Схема лечения хламидийной пневмонии азитромицином

Cреди всех видов пневмоний практическому врачу наиболее часто приходится сталкиваться с внебольничной пневмонией. По данным официальной статистики МЗ РФ, заболеваемость внебольничной пневмонией в России среди лиц старше 18 лет составляет 3,9%. Зарубежные исследователи установили, что заболеваемость внебольничной пневмонией среди лиц молодого и среднего возраста варьирует от 1 до 11,6%, а в старшей возрастной группе достигает 25–44% [11, 13].

Наиболее распространенной причиной внебольничных пневмоний является Streptococcus pneumoniae (30–50%) [5, 11, 13]. Однако все большее значение среди этиологических факторов внебольничной пневмонии в последние годы придается так называемым атипичным микроорганизмам, прежде всего Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila (Chlamidia) pneumoniae, на долю которых приходится от 8 до 25% случаев заболевания [5, 9, 12].

Mycoplasma pneumoniae в структуре внебольничных пневмоний варьирует в пределах 5–50% [7, 11, 13]. Наиболее часто микоплазменная пневмония диагностируется у детей старше 5 лет и лиц молодого возраста (до 25 лет) [3, 4, 7, 10]. Каждые 3–5 лет наблюдаются эпидемиологические подъемы заболеваемости, которые длятся несколько месяцев. Вспышки заболевания характерны для изолированных и полуизолированных групп населения (военнослужащие, студенты, школьники и др., семейные вспышки) [10, 11]. Признается наличие сезонных колебаний, а именно большая распространенность инфекции в осенне-зимний период [6, 10, 13]. Источником инфекции являются как больные, так и носители. Механизм передачи инфекции — аэрогенный, путь передачи — воздушно-капельный. Инкубационный период длится 2–3 нед. Летальность при микоплазменной пневмонии составляет 1,4% [4, 11].

Mycoplasma pneumoniae занимает промежуточное положение между вирусами, бактериями и простейшими и является мембрано-ассоциированным (но может быть и внутриклеточным) анаэробом, имеет трехслойную цитоплазматическую мембрану вместо клеточной стенки, что обусловливает резистентность к различным агентам, подавляющим синтез клеточной стенки, прежде всего к пенициллину и другим β-лактамам [6, 10]. С помощью терминальной структуры микоплазма прикрепляется к клеткам хозяина (эритроцитам, клеткам реснитчатого эпителия бронхов и др.) [6]. Микоплазма также обладает механизмом мимикрии под антигенный состав клетки-хозяина, что способствует длительной персистенции возбудителя и вызывает образование аутоантител и развитие аутоиммунных процессов при микоплазменной инфекции [6, 10]. Предполагается, что именно с формированием аутоантител связано развитие нереспираторных проявлений Mycoplasma pneumoniae-инфекции.

Считается, что от 5 до 15% внебольничных пневмоний вызываются хламидиями, а в период эпидемии эти показатели могут увеличиваться до 25% [4, 5, 10]. Наиболее часто хламидийная пневмония встречается у взрослых, особенно у лиц среднего и пожилого возраста [2, 10]. Описаны эпидемиологические вспышки в изолированных и полуизолированных коллективах, случаи внутрисемейной передачи хламидийной инфекции [7, 10, 13]. Сезонной закономерности распространения этой инфекции не выявлено. Единственным известным резервуаром инфекции является человек. Механизм передачи — аэрогенный, путь передачи — воздушно-капельный. Инкубационный период составляет 2–4 нед. Летальность при хламидийных пневмониях достигает 9,8% [4, 5, 13].

Chlamydophila pneumoniae — это патогенные облигатные внутриклеточные грамотрицательные бактерии, способные к латентному существованию или персистенции в организме хозяина. Характеризуются двухфазным циклом развития, состоящим из чередования функционально и морфологически различных форм — элементарных и ретикулярных телец [2, 4, 7, 10].

У 30–40% пациентов, заболевших микоплазменной и/или хламидийной пневмонией, диагноз ставится лишь в конце первой недели болезни; первоначально у них чаще всего ошибочно диагностируются бронхит, трахеит или ОРЗ. Это связано с тем, что, в отличие от бактериальных пневмоний, микоплазменная и хламидийная не имеют отчетливых физикальных и рентгенологических признаков инфильтрации, а культуральная диагностика их невозможна, так как микоплазмы и хламидии являются внутриклеточными возбудителями. Поэтому диагностика микоплазменной и хламидийной пневмоний основывается в первую очередь на выявлении особенностей клинико-рентгенологических данных и подтверждается серологически или с помощью полимеразно-цепной реакции (ПЦР).

Обычно микоплазменная и хламидийная пневмонии начинаются с респираторного синдрома, проявляющегося трахеобронхитом, назофарингитом, ларингитом; протекают с субфебрильной температурой, малопродуктивным, мучительным кашлем, скудными аускультативными данными; характеризуются наличием внелегочных проявлений — кожных, суставных, гематологических, гастроэнтерологических, неврологических и других, а также нетипичными лабораторными показателями — отсутствием лейкоцитоза и нейтрофильного сдвига в периферической крови [3, 4, 7, 10, 11]. Рентгенологические изменения в легких отмечаются усилением легочного рисунка, перибронхиальной или субсегментарной инфильтрацией [5, 10, 11, 13].

Нами были обследованы 60 пациентов: 44 — с микоплазменной пневмонией и 16 — с хламидийной пневмонией. Анализ клинического материала показал, что начало заболевания при микоплазменной и хламидийной пневмониях может быть как острым, так и постепенным (табл. 1). При подостром течении пневмония начинается с поражения верхних дыхательных путей, ухудшения общего состояния и познабливания. Температура тела может быть нормальной или субфебрильной в течение 6–10 дней и лишь потом повышается до 38–39,9°С при микоплазменной и до 38–38,9°С при хламидийной пневмонии. При остром начале симптомы интоксикации появляются уже в первый день и достигают максимума к 3-му дню болезни. У пациентов с постепенным началом болезни интоксикация наиболее выражена на 7–12-й день от начала заболевания. Характерными признаками интоксикации для микоплазменной и хламидийной пневмоний являются умеренная головная боль, миалгия, общая слабость.

Одним из постоянных признаков микоплазменной и хламидийной пневмоний, по нашим данным, является кашель, который возникает одновременно с лихорадкой. У больных микоплазменной пневмонией, в отличие от хламидийной, наблюдается частый, преимущественно непродуктивный, навязчивый, мучительный, приступообразный кашель (см. табл. 1). Наряду с кашлем, у пациентов с хламидийной и микоплазменной пневмониями наблюдаются умеренные признаки поражения верхних дыхательных путей — ринит, фарингит, ларингит. Ринит чаще всего встречается у больных хламидийной пневмонией (75,0 ± 10,8%, р 1:64), хламидийной инфекции — тест ИФА-метод и реакция МИФ, позволяющие идентифицировать специфические IgМ, IgG и IgА в диагностически значимых титрах (>1:16, >1:512 и >1:256 соответственно) и/или 4-кратное повышение титра IgG или IgА в парных сыворотках крови [1, 4, 7, 10]. По динамике уровня специфических антител, определяемых ИФА-методом (табл. 2), можно установить характер и стадию заболевания [10, 11, 13].

Также в последнее время для этиологической диагностики микоплазменной и хламидийной инфекции используется ПЦР, основанная на определении ДНК возбудителя с применением метода генных зондов [3, 4, 5, 7, 10]. С помощью ПЦР возможна быстрая диагностика микоплазменной и хламидийной инфекции, но этот метод не позволяет отличить активную инфекцию от персистирующей [1, 7, 10, 11].

Таким образом, для достоверной этиологической идентификации микоплазменной и хламидийной пневмоний необходимо проведение серологических тестов в комплексе с методами, основанными на выявлении ДНК микроорганизма.

Рассмотренные выше микробиологические особенности Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae (главным образом внутриклеточный цикл развития) объясняют неэффективность широко используемых в клинической практике β-лактамных антибиотиков (пенициллины и цефалоспорины) и обусловливают необходимость применения антимикробных препаратов, способных проникать и накапливаться в пораженных клетках, а также блокировать внутриклеточный синтез белка. Такими свойствами обладают макролиды, фторхинолоны и тетрациклины, которые и являются средствами эрадикационной терапии при Mycoplasma pneumoniae- и Chlamydophila pneumoniae-инфекции [3, 4, 7, 10, 11].

В России макролиды представлены широким спектром препаратов (см. табл. 3). Среди них наиболее активным в отношении Mycoplasma pneumoniae признан азитромицин, имеющий ряд преимуществ перед эритромицином и кларитромицином [4, 10, 11]. В отношении Chlamydophila pneumoniae наиболее активным средством признается кларитромицин [10]. Также эффективны в отношении этих внутриклеточных патогенов и некоторые другие представители макролидов: джозамицин, спирамицин. Старый антимикробный препарат из этой группы — эритромицин — также обладает антимикоплазменной и антихламидийной активностью, но, несомненно, уступает в этом отношении вышеперечисленным антибиотикам, обладая при этом целым рядом побочных эффектов [5, 10, 11].

Значительной активностью по отношению к Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae обладают фторхинолоны — офлоксацин (заноцин, таривид, офло), ципрофлоксацин (ципробай, ципролет, цифран, сифлокс, медоциприн, цифлоксинал), в связи с чем эти антимикробные препараты рассматриваются в качестве альтернативы макролидам при данной инфекции. Высокую активность проявляют новые фторхинолоны — левофлоксацин (таваник) и моксифлоксацин (авелокс). Моксифлоксацин и левофлоксацин успешно подавляют практически любую флору, вызывающую пневмонии.

При лечении микоплазменных и хламидийных пневмоний эффективны и тетрациклины, однако антибиотики этой группы не применяются при беременности, а также печеночной недостаточности. Вероятность проявления побочных эффектов при их применении может быть выше. Из тетрациклинов активны в отношении атипичных микроорганизмов доксициклин и моноциклин (см. табл. 3).

Продолжительность антимикробной терапии неосложненных бактериальных внебольничных пневмоний составляет 5–10 дней. Для лечения микоплазменной и хламидийной пневмоний рекомендуется применять антимикробные средства не менее 2–3 нед [4, 5, 10, 11]. Сокращение сроков лечения чревато развитием рецидива инфекции [4, 10].

При нетяжелом течении микоплазменной и хламидийной пневмоний антимикробные препараты назначаются внутрь в среднетерапевтических дозах. Естественно, при тяжелых пневмониях предпочтение следует отдавать внутривенному применению антибиотика. Эритромицин фосфат назначается до 1–2 г/сут в 2–3 введения (максимально по 1 г каждые 6 ч). Спирамицин используется внутривенно по 1,5 млн МЕ 3 раза в сутки, а кларитромицин — по 250 мг 2 раза в сутки с равными интервалами. Для разведения спирамицина и кларитромицина следует применять 5%-ный раствор глюкозы.

Стоимость внутривенного лечения антибиотиками (в частности, макролидами) весьма высока, поэтому используют ступенчатую терапию, при которой лечение начинается с внутривенного применения антибиотиков, а по достижении клинического эффекта (обычно через 2–3 дня) пациент переводится на пероральную терапию тем же препаратом или другим макролидом. Ступенчатая монотерапия макролидами может проводиться эритромицином, кларитромицином, спирамицином, т. е. препаратами, которые выпускаются в двух формах: для внутривенного введения и для приема внутрь.

Несмотря на большой спектр противомикробных препаратов, эффективное лечение микоплазменных и хламидийных пневмоний представляет до настоящего времени большую проблему [2, 6, 10, 11]. Это связано с тем, что их развитие, как правило, происходит на фоне снижения антиинфекционной резистентности организма, обусловленного угнетением иммунитета [8, 9, 10, 12]. Проведенное нами исследование показателей иммунограммы у пациентов с внебольничной пневмонией микоплазменной и хламидийной этиологии выявило снижение абсолютного числа лимфоцитов, зрелых Т-лимфоцитов (CD3+), Т-хелперов (CD4+), абсолютного числа Т-супрессоров (CD8+), угнетение функциональной активности Т-системы, проявляющееся снижением плотности рецепторов к IL-2 (CD25+), способности к бласттрансформации (CD71+ — лимфоциты) и апоптозу (CD95+), а также активацию гуморального иммунитета, что проявлялось повышением числа В-лимфоцитов (CD20+), уровня IgM и ЦИК.

Микоплазмы и хламидии на разных стадиях развития располагаются как внутриклеточно, так и внеклеточно, что требует для их элиминации участия гуморальных и клеточных механизмов иммунитета [8, 9, 10, 12]. Большинство антимикробных средств действует преимущественно на внеклеточную форму возбудителей. Это приводит к персистенции возбудителей, диссеминации ее в организме, хронизации процесса, формированию осложнений. Применение лишь антимикробных средств означает лишь временное подавление возбудителей, так как на фоне такой терапии происходит сохранение и даже усугубление иммунологических расстройств, что повышает риск рецидива заболеваний [14]. Так, по результатам наших исследований, к концу курса традиционной терапии происходило усугубление Т-клеточной депрессии: снижалось относительное и абсолютное количество Т-лимфоцитов (CD3+), Т-хелперов (CD4+), Т-супрессоров (CD8+) на фоне повышения уровня IgG, ЦИК, фагоцитарного индекса и уменьшения IgA.

В связи с этим хотелось бы подчеркнуть, что терапия микоплазменной и хламидийной пневмоний должна быть комплексной и включать, помимо антимикробных средств, препараты, действие которых направлено на коррекцию иммунного ответа.

С этой целью у больных микоплазменной и хламидийной пневмониями нами применяются иммуномодуляторы (ронколейкин, ликопид, тималин, тимоген).

Включение иммуномодуляторов в комплексное лечение микоплазменных и хламидийных пневмоний позволяет добиться ярко выраженного иммунологического эффекта. Последний сочетается с выраженным клиническим воздействием, проявляющимся сокращением сроков достижения клинико-лабораторной ремиссии в среднем на 3 койко-дня, уменьшением интоксикационных симптомов через 1–3 сут после начала лечения, сокращением лихорадочного периода в 2 раза, четкой положительной рентгенологической динамикой к 12-му дню лечения у 76,7% больных; значительным уменьшением вероятности развития повторных рецидивов и хронизации процесса.

Бочкарев Е. Г. Лабораторная диагностика хламидийной инфекции // Иммунопатология, аллергология, инфектология. — 2000. — № 4. — С. 65–72.
Гранитов В. М. Хламидиозы. — М., 2000. — 48 с.
Новиков Ю. К. Атипичные пневмонии // Русский медицинский журнал. — 2002. — Т. 10. — № 20. — С. 915–918.
Ноников В. Е. Диагностика и лечение атипичных пневмоний // CONSILIUM medicum. — 2001. — T. 3. — № 12. — C. 569–574.
Проект практических рекомендаций МЗ РФ. Внебольничная пневмония у взрослых: диагностика, лечение, профилактика. — М., 2002. — 51 с.
Прозоровский С. В., Раковская И. В., Вульфович Ю. В. Медицинская микоплазмология. — М.: Медицина, 1995. — 285 с.
Синопальников А. И. Атипичная пневмония // Русский медицинский журнал. — 2002. — Т. 10. — № 23. — С. 1080–1085.
Справочник по иммунотерапии для практического врача / Под ред. А. С. Симбирцева. — СПб.: Диалог, 2002. — 480 с.
Хаитов Р. М., Игнатьева Г. А., Сидорович И. Г. Иммунология. — М.: Медицина, 2000. — 432 с.
Хаитов Р. Ф., Пальмова Л. Ю. Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae инфекции в пульмонологии: актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. — Казань, 2001. — 64 с.
Чучалин А. Г., Синопальников А. И, Чернеховская Н. Е. Пневмония. — М.: Экономика и информатика, 2002. — 480 с.
Boym A. Separation of leucocytes from blood und bone marrow // Scand J Clin. Lad. Jnvest. — 1968. — V. 21. — Suppl. 87. — P. 77–82.
Guidelines for management of adult community-acquired lower respiratory tract infections. European Study in Community-acquired Pneumonia (ESOCAP) Committee // Eur Resp J. — 1998. — № 11. — Р. 986–991.
Kawamoto M., Oshita Y., Yoshida H. et al. Two cases hypoxemic acute broncholitis due to Mycoplasma pneumoniae // Kansenshogaku Zasshi. — 2000. — V. 74. — № 3. — P. 259–263.

Г. Г. Мусалимова, кандидат медицинских наук
В. Н. Саперов, доктор медицинских наук, профессор
Т. А. Никонорова
Чувашский ГМУ, г. Чебоксары

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Эпидемиологическая ситуация в последние годы характеризуется возросшей этиологической значимостью таких возбудителей, как микоплазма и хламидии, распространенной сенсибилизацией населения к производным пенициллина и сульфаниламидам, значительным ростом резистентности многих микроорганизмов к наиболее часто применяющимся антибиотикам [1,2,5,6]. В немалой степени возрастание резистентности явилось следствием многолетнего шаблонного применения в амбулаторной практике ко–тримоксазола и полусинтетических тетрациклинов. В последние годы в поликлиниках шире стали применяться фторхинолоны – результатом стало формирование штаммов, устойчивых к этим препаратам.

Больная Х., 15 лет, госпитализирована в отделение пульмонологии на 7–й день болезни. В школе вспышка острой респираторной инфекции. В классе у 5 из 25 учеников диагностирована пневмония. У пациентки диагноз пневмонии установлен на 2–й день болезни. Начата терапия амоксициллином/клавуланатом по 2,0 г/сут. Лечение в течение 5 дней без эффекта. Все дни сохранялась лихорадка до 38–38,5°С. При поступлении состояние средней тяжести. Температура тела 38,5°С. Клинические и рентгенологические данные соответствуют правосторонней нижнедолевой пневмонии. В анализе крови умеренный лейкоцитоз без нейтрофильного сдвига в лейкоцитарной формуле. Назначен азитромицин перорально по 500 мг/сут. Через несколько часов после первого приема антибиотика температура тела нормализовалась. При обследовании в сыворотке крови обнаружены в высоких титрах антитела к хламидиям класса IgM. Азитромицин применялся 12 дней. Исход – выздоровление.
В данном клиническом наблюдении основой для правильной клинической оценки и выбора эффективного антибиотика (азитромицин) явились характерный эпидемиологический анамнез и отсутствие эффекта от 5–дневной терапии усиленным b–лактамным антибиотиком в эффективной дозе.
Кроме монотерапии азитромицином, этот антибиотик нередко назначается в сочетании с b–лактамными препаратами. Если пациент госпитализируется по поводу пневмонии средней тяжести или тяжелого течения, часто практикуется [1,3,5] тактика деэскалации, подразумевающая использование для исходной терапии сочетания антибиотиков и обычно это сочетание b–лактамного препарата (аминопенициллины, цефалоспорины, карбапенемы) с макролидом, который назначается исходя из возможности легионеллезной или хламидийной инфекции. В последующем, после уточнения диагноза один из препаратов отменяется.

Несколько лет назад на 4–й день болезни в наше отделение был госпитализирован пациент Н., 42 лет. При поступлении состояние тяжелое: температура тела 39,0°С, нестабильная гемодинамика, ЧД – 36 в 1 мин. Клинически и рентгенологически – двусторонняя многодолевая (инфильтрация 3–х долей) пневмония. Лейкоцитоз 22,0 с палочкоядерным сдвигом 30%. Назначена антибактериальная терапия: меропенем 4,0 г/сут. внутривенно в сочетании с азитромицином 500 мг/сут. перорально. Применены прессорные амины и глюкокортикостероиды внутривенно, использована оксигенотерапия. Показатели гемодинамики удалось стабилизировать в течение 4 часов и дальнейшее применение стероидов и прессорных аминов прекращено. Этиологически пневмония расшифрована, как легионеллезная (в сыворотке крови обнаружены антитела к легионелле в титре 1:1024). Длительность лечения азитромицином – 18 дней, меропенемом – 4 суток (препарат отменен после установления диагноза легионеллеза). Оксигенотерапия использовалась 7 дней. Исход – выздоровление.
Можно обоснованно полагать, что исход заболевания у наблюдавшегося пациента представлялся бы сомнительным, если бы эмпирическая антибактериальная терапия проводилась лишь меропенемом, а азитромицин назначался только после установления легионеллезной природы пневмонии.
Это наблюдение побудило нас проводить деэскалационную антибактериальную терапию (b–лактамный антибиотик + макролид) почти у половины больных пневмониями и во всех случаях лечения пневмоний тяжелого течения.
При тяжелом течении пневмонии антибиотики применяются внутривенно. При внутривенном использовании азитромицин дозируется по 500 мг каждые 24 часа.
Следует считаться с затратами на антибактериальную терапию, которые могут быть весьма значительными. В последние годы успешно применяется [1,3–5] так называемая ступенчатая терапия. При использовании азитромицина по этой методике лечение начинается с внутривенного применения антибиотика по 500 мг каждые 24 часа. По достижении клинического эффекта (обычно через 2–3 дня), когда антибактериальная терапия обеспечила улучшение состояния больного, сопровождающееся снижением или нормализацией температуры тела, уменьшением лейкоцитоза, возможен переход на пероральное применение азитромицина (если предполагается хорошая всасываемость) по 0,25–0,5/24 часа. При высокой эффективности подобной методики она отличается меньшей стоимостью не только вследствие различия цен на парентеральные и таблетированные препараты, но и за счет уменьшения расхода шприцев, капельниц, стерильных растворов. Такая терапия легче переносится пациентами и реже сопровождается побочными эффектами.
Внутривенное и ступенчатое применение азитромицина обычно используется при лечении пневмоний тяжелого течения. При лечении других бронхолегочных инфекций, как правило, можно ограничиться пероральной терапией.
Приведенные данные и собственный многолетний опыт свидетельствуют о том, что в настоящее время азитромицин занимает одну из основных позиций в лечении бронхолегочных инфекций.

Пневмония – острое воспалительное заболевание легочной ткани инфекционной природы, при котором в патологический процесс вовлекается альвеолярная система и интерстициальная ткань. Для благополучного исхода болезни пневмония любой тяжести и этиологии требует своевременного и правильно подобранной этиотропной терапии, направленной на уничтожение возбудителя. Одним из препаратов выбора для лечения острых инфекций дыхательных путей является Азитромицин.

Свойства препарата и принцип действия

Азитромицин относится к лекарственным средствам группы макролидов и характеризуется широким спектром антимикробной активности.

Свое бактериостатическое действие он осуществляет за счет связи действующего соединения с рибосомами и подавления синтеза белков, входящих в различные структуры бактериальных клеток, вследствие чего прекращается дальнейшее размножение патогенных организмов.

В больших концентрациях способен оказывать бактерицидный эффект и действует на бактерии, располагающиеся как внутри клеток тела человека, так и в межклеточном пространстве.

Микроорганизмы, обладающие чувствительностью к антибиотику:

золотистый стафилококк;
стафилококки группы А, В, С;
пневмококк;
гемофильная палочка;
нейсерии;
клостридии;
микоплазмы.

Поскольку основными возбудителями внебольничной пневмонии являются пневмококк, гемофильная палочка и стафилококковая флора, Азитромицин является оптимальным антибиотиком для лечения данной патологии.

После приема внутрь лекарственное средство быстро всасывается в кровь и распределяется по организму, накапливается в тканях и клеточной жидкости, где через 3-4 часа достигается необходимое количество действующего вещества. Способен накапливаться в очагах бактериальной инфекции и сохраняться в эффективной концентрации спустя 5-7 дней с момента прекращения лекарственной терапии.

Схема и дозировка при воспалении легких

Для медикаментозной терапии пневмоний любой тяжести препарат используется в лекарственной форме в виде капсул (250 мг или 500 мг антимикробного соединения), на курс терапии должно приходиться 1,5 грамма антибиотика.

Длительность приема составляет 3 дня.
Взрослым и детям старше 12 лет при массе тела больше 45 килограмм, необходимо принимать по 1 капсуле (500 мг) 1 раз в сутки за час до приема пищи или спустя 2 часа после него.
При лечении пожилых людей и лиц с незначительными нарушениями печеночной и почечной функций используется такая же дозировка и кратность приема.

При лечении пневмонии у детей препарат может использоваться в виде капсул и дозированного порошка для приготовления суспензии.

Продолжительность курса – 3 суток.
Детям от 6 до 12 лет назначается по 250 мг в сутки (1 капсула) после приема пищи.

В возрасте до 6 лет Азитромицин применяется в виде суспензии, дозировка лекарственного средства рассчитывается врачом-педиатром в индивидуальном порядке с учетом массы тела ребенка.

Способ приготовления: содержимое упаковки (50 мг, 100 мг 200 мг или 400 мг вещества в зависимости от необходимой дозировки) необходимо растворить в прокипяченой воде комнатной температуры и перемешать до получения однородной взвеси. Длительное хранение готовой суспензии не допускается.

Курс медикаментозной терапии составляет 5 суток.
При весе ребенка 5-8 килограмм для суспензии используются саше по 50 мг, 10-14 килограмм – 100 мг, 15-24 килограмм – 200 мг, 25-34 килограмм – 300 мг, 35-44 килограмм – пакетики, содержащие 400 мг действующего вещества.
В первый день терапии суспензия принимается из расчета 10 мг/кг веса ребенка, в последующие дни – по 5-10 мг/кг веса 1 раз в день.

Особенности

Возможность применения 1 раз в сутки из-за длительного периода выведения и эффекта накапливания в тканях.
При инфекционно-воспалительной патологии нижних дыхательных путей назначается коротким курсом на 3-5 дней.
Для лечения лиц, страдающих заболеваниями печени и почек, а также у пациентов с выраженным нарушением сердечного ритма используется с осторожностью.
Пища замедляет всасывание лекарственного вещества в желудке, поэтому прием препарата совместно с пищевыми продуктами и алкоголем не рекомендуется.

При беременности и грудном вскармливании

Поскольку действующее соединение препарата обладает способностью накапливаться в грудном молоке, во время лечения и первые 10 дней после отмены антибиотика необходимо прекратить кормление грудью.

В первом триместре беременности данное лекарственное средство не используется, на поздних сроках вынашивания ребенка Азитромицин назначают только в том случае, когда польза для организма матери будет значительно выше потенциального риска для плода.

Противопоказания

Азитромицин не назначается при:

заболеваниях, сопровождающихся тяжелой печеночной или почечной недостаточностью (терминальные стадии цирроза печени, хронической болезни почек);
в детском возрасте до 12 лет или при массе тела до 45 килограмм (для таблетированной лекарственной формы);
грудном вскармливании;
аллергические реакции на лекарственные средства группы макролидов;
совместном приеме с эрготамином, гепарином.

Побочные эффекты

Аллергические проявления: крапивница, кожный зуд, отек Квинке, анафилактические реакции;
головокружение, головные боли, повышенная утомляемость и сонливость в дневные часы;
обратимые нарушения слуха, исчезающие после отмены препарата;
ощущение сердцебиения, тяжесть в грудной клетке;
тошнота, вздутие живота, диарея;
острый спазм бронхов при внутривенном введении;
вагинальный кандидоз, дисбактериоз.

Симптомы передозировки препаратом

Возникают при несоблюдении врачебных рекомендаций, приеме лекарства без соответствия с инструкцией по применению, случайном проглатывании капсул детьми. Интоксикация соединениями Азитромицина проявляется в виде тошноты, рвоты и временной потере слуха.

ВАЖНО! При первых признаках передозировки необходимо срочно обратиться к врачу.

Полезное видео

Ознакомьтесь визуально о свойствах препарата Азитромецин и лечении, на видео ниже:

Азитромицин – современное противомикробное средство, эффективно подавляющее жизнедеятельность практически всех микроорганизмов, вызывающих пневмонию, что делает его препаратом первого выбора для лечения этого заболевания.

В.Е. Ноников ФГУ Центральная клиническая больница с поликлиникой УД Президента РФ, Москва
Возбудители хламидиозов были открыты 100 лет назад, и многие годы были известны Chlamydia trachomatis и Chlamydia psittaci. В 1965 г. на Тайване у больных был выделен необычный агент, названный TWAR (The Taiwan Acute Respiratory Agent), который лишь в 90-е годы ХХ в. был идентифицирован и назван Chlamydia pneumoniae. Наконец, в 1993 г. описана Chlamydia pecorum.

Хламидии поражают эпителиальные клетки конъюнктивы, бронхов, бронхиол, легких и мочеполовой системы. Chlamydia trachomatis является этиологическим агентом трахомы, урогенитального хламидиоза, конъюнктивита новорожденных, пневмоний в раннем детском возрасте, синдрома Рейтера. Chlamydia pneumoniae и Chlamydia psittaci вызывают поражения органов дыхания у взрослых.

Инфицирование Chlamydia pecorum приводит к генерализованному хламидиозу, при котором поражается желудочно-кишечный тракт, сердечно-сосудистая система, почки, нервная система, опорно-двигательный аппарат.

Эпидемиология легочных хламидиозов

Заболевания, вызываемые C.рneumoniae, нередко объединяют общим термином “пневмохламидиоз” [1]. Источником инфекции являются больные люди (абсолютный антропоноз) с манифестными и бессимптомными формами заболеваний. Возбудитель выделяется во внешнюю среду при кашле, чихании, разговоре. Механизм передачи инфекции – воздушно-капельный.

Входными воротами являются верхние дыхательные пути. Поражаются верхние отделы респираторного тракта, глотки, придаточных пазух носа с возможным проникновением возбудителя в русло циркулирующей крови. Не исключается размножение хламидий в эндотелии сосудов. Хламидийная инфекция считается фактором риска для ишемической болезни сердца.

Описаны эпидемические вспышки в замкнутых коллективах и семьях, что свидетельствует о высокой восприимчивости к инфекции [2]. Заболевания, вызываемые C. Psittaci (прежние названия: орнитоз, пситтакоз), относятся к природноочаговым зоонозам.

Резервуаром и источником заражения являются домашние и дикие птицы. Механизм передачи инфекции воздушно-капельный или воздушно-пылевой. Наибольшее эпидемиологическое значение имеют домашние и комнатные птицы и, особенно, городские голуби, зараженность которых колеблется в пределах 30–80%. Возбудитель также может передаваться от человека человеку. Возбудитель проникает преимущественно через слизистые оболочки органов дыхания. Размножение происходит в эпителиальных клетках, а дальнейшее распространение инфекта лимфогенно-гематогенное.

Описаны эпидемические и эндемические вспышки. Особенностью вспышек хламидийной бронхолегочной инфекции является их постепенное развитие и значительная (до 2–3 лет) продолжительность. В эпидемиологических исследованиях показано, что эта инфекция широко распространена, а пневмонии развиваются только у 1 из 10 инфицированных, в то время как у других больных признаки инфекции слабо выражены или остаются незамеченными.

Сезонные закономерности этой инфекции не выявлены. Сероэпидемиологические исследования выявляют наличие следовых антител у 20–50% населения [3]. По данным Европейского респираторного общества (F.Torres, M.Woodhead, 1997), частота хламидийных среди госпитализированных варьирует в пределах 2–16%.

Несколько чаще болеют молодые люди и мужчины. Это коррелирует с нашими данными, полученными при сероэпидемиологическом исследовании (1497 больных пневмонией, госпитализированных в Центральную клиническую больницу за период с 1994 по 1999 г.), которые свидетельствуют о наличии антител к хламидиям класса IgA у 48% лиц старше 60 лет.

За 6 лет этого исследования частота хламидийных пневмоний варьировала в зависимости от эпидемиологической обстановки от 7,7 до 13,3%. У больных пневмонией молодого возраста (младше 30 лет) маркеры активной хламидийной инфекции выявлялись в 3 раза чаще, чем у лиц старше 60 лет.

Клинические проявления легочных хламидиозов

Клинические проявления вариабельны и включают:

• обострение хронического бронхита, бронхиальной астмы, синусита;

• пневмонию тяжелого течения (развивается редко, обычно у лиц с сопутствующими заболеваниями);

• внелегочные проявления (обострения артритов, миокардиты, менингоэнцефалиты, синдром Жюльен-Барра).

Клиническое разнообразие легочных хламидиозов определяет необходимость уточнения эпидемиологического анамнеза во всех случаях инфекций верхних и нижних дыхательных путей. Должны оцениваться: эпидемиологическая ситуация в регионе, контакты с птицами, случаи ОРВИ в семье и среди сослуживцев, наличие систем кондиционирования воздуха, предшествующие многочасовые авиаперелеты.

Хламидийные пневмонии развиваются лишь у части инфицированных лиц. Их развитию [1, 3, 4] нередко предшествует респираторный синдром в виде недомогания, фарингита и/или ларингита, протекающего с сухим кашлем при нормальной или субфебрильной температуре тела. В большинстве случаев клиническая картина легочного хламидиоза ограничивается синдромом ОРВИ или острого трахеобронхита, в картине которого доминирующим признаком является мучительный малопродуктивный кашель.

Развитие пневмонии подострое, когда после стихания признаков инфекции верхних дыхательных путей появляется озноб и лихорадка. Кашель быстро становится продуктивным с отделением гнойной мокроты. Кашель, часто непродуктивный или с отделением слизистой мокроты, является доминирующим симптомом. У 30–50% больных типичным является пароксизмальный, непродуктивный, мучительный, коклюшеподобный кашель низкого тембра, иногда сопровождающийся затруднением вдоха.

При аускультации в ранние сроки выслушивают крепитацию, более стабильным признаком являются локальные влажные хрипы. При долевых пневмониях определяют укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиление бронхофонии. Хламидийные пневмонии могут осложняться плевритом, который проявляется характерными плевральными болями, шумом трения плевры.

При плевральном выпоте перкуторно определяется тупость, а при выслушивании – резкое ослабление дыхания. Некоторые больные переносят высокую лихорадку относительно легко. У детей описано [1] коклюшеподобное течение хламидийных пневмоний. Из внелегочных проявлений чаще (5%) встречаются синуситы, значительно реже – миокардиты и эндокардиты.

Рентгенологические находки чрезвычайно вариабельны. Выявляют инфильтративные изменения в объеме одной доли и более, нередко инфильтрация носит интерстициальный характер. В типичных случаях лейкоцитарная формула не изменена, однако нередко отмечается лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом.

Диагностика хламидийной инфекции

Культуральная диагностика внутриклеточных возбудителей пневмонии доступна только специализированным лабораториям, поэтому общепринятым методом является серотипирование. Используют реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) и связывания комплемента (РСК). Для всех возбудителей абсолютно доказательно 4-кратное увеличение титров антител в парных сыворотках крови, взятых с интервалом в 2 недели. Эти методики фактически обеспечивают лишь ретроспективную диагностику.

В последние годы для диагностики микоплазменной инфекции исследуют сыворотку крови на наличие специфических антител к C. рneumoniae классов Ig M и Ig G иммуноферментным методом ELISA [3, 4]. Повышенные концентрации антител класса Ig M свидетельствуют об острой фазе инфекционного процесса, затем повышаются концентрации антител класса IgG, которые могут сохраняться длительное время. Выявление антител к хламидиям класса IgА диагностической значимости не имеет.

Тест ELISA более чувствителен, чем РСК и РНИФ, и, как правило, не требует изучения парных сывороток. Эта методика может также использоваться для обнаружения антигена в мокроте, однако частота обнаружения антигена вариабельна даже при несомненной инфекции.

Для диагностики хламидийной инфекции наряду с РСК, РНИФ и тестом ELISA можно также использовать и полимеразную цепную реакцию (PCR).

Лечение легочных хламидиозов

Препаратами выбора для лечения легочных хламидиозов являются макролиды [1, 2]. Важно отметить, что антибиотики этой группы также эффективно подавляют наиболее частые возбудители внебольничных пневмоний пневмококки и стрептококки. Из побочных эффектов можно отметить легкие нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, редкие аллергические реакции, преходящее повышение аминотрансфераз.

При лечении хламидийной инфекции эффективны и тетрациклины, однако антибиотики этой группы не применяются при беременности и печеночно-клеточной недостаточности. Побочные эффекты при их применении могут встречаться чаще, чем при использовании макролидов.Новые фторированные хинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) эффективны в отношении хламидий и всех потенциальных агентов бронхолегочных инфекций.

Фторхинолоны не назначают беременным и лицам, не достигшим 18-летнего возраста. Макролиды и фторхинолоны накапливаются в легочной паренхиме, слизистой оболочке бронхов, альвеолярных макрофагах, создавая высокие местные концентрации. При лечении хламидийных бронхитов и пневмоний легкого течения могут использоваться пероральные формы антибиотиков.

Таблетированные макролиды представлены в России широким спектром препаратов. Родоначальником этих антибиотиков является эритромицин, который назначается по 400–500 мг каждые 6 ч. Йозамицин применяется по 500 мг 3–4 раза в сутки. Этот препарат также выпускается в виде диспергируемых таблеток по 1 г. Суточная доза препарата – 1–2 г, принимаемая в два приема. Йозамицин может приниматься как в виде таблеток, так и в виде эмульсии, которая готовится перед приемом, путем растворения таблетки в 20–30 мл воды.

Мидекамицин назначается по 400 мг каждые 8 ч. Спирамицин выпускается в таблетках по 1,5 и 3 млн МЕ. При лечении хламидийных пневмоний спирамицин назначают по 3 млн МЕ 2–3 раза в сутки. Рокситромицин используется по 150 мг каждые 12 ч, а в легких случаях может применяться по 300 мг 1 раз в сутки.

Кларитромицин назначают по 250 мг каждые 12 ч. Эта лекарственная форма может использоваться при пневмониях средней тяжести. Кларитромицин пролонгированного действия выпускается в таблетках по 500 мг. Препарат принимают во время еды 1 раз в сутки. В случаях тяжелых инфекций доза может быть увеличена до 1000 мг/сут.

Близким по спектру действия к макролидам является антибиотик из группы азалидов азитромицин. Этот антибиотик выпускается в капсулах по 250 мг и таблетках по 500 мг. Существует две схемы лечения азитромицином. Препарат можно назначать по 500 мг в первые сутки и по 250 мг каждые 24 ч в последующие дни лечения.

Кларитромицин и азитромицин по спектру действия предпочтительней других макролидов, потому что они более надежно подавляют гемофильные палочки. В случаях, когда предполагается бактериемия (клинически манифестирующая ознобами), азитромицин не используют и предпочтение отдают кларитромицину.

Из тетрациклинов в настоящее время широко применяется доксициклин, который назначают по 100 мг 2 раза в день в первые сутки лечения, а в дальнейшем по 100 мг с 24-часовыми интервалами. В последние годы к доксициклину в России резистентны до 30% штаммов пневмококков, стрептококков и гемофильных палочек, однако внутриклеточные агенты сохраняют чувствительность к этому препарату.

Фторхинолоны II поколения офлоксацин и ципрофлоксацин являются наиболее широко применяемыми в нашей стране фторхинолонами, хотя применительно к пульмонологическим больным они не являются препаратами первого ряда из-за биологически малой активности в отношении пневмококков и стрептококков. Этим препаратам свойственна высокая биодоступность, вследствие которой таблетированные препараты высокоэффективны.

Фторхинолоны создают высокие тканевые концентрации в легочной паренхиме. Офлоксацин применяют по 200 мг каждые 12 ч, а ципрофлоксацин – по 250 мг каждые 12 ч. Фторхинолоны II генерации имеются и в формах для парентерального применения. Внутривенно их применяют 2 раза в сутки в тех же дозах, что и перорально.

Так называемые респираторные фторхинолоны – левофлоксацин и моксифлоксацин успешно подавляют практически любую флору, вызывающую пневмонии. Препараты могут применяться внутривенно и перорально в равноценных дозах независимо от пути введения (левофлоксацин 500 мг/сут, моксифлоксацин 400 мг/сут) 1 раз в 24 ч.

Естественно, при пневмониях тяжелого течения предпочтение должно отдаваться внутривенному применению антибиотика. Азитромицин для внутривенного введения применяют по 500 мг каждые 24 ч. Эритромицин фосфат назначают до 1–2 г в сутки в 2–3 введения (максимально по 1 г каждые 6 ч). Кларитромицин вводят внутривенно по 250 мг каждые 12 ч, а спирамицин – внутривенно по 1,5 млн МЕ 3 раза в сутки. Для разведения кларитромицина и спирамицина следует применять 5% раствор глюкозы. После внутривенного введения макролидов иногда развиваются флебиты.

Существенное значение имеет экономический аспект терапии. Стоимость внутривенного лечения антибиотиками весьма высока как за счет более высокой цены (в 6–10 раз) парентеральных форм, так и вследствие использования шприцов, капельниц, стерильных растворов. Поэтому получила распространение так называемая ступенчатая (stepdown) терапия, при которой лечение начинается с внутривенного применения антибиотиков, а по достижении клинического эффекта (обычно через 2–3 дня) пациента переводят на пероральную терапию тем же препаратом или другим макролидом.

Ступенчатая терапия возможна только при заведомо хорошей всасываемости, и при правильном ее проведении эффективность сравнима с парентеральным лечением. При этом уменьшается частота побочных эффектов, в первую очередь флебитов. Экономически стоимость ступенчатой терапии значительно ниже цены полного курса парентерального лечения.

Ступенчатая монотерапия макролидами может проводиться эритромицином, кларитромицином, ровамицином, азитромицином, т.е. препаратами, которые выпускаются в двух лекарственных формах: для внутривенного введения и приема внутрь. Собственный опыт ступенчатой антибактериальной монотерапии пневмоний с использованием макролидов и фторхинолонов всех генераций показал высокую эффективность и экономическую рентабельность.

При этом исходно диагноз был установлен правильно, безошибочно выбран антибиотик (обычно макролид) и режим его дозирования. Ошибка заключалась в том, что антибактериальный препарат применялся 5–6 дней. Пациент отмечал значительное улучшение, но через 7–8 дней после отмены антибиотика развивался “рецидив” пневмонии.

Из-за неэффективности лечения этих больных госпитализировали, и при серотипировании у них выявлялись маркеры хламидийной или микоплазменной инфекции. В стационаре обычно назначают те же макролиды (обычно кларитромицин перорально), но длительность лечения составляет 14 дней, что и обеспечивает окончательное выздоровление.

1. Гранитов В.М. Хламидиозы. Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2002.

2. Bartlett JG. 2005-6 Pocket Book of Infectious Disease Therapy. Lippincott Williams & Wilkins, 2004.

3. Peter JB. Use and Interpretation of Laboratory Tests in Infectious Disease. Speciality Laboratories 1998.

Читайте также: