Ригидность затылочных мышц при вич

в) стадию вторичных проявлений

г) стадию первичных проявлений

38. СПИД-маркерным заболеванием является

Б) пневмоцистная пневмония

в) стафилококковая инфекция

39. Ношение маски медицинским работникам стационара для больных СПИДом необходимо для

а) предотвращения заражения их ВИЧ-инфекцией контактным путем

б) предотвращения заражения их ВИЧ-инфекцией через слюну

В) защиты больного от заражения микрофлорой персонала

г) защиты персонала от заражения ВИЧ воздушно-капельным путем

40. Запретить грудное вскармливание новорожденных детей матерям, которые инфицированы ВИЧ

А) следует

б) не следует, если соски не имеют трещин

в) не следует, если полость рта новорожденных без повреждений

г) не следует, если не прорезались зубы

41. Риск рождения ВИЧ-инфицированного ребенка от ВИЧ-инфицированной матери

в) до 30%

г) не превышает 1%

42. К ВИЧ-индикаторным инфекциям относят

а) аденовирусную инфекцию

б) бактериальную дизентерию

В) генерализованную герпетическую инфекцию

43. При развитии ВИЧ-инфекции для общего анализа крови характерен

в) появление атипичных мононуклеаров

Г) уменьшение абсолютного количества лимфоцитов

44. Метод лабораторной диагностики с целью обнаружения ВИЧ

Б) ПЦР

г) посев на питательные среды

45. Характерная для ВИЧ-инфицированных больных пневмония

Б) пневмоцистная

1 в,	2 в,	3 в,	4 в,	5 в,	6 а,	7 б,	8 г,	9 а,	10 б,
11 б,	12 г,	13 г,	14 б,	15 а,	16 б,	17 в,	18 а,	19 б,	20 а,
21 б,	22 а,	23 в,	24 б,	25 г,	26 в,	27 а,	28 в,	29 а,	30 б,
31 б,	32 а,	33 б,	34 б,	35 б,	36 в,	37 б,	38 б,	39 в,	40 а,
41 в,	42 в,	43 г,	44 б,	45 б.

СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО в НЕВРОПАТОЛОГИИ

Задания в тестовой форме

1. Причина геморрагического инсульта

б) сахарный диабет

в) шейный остеохондроз

Г) гипертоническая болезнь

2. Менингеальный симптом — это

а) симптом Бабинского

Б) ригидность мышц затылка

в) симптом "свисающей головы"

г) симптом Чураева

3. Сознание больного при геморрагическом инсульте

б) утрачено на короткое время

В) утрачено на длительное время (кома)

г) изменено по типу сумеречного

4. При транспортировке больного с геморрагией в мозг необходимо

а) убрать из-под головы подушку

б) приподнять ноги

в) часто менять положение головы и туловища

Г) избегать изменений положения головы

5. Приступообразные боли в одной половине лица, иногда со слезотечением, выделением слизи из носа, слюнотечением, возникают при

а) неврите лицевого нерва

Б) невралгии тройничного нерва

в) шейном остеохондрозе

г) опухоли головного мозга

6. Симптом "заячий глаз", сглаженность лобных и носогубной складок на пораженной стороне, перекос рта в здоровую сторону характерны для

а) опухоли головного мозга

В) неврита лицевого нерва

г) острого нарушения мозгового кровообращения

7. Для спастического паралича характерно

а) снижение сухожильных рефлексов

В) наличие патологических рефлексов

г) снижение мышечного тонуса

8. Для периферического (вялого) паралича характерно

а) повышение сухожильных рефлексов

б) наличие патологических рефлексов

В) атрофия мышц

г) повышение мышечного тонуса

9. Спастический гемипарез — это нарушение двигательной функции в

Г) руке и ноге с одной стороны

10. Невралгия — это

а) воспаление нерва

б) повреждение нерва

В) боль по ходу нерва

г) атрофия нерва

А) воспаление нерва

в) боль по ходу нерва

г) атрофия нерва

12. Клинический симптом пояснично-крестцового радикулита

а) ригидность затылочных мышц

Б) симптом Ласега

в) симптом Горнера

г) симптом Брудзинского

13. Доказательное исследование, позволяющее поставить диагноз менингита

Мышечная ригидность представляет собой повышенный тонус мышц, затрудняющий их подвижность. Она часто развивается после чрезмерных физических нагрузок. В тканях накапливается молочная кислота и другие конечные продукты обмена веществ, которые вызывают ригидность.

Причины

Врачи Юсуповской больницы выявляют причину мышечной ригидности и применяют инновационные методики лечения заболеваний центральной и периферической нервной системы, экстрапирамидных нарушений, проявлением которых является ригидность мышц. Мышечная ригидность, или мышечное напряжение, в частности, является симптомом болезни Паркинсона.

Симптомы

Вначале мышечная ригидность характеризуется лёгким дискомфортом, небольшой скованности мышц в области головы и спины. Со временем напряженность становится сильнее и распространяется на мышцы верхних и нижних конечностей. В руках и ногах появляются болезненные спазмы. Ощущение вязкого, воскообразного сопротивления в конечностях появляется даже в состоянии покоя.

При сильных эмоциональных нагрузках, стрессовой ситуации, во время активного движения мышечная напряжённость усиливается. Человек старается совершать как можно меньше движений. Обострение может длиться несколько дней. У пациента развивается нарушения сна, он жалуется на периодические пробуждения во время ночного отдыха.

Мышечная ригидность лица является одним из симптомов столбняка. При ригидности мышц шеи пациенты предъявляют жалобы на сильную боль области затылка. Она усиливается и приобретает пульсирующий характер при движении шеи, повороте головы. Мышечная ригидность может развиться после приёма ядов.

Лечение

Врачи Юсуповской больницы лечат пациентов, у которых выявлена ригидность мышц, после выяснения её причины. Для этого неврологи проводят обследование на современных аппаратах ведущих американских и европейских фирм. Врачи выполняют лабораторные исследования с применением современных реагентов, обладающих высокой чувствительность. Для выяснения причины мышечной ригидности используют инновационные диагностические методики.

При патологии центральной и периферической нервной системы, паркинсонизме проводят лечение этих заболеваний. Врачи индивидуально подходят к лечению каждого пациента. Терапия зависит от заболевания, его тяжести, общего состояния пациента и сопутствующей патологии.

В случае ригидности мышц конечностей, развившейся в связи с чрезмерной нагрузкой или травмой, пациенту рекомендуют обеспечить покой повреждённому участку тела, при необходимости выполняют иммобилизацию. В остром периоде травматического повреждения конечности необходимо отказаться от любых нагрузок, не поднимать и не переносить тяжестей.

При лёгких формах мышечной ригидности реабилитологи Юсуповской больницы выполняют локальный или общий массаж, проводят прогревающие физиотерапевтические процедуры, индивидуально подбирают комплекс расслабляющих упражнений ЛФК. В случае более тяжёлых форм ригидности мышц применяют коротковолновую диатермию, гидротерапию, используют восковые ванны и горячее обёртывание.

При сильных болях ставят инъекции ненаркотических анальгетиков. В случае воспалительной природы мышечной ригидности назначают нестероидные противовоспалительные препараты, миорелаксанты, витамины группы В.

При наличии показаний пациенты принимают противоэпилептические препараты. В Юсуповской больнице пациентам с тяжёлыми формами мышечной ригидности выполняют плазмаферез, мануальную терапию, рефлексотерапию. Эффективным методом лечения является лазерная терапия. Местно используют согревающие и обезболивающие гели и мази.

Если у вас или ваших родных появились симптомы мышечной ригидности, не откладывайте визита к врачу. Позвоните по телефону и запишитесь на приём к неврологу Юсуповской больницы. После проведенного обследования и выяснения причины повышения тонуса мышц врач назначит индивидуальное лечение.

Ригидность мышц – болезненное состояние, характеризующееся повышенным тонусом мышц и их стабильным сопротивлением при пассивных движениях, с невозможностью полного расслабления. Эта скованность и натяжение мышц в большинстве случаев вызваны нарушениями деятельности нервной системы. Оценка состояния мышечного тонуса имеет немаловажное значение для определения заболеваний, спровоцировавших данную патологию.

Причины ригидности мышц шеи и затылка

Ригидность мышц может быть вызвана не только поражением нервной системы, но и особенностями профессиональной деятельности. К таким негативным факторам относятся монотонные нагрузки, требующие постоянного сохранения заданного положения – длительного нахождения перед компьютером, за рулем и других. Продолжительное состояние напряженности и ограничение подвижности приводят к возникновению спазмов мышц шеи и плеч, ноющей боли в области затылка. Для восстановления нарушенного кровообращения, инициирующего повышенный тонус мышц, в этих случаях достаточно выполнения физических упражнений, помогающих снять напряжение. Стойкая ригидность мышц затылка и шеи свидетельствует о развитии серьезных недугов.

Заболевания, вызывающие ригидность затылочных мышц и шеи

К болезням, приводящим к возникновению ригидности, относятся:

• Поражения периферической нервной системы – шейный радикулит (воспаление нервного корешка). Проявляется спазмом мышц и болевыми ощущениями в затылочной области, усиливающимися во время поворотов головы;
• Остеохондроз шейного отдела. Болезнь возникает вследствие дефектов межпозвонковых дисков и вызывает нарушение иннервации мускулатуры шеи. Сопровождается периодической головной болью, ригидностью затылочных мышц,болевыми ощущениями в верхних конечностях и плечах, отзывающимися в области грудной клетки. При остеохондрозе также могут наблюдаться сильные головокружения, ухудшения зрения и слуха;
• Кривошея. Ригидность мышц шеи в этом случае наиболее часто вызвана врожденной формой патологии – односторонним поражением грудино-ключично-сосцевидной мышцы, проявляющимся в повороте головы в одну сторону. При вывихах шейных позвонков или аномальном положении головы, являющимся следствием дефектов слуха и зрения, может возникнуть приобретенная кривошея, в свою очередь приводящая к спазмам мышц;
• Менингит, энцефалит, кровоизлияние в мозг. Присущие этим заболеваниям нарушения кровообращения и воспалительные процессы головного мозга, на различных стадиях своего развития, приводят к стойкому напряжению мышц. Также как и повышенный тонус мышц затылка,сопутствующими симптомами этих болезней могут быть головокружение, вялость, тошнота, отказ от пищи, высокая температура тела, сыпь на кожных покровах. Ригидность затылочных мышц при этом является ранним признаком развития менингита и проявляется в невозможности прикоснуться подбородком до груди при попытке наклона головы;
• Паркинсонизм. К характерной черте неврологического синдрома относится ригидность мышц ног, рук, лица, шеи, дрожь всего тела, изменения движений и речи человека. Поражение возникает вследствие токсического отравления или нарушения работы мозга.

Кроме того мышечное напряжение может появляться при растяжениях или травмах мышц шеи.

Проявления ригидности мышц у детей

Повышение мышечного тонуса наблюдается часто у новорожденных. Это связано с несформированной периферической нервной системой, обычно по истечении первых нескольких месяцев жизни ригидность мышц у детей исчезает. При нарушениях мышечной активности у малышей наблюдается:

• Напряженность и зажатость, не проходящая даже во время сна;
• Нарушение рефлексов;
• Согнутые ноги, поджатые к туловищу;
• Постоянно сжатые кулачки и скрещенные руки;
• Ригидность мышц ног.

Также о нарушениях свидетельствует возможность малыша самостоятельно хорошо держать голову сразу после рождения (в норме это происходит через 6-8 недель), что является признаком гипертонуса затылочных мышц. Если при осмотре врача не отмечается позитивных изменений, для улучшения функций нервной системы необходимо назначение терапии, обеспечивающей дальнейшее нормальное физическое и неврологическое развитие ребенка.

Для лечения ригидности мышц малышам обычно прописывается курс лечебного массажа, физиотерапевтические процедуры, при необходимости – лекарственные средства.

Лечение ригидности мышц

При лечении ригидности врачами назначаются индивидуальные курсы терапии, направленные на борьбу с основным заболеванием, спровоцировавшим повышенный тонус мышц. При остеохондрозе показано медикаментозное лечение для купирования боли и воспаления в суставах, являющихся причиной обострения. Для расслабления мышц затылка также прописывается массаж и физиотерапия на фоне приема медикаментов, улучшающих кровообращение.

При лечении ригидности мышц, являющейся симптомом кривошеи, возможно хирургическое вмешательство (при врожденной форме), очень хороший эффект дает мануальная терапия. При паркинсонизме проводится поддерживающее лечение. Проявления напряженности мышц затылка, свидетельствующие о протекании энцефалита, инсульта или менингита требуют оказания срочной медицинской помощи с проведением интенсивной терапии для лечения этих патологий. При менингите назначается курс антибиотиков, экстренные меры при лечении инсульта включают тромболитическую терапию, диуретики, сердечные гликозиды, антигипертензивные средства.

Для профилактики ригидности мышц требуется приступать к лечению основного заболевания на ранних стадиях, не допуская осложнений, и стараться не перенапрягать мышцы в процессе трудовой деятельности и занятий спортом.

" data-tipmaxwidth="500"data-tiptheme="tipthemeflatdarklight"data-tipdelayclose="1000"data-tipeventout="mouseout"data-tipmouseleave="false"data-tipcontent="html" title="Судороги">судороги , и нарастающую деменцию; со­стояние пациента прогрессивно ухудшается, и летальный исход может наступить через не­сколько недель или месяцев после появления этих симптомов,МРезультаты исследования цереброспинальной жидкости неспецифичны и включают плеоцитоз и повышение белка. На КТ и МРТ выявляется кортикальная атрофия.

" data-tipmaxwidth="500"data-tiptheme="tipthemeflatdarklight"data-tipdelayclose="1000"data-tipeventout="mouseout"data-tipmouseleave="false"data-tipcontent="html" title="Менингит">менингит — часто встре­чающееся заболевание, которое может возник­нуть на любой (но, как правило, не на поздней) стадии ВИЧ-инфекции, что позволяет предпо­ложить иммуноопосредованный механизм за­болевания. Асептический менингит часто воз­никает в период острой ВИЧ-инфекции. Симпто­мы включают головную боль, фотофобию и лим-фоцитоз в цереброспинальной жидкости.

Оппортунистические злокачествен­ные опухоли в центральной нервной системе представлены первичной В-клеточной (неход-жкинской) лимфомой и системной лимфомой. Первичная Лимфома, -ы; ж. Злокачественная опухоль, возникающая из лимфоцитов.

" data-tipmaxwidth="500"data-tiptheme="tipthemeflatdarklight"data-tipdelayclose="1000"data-tipeventout="mouseout"data-tipmouseleave="false"data-tipcontent="html" title="Лимфома">лимфома центральной нервной системы более часто встречается у ВИЧ-инфицированных, чем у иммунокомпетентных лиц. Лимфома представляет собой объемное образование, вызывающее смещение структур мозга и повышение внутричерепного давле­ния. Клинические проявления включают оча­говые неврологические симптомы — наруше­ние функции черепных нервов, головную боль и судороги; также можно выявить отек диска зрительного нерва. В некоторых случаях воз­можно развитие вклинения мозга с крайне тяжелыми последствиями. В этой ситуации прибегают к назначению кортикостероидов, которые эффективны при повышении внутри­черепного давления, вызванного объемным об­разованием. Лучевая Терапия, -и; ж. 1. Раздел клинической медицины, занимающийся изучением причин и механизмов развития внутренних болезней, их диагностикой, лечением и профилактикой. От греч. therapeia — лечение. 2. Совокупность разл. консервативных методов лечения заболеваний без хирургического вмешательства. Методы лечения: лекарствами (фармакотерапия), в т. ч. антибактериальными (химиотерапия, антибиотикотерапия) и гормональными (гормонотерапия) ср-вами; сыворотками и вакцинами (вакцино- и серотерапия)

" data-tipmaxwidth="500"data-tiptheme="tipthemeflatdarklight"data-tipdelayclose="1000"data-tipeventout="mouseout"data-tipmouseleave="false"data-tipcontent="html" title="Химиотерапия">химиотерапия могут также оказать положительный эффект. Системная лимфома может вызывать пораже­ние центральной нервной системы, наиболее часто с локализацией патологического процес­са в лептоменингеальных (мягкой и паутин­ной) оболочках (примерно у 20% пациентов). Боль и другие очаговые неврологические на­рушения могут уменьшаться на фоне лучевой терапии. В редких случаях Саркома, -ы; ж. Злокачеств. опухоль, возникающая из различных типов соединит, (напр, костной) или мышечной ткани.

" data-tipmaxwidth="500"data-tiptheme="tipthemeflatdarklight"data-tipdelayclose="1000"data-tipeventout="mouseout"data-tipmouseleave="false"data-tipcontent="html" title="Оппортунистические инфекции">Оппортунистические инфекции служат частой причиной головной боли и могут пред­ставлять угрозу для жизни пациента. Токсо-плазмоз и криптококковый менингит — две наиболее распространенные оппортунисти­ческие инфекции, которые служат причиной головной боли у ВИЧ-инфицированных паци­ентов. Toxoplasmosis gondii выявляется при­мерно в 38% случаев всех вторичных инфек­ций центральной нервной системы у пациентов со СПИДом и в 28% случаев у больных с впер­вые возникшим судорожным приступом. Это заболевание из группы тропозойных зоонозов, Возбудитель. Микроорганизм, вызывающий какое-либо заболевание, напр. В. амёбиаза человека — дизентерийная амёба, В. сифилиса — бледная трепонема, В. рожи — гемолитический стрептококк, В. опоясывающего лишая — вирус ветряной оспы

" data-tipmaxwidth="500"data-tiptheme="tipthemeflatdarklight"data-tipdelayclose="1000"data-tipeventout="mouseout"data-tipmouseleave="false"data-tipcontent="html" title="Токсоплазмоз">токсоплазмоз может представлять опасность для плода). У пациентов с ВИЧ/СПИДом за­болевание чаще возникает вследствие реакти­вации предшествующей латентной инфекции, а не в результате первичного инфицирования.

Клинические проявления могут включать об­щемозговые симптомы, в том числе головную боль, нарушение зрения, признаки поражения

черепных нервов, двигательные и чувствитель­ные нарушения и приступы судорог. Возможно нарушение психического статуса, с прогресси­рующим ухудшением до развития комы и, при отсутствии лечения, возможен летальный ис­ход. Серологическое исследование проводится для подтверждения диагноза у иммунокомпе­тентных лиц, однако у пациентов со СПИДом применение серологических методов диагно­стики нецелесообразно. При исследовании цереброспинальной жидкости можно обнару­жить лимфоцитарный плеоцитоз и повышение уровня белка. КТ или МРТ с контрастирова­нием демонстрируют округлые образования повышенной плотности с характерным кольце­видным усилением контраста.

" data-tipmaxwidth="500"data-tiptheme="tipthemeflatdarklight"data-tipdelayclose="1000"data-tipeventout="mouseout"data-tipmouseleave="false"data-tipcontent="html" title="Головная боль">головная боль , наруше­ние психических функций и менингеальные симптомы относятся к часто встречающимся признакам заболевания, в то время как судо­рожные приступы и очаговые неврологические симптомы не выявляются. Предполагается, что симптомы заболевания связаны с диффуз­ным отеком головного мозга. Заболевание мо­жет принимать подострое течение, иногда диа­гноз может быть установлен через несколько недель или месяцев после начала заболевания. Посев цереброспинальной жидкости, крови или мочи может помочь в установлении диа­гноза; в качестве метода экспресс-диагностики могут рассматриваться исследования церебро­спинальной жидкости методом латексной аг­глютинации. Могут выявляться также призна­ки поражения легких и других органов.

Сифилис вызывается спирохетой Trepone­ma pallidum в течении заболевания выделяют первичный, вторичный и третичный периоды сифилиса. Возможны разнообразные клини­ческие проявления; у ВИЧ-инфицированных пациентов течение заболевания может быть ускорено. Нейросифилис, [нэ] -а; м. Заболевание, обусловленное поражением нервной системы бледной трепонемой, вызывающее прогрессивный паралич и табес.

Туберкулез вызван Mycobacterium tuber-&Mosis; заражение обычно происходит воздуш­но-капельным путем. Хотя туберкулез чаще всего служит причиной пневмонии, у ВИЧ-инфицированных пациентов довольно часто встречаются и внелегочные проявления тубер­кулеза, включая туберкулезный менингит и аб­сцесс мозга. Как и другие формы менингита, туберкулезный менингит характеризуется ли­хорадкой, ригидностью мышц шеи и ступором; при отсутствии лечения заболевание прогрес­сирует до комы, возможен летальный исход. Возбудители туберкулеза могут вызывать раз­витие абсцессов в паренхиме головного мозга, которые также представляют опасность для пациента. Диагноз, -а; м. Краткое медицинское заключение о заболевании и состоянии больного, сделанное на основании анамнеза и всестороннего обследования. От греч. — распознавание, диагностика, -и; ж. 1. Совокупность приёмов и методов, в т. ч. инструментальных и лабораторных, позволяющих распознать болезнь и установить диагноз. От греч. — способный распознавать. 2. Установление диагноза, диализ, -а; м. перитонеальный диализ. Метод коррекции водно-алектролитного и кислотно-щелочного равновесия и выведения из организма токсических в-в при введении диализирующего р-ра в брюшную полость.

" data-tipmaxwidth="500"data-tiptheme="tipthemeflatdarklight"data-tipdelayclose="1000"data-tipeventout="mouseout"data-tipmouseleave="false"data-tipcontent="html" title="Лимфоцитоз">лимфоцитоз в цереброспинальной жидкости — признаки, позволяющие предпо­ложить туберкулезный менингит. Наиболее ценный метод диагностики — исследование цереброспинальной жидкости методом поли-меразно-цепной реакции (ПЦР).

Антиретровирусная терапия у пациен­тов с ВИЧ / СПИДом, особенно при лечении зидовудином, может также стать причиной головной боли. Указание в анамнезе на со­впадение дебюта головной боли и начала ме­дикаментозной терапии может помочь при установлении диагноза. Головная боль обычно непродолжительная и со временем купирует­ся, однако у некоторых пациентов боль может принимать стойкий, постоянный характер. Другие причины головной боли включают ми­грень, головную боль напряжения и синусит; в соответствии с имеющимися данными, ча­стота мигрени может снижаться, а частота го­ловной боли напряжения может нарастать по мере прогрессирования ВИЧ-инфекции.

" data-tipmaxwidth="500"data-tiptheme="tipthemeflatdarklight"data-tipdelayclose="1000"data-tipeventout="mouseout"data-tipmouseleave="false"data-tipcontent="html" title="Ощущение">ощущение дискомфорта или тупая боль в затылочный об­ласти, которая может иррадиировать в лобную область или в область плечевого пояса. Тошно­та и головокружение — характерные симпто­мы этого типа головной боли, в более тяжелых случаях они могут сопровождаться рвотой и потоотделением. У некоторых пациентов боль •южет уменьшаться в положении лежа на спи­не. Боль обычно появляется через несколько «асов или дней после люмбальной пункции. Предполагается, что возникновение головной боли связано с уменьшением объема церебро­спинальной жидкости в результате истечения ликвора через место прокола твердой мозговой Образования, покрывающие органы и полости и выделяющие различные секреты. Оболочки образованы эпителием и примыкающими к нему тканями. Выделяют слизистые О. (желудочно-кишечный тракт, трахея, бронхи, гортань, матка и др.), которые состоят из трех слоев (эпителия, соединительной и мышечной ткани). Слизистые О. создают обширную всасывающую поверхность и выполняют защитную функцию для кровеносных и лимфатических сосудов.

" data-tipmaxwidth="500"data-tiptheme="tipthemeflatdarklight"data-tipdelayclose="1000"data-tipeventout="mouseout"data-tipmouseleave="false"data-tipcontent="html" title="Оболочки">оболочки . Частота этого осложнения может быть снижена при использовании спинномоз­говой иглы малого калибра с закругленным концом. Если головная боль носит стойкий характер, возможно проведение инъекций ау­тогенной крови; получают несколько миллили­тров аутогенной крови и в стерильных услови­ях вводят в эпидуральное пространство в зоне проведения люмбальной пункции.

И.В. Евстигнеев, к.м.н.
кафедра госпитальной терапии № 2 с курсом клинической иммунологии и аллергологии Днепропетровская государственная медицинская академия

Дифференциальная диагностика заболеваний с поражением центральной нервной системы у ВИЧ-инфицированных

ВИЧ-инфекция – одна из важнейших медицинских и социальных проблем XXI в. [1, 3, 5, 16]. У большинства больных диагноз впервые устанавливают после продолжительного течения болезни при наличии оппортунистических инфекций [8, 11, 15]. Врачи самых разных специальностей, обладая высоким профессионализмом, при первичной диагностике ВИЧ-инфекции отмечают трудности в проведении дифференциальной диагностики при наличии многообразных клинических проявлений ВИЧ-инфекции/СПИДа [2]. Пациенты с данной патологией поступают в стационары любого профиля самых различных лечебных учреждений. В отсутствие подтвержденной ВИЧ-инфекции разнообразие первичных диагнозов имеет объективные причины и доказывает вариабельность ее клинических проявлений [7]. Дополнительные проблемы создает и отказ пациентов от проведения специфической диагностики. Специфических симптомов, которые позволяли бы определить начальные стадии ВИЧ-инфекции, не существует [6, 10, 14].

Среди основных клинических проявлений ВИЧ-инфекции выделяют:

Согласно Протоколам по лечению, помощи и поддержке инфицированных ВИЧ и больных СПИДом (ВОЗ, 2007),при выявлении и оценке ВИЧ-инфекции используются следующие методы:

В результате поражения нервной системы у ВИЧ-инфицированных возникают различные неврологические проявления:

Стойкое изменение поведения чаще является результатом деменции, связанной с ВИЧ-энцефалопатией или прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатией (ПМЛ). Также при возникновении деменции необходимо исключить сифилис, менингит криптококкового или туберкулезного генеза.

Затруднения при ходьбе могут быть обусловлены спинальной миелопатией при ВИЧ-инфекции, туберкулезным поражением позвоночника. Могут наблюдаться клинические проявления спастического парапареза. Ощущение жжения в стопах при ВИЧ-инфекции чаще связано с развитием периферической нейропатии. Также отмечаются мышечная слабость и атрофия в дистальных отделах нижних конечностей. Ухудшение зрения чаще возникает при цитомегаловирусной инфекции (CMV-инфекции). Диагностируется ретинит с периваскулярными геморрагиями и экссудацией.

Важным симптомом, требующим дифференциальной диагностики со многими заболеваниями, является стойкая головная боль. При отсутствии выраженной иммуносупрессии с количеством СD4-лимфоцитов более 200 клеток в 1 мкл дифференциальная диагностика упорной (хронической или рецидивирующей) головной боли как основного симптома при ВИЧ-инфекции включает те же заболевания, что и у не инфицированных ВИЧ. При наличии острой головной боли необходимо исключить:

При хронической или рецидивирующей головной боли у ВИЧ-инфицированных и количестве лимфоцитов СD4 более 200 клеток в 1 мкл чаще необходимо исключить:

Клиническая картина менингита складывается из триады симптомов: головной боли, повышения температуры тела и ригидности затылочных мышц. При количестве СD4 более 200 клеток в 1 мкл возбудители менингита у ВИЧ-инфицированных такие же, как у не инфицированных ВИЧ. Наиболее частый возбудитель бактериального менингита – Streptococcus pneumoniae, распространяющийся из других очагов инфекции (отит, синусит и т. п.). Neisseria meningitidis – второй по частоте возбудитель бактериального менингита. Значительно реже бактериальный менингит вызывают Listeria monocytogenes и Haemophilus influenzae. Наиболее частыми возбудителями вирусного менингита являются энтеровирусы (из группы ECHO и Коксаки). Герпесвирусы – основная причина возникновения энцефалитов.

Если по данным МРТ или КТ в ЦНС определяется объемное образование и количество СD4 менее 200 клеток в 1 мкл, исключаются оппортунистические инфекции, приводящие к развитию объемных образований в ЦНС. После ЛП в СМЖ методом ПЦР определяют ДНК Toxoplasma gondii, Epstein-Barr virus (EBV), вируса JC, соответственно приводящих к развитию токсоплазмоза, первичной лимфомы ЦНС и ПМЛ.

Заболевания с поражением ЦНС у ВИЧ-инфицированных, проявляющиеся симптомами менингоэнцефалита:

• окрашивание СМЖ индийской тушью для выявления C. neoformans;

• ПЦР для определения ДНК C. neoformans;

Туберкулез нервной системы и мозговых оболочек – также частая причина поражения ЦНС при СПИДе без симптомов объемного образования. При базальном туберкулезном менингите поражаются базальные отделы мозга; это довольно частая форма. Наблюдаются симптомы поражения черепномозговых нервов и менингеальные симптомы. Клинические проявления очагового поражения при менингоэнцефалите преобладают над менингеальнымсиндромом. Воспалительный процесс с основания мозга распространяется на мозговые оболочки и спинной мозг. В клинической картине туберкулезного менингоэнцефалита выделяют 4 синдрома:

Общеинфекционный синдром сопровождается интоксикацией и повышением температуры тела от субфебрильной и выше. Менингеальный синдром возникает подостро или имеет острое течение. Больных беспокоят головная боль, тошнота, светобоязнь, определяется ригидность шейных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского. Симптомы повреждения спинномозговых нервов и спинномозговых корешков чаще появляются при поражении III, VI, VII, IX, X, XII пар черепномозговых нервов. Воспалительный процесс также поражает задний отдел сосудистой оболочки и сетчатку глаза (хориоретинит); определяется неврит зрительного нерва. При туберкулезном менингите в СМЖ наблюдается белково-клеточная диссоциация (высокое содержание белка и невысокий цитоз), что свидетельствует о нарушении циркуляции СМЖ. Содержание белка составляет 1-2 г/л и выше, наблюдается плеоцитоз – количество клеток в СМЖ повышено за счет Т-лимфоцитов и составляет в среднем 100-300 клеток в 1 мм3. Кислотоустойчивые микобактерии обнаруживаются при бактериоскопии СМЖ редко. Для повышения эффективности диагностики проводят исследования нескольких образцов СМЖ, полученных с интервалом в несколько дней; также исследуется осадок, полученный при центрифугировании 10 мл СМЖ. Эффективным методом диагностики является ПЦР для определения ДНК M. tuberculosis в СМЖ.

При проведении МРТ и КТ рентгенологические признаки менингита часто не определяются, диагноз устанавливают на основании клинико-лабораторных данных. В тяжелых случаях туберкулезного менингита выявляется усиление сигнала мозговых оболочек в результате их утолщения с распространением в щель между полушариями. Самое частое проявление при туберкулезе – менингит с локализацией в базилярных цистернах. Как результат гематогенной диссеминации туберкулеза, в любом месте паренхимы головного мозга могут определяться множественные паренхиматозные абсцессы (гранулемы с творожистым некрозом). При остром течении абсцессы визуализируются как узловые или кольцевидно усиленные. При более длительном течении туберкулеза в ЦНС может наблюдаться обызвествление абсцессов. При наличии множественных мелких усиленных паренхиматозных узелков дифференциация проводится между:

CMV-энцефалит у ВИЧ-инфицированных наблюдается редко. CMV при СПИДе поражает ЦНС у 1-1,9% больных, значительно реже, чем пищеварительный тракт (ПТ) и сетчатку. CMV реактивируется после латентной фазы при выраженной иммуносупрессии с количеством СD4-лимфоцитов менее 50 клеток в 1 мкл. У большинства пациентов одновременно поражаются легкие, ПТ и сетчатка. Ретинит, приводя к резкому ухудшению зрения, часто предшествует поражению ЦНС.

CMV – основная причина вентрикулита у ВИЧ-инфицированных пациентов. На МР-сканограммах наблюдаются аномальное усиление сигнала от выстилки желудочков и высокий сигнал по периферии желудочков. При проведении МРТ и КТ изменения, характерные для CMV-энцефалита, могут отсутствовать. У части больных на МР-сканограммах определяются симметричные обызвествления перивентрикулярной ткани, расширение желудочков, атрофия мозговой ткани.

ВИЧ-дементный синдром (ВИЧ-энцефалопатия) диагностируется методом исключения при проведении дифференциальной диагностики с заболеваниями, проявляющимися симптомами менингоэнцефалита или объемного образования. Возникает у больных СПИДом с количеством СD4-лимфоцитов менее 200 в 1 мкл.

МРТ, КТ, лабораторные исследования проводятся с целью исключения оппортунистических инфекций. МРТвыявляет в белом веществе очаги обызвествления и атрофии. Ствол головного мозга, corona radiatа, ножки мозга образуют плохо определяемые симметричные области патологически высокого сигнала на Т2-взвешенных изображениях. Для ВИЧ-энцефалопатии типичным считается симметричное диффузное поражение с плохо определяемыми границами.

Нейросифилис у ВИЧ-инфицированных возникает редко (менее 1%). При наличии ВИЧ-инфекции необходимо исключить сифилис, учитывая возможное их сочетание. Поздний (третичный) сифилис характеризуется образованием в пораженных органах гранулем с казеозным распадом (гумм), при ВИЧ-инфекции их образование происходит значительно быстрее (в течение нескольких месяцев). Нейросифилис может иметь латентное течение или проявляться клиническими симптомами. Образование гумм в ЦНС приводит к появлению очаговой неврологической симптоматики.

Заболевания, протекающие с симптомами объемного образования в ЦНС:

Церебральный токсоплазмоз выявляется в поздней стадии ВИЧ-инфекции и при наличии выраженной иммуносупрессии с количеством СD4-лимфоцитов менее 100 в 1 мкл. Токсоплазмоз наряду с туберкулезом и криптококкозом в течение последних лет входит в число ведущих оппортунистических заболеваний у больных СПИДом с поражением ЦНС [4, 9, 12]. Раннее выявление церебрального токсоплазмоза представляет трудности при отсутствии патогномоничных клинических признаков. Часто заболевание начинается постепенно с преобладанием интоксикационного синдрома. На протяжении от 1 нед до 5 мес (чаще в течение 1-2 мес) пациентов беспокоит выраженная общая слабость, снижение памяти, может повышаться температура тела до 38-40 °С. Отмечаются слабость в конечностях, адинамия, очаговая неврологическая симптоматика, гемипарезы, головные боли, сонливость. Возникают нарушения в психическом статусе: отсутствие критического отношения к своему состоянию, дезориентация в месте и времени, слуховые и зрительные галлюцинации.

При МРТ головного мозга определяются одиночные или множественные очаги округлой формы с кольцевидной тенью по контуру. Чаще они локализуются в базальных ядрах, на границе белого и серого вещества мозга, в таламусе.При использовании КТ с контрастированием контраст накапливается на периферии очагов. Одиночные или множественные очаги с кольцевидной тенью могут определяться одновременно с отеком мозга и смещением прилежащих структур. Для токсоплазмоза характерны множественные кольцевидно усиленные и узловатые поражения. Однако подобное поражение имеет неспецифический характер и требует исключения абсцессов, первичной лимфомы мозга, метастазов. При наличии одиночного очага токсоплазмоз необходимо дифференцировать от первичной лимфомы ЦНС (может быть и несколько очагов). При недоступности проведения МРТ назначается КТ с использованием 201Tl. При первичной лимфоме ЦНС изотоп быстро накапливается в тканях опухоли, определяется его повышенная активность в очаге. При токсоплазмозе накопление 201Tl в очагах поражения слабое.

Лабораторные методы подтверждения токсоплазмоза включают проведение ИФА и реакции непрямой иммунофлуоресценции (РНИФ) для определения титра антител класса IgG к T. gondii в сыворотке крови. Диагностическими титрами при церебральном токсоплазмозе считаются высокие и средние. Определение специфических антител класса IgM и IgG в низких титрах в крови не имеет диагностического значения из-за низкой чувствительности. Метод ПЦР с целью определения ДНК T. gondii в СМЖ при высокой специфичности имеет невысокую чувствительность. Выявление антител класса IgM и IgG в крови в низких титрах – констатация инфицированности T. gondii, а не токсоплазмоза как оппортунистического заболевания.

Первичная лимфома ЦНС возникает у ВИЧ-инфицированных при выраженной иммуносупрессии и количестве СD4-лимфоцитов в крови менее 50 клеток в 1 мкл. Головной мозг поражается с вовлечением мягкой и паутинной мозговых оболочек либо без такового. Опухоль не является проявлением системной лимфомы, возникает из ткани головного мозга и не выходит за его пределы. В клетках лимфомы всегда определяется EBV. Заболевание манифестирует упорной головной болью, психическими расстройствами, очаговой неврологической симптоматикой, параличами черепномозговых нервов, реже возникают судороги. При сборе анамнеза и физикальном обследовании обращают внимание на снижение массы тела более 10%, лихорадку неясного генеза более 38 °С, повышенную потливость.

При МРТ или КТ определяются одиночные или множественные очаги с неровным накоплением контраста. Эти методы исследования не всегда позволяют отличить очаги поражения при первичной лимфоме ЦНС от токсоплазмоза. Реже трудности возникают при дифференциации с ПМЛ. При эмиссионной томографии очаги первичной лимфомы быстро накапливают изотоп и длительно его удерживают. Некротические очаги при токсоплазмозе фиксируют изотоп незначительно. Выявление ДНК EBV в СМЖ методом ПЦР является лабораторным критерием, подтверждающим наличие EBV-инфекции, ассоциированной с первичной лимфомой ЦНС.

При проведении МРТ – множественные или одиночные очаги в белом веществе без смещения и отека прилежащих структур. Чаще процесс многоочаговый, преимущественное поражение белого вещества обусловлено тропностью JC-вируса к олигодендроцитам.
У большинства больных очаги поражения ассиметричны и не контрастируются. Чаще поражается подкорковое белое вещество. При ПМЛ, в отличие от ВИЧ-энцефалопатии, очаги множественные, ассиметричные, с четкими границами.На МР-сканограммах в ряде случаев изменения при ПМЛ, первичной лимфоме ЦНС и токсоплазмозе могут иметь некоторое сходство. Для ПМЛ характерны четкие очаги поражения, граница между белым и серым веществом фестончатая. На КТ – очаги ПМЛ в белом веществе сниженной плотности.

Многоликие и разнообразные клинические проявления ВИЧ имеют общие особенности: упорное течение, нарастающая тяжесть, сочетание различных патологических состояний, устойчивость к терапии [7]. Необходимо помнить о современных особенностях семиотики ВИЧ-инфекции, требующих бдительности врачей различных специальностей: