Туберкулезный плеврит при вич

Кристоф Ланге, Кристиане Шиферштайн, Зара Тосси

Во всем мире туберкулез имеет большее значение в заболеваемости и смертности ВИЧ-1-инфицированных, чем все остальные оппортунистические инфекции (ЮНЭЙДС, 2003). Почти треть из 40 млн человек, инфицированных ВИЧ-1, инфицированы также микобактериями туберкулеза. В странах Африки южнее Сахары микобактериями туберкулеза инфицированы две трети ВИЧ-инфицированных. В действительности, растущая заболеваемость туберкулезом во многих странах тесно связана с эпидемией ВИЧ-инфекции. В некоторых странах Африки более 60% больных туберкулезом инфицированы ВИЧ-1. В последнее время сочетание ВИЧ-инфекции и туберкулеза все чаще встречается в Восточной Европе и Азии. Кроме того, все больше опасений возникает в связи с тем, что ВИЧ-инфекция в этих регионах будет способствовать распространению полирезистентного туберкулеза, поскольку полирезистентный туберкулез в Восточной Европе встречается примерно в 10 раз чаще, чем в Африке.

Несмотря на неуклонный рост заболеваемости ВИЧ-1-инфекцией в Западной Европе и Северной Америке, в странах, где доступна антиретровирусная терапия (АРТ), заболеваемость туберкулезом продолжает снижаться. В то же время сочетание АРТ с лечением туберкулеза у ВИЧ-инфицированных столкнулось с рядом проблем, связанных с широким спектром лекарственных взаимодействий и побочных эффектов.

ВИЧ-инфекция и туберкулез

Влияние ВИЧ-инфекции и туберкулеза на иммунную систему организма взаимосвязано. У ВИЧ-инфицированных реактивация туберкулеза и вторичный туберкулез развиваются чаще, чем у ВИЧ-отрицательных. Например, у ВИЧ-1-инфицированных заболеваемость вторичным туберкулезом повышена с 5 до 30%. Кроме того, есть основания полагать, что туберкулез усиливает иммунодефицит у больных с развернутой ВИЧ-инфекцией. Даже при правильном лечении туберкулеза частота его осложнений и смертность у ВИЧ-инфицированных выше. Хотя большинство оппортунистических инфекций, включая все остальные микобактериальные инфекции, развиваются на поздней стадии ВИЧ-инфекции, туберкулез может развиться на любой стадии ВИЧ-инфекции при любом числе лимфоцитов CD4 в крови. Более 50% случаев туберкулеза легких возникают у пациентов с числом лимфоцитов CD4 более 200 мкл 1 . При этом заболеваемость диссеминированным туберкулезом у больных с выраженным иммунодефицитом намного выше. Недавно было показано, что риск туберкулеза значительно повышен уже в первый год после сероконверсии к ВИЧ. Факторы, ведущие к реактивации туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции, изучены пока недостаточно.

Риск туберкулеза у больных с латентной инфекцией, вызванной микобактериями туберкулеза, у ВИЧ-инфицированных составляет примерно 8% в год, а у ВИЧ-отрицательных риск заболеть на протяжении жизни составляет 5 10% (ЮНЭЙДС 2003). Течение туберкулеза зависит от стадии иммунодефицита. Если реактивация латентного туберкулеза происходит на ранних стадиях ВИЧ-инфекции, клиническая картина напоминает туберкулез у ВИЧ-отрицательных и включает в себя главные симптомы — лихорадку, ночные поты и похудание.

Туберкулез легких

Как и у ВИЧ-отрицательных, туберкулез легких у ВИЧ-инфицированных с числом лимфоцитов CD4 более 200 мкл 1 обычно проявляется инфильтратами в верхних долях легких с кавернами или без них. При окраске мокроты по Цилю-Нильсену нередко обнаруживаются кислотоустойчивые бактерии. При прогрессировании иммунодефицита чаще встречаются некавернозные атипичные проявления и туберкулезный плеврит. Бронхолегочные симптомы, такие как кашель и кровохарканье нередко отсутствуют, если туберкулез развивается на поздней стадии ВИЧ-инфекции. Окраска на кислотоустойчивые бактерии положительна примерно у 5% больных, у которых на обзорной рентгенограмме грудной клетки инфильтраты в легких не видны. При прогрессирующем иммунодефиците чаще встречается гематогенное и лимфогенное распространение микобактерий с развитием милиарного или очагового внелегочного туберкулеза. Поскольку для формирования гранулем необходимы T-лимфоциты, при гистологическом исследовании тканей у больных с иммунодефицитом они, как правило, не обнаруживаются.

Внелегочный туберкулез

Как уже сказано, у большинства ВИЧ-инфицированных внелегочный туберкулез развивается, когда число лимфоцитов CD4 становится менее 200 мкл 1 . Самое частое проявление внелегочного туберкулеза — увеличение шейных лимфоузлов. Пораженные лимфоузлы плотные, обычно безболезненные при пальпации. Нередко образуются абсцессы, свищи с отделяемым, часто появляются лихорадка и недомогание. Туберкулезный менингит часто проявляется неспецифическими продромальными симптомами, такими как головная боль, тошнота и рвота, после чего повышается температура тела и появляются симптомы раздражения мозговых оболочек. Обычно поражается мягкая мозговая оболочка на основании головного мозга, часто развиваются парезы III и VI черепно-мозговых нервов. Иногда развиваются моно-, геми- и парапарезы. Для уточнения диагноза необходимо незамедлительно выполнить люмбальную пункцию. У лихорадящих больных с болью в животе и асцитом в дифференциальный диагноз следует включать туберкулез брюшины.

Мелкоузелковые, напоминающие просо, изменения на рентгенограмме грудной клетки характерны для милиарного туберкулеза (от. лат. milium — просо). По рентгенологической картине отличить милиарный туберкулез от криптококкоза легких невозможно. Милиарную диссеминацию туберкулеза можно также обнаружить при УЗИ селезенки и печени, а в некоторых случаях и надпочечников (с развитием первичной надпочечниковой недостаточности).

Другие формы внелегочного туберкулеза включают перикардит, остеоартрит, туберкулез кожи и мочеполовой системы. Туберкулез может поражать практически любой орган.

Диагностическая тактика при подозрении на туберкулез у ВИЧ-инфицированных такая же, как у лиц с нормальным иммунитетом. В дифференциальный диагноз входят прежде всего заболевания, вызванные нетуберкулезными микобактериями, а также криптококкоз, гистоплазмоз, саркоидоз, лимфома и солидные злокачественные опухоли.

Диагноз ставится по клиническим, микробиологическим и рентгенологическим данным. Проводят микроскопическое исследование мокроты и других материалов с окраской по Цилю-Нильсену на кислотоустойчивые бактерии. Чувствительность и специфичность микроскопии низкие. Для того, чтобы выявить микобактерии при обычной микроскопии окрашенного по Цилю-Нильсену мазка, их содержание в исследуемом материале должно составлять 5000 10 000 мл 1 . Приблизительно у половины больных с положительным посевом мокроты на микобактерии туберкулеза, при микроскопии трех последовательных мазков мокроты кислотоустойчивые бактерии не обнаруживаются. Кроме того, при микроскопии невозможно отличить возбудителя туберкулеза от нетуберкулезных микобактерий.

Если в мокроте, или жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже, обнаружены кислотоустойчивые бактерии, больного на время лечения следует изолировать. Однако как долго должна длиться изоляция — не совсем ясно. Отменять изоляцию можно в случае, если при посеве обнаружатся нетуберкулезные микобактерии, и микроскопия трех взятых в разные дни мазков мокроты, окрашенных по Цилю—Нильсену, дала отрицательные результаты. Если будут обнаружены полирезистентные микобактерии туберкулеза, больного держат в изоляции до тех пор, пока посевы мокроты не станут отрицательными.

При подозрении на туберкулез легких, для микроскопии и посева необходимо получить три образца мокроты: их следует брать утром, в разные дни. Если мокрота у больного не откашливается, для стимуляции ее отхождения проводят ингаляцию 3% гипертонического раствора хлорида натрия. Другой способ получить материал для исследования — провести аспирацию желудочного содержимого рано утром. Прежде чем отправлять полученный из желудка материал в лабораторию, в него следует добавить фосфатный буфер. У больных с развернутой стадией ВИЧ-инфекции вероятность обнаружить возбудителя туберкулеза в мазке мокроты снижается. При большом подозрении на туберкулез, если при микроскопии мокроты кислотоустойчивые бактерии не выявлены, обычно проводят бронхоскопию. Хотя у ВИЧ-инфицированных жидкость, полученная при бронхоальвеолярном лаваже, не увеличивает шансы выявить возбудителя по сравнению с мокротой, бронхоскопия бывает очень полезной в дифференциальной диагностике туберкулеза и других заболеваний, особенно потому, что у ВИЧ-инфицированных нередко имеется сразу несколько заболеваний легких. При туберкулезе гистологическое исследование трансбронхиального биоптата позволяет выявить типичную гранулему с казеозным некрозом, гигантские клетки и кислотоустойчивые бактерии. На следующий день после бронхоскопии следует снова собрать мокроту для анализа, так как после вмешательства вероятность выявить микобактерии высока даже, если при исследовании жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже, они не обнаружены.

Для диагностики внелегочного туберкулеза исследуют биологические жидкости (гепаринизированную венозную кровь, СМЖ, мочу, плевральную, перикардиальную и перитонеальную жидкости). Используются также гистологическое исследование биоптатов лимфоузлов, плевры, брюшины, синовиальных оболочек, перикарда и других тканей.

Эталонным методом диагностики туберкулеза служит выделение микобактерий туберкулеза в культуре; при посеве жидкого материала результат бывает готов через 2 4 недели, при посеве твердого материала — через 3 5 недель. Результат посева считается отрицательным, только если возбудитель не обнаружен через 6 8 недель. Нетуберкулезные микобактерии обычно растут гораздо быстрее, чем микобактерии туберкулеза, их нередко можно идентифицировать в специализированных лабораториях в течение 2 недель. Все выделенные штаммы микобактерий туберкулеза необходимо исследовать на лекарственную устойчивость.

Для экспресс-диагностики используют выявление ДНК микобактерий в биологических образцах с помощью ПЦР. Этот метод особенно ценен для уточнения вида выделенных при микроскопии микобактерий. Положительная ПЦР на микобактерии туберкулеза подтверждает диагноз туберкулеза с 95%-ой вероятностью. К сожалению, чувствительность ПЦР на микобактерии туберкулеза в образцах, с которых при микроскопии микобактерии не обнаружены, составляет всего 40 77%. При внелегочном туберкулезе, при котором микроскопия окрашенных на кислотоустойчивые бактерии часто дает отрицательные результаты, или при необходимости быстрого уточнения диагноза (например, при туберкулезном менингите), ПЦР на микобактерии туберкулеза должна быть одним из первых исследований. Для проведения ПЦР биоптат не фиксируют в формалине, а помещают в среду HOPE (буферный раствор органических кислот с защитным эффектом).

Использование ПЦР в материале, в котором при микроскопии возбудитель не выявлен, может дать ложноположительный результат, поэтому трактовать ее следует с осторожностью. С помощью туберкулиновой пробы можно выявить иммунологическую память, обусловленную прежними или текущими контактами с антигенами микобактерий туберкулеза. Однако у ВИЧ-1-инфицированных с выраженным иммунодефицитом и числом лимфоцитов CD4 менее 200 мкл 1, туберкулиновая проба обычно бывает ложноотрицательной. Ложноположительные результаты возможны у привитых вакциной БЦЖ, а также у лиц, контактировавших с нетуберкулезными микобактериями. Проводить следует только внутрикожную пробу, по методу, описанному Менделем и Манту (до недавних пор в некоторых европейских странах ставили скарификационную пробу). По рекомендациям ВОЗ и Международного союза по борьбе с туберкулезом и легочными заболеваниями (IUATLD) пробу ставят с двумя туберкулиновыми единицами (0,1 мл) очищенного туберкулина (PPD) RT23/Tween 80. В США и ряде других стран вводят 5 туберкулиновых единиц очищенного туберкулина PPD-S, что считается равным по активности. После внутрикожного введения туберкулина измеряют диаметр папулы по короткой оси предплечья, для этого границы папулы отмечают шариковой ручкой. По определению Американского общества по борьбе с инфекционными заболеваниями (IDSA) у ВИЧ-инфицированных папула диаметром 5 мм и более считается положительным результатом пробы. Рекомендации IDSA по интерпретации туберкулиновых проб основаны на результатах клинических испытаний, которые проводились в США с 5 туберкулиновыми единицами очищенного туберкулина PPD-S, поэтому их нельзя безоговорочно переносить на другие страны, в которых используются другие антигены и нередко большая часть населения вакцинирована БЦЖ. Недавно появился новый метод диагностики латентного туберкулеза ELISPOT. Этот метод направлен на выявление секретирующих ?-интерферон мононуклеаров, специфичных к антигенам микобактерий туберкулеза, таким как ESAT-6 и CFP-10. Этот метод более чувствителен и специфичен, чем проба Манту. Этот метод способен выявлять латентный туберкулез у ВИЧ-1-инфицированных, однако пока не ясно, превосходит ли он туберкулиновую пробу у ВИЧ-инфицированных с низким числом лимфоцитов CD4.

Рентгенологическая картина при туберкулезе нередко бывает неспецифичной и очень разнообразной. Хотя туберкулез может протекать под видом множества других легочных заболеваний, иногда он протекает без заметных изменений на рентгенограмме грудной клетки. Классические признаки: диффузная инфильтрация нижних долей легких, каверны и сетчато-узелковые инфильтраты. Кальцификаты и рубцевание могут указывать на перенесенный туберкулез легких и возможность реактивации инфекции. При милиарном туберкулезе на рентгенограмме обнаруживаются диссеминированные мелкоузелковые изменения. У больных с низким числом лимфоцитов CD4 нередко обнаруживается плевральный выпот в отсутствие инфильтратов в легочной ткани. В сомнительных случаях желательно сделать КТ грудной клетки. При выявлении внелегочного туберкулеза следует провести рентгенографию или КТ грудной клетки для выявления очагов в легких, а также УЗИ брюшной полости для выявления абсцессов, инфильтратов в кишечнике и асцита.

При неосложненном туберкулезе хороший результат может дать 6-месячный стандартный курс терапии. К препаратам первого ряда относятся рифампицин, изониазид, этамбутол, пиразинамид и стрептомицин. Самые активные из них — изониазид и рифампицин. Стрептомицин в форме для приема внутрь не выпускается и доступен только для в/м или в/в введения, поэтому его включают в схему лечения только в тех случаях, когда другие препараты первого ряда противопоказаны (из-за лекарственной устойчивости, токсичности и др.). Во избежание развития лекарственной устойчивости лечение активного туберкулеза всегда нужно начинать с четырехкомпонентной терапии. Стандартная схема состоит из 2-месячного курса рифампицина, изониазида, этамбутола и пиразинамида, с последующим четырехмесячным кусом рифампицина и изониазида. Изониазид всегда назначают вместе с пиридоксином (витамином B6) для профилактики периферической полинейропатии. Оба препарата выпускаются в комбинированных лекарственных формах.

Продолжительность заразного периода у больного с туберкулезом легких зависит от выраженности инфильтратов и каверн в легких. В течение всего лечения мокроту следует регулярно (поначалу каждую неделю) исследовать под микроскопом на предмет кислотоустойчивых бактерий, и проводить посев для выявления жизнеспособных бактерий. Если в повторных мазках микобактерии не обнаруживаются, больной малозаразен. Однако при посеве мокроты жизнеспособные микобактерии обычно выделяются в течение нескольких недель после того, как результаты микроскопии мазков мокроты станут отрицательными. Неэффективной терапия бывает из-за лекарственной устойчивости, несоблюдения назначений или недостаточной продолжительности лечения. Если посевы мокроты положительны спустя 2 месяца лечения, а также в случаях, когда лечение начинают не с четырехкомпонентной схемы, включающей рифампицин и изониазид, лечение продлевают до 9 месяцев и более. У ВИЧ-положительных больных рецидивы туберкулеза несмотря на успешную начальную терапию развиваются чаще, чем у ВИЧ-отрицательных.

Перед назначением этамбутола и во время лечения им следует проверять цветовое зрение. При лечении стрептомицином нужно проводить аудиометрию. У больных с почечной недостаточностью необходима коррекция доз этамбутола и пиразинамида. У пациентов с заболеваниями печени (в том числе с лекарственным гепатитом) круг препаратов первого ряда ограничен, так как рифампицин, изониазид и пиразинамид могут ухудшить состояние печени. Взамен этих препаратов можно использовать комбинацию этамбутола, стрептомицина, циклосерина, моксифлоксацина и/или линезолида. Поскольку такая схема используется для лечения полирезистентного туберкулеза, этих больных следует лечить в специализированных клиниках.

С самого начала противотуберкулезной терапии следует регулярно измерять активность печеночных ферментов и сывороточного креатинина и проводить общий анализ крови (например, раз в две недели в первые 2 месяца, затем раз в четыре недели). При лечении пиразинамидом часто развивается гиперурикемия. Легкую, неподагрическую полиартралгию можно лечить аллопуринолом и нестероидными противовоспалительными средствами. Артралгию могут вызывать также рифампицин и рифабутин.

Побочные эффекты препаратов

Самые частые побочные эффекты противотуберкулезных средств перечислены в таблице 6. Всех больных с тяжелыми побочными эффектами следует лечить в стационаре. Если при лечении стрептомицином возникли вестибулярные нарушения, препарат отменяют, и больше лечение им не возобновляют. То же самое относится к нарушениям зрения и почечной недостаточности при лечении этамбутолом, и шоку и тромбоцитопении при лечении рифампицином. Лечение проводят другими противотуберкулезными препаратами.

В случае токсического гепатита все препараты отменяют до тех пор, пока сывороточный билирубин и активность аминотрансфераз не вернутся к норме. Во многих случаях препарат, вызвавший гепатит — обычно изониазид, рифампицин или пиразинамид — можно возобновить в постепенно нарастающих дозах без появления печеночных побочных эффектов.

После того, как все препараты, которые могли быть причиной побочного эффекта, были отменены и симптомы прекратились, препараты можно один за другим возобновить, начиная с того, который с наименьшей вероятностью был причиной побочного эффекта. Как уже сказано, все препараты следует начинать с низких доз, и дозы следует повышать постепенно (табл. 7). Если в течение 3 дней побочных эффектов нет, можно добавить второй препарат.

Тот препарат, который с наибольшей вероятностью был причиной побочного эффекта, возобновлять следует только в том случае, когда нет другой альтернативы. Если причиной побочного эффекта был пиразинамид, этамбутол или стрептомицин, лечение продолжают без них. Во всех случаях, когда используются препараты второго ряда, обычно требуется более длительное лечение.

Таблица 6. Противотуберкулезные препараты

Туберкулезный плеврит — это воспалительный процесс в плевре, обусловленный развитием микобактерий туберкулеза. Чаще всего он развивается как осложнение легочной патологии, вызванной туберкулезом. Такое воспаление в медицине называют гранулематозным, и оно имеет свои особенности течения.

При туберкулезе плеврит носит преимущественно гнойный характер, при этом полость плевры заполнена серозно-гнойной или гнойно-геморрагической жидкостью. При ее бактериоскопии обнаруживаются туберкулезные бациллы. Клиническая картина течения болезни зависит от степени тяжести туберкулеза. Плеврит бывает острым, подострым и хроническим.

Причины и симптоматика

Причиной развития болезни служат микобактерии. В настоящее время медицине известны 74 группы бактерий, которые могут развиваться в почве, среди животных и людей и даже в воде. Человек может заразиться лишь одним видом — это M. Tuberculosis. Отличительным его свойством является то, что патогенность вируса проявляется только в вирулентности. Вирулентность может меняться в зависимости от воздействия различных факторов или от действий микроорганизма.

Люди, проживающие в сельской местности, более подвержены туберкулезу, так как именно подобная среда благоприятна для развития бактерий. При поражении туберкулезом внутренних органов (причем это могут быть не только легкие) возможно поражение кожи, лимфатических узлов, почек, костей и т.д., развивается специфический воспалительный процесс. Его называют холодным. На месте воспаления со временем образуются бугорки. Количество их возрастает, в итоге они либо распадаются, либо увеличиваются в размерах.

Туберкулезный плеврит — это заразное заболевание, чаще оно передается воздушно-капельным путем. Алиментарный и контактный путь передачи встречается крайне редко, но не стоит его совсем исключать.

Причины болезни, которые способствуют развитию плеврита:

1. Переохлаждение.
2. Недостаточное питание и авитаминоз.
3. Прием глюкокортикостероидов (ГКС) и иммунодепрессантов.
4. Сопутствующие болезни.
5. Тесный контакт с носителем туберкулеза.

Симптомы патологии могут отличаться у разных людей. На это оказывают действие многие факторы:

1. Возраст заболевшего человека.
2. Общее самочувствие.
3. Уровень чувствительности организма.
4. Место поражения.
5. Вид заболевания, количество образовавшегося экссудата.

Плеврит туберкулезной этиологии имеет несколько видов:

1. Аллергический плеврит.
2. Туберкулез плевры.
3. Перифокальный вид.

Классификация

Болезньделится в зависимости от характера течения, наличия или отсутствия выпота на 2 основных вида плеврита:

1. Первый — фибринозный (сухой).
2. Второй — экссудативный (с выпотными образованиями).

В свою очередь, экссудативный вид делится на подвиды:

• серозный;
• геморрагический;
• холестериновый;
• гнойный экссудат.

При фиброзном (сухом) плеврите выделение экссудата минимально, содержание фибрина в нем велико. Жидкая основа экссудата способна быстро исчезнуть, а фибрин оседает на плевральных листках. Позже между листками появляются фиброзные тяжи. Полость органа полностью или частично облитерируется, от чего сухой плеврит становится адгезивным, т.е. слипчивым.

Чаще встречается экссудативный плеврит. Количество выпота увеличено, после аспирации в ходе торакоцентеза экссудат образуется вновь. Клеточный состав экссудата может быть различным. Различают 3 вида:

1. Лимфоцитарный.
2. Эозинофильный.
3. Нейтрофильный.

Если проницаемость плевральных капилляров повышена, а число выхода эритроцитов тоже велико, экссудат становится серозно-геморрагическим или геморрагическим. Если экссудат холестериновый, то он желтого цвета и густой консистенции, это определяется большим количеством холестерина.

Имеются также различия по локализации плеврита:

1. Верхушечный плеврит.
2. Междолевой плеврит.
3. Костальный плеврит.
4. Наддиафрагмальный плеврит и т.д.

Чаще встречается одностороннее поражение легкого, реже — двустороннее.

Туберкулезный плеврит (его течение) принято делить на 3 периода:

1. Образование экссудата в большом количестве и нарастание проявления болезни.
2. Период стабилизации.
3. Постепенное рассасывание экссудативных образований, стихание симптомов болезни.

Диагностика

Данные обследования будут зависть от вида патологии. При первых подозрениях на данное заболевание нужна консультация фтизиатра. При аллергическом течении плеврита в анализах крови и плевральном экссудате будет повышено содержание эозинофилов. Если проводится плевральная пункция, экссудат бывает серозным, но микобактерии туберкулеза (МБТ) в нем не обнаруживаются. Видеоторакоскопия определяет гиперемию плевральных листков.

Если установлен фиброзный плеврит, то обычно пораженная сторона грудины замедляется при дыхании. На прослушивании обнаруживается шум при трении плевры. Рентген выявляет плевральные наслоения (шварты). УЗИ полости плевры при этом не выявляет экссудат или выявляет его в малом количестве.

При экссудативном туберкулезном плеврите обследование покажет совсем другую картину. При физикальном осмотре выявляется сглаженность, а при большом количестве жидкости выбухание межреберий. При прослушивании над местом большого количества экссудата перкуторный звук притуплен. Места средостения смещены в непораженную сторону. Анализы в острой фазе показывают значительный лейкоцитоз, ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), лимфо- и эозинофилию. Рентгенография и УЗИ определяет наличие свободной жидкости в плевральной полости. Состояние ткани легкого детально может быть определено после извлечения экссудата. Если при плевральной пункции был выявлен гнойный экссудат, то ставится диагноз гнойный плеврит.

Так как туберкулезный плеврит схож с другими болезнями, то обязательно нужно провести дифференциацию с такими патологиями, как пневмония, мезотелиома плевры, онкология легкого, застойная сердечная недостаточность, коллагеноз, и другими заболеваниями со схожими симптомами. При сомнениях с постановкой диагноза применяют дополнительные виды диагностики:

• компьютерную томографию легких;
• плевроскопию (торакоскопию);
• пробу Манту (диагностика по туберкулину);
• тонкоигольную биопсию плевральной полости.

Лечение

Лечение проводится в стационаре. В экссудативный и лихорадочный период больной должен соблюдать постельный режим. Диета предусматривает следующие рекомендации:

1. Исключение соленой пищи.
2. Сокращение количества потребляемой жидкости.
3. Увеличение количества белковой пищи.
4. Прием витаминов.

При любом виде плеврита туберкулезной этиологии назначают 3-4 вида противотуберкулезных средств. Так как туберкулез считается инфекционным недугом, назначают преимущественно Изониазид, Рифампицин, Этамбутол, Пиразинамид, Стрептомицин. Прием препаратов длится не менее 9 месяцев.

Если экссудация и гиперергия ярко выражена, то врач назначит курс кортикостероидной терапии Преднизолоном. Это позволит прекратить дальнейшее образование выпота. При длительной экссудации проводят повторные плевральные пункции с целью введения химических препаратов в область плевры. Для того чтобы легкое быстрее расправилось и произошла облитерация плевры, производят дренирование ее полости с наложением активной вакуумной аспирации.

В период уменьшения количества экссудата проводится дополнительное лечение:

1. Электрофорез с медикаментами.
2. Назначаются нестероидные противовоспалительные препараты.
3. Гимнастические упражнения на дыхание.

Если развился бронхоплевральный свищ, то понадобится хирургическое вмешательство. Туберкулезная эмпиема плевры лечится при помощи интраплевральной торакопластики, плеврэктомии с декортикацией легкого. Если лечение будет начато своевременно и полноценно проведено, то в целом прогноз благоприятен. Смертность при подобном диагнозе, в особенности если течение болезни имеет хронический характер, составляет 1-2 %.

Если лечение туберкулезного плеврита не было проведено или проведено некорректно, то в ближайшие годы может развиться осложнение — диссеминированный туберкулез легких.

Профилактика данного заболевания имеет те же основы, что и при любом другом инфекционном недуге:

1. Вакцинация и туберкулинодиагностика среди детей и подростков.
2. Взрослое население ежегодно должно проходить флюорографию.
3. Исключить контакты с больными туберкулезом.
4. Личная гигиена и т.д.

Помните, что данный вид плеврита заразен, поэтому избегайте общения с некоторыми людьми и посещения сомнительных заведений.

ВИЧ и туберкулез , как показали исследования, взаимосвязаны. Распространение ВИЧ-инфекции уже внесло и продолжает изменять эпидемиологию туберкулеза. Основное проявление этого влияния – скорость прогрессирования туберкулеза у инфицированных людей.

ВИЧ-инфекция оказывает существенное влияние на клеточный иммунитет явно ослабляя иммунореактивность (иммунный ответ) при туберкулезе. В связи с этим риск перехода из состояния носитель в состояние развития туберкулезного процесса серьезно возрастает у ВИЧ-инфицированных людей.

Не случайно больные СПИДом рассматриваются как потенциальные больные туберкулезом. Вирус иммунодефицита способен вызывать патологическое угнетение иммунной системы и облегчать процесс развития туберкулеза.

Варианты сочетания туберкулеза и ВИЧ, эпидемиология

ВИЧ и туберкулез – это сочетание на данный момент является одной из основных проблем фтизиатрии. Вирус иммунодефицита человека – это РНК-содержащий вирус, который тропен к Т-лимфоцитам хелперам, содержащим на своей поверхности рецепторы CD4.

Эти лимфоциты отвечают за распознавание организмом антигенов и уничтожение чужеродных частиц. ВИЧ постепенно разрушает лимфоциты и делает невозможным адекватный иммунный ответ.

По статистике ежегодный шанс заболеть туберкулезом для человек с ВИЧ-инфекцией равен 1:10. Для людей с нормальным иммунитетом он примерно такой же, но за всю жизнь. Большую часть пациентов фтизиатрических стационаров составляют ВИЧ-инфицированные люди, при этом с инфекцией на стадии пре-СПИД и СПИД.

Вариантов развития событий может быть несколько:

• Одновременное заражение микобактерией и ВИЧ. В этом случае туберкулез развивается на фоне сохранного иммунитета и протекает также, как у здоровых людей. Позднее на стадии пре-СПИД возможна реактивация микобактерии и развитие клиники коинфекции ВИЧ и туберкулез.
  
• Заражение микобактерией на фоне иммунодефицита. В этом случае вначале развивается ВИЧ-инфекция, у человека снижается иммунитет, а затем в его организм попадает микобактерия. В этом случае патологический процесс сразу идет по пути коинфекции.
  
• Заражение ВИЧ-инфекцией на фоне активного туберкулеза. Сам вирус не влияет на течение туберкулеза, потому до развития иммунодефицита туберкулезный процесс будет протекать как у здорового человека. Однако в этом случае ВИЧ-инфекция может быстрее перейти в стадию пре-СПИД.

Кроме того, находясь в ослабленном организме микобактерии становятся сильнее и быстро приобретают устойчивость к антибиотикам. Такие мультирезистентные палочки Коха затем передаются другим людям и создают еще одну проблему для фтизиатров – отсутствие антибиотиков, которыми можно вылечить инфекцию.

Причины развития туберкулеза на фоне ВИЧ

Причиной развития туберкулеза всегда является попадание в организм палочки Коха. Происходит это во время контакта с больным открытой формой туберкулеза. Эта инфекция передается воздушно-капельным путем, потому с капельками мокроты быстро разносится по воздуху.

От развития активного туберкулеза организм защищают Т-лимфоциты. По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции количество этих лимфоцитов снижается, и иммунная система перестает распознавать микобактерии. Те, в свою очередь, могут беспрепятственно размножаться и вызывать обширные очаги воспаления по всему организму. В большей степени страдает легочная ткань и лимфатические узлы.

Помимо нового инфицирования, ВИЧ-ассоциированный туберкулез может протекать по типу активированной эндогенной туберкулезной инфекции. Это означает, что когда-то давно в организм попала микобактерия туберкулеза и вызвала развитие первичного аффекта. Затем развился иммунитет, специфические клетки окружили очаг и не дали ему распространяться. Палочки Коха находились в этом очаге в неактивном состоянии, поскольку их сдерживал иммунитет. В процессе прогрессирования ВИЧ-инфекции иммунитет исчез и микобактерии активизировались. Теперь ничто не мешало им вызвать активную форму туберкулеза.

Формы туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией

Справочно. Выделяют две основные формы туберкулеза, которые развиваются у ВИЧ-инфицированных больных:

Первая возникает на ранних стадиях заболевания, когда иммунитет человека еще относительно сохранен. Вторая появляется, когда количество Т-хелпер снижается менее 100 кл/мкл (норма более 500 кл/мкл).

Легочная форма туберкулеза на ранних стадиях ВИЧ ничем не отличается от таковой у здорового человека. Вирус и бактерия друг с другом никак не взаимодействуют. Их взаимосвязь прослеживается только при угнетении лимфоцитарного звена иммунитета.

В зависимости от того, на какой стадии ВИЧ-инфекции развился туберкулез, возможны следующие виды заболевания:

• Инфильтративный. Встречается у лиц с ослабленным иммунитетом и не является признаком патологического иммунодефицита. У ВИЧ-инфицированных этот вид туберкулеза можно встретить на ранних стадиях. При этом процесс развивается только в легочной ткани. Поражаются большие по объему участки легких, распространенность некротических изменений превышает 1 см. Лимфатические узлы, как правило, интактны.
  
• Диссеминированный . Характерен для лиц с патологическим иммунодефицитом, является признаком наличия у больного ВИЧ-инфекции или других заболеваний, снижающих иммунитет. При этом в легких наблюдается большое количество очень мелких очагов, корни легких расширены, лимфатические узлы увеличены. В других органах и тканях туберкулезного процесса нет.
  
• Милиарный . Отличается от предыдущего тем, что очаги туберкулеза рассеяны по всему организму. Микобактерии током крови разносятся в органы и ткани и везде возникают маленькие, размером около 1-2мм очаги специфического туберкулезного воспаления.

Внелегочные формы чаще сочетаются с поражением легких и редко встречаются в качестве самостоятельных нозологий. Чаще других поражаются следующие органы и ткани:

• плевра,
• перикард,
• мозговые оболочки и головной мозг,
• лимфатические узлы,
• кости.

Туберкулез при ВИЧ симптомы

Проявления туберкулеза у ВИЧ-положительных больных отличаются от таковых у здоровых лиц. При выраженном иммунодефиците туберкулез может протекать атипично. При этом часть симптомов связаны с развитием туберкулеза, а часть – с прогрессированием ВИЧ-инфекции.

Для туберкулезного процесса у больных со СПИДом характерно повышение температуры до фебрильных цифр, чего не бывает при сохранном иммунитете. Лихорадка может держаться долгое время на уровне 38-39оС.

При вовлечении в процесс плевры появляются признаки плеврита. Для экссудативного плеврита характерна тяжесть в грудной клетки, одышка, чувство стеснения в груди. Для сухого – резкая боль, связанная с дыхательными движениями.

Распространенные формы туберкулеза сами по себе являются признаками иммунодефицита, но у больного могут наблюдаться и другие характерные для этого состояния заболевания:

• опоясывающий герпес,
• лимфаденопатия,
• необъяснимая длительная диарея,
• значительное исхудание,
• саркома Капоши,
• пневмоцистная пневмония.

Чем опасен туберкулез при ВИЧ

В нормальном организме иммунные клетки не дают микобактериям покинуть легочную ткань. В лимфатической системе и в крови очень много Т-лимфоцитов, которые уничтожают палочки Коха, как только те пытаются выйти из легких.

У человека с поздней стадией ВИЧ-инфекции Т-лимфоцитов очень мало, они не могут справиться с микобактериями, и возбудитель туберкулеза свободно проникает в лимфу и кровь. С током лимфы палочки попадают в лимфатические узлы, где не только не погибают, но и активно размножаются, а затем током крови разносятся по всему организму.

Среди всех возможных локализаций инфекции наибольшую опасность представляет туберкулезный менингоэнцефалит. При этой форме заболевания поражается головной мозг и его оболочки. Состояние больного очень быстро ухудшается: появляется головная боль, рвота, светобоязнь.

К этим симптомам могут присоединяться признаки поражения головного мозга. Таких больных лечат исключительно в специализированных реанимационных отделениях.

При этом для окружающих людей больные чаще всего не опасны. У ВИЧ-позитивных людей почти никогда не развивается деструкция легочной ткани, они не откашливают микобактерии и не заражают окружающих людей, но из этого правила бывают исключения. Чем больше очаги в легких, тем больше шансов, что у больного разовьется открытая форма туберкулеза.

Диагностика двойного диагноза

Туберкулез при ВИЧ-инфекции диагностируют вместе с вирусом иммунодефицита. Для обнаружения туберкулеза используют рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях прямой и боковой, пробу Манту и микроскопию мазка мокроты на КУБ (кислотоустойчивые бактерии).

Для диагностики ВИЧ-инфекции исследуют количество CD4, применяют иммуноферментный анализ (ИФА), иммуноблоттинг и полимеразную цепную реакцию (ПЦР).

Изменения на рентгенограмме ОГК будут соответствовать виду туберкулезного процесса. При инфильтративном туберкулезе в легких виден очаг или очаги затемнения диаметром более 1см, в которых могут быть участки деструкции. При диссеминированном туберкулезе очагов множество. Они мелкие, но в совокупности занимают большой участок ткани легкого.

Милиарный туберкулез характеризуется поражением обоих легких, иногда признаки туберкулеза наблюдаются в других органах, которые видны на рентгене: плевре, перикарде, ребрах и позвонках. Основной признак того, что у больного туберкулезом есть ВИЧ – увеличение внутригрудных лимфатических узлов. У здоровых людей в лимфоузлах много Т-хелперов, потому микобактерий там быть не может.

Для подтверждения ВИЧ-инфекции вначале определяют количество CD4. Это позволяет определить выраженность иммунодефицита. На стадии СПИД CD4 менее 100 кл/мкл. Для обнаружения антител к ВИЧ используют ИФА, для обнаружения самого вируса – ПЦР.

Иммуноблоттинг является альтернативным вариантом при отсутствии возможности выполнить ПЦР. Подтверждение ВИЧ-инфекции при положительном результате проводят дважды.

Схема лечения двойного диагноза

Туберкулез при ВИЧ лечится достаточно тяжело. Терапия коинфекции складывается из отдельного лечения туберкулеза и отдельного лечения вируса иммунодефицита. Такие больные лечатся во фтизиатрических стационарах, но терапию им назначают два специалиста.

Этиотропное лечение туберкулезной инфекции проводят врачи-фтизиатры. С учетом того, что микобактерии у иммунодефицитных людей часто резистентны ко многим антибиотикам, лечение назначают после получения результатов антибиотикограммы.

Кроме этого, больного лечит врач-инфекционист из центра борьбы со СПИДом. Он назначает антиретровирусную терапию, позволяющую остановить размножение вирусов и сохранить иммунитет на одном уровне.

Существует много групп таких препаратов:

• нуклеозидные и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы,
• ингибиторы интегразы,
• протеазы,
• блокаторы специфических рецепторов.

Одновременно назначают препараты не менее, чем из трех групп.

Действия по профилактике

Профилактика туберкулеза основана на ограничении контакта с больными открытой формой и поддержании иммунитета на должном уровне. ВИЧ-инфицированным больным нельзя проводить профилактику специфической сывороткой.

Единственный способ предотвратить развитие туберкулеза для них – пожизненный прием антиретровирусной терапии. При этом иммунитет сохраняется на одном уровне и шанс заболеть туберкулезом уменьшается.

Единственный способ профилактики ВИЧ-инфекции – избегание беспорядочных половых связей, использование барьерных контрацептивов. Кроме того, важно следить за мерами безопасности в маникюрных кабинетах, парикмахерских и стоматологических клиниках. Специфическая вакцина от вируса иммунодефицита не разработана.

Туберкулез и ВИЧ у детей

У детей ВИЧ-инфекция может быть, как врожденной, так и приобретенной. В первом случае иммунодефицит у ребенка может появиться уже в первые годы его жизни.

Течение туберкулеза при этом не отличается от такового у взрослых. Единственное отличие – сложность диагностики. Дело в том, что даже у здоровых детей нет иммунитета к микобактериям. При возникновении у них первичного туберкулеза возможно увеличение внутригрудных лимфоузлов.

Дети с врожденной ВИЧ-инфекцией более подвержены возникновению туберкулеза. Здоровым детям делают прививку БЦЖ, которая защищает их от заболевания. ВИЧ-позитивным детям эта прививка противопоказана.

ВИЧ и туберкулез прогноз

При обнаружении заболевания на ранних стадиях ВИЧ-инфекции прогноз благоприятный. У такого пациента есть все шансы вылечиться от туберкулеза и остановить процесс снижения иммунитета. Гораздо хуже, если диагноз поставлен на поздней стадии ВИЧ-инфекции.

Антиретровирусная терапия в таком случае дает сомнительный результат, а лечение туберкулеза антибиотиками часто бывает безрезультатным. Важно начать лечение как можно быстрее в специализированном стационаре, где есть отделение реанимации и интенсивной терапии.