему разрушению альвеолоцитов. Из-за того, что пневмоцисты плотно прилегают к альвеолоцитам, сокращается дыхательная поверхность легких. В результате повреждения тканей легкого начинает процесс развития альвеолярно-капиллярной блокады.

Чтобы построить свою собственную клеточную оболочку, Pneumocystis carinii необходимы фосфолипиды сурфактанта человека. Вследствие этого происходит нарушение сурфактантного обмена и существенно усугубляется гипоксия тканей легкого.

Кто больше других подвержен риску заболевания?

Известные на сегодняшний день виды пневмонии отличаются друг от друга в том числе и тем, что риску заболеть подвержены разные категории людей. Пневмоцистоз в этом смысле не исключение. Он чаще всего развивается у:

• преждевременно рожденных детей;
• младенцев и детей, которые, будучи подвержены острым бронхолегочным заболеваниям тяжелых форм, были вынуждены на протяжении долгого времени находиться в стационаре и проходить сложную и длительную терапию;
• людей, страдающих онко- и гемозаболеваниями и получавших цитостатики и кортикостероиды, а также борющихся с различными патологиями почек и соединительных тканей, возникших вследствие трансплантации того или иного внутреннего органа;
• больных туберкулезом, которые продолжительное время получали сильнодействующие антибактериальные препараты;
• ВИЧ-инфицированных.

Как правило, инфекция передается воздушно-капельным путем, а ее источником являются здоровые люди, чаще всего - трудящиеся в лечебных учреждениях. Исходя из этого, подавляющее большинство ученых утверждают, что пневмоцистная пневмония – исключительно стационарная инфекция. Несмотря на это, необходимо уточнить, что некоторые врачи поддерживают точку зрения, согласно которой развитие пневмоцистоза в неонатальном периоде является результатом инфицирования плода в утробе матери.

Какие симптомы являются сигналом о развитии пневмоцистной пневмонии у детей?

Мамы и папы всегда очень трепетно относятся к здоровью своих чад. Поэтому неудивительно, что они хотят знать, как определить воспаление легких вовремя. Безусловно, окончательный диагноз может поставить только врач, но выявить первые признаки заболевания должен уметь любой сознательный родитель. Каждый потерянный день может привести к тому, что у ребенка могут возникнуть двухстороннее воспаление легких, пневмоцистоз и прочие осложнения.

Пневмоцистная пневмония у детей развивается обычно, начиная с двухмесячного возраста. Чаще всего болезнь поражает тех детей, у которых ранее была выявлена цитомегаловирусная инфекция. Данное заболевание протекает у них в виде классической интерстицианальной пневмонии. К сожалению, врачи признают, что на начальном этапе практически невозможно выявить такое заболевание, как пневмоцистная пневмония. Симптомы проявляются позже. К основным признакам, указывающим на стремительное развитие инфекции, относятся:

• очень сильный коклюшеобразный непрекращающийся кашель;
• периодические вспышки удушья (преимущественно в ночное время суток);
• у некоторых детей наблюдается отхождение стекловидной, пенистой, серой и вязкой мокроты.

Инкубационный период заболевания составляет 28 суток. В случае отсутствия адекватного и своевременного лечения, летальность детей, больных пневмоцистозом, достигает 60%. Кроме этого, у новорожденных, у которых пневмоцистная пневмония протекает без видимых признаков, существует огромная вероятность того, что в ближайшем будущем проявится обструктивный синдром. Это происходит в основном из-за отека слизистых. Если малышу срочно не будет оказана квалифицированная медицинская помощь, обструктивный синдром может трансформироваться в ларингит, а у детей постарше – в астматический синдром.

Симптомы заболевания, проявляющиеся у взрослых

Пневмония у пожилых, а также у молодежи протекает в более сложной форме, чем у новорожденных и детей младшего возраста. Болезнь атакует преимущественно людей, родившихся с иммунодефицитом, или же тех, у кого он развился на протяжении жизни. Однако это не является правилом, не терпящим ни малейшего отклонения. В некоторых случаях пневмоцистная пневмония развивается у пациентов с вполне здоровой иммунной системой.

Инкубационный период заболевания колеблется от 2 до 5 суток. У больного наблюдаются следующие симптомы:

• лихорадка,
• мигрень,
• слабость во всем теле,
• повышенная потливость,
• боль, ощутимая в грудной клетке,
• тяжелая дыхательная недостаточность, сопровождающаяся сухим или влажным кашлем и тахипноэ.

Кроме основных вышеперечисленных симптомов, иногда отмечают такие признаки, как акроцианоз, втягивание промежутков между ребер, цианоз (посинение) носогубного треугольника.

Даже после прохождения полного курса лечения у некоторых больных наблюдается ряд специфических для пневмоцистной пневмонии осложнений. У некоторых пациентов наступает рецидив. Врачи утверждают, что если рецидив появляется не позднее 6 месяцев от первого случая заболевания, то это свидетельствует о том, что в организме возобновляется инфекция. А если он наступает более чем через 6 месяцев, то речь идет уже о новом инфицировании или реинфицировании.

Без соответствующего лечения смертность у взрослых, больных пневмоцистозом, составляет от 90 и вплоть до 100%.

Симптомы заболевания у ВИЧ-инфицированных

Пневмоцистная пневмония у ВИЧ-инфицированных, в отличие от людей, не имеющих этого вируса, развивается очень медленно. От момента, когда начинаются продромальные явления, и до того, как наступают четко выраженные легочные симптомы, может пройти от 4 до 8–12 недель. Поэтому врачи при малейшем подозрении на наличие в организме инфекции, кроме прочих анализов, рекомендуют таким пациентам сделать флюорографию.

К основным симптомам пневмоцистоза у больных СПИДом относятся:

• высокая температура (от 38 до 40 °С), которая не спадает на протяжении 2–3 месяцев;
• резкая потеря массы тела;
• сухой кашель;
• одышка;
• нарастающая дыхательная недостаточность.

Большинство ученых придерживается точки зрения, согласно которой другие виды пневмонии у ВИЧ-инфицированных имеют такую же симптоматику, как и при пневмоцистозе. Поэтому на ранних этапах развития заболевания определить, какой именно вид пневмонии у пациента имеет место, практически невозможно. К сожалению, когда пневмоцистная пневмония у ВИЧ-инфицированных выявляется, упущено бывает уже слишком много времени, и изнеможенному организму очень сложно бороться с инфекцией.

Каким образом диагностируют пневмоцистоз?

Однако вряд ли кто-то из нас знает, как проявляется на рентгеновских снимках пневмоцистная пневмония. Фото такого рода в школьных учебниках не найти, а медицинские справочники и энциклопедии у большинства простых людей не вызывают никакого интереса. Более того, мы даже представления не имеем, как диагностируется это заболевание, хотя знать не помешало бы.

Сначала ставится предварительный диагноз. Врач интересуется у пациента о его контактах с людьми, входящими в группу риска (ВИЧ-инфицированными и больными СПИДом).

После этого проводится окончательная диагностика. Используются следующие лабораторно-инструментальные исследования:

1. Врач выписывает пациенту направление на сдачу общего анализа крови. Особое внимание обращается на повышенный уровень эозинофилов, лимфоцитов, лейкоцитов и моноцитов. У больных пневмоцистозом могут быть умеренная анемия и немного пониженный гемоглобин.
2. Назначается инструментальное исследование. Речь идет о ренгенографии, с помощью которой определяют стадию развития заболевания. Делается рентген, на котором отчетливо видны легкие человека. Фотоснимок прикрепляется к карточке больного. В первой стадии на нем заметно усиление рисунка легкого. Если же пневмоцистоз перешел во вторую стадию, отчетливо видно затемнение легкого на рентгене. Инфицировано может быть либо только левое, либо только правое легкое, а может быть поражено и одно и другое.
3. Для того чтобы выявить наличие пневмоцистоза, врач обычно принимает решение о проведении паразитологического исследования. В чем оно заключается? В первую очередь у пациента берется для анализа образец слизи. Для этого прибегают к помощи таких методов, как бронхоскопия, фибробронхоскопия и биопсия. Кроме этого, образец можно получить, используя так называемый метод индукции кашля.
4. С целью выявления антител по отношению к пневмоцистам проводится серологическое исследование, заключающаяся в том, что с разницей в 2 недели у пациента берется на анализ 2 сыворотки. Если в каждой из них отмечается превышение нормального значения титра по меньшей мере в 2 раза, то это означает, что человек болен. Данное исследование проводится для того, чтобы исключить обычного носителя, так как антитела обнаруживается примерно у 70% людей.
5. Для выявления антигенов паразитов в мокроте, а также в биопсийном образце и бронхо-альвеолярном лаваже проводится ПЦР-диагностика.

Стадии пневмоцистоза

Различают три последовательные стадии пневмоцистной пневмонии:

• отечную (1-7 недель);
• ателектатическую (в среднем 4 недели);
• эмфизематозную (разной продолжительности).

Отечная стадия пневмоцистоза характеризуется сначала появлением слабости во всем организме, вялости, а затем редким кашлем, постепенно усиливающимся, и только в конце периода – сильным сухим кашлем и одышкой при физических нагрузках. Грудные дети плохо сосут грудь, не прибавляют в весе, а иногда вообще отказываются от материнского молока. Никаких существенных изменений на рентгеновском снимке легких не выявляют.

Во время ателектатической стадии наблюдается фебрильная лихорадка. Кашель значительно усиливается, и появляется пенистая мокрота. Одышка проявляется даже при незначительных физических нагрузках. На рентгеновском снимке видны ателектатические изменения.

У больных, переживших первых 2 периода, развивается эмфизематозная стадия пневмоцистоза, во время которой снижаются функциональные показатели дыхания и отмечаются признаки эмфиземы легких.

Степени пневмонии

В медицине принято различать следующие степени тяжести заболевания:

• легкую, для которой характерна слабая интоксикация (температура, не превышающая 38°С, и незатуманенное сознание), в состоянии покоя не отмечается одышка, выявляется небольшое затмение легкого на рентгене;
• среднюю, характеризующуюся умеренной интоксикацией (температура превышает 38 °С, сердцебиение достигает 100 ударов в минуту, пациент жалуется на повышенную потливость и т. д.), в состоянии покоя наблюдается одышка, на рентгеновском снимке отчетливо видна инфильтрация легких;
• тяжелую, протекающую с сильной интоксикацией (температура превышает отметку в 39 °С, сердцебиение превышает 100 ударов в минуту, наблюдается бредовое состояние), прогрессирует дыхательная недостаточность, а на рентгеновском снимке видна обширная инфильтрация легких, высока вероятность развития различных осложнений.

Какое лечение назначают больным пневмоцистной пневмонией?

Бесспорно, что знание того, как определить воспаление легких, является огромным плюсом для каждого человека. Однако этого недостаточно. Мы не врачи и точного диагноза поставить не можем. Существует не один вид пневмонии, и определить одностороннее или двухстороннее воспаление легких, пневмоцистоз и другие формы недуга неспециалисту не по силам. Поэтому о самолечении не может идти и речи. Главное – не затягивать и довериться медикам. После проведения всех необходимых исследований врач точно сможет сделать вывод о том, является ли причиной плохого самочувствия пациента именно пневмоцистная пневмония. Лечение назначается исключительно после подтверждения диагноза и заключается в проведении организационно-режимных мероприятий и медикаментозной терапии.

Организационно-режимные мероприятия включают в себя непременную госпитализацию больного. В стационаре пациент получает медикаментозное лечение и соблюдает диету, рекомендованную врачом.

Медикаментозная терапия состоит из этиотропного, патогенетического и симптоматического лечения. Пациентам обычно назначаются препараты "Пентамидин", "Фуразолидон", "Трихопол", "Бисептол", а также различные противовоспалительные средства, медикаменты, способствующие отхождению мокроты и облегчающие отхаркивание, муколитики.

"Бисептол" назначают перорально или внутривенно. Препарат хорошо переносится и предпочтительнее "Пентамидина" при назначении больным, не страдающим СПИДом. "Пентамидин" вводят внутримышечно или внутривенно.

ВИЧ-инфицированные пациенты, кроме всего прочего, проходят антиретровирусную терапию, поскольку у них пневмоцистная пневмония возникает как следствие ослабленной иммунной системы. Для лечения пневмоцистоза у больных СПИДом в последнее время все шире применяется альфа-дифторметилорнитин (ДФМО).

Профилактика

Профилактика пневмоцистоза включает в себя ряд мероприятий, среди которых необходимо отметить следующие:

1. Чтобы исключить инфицирование в детских медицинских учреждениях, в стационарах, в которых проходят лечение онко- и гематологические больные, весь персонал без исключения периодически должен быть обследован на предмет наличия инфекции.
2. Медикаментозная профилактика лиц, входящих в группу риска. Данная профилактика бывает двух видов: первичная (до того как начнет развиваться заболевание) и вторичная (профилактика после полного выздоровления с целью предотвращения рецидивов).
3. Своевременное обнаружение пневмоцистной пневмонии и немедленная изоляция больного.
4. Регулярная дезинфекция в местах, где были зафиксированы вспышки пневмоцистоза. Для этого следует делать влажную уборку, используя 5% раствор хлорамина.