Профилактика передачи вич от матери ребенку ппмр это

В Украине система организации профилактики перинатальной трансмиссии ВИЧ интегрирована в службу организации медицинской помощи детям и матерям. Внедрение программы осуществляется с 1999 года с учетом международного опыта и современного национального потенциала. За это время создана четкая схема взаимодействия смежных служб: акушерско-гинекологической, неонатальной, педиатрической, а также службы профилактики и борьбы с ВИЧ/СПИДом.

• первичная профилактика ВИЧ среди женщин;

• профилактика нежелательной беременности среди ВИЧ-инфицированных женщин;

• профилактика трансмиссии ВИЧ от матери ребенку;

• лечение и поддержка ВИЧ-инфицированной женщины и ее семьи (1).

Создание нормативной базы организации системы профилактики, а также учебного процесса специалистов, вовлеченных в программу, позволило обеспечить высокий уровень обследования беременных и медикаментозную профилактику. В результате Украине удалось снизить уровень перинатального инфицирования ВИЧ новорожденных до 7,7% в 2005 году. Следует напомнить, что в конце 90-х годов уровень трансмиссии составлял 30-40% в странах постсоветского пространства, а в Украине 27%. Тестирование предваряет дотестовое консультирование, которое проводится в соответствии с утвержденными в 2005 году национальными протоколами ДКТ.

В 2005 году 90,3% ВИЧ-позитивных беременных получили курс медикаментозной профилактики APT препаратами. Курс проводится с 28 недели беременности препаратом зидовудин. Существуют также утвержденные схемы для беременных, выявленных как ВИЧ-инфицированные после 28 недель беременности, а также для выявленных как ВИЧ-инфицированные в процессе родов при экспресс-тестировании невирапином. Все тест-системы, включая экспресс-тесты, обеспечиваются за счет государства (1).

ЮНИСЕФ предоставил оборудование для принятия родов в индивидуальных родильных палатах: лампы и весы для новорожденных, современные кровати для родов, передвижные лампы для проведения операций, шведские стенки, резиновые шары и гимнастические маты для немедикаментозного снижения боли во время первого этапа родов. Для обеспечения безопасности медицинского персонала были приобретены разовые комплекты для принятия родов, медицинские перчатки, дезинфектанты и другое медицинское оборудование. Для тех новорожденных, чьи матери относятся к населению с низким уровнем дохода и не могут приобрести необходимые вещи, были закуплены чепчики и носки.

Благодарясовершенствованию родовспомогательных и неонатологических практик, успешному внедрению программы профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку (ППМР), в Донецкой области уровень перинатальной передачи ВИЧ снизился с 25,3% в 2000-м до 12,7% в 2004 году. При этом среди женщин, получивших курс комплексного лечения ретровиром и невирапином во время беременности, зарегистрирован уровень передачи ВИЧ в 6,8% случаев. ВИЧ-позитивный статус у детей после 18 месяцев подтвержден в 13,8% случаев, когда женщины получали профилактику только невирапином в родах. На основании всех этих показателей Донецкий регион был избран местом реализации проекта по совершенствованию услуг службы материнства и детства, предоставляемых ВИЧ-позитивным женщинам и их детям. Проект был поддержан Детским Фондом ООН (ЮНИСЕФ) в Украине (11).

Отношение медицинского персонала и условия в родильных домах значительно изменились: если раньше ВИЧ-инфицированные женщины рожали в изолированных инфекционных обсервационных отделениях, без обеспечения какой-либо приватности и уважения человеческого достоинства, на кроватях Рахманова совместно с другими роженицами, то теперь они имеют возможность рожать в присутствии партнера, обеспечены индивидуальными родовыми палатами, где ВИЧ-статус женщины не может быть определен никем, за исключением тех, кто обеспечивает специфические услуги по вопросам консультирования или лечения, связанного с ВИЧ.

Важным моментом совершенствования программы ППМР является то, что с ноября 2005 года Украинский центр СПИДа, центры в Одессе и в АР Крым имеют средства для обеспечения ПЦР-тестированиемдетей грудного возраста из всех областей Украины. Ранняя диагностика детей грудного возраста дает огромные преимущества для матери и ребенка в виде потенциальной возможности лечения инфицированных детей на ранней стадии, профилактики оппортунистических инфекций, меньшей степени неопределенности и стресса для родителей. По оценкам экспертов, ранняя диагностика в скором времени даст также экономические выгоды в системе здравоохранения. Например, это ускорит процесс мониторинга при более коротком периоде наблюдения педиатрами, сократит длительность профилактики котримоксазолом и т.д. Однако, следует знать, что диагностика ВИЧ у детей, рожденных от инфицированных матерей, сложна. Определить, есть ли у ребенка ВИЧ-инфекция, можно не сразу, потому что тест на ВИЧ определяет наличие антител к ВИЧ, а в крови детей младше 18 месяцев еще могут сохраняться материнские антитела. Обнаружение антител к ВИЧ у детей первого года жизни не является достаточным основанием для постановки диагноза ВИЧ-инфекции, а исчезновение антител не может считаться основанием для его снятия. В этой связи дети, родившиеся от ВИЧ-инфицированных матерей, должны наблюдаться длительное время (не менее трех лет от рождения).

Искусственное вскармливание детей грудного возраста, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, принятое как элемент ППМР, является в Украине приемлемым, исполнимым, доступным по средствам, устойчивым и безопасным. Большинство новорожденных, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей, получали искусственное вскармливание. На грудном вскармливании от нескольких дней до нескольких месяцев находились 3,9% детей (11).

Таким образом, в Украине и Белоруссии достигнут значительный прогресс в профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку. Однако, останавливаться на достигнутом еще рано. Предстоит сделать еще очень многое, чтобы профилактикой передачи ВИЧ от матери ребенку были охвачены все социально уязвимые женщины, в том числе потребительницы инъекционных наркотиков. Ведь доступность услуг для уязвимых групп населения - ключевой фактор достижения целей противодействия эпидемии

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

АРВП – антиретровирусные препараты

АРВТ – антиретровирусная терапия

ВААРТ – высокоактивная антиретровирусная терапия

ВИЧ (HIV) – вирус иммунодефицита человека

ВН – вирусная нагрузка

ДН – диспансерное наблюдение

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

ИИ – ингибиторы интегразы ВИЧ

ИП – ингибиторы протеазы ВИЧ

ИС – ингибиторы слияния (фузии)

ИФА – иммуноферментный анализ

ИХЛА – иммунохемилюминесцентный анализ

МО – медицинская организация

НИОТ – нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ

НК ВИЧ – нуклеиновые кислоты ВИЧ

ННИОТ – ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ

ПМР – передача от матери ребенку

ППМР – профилактика передачи от матери ребенку

ПЦР – полимеразная цепная реакция

РНК – рибонуклеиновая кислота

СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита

Ф-АЗТ (pAZT) – фосфазид

ЦНС – центральная нервная система

CD – кластер дифференцировки (англ. Cluster of Differentiation)

DHHS – департамент здравоохранения и социальных служб США

EMA – Агентство по лекарственным препаратам Европейского Союза

FDA – Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США

HLA-B*5701 – аллель 5701 локуса В главного комплекса гистосовместимости человека

RTV, r – ритонавир

TAF – тенофовир алафенамид

1. 2017 Клинические рекомендации "ВИЧ-инфекция: Профилактика перинатальной передачи вируса иммунодефицита человека" (Национальная ассоциация специалистов по профилактике, диагностике и лечению ВИЧ-инфекции).

Определение

Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека, или ВИЧ-инфекция (англ. Human Immunodeficiency Virus Infection, HIV-infection) – медленно прогрессирующее антропонозное заболевание с контактным путем передачи, характеризующееся поражением иммунной системы с развитием синдрома приобретённого иммунодефицита (СПИД). Клиническими проявлениями несостоятельности иммунной защиты являются оппортунистические инфекции, злокачественные новообразования, дистрофические и аутоиммунные процессы, что в конечном итоге, в случае отсутствия специфического лечения, ведет к гибели инфицированного человека.

Профилактика перинатальной передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку (ППМР) - это организация и проведение комплекса профилактических мероприятий, направленных на предотвращение передачи ВИЧ от матери ребенку.

Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку – комплексная задача, успех которой складывается из эффективного решения следующих этапов:

• первичная профилактика ВИЧ-инфекции у женщин репродуктивного возраста, в том числе мероприятия по планированию беременности;
• раннее выявление ВИЧ-инфекции у женщин детородного возраста, в том числе с учетом ВИЧ-статуса их половых партнеров;
• планирование беременности у ВИЧ-инфицированных женщин;
• назначение АРВТ ВИЧ-инфицированным женщинам, планирующим беременность;
• назначение АРВТ всем ВИЧ-инфицированным беременным;
• выбор способа родоразрешения и тактики ведения родов в зависимости от показателей вирусной нагрузки ВИЧ (ВН) у женщины перед родами;
• назначение антиретровирусных препаратов (АРВП) в родах;
• назначение АРВП ребенку;
• консультирование матери на всем протяжении беременности, во время родов и после рождения ребенка по вопросам ППМР.

Программы ППМР ВИЧ предусматривают выявление факторов высокого риска заражения ВИЧ у беременных, осведомленность беременных женщин о своем ВИЧ-статусе путем консультирования и тестирования на ВИЧ в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь беременным женщинам, для раннего выявления ВИЧ-инфекции и своевременного проведения мероприятий по профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку, в том числе применению антиретровирусных препаратов женщине и новорожденному, использованию более безопасных методов родоразрешения, а также ведение ребенка в первые полтора года жизни, включающее отказ от грудного вскармливания. Указанная задача решается при активном взаимодействии врачей различных специальностей (терапевты, врачи общей практики, инфекционисты, акушеры-гинекологи, неонатологи, педиатры).

Учитывая высокую значимость перинатального пути инфицирования и возможность сведения к минимуму риска заражения ребенка ВИЧ-инфекцией, особое внимание в данных клинических рекомендациях уделено применению антиретровирусных препаратов во время беременности, родов и ребенку.

В целом тактика профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку определяется индивидуально для каждой конкретной женщины с учетом совокупности эпидемиологических, клинических и лабораторных показателей.

Красноярский край – второй по площади субъект Российской Федерации, занимает 14% территории страны. Протяженность от севера до юга края – 3000 км, с запада до востока -1250 км.
Численность населения – 2 893 923 чел., плотность населения – 1.2 на 1кв км
Благодаря богатому ресурсному потенциалу Красноярский край является одним из наиболее индустриально развитых регионов России.
Заболеваемость ВИЧ-инфекцией в Красноярском крае на высоком уровне.
На 01.01.2017 а Крае зарегистрировано с диагнозом ВИЧ-инфекция -30 761 человек (заболеваемость -1076).
Ежедневно в 2013 году ВИЧ выявлялась у 6 жителей Красноярского края,
в 2016 году – у 10.
Территории с высоким уровнем заболеваемости – это экономически благополучные территории.
Постепенно растет удельный вес родов ВИЧ-инфицированных беременных.
Этот показатель достиг в 2015 году 72,5%. Возможно, такая ситуация складывается на фоне повышения сознательности граждан в плане беременности, а также снижения страха перед заболеванием при высоком уровне доверия специфической химиопрофилактике перинатальной передачи ВИЧ от матери ребенку.
По данным центра, на сегодняшний день женщины с ВИЧ, рожающие детей- это в подавляющем большинстве социально-адаптированные, не имеющие наркотического анамнеза.
Нам известно, что самый высокий риск вертикальной передачи ВИЧ от матери ребенку в период родоразрешения (от 60 до 88%)
На качество вертикальной (антенатальной) профилактики влияют сроки начала наблюдения беременных с ВИЧ в центре СПИД.
Частота передачи ВИЧ находится в прямой зависимости от сроков старта химиопрофилактики.
У женщин, получающих АРВП в 1-2 триместре беременности, практически нет риска инфицирования ребенка.
Частота передачи ВИЧ от матери ребенку при позднем начале антенатальной профилактики (в сроке с 30 недель и более) достигает 3,7%.

Особого внимания заслуживают следующие факторы:
• Позднее начало антенатальной профилактики.
• Отказ от проведения химиопрофилактики.
• Серонегативный период ВИЧ-инфекции у матери.

В группу исследования включены 49 беременных с поздним стартом антенатальной профилактики (в сроке с 30 недель до 39 недель беременности), получивших 3-х компонентную ППМР.

Значительная доля беременных с поздним началом наблюдения имели низкий социальный статус – 65,3% (потребляющие ПАВ, не работающие и т.п.).
Дети, рожденные матерями с несвоевременной антенатальной профилактикой в половине случаев, проживают в неблагополучной семье. 14% – в неполной семье, в 32, 7%- полной семье.
Таким образом, предполагается, что более чем у 65% детей возникнут проблемы с постнатальным наблюдением, обследованием и лечением.

Обследование на ВИЧ-инфекцию мужей беременных женщин ( код 138).
В 2014 году – обследовано 17 212 по коду 138 (количество родов – 39 347),
из них ВИЧ–инфекция выявлена у 40 человек.
2015 год – тестирование прошли 17 592 мужчин (при количестве родов за
год – 38 831), ВИЧ выявлен у 57.
2016 год – обследовано 14 564 половых партнеров беременных (родов –
37 641) и выявлено 75 положительных результата на ВИЧ.
Таким образом, только за последние 3 года ВИЧ-инфицирование было
предотвращено у почти 200 беременных женщин и сохранено здоровье
малышей. Однако, еще достаточно низкой, всего лишь 45%, составляет доля
обследованных на ВИЧ половых партнеров (мужей) беременных.

На сегодняшний день возникла необходимость в разработке документа, регламентирующего организацию обследования на ВИЧ-инфекцию мужей/половых партнеров беременных.

Эффективность мероприятий по ППМР в Красноярском крае за период
1997-2015 годы.
Всего родов зарегистрировано – 3985. При проведении 3-х этапной
(полной вертикальной профилактике) у 2,4% (54) детей с перинатальным
контактом выявлена ВИЧ-инфекция. На этот показатель негативно влияет
позднее обращение беременных в центр СПИД, поздний старт антенатальной
профилактики, иногда за 2-3 дня до родов.
При проведении только экстренной профилактики – доля детей с ВИЧ-инфекцией составила 10,1% (47).
При отсутствии профилактики – ВИЧ-инфицированными оказались 53,7% – 72 малыша. В периоде сероконверсии у 72,4% (63) детей произошло инфицирование ВИЧ.

Сложившаяся ситуация фактически еще раз подтверждает значимость
нерешенных проблем:
• отказ от наблюдения и своевременного проведения химиопрофилактики;
• роды в периоде сероконверсии (отсутствие обследования по коду 138).

Женская консультация
1. Забор материала для исследования на ВИЧ в день 1-го визита при сроке беременности более 20 недель
2. Правильное, полное и безошибочное заполнение обменных карт беременных
3. Контроль ежемесячных обследований на ВИЧ, беременных контактных с ВИЧ-позитивным партнерами
4. Осуществлять контроль за приемом АРВП во время беременности
5. Дородовая госпитализация для проведения КС в плановом порядке (как метода ППМР, по показаниям)

Родильный дом
1.Усиленная интра- и постнатальная профилактика по показаниям
2.Плановое КС по показаниям.

Профилактические мероприятия в отношении беременных женщин - пертый этап профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку.

Начало ППМР осуществляется с 14 по 19 неделю беременности (не ранее 13 и не позднее 20 недели). Время начала ППМР определяет врач-инфекционист. Срок 20 недель является критическим, начало профилактики даже на 21 неделе является поздним началом.

Целью проведения ППМР является снижение вирусной нагрузки у ВИЧ- инфицированной беременной женщины, достижение минимально возможного уровня вирусной нагрузки перед родами и уменьшения, таким образом, риска передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку.

Основная схема ППМР у беременных (для информации): зидовудин/ламивудин 1 таб. * 2 раза в день, лопинавир/ритонавир 2 таб.*2 раза в день. С третьего триместра (26 неделя беременности) доза препарата лопинавир/ритонавир составляет: 3 таб.*2 раза в день. Аналогичная дозировка сохраняется и две недели после родов (в случае продления лечения), затем доза снижается до стандартной. (Внимание. Схема лечения ВСЕГДА назначается врачом. Проходит под его наблюдением. Никакого самолечения!)

При отдельных терапевтических ситуациях (непереносимость отдельных препаратов, печеночно-клеточная недостаточность, анемия и др.) могут быть использованы альтернативные препараты.

Беременным женщинам на первом приеме в СПИД-центре проводится комплексное клинико-лабораторное обследование (с определением иммунного статуса, вирусной нагрузки) и далее такое обследование проводится не реже 1 раза в месяц.

Тактика ведения ВИЧ-инфицированных женщин после родов:

1.8. После родов прекращение приема антиретровирусных препаратов возможно только при одновременном соблюдении следующих трех условий:

- у пациентки до беременности не отмечалось показаний (лабораторных или клинических) к назначению терапии;

- не отмечалось эпизодов клинико-лабораторной неэффективности в ходе ППМР (оппортунистические заболевания, подъемы вирусной нагрузки, падение иммунного статуса);

- вирусная нагрузка ВИЧ до начала ППМР не превышала 10 000 копий ВИЧ в мл или она была в интервале 10 000 - 100 000 и количество СD4+ клеток было больше 600 в одном мл крови.

Во всех остальных случаях женщина продолжает лечение постоянно. Решение о тактике ведения ВИЧ-инфицированной беременной женщины после родов принимает врач-инфекционист во время визита беременной женщины перед родами (32-я неделя беременности). Время прекращения приема антиретровирусных препаратов после родов определяет врач-инфекционист на основании динамики иммунологических показателей.

Профилактика в родах - второй (перинатальный) этап профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку

2.1. Госпитализация ВИЧ-инфицированных беременных женщин в родильные дома (родильные отделения) учреждений здравоохранения проводится по показаниям, аналогичным показаниям для не ВИЧ-инфицированных беременных женщин.

2.2.ВИЧ-инфицированные беременные женщины поступают в родильные стационары с заключением врача-инфекциониста СПИД-центра с рекомендациями по схемам ППМР у матери и ребенка и способу родоразрешения (Наличие ВИЧ-инфекции не является показанием для кесарева сечения).

3. Профилактические мероприятия в отношении ребенка – третий этап профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку.

3.1. Новорожденному ребенку, рожденному ВИЧ-инфицированной матерью, проводится гигиеническая ванна с 0,25% водным раствором хлоргексидина (50 мл 0,25% раствора хлоргексидина на 10 литров воды).

3.2. Грудное вскармливание детей, рожденных ВИЧ-инфицированной матерью, запрещено.

3.3. В пертые 6 часов жизни ребенок получает профилактику: зидовудин сироп внутрь 0,004 г на кг массы тела ребенка.

Профилактика для ребенка продолжается 4 недели, каждые 12 часов, разовая доза зидовудина пересчитывается еженедельно с учетом веса ребенка.

3.3. Недоношенным детям зидовудин назначают в дозе 0,002 г/кг каждые 12 часов 4 недели.

3.4. При наличии показаний ребенку назначается ППМРпо усиленной схеме: 3 препарата (тритерапия) в пертые 6 часов жизни.

к приказу департамента

здравоохранения и фармации

от 09.11.2012 № 2344

«ПРОФИЛАКТИКА ПЕРЕДАЧИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

ОТ МАТЕРИ РЕБЕНКУ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

Методические рекомендации предназначены для руководителей родовспомо

гательных учреждений, их заместителей, врачей акушеров-гинекологов, неонатологов и педиатров, врачей-инфекционистов государственных учреждений здравоохранения Ярославской области, врачей-инфекционистов ГУЗ ЯО Центра СПИД, оказывающих медицинскую помощь ВИЧ-инфицированным пациентам.

В настоящих рекомендациях описаны алгоритмы действий по выявлению ВИЧ-инфекции у беременных женщин и профилактике заражения детей.

АРВП - антиретровирусные препараты

АРВТ - антиретровирусная терапия, применение комбинации антиретровирусных препаратов различной направленности действия для достижения максимального подавления вируса (как правило, используется комбинация из трех препаратов).

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека.

ВН – вирусная нагрузка, количество копий РНК ВИЧ в 1 мл плазмы.

ИФА – иммуноферментный анализ.

ППМР - профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку - система мер, направленная на рождение ВИЧ-инфицированными матерями здоровых детей. Основным компонентом ППМР является использование антиретровирусных препаратов у матери и ребенка.

ПЦР - полимеразная цепная реакция, молекулярно-биологический метод лабораторной диагностики, позволяющий идентифицировать микроорганизм (вирус), определив генетический маркер, специфичный для искомого вируса.

CD4+лимфоциты – Т-лимфоциты, несущие на своей поверхности клеточный рецептор CD4+. Уменьшение количества CD4+-клеток является прямым следствием воздействия ВИЧ и основной причиной развития иммунодефицита у лиц, инфицированных ВИЧ.

Общие принципы назначения антиретровирусных препаратов беременным с ВИЧ-инфекцией.

Беременность у ВИЧ-инфицированной женщины является показанием к назначению АРВ-препаратов. С целью профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку прием АРВП показан всем ВИЧ-инфицированным беременным независимо от клинических проявлений, вирусной нагрузки (ВН) и уровня CD4+. АРВП могут быть назначены по эпидемиологическим показаниям в родах, если беременная относится к группе высокого риска по ВИЧ-инфекции.

Обследование беременных на ВИЧ-инфекцию.

Основой профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку (ППМР) является своевременное обследование беременных на ВИЧ-инфекцию, а в случае положительного результата постановка на диспансерный учет в ГУЗ ЯО Центр СПИД.

Беременные женщины с сомнительным результатом анализа на антитела к ВИЧ методом иммунного блота также направляются в ГУЗ ЯО Центр СПИД для диспансерного наблюдения.

Беременные, не состоявшие на учете в женской консультации (иногородние, иностранные граждане, ведущие асоциальный образ жизни, ВИЧ-позитивные женщины, скрывающие свой ВИЧ-статус и другие), представляют группу риска в отношении не проведения ППМР.

Рекомендуется обследовать на антитела к ВИЧ:

1. Методом ИФА - всех беременных женщин дважды: при постановке на учет по беременности в женской консультации и в сроке гестации 28-30 недель.

2. С использованием экспресс-тестов – беременных женщин, поступающих на роды в родовспомогательные учреждения недообследованных в ИФА ВИЧ и с неизвестным ВИЧ-статусом (п. 2.4. настоящего приказа). Заявка для получения простых быстрых тестов направляется в ГУЗ ЯО Центр СПИД (приложение 1)

Кровь для исследования на ВИЧ быстрым тестом при поступлении в родовспомогательное учреждение беременной женщины, нуждающейся в обследовании, должна быть отобрана незамедлительно.

При обследовании на ВИЧ-инфекцию необходимо проводить до- и послетестовое консультирование. При проведении дотестового консультирования заполняется форма информированного согласия на проведение освидетельствования на ВИЧ-инфекцию в двух экземплярах (приложения 2, 3). Один экземпляр информированного согласия выдается на руки обследуемой женщине или ее законному представителю, другой экземпляр сохраняется в медицинском учреждении.

Перинатальная профилактика ВИЧ-инфекции проводится в три этапа с информированного согласия беременной или ее законного представителя (приложения 4, 5). Антиретровирусными препаратами для перинатальной профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку обеспечивает ГУЗ ЯО Центр СПИД по заявкам родовспомогательных учреждений области (приложение 6)

I. Первый этап ППМР.

Профилактические мероприятия в отношении ВИЧ-инфицированных беременных женщин.

1. Если беременность наступила у ВИЧ-инфицированной женщины, не получающей антиретровирусную терапию, то тактика ведения следующая:

1.1. Беременная не нуждается в АРВТ для лечения ВИЧ-инфекции (АРВП назначаются с целью ППМР).

 Прием АРВ-препаратов с целью профилактики ППМР начать после получения результатов клинического и лабораторного обследования (включая ВН и СД4+) не позднее 24-27 недели беременности, при отягощенном акушерском анамнезе – не позднее 22-24 недели.

 При вирусной нагрузке более 100 000 коп/мл и/или острой стадии ВИЧ-инфекции начать прием АРВ-препаратов независимо от срока гестации.

 Если срок беременности превышает 28 недель, начать прием АРВП как можно раньше, не дожидаясь результатов ВН и СД4+.

 Закончить прием АРВП женщиной после окончания родов.

1.2. Беременная нуждается в АРВТ для лечения ВИЧ-инфекции.

 Начать АРВТ сразу после выявления показаний к лечению, независимо от срока гестации.

 Использовать у беременных такие же показания к лечению, что и у других пациентов.

 Продолжить прием АРВТ после родов по ранее назначенной схеме.

2. Если беременность наступила у ВИЧ-инфицированной женщины, получающей антиретровирусную терапию.

 Продолжить текущую схему АРВТ, если она эффективна и безопасна.

 Заменить АРВ-препараты с недостаточно изученной у беременных фармакокинетикой и безопасностью на препараты из группы предпочтительных или альтернативых.

 Не рекомендуется отменять АРВТ в 1 триместре беременности.

Основная схема ППМР у беременных: зидовудин/ламивудин 1 таб. x 2 раза в день, лопинавир/ритонавир 2 таб. x 2 раза в день. С третьего триместра (28 неделя беременности) доза препарата лопинавир/ритонавир составляет 3 таб. x 2 раза в день.

При назначении ППМР заполняется информированное согласие на проведение профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку во время беременности, родов и новорожденному.

Эффективность приема АРВ-препаратов у ВИЧ-инфицированных беременных оценивается по динамике ВН, СД4-лимфоцитов, клинических проявлений. Показатель вирусной нагрузки является наиболее быстро реагирующим и значимым.

Исследование вирусной нагрузки проводится:

 При первичном обследовании беременной в ГУЗ ЯО Центр СПИД;

 Перед началом приема АРВП (если предыдущее обследование проведено более 4 недель назад);

 На фоне приема АРВП – каждые 4 недели до снижения ВН ниже определяемого уровня, затем не реже 1 раза в 12 недель.

 Рекомендуется исследовать ВН при сроке беременности 32-34 недели для определения тактики ведения родов.

Исследование СД4-лимфоцитов проводится:

 При первичном обследовании беременной в ГУЗ ЯО Центр СПИД;

 Перед началом приема АРВП (если предыдущее обследование проведено более 4 недель назад);

 На фоне приема АРВП через 4 и 12 недель от начала лечения, затем не реже 1 раза в 12 недель.

Приверженность беременной к приему антиретровирусных препаратов формируют и контролируют врач-инфекционист и акушер-гинеколог ГУЗ ЯО Центр СПИД совместно с акушером-гинекологом женской консультации.

ГУЗ ЯО Центр СПИД обеспечивает беременную антиретровирусными препаратами для ППМР. Врач акушер-гинеколог дает рекомендации по проведению 2-го этапа профилактики. Назначение 3-го этапа профилактики новорожденному ребенку в родовспомогательном учреждении осуществляется врачом-неонатологом (педиатром) по показаниям, описанным в настоящих методических рекомендациях.

ГУЗ ЯО Центр СПИД обеспечивает антиретровирусными препаратами на всех этапах ППМР иногородних беременных, граждан России без регистрации, иностранных граждан и лиц без гражданства.

II. Второй этап ППМР.

Профилактические мероприятия в родах.

Госпитализация ВИЧ-инфицированных беременных в родовспомогательные учреждения Ярославской области проводится по показаниям, аналогичным показаниям для не ВИЧ-инфицированных беременных.

При определяемой ВН одним из элементом перинатальной профилактики передачи ВИЧ от матери ребёнку является операция кесарева сечения. Плановое кесарево сечение, проведенное по достижении 38 недель беременности при отсутствии признаков родовой деятельности, является самостоятельным методом, снижающим вероятность передачи ВИЧ от матери ребенку на 50% .

Показания к проведению планового кесарева сечения:

• вирусная нагрузка перед родами ≥1000 коп/мл;

• вирусная нагрузка перед родами неизвестна;

• АРВТ не проводилась во время беременности и∕или невозможно применить АРВ-препараты в родах.

С момента поступления в родовспомогательное учреждение схема ППМР вносится в лист назначений истории родов, препараты выдаются пациентке медицинским персоналом на каждый прием в строгом соответствии с рекомендованным режимом приёма АРВТ.

Проведение антиретровирусной профилактики у женщины в период родов осуществляет врач акушер-гинеколог, ведущий роды (как ответственное лицо), в соответствии с рекомендациями врача акушера-гинеколога ГУЗ ЯО Центр СПИД по проведению 2 и 3 этапов ППМР, а при отсутствии рекомендаций - в соответствии с действующими современными протоколами, рекомендациями и стандартами по профилактике передачи ВИЧ от матери ребёнку.

Окончательное решение о способе родоразрешения беременной женщины принимает врач акушер-гинеколог в индивидуальном порядке с учётом состояния матери и плода, сопоставляя в конкретной ситуации пользу от снижения риска заражения ребёнка при проведении операции кесарева сечения с вероятностью возникновения послеоперационных осложнений и особенностей течения ВИЧ-инфекции. При ведении родов у ВИЧ-инфицированных с целью уменьшения риска заражения плода во время родов нежелателен безводный период более 4 часов. Проведение амниотомии, инвазивного мониторинга, наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция и т.д. не рекомендуется.

В родах через естественные пути влагалище обрабатывается 0,25% водным раствором хлоргексидина при первом влагалищном исследовании, а при наличии кольпита - при каждом последующем исследовании.

В день родов женщина получает основную схему АРВ-препаратов для профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку, назначенную на 1 этапе. Дополнительно в родах одновременно с началом родовой деятельности женщине назначают зидовудин в форме раствора для внутривенного введения 0,002 г/кг в течение первого часа (доза насыщения), затем 0,001 г/кг в час до пересечения пуповины (поддерживающая доза). В случае планового кесарева сечения инфузию начинают за 3 часа до начала операции.

Порядок приготовления раствора зидовудина: в 500 мл раствора 5% глюкозы добавляют 2 флакона по 20 мл (всего 40 мл) зидовудина раствора для инъекций (10 мг/мл). Полученная концентрация составляет 0,0008 г/мл (0,8 мг/мл). Дозирование производят в соответствии с массой женщины по следующей таблице: