Тест на резистентность при вич

Производится перенаправление с сайта

Всероссийской акции по тестированию на ВИЧ-инфекцию

• Главная
• Лечение
• Что такое резистентность, и чем она опасна?

Во врачебной практике нередки случаи, когда ВИЧ-положительному пациенту назначается лечение антиретровирусной терапией, но улучшение не наступает. Проходят недели, иногда месяцы, а вирусная нагрузка по-прежнему остается высокой или даже растет. Чаще всего причиной такого состояния является резистентность. Если вы еще не знаете, что это такое, то самое время об этом поговорить.

Резистентность вируса иммунодефицита человека – это его невосприимчивость к применяемым препаратам. Резистентность является следствием различных мутаций, которые очень часто происходят при репликации, т.е. копировании вируса в клетке хозяина. Генетическая информация ВИЧ содержит около 9000 нуклеотидных пар, а согласно статистике - не менее одной мутации приходится на 1700 нуклеотидов. Таким образом, получается, что при каждом копировании, каждый новый вирус отличается от своего предшественника. Но эти мутации далеко не всегда опасны для человека. Во-первых, потому, что они порой являются губительными для самого вируса, а во-вторых, они могут не нести в себе никаких принципиально важных и полезных изменений для вируса. Но иногда, правда не очень часто, случается, что мутации приводят к изменениям, которые повышают его защитные механизмы, и вирус становится невосприимчив к тому или иному препарату.

Одним из наиболее опасных видов резистентности является кросс-резистентность. Она возникает в том случае, если из-за мутации вирус иммунодефицита человека становится невосприимчив не к одному препарату антиретровирусной терапии, а сразу к нескольким.

Возникнуть резистентность может несколькими способами. Чаще всего резистентность появляется уже в организме человека, когда вирус иммунодефицита человека не полностью контролируется применяемым АРВ-препаратом. Это зависит от множества факторов: пол, частота применения препаратов, схема применения, возраст, генетические особенности, наличие коинфекций, дозированность и многое другое. Все эти факторы учитываются при назначении терапии. Но если не соблюдать схемы, прописанные вашим лечащим врачом, то риск появления резистентности возрастает.

Гораздо реже резистентность бывает первичной, т.е. инфицирование происходит уже мутированным вирусом, который резистентен к тому или иному препарату. Однако сегодня отмечается рост первичной резистентности.

Определить резистентность можно, но очень сложно. Во-первых, потому, что далеко не везде делаются подобные исследования, во-вторых, стоимость анализа на резистентность до сих пор остается очень высокой. К тому же точность такого исследования далека от абсолютно точного результата – если в организме менее 20% копий мутированного вируса, то вероятность обнаружения резистентности очень мала. Однако сегодня ведется активная работа по разработке новых методов определения резистентности ВИЧ, они становятся дешевле и доступнее. Многие врачи сходятся во мнении, что в скором времени тесты на резистентность станут неотъемлемой частью лечения ВИЧ-положительных людей. Но в настоящее время, резистентность чаще всего определяется опытным путем – при росте вирусной нагрузки при АРВ-терапии.

Чтобы не возникало проблем с резистентностью, необходимо соблюдать несложные правила:

• следить за вирусной нагрузкой. Доказано, что если в организме менее 50 копий ВИЧ на мл крови, то вероятность развития резистентности крайне мала;
• необходимо четко соблюдать рекомендации врача и схем приема назначаемых препаратов;
• обязательно предохраняться, чтобы не произошло повторного инфицирования, которое вероятнее всего будет уже другим штаммом вируса.

Внедрение АРВ препаратов в практику лечения ВИЧ-инфекции позволило значительно увеличить продолжительность и улучшить качество жизни пациентов. Однако возникновение устойчивых штаммов ВИЧ – одна из основных причин неэффективности АРВ терапии.

Быстрое развитие устойчивости обусловлено высокой скоростью репликации ВИЧ, а также очень большой частотой ошибок репликации, совершаемых обратной транскриптазой ВИЧ. Это приводит к частому появлению мутаций и постоянному образованию новых штаммов вируса даже в отсутствии лечения. Под давлением АРВ препаратов происходит селекция устойчивых вариантов вируса, которые начинают активно реплицироваться, занимая доминирующее положение. Первый индикатор активации ВИЧ на фоне развития лекарственной устойчивости – увеличение вирусной нагрузки. При сохранении прежней схемы терапии ВИЧ-инфекция быстро прогрессирует. Для оптимальной модификации схемы лечения необходимо знать профиль устойчивости ВИЧ у пациента.

Исследования, направленные на определение резистентности ВИЧ к лекарственным препаратам, разделяют по принципу действия на две большие группы: основанные на фенотипировании (определении свойств) или генотипировании (анализ генома) вируса. С помощью фенотипических тестов оценивают способность вируса расти в присутствии различных противовирусных препаратов in vitro. Для этого определяют показатель IC50, показывающий концентрацию препарата, необходимую для подавления вирусной репликации на 50%. В результате теста оценивают кратность увеличения IC50 по сравнению с данным показателем для дикого вируса. В настоящее время сертифицированы и доступны для использования методы на основе рекомбинантных вирусов. Ввиду большей трудоемкости и высокой себестоимости фенотипические методы в рутинной практике в РФ не используют. Основным методом определения лекарственной устойчивости ВИЧ в РФ является выявление специфических мутаций устойчивости в генах ВИЧ, которые являются мишенями для современных АРВ препаратов (гены обратной транскриптазы, протеазы, интегразы, поверхностных белков gp41 и gp120) методом определения нуклеотидной последовательности (секвенирования) генома ВИЧ.

Результатом исследования лекарственной устойчивости ВИЧ с помощью генотипического подхода является список выявленных мутаций в геноме вируса, приводящих к фенотипическим изменениям, которые выражаются в способности вируса к репликации в присутствии АРВ препаратов. На основании этого подбирается комбинация препаратов для наиболее эффективной терапии.

Исследование лекарственной устойчивости ВИЧ к АРВ препаратам имеет ряд ограничений, которые необходимо учитывать, оценивая результаты исследования и проводя его интерпретацию:

Показания к обследованию для определения лекарственной устойчивости ВИЧ

• ВИЧ-инфицированные лица при неэффективности АРВ терапии, если нет других явных причин неэффективности лечения (нарушение приема препаратов, нарушение всасывания препарата, сопутствующие или недавно перенесенные инфекционные заболевания, недавняя вакцинация);
• ВИЧ-инфицированные лица в период острой инфекции перед началом АРВ терапии, если заражение ВИЧ произошло от партнера с неэффективной АРВ терапией;
• сразу после постановки диагноза ВИЧ-инфекции при первичном обследовании в регионах с уровнем первичной резистентности ВИЧ более 5%.

Тест не рекомендуется к назначению

• После перевода пациента на новую схему АРВ терапии;
• если значение вирусной нагрузки более 500 копий/мл, но менее 1000 копий/мл, то получение результата анализа не гарантировано;
• если значение вирусной нагрузки менее 500 копий/мл;
• после отмены АРВ терапии (относительное противопоказание) и у пациентов, не получающих лечение более 4 недель. Следует учитывать, что после отмены селективного действия АРВ препаратов (отмена терапии или самостоятельный перерыв пациентом в лечении – недостаточная приверженность), штаммы дикого типа вируса снова становятся доминирующими, и анализ на резистентность ВИЧ может не идентифицировать устойчивые к лекарственным препаратам варианты ВИЧ, присутствующие в минорных количествах.

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, пользовательских данных (сведения о местоположении; тип и версия ОС; тип и версия Браузера; тип устройства и разрешение его экрана; источник откуда пришел на сайт пользователь; с какого сайта или по какой рекламе; язык ОС и Браузера; какие страницы открывает и на какие кнопки нажимает пользователь; ip-адрес) в целях функционирования сайта, проведения ретаргетинга и проведения статистических исследований и обзоров. Если вы не хотите, чтобы ваши данные обрабатывались, покиньте сайт.

Copyright ФБУН Центральный НИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, 1998 - 2020

! Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, пользовательских данных (сведения о местоположении; тип и версия ОС; тип и версия Браузера; тип устройства и разрешение его экрана; источник откуда пришел на сайт пользователь; с какого сайта или по какой рекламе; язык ОС и Браузера; какие страницы открывает и на какие кнопки нажимает пользователь; ip-адрес) в целях функционирования сайта, проведения ретаргетинга и проведения статистических исследований и обзоров. Если вы не хотите, чтобы ваши данные обрабатывались, покиньте сайт.

ВИЧ и СПИД – жизнь и диагноз

С появлением ВААРТ в середине 90-х годов прошлого века ВИЧ инфекция перестала быть смертельным заболеванием. Да, она осталась тяжелой вирусной инфекцией, но перешла в разряд хронических контролируемых заболеваний. И подтверждением этого факта служит то, что смертность от СПИДа с того времени сократилась на порядки. И связана она в основном со случаями поздней диагностики ВИЧ или позднего начала терапии, когда ее эффективность уже не так высока.

Напомню, как работает ВААРТ. ВИЧ для его размножения на разных стадиях необходимы некоторые определенные ферменты. Препараты ВААРТ ингибируют эти ферменты, делая размножение ВИЧ невозможным. ВААРТ по ряду причин не способна полностью вывести ВИЧ из организма, но способна контролировать его размножение и, как следствие, вирусную нагрузку. Когда же вирусная нагрузка подавлена, то иммунитет за счет собственных резервов начинает медленный процесс самовосстановления.

От чего же возникает резистентность? Ответ довольно прост. Если на фоне действия определенного препарата ВИЧ продолжает размножаться, то со временем он мутирует и выживают именно те вирионы, которые вследствие своей мутации выработали устойчивость к действию используемого препарата т.к. некоторые мутации возникают именно в тех белках вируса (обратной транскриптазе и протеазе), на которые направлено противовирусное лечение. В результате мутаций свойства этих белков изменяются, и препараты перестают на них действовать. Иными словами, противовирусная терапия сама не делает вирус резистентным. Собственно, вирусы с устойчивостью к лекарствам существовали задолго до того, как эти самые лекарства появились. Просто без препаратов у этих вирусов нет никаких преимуществ перед другими вариациями ВИЧ. Цель борьбы с резистентностью - лишить резистентные вирусы возможности реализовать свои преимущества при размножении. Именно поэтому и была использована стратегия три-терапии. При использовании сразу трех препаратов вирусная нагрузка подавлялась настолько быстро, что у вируса не оставалось возможности для размножения и, как следствие, не было возможности для выживания резистентных вирионов.

Таким образом, основная стратегия для предотвращения возникновения резистентности это – не давать возможности вирусу размножаться на фоне присутствия препаратов в крови и удерживать вирусную нагрузку на неопределяемом уровне в течении всего периода действия терапии. Вот почему основным условиям эффективности ВААРТ является приверженность, т.е. точное соблюдение режима ее приема. При соблюдении режима в крови и других жидкостях организма поддерживается определенная концентрация препаратов, которая способна полностью подавить репликацию вируса и не допустить выживание и репликацию резистентных вирионов.

Что же происходит, если пропустить прием препарата или сильно опоздать с ним? Концентрация препарата падает и если вирус на этом фоне получит возможность к репликации, то с высокой вероятностью выживут именно те вирионы, которые в следствии мутации приобрели устойчивость к этому препарату. Если же препарата вообще не будет в крови, то все варианты мутации будут иметь одинаковый статистический шанс на выживание. Именно поэтому считается, что полное прекращение приема терапии более безопасно, чем систематические пропуски приема.

Конечно, 1-2 пропуска не приведут к резистентности, но немного увеличат ее шанс. Именно поэтому нужно стараться, как можно реже допускать подобные инциденты. Считается, что приверженность к терапии высокая, если принимаются 96% доз всех препаратов. Что касается времени приема, то, конечно, желательно его соблюдать по возможности точно, но часто это бывает трудновыполнимо. И тут нужно помнить, что в принципе все дозы препаратов просчитываются с некоторым запасом, поэтому опоздание на 1-2 часа особой роли не сыграет. Но если существенное опоздание все же произошло, то нужно сразу же, как только появилась возможность, принять нужную дозу препаратов. И следующую дозу принять уже по установленному графику, без сдвига. Это приведет к некоторому превышению концентрации препарата в крови, но это лучше, чем его понижение ниже допустимой нормы.

Что же происходит в случае, если резистентность все же наступила? В этом случае нужно сделать тест на резистентность, чтобы определить к какому именно препарату она возникла, и заменить его. Нужно помнить, что вариантов такой замены – ограниченное число, т.к. часто возникает так называемая кросс-резистентность, т.е. резистентность сразу к целой группе препаратов. Именно по этой причине число вариантов замены терапии ограничено. Кроме этого при замене используют препараты уже 2-й, 3-й линии, а эти препараты, как правило, кроме того, что уже намного дороже препаратов 1-й линии, имеют еще более серьезные побочные эффекты, имеют более сложные схемы приема и т.д.

Надо сказать, что разработка новых препаратов не стоит на месте. Периодически появляются новые препараты, которые становятся вариантом для тех, у которых к имеющимся уже возникла резистентность.

Итак, повторю еще раз важный вывод из всего выше сказанного: очень, я бы сказал жизненно важно, строго соблюдать режим приема препаратов и как можно реже допускать пропуски и сильные опоздания с их приёмом. Только в этом случае мы не оставим резистентности шанса, а это залог того, что текущая схема ВААРТ будет эффективно действовать многие годы.

Резистентность (устойчивость) ВИЧ – это способность ВИЧ проникать в человеческие клетки и размножаться в присутствии антиретровирусных препаратов. Снижение чувствительности ВИЧ к АРТ, обусловлено возникновением мутаций в генах-мишенях АРВТ (кодирующих нуклеотидные последовательности ревертазы, протеазы, интегразы, поверхностных и структурных белков).

Резистентные штаммы ВИЧ могут возникнуть за счет развития мутаций вируса у пациентов, принимающих антиретровирусную терапию (приобретенная резистентность), или быть переданы неинфицированным ранее людям от лиц, у которых такие штаммы присутствуют (первичная, передаваемая резистентность). Как первичная, так и приобретенная резистентность ВИЧ может приводить к снижению эффективности терапии ВИЧ-инфекции у отдельных пациентов и в популяции в целом, ограничивает возможности выбора антиретровирусных препаратов. И хотя для большинства пациентов с резистентностью ВИЧ стандартные схемы терапии второго ряда будут эффективны, в целом для популяции это может приводить к таким серьезным последствиям как изменения в рекомендуемых предпочтительных схемах антиретровирусной терапии, удорожанию терапии, а как следствие, к снижению охвата лечением нуждающихся больных.

Резистентность ВИЧ возникает в том случае, если воздействие АРВ препаратов недостаточно для подавления репликации ВИЧ. Факторы, способствующие развитию резистентности, ВОЗ разделяет на четыре категории:

1. Факторы, связанные с АРВ препаратами и схемами терапии (неправильно подобранные схемы терапии, неверная дозировка, взаимодействие с иными лекарственными препаратами, сложные для приема схемы);
2. Факторы, связанные с вирусом (высокая репликативная активность вируса, наличие у пациента резистентных штаммов до начала АРТ, и вероятное наличие у некоторых субтипов ВИЧ более низкого барьера к выработке резистентности );
3. Факторы, связанные с пациентом (нарушение режима приема антиретровирусных препаратов при АРТ (приверженность), в том числе в связи с наличием других заболеваний, детским возрастом, боязнью стигмы и дискриминации и т.п.),
4. Факторы, связанные с организацией лечения (системы закупок и поставок АРВ препаратов, дефицит кадров, неразвитая инфраструктура, снижение доступа для пациентов к различным видам медицинской помощи и т.п.).

Надзор за распространением штаммов ВИЧ, резистентных к антиретровирусным препаратам

Европейские рекомендации по лекарственной устойчивости ВИЧ (2009, обновленные)

Европейские рекомендации по лекарственной устойчивости ВИЧ (2009)

Состав комиссии: Анне-Мике Вандам, Бельгия; Мунир Аит-Халед, GlaxoSmithKline; Ян Альберт, Швеция; Биргита Асьо, Норвегия; Лий Бачелер, Virco; Денеш Банхедь, Венгрия; Чарльс Буше, Нидерланды; Франсоаз Брюн-Везине, Франция; Рикардо Х. Камачо, Португалия; Бонавентура Клотет, Испания; Мари-Пиер де Бетюн, Tibotec; Андреа де Лука, Читать дальше

Новости ВИЧ в России

ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ О внесении изменений в Перечень заболеваний, при наличии которых лицо не может усыновить (удочерить) ребенка, принять его под опеку (попечительство), взять …

Государственная Дума приняла на пленарном заседании во втором и третьем чтениях поправки в Кодекс об административных правонарушениях, предусматривающие ответственность за нарушение режима карантина и других санитарно-эпидемиологических правил. Законом устанавливается административная ответственность за нарушение действующих санитарных правил и гигиенических …

Новости ВИЧ в мире

Отдел ВОЗ – Глобальная программа в области здравоохранения по ВИЧ/СПИДу, вирусным гепатитам и ИППП По состоянию на 18 марта 2020 г. Что вызывает новую пандемию …

У пяти участников наблюдалось уменьшение числа CD4+ T-клеток в среднем на 157 при систематическом поддержании иммунной супрессии У пяти участников наблюдалось уменьшение числа CD4+ T-клеток …

Национальная ассоциация специалистов по профилактике, диагностике и лечению ВИЧ-инфекции

Адрес: 196645, Санкт-Петербург, пос. Усть-Ижора, Шлиссельбургское шоссе, д.3

А чего боятся ВИЧ-положительные? Умереть от СПИДа, реакции общества на их статус, побочек от терапии и резистентности.

Давайте поговорим о страхах. Чего мы боимся? Маленькие дети боятся “бабайку”, подкроватных монстров и того, что не вырастут, если не будут доедать всю кашу. Взрослые боятся падения рубля, потери работы и того, что не успеют купить алкоголь до 23:00. Женщины боятся внеплановых беременностей, не влезть в любимое платье и того, что все подруги повыходят замуж раньше них. Мужчины боятся… Ой, да много чего мы боимся. Например, мы боимся надписи “импотенция” на пачке с сигаретами. Самолично сегодня в магазине попросил поменять на “гангрену”. Ну так, на всякий случай. А чего боятся ВИЧ-положительные? Умереть от СПИДа, реакции общества на их статус, побочек от терапии и резистентности.

Вообще, наши страхи, большей частью иррациональны, довольно глупы и очень часто беспочвенны .И проистекают как правило из незнания. Ведь боимся мы только того, что не понимаем или понимаем не до конца. Но вместо того, чтобы со страхами бороться путем обретения новых знаний, мы придумываем тысячу и один дурацкий способ обойти страх. Часто совершенно неэффективный. Как думаете, пачка сигарет с гангреной убережет меня от импотенции? Нет, просто позволит ненадолго забыть об этом риске. А вот узнать, насколько часто курение в действительности способно импотенцию вызывать - помогло бы. И скорее всего, дало бы дополнительную мотивацию бросить курить. Надо будет погуглить вечером.

О страхах по поводу побочных эффектов от терапии можно было бы написать трехтомник “Мифы и Предания о АРВТ из интернетика”

Но я отвлекся. Мы о страхах ВИЧ-положительных. Со страхом умереть от СПИДа обычно помогают справиться терапия или хотя бы минимум информации о ней. Страх непринятия обществом он тоже, хоть и довольно базовый, но эффективно купируется взаимодействием с этим самым обществом. Хотя бы с позитивно настроенной его частью. Как минимум, на группах поддержки. О страхах по поводу побочных эффектов от терапии можно было бы написать трехтомник “Мифы и Предания о АРВТ из интернетика” и я обязательно займусь этим на пенсии. А может быть просто напишу о них похожую статью, в следующий раз.

Но сегодня мне хотелось бы поговорить о резистентности. Мы много слышим и читаем о ней, это слово постоянно на слуху и так или иначе, но все, принимающие или не принимающие терапию, ее боятся. Сам я тоже грешен. Ну и чтобы по правильному разобраться с этим страхом, решил вместе с вами выяснить, что же это такое “лекарственная резистентность”, с чем ее едят и стоит ли ее вообще бояться.

Вообще, слово резистентность пришло в наш язык от английского resistance - сопротивление. Применительно к ВИЧ этот термин обозначает способность некоторых мутировавших штаммов ВИЧ сопротивляться действию одного или нескольких антиретровирусных препаратов. В предыдущих статьях, я уже писал, что с ВИЧ так сложно бороться именно из-за высочайшей скорости, с которой его гены мутируют, развиваются, адаптируются. Скорость мутирования у HIV-1 в миллион раз выше, чем у млекопитающих, и составляет 10-4 – 10- 3 мутаций на одну пару оснований на один цикл репликации. Это означает, что в вирусном геноме, длина которого, как у всех ретровирусов примерно 10 000 пар оснований, за одну репликацию происходит от одной до десяти мутаций.

В миллион раз скорость мутирования генома ВИЧ-1 превышает аналогичную для млекопитающих

Благодаря этой способности ВИЧ в организме человека, размножаясь и мутируя, со временем становится резистентным к некоторым препаратам терапии. То есть данный препарат перестает препятствовать его размножению. Забавный факт, но у ВИЧ-1 встречается даже такое явление, как “вирусная токсикомания” – это случай, когда мутировавший штамм адаптируется к лекарству таким образом, что получает возможность размножаться только в его присутствии.

"Вирусная токсикомания" – мутация, при который штамм ВИЧ приобретает возможность размножаться ТОЛЬКО в присутствии конкретного лекарства

При развитии резистентности к одному типу ВИЧ-ингибиторов одновременно может сформироваться резистентность и к другому типу антиретровирусных препаратов, даже если эти средства еще не применялись. Это явление называется перекрестной резистентностью, встречается довольно часто и происходит в силу похожей структуры многих АРВ-препаратов.

Именно из-за риска развития подобной резистентности, терапия ВИЧ никогда не бывает монотерапией. Она всегда комбинированная, состоит из нескольких препаратов разных групп(воздействующих на разные этапы репликации вируса – прим.ред.). Этот подход оставляет вирусу меньше шансов успеть выработать резистентность за тот срок, пока действие препаратов не подавит его размножение.

Нам говорят: “Таблетки надо пить строго в одно время, никогда не пропускать, иначе резистентность и ВСЕ!”

Но мы, как правило, о резистентности слышим первый раз в кабинете врача, получая свою первую терапию. Нам говорят: “Таблетки надо пить строго в одно время, никогда не пропускать, иначе резистентность и ВСЕ!”. Действительно, многие врачи говорят именно так, отсюда и наши страхи. Потому что это за “ВСЕ!”, мы не знаем. И я понимаю, почему часто говорят именно так. Задача врача здесь, в первую очередь, помочь сформировать приверженность к лечению, а запугивание – довольно эффективный в этом плане метод.

Но мы же хотим жить в мире свободном от страхов. Так что давайте разберемся. Вот вы получили от врача свои таблетки и рекомендацию с вот этим “ВСЕ!”, а потом как-то разочек пропустили прием. И у вас началась паника. Вот эту панику можно сразу успокоить. ВИЧ коварен, но не всесилен и от одного пропуска скорее всего ничего с вами не будет. Другое дело, если вы регулярно нарушаете режим или совсем бросите начатую схему. В этом случае, вирус, знакомый с лекарством, но не встречающий больше сопротивления, связанного с его постоянным наличием в организме, с большой долей вероятности выработает резистентность.

Чем это опасно? Ну во-первых тем, что вернуться к той схеме, которую вы бросили, вы точно не сможете, больше того, из-за резистентности к одному препарату, из доступных вам схем могут пропасть сразу и несколько других, резистентность к которым часто следом за той, что приобрели вы. Но главную опасность здесь вы представляете даже не для себя. Все то время, что вы не принимаете терапию, имея в крови размножающийся резистентный штамм, вы способны передавать его другим людям, которые в таком случае получат от вас так называемую первичную резистентность.

Первичная резистентность – это когда в крови у наивных, то есть никогда не получавших АРВТ пациентов обнаруживаются штаммы, не чувствительные к тем или иным препаратам.

Первичная резистентность – это когда в крови у наивных, то есть никогда не получавших АРВТ пациентов обнаруживаются штаммы, не чувствительные к тем или иным препаратам. Лично меня в свое время, возможность ее наличия так пугала, что я даже пошел и за безумные деньги сделал платный тест на ее наличие, чтобы проверить все до того, как я начну терапию принимать. Мне повезло, во мне не оказалось резистентных штаммов, поэтому теоретически мне подошла бы любая терапия. Но так везет не всем.

Собственно, вот первичной резистентности только и стоит, пожалуй, бояться. Потому что, если вы уже получаете терапию и она работает, то просто соблюдайте режим и забудьте вообще это слово “резистентность”. В вашем случае – это уже забота врачей, также как ваша – пить таблетки вовремя.

А вот если я только выявился? Что делать? Бежать сдавать дорогущий анализ, или не бежать? А вдруг мне дадут терапию, она не будет работать и я умру? Тут мы делаем глубокий вдох, успокаиваемся и читаем дальше. Поскольку проблема первичной резистентности волнует не нас одних, в 2017 год ВОЗ выпустили официальную рекомендацию, согласно которой следует:

• При распространенности этой резистентности среди популяции меньше 5% – не париться. Ну то есть ничего не делать.
• При распространенности от 5% до 10% – делать тот самый дорогущий тест. Только в спид-центре и бесплатно. Перед назначением терапии.
• А в случае, когда эта цифра больше 10% – убирать из первой линии препараты с низким порогом резистентности

Про последнее, явно, требуются пояснения. Первая линия – это перечень препаратов, которые, согласно рекомендациям следует назначать пациентам, не получавшим до этого АРВТ. Это раз.

Два заключается в том, что не ко всем препаратам резистентность формируется одинаково быстро. Есть две группы, ингибиторы протеазы и, относительно недавно появившиеся, ингибиторы интегразы, которые обладают наиболее высокой устойчивостью к формированию резистентности к ним. Включение таких препаратов в первую линию позволяет в большинстве случаев избежать проблем с первичной резистентностью, даже если она имеет место быть. В этом плане, Российские рекомендации по лечению ВИЧ-положительных пациентов не подвели нас и в этом году, впервые, в список препаратов первой линии был включен один из самых современных ингибиторов интегразы – долутегравир. С ним, резистентности можно не бояться.

А вообще, подводя итог всему вышесказанному, хочу напомнить, что главным вашим соратником в борьбе со страхами будет ваш врач-инфекционист. Помните, что он не “существо в белом халате”, а человек, с которым всегда можно по-человечески поговорить. Ключевое тут, конечно, "по-человечески". Потому что пациентов очень много, врачи устают, ибо, как мы выяснили, они – люди, а не машины. И в связи с этим часто стараются давать пациенту только минимум необходимой информации. Но если вы не войдете в кабинет, выбив дверь ногой и не начнете требовать, чтобы вам срочно раскрыли все тайны отечественной эпидемиологии, а спокойно попросите объяснить вам то, чего вы боитесь или не понимаете, я почти уверен, что ваш доктор не откажет вам. Потому что ему не меньше, чем вам надо, чтобы вы были здоровы. А душевное спокойствие – это немаловажная часть здоровья.

Ну а если вдруг контакта с врачом все-таки нет, или вас просто раздирает любопытство по этому поводу, то приходите к нам в фонд 4 июля к 19:30 на лекцию нашего медицинского директора и заведующей поликлиническим отделением Московского областного спид-центра Елены Орловой-Морозовой. На ней она расскажет про первичную резистентность и ее распространенность в России, ВИЧ-ассоциированные нейрокогнитивные расстройства, которых тоже боятся многие ВИЧ-положительные. А в оставшееся время, с удовольствием ответит на любые вопросы о ваших персональных страхах, если после лекции таковые останутся.

Под лекарственной резистентностью понимают устойчивость ВИЧ к АРВпрепаратам.

Причинами формирования резистентности являются: 1) высокая генетическая вариабельность популяции ВИЧ и относительная подвижность этих вариантов в присутствии одного или более АРВ препаратов и 2) присутствие АРВ препаратов в субоптимальной концентрации, создающей селективное давление. Лекарственная резистентность формируется только при сочетании двух этих факторов (репликации вируса при наличии субоптимального лекарственного пресса), что обычно наблюдается в условиях некачественного проведения АРТ при низкой приверженности пациента к лечению.

Резистентность подразделяют на первичную, которая определяется у АРТ-наивных пациентов (т.е. вирус имеет резистентность уже к моменту инфицирования человека), и вторичную, которая развивается в процессе применения АРТ у данного конкретного пациента. Частота первичной резистентности зависит от интенсивности предшествующего применения АРТ в отдельном регионе, в развитых странах в среднем составляя 10-20%. Частота первичной резистентности более 5% считается высокой.

Главная причина формирования резистентности ВИЧ к АРВ препаратам в процессе АРТ – это неадекватная приверженность пациента к лечению.

Клиническими последствиями развития резистентности в процессе АРТ являются констатация вирусологической неэффективности текущей схемы АРТ, появление ограничений в последующем выборе препаратов и возможность передачи резистентных штаммов в популяции.

Развитие резистентности в процессе АРТ зависит от генетического барьера препаратов (числа мутаций, необходимых для развития резистентности) и коэффициента ингибирования ВИЧ препаратами (показателя, отражающего насколько легко при снижении концентрации препарата происходит вхождение в зону селективного давления, где развиваются мутации резистентности). Число мутаций, необходимых для развития резистентности, составляет: для всех ННИОТ и 3TC – единичная мутация (быстрое развитие резистентности), для большинства НИОТ и некоторых ИП – 2-4 мутации (среднее развитие), для многих ИП (LPV/r, ATV, DRV) – 5 и более мутаций (медленное развитие). Низкий генетический барьер имеют препараты ННИОТ, высокий – ИП, очень высокий – бустированные ритонавиром ИП.

Стартовая схема АРТ должна иметь максимальную эффективность, в том числе и с позиций возможного развития резистентности.

Тесты для лабораторной диагностики при ВИЧ-инфекции

К тестам для лабораторной диагностики при ВИЧ-инфекции можно отнести:

1) тесты для постановки диагноза ВИЧ-инфекции:

§ скрининговые для определения антител к ВИЧ (антител и антигенов ВИЧ): иммуноферментный анализ (ИФА), быстрые тесты;

§ подтверждающие для определения антител к ВИЧ: иммунный блотинг (ИБ);

§ методы амплификации нуклеиновых кислот ВИЧ: качественная ПЦР (ДНК-ПЦР) в культуре лимфоцитов крови;

2) тесты для слежения за течением ВИЧ-инфекции:

§ методы амплификации нуклеиновых кислот ВИЧ: количественная ПЦР (РНК-ПЦР, вирусная нагрузка) в плазме;

§ определение иммунного статуса: CD4 лимфоциты в плазме крови;

3) тесты для определения лекарственной резистентности.

Выделение культуры вируса в клинической практике практически не используется (применяется обычно в исследовательских целях), поэтому в данную классификацию данный метод не включен.

Ниже будут более подробно рассмотрены указанные тесты для лабораторной диагностики при ВИЧ-инфекции, а затем – их клиническое применение.

Лабораторные тесты

Иммуноферментный анализ

Иммуноферментный анализ (ИФА, англ. – EIA или ELISA) подразумевает определение суммарных антител и/или антигенов ВИЧ в биологических жидкостях.

Биологические жидкости, в которых можно определять антитела к ВИЧ:

§ сыворотка крови, полученная путем центрифугирования цельной крови, – наиболее распространено определение антител именно в сыворотке крови;

§ цельная капиллярная кровь, взятая из пальца;

§ транссудат слизистой полости рта, собранный с помощью специальной пластинки (тесты OraSure, Oral Fluid, OMT-EIA);

§ моча (быстрый тест Calypte HIV-1 Test для постановки врачом);

§ вагинальные выделения (быстрый тест Wellcozyme для определения IgG у жертв изнасилования).

Принцип метода ИФА-диагностики представлен на рис. 3.

Рис. 3. Принцип постановки иммуноферментного анализа (ИФА)

Таблица 1 – Характеристика тестов для ИФА различных поколений

поколение тестов	определение Ab	определение Ag
первое	основаны на нативном вирусе	нет
второе	основаны на рекомбинантных белках или синтетических пептидах	нет
третье	в качестве конъюгата меченные белки ВИЧ	нет
четвертое	в качестве конъюгата меченные белки ВИЧ	определяют р24 антиген

В Беларуси в последнее время применяются ИФА тесты 3 и 4 поколений. Они обладают высокой чувствительностью – приближающейся к 100% (то есть вероятность получения ложноотрицательного результата практически исключается) и чуть более низкой специфичностью – около 98-99% (то есть у небольшой части обследованных, до 2%, результат будет ложноположительным). Поэтому ИФА считается не диагностическим, а скрининговым тестом, и при получении положительного результата ИФА-теста следует провести подтверждающий тест (иммуноблотинг).

Рис. 4. Возможности различных тестов в раннем выявлении ВИЧ-инфекции [цит. по Р.Торстенссону, Шведский институт по контролю за инфекционными заболеваниями, 2005]

Определение р24 антигена ранее (до появления ДНК ПЦР) применяли также для диагностики ВИЧ-инфекции у детей, рожденных ВИЧ-позитивными матерями, поскольку у таких детей в первые месяцы жизни (до 18 месяцев) могут циркулировать как собственные, так и материнские антитела, следовательно, определение антител не имеет большой информативности. Также определение р24 антигена использовали в качестве экономичного способа определения вирусной нагрузки в условиях ограниченных ресурсов.

Иммуноблотинг

Иммуноблотинг (ИБ, англ. – western blot, WB) подразумевает определение антител к отдельным белкам ВИЧ в биологических жидкостях.

Принцип метода ИБ представлен на рис. 5.

1. Электрофоретическое разделение белков ВИЧ-1 (стандартный реагент) по их молекулярной массе 2. Инкубация с добавлением исследуемой сыворотки – специфическое соединение белков ВИЧ с соответствующими отдельными антителами к ВИЧ из добавленной сыворотки 3. Инкубация с добавлением меченных ферментом антител к человеческим Ig 4. Детекция окрашенных полос

Рис. 5. Принцип постановки иммуноблотинга (ИБ) [цит. по Э. Фаучи, К. Лэйн, 2003]

Критериями положительного результата ИБ являются:

§ по ВОЗ: сочетание 2 полос, соответствующих gp41 и gp120/gp160;

§ по CDC/APHL: сочетание 2 полос, соответствующих любым 2 из 3 антигенов ВИЧ – p24, gp41, gp120/gp160.

Критерием отрицательного ИБ является отсутствие полос.

Критерием неопределенного ИБ является наличие любых полос, сочетание которых не удовлетворяет критериям положительного результата.

1. Положительный ИБ к ВИЧ-1 2. Отрицательный ИБ (у здорового человека, иммунизированного белками внешней оболочки ВИЧ-1) 3. Сомнительный ИБ (у инфицированного ВИЧ-2) 4. Сомнительный ИБ (наличие антител, перекрестно реагирующих с p24 Ag) 5. Отрицательный ИБ

Рис. 6. Трактовка результатов иммуноблотинга (ИБ) [цит. по Э. Фаучи, К. Лэйн, 2003]

Тесты для ИБ более дороги, чем для ИФА, но обладают значительно более высокой специфичностью. Поэтому ИБ не применяется для скрининга, а является подтверждающим тестом при получении положительного результата в ИФА. При проведении обследования пациента, от момента заражения которого прошло >3 месяцев, по стандартной методике с двукратным тестированием в ИФА и подтверждением в ИБ чувствительность составляет 99,5% (95%CI 98-99,9%), а специфичность – 99,994%.

Ложноотрицательные результаты определения антител к ВИЧ в ИФА/ИБ у некоторых пациентов (около 0,3% в популяциях с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции и 6 клеток. Метод тем не менее считается несколько менее точным для диагностики ВИЧ-инфекции, чем ИФА/ИБ, и используется в следующих случаях:

1) когда использование ИФА/ИБ для установления ВИЧ-статуса некорректно:

§ у ВИЧ-экспонированных детей (если у ребенка первых 18 месяцев жизни выявляются антитела к ВИЧ, то неясно чьи они – собственные или материнские);

2) для уточнения неопределенных результатов тестирования в ИФА/ИБ.

Для постановки качественной ПЦР с целью установления ВИЧ-статуса ребенка, рожденного ВИЧ-позитивной матерью, не используют пуповинную кровь, так как она может содержать материнскую кровь, а исследуют только кровь ребенка.

Положительный результат ПЦР-определения ДНК ВИЧ в первые 48 часов жизни ребенка позволяет предположить внутриутробное заражение. Вероятность обнаружения ДНК ВИЧ в первые 48 часов жизни ребенка составляет всего 17-38%. Если на первой неделе жизни ПЦР-определение ДНК ВИЧ дает отрицательный результат, а впоследствии – положительный, то считается, что заражение ребенка произошло во время родов. К возрасту 1 месяца ДНК ВИЧ обнаруживается практически у всех инфицированных детей: чувствительность составляет 98%, а специфичность – 99%.

Для постановки диагноза ВИЧ-инфекции ребенку, рожденному ВИЧ-позитивной матерью, обычно проводится двукратное ПЦР-исследование с интервалом 2-3 месяца. Получение отрицательного результата свидетельствует об отсутствии ВИЧ-инфекции, но требует подтверждения путем параллельного получения отрицательного результата в ИФА/ ИБ.

Вирусная нагрузка (ВН, англ. – VL), или количественная ПЦР, проводится с целью определения количества вирусов (РНК ВИЧ) в плазме крови пациента.

Определение вирусной нагрузки имеет значение для:

§ прогноза течения ВИЧ-инфекции (вирусная нагрузка позволяет предсказать скорость снижения количества CD4 лимфоцитов);

§ контроля эффективности проводимой АРТ в динамике (вирусологическая эффективность), вирусная нагрузка – самый важный тест для оценки эффективности терапии;

§ прогноза вероятности передачи ВИЧ (она выше при высокой вирусной нагрузке) как при профессиональных и половых контактах, так и при передаче ВИЧ от матери ребенку, и, соответственно, для выбора схемы медикаментозной постконтактной профилактики и выбора тактики ведения ВИЧ-позитивных беременных;

§ для постановки предварительного диагноза ВИЧ-инфекции пациенту, имеющему симптомы острой ВИЧ-инфекции (диагноз можно предполагать только при обнаружении высокой вирусной нагрузки – выше 100 тысяч копий/мл, и в последующем диагноз следует подтвердить стандартными методами – ИФА/ИБ).

Характеристика используемых для измерения уровня вирусной нагрузки тест-систем представлена в табл. 4.

Таблица 4 – Тест-системы для измерения уровня вирусной нагрузки, одобренные FDA [цит. по Дж. Бартлетту, 2006]

Торговое название	Amplicor HIV Monitor 1.5	Versant HIV-1 RNA3.0	NucliSens HIV-1 QT
Производитель	Roche	Bayer	bioMerieux
Техника	ОТ-ПЦР	рДНК	NASBA
Сравнение результатов	Результаты, получаемые методом ОТ-ПЦР, сравнимы с результатами, получаемыми методом рДНК (Versant) с использованием тест-систем 2.0 и 3.0	Результаты, получаемые методом рДНК, сравнимы с результатами, получаемыми методом ОТ-ПЦР (Amplicor)	Результаты, по-видимому, сравнимы с результатами, получаемыми методами ОТ-ПЦР и рДНК, но пока не получе­но достаточно данных
Преимущества / недостатки	• Меньше ложноположительных результатов у ВИЧ-отрицательных пациентов по сравнению с тест-системами фирмы Bayer.	• Занимает меньше времени. • Хороший динамический диапазон, но выше порог неопределяемой вирусной нагрузки.	• Может применяться для обнару­жения вируса в тканях и биологи­ческих жидкостях, например, выделениях половых путей. • Самый большой динамический диапазон.
Динамический диапазон	• Стандартный: (Amplicor 1.5) 400-750 000 копий/мл • Суперчувствительный: (Ultra-Direct 1.5) 50-100 000 копий/мл	рДНК 3.0: 75-500 000 копий/мл*	Количественный тест на ВИЧ-1 NucliSens: 176-3 500 000 копий/мл; динами­ческий диапазон зависит от объема
Подтип вируса	Тест-система 1.5: от А до G	от А до G	от А до G
Необходимый объем материала для исследования	• Amplicor: 0,2 мл • Суперчувствительный: 0,5 мл	1 мл	От 10 мкл до 2 мл
Пробирки	ЭДТА (пробирка с сиреневой крышкой)	ЭДТА (пробирка с сиреневой крышкой)	ЭДТА, гепарин, цельная кровь, лю­бая биологическая жидкость, МКПК, семенная жидкость, ткани и т. д.
Требования	Отделить плазму не позже чем через 6 часов после забора крови, перед транспорти­ровкой заморозить при температуре -20°С или -70°С.	Отделить плазму не позже чем через 4 часа после забора крови, перед транспортировкой заморозить при темпера­туре -20°С или -70°С.	Отделить сыворотку или плазму не позже чем через 4 часа после забора крови, перед транспорти­ровкой заморозить при температуре -20°С или -70°С.

* нижний порог измерений, установленный FDA, равен 50 копий/мл

Используемые для определения вирусной нагрузки тесты обычно определяют наличие РНК ВИЧ-1 субтипов В или А-G (группа М). Тесты недостаточно точны для выявления ВИЧ-1 групп N или О, а также ВИЧ-2.

Вирусная нагрузка определяется обычно в плазме крови, но некоторыми тестами ее можно определять и в других биологических жидкостях, например, в семенной жидкости, вагинальных выделениях, спинномозговой жидкости, грудном молоке, слюне.

Специфичность теста составляет 91-98%, поэтому тест не используется для диагностики ВИЧ-инфекции. Ложноположительные результаты у неинфицированных пациентов регистрируются в 2-9%, обычно показывая низкую концентрацию вируса ( 55 тысяч копий/мл для подростков и взрослых и > 100 тысяч копий/мл (или даже более высокие значения) для детей.

Таблица 5 – Условная градация уровней вирусной нагрузки

градация уровней	VL, копий/мл (методом RT-PCR)
порог определения	55 тысяч у подростков и взрослых > 100 тысяч у детей
высокая вирусная нагрузка	> 80 - 100 тысяч

* порог определения, достигаемый при использовании некоторых тест-систем и принятый в клинических рекомендациях по оценке эффективности АРТ

** порог определения для используемых в настоящее время в Беларуси тест-систем

Вирусная нагрузка у мужчин на фоне сохранного иммунитета может быть несколько выше, чем у женщин (до 2 раз), но при снижении количества CD4 лимфоцитов ( 100 тысяч копий/мл;

§ при перинатальной ВИЧ-инфекции: при рождении VL обычно не определяется или низкая (до 10 тысяч копий/мл), ко 2 месяцу жизни достигает высоких значений (более 100 тысяч копий/мл), а затем в течение нескольких лет медленно снижается (в течение первых 2 лет в среднем на 0,6 lg в год, в течение следующих 4-5 лет – на 0,3 lg в год).

На основании уровня вирусной нагрузки нельзя судить о степени повреждения функции иммунной системы и о чувствительности вируса к АРВ препаратам.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.