Руководство воз по вич

МОСКВА, 29 ноября. /ТАСС/. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) считает людей с ВИЧ с использованием усредненных коэффициентов, в России ВИЧ-инфицированные известны поименно и включены в регистр. Об этом сообщила в четверг на брифинге министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова.

Ранее сообщалось, что, согласно данным доклада Всемирной организации здравоохранения, по итогам 2017 года Россия заняла первое место по числу новых случаев заражения ВИЧ среди стран Европы. Согласно докладу, в 2017 году в европейском регионе было зарегистрировано почти 160 тыс. новых случаев заражения вирусом, из них 130 тыс. случаев приходится на Восточную Европу. В России были зафиксированы 104 тыс. случаев заболевания ВИЧ, в 53% случаев заболевание было выявлено на последней стадии.

"Мы знаем, сколько у нас было новых случаев - их было 85 802 человека, а не 104 тыс., которые досчитываются с учетом использования усредненных коэффициентов, которые существуют в Африке, в Южной Америке", - сказала она.

Министр отметила, что РФ имеет самый подробный федеральный регистр ВИЧ-инфицированных. На данный момент в регистр внесены данные о 714 067 россиянах с диагностированной ВИЧ-инфекцией. "Абсолютно мы уверены в тех цифрах, которую дает российская статистика", - добавила Скворцова. Она также отметила, что данные российской статистики подтвердил и глава Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИД (Юнэйдс) в Восточной Европе и Центральной Азии Виней Патрик Салдана.

Федеральный регистр ведется с 1 января 2017 года. Он постоянно обновляется, в нем содержится информация о лечении этих пациентов, препаратах, которые он получает, вирусной нагрузке. При низкой вирусной нагрузке на фоне подобранной антиретровирусной терапии вероятность передачи вируса минимальна.

"Не менее 88% ВИЧ-инфицированных в РФ у нас состоят на учете и находятся под наблюдением", - подчеркнула Скворцова.

О методологии ВОЗ

В объединенном релизе Минздрава и Роспотребнадзора говорится о том, что охват населения в РФ тестированием достигает 30% и включает не только группы риска. "При этом, по данным Европейского бюро ВОЗ и ECDC, охват населения Европы тестированием на ВИЧ не превышает 10 %", - приводятся данные в сообщении.

Так, по информации ведомств, ежегодно во Франции тестируют на ВИЧ чуть более 5,6 млн человек, "в Бельгии - чуть более 710 тыс. человек, в Польше - 430 тыс. человек, а в Венгрии всего не более 92 тыс. человек, аналогичная ситуация в Республике Молдова, Украине и ряде других европейских стран". В РФ охват тестированием уже достигает 34 млн человек ежегодно.

"При пересчете заболеваемости в странах Европы с учетом охвата населения обследованием на ВИЧ, данные Российской Федерации будут ниже европейских. То есть при обследовании такого же количества граждан, сколько в Российской Федерации, уровень заболеваемости в отдельных европейских странах был бы выше, чем в России", - уточняется в сообщении ведомств.

Регистр и лекарства

Сведения о пациенте с диагностированной ВИЧ-инфекцией должны поступить в регистр не позднее трех дней с момента установления диагноза. Министр также отметила, что по всем остальным параметрам регистр обновляется в режиме онлайн.

Благодаря введению регистра, а также переходу на централизованные закупки антиретровирусных препаратов, удалось снизить стоимость закупки лекарств в два раза. Сейчас лекарственной терапией охвачены более 50% этих людей. "Тот показатель, который мы перед собой поставили на следующий год, - это 75%", - добавила она.

Благодаря приверженности антиретровирусной терапии, вирусная нагрузка снизилась у 75% взрослых и у 80% детей с диагностированной ВИЧ-инфекцией.

Поддержка генных исследований

Скворцова рассказала, что Минздрав поддерживает исследования для разработки отечественной вакцины против ВИЧ-инфекции, основанные на генной модификации.

"У нас сейчас идет новая работа исследовательская, основанная уже на методах генной модификации, так называемые CRISP-CAS. когда Т-клетки, полученные от ВИЧ-инфицированного, с помощью генно-модифицирующих методов меняются таким образом, чтобы они становились нечувствительными к ВИЧ", - пояснила она.

Она отметила, что такие исследования продвигаются достаточно быстро, так как они очень напоминают методы CAR-технологий, которые применяются при исследовании онкологических заболеваний. Прототип отечественной вакцины разработало подведомственное Минздраву учреждение. "Это исследование мы поддерживаем", - добавила Скворцова.

Права на усыновление

Скворцова также заявила, что права ответственных людей с ВИЧ, получающих лечение и имеющих низкую вирусную нагрузку, на усыновление детей не должны быть ограничены.

Ранее СМИ сообщали о том, что в Госдуму планируется внести законопроект, разрешающий усыновление людям, имеющим диагностированную ВИЧ-инфекцию. Министр напомнила, что ВИЧ не передается через рукопожатия, поцелуи и объятия.

"Поэтому формально ограничений к тому, чтобы ВИЧ-инфицированный, ответственный человек, принимающий решения, имеющий низкую вирусную нагрузку, имел [усыновленных] детей - таких ограничений нет", - сказала она.

"В том случае, если мы цивилизованно выявляем ВИЧ и лечим, то они такие же граждане, и их права ни в чем не должны быть ограничены или дискриминированы", - добавила министр.

В преддверии Всемирного дня борьбы со СПИДом ВОЗ выпускает новое руководство по самотестированию на ВИЧ

29 ноября 2016 г., Женева. В преддверии Всемирного дня борьбы со СПИДом Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) выпустила новое руководство по самотестированию на ВИЧ для улучшения доступа к услугам по диагностике ВИЧ и повышения уровней их использования (WHO recommends HIV self-testing).

По данным нового доклада ВОЗ о ходе работы, пробелы в диагностике ВИЧ являются одним из основных препятствий для выполнения рекомендации Организации в отношении того, чтобы каждый человек с ВИЧ получал антиретровирусную терапию (АРТ).

В докладе показано, что в настоящее время АРТ получают более 18 миллионов человек с ВИЧ, и столько же людей все еще не имеют доступа к лечению, причем большинство из них не знают о своем ВИЧ-позитивном статусе. На сегодняшний день 40% всех людей с ВИЧ (более 14 миллионов) не знают о своем статусе. Многие из них входят в число людей, подвергающихся повышенному риску инфицирования ВИЧ, которые часто находят для себя затруднительным обращаться для тестирования в существующие службы.

Самотестирование на ВИЧ означает, что люди могут узнать свой статус в домашних условиях, используя для этого свою слюну или кровь, взятую из пальца. Результат будет готов примерно через 20 минут. Людям, получившим позитивный результат, рекомендуется обратиться в медицинское учреждение для проведения подтверждающего теста. По рекомендациям ВОЗ, им необходимо предоставить информацию и консультирование, а также незамедлительно направить в службы по профилактике, лечению и уходу.

Самотестирование на ВИЧ открывает возможности для охвата большего числа людей с невыявленным ВИЧ и является шагом вперед на пути к расширению прав и возможностей отдельных людей, обеспечению диагностики на ранних стадиях, то есть до развития болезни, приближению служб к месту жительства людей и созданию спроса на тестирование на ВИЧ. Это особенно важно для людей, сталкивающихся с препятствиями в получении доступа к существующим службам.

За период с 2005 по 2015 гг. доля людей с ВИЧ, знающих о своем статусе, возросла с 12% до 60% в глобальных масштабах. Такое повышение уровней использования услуг по тестированию в мире привело к тому, что более 80% всех людей с выявленным ВИЧ получают АРТ.

Кто остается не охваченным тестированием на ВИЧ?

Охват тестированием на ВИЧ остается на низком уровне среди разных групп населения. Так, например, показатели глобального охвата всеми услугами по тестированию, профилактике и лечению ВИЧ среди мужчин ниже, чем среди женщин.

На мужчин приходится лишь 30% людей, протестированных на ВИЧ. В результате у мужчин с ВИЧ с меньшей вероятностью диагностируется ВИЧ, и они с меньшей вероятностью получают антиретровирусную терапию и с большей вероятностью умирают от причин, связанных с ВИЧ, чем женщины.

Но некоторые женщины также остаются неохваченными. Показатели инфекции среди девушек подросткового возраста и молодых женщин в Восточной и Южной Африке до восьми раз превышают аналогичные показатели среди их ровесников мужского пола. Менее одной из каждых пяти девушек (15–19 лет) знают о своем ВИЧ-статусе.

До 70 % партнеров людей с ВИЧ также ВИЧ-позитивны. В настоящее время многие из этих партнеров не проходят тестирование. Новое руководство ВОЗ содержит рекомендации в отношении того, как помочь ВИЧ-позитивным людям рассказать своим партнерам о своем статусе и способствовать тому, чтобы они прошли тестирование.

Самотестирование привело к тому, что показатели тестирования на ВИЧ среди мужчин, имеющих секс с мужчинами, почти удвоились, а недавние исследования в Кении показали, что уровни использования тестирования на ВИЧ среди мужчин-партнеров беременных женщин при условии самотестирования в два раза превышают уровни тестирования при применении стандартных методов.

В настоящее время 23 страны проводят национальную политику, поддерживающую самотестирование на ВИЧ. Многие другие страны разрабатывают политику, но использование самотестирования на ВИЧ остается ограниченным. ВОЗ поддерживает бесплатное распределение наборов для самотестирования на ВИЧ и другие подходы, позволяющие приобретать наборы для самотестирования по доступной цене. ВОЗ также работает над дальнейшим снижением расходов в целях расширения доступа. Новое руководство имеет целью содействие странам в расширении масштабов использования.

2.1. Обзор

2.2. Образование групп для разработки наставления

Департамент ВОЗ по вопросам ВИЧ образовал четыре группы, каждая из которых выполняла отдельные функции в ходе разработки наставления. Членов группы было выбрано таким образом, чтобы обеспечить широкий спектр экспертизы и опыта, включая представительство и экспертизу по соответствующим географическим, гендерным признакам и принадлежности к ключевых групп населения. Описание групп и их функций приведено ниже.

Руководящая группа по подготовке руководство ВОЗ по ВИЧ-инфекции и ключевых групп населения, которую возглавлял Департамент ВОЗ по вопросам ВИЧ, руководила процессом разработки наставления. В состав группы входили представители Департамента ВОЗ по вопросам здоровья матерей, новорожденных, детей и подростков, Департамента психического здоровья и потребления наркотиков, Департамента репродуктивного здоровья и исследований, Глобальной программы по гепатитам и Глобальной программы по туберкулезу.

Внешняя руководящая группа, сформированная с соблюдением географического и гендерного баланса в составе 25 человек – ученых, исследователей, руководителей и исполнителей программ, представителей сетей и организаций из ключевых групп населения, предоставила ВОЗ указания в отношении тематики, содержания наставления и новых сфер для исследования.

Группа по разработке наставления (26 членов) состояла из большинства членов Внешней руководящей группы и нескольких дополнительных экспертов. Эта группа отвечала за формулирования новых рекомендаций ВОЗ, указания относительно успешного опыта и согласования окончательного содержания.

Группу внешних рецензентов был сформирован по результатам консультаций с региональными бюро ВОЗ для обеспечения географического и гендерного баланса. В общем установку просмотрели более 70 участников – эксперты из научных, политических, исследовательских институтов, исполнители программ, представители сетей и организаций из ключевых групп населения. Рецензенты предоставили предложения относительно того, как сделать документ более понятным, а также внесли небольшие дополнения и исправления к тексту.

Привлечение групп и сетей из ключевых групп населения

Критически важным для разработки этой установки было партнерство с группами и сетями из ключевых групп населения и их привлечение на всех этапах процесса и как членов Группы по разработке наставления и Группы внешних рецензентов, и как партнеров в разработке методологии исследования и оценки ценностей и предпочтений, о чем говорится далее.

Конфликт интересов

Все члены Внешней руководящей группы, Группы по разработке наставления и Группы внешних рецензентов подали Декларации интересов в Секретариат ВОЗ. Секретариат ВОЗ и Группа по разработке наставления пересмотрели все декларации и не нашли конфликта интересов, достаточного для отстранения кого-то из экспертов от участия в разработке наставления. Полное сведение деклараций доступное по отдельному запросу.

2.3. Определение тематики наставления

Чтобы разработать эту установку, члены Руководящей группы ВОЗ по разработке наставления провели инвентаризацию всех имеющихся указаний ВОЗ в области ВИЧ-инфекции, касающиеся пяти ключевых групп населения; после этого они пересмотрели эти и другие материалы, чтобы найти в них пробелы, дублирования, несоответствия и определить их актуальность. Результаты проведенной инвентаризации были представлены членам Внешней руководящей группы на обзорном заседании в октябре 2013 г. Группа пересмотрела результаты инвентаризации, предоставила рекомендации относительно тематики наставления (группы населения и спектр вмешательств, которые необходимо охватить) и определила две сферы, которые нуждаются в новых указаний: 1) преконтактна профилактика (ПреКП); 2) профилактика и лечение передозировки опіоїдами. С момента публикации этого документа в 2014 г. ВОЗ были выпущены новые рекомендации по этим двум вопросам в 2015 г. В этом выпуске содержатся ссылки на такие новые рекомендации по ПреКП и АРТ.

Другие наставления, которые находятся в разработке

Департамент по вопросам ВИЧ и другие департаменты ВОЗ сейчас разрабатывают или обновляют ряд наставлений, касающихся ключевых групп населения. Эти наставления охватывают:

 лечения ВГС (завершено группой по Глобальной программы гепатитов во время разработки этой установки и включен в него), лечение ВГВ, а также скрининг ВГС и ВГВ (были подготовлены в течение 2015 г.);

 указания по контрацепции и ВИЧ (завершено Департаментом репродуктивного здоровья и исследований и включен в данной наставления);

 указания относительно ИППП.

Целевая аудитория

Внешняя руководящая группа определила целевую аудиторию этой установки. Наибольшую пользу от него получат медицинские службы в условиях малого объема ресурсов, поскольку они сталкиваются с острейшими проблемами при оказании услуг, соответствующих особенностям ключевых групп населения. Впрочем, эта установка релевантна для всех эпидемиологических и экономических условий, и поэтому ее можно считать глобальной установкой. Чтобы облегчить внедрение этих глобальных рекомендаций регионы и страны могут адаптировать их к местным нуждам, эпидемиологических контекстов, связанных с ВИЧ-инфекцией, и имеющихся услуг.

2.4. Просмотр доказательств

К данной наставления включены как уже имеющиеся, так и новые рекомендации. Разработка новых рекомендаций началась с просмотра данных. Группа по разработке наставления рекомендовала заказать обзоры новых публикаций, оценку имеющихся обзоров и исследований относительно ценностей и предпочтений, а также обзор стоимости и осуществимости этих рекомендаций. Также ВОЗ оплатила новые и пересмотрела имеющиеся исследования ценностей и предпочтений, которые касаются имеющихся рекомендаций, чтобы способствовать обеспечению должного отражения установкой потребностей ключевых групп населения.

2.4.1. Информация о тюрьмы и другие закрытые заведения

2.5. Формирование рекомендаций по преконтактної профилактики

Для подготовки рекомендаций по ПреКП вопрос относительно доказательств было сформулировано в формате РИСО: Population (группа населения), Intervention (вмешательство), Comparator (компаратор – основание для сравнения), Outcome (результат)6. Внешние исследователи использовали вопрос РИСО для разработки протоколов исследования и осуществления системных обзоров научных данных.

В марте 2014 г. ВОЗ созвала заседание по разработке наставления, чтобы обновить рекомендации по применению ПреКП среди МСМ (5), ознакомиться с данными для формулирования новой рекомендации о применении ПреКП среди ЛВНІ, а также просмотреть все разделы сводной наставления. Лица, которые представляли широкий круг заинтересованных сторон, принимавших участие в заседании как члены Группы по разработке наставления или как эксперты-наблюдатели.

2.6. Оценка доказательств

В ходе подготовки руководство ВОЗ группа по ее разработке сформулировала рекомендации, опираясь на качество имеющихся доказательств. Во время определения значимости рекомендаций также принимали во внимание другие факторы: ценности и предпочтения, стоимость и осуществимость.

2.6.1. Как понимать качество доказательств

Чем выше качество научных доказательств, тем вероятнее вероятность формулировка настойчивой рекомендации. Подход Системы градации рекомендаций, экспертиз, развития и оценки (GRADE) в разработке рекомендаций, утвержденный ВОЗ, определяет качество доказательств как степень уверенности в том, что приведенные оценки результата (желательного или нежелательного), вытекающих из доказательств, близкие к настоящим исследуемых результатов (6, 7, 8). Согласно подхода GRADE, выделяются четыре уровня качества доказательств (табл. 2.1) (9).

Таблица 2.1. Значение четырех уровней доказательств (согласно подхода GRADE) Качество доказательств	Объяснение
Высокая	Дальнейшие исследования вряд ли изменят нашу уверенность в оценке результата
Умеренная	Дальнейшие исследования, возможно, будут иметь важное влияние на нашу уверенность в результате
Низкая	Дальнейшие исследования, вероятно, будут иметь важное влияние на оценку результата и, возможно, изменят нашу оценку
Очень низкая	Любая оценка результата очень неопределенная

2.6.2. Определения силы рекомендаций

Повышен ли риск заражения COVID-19 для людей, живущих с ВИЧ?

Люди, живущие с ВИЧ, с продвинутой стадией заболевания, снизким уровнем CD4 и высокой вирусной нагрузкой, а также люди, не принимающие антиретровирусную терапию, в целом имеют повышенный риск различных инфекций и связанных с ними осложнений. Неизвестно, повышает ли иммуносупрессия риск развития COVID-19, поэтому до тех пор, пока не станет появится больше информации, всем людям с продвинутой стадией ВИЧ-инфекции или плохо контролируемой ВИЧ-инфекцией следует применять дополнительные меры предосторожности [1], [2].

В настоящее время нет доказательств того, что риск заражения или осложнений COVID-19 отличается среди людей, живущих с ВИЧ, принимающих эффективное АРВ-лечение, по сравнению с населением в целом. У некоторых людей, живущих с ВИЧ, могут быть такие известные факторы риска осложнений от COVID-19 как диабет, гипертония и другие неинфекционные заболевания, и у них может быть повышенный риск возникновения COVID-19, не связанный с ВИЧ. Известно, что во время вспышек SARS и MERS было всего несколько сообщений о случаях заболевания среди людей, живущих с ВИЧ, и они протекали в легкой форме.

На сегодняшний день задокументирован один случай заражения человека, живущего с ВИЧ, который был инфицирован COVID-19 и выздоровел [3], и есть небольшое исследование в Китае по факторам риска и антиретровирусным препаратам, используемым среди людей, живущих с ВИЧ, с COVID-19. В этом исследовании сообщалось о схожих показателях заболевания COVID-19 по сравнению со всей популяцией и повышенном риске, связанном с возрастом, но не с низким уровнем CD4, высоким уровнем вирусной нагрузки или антиретровирусной схемой лечения [4]. Текущие клинические данные свидетельствуют о том, что основные факторы риска смертности связаны с пожилым возрастом и другими сопутствующими заболеваниями, включая сердечно-сосудистые заболевания, диабет, хронические респираторные заболевания и гипертонию. Есть случаи заражения и тяжелого протекания заболевания среди здоровых людей без каких-либо хронических заболеваний.

ЛЖВ рекомендуется принимать те же меры предосторожности, что и населению в целом [6], [7]: часто мыть руки, соблюдать меры предосторожности во время кашля, соблюдать физическое дистанцирование, обращаться за медицинской помощью при симптомах, соблюдать самоизоляцию при контакте с кем-либо с COVID-19 и другие действия, которые рекомендованы в странах.

Люди, живущие с ВИЧ, которые принимают антиретровирусные препараты, должны убедиться, что у них есть запас лекарств на срок 30-180 дней, и обеспечить себе своевременную вакцинацию (вакцины против гриппа и пневмококка). Также должны быть обеспечены адекватные поставки лекарств для лечения ко-инфекций, сопутствующих заболеваний и наркомании.

Можно ли использовать антиретровирусные препараты для лечения COVID-19?

Несколько исследований показали, что у пациентов, инфицированных вирусом, вызывающим COVID-19, и связанными с ним коронавирусными инфекциями (SARS-CoV и MERS-CoV), были получены хорошие клинические результаты, причем почти во всех случаях выздоровление происходило полностью. В некоторых случаях пациентам давали антиретровирусный препарат лопинавир, усиленный ритонавиром (LPV/r). Эти исследования в основном проводились на ВИЧ-отрицательных людях.

Важно отметить, что исследования с использованием LPV/r имели важные ограничения. Исследования были небольшими, сроки, продолжительность и дозировка для лечения различались, большинство пациентов получали комплексные вмешательства или сочетанное с другими препаратами лечение, которые, возможно, способствовали полученным результатам.

Доказательства пользы от использования антиретровирусных препаратов для лечения коронавирусных инфекций очень низки. При этом серьезные побочные эффекты встречались редко. Среди людей, живущих с ВИЧ, рутинное использование LPV/r для лечения ВИЧ связано с несколькими побочными эффектами средней степени тяжести. Однако, поскольку продолжительность лечения пациентов с коронавирусными инфекциями, как правило, была ограничена несколькими неделями, можно ожидать, что побочные эффекты могут быть низкими или меньшими, чем при обычном использовании.

Можно ли использовать антиретровирусные препараты для предотвращения инфекции COVID-19?

В двух исследованиях сообщалось об использовании LPV/r в качестве постконтактной профилактики для SARS-CoV и MERS-CoV. Одно из этих исследований показало, что частота возникновения инфекции MERS-CoV была ниже среди работников здравоохранения, получавших LPV/r, по сравнению с теми, кто не принимал никаких лекарств; другое исследование не выявило случаев инфицирования SARS-CoV среди 19 человек, живущих с ВИЧ, госпитализированных в то же отделение, что и пациенты с SARS; 11 из них получали антиретровирусную терапию. Опять же, достоверность доказательств очень низкая из-за небольшого размера выборки, вариабельности предоставляемых лекарств и неопределенности в отношении интенсивности воздействия.

Какие планируются исследования по лечению и профилактике COVID-19 антиретровирусными препаратами?

Планируется проведение нескольких рандомизированных исследований для оценки безопасности и эффективности использования антиретровирусных препаратов – главным образом LPV/r – для лечения COVID-19 в сочетании с другими лекарственными средствами. Результаты ожидаются в середине 2020 года.

Какова позиция ВОЗ в отношении использования антиретровирусных препаратов для лечения COVID-19?

В настоящее время недостаточно данных для оценки эффективности LPV/r или других противовирусных препаратов для лечения COVID-19. Несколько стран оценивают использование LPV/r и других противовирусных препаратов, и ВОЗ приветствует результаты этих исследований.

Опять же, в качестве ответной меры ВОЗ на вспышку COVID-19, был активирован план исследований и разработок ВОЗ для ускорения оценки диагностики, вакцин и терапевтических средств для нового коронавируса. ВОЗ также разработала набор процедур для оценки эффективности, качества и безопасности медицинских технологий в чрезвычайных ситуациях.

Какова позиция ВОЗ в отношении использования кортикостероидов для лечения COVID-19?

Текущее временное руководство ВОЗ по клиническому ведению тяжелой острой респираторной инфекции при подозрении на инфекцию COVID-19 запрещает использование кортикостероидов, если иное не рекомендовано по другой причине [8].

Это руководство основано на нескольких систематических обзорах, которые ссылаются на недостаточную эффективность и возможный вред от рутинного лечения кортикостероидами при вирусной пневмонии или синдроме острой дыхательной недостаточности [9].

Если страны используют антиретровирусные препараты для COVID-19, есть ли опасения по поводу нехватки препаратов для людей, живущих с ВИЧ?

Антиретровирусные препараты – это эффективное и очень хорошо переносимое лечение для людей, живущих с ВИЧ. Антиретровирусный препарат LPV/r в настоящее время изучается как возможное лечение COVID-19. Если он будет использоваться для лечения COVID-19, должен быть разработан план, обеспечивающий достаточные и непрерывные поставки для удовлетворения потребностей всех людей, живущих с ВИЧ, уже принимащих LPV/r, и тех, кому потребуется начать лечение. Тем не менее, относительно небольшая доля людей находится на схемах лечения, которые включают LPV/r, так как он рекомендован в качестве схемы второй линии в соответствии с руководящими принципами ВОЗ по лечению ВИЧ-инфекции. Любая страна, которая разрешает использование лекарств против ВИЧ для лечения COVID-19, должна обеспечить наличие адекватных и устойчивых поставок.

Какова роль выдачи антиретровирусных препаратов и других лекарств на несколько месяцев вперед?

Клинически стабильные взрослые, дети, подростки и беременные и кормящие женщины, а также представители ключевых групп населения (люди, употребляющие инъекционные наркотики, работники секс-бизнеса, мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами, транссексуалы и люди, находящиеся в тюрьмах и закрытых учреждениях), могут получить пользу от упрощенной модели предоставления антиретровирусной терапии, которая включает выдачу препаратов на несколько месяцев (3-6-месячный запас). Это уменьшает частоту посещений клинических учреждений и обеспечивает непрерывность лечения во время возможного нарушения движения во время вспышки коронавируса. Аналогичное внимание следует уделять предоставлению людям, которые клинически стабильны на заместительной терапии метадоном или бупренорфином, большей возможности принимать лекарства на дому для снижения дополнительной нагрузки на сектор здравоохранения.

Могут ли беременные или недавно родившие женщины, живущие с ВИЧ, передать вирус COVID-19 своему нерожденному ребенку или младенцу?

Имеется мало данных о клинической картине COVID-19 в конкретных группах населения, таких как дети и беременные женщины [13], но результаты небольшого опубликованного исследования показывают, что в настоящее время нет доказательств внутриутробной инфекции, вызванной вертикальной передачей у женщин с пневмонией, вызванной COVID-19, на поздних сроках беременности [14]. Хотя не было зарегистрировано ни одного случая вертикальной передачи, проблемой является заражение после рождения через контакт с инфекционными дыхательными секретами.

У меня COVID-19, и я плохо себя чувствую, чтобы кормить ребенка грудью. Что я могу сделать?

Если вы плохо себя чувствуете, чтобы кормить своего ребенка грудью из-за COVID-19 или других осложнений, возможные способы безопасного обеспечения вашего ребенка грудным молоком включают в себя: сцеживание молока, перерыв в кормлении с последующим возвратом к грудному вскармливанию (релактация), донорское грудное молоко.

[2] US CDC, COVID-19: People who are at higher risk for severe illnesshttps://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/specific-groups/people-at-higher-risk.html (March 22, 2020)

[4]Guo W, Ming F, Dong Y et al. A Survey for COVID-19 among HIV/AIDS Patients in Two Districts of Wuhan, China. Preprint research paper, The Lancet, 2020.

[12] Taken and adapted from: Infection prevention and control during health care when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected. Interim guidance. 25 January 2020; WHO Geneva. accessed at: file:///C:/Users/luhmannn/Downloads/9789240000919-eng.pdf

[13] World Health Organization. Clinical management of severe acute respiratory infection (SARI) when COVID-19 disease is suspected Interim guidance, 13 March 2020

[15] Global strategy for infant and young child feeding (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/42590/9241562218.pdf)

[16] Centres for Disease Control. Interim Considerations for Infection Prevention and Control of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Inpatient Obstetric Healthcare Settings

[18] Caring for pregnant women with COVID-19 Clinical management of severe acute respiratory infection (SARI) when COVID-19 disease is suspected: Interim guidance

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) поражает иммунную систему и ослабляет системы защиты людей от инфекций и некоторых типов рака. Вирус разрушает и ослабляет функцию иммунных клеток, поэтому у инфицированных людей постепенно развивается иммунодефицит. Иммунная функция обычно измеряется числом клеток CD4.

Иммунодефицит приводит к повышенной чувствительности к широкому ряду инфекций, онкологических и других заболеваний, которым могут противостоять люди со здоровыми иммунными системами.

Самой поздней стадией ВИЧ-инфекции является синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), который у разных людей может развиться через 2–15 лет. Для СПИДа характерно развитие некоторых типов рака, инфекций или других тяжелых клинических проявлений.

Признаки и симптомы

Симптомы ВИЧ варьируются в зависимости от стадии инфекции. На протяжении нескольких первых месяцев люди с ВИЧ, как правило, наиболее заразны, но многие из них узнают о своем статусе лишь на более поздних стадиях. На протяжении нескольких первых недель после инфицирования у людей может не появляться никаких симптомов или развиться гриппоподобная болезнь, включая лихорадку, головную боль, сыпь или боль в горле.

По мере того как инфекция постепенно ослабляет иммунную систему, у людей могут появляться другие признаки и симптомы, такие как опухшие лимфоузлы, потеря веса, лихорадка, диарея и кашель. При отсутствии лечения у них могут развиться такие тяжелые болезни, как туберкулез, криптококковый менингит, тяжелые бактериальные инфекции и онкологические заболевания, в частности лимфомы и саркома Капоши, а также другие.

Передача инфекции

ВИЧ может передаваться через разные жидкости организма инфицированных людей, такие как кровь, грудное молоко, семенная жидкость и вагинальные выделения. Люди не могут заразиться при обычных повседневных контактах, таких как поцелуи, объятия и пожатие рук, или при совместном пользовании личными предметами и употреблении продуктов питания или воды.

Факторы риска

Формы поведения и условия, повышающие риск заражения людей ВИЧ, включают в себя:

• незащищенный анальный или вагинальный секс;
• наличие другой инфекции, передаваемой половым путем, такой как сифилис, герпес, хламидиоз, гонорея и бактериальный вагиноз;
• совместное пользование зараженными иглами, шприцами и другим инъекционным оборудованием и растворами наркотиков при употреблении инъекционных наркотиков;
• небезопасные инъекции, переливания крови, пересадки тканей, медицинские процедуры, включающие нестерильные разрезы или прокалывание;
• случайные травмы от укола иглой, в том числе среди работников здравоохранения.

Диагностика

Серологические тесты, такие как ДЭТ или иммуноферментный анализ (ИФА), выявляют наличие или отсутствие антител к антигенам ВИЧ-1/2 и/или ВИЧ-p24. Никакой тест на ВИЧ по отдельности не позволяет поставить ВИЧ-позитивный диагноз. Такие тесты важно проводить в комбинации друг с другом и в определенной, специально подобранной последовательности, зависящей от распространенности ВИЧ среди тестируемого населения. ВИЧ-инфекцию можно выявлять с высокой степенью точности, выполняя преквалифицированные ВОЗ тесты в соответствии с утвержденным алгоритмом исследования.

Важно отметить, что серологические тесты не выявляют напрямую сам ВИЧ, а обнаруживают антитела, вырабатываемые организмом человека в процессе борьбы его иммунной системы с чужеродными патогенами.

У большинства людей антитела к ВИЧ вырабатываются в течение 28 дней, и поэтому на ранней стадии инфекции, в течение так называемого периода серонегативного окна, антитела не выявляются. Этот ранний период инфекции является периодом наибольшей инфекционности, однако передача ВИЧ может происходить на всех стадиях инфекции.

Надлежащей практикой является также проведение повторного тестирования всех людей, первоначально диагностированных как ВИЧ-позитивные, до их включения в программы по уходу и/или лечению для исключения каких-либо потенциальных ошибок в тестировании или отчетности. Не следует, однако, повторять тесты уже после того, как лицу был поставлен диагноз ВИЧ и начато лечение.

Особую трудность представляет собой тестирование и диагностика младенцев, контактировавших с ВИЧ-инфекцией. Для обнаружения ВИЧ-инфекции у новорожденных и детей в возрасте до 18 месяцев недостаточно серологического тестирования, поэтому для выявления наличия вируса у младенцев, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей, должно проводиться вирусологическое тестирование (по достижении ими шести недель или сразу после рождения). В настоящее время, однако, получают распространение новые технологии, позволяющие провести тест в месте оказания помощи и получить результат в тот же день, ускорив тем самым предоставление ухода и лечения.

Услуги тестирования на ВИЧ

Тестирование на ВИЧ должно быть добровольным, и должно признаваться право на отказ от тестирования. Обязательное или принудительное тестирование по инициативе медицинского учреждения, органа власти, партнера или члена семьи недопустимо, так как подрывает надлежащую практику общественного здравоохранения и нарушает права человека.

Вводятся новые технологии, позволяющие людям тестироваться самостоятельно, и многие страны вводят самотестирование в качестве дополнительного варианта для содействия диагностике ВИЧ. Самотестирование на ВИЧ — процесс, в ходе которого человек, желающий знать свой ВИЧ-статус, берет образец для анализа, проводит тест и в одиночку либо вместе с доверенным лицом интерпретирует его результаты. Самотестирование на ВИЧ не позволяет поставить окончательный ВИЧ-позитивный диагноз; это первоначальный тест, требующий дальнейшего тестирования, проводимого работником здравоохранения.

Все услуги по тестированию на ВИЧ должны предоставляться с соблюдением пяти принципов, рекомендуемых ВОЗ:

• информированное согласие;
• конфиденциальность;
• консультирование;
• правильные результаты тестирования;
• связь (со службами по уходу, лечению и другими службами).

Профилактика

Риск ВИЧ-инфицирования можно снизить путем ограничения воздействия факторов риска. Основные подходы к профилактике ВИЧ, часто используемые в сочетании друг с другом, описаны ниже.

Правильное и постоянное использование мужских и женских презервативов во время вагинального или анального секса может защитить от распространения инфекций, передаваемых половым путем, включая ВИЧ. Фактические данные свидетельствуют о том, что мужские латексные презервативы защищают на 85% или более от передачи ВИЧ и от других инфекций, передаваемых половым путем (ИППП).

Всем людям, подвергающимся воздействию каких-либо факторов риска, настоятельно рекомендуется тестирование на ВИЧ и другие ИППП, с тем чтобы они могли узнать о своем инфекционном статусе и незамедлительно получить доступ к необходимым услугам по профилактике и лечению. ВОЗ также рекомендует предлагать тестирование партнерам или парам. Помимо этого, ВОЗ рекомендует использовать схемы содействия в информировании партнеров о ВИЧ-инфекции, позволяющие помогать ВИЧ-инфицированным людям сообщать о своем статусе партнерам, либо самостоятельно, либо при поддержке поставщиков медицинских услуг.

Туберкулез является самой распространенной клинически выраженной болезнью и причиной смерти среди людей с ВИЧ. Без выявления и лечения она приводит к смертельному исходу и является основной причиной смерти среди людей с ВИЧ — примерно каждый третий случай смерти, связанной с ВИЧ, происходит от туберкулеза.

Раннее выявление этой инфекции и незамедлительное предоставление противотуберкулезных препаратов и АРТ могут предотвращать эти случаи смерти. Службы помощи ВИЧ-инфицированным должны регулярно предлагать пациентам скрининг на туберкулез, а всем пациентам с предполагаемым или диагностированным туберкулезом должно предлагаться тестирование на ВИЧ. Всем людям, у которых диагностированы ВИЧ и активный туберкулез, рекомендуется незамедлительно предоставлять эффективное лечение от туберкулеза (в том числе туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью) и АРТ. Всем людям с ВИЧ без туберкулеза в активной форме должна предлагаться профилактическая терапия туберкулеза.

Медицинская мужская циркумцизия (обрезание крайней плоти) снижает риск приобретения мужчинами ВИЧ-инфекции при гетеросексуальных контактах примерно на 60%. Это одна из основных мер профилактики, поддерживаемая в 15 странах в Восточной и Южной Африке (ВЮА) с высокими уровнями распространенности ВИЧ и низкими показателями мужской циркумцизии. ДММЦ также считается эффективным способом охватить мужчин и юношей подросткового возраста, которые нечасто обращаются за медицинской помощью. С тех пор как в 2007 г. ДММЦ была рекомендована ВОЗ в качестве дополнительной стратегии профилактики, почти 15 миллионам мальчиков подросткового возраста и мужчин в ВЮА был оказан комплекс услуг, включающий тестирование на ВИЧ и информирование о безопасном сексе и использовании презервативов.

Испытание, проведенное в 2011 году, показало, что в случае соблюдения ВИЧ-позитивным человеком эффективной схемы АРТ риск передачи вируса его неинфицированному сексуальному партнеру может быть снижен на 96%. Рекомендация ВОЗ в отношении АРТ для всех людей с ВИЧ будет способствовать значительному снижению уровней передачи ВИЧ.

Пероральная ПрЭП ВИЧ — это ежедневный прием людьми, неинфицированными ВИЧ, АРВ в целях предотвращения ВИЧ-инфицирования. Было проведено более 10 рандомизированных контролируемых исследований, продемонстрировавших эффективность ПрЭП в снижении уровней передачи ВИЧ среди целого ряда групп населения, включая серодискордантные гетеросексуальные пары (пары, в которых один партнер инфицирован, а другой — нет), мужчин, имеющих секс с мужчинами, трансгендерных женщин, гетеросексуальные пары высокого риска и потребителей инъекционных наркотиков.

ВОЗ рекомендует ПрЭП в качестве одного из вариантов профилактики для людей, подвергающихся значительному риску ВИЧ-инфицирования, в качестве составной части комбинированных подходов к профилактике. ВОЗ также распространила данные рекомендации на ВИЧ-негативных женщин в период беременности или кормления грудью.

Постэкспозиционная профилактика (ПЭП) — это применение АРВ в течение 72 часов после воздействия ВИЧ для предотвращения инфекции. ПЭП включает консультирование, оказание первой помощи, тестирование на ВИЧ и проведение 28-дневного курса лечения АРВ с последующей медицинской помощью. ВОЗ рекомендует проводить ПЭП в случае воздействия как связанного, так и не связанного с работой, а также для взрослых и детей.

Люди, употребляющие инъекционные наркотики, могут соблюдать меры предосторожности для предотвращения ВИЧ-инфекции путем использования стерильного инъекционного оборудования, включая иглы и шприцы, для каждой инъекции, а также отказа от совместного с другими использования приспособлений для употребления наркотиков и растворов наркотических веществ. Лечение зависимости, и, в частности, опиоидная заместительная терапия для людей с опиоидной зависимостью, также помогает уменьшить риск передачи ВИЧ и способствует соблюдению режима лечения ВИЧ. Полный пакет мероприятий по профилактике и лечению ВИЧ включает:

• программы по распространению игл и шприцев;
• опиоидную заместительную терапию для людей с опиоидной зависимостью и лечение зависимости от других психоактивных средств на основе фактических данных;
• тестирование и консультирование в отношении ВИЧ;
• лечение и уход при ВИЧ;
• информирование и разъяснительную работу по вопросам снижения вреда, а также выдачу налоксона;
• обеспечение доступа к презервативам;
• ведение ИППП, туберкулеза и вирусного гепатита.

Передача ВИЧ от ВИЧ-позитивной матери ее ребенку во время беременности, схваток, родов или грудного вскармливания называется вертикальной передачей инфекции, или передачей инфекции от матери ребенку (ПИМР). При отсутствии каких-либо мер вмешательства показатели передачи ВИЧ от матери к ребенку варьируются в пределах 15-45%. Такую передачу инфекции можно почти полностью предотвратить при условии, что и мать и ребенок получают АРВ-препараты на как можно более ранних этапах беременности и в период грудного вскармливания.

ВОЗ рекомендует предоставление пожизненной АРТ всем людям с ВИЧ, независимо от числа клеток CD4 или клинической стадии болезни, в том числе женщинам во время беременности или грудного вскармливания. В 2017 г. 80% из предположительно 1,1 миллиона беременных женщин с ВИЧ во всем мире получали антиретровирусные препараты для предотвращения передачи инфекции их детям. Все больше стран достигает очень низких показателей ПИМР, а в некоторых странах (Армения, Беларусь, Куба и Таиланд) была официально подтверждена ликвидация ПИМР ВИЧ как проблемы общественного здравоохранения. Некоторые страны с высоким бременем ВИЧ-инфекции также делают шаги в направлении устранения этой проблемы.

Лечение

ВИЧ можно ослаблять с помощью комбинированной АРТ, состоящей из трех или более препаратов АРВ. АРТ не излечивает ВИЧ-инфекцию, но подавляет репликацию вируса в организме человека и содействует укреплению его иммунной системы и восстановлению ее способности бороться с инфекциями.

В 2016 году ВОЗ выпустила второе издание Сводного руководства по использованию антиретровирусных препаратов для лечения и профилактики ВИЧ-инфекции. В этом руководстве рекомендуется обеспечивать пожизненной АРТ всех людей с ВИЧ, включая детей, подростков и взрослых, беременных и кормящих женщин независимо от клинического статуса или числа клеток CD4. К середине 2018 г. эту рекомендацию приняли 163 страны, в которых проживает 98% всех людей с ВИЧ в мире.

В руководство 2016 г. включены новые альтернативные варианты АРВ, отличающиеся большей переносимостью и эффективностью и меньшей частотой прерывания лечения по сравнению с используемыми в настоящее время лекарственными средствами: долутегравир + низкодозовый эфавиренз в качестве терапии первого ряда и ралтегавир + дарунавир/ритонавир в качестве терапии второго ряда.

Переход на долутегравир уже начался в странах с низким и средним уровнем доходом и, как ожидается, повысит стабильность схемы лечения и качество помощи людям с ВИЧ. Несмотря на улучшения, варианты лечения младенцев и детей младшего возраста по-прежнему ограничены. По этой причине ВОЗ и партнеры координируют усилия для содействия более быстрой и результативной разработке и внедрению подходящих для этих возрастов педиатрических форм или антиретровирусных средств.

С учетом новых рекомендаций ВОЗ в отношении лечения всех людей с ВИЧ, число людей, отвечающих критериям АРТ, увеличилось с 28 миллионов до 36,9 миллиона человек.

В 2017 г. 21,7 миллиона человек с ВИЧ в мире получали АРТ, таким образом, в глобальном масштабе ею было охвачено 59% взрослых пациентов и детей. Тем не менее, требуются дополнительные усилия по расширению лечения, особенно детей и подростков. В 2017 г. только 52% из них получали препараты АРВ, поэтому ВОЗ оказывает поддержку странам в активизации их усилий по своевременной диагностике и лечению лиц из числа этих уязвимых групп населения.

Расширение доступа к лечению является одной из центральных задач, выдвинутых на 2020 г., с тем чтобы вернуться к запланированным темпам ликвидации эпидемии СПИДа к 2030 году.

Деятельность ВОЗ

Шестьдесят девятая сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения одобрила новую Глобальную стратегию сектора здравоохранения по ликвидации ВИЧ на 2016–2021 годы. Стратегия включает пять стратегических направлений, которыми должны руководствоваться страны и ВОЗ в своих приоритетных действиях в ближайшие шесть лет.

• информация для целенаправленных действий (понимание масштабов эпидемии и борьбы с ней);
• меры вмешательства для достижения воздействия (охват всего диапазона необходимых услуг);
• предоставление услуг с соблюдением принципа справедливости (охват групп населения, нуждающихся в услугах);
• финансирование в целях соблюдения устойчивости (финансовое обеспечение затрат на оказание услуг);
• инновации в целях ускорения (ориентация на будущее).

ВОЗ является одним из спонсоров Совместной программы Организации Объединенных Наций по СПИДу (ЮНЭЙДС). Совместно с ЮНЭЙДС ВОЗ руководит работой по таким направлениям, как лечение и уход при ВИЧ и коинфекция ВИЧ и туберкулеза, и вместе с ЮНИСЕФ координирует работу по ликвидации передачи ВИЧ от матери ребенку.