Р вича о моделях моральной медицины

I Исторические модели моральной медицины:

II Современные модели моральной медицины:

1. Модель технического типа: предполагает наличие врача и ученого в одном лице, который беспристрастно опирается в своей деятельности только на факты и в процессе принятия решения не может уклониться от суждений морального и ценностного характера.

2. Модель сакрального типа: придерживается исторического наследия патернализма, в которой отношения между врачом и пациентом носят характер отец-ребенок, и базируется на первых двух исторических моделях моральной медицины.

3. Модель коллегиального типа: предполагает рассматривать врача и пациента как коллег. Правда, труднореализуемость данной модели возникает из-за того, что предполагаемые отношения равенства между врачом и пациентом не могут быть достигнуты в полной мере, поскольку все-таки имеет место быть разная профессиональная подготовка. Однако сама мысль попытаться сделать пациента другом врача имеет мощный эмоциональный заряд и, бесспорно, помогает в повседневной медицинской практике.

4. Модель контрактного типа: реализуется как соглашение, которое не обязательно носит только юридический характер, но в большей степени базируется на доверии между врачом и пациентом, которое выступает негласной договоренностью и может быть расторгнуто при его утрате.

5. Модель, основанная на принципе информированного согласия: в современной общественной жизни патерналистская модель в медицине претерпевает стремительное изменение в сторону партнерской модели отношений. В ней обязанности и ответственность разделяются между врачом и пациентом. Врачу вменяется в обязанность предоставить полную информацию, касаемую здоровья пациента в доступной и понятной форме; пациенту же необходимо разобраться в предлагаемой информации и дать соответствующее согласие на выполнение медицинских манипуляций. Соглашение в двустороннем порядке скрепляется подписями и имеет юридическую силу.

В Новое время значительный вклад в изучение понятия долга внес И. Кант. Этику Канта принято называть этикой долга, поскольку категория долга занимает в ней центральное место. Долг есть принуждение к поступку нравственным законом. Если бы человек от природы был совершенен, то нравственный закон выступал бы единственным основанием его разумной и доброй воли: в этом случае не потребовалось бы никаких принуждений. Но, поскольку человек являет себя в мире как несовершенное разумное существо, которое руководствуется в поступках не только разумом, на его волю воздействует еще множество склонностей, и его поведение необходимо корректировать, и важно, чтобы он сам научился это делать. Нравственный закон (долг) и есть идеальное воплощение чистого и совершенного разума, который носит практический, всеобщий и общезначимый характер и сформулирован как категорический императив.

Долг соотносится со склонностями и вовсе не отменяет их, однако Кант предлагает нравственный критерий для каждого человека, чтобы тот смог провести для себя мысленный эксперимент, ответив себе на вопрос: совершил бы он тот или иной поступок также и в том случае, если бы у него не было никакой выгоды совершать его? Нравственным, по Канту, можно признать только такой поступок, который не просто сообразен долгу, но и совершается ради долга, минуя склонности (чувства, потребности, интересы и т.д.), интерпретируемые как максимы себялюбия. Кантовский долг формален, т.к. на максиму воли налагается форма закона. Известно три формулировки категорического императива, каждая из которых отражает разные грани нравственного содержания долга как категории.

Долг — сложнейшая задача в выборе мотивов, стоящая перед каждым человеком в равной мере. Человек может позволить себе жить, основываясь исключительно на себялюбивых и эгоистических мотивах. Однако всегда есть шанс воспитать себя на принципе уважения к моральному закону, а также не отказывать себе в возможности практиковать нравственные поступки, которые обязательно будут вознаграждены великим духовным открытием — осознанием образа человека как носителя достоинства и автономии воли, которая чудесным образом творит этот закон из себя.

Международный кодекс медицинской этики (Международный кодекс по деонтологии), конкретизировавший ряд положений Женевской декларации, одобрен генеральным директором ВОЗ и является наиболее распространенным документом, на который ссылаются многие исследователи проблем медицинской деонтологии. В нем обращается внимание на вопросы оплаты врачебной помощи, на недопустимость переманивания пациентов, саморекламы и т. п.

На состоявшейся в Праге (1974) IV Международной медико-правовой конференции было высказано мнение, что в связи с появлением новых морально-этических проблем в медицине целесообразно создание медицинского права.

Несмотря на этот недостаток, идеи Петрова легли в основу Первой Всесоюзной конференции по проблемам медицинской деонтологии в 1969 году (а также последующие — в 1977 и 1982). Подход Петрова был расширен с хирургической проблематики на другие области клинической медицины и получил широкое освещение в литературе в различных медицинских дисциплинах — онкологии, гинекологии, педиатрии, судебной медицине и др. В целом философско-этический уровень множества научных публикаций по медицинской деонтологии был крайне низок, показывая лишь морализаторство и идеологическую риторику, неся на себе отпечаток своего времени. Знакомство передовой части российских врачей с важнейшими международными документами по медицинской этике и деонтологии состоялось только в 90-е годы XX века с осознанием понимания развития биоэтики. Терминологически медицинская этика и медицинская деонтология зачастую употребляются как синонимы, однако стоит различать некоторые нюансы словоупотребления. Медицинская этика акцентирует внимание на мировоззренческом и философском контексте принципов и норм для врачей и персонала, тогда как деонтология делает акцент на моральных нормах и стандартах непосредственно в медицинской клинической практике.

Развитие биоэтики в России сегодня носит стремительный характер, наверстывая упущенное время. Создаются биоэтические комитеты, нарастает вал научной и популярной литературы по данному вопросу.

Врач и пациент: типы и формы взаимоотношений

Медицинская практика, особенно современная, - это сложно дифференцированная система, в которой медики и пациенты могут находиться в самых различных формах социального взаимодействия. Каждая из этих форм отражает, во-первых, определенные традиции врачевания, существующие в данном обществе, и, во-вторых, специфику состояния, в котором находится пациент. Поэтому можно говорить о социальной роли врача и социальной роли пациента. Наличие этих норм и ролей организует действия сторон: каждая из них, вступая в контакт, более или менее отчетливо представляет себе, чего следует ожидать от другой стороны и, напротив, чего ожидает от нее другая сторона. Такая определенность взаимных ожиданий не только упорядочивает, но и существенно облегчает социальное взаимодействие. В этой связи имеет смысл говорить о различных моделях врачевания.

Модели врачевания

Для описания различных типов взаимоотношения между медицинскими работниками и пациентами американский философ Роберт Витч выделил четыре базовые модели: инженерную, пасторскую (патерналистскую), коллегиальную и контрактную (договорную). С точки зрения Витча, эти модели неравноценны по своему моральному значению и представляют собой иерархию от наименее морально обоснованной инженерной модели к наиболее обоснованной - контрактной.

В рамках так называемой "инженерной модели "врач относится к пациенту как к "безличностному механизму". Задача врачевания интерпретируется как исправление "поломки" механизма, обусловленной действием внешних или внутренних факторов. Смысл врачевания сводится к манипулированию с телом пациента. Инженерная модель строится на представлении о медицинской деятельности как о сфере прикладного применения объективного научного знания о природных механизмах жизнедеятельности человеческого организма. Предполагается, что это знание ценностно нейтрально, а поэтому выбор лечебного воздействия не зависит от личностных предпочтений и интересов врача. Благо пациента (состояние здоровья) также уясняется через совокупность объективных признаков: биохимических показателей, значений артериального давления, газообмена, данных рентгенографии и т.п. Поскольку пациент не обладает необходимыми научными знаниями о собственном состоянии, то учет его мнения при выборе лечебного мероприятия не только бесполезен, но и может быть вреден из-за привнесения субъективных оценок. Его личное мнение о собственном благе (здоровье), поскольку оно необъективно и ненаучно, с точки зрения знающего медика-профессионала считается не заслуживающим внимания.

Деперсонализация отношения к пациенту является в данном случае не результатом аморального отношения, но следствием технологизации современной медицинской практики. Офтальмологический хирургический конвейер в клинике академика Святослава Федорова, где стол с больным в процессе хирургической операции перемещается от одного хирурга к другому, причем каждый выполняет одну высокоспециализированную манипуляцию, наглядно демонстрирует жизнеспособность подобной модели. В то же время не следует забывать о необходимости того, чтобы работа медицинского коллективного субъекта в решающие для пациента моменты могла быть персонализирована и морально ответственном общении с лечащим врачом.

В рамках патерналистской моделиотношения между врачом и пациентом напоминают отеческое отношение родителя к ребенку или священника к прихожанину. Патерналистское отношение наполнено субъективным содержанием и строится как определенного рода межличностное общение. Оно мотивировано стремлением помочь страдающему человеку и избежать нанесения ему вреда. Его моральными характеристиками можно полагать любовь к ближнему, благотворительность, милосердие и справедливость. Правда, личности находятся при этом в неравном положении. Врач играет роль "отца", обладающего определенными научными знаниями и умеющего их применить. Пациент играет роль несведущего ребенка, моральная добродетель которого заключается в дисциплинированном выполнении предписаний и назначений "старшего".

Патерналистская модель господствовала в медицине на протяжении многих столетий. Она явно выражена и в "Клятве Гиппократа", и в "Обещании врача России". Патернализм в общении с пациентами остается нормой и для значительного числа современных медиков, да и многие пациенты воспринимают Патерналистское отношение к себе в качестве наиболее адекватного. Существует, далее, значительное число людей, для которых Патерналистское отношение врача психологически наиболее приемлемо. Их личные предпочтения необходимо уважать.

Патернализм вполне морален в должном месте, в должное время и в должной степени. Патернализм не означает однозначно авторитарного отношения к пациенту. "Отеческое" отношение к ребенку меняется по мере его взросления. Так и отношение врача к пациенту должно различаться в зависимости от степени дееспособности последнего и учитывать его личную готовность к ответственным автономным поступкам.

Гораздо большие возможности для реализации ценностей автономной личности создает коллегиальная модельотношений между медицинским работником и пациентом. Больной в рамках этой модели предстает как равноправный в своем взаимодействии с врачом. Для того чтобы играть свою роль, пациент Должен получить от врача достаточное количество правдивой информации о своем состоянии здоровья, вариантах лечения, прогнозе развития заболевания, возможных осложнениях и т.д. Будучи в некоторой степени уравнен в отношении информированности с медиками, пациент становится в состоянии принимать участие в выработке конкретных решений, касающихся своего лечения, по сути дела действуя как коллега лечащего врача. В данном случае он реализует неотъемлемое право личности на свободу выбора. Однако подобного рода гармония интересов редко достижима. Медработник и пациент могут придерживаться различных ценностных ориентации, они могут относиться к различным социальным классам и этническим группам. Совпадение интересов очень часто является не правилом, а исключением из правил реального общественного устройства.

К примеру, в условиях коммерческой медицины у врача существует объективная (то есть обусловленная не его личностными качествами, а самим реальным положением дел) заинтересованность в минимизации собственных расходов и максимизации доходов, тогда как интерес пациента, напротив, состоит в том, чтобы получить максимум доступной помощи при минимизации собственных затрат на ее получение.

Говоря о контрактной моделивзаимоотношений между медиками и пациентами, Р. Витч имеет в виду не только юридическое содержание понятия "контракт" (договор), но и более общее, "символическое". В современном обществе на договорном распределении ролей и взаимной ответственности строятся не только макрополитические отношения, но и трудовые, в значительной мере - семейные и многие другие социальные связи. По мнению Р. Витча, именно эта модель в наибольшей степени защищает моральные ценности автономной личности. Пациент добровольно устанавливает отношения с врачом на тех условиях, которые считает для себя выгодными и возможными. При этом он может делегировать определенные "властные" полномочия врачу с тем, чтобы тот мог адекватно выполнить свои профессиональные обязательства. Контрактная модель более реалистична, чем коллегиальная. Она учитывает невозможность равенства врача и пациента, то есть неизбежность наличия "вертикальных" отношений зависимости.

Модели врачевания, основанные на специфике состояния больного

Формы взаимоотношений врача и пациента зависят, разумеется, и от состояния, в котором находится последний - от характера его заболевания.

Главной спецификой острого заболеванияявляется то обстоятельство, что возникшие болезненные нарушения в организме в принципе могут быть купированы с достаточно полным восстановлением его функций. Острое заболевание предстает для больного лишь как временное состояние ограничения нормальных и привычных для него форм жизнедеятельности. При этом задача врачевания трактуется как исправление возникшей "поломки" в организме с помощью тех или иных терапевтических или хирургических мероприятий и возвращение к исходному - нормальному положению. Врачевание в основном разворачивается на организменном уровне. Временный характер ограничений, которым подвергается свобода действий пациента, и добровольное подчинение более знающему и опытному врачу, в общем-то, является для него приемлемой платой за возможность выздоровления.

При хроническом заболеваниинеобратимость возникших патологических изменений в организме преобразует цели врачевания, дополняя их особыми, специфическими задачами - задачами реабилитации больного. При остром заболевании целями врачевания выступают спасение жизни больного, борьба с болезнью и стабилизация его состояния. Целями же реабилитационной терапии являются приспособление больного человека к условиям инвалидности, максимизация его компенсаторных возможностей и возвращение в общество. Больной с острым заболеванием может быть пассивным участником терапевтического процесса, даже находиться в коме, поскольку все должен сделать профессионал-медик. При реабилитационной терапии пациент должен быть активно включен в реабилитационный процесс. При этом врач превращается в его консультанта и советчика.

Специфика положения вновь, как и в случае хронического заболевания, принуждает пересмотреть господствующие в сознании медиков представления о целях оказания медицинской помощи. Призыв бороться до конца за жизнь больного вполне уместен и достоин всяческого уважения в ситуации проведения хирургической операции, в реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии. Однако этими и подобными ситуациями медицинская практика не исчерпывается.

В онкологии, как и в некоторых других областях клинической медицины, нередко встречаются ситуации, когда дальнейшие попытки вылечить пациента или хотя бы стабилизировать его состояние становятся бессмысленными. Его выписывают из больницы "на руки" участковому врачу. Каковы цели оказания медицинской помощи подобным больным? Что значит бороться до конца в этих условиях? Ясно, что нет оснований ставить задачу нормализовать состояние организма или социально адаптировать пациента в условиях наличия хронической патологии.

Основной задачей оказания медицинской помощи умирающему больномустановится обеспечение достойного для человека процесса умирания. Роль врача, способного купировать симптомы, вызывающие страдания умирающего (например, болевой синдром), чрезвычайно велика. Однако, к сожалению, во многих случаях этим медицинская помощь и исчерпывается. Помимо терапии, умирающий нуждается еще и в профессиональном уходе, который может квалифицированно обеспечить лишь специально обученная медицинская сестра. Главенствующее место здесь занимает не принцип уважения автономии пациента, а реализация таких личностных качеств, как милосердие, любовь, сострадание, внимание, терпение, заботливость, отзывчивость. В отличие от этических принципов врачевания, которые так или иначе базируются на определенных рациональных процедурах, этика ухода в рассматриваемой ситуации делает акцент на моральную настройку эмоциональных качеств отношения к пациентам.

При принятии жизненно важных решений, касающихся лечения больных в коматозном состоянии (например, решения о хирургической операции), законодательство предполагает необходимость получения информированного согласия от их законных представителей. При невозможности - в силу критичности состояния больного - получения согласия со стороны самого больного необходимо согласие консилиума специалистов. Когда и это невозможно, врач вправе принять решение самостоятельно. Но при этом он должен доложить о принятом решении администрации медицинского учреждения, что обеспечивает определенный контроль за правомочностью его действий. Целесообразно также информировать о принятых медиками решениях законных представителей пациента, объяснив им причины, по которым они не смогли учесть их волю. Что касается рутинных манипуляций с телом коматозного больного, то моральной нормой должно быть уважительное отношение к нему, категорическое воспрещение любых оскорбительных или циничных действий, поддержание внешнего вида больного в достойном состоянии, в опрятности и ухоженности.

Введение

В разных культурах и в разных обществах отношения между врачом и пациентом складываются и понимаются по-разному. Американский биоэтик Роберт Витч выделяет четыре модели взаимоотношения врач-пациент, характерную для современной культуры: инженерную, пастырскую (патерналистскую), коллегиальную и контрактную (см. Введение в биоэтику. Ред. Б.Г. Юдин, П.Д. Тищенко М. 1998).

1-ю модель отношения врача к пациенту Витч называет инженерной. В рамках этой модели пациент воспринимается врачом как безличный механизм. Задача врача - исправление отклонений в неисправном физиологическом механизме. Методы диагностики, которые использует врач, биохимические, биофизические, рентгенологические и другие. Основным недостатком этого типа отношений является технократический подход к пациенту, который противоречит принципу уважения прав и достоинства личности. Пациент не участвует в обсуждении процесса лечения. В современной медицине врач действительно взаимодействует с пациентом как узкий специалист и выполняет чисто технические функции. Примером может служить хирургический конвейер в глазной клинике Святослава Фёдорова.

3-й тип взаимоотношений между врачом и пациентом Витч называет коллегиальный. Здесь господствует принцип равноправия. Врач сообщает правдивую информацию о диагнозе, методах лечения, возможных осложнениях и последствиях заболевания. Пациент участвует в обсуждении этой информации. Здесь реализуется право пациента на свободу выбора. Такая гармония в отношениях между врачом и пациентом скорее исключение из правила. На процесс лечения негативно могут влиять некомпетентность или особенности психики пациента. Эффективность коллегиальной модели проявляется особенно хорошо при хронических заболеваниях.

Рассмотренные модели взаимоотношения врач-пациент являются идеальными конструкциями. Реальный выбор того или иного типа отношений определяется особенностями личности врача, конкретной ситуацией состояния больного, характером медицинской помощи.

Существуют другие ориентиры, по которым можно охарактеризовать формы модели взаимоотношений врач-пациент, например, если учитывать не только биологический, но и биографический план заболевания. Данный подход позволяет говорить о 4 моделях отношений, характер которых определяется состоянием больного. Это отношения к пациенту в остром периоде заболевания, отношения к хроническим больным, инвалидам и умирающим. Острые заболевания. Больные могут быть пассивными участниками взаимоотношения врач-пациент. Основная задача врача - вылечить пациента и как можно быстрее возвратить к прежнему образу жизни. Хронически больные пациенты. Их образ жизни заставляет быть компетентными и создавать группы взаимопомощи. Основная задача врача - реализовать принцип равноправия и взаимопонимания в процессе лечения. Инвалиды. Могут быть компетентными и некомпетентными относительно своего заболевания. Задача врача - приспособить пациента к условиям инвалидности, но не оставить прикованным только к своей койке или комнате. Умирающие больные. Задача врача – обеспечить обезболивание, уход, нравственную поддержку и достойное умирание.

3.Этические правила и правовые вопросы взаимоотношения врач-пациент.

На протяжении многих лет медицинское сообщество выработало ряд этических критериев и правил, которые необходимо соблюдать врачу при оказании медицинской помощи пациенту. Рассмотрим три основные правила: правило справедливости, правило правдивости, правило конфиденциальности и правило информированного согласия.

Существуют и другие ситуации, когда необходимо выполнение правила правдивости. Например, внутри лечебного коллектива также должна быть доступна информация о состоянии больного. Этические нормы предписывают в интересах больного не только лечащему врачу, но и всем специалистам знать правду о состоянии здоровья больного.

Правило правдивости относится и к самому пациенту. Недопустимо сокрытие правды относительно самого заболевания, особенно, если это заболевания передаваемые половым путём. Сокрытие правды при СПИДе, сифилисе и тому подобных заболеваниях является угрозой распространения инфекции в обществе.

В клинических исследованиях лекарственных средств возникает вопрос о сокрытии правды от пациента при применении в качестве контроля таблетки пустышки – плацебо, но даже и в таких случаях иногда наблюдался положительный результат. Многие специалисты рассматривают вопрос о плацебо скорее как исследовательский метод, не рассматривая его в контексте этического правила правдивости.

И, наконец, правдивая информация о пациенте для студентов медицинских заведений должна быть доступна при согласии больного или его доверенного лица.

«С согласия гражданина или его законного представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, публикаций в научной литературе, использования этих сведений в учебном процессе и в иных целях.

Представление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается:

в целях обследования и лечения гражданина, не способного из–за своего состояния выразить свою волю;

при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;

по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством;

в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей;

Какие же документы относятся к категории нормативных документов биомедицинской этики?

4. Этические проблемы проведения клинических испытаний и

экспериментов на человеке.

В настоящее время четко определены новые подходы и требования к биомедицинским исследованиям. Научные цели клинических испытаний при лечении больного и неклинических медико-биологических испытаниях при выполнении чисто научных медицинских исследований на людях должны быть обоснованы, ясно изложены в специальном протоколе, одобрены независимым этическим комитетом.

5. Моральные принципы проведения экспериментов на животных.

- использовать различные модели и биологические системы IN VITRO;

- использовать минимальное количество животных;

- сведить к минимуму причиняемые неудобства, страдания и боли;

- применять седативные, наркотические и другие болеутоляющие вещества.

Если по условиям эксперимента, требуется обходиться без них, то необходимо заключение этического комитета.

Если после эксперимента животное обречено на страдания, его следует безболезненно умертвить (Этические и правовые проблемы клинических испытаний и научных экспериментов на человеке и животных. Сборник материалов к конференции. М.,- 1994, с. 142-146).

Модели врачевания по Роберту Витчу

медицинский пациент коллегиальный витч

Для описания различных типов взаимоотношения между медицинскими работниками и пациентами американский философ Роберт Витч выделил четыре базовые модели:

• 1. инженерную,
• 2. пасторскую (патерналистскую),
• 3. коллегиальную и
• 4. контрактную (договорную).

С точки зрения Витча, эти модели неравноценны по своему моральному значению и представляют собой иерархию от наименее морально обоснованной инженерной модели к наиболее обоснованной - контрактной.

Смысл врачевания сводится к манипулированию с телом пациента. Врач с помощью определенных физических воздействий стремится вернуть физиологический механизм человека в положение равновесия. Инженерная модель строится на представлении о медицинской деятельности как о сфере прикладного применения объективного научного знания о природных механизмах жизнедеятельности человеческого организма. Объективное знание определяет выбор метода лечения, которое осуществляется как техническая процедура. Предполагается, что это знание ценностно нейтрально, а поэтому выбор лечебного воздействия не зависит от личностных предпочтений и интересов врача. Благо пациента (состояние здоровья) также уясняется через совокупность объективных признаков: биохимических показателей, значений артериального давления, газообмена, данных рентгенографии и т.п.

Поскольку пациент не обладает необходимыми научными знаниями о собственном состоянии, то учет его мнения при выборе лечебного мероприятия не только бесполезен, но и может быть вреден из-за привнесения субъективных оценок. Его личное мнение о собственном благе (здоровье), поскольку оно необъективно и ненаучно, с точки зрения знающего медика-профессионала считается не заслуживающим внимания.

В то же время предполагается, что, поскольку врач руководствуется сугубо объективными знаниями, на его выбор не оказывают влияния собственные субъективные предпочтения и интересы. Поэтому властное доминирование врача признается не только естественным, но и благим для пациента.

В здравоохранении технократизм, характерный для инженерной модели, морально ущербен, поскольку практически низводит личность больного человека до статуса неодушевленного предмета, что, отметим, приходит в резкое противоречие с принципом уважения автономии пациента.

В принципе критика идеологии инженерной модели обоснованна и справедлива в той степени, в которой речь идет об ее универсализации, то есть превращении в некую базисную, основополагающую модель врачевания. Современный моральный стандарт медицинской деятельности предписывает самым решительным образом не допускать деперсонализации отношения врача к пациенту, требует уважения его как личности.

В рамках патерналистской модели отношения между врачом и пациентом напоминают отеческое отношение родителя к ребенку или священника к прихожанину. Собственно, и в последнем случае священник традиционно именуется отцом или батюшкой, а прихожанин - сыном или дочерью.

В этой модели, если сравнить ее с предыдущей, заметен существенный прогресс в моральном содержании взаимоотношений между врачом и пациентом. Это уже не безличная манипуляция с предметом, характерная для инженерной модели. Патерналистское отношение наполнено субъективным содержанием и строится как определенного рода межличностное общение. Оно мотивировано стремлением помочь страдающему человеку и избежать нанесения ему вреда. Его моральными характеристиками можно полагать любовь к ближнему, благотворительность, милосердие и справедливость.

Думается, что патернализм является естественной и самой адекватной формой отношения врачей к больным детям и другим пациентам с ограниченной дееспособностью. То обстоятельство, что в момент принятия ответственного решения интересы ребенка или психиатрического больного могут быть защищены за счет участия их законных представителей (например, родителей), нисколько не умаляет уместности и моральной оправданности патерналистского отношения к ним в контексте рутинных отношений врачевания.

Гораздо большие возможности для реализации ценностей автономной личности создает коллегиальная модель отношений между медицинским работником и пациентом. Больной в рамках этой модели предстает как равноправный в своем взаимодействии с врачом. Для того чтобы играть свою роль, пациент должен получить от врача достаточное количество правдивой информации о своем состоянии здоровья, вариантах лечения, прогнозе развития заболевания, возможных осложнениях и т.д. Будучи в некоторой степени уравнен в отношении информированности с медиками, пациент становится в состоянии принимать участие в выработке конкретных решений, касающихся своего лечения, по сути дела действуя как коллега лечащего врача. В данном случае он реализует неотъемлемое право личности на свободу выбора.

Однако подобного рода гармония интересов редко достижима. Медработник и пациент могут придерживаться различных ценностных ориентации, они могут относиться к различным социальным классам и этническим группам. Совпадение интересов очень часто является не правилом, а исключением из правил реального общественного устройства. Коллегиальная модель не соответствует требованиям социального реализма, как полагает Р. Витч, и представляет собой обычно неосуществимую мечту.

Вместе с тем следует иметь в виду, что существует достаточно представительная область, в которой отношения между врачом и пациентом действительно могут носить коллегиальный характер. Речь идет о случаях длительно текущих хронических заболеваний. Объем знаний, приобретенных такими пациентами за многие десятилетия болезни, в определенных аспектах может оказаться значительно более обширным, чем у молодого и даже не очень молодого врача. Добавим сюда их личный опыт реагирования на определенное лечение, пищевые продукты, их опыт переживания осложнений и т.д.

В подобной ситуации общение больного и медика может приближаться к идеалу коллегиальной модели, напоминая консилиум профессионалов, в котором знания одного дополняют и уточняют знания другого, а решение о том или ином медицинском назначении вырабатывается совместно.

Рассмотренные модели взаимоотношений между врачом и пациентом можно классифицировать и по иным основаниям. Их можно различать по тому, каким - монологичным или диалогичным - представляется в них взаимодействие между врачом и пациентом.

Диалогичной моделью может считаться такая, при которой взаимодействие врача и пациента разворачивается как диалог равноправных партнеров, обсуждающих общую проблему с разных сторон и как бы дополняющих познания друг друга для более точного отображения истинного положения дел.