Справка о сифилисе в анамнезе
Эта болезнь известна довольно давно, еще с конца XV столетия. Относится к хроническим венерическим болезням.
Причиной возникновения сифилиса является Treponema pallidum, которая проникнув в организм человека, начинает активно размножатся и через кровеносную систему распространяется по всем органам и системам.
Именно поэтому, это заболевания нуждается в прохождении длительной терапии, и нередко, даже после, казалось бы, полного выздоровления, в анализах на его выявление можно увидеть положительный результат.
Как женщина может заразится сифилисом?
В основном заражение возбудителем сифилиса происходит половым путем. При этом в случае однократного незащищенного полового акта вероятность заразится сифилисом составляет порядка 30%.
Однако не стоит забывать и о контактно-бытовом пути передачи сифилиса.
Так, например, можно заразится при контакте с влажными вещами больного человека, или же через слюну при поцелуях, предметы общего пользования (например, через столовые приборы).
Беременность после перенесенного сифилиса
Так как у болезни большой процент вероятности передачи возбудителя от матери к ребенку, беременная женщина с сифилисом в анамнезе, будет проходить постоянный контроль в течении всего гестационного периода.
Сифилис в анамнезе и беременность
Если будущая мать пройдет полный курс терапевтического лечения и сдаст все необходимые анализы, которые подтвердят, что болезнь побеждена, шанс на здоровую беременность у нее повысится в разы.
Однако, семейным парам, которые прошли все необходимы процедуры, и исследования, все же стоит подождать с планированием беременности как минимум ближайший год – два.
Ведь для восстановления организма после проведенной терапии антибиотиками понадобится время.
Как протекает беременность после вылеченного сифилиса?
Существует несколько вариантов протекания гестационного периода у женщины с сифилисом в анамнезе.
Так, например:
- Если, беременность наступила через большой промежуток времени после заражения и за 2,5-3 года, после успешного завершения курса лечения, у женщины ни разу не было выявлено положительного результата анализов. В таком случае конечно же есть вероятность заражения плода, но она небольшая. Для ее снижения будущей матери во время беременности будет проведено профилактическое лечение. Скорее всего это произойдет на 20-24 неделе, когда медикаменты смогут проникать через плацентарный барьер. К тому же 1 раз в триместр нужно будет сдавать необходимый пакет анализов на выявления сифилиса, который также возьмут у новорожденного.
- Если, женщина забеременела после прохождения полного курса терапии, но в анализах сохранились положительные реакции. Здесь вероятность неблагоприятного исхода немного больше чем в первом случае. Однако, если беременная женщина будет проходить должное наблюдение и пройдет профилактическое лечение на 20-24 неделе, риск заражения ребенка снизится к минимуму. За весь гестационний период она должна будет регулярно (раз в 3 месяца) сдавать необходимые анализы. После родоразрешения новорожденный также пройдет профилактическое обследование, на выявление этой болезни.
- Если беременность наступила после инфицирования, но будущая мать не получила терапевтическое лечение. В этом случае беременная женщина должна лечь в больницу для прохождения курса лечения. Далее она будет регулярно сдавать анализы, а на 20-24 неделе, для снижения внутриутробного инфицирования плода, пройдет обязательную профилактическую терапию. Если же несмотря на предпринятые меры, произойдет заражение, исход скорее всего будет плачевным. Ребенок, хоть и выживет, но родится на свет с различными поражениями кожи, глаз и внутренних органов.
Профилактические меры вовремя гестационного периода после перенесенного сифилиса.
- Беременная женщина, перенесшая сифилис, на 20-24 неделе обязательно должна пройти необходимые исследования.
- Анализ на хламидиоз, трихомониаз, герпес;
- Анализ на сифилис, ВИЧ, гепатит В, С;
- Бак посев на чувствительность к антибактериальным средствам;
- Мазок ПЦР.
- Если женщина прошла курс терапии, но исследования на перенесенную болезнь все равно положительные, помимо сдачи стандартных в данном случае анализов, на время родов она будет переедена в изолированный родовой бокс или же в отделение обсервации;
- В случае, когда анализы на перенесенное заболевание отрицательные и будущая мать перестала стоять на диспансерном учете у венеролога, прохождение гестационного периода и родов для нее не будет отличатся от других женщин.
Какие могут возникнуть осложнения с зачатием, беременностью и родоразрешением после перенесенного сифилиса?
Благодаря тому, что развитие медицины идет в перед семимильным шагами, на сегодняшний день случаев, когда вылеченный сифилис как-то влиял на репродуктивную функцию женщины или на здоровье ее новорождённый ребенка, практически нет.
Намного большую опасность представляет собой ситуация, когда будущая мать инфицируется сифилисом вовремя гестационного периода.
В этом случае вероятность выкидыша на поздних сроках или рождения мертвого ребенка значительно выше.
Что касается зачатия то, в отличии от трихомониаза, хламидиоза и гонореи, вылеченный сифилис никак не влияет на зачатие.
Это объясняется тем, что в результате сифилиса не возникает закупорка маточных труб и развитие хронических воспалений в женских репродуктивных органах.
Однако стоит иметь в виду, что в медицинской практике все же есть случаи, когда даже спустя несколько лет, после прохождения полного специального курса терапии, у женщин, из-за болезни, рождаются дети с различными нарушениями здоровья.
Именно поэтому, и гестационный период и родоразрешение, у будущей матери, вылечившей это заболевание, должны проходить под особенно пристальным регулярным контролем.
Какая существует вероятность инфицирования будущего ребенка, матерью, которая вылечила сифилис до начала беременности?
Риск инфицирования плода женщиной, перенесшей сифилис, зависит от нескольких факторов. Так, к примеру:
- Если она была инфицирована сифилисом более 3‑х лет назад, прошла полный курс терапевтического лечения, и ее анализы на сифилис (МР/МП) по окончанию лечения были отрицательными, во время гестационного периода нужно будет пройти всего одно исследование (МР):
- если он будет отрицательным, то вероятность инфицирования плода очень низкая (примерно равна нулю). Женщине, ожидающей рождения ребенка во время гестационного периода не нужно будет проходить дополнительное профилактическое лечение;
- если же вовремя гестационного периода результат исследования будет положительным либо сомнительным, женщине будет предложено пройти профилактическую терапию.
- Если же будущая мать болела сифилисом менее 3‑х лет назад, также прошла курс лечения и по окончанию терапии ее анализы на сифилис (МР/РВ) были отрицательными, вовремя гестационоого периода она должна будет пройти одно исследование (МР):
- если его результат будет отрицательным, у будущей матери не будет необходимости в прохождении профилактической терапии;
- если же результат – положительный или сомнительный, женщине будет предложено пройти профилактическое лечение, так как в этом случае риск инфицирования будущего ребенка более вероятен.
- Если же будущая мать болела сифилисом менее 3х лет назад, прошла курс необходимого терапевтического лечения, но ее результаты исследований все равно положительные, ей, чтобы снизить вероятность инфицирования ребенка, будет предложено пройти курс лечения вовремя гестационного периода.
За ребенком, мать которого переболела сифилисом, наблюдение врачей проводится особенно тщательно.
У ребенка, без признаков врожденной формы сифилиса, на протяжении первого года жизни, каждые три месяца берут кровь на анализ для выявления заболевания.
При этом первый раз – сразу после рождения из пуповины. Здесь могут быть выявлены антитела к возбудителю, которые ребенок получил от матери. Далее количество антител должно постепенно снижаться.
Если же этого не происходит либо количество антител возрастает – ребенок инфицирован. В этом случае ему проводят лечение в условия стационара.
Такая терапия может быть проведена сразу же после рождения малыша, если у него будут признаки врожденной формы заболевания.
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017
Общая информация
Сифилис — инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой (Treponema pallidum), передаваемое преимущественно половым путем, характеризующееся поражением кожи, слизистых оболочек, нервной системы, внутренних органов и опорно-двигательного аппарата.
Сифилис скрытый ранний – это разновидность сифилиса, принимающая латентное течение с момента заражения, без клинических признаков болезни, с положительными серологическими реакциями с давностью инфекции до 2-х лет.
Код(ы) МКБ-10:
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| А51.5 | Ранний сифилис скрытый |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 года (пересмотрен 2017 г.).
Сокращения, используемые в протоколе:
МНН – международное непатентованное название
ИФА – иммуноферментный анализ
ПЦР – полимеразная цепная реакция
ПИФ – прямая иммунофлюоресценция
РИФ – реакция иммунофлюоресценции
РИБТ – реакция иммобилизации бледных трепонем
РМП – реакция микропреципитации
РПГА – реакция пассивной гемагглютинации
КСР – комплекс серологических реакций
RW – реакция Вассермана
ИБ - иммуноблотинг
ИХЛ – иммунохемилюминесценция
ИХГ – иммунохроматография
ЛПР – ложноположительные серологические реакции на сифилис
СМЖ – спинномозговая жидкость
Мл – миллилитр
Мг - милиграмм
Пользователь протокола: врач - дерматовенеролог.
Категория пациентов: взрослые, дети.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика. |
Классификация
Классификация[5]:
Сифилис скрытый ранний
В настоящее время используется международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), которая не всегда адекватно отражает клинические формы заболевания. Так, A51.4 (другие формы вторичного сифилиса) включает раннее поражение нервной системы, внутренних органов и опорно-двигательного аппарата. Также нет разделения асимптомного нейросифилиса на ранний и поздний, вследствие чего все больные с бессимптомным течением нейросифилиса независимо от давности заболевания относятся к позднему сифилису (А 52.2). Следует отметить, что шифр, оканчивающийся цифрой 9 (A 50.9; A 51.9, А 52.9 и А 53.9), а также А50.2 и А50.7 отражают формы инфекции, не подтвержденные лабораторными методами диагностики.
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ 3
Диагностические критерии
Жалобы: нет
Анамнез:
· прием в последние 2 года антибиотиков и других антибактериальных препаратов, гемотрансфузии и др.;
· наличие в прошлом высыпных элементов-эрозий, язв, как правило, после половых связей.
Физикальное обследование:
Общий статус:
· осмотр и оценка общих свойств кожи;
· осмотр миндалин, ушных раковин, носа, глаз;
· оценка состояния периферических лимфатических узлов, легких, кровеносной системы, пищеварительного тракта, почек, печени (пальпация, перкуссия и аускультация).
Локальный статус:
· наличие вторичных остаточных элементов - рубцов, пятен;
Основные субъективные и объективные симптомы: нет
Лабораторные исследования2:
Для постановки диагноза необходимо проведение следующих лабораторных исследований.
· Нетрепонемные - РМП с плазмой и инактивированной сывороткой или ее аналоги:
1. RPR (РПР) – тест быстрых плазменных реагинов (Rapid Plasma Reagins), или экспресс-тест на реагины плазмы;
или
2. VDRL – Venereal Disease Research Laboratory test – тест Исследовательской лаборатории венерических заболеваний;
или
3. TRUST – тест с толуидиновым красным и непрогретой сывороткой (Toluidin Red Unheated Serum Test);
или
4. RST - тест на скрининг реагинов (Reagin Screen Test); USR – тест на реагины с непрогретой сывороткой (Unheated Serum Reagins).
Преимущества нетрепонемных тестов:
– низкая стоимость;
– техническая простота выполнения;
– быстрота получения результатов.
Показания к применению нетрепонемных тестов:
– определение активности течения инфекции (определение титров антител);
– контроль эффективности терапии (определение титров антител).
· Трепонемные:
1. ИФА;
или
2. РИФ (FTA);
или
3. Иммуноблотинг;
или
4. РПГА (MHA-tp);
или
5. РИТ;
или
6. ИХЛ (ИХГ)
Преимущества трепонемных тестов: высокая чувствительность и специфичность.
Показания к применению трепонемных тестов:
– подтверждение положительных результатов нетрепонемных тестов;
– подтверждение в случае расхождения результатов скринингового трепонемного теста и последующего нетрепонемного теста, а также скринингового и подтверждающего трепонемных тестов;
– проведение методами ИФА, РПГА, ИХЛ, ПБТ скрининга отдельных категорий населения на сифилис (доноры, беременные, больные офтальмологических, психоневрологических, кардиологических стационаров, ВИЧ-инфицированные).
Примечания:
– трепонемные тесты не могут быть использованы для контроля эффективности терапии, т.к. антитрепонемные антитела длительно циркулируют в организме больного, перенесшего сифилитическую инфекцию;
– трепонемные тесты дают положительные результаты при невенерических трепонематозах и спирохетозах;
– трепонемные тесты могут давать ложноположительные реакции у больных с аутоиммунными заболеваниями, лепрой, онкологичекими заболеваниями, эндокринной патологией и при некоторых других заболеваниях.
Ложноположительные серологические реакции на сифилис (ЛПР)
Ложноположительными, или неспецифическими, называют положительные результаты серологических реакций на сифилис у лиц, не страдающих сифилитической инфекцией, и не болевших сифилисом в прошлом.
ЛПР могут быть обусловлены техническими погрешностями при выполнении исследований и особенностями организма. Условно ЛПР разделяют на острые ( 6 месяцев). Острые ЛПР могут наблюдаться при беременности и во время менструации, после вакцинации, после недавно перенесенного инфаркта миокарда, при многих инфекционных заболеваниях (лепра, малярия, респираторные заболевания, грипп, ветряная оспа, вирусный гепатит, ВИЧ-инфекция), при дерматозах; хронические ЛПР - при аутоиммунных заболеваниях, системных болезнях соединительной ткани, онкологических заболеваниях, хронической патологии печени и желчевыводящих путей, при сердечно-сосудистой и эндокринной патологии, при заболеваниях крови, при хронических заболеваниях легких, при инъекционном применении наркотиков, в старческом возрасте и др.
Ложноположительные реакции трепонемных и нетрепонемных тестов могут наблюдаться при эндемических трепонематозах (фрамбезия, пинта, беджель), боррелиозе, лептоспирозе. Пациента с положительными серологическими реакциями на сифилис, прибывшего из страны с эндемическими трепонематозами, необходимо обследовать на сифилис и назначить противосифилитическое лечение, если оно ранее не проводилось.
Количество ЛПР увеличивается с возрастом. В возрастной группе 80-летних лиц распространенность ЛПР составляет 10%.
Ложноотрицательные серологические реакции на сифилис могут наблюдаться при вторичном сифилисе вследствие феномена прозоны при тестировании неразведенной сыворотки, а также при обследовании лиц с иммунодефицитным состоянием, например ВИЧ-инфицированных пациентов.
Лабораторные тесты для подтверждения или исключения нейросифилиса.
Скрытый ранний сифилис входит в показания для проведения спинномозговой пункции для исследования СМЖ.
К рекомендуемым методам исследования СМЖ относятся: цитологическое исследование с подсчетом количества форменных элементов (определение в 1 мм 3 ликвора свыше 5 клеток лимфоцитарного ряда свидетельствует о наличии патологических изменений в нервной системе), определение количества белка (> 0,45 г/л), а также серологические тесты для выявления антител к T. pallidum в РМП, РИФц (РИФ с цельным ликвором), РПГА, ИФА, иммуноблоттинг.
Тестированию с помощью данного алгоритма подлежат лица с подозрением на наличие нейросифилиса, в том числе больные скрытым сифилисом и лица, перенесшие сифилис в прошлом, при сохранении положительных нетрепонемных серологических реакций крови.
Тестирование начинается с исследования ликвора пациента методами ИФА или иммуноблоттинга. При отрицательном результате с высокой степенью вероятности может быть сделан вывод об отсутствии у пациента нейросифилиса. При положительном результате ИФА/ИБ проводится исследование с помощью одного из нетрепонемных тестов (РМП, РПР). Если ИФА/ИБ и РМП/РПР дают положительный результат, больному устанавливается диагноз нейросифилиса и дальнейшее тестирование прекращают. Если РМП/РПР дает отрицательный результат, проводится тестирование ликвора с помощью второго высокочувствительного и специфичного трепонемного метода – РПГА. При положительном результате РПГА делается вывод о наличии у больного нейросифилиса. При отрицательном результате РПГА делается вывод об отсутствии у пациента нейросифилиса и ложноположительном результате первого трепонемного теста.
Инструментальные исследования: нет.
Показания для консультации специалистов:
· консультация невропатолога – при наличии неврологических симптомов, появившихся во время применения специфической терапии;
· окулист – при наличии соответствующих симптомов, появившихся во время применения специфической терапии;
· оториноларинголог – при наличии соответствующих симптомов, появившихся во время применения специфической терапии;
· консультация терапевта – при наличии сопутствующих заболеваний.
Диагностический алгоритм: (схема)
| Цель обследования | Рекомендуемые тесты | Результат исследования | Заключение |
| Диагностика скрытых форм приобретенного сифилиса, дифференциальная диагностика скрытого сифилиса и ложноположительных результатов нетрепонемных и трепонемных тестов | 1. Нетрепонемный (РМП, РПР, VDRL и другие аналоги) тест в количественном варианте постановки / 2. Два трепонемных теста (РПГА, ИФАIgM+IgG, РИФабс/200, РИТ, ИБ, ИХЛ). Возможны различные варианты комбинаций из перечисленных тестов, но обязательно применение - не менее двух. | положительный/положительный | диагноз подтвержден |
| отрицательный/ положительный | диагноз подтвержден | ||
| отрицательный/отрицательный | диагноз не подтвержден |
Дифференциальный диагноз
Поскольку клинические проявления для данной формы сифилиса не характерны, то положительные результаты серологического обследования при скрытых формах сифилиса дифференцируют с ложноположительными серологическими реакциями на сифилис, которые встречаются при следующих состояниях: беременность, аутоиммунные заболевания, ВИЧ – инфицирование, заболевания печени и т.д.
В Московской области, несмотря на многолетнюю тенденцию к снижению заболеваемости сифилисом, уровень еѐ остается высоким. В 2007 году он составил 67,5 на 100 тыс. населения (по РФ 63,0).
В последние годы на этом фоне происходит увеличение удельного веса больных ранним врожденным сифилисом и беременных, больных сифилисом.
В период с 2003 по 2007 год регистрировалось по 27 – 22 – 13 – 12 – 15 случаев раннего врожденного сифилиса в год, что составляло 0,42 – 0,39 – 0,28 – 0,29 – 0,33 % от числа всех зарегистрированных больных сифилисом.
Интенсивный показатель заболеваемости ранним врожденным сифилисом составил в эти годы 3,03 – 2,52 – 1,53 – 1,45 – 1,79 на 100 тыс. детского населения соответственно. За этот период число случаев манифестного (активного) раннего врожденного сифилиса оставалось из года в год неизменным: по 8 – 8 – 7 – 8 – 8 случаев в год.
Уровень заболеваемости ранним врожденным сифилисом напрямую связан с уровнем заболеваемости сифилисом беременных, качеством его антенатальной профилактики. За период с 2003 по 2007 годы удельный вес беременных среди больных сифилисом женщин возрос с 17,9% до 20,5%. Показатели заболеваемости сифилисом беременных постоянно существенно превышают таковые среди всего населения и среди женщин.
Две трети (68%) от числа беременных, больных сифилисом, заканчивают беременность родами. В 10,4% случаев родов имеет место неблагоприятный исход, в том числе, в виде раннего врожденного сифилиса – 5,5%, в виде мертворождения - 4,9%.
Группу особого риска по возникновению раннего врожденного сифилиса составляют дети, родившиеся у матерей, болевших сифилисом и не получивших лечение до родов. Большинство этих женщин не были охвачены дородовым наблюдением, поскольку не могли или не желали наблюдаться во время беременности у гинеколога. Заболевание у них выявляется только в родах или через некоторое время после них. За последние годы женщины, не получившие лечение до родов, составляют от 19,3% до 26,0% от всех родивших, больных сифилисом.
Среди женщин, родивших детей, больных ранним врожденным сифилисом, не наблюдались по беременности в 2005 году 100%, в 2006 году - 50% (6 из 12); в 2007 году – 66,7% (10 из 15). В определенной степени это объясняется преобладанием в их числе женщин-нерезидентов - жителей других субъектов Российской Федерации или стран СНГ.
Вместе с тем, практика показывает, что обращение беременной женщины в женскую консультацию также не всегда обеспечивает предупреждение развития раннего врожденного сифилиса. В 2006 году из 12 женщин, родивших детей с ранним врожденным сифилисом, половина состояла под наблюдением у акушеров-гинекологов, в 2007 году из 15 женщин у гинекологов наблюдались 5 женщин, но это наблюдение оказалось неэффективным.
Низкая эффективность дородового наблюдения была обусловлена:
Недостатки в обследовании новорожденных в целях исключения раннего врожденного сифилиса, а также в тактике ведения и дальнейшего наблюдения детей, родившихся от больных сифилисом матерей:
- не всегда производится забор крови из пуповины на сифилис у детей от матерей без обменных карт (Клинский, Раменский р-н в 2006, Дмитровский, Можайский р-ны, город Королев в 2007 году),
- в истории родов отсутствуют сведения о весе последа, не проводятся микроскопические исследования плаценты (Балашихинский, Дмитровский р-н, г.Климовск, Клинский р-н, г.Королев, Луховицкий, Можайский, Ногинский, Одинцовский, Павлово-Посадский р-ны, г.Реутов, Рузский, Сергиев-Посадский, Солнечногорский, Щелковский р-н, г.Электросталь и другие),
- не все дети, родившиеся от матерей, больных или переболевших до беременности сифилисом, осматриваются смежными специалистами (Балашихинский р-н, г. Королев, Клинский, Ногинский, Раменский, Солнечногорский р-ны).
Имеет место недорегистрация случаев раннего врожденного сифилиса в очевидных ситуациях. В ряде районов сложилась практика проведения лечения в объеме профилактического всем детям от матерей с сифилисом, независимо от результатов обследования ребенка и матери. Необоснованно затягиваются сроки установления диагноза раннего врожденного сифилиса: они колеблются в широком диапазоне, от 1-2 недель до нескольких месяцев, а иногда и лет.
Сложившаяся ситуация требует улучшения взаимодействия акушеров-гинекологов, дерматовенерологов и неонатологов для повышения эффективности мероприятий по профилактике и лечению раннего врожденного сифилиса (приложение 1,2).
| Лечебное учреждение | Содержание мероприятия | Ответственное лицо |
| I. Женская консультация (кабинет гинеколога в поликлинике) | Акушер-гинеколог | |
| II. Кожно-венерологическое учреждение (КВД, КВО, кожно-венерологический кабинет) | Врач-дерматовенеролог Серологическая лаборатория |
| Лечебное учреждение | Содержание мероприятия | Ответственное лицо |
| Гинекологический стационар | Акушер-гинеколог, Дерматовенеролог | |
| Роддом | Акушер-гинеколог | |
| Акушер-гинеколог | ||
| Патоморфолог | ||
| Неонатолог, Акушер-гинеколог | ||
| Акушер-гинеколог | ||
| 3.5. осмотреть ребенка (кожные покровы, печень, селезенка), | Патоморфолог | |
| Неонатолог, Акушер-гинеколог | ||
| Кожно-венерологическое учреждение (КВД, КВО, кожно-венерологический кабинет) |