Вич-инфекция и туберкулез пантелеев а м

Особенности течения туберкулеза

Санкт-Петербургская городская туберкулезная больница №2

С середины 90-х годов во всем мире регистрируется подъем заболеваемости туберкулезом. Одной из важнейших причин этого явления явилась эпидемия ВИЧ-инфекции, которая является самым мощным известным фактором риска для развития туберкулеза. Почти 10% случаев заболевания туберкулезом развивается на фоне иммунодефицита, вызванного ВИЧ. Так, в Африке до 77% больных туберкулезом инфицированы ВИЧ, а в странах Западной Европы и США туберкулезом заболевают 10-15% ВИЧ-инфицированных.

В Санкт-Петербурге в течение последних 7 лет отмечается неуклонное нарастание числа пациентов с сочетанием туберкулеза и ВИЧ. Это обусловлено тем, что в конце 90-х годов произошло массовое распространение ВИЧ-инфекции среди потребителей наркотиков. Естественное развитие ВИЧ-инфекции приводит через 7-10 лет от момента заражения к значительному снижению иммунитета и появлению тяжелого иммунодефицита. Он проявляется в виде развития инфекционных заболеваний, и наиболее частым из них является туберкулез.

Туберкулез у ВИЧ-инфицированных, встречавшийся до 1999 года в единичных случаях, в связи с эпидемическим подъемом заболеваемости ВИЧ-инфекцией становится все более серьезной проблемой в Санкт-Петербурге. Доля больных с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции среди впервые выявленных больных туберкулезом в 1999 году составлявшая 0,4%, в 2008 году приближается к 20%.

По данным ряда авторов туберкулез развивается у 30-50% больных ВИЧ-инфекцией. В России и в Санкт-Петербурге в частности можно ожидать аналогичные показатели. Связано это с сохраняющейся неблагоприятной эпидемиологической ситуацией по туберкулезу. В связи с этим практически все ВИЧ-инфицированные имеют латентную туберкулезную инфекцию. На фоне прогрессивного снижения показателей иммунитета происходит активация латентной туберкулезной инфекции и развивается активный туберкулез. В настоящее время туберкулез - одна из наиболее частых инфекций у ВИЧ-инфицированных в Санкт-Петербурге. Только за 2008 год туберкулез в сочетании с ВИЧ был зарегистрирован впервые у 445 человек, что в 1.5 раза больше, чем в 2007 году. Кроме этого, туберкулез является одной из наиболее частых причин смерти у ВИЧ-инфицированных.

Говоря об особенностях туберкулеза органов дыхания у пациентов с иммунодефицитом, в первую очередь необходимо остановиться на особенностях патогенеза обоих заболеваний. Первое, о чем нужно сказать, это то, что по мере прогрессирования ВИЧ-инфекции уменьшается количество Т-лимфоцитов. А это именно те клетки, которые обеспечивают противотуберкулезный иммунитет, участвуя в формировании туберкулезных гранулем. Формирование гранулем обеспечивает типичное проявление и течение туберкулезного воспаления, и изменение воспалительных реакций на фоне снижения клеточного иммунитета приводит к изменению в течении туберкулеза у пациентов с иммунодефицитом.

Иммунологические механизмы противотуберкулезного иммунитета у пациентов с ВИЧ-инфекцией, особенно на стадии выраженного иммунодефицита, существенно изменяются. Так, под действием ВИЧ переключается механизм иммунного ответа с Т-хелперов 1 типа на Т-хелперы 2 типа, то есть изменяется реакция с клеточной на гуморальную. Отсюда у пациентов в ВИЧ-инфекции с выраженным иммунодефицитом при туберкулезе определяется выраженный подъем уровня провоспалительных цитокинов, которые обуславливают и выраженные клинические проявления, такие как лихорадка, быстрое нарастание симптомов интоксикации и быстрое развитие всего заболевания в целом. Кроме этого, отсутствие клеточных реакций противотуберкулезного иммунитета приводит к преимущественно гуморальным реакциям защиты и преобладанию экссудативного компонента воспаления.

Как при туберкулезе, особенно на этапе первичного его течения регистрируется достаточно выраженная тропность МБТ именно к лимфоидной ткани, высокая частота поражения органов лимфатической системы, так и ВИЧ реплицируется в лимфоидной ткани в несколько раз быстрее. Отсюда лимфатическая система является той точкой соприкосновения, где происходит наиболее тесный контакт этих двух инфекционных агентов.

Говоря об особенностях туберкулеза органов дыхания у ВИЧ-инфицированных, необходимо разделить этапность течения ВИЧ-инфекции на 2 раздела: этап раннего проявления иммунодефицита (2В - 3-4А стадии по классификации Покровского) и стадию терминального развития ВИЧ-инфекции (4Б-5 стадии). Сюда же относится период начальных проявлений этого заболевания, 2Б стадия (острый ретровирусный синдром с вторичными проявлениями).

Клиническая картина туберкулеза на фоне ранних стадий ВИЧ-инфекции существенно не отличается от таковой у больных туберкулезом без ВИЧ. Вторичное, по отношению к туберкулезу, заражение ВИЧ-инфекцией таких больных существенно не меняет течение туберкулеза, который в большинстве случаев продолжает развиваться по "классическому" пути с медленным поражением легочной ткани без наклонности к генерализации. У таких больных преобладает поражение органов дыхания, структура форм туберкулеза легких не отличается от таковой у больных без ВИЧ и течение заболевания не имеет существенных отличий. Это медленно развивающаяся хроническая инфекция, в характере воспаления при которой преобладают реакции клеточного типа. При хроническом течении заболевания регистрируются деструктивные изменения в легочной ткани, активно происходит процесс фиброзообразования с нарастающим поражением объема легочной ткани. По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции и переходе ее к поздним стадиям у таких больных развивается рецидив туберкулеза, который протекает с характерными чертами оппортунистической инфекции. Рентгенологические проявления туберкулеза органов дыхания являются типичными для общего течения этого заболевания у больных без ВИЧ-инфекции. Единственным отличием, которое мы регистрировали у больных с ранними стадиями ВИЧ-инфекции, было то, что в высоком проценте случаев мы наблюдали вовлечение в воспалительный процесс внутригрудных лимфатических узлов.

Вторая группа представлена больными, у которых туберкулез развивается на поздних стадиях ВИЧ-инфекции в связи со снижением показателей клеточного иммунитета. В данной ситуации развитие туберкулеза происходит через 4-5 лет после заражения ВИЧ и проявления его атипичны. Туберкулез на фоне иммунодефицита приобретает черты первичной инфекции: имеется высокая наклонность к генерализации, преобладающее поражение лимфатической системы, поражение серозных оболочек. У таких больных более, чем в половине случаев регистрируют внелегочные формы туберкулеза.

Структура локализаций внелегочного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных существенно отличается от таковой у пациентов без ВИЧ. Туберкулез носит генерализованный характер, при этом определяется сочетание легочных и внелегочных локализаций туберкулезного процесса. В половине случаев у больных помимо легочного туберкулеза находят специфический процесс одной внелегочной локализации, у 1/5 - поражение двух органов, у каждого десятого – одновременное поражение трех внутренних органов.

Наиболее часто у ВИЧ-инфицированных с внелегочными локализациями туберкулеза регистрируется поражение органов лимфатической системы: туберкулез периферических и мезентериальных лимфатических узлов выявляется у 70% больных с генерализованным туберкулезом. Одновременное их поражение с внутригрудными лимфатическими узлами образует типичную триаду генерализованного туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией. Обнаружение одного из ее компонентов требует дальнейшего обследования, в ходе которого, как правило, находятся и остальные составляющие триады. В половине случаев туберкулез периферических лимфоузлов подтверждается гистологически. Обращает на себя внимание, что во всех случаях при гистологической верификации туберкулеза периферических лимфоузлов имеет место типичная картина туберкулезного воспаления. Однако по мере нарастания иммунодефицита отмечалось обеднение клеточного состава гранулемы с преобладанием массивных зон казеозного некроза.

Наиболее типичное для больных туберкулезом без ВИЧ-инфекции поражение органов опорно-двигательной системы в структуре внелегочного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных встречается относительно редко.

Абдоминальный туберкулез также встречается достаточно часто, при этом является большой диагностической проблемой. Наиболее часто у ВИЧ-инфицированных регистрируют туберкулез мезентериальных и забрюшинных лимфатических узлов. Второй по частоте формой туберкулеза является туберкулез селезенки. Проведение скринингового ультразвукового обследования каждого пациента с ВИЧ-инфекцией и впервые выявленным туберкулезом позволяет выявить эти типичные проявления туберкулеза брюшной полости. Гораздо более трудной задачей является диагностика туберкулеза печени. Так, туберкулезной поражение печени встречается у ВИЧ-инфицированных с наиболее низкими показателями иммунитета, проявляется выраженной интоксикацией, развитием желтушного синдрома. А с учетом того, что большинство ВИЧ-инфицированных имеют сопутствующим диагнозом хронические вирусные гепатиты, дифференциальная диагностика туберкулеза печени с обострением хронического вирусного гепатита чрезвычайно сложна.

Важное место структуре внелегочного туберкулеза занимает поражение центральной нервной системы. Это наиболее тяжелая для лечения локализация внелегочного туберкулеза. Более чем в 50% случаев у таких больных имеет место картина менингоэнцефалита с локальными участками поражения головного мозга. Важно отметить, что при исследовании ликвора с высокой частотой регистрируют наличие микобактерий туберкулеза. Отражением тяжести состояния таких пациентов является уровень летальности этой группы пациентов, достигающий 70%.

Лечение генерализованного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных является тяжело решаемой проблемой. Терапия туберкулеза у ВИЧ-инфицированных должна проводиться не менее 8- 10 месяцев, а у больных на терминальных стадиях ВИЧ прием препаратов должен продолжаться постоянно. Прекращение противотуберкулезного лечения ведет к чрезвычайно быстрой прогрессии туберкулеза, и летальному исходу при картине молниеносного туберкулезного сепсиса. Проведение эффективного курса противотуберкулёзной терапии в подобных условиях оказывается малоэффективным. Кроме этого, низкий уровень знаний пациентов о своих заболеваниях приводит к снижению мотивации на лечение, тем самым, повышая частоту досрочного прекращения лечения, сохранения рискованного поведения.

Показатели летальности ВИЧ-инфицированных с внелегочным и генерализованным туберкулезом существенно превышают таковые у ВИЧ-инфицированных больных с легочной локализацией туберкулезного процесса. В динамике отмечается неуклонный рост летальности больных с генерализованным туберкулезом. Так, в 2002 году в Санкт-Петербурге она составляла 35,7%, а к концу первого квартала 2008 года достигла 76%. Средний срок пребывания таких больных от выявления генерализованного туберкулеза до развития летального исхода составляет 21 день. Только применение до 5-6 противотуберкулезных препаратов в максимально переносимых дозах в максимально ранние сроки от момента диагностики туберкулеза может прервать развивающийся генерализованный туберкулезный процесс и спасти жизнь больного.

Основой прогрессирующего течения туберкулеза является невозможность адекватного иммунного ответа в связи с подавлением клеточного иммунитета. Только проведение комплексной терапии с сочетанием противотуберкулезной и высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) внушает определенные надежды на повышение эффективности лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных туберкулезом. Нами проведен сравнительный анализ эффективности лечения генерализованного туберкулеза с применением только стандартных методик противотуберкулезной терапии и комбинированного лечения с применением противотуберкулезной и высокоактивной антиретровирусной терапии. В ходе исследования установлено, что летальность на фоне применения ВААРТ снижается в 2,5 раза, а клиническое улучшение отмечается в четыре раза чаще, чем у больных, не получавших высокоактивную антиретровирусную терапию. Рецидивы и обострения туберкулеза у пациентов, получающих ВААРТ, происходят в 1,5 раза реже.

Социальное сопровождение ВИЧ-инфицированных

Забарова С.В., психолог, референт по психо-социальной работе,

Основная задача, которые ставит перед собой наша служба социального сопровождения - это создание таких условий для систематического взаимодействия с клиентом, получающим ВААРТ, которые: а) позволят осуществлять регулярное наблюдение за клиентом; б) позволят оказывать ему необходимую психосоциальную поддержку; в) существенно облегчат доступ клиента к услугам центра СПИД и сервисных организаций; г) помогут ему сориентироваться в этих услугах д) помогут врачам центра и районным инфекционистам во взаимодействии со своими пациентами.

Поэтому, в первую очередь, мы стараемся сформировать доверительный контакт с клиентом, информировать его о видах помощи, доступности этой помощи.

Работа осуществляется поэтапно. Первый этап - установление контакта. При этом очень важно качество первичного контакта, который может состояться как очно, когда пациент обращается в Центр или приходит на одну из рабочих площадок нашей организации, так и по телефону, когда мы хотим привлечь его в проект. А это требует от социального работника специальных навыков первичного и телефонного консультирования. Все социальные работники, прежде чем получили допуск к работе, прошли специальное обучение.

На одном из этапов работы проекта (период рекрутмента), к процессу телефонного консультирования был привлечен средний медперсонал. И здесь мы столкнулись с трудностями формирования контакта между медсестрой и пациентом, поскольку принятые стереотипы взаимодействия с пациентом оказались неприменимыми для задач психосоциального сопровождения.

Все это приводило к срыву контакта, и нежеланию пациента, в дальнейшем, обращаться за помощью, тормозило работу проекта в период рекрутирования.

Но задача привлечения пациента в проект и, через него, в лечебные учреждения вполне может осуществляться средним медперсоналом при получении соответствующих навыков общения с пациентом. Поскольку фактически именно средний персонал чаще задействован в контактах с пациентами при осуществлении своей профессиональной деятельности (выдача препаратов, забор крови, другие манипуляции и т.д.)

Однако привлечение клиента в проект еще не гарантирует его участия в этом проекте, очень важно удержать клиента в проекте на всех этапах. И здесь на первый план выходит мотивационная работа, работа по формированию приверженности к лечению, систематическое наблюдение и помощь в решении психосоциальных проблем.

Поэтому на этом этапе работы важен сбор достоверной информации о пациенте, анализ собранной информации, оценка потребностей клиента и выработка стратегии помощи. Для осуществления этих задач проводится анкетирование клиента, заполняется структурированное интервъю, анкеты поведенческого риска, анкета оценки потребностей, ведется карта психосоциального сопровождения. Эту документацию заполняют социальные работники, а их анализ и оценку осуществляет психолог проекта. Однако целесообразно и привлечение медсестер для сбора анкетных и оценочных данных, поскольку эта деятельность не требует специальных знаний, а участие медсестер в этой работе возможно в период, когда пациент приходит для получения препаратов и на обследование.

Когда мы стали работать с большой группой пациентов ограниченным штатом сотрудников, мы столкнулись с трудностями регулирования удержания потока клиентов. И вначале пытались постоянно общаться со всеми пациентами. Часть пациентов, действительно систематически наблюдалась и проходила обследование, и за счет этой категории общее количество посещаемости и контактов было довольно высоким.

Особенно хочется отметить, что происходила трансформация восприятия и осознания нашей работы в наркологических палатах персоналом отделения: от резкого неприятия - до осознания необходимости такой работы, когда как врачи, так и медсестры стали обращаться за помощью. Таким образом, поэтапно и постепенно формировались созидательные и доверительные отношения между сотрудниками нашей службы и медперсоналом стационара.

Современные технологии повышения эффективности МПК по формированию приверженности к ВААРТ

Гапонова З.В. , зам. директора по научно-методической работе,

Санкт-Петербургский медицинский колледж №1

Я остановлюсь на двух современных подходах, которые, как мне представляется, как раз могут служить повышению эффективности и результативности при организации работы команды.

Первый – современная концепция профессионального образования – обучение, основанное на компетенциях.

В Концепции развития российского образования на период до 2010 г. указаны основные перемены, произошедшие в мире, которые диктуют необходимость изменения традиционных подходов к подготовке специалистов в целом и к обучающим методикам в частности. Это - ускорение темпов развития общества; расширение возможностей политического и социального выбора; переход к постиндустриальному, информационном обществу; расширение межкультурального взаимодействия; глобальные проблемы; увеличение роли человеческого капитала

Современные требования к работнику намного выше таковых 15-20 лет назад. С точки зрения современного работодателя, подготовленный работник соответствует требованиям конкретного вида профессиональной деятельности и УМЕЕТ: а) определять потребность в ресурсах; б) планировать свой труд; в) отвечать за качество; г) взаимодействовать с коллегами, руководителями, клиентами; д) решать проблемы в рамках своей профессиональной деятельности; е) общаться на иностранных языках; ж) принимать решения с пониманием риска и степени своей ответственности; з) учится, совершенствует свои знания; и) участвует в улучшении организации труда своего учреждения; к) адаптируется к происходящим переменам; л) соблюдает технику безопасности, правила охраны окружающей среды; м) следует принципам профессиональной этики.

Таким образом, СЕГОДНЯ УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ОРИЕНТИРОВАНЫ НА КАДРЫ, КОТОРЫЕ ВО МНОГОМ ПРЕВОСХОДЯТ ПОКАЗАТЕЛИ ОБРАЗОВАНИЯ БОЛЬШИНСТВА ВЫПУСКНИКОВ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ.

Подписанное нашей страной соглашение в рамках так называемого Болонского процесса требует изменения существующего традиционного дисциплинарного подхода, используемого при построении любой программы. В самом деле, работодателю не ясно, почему, согласно приложению к диплому, человек, получивший определенные оценки по определенным дисциплинам в определенном объеме может выполнять обязанности, скажем, медсестры или фельдшера?

В настоящее время профессиональное образование в нашей стране переживает важный и значимый период – создается новое поколение государственных образовательных стандартов, особенностью которых явится так называемый компетентностный подход.

список статей из периодической медицинской печати

(январь-февраль 2016 г.)

Настоящий список литературы подготовлен справочно-библиографическим отделом по материалам профессиональных журналов по ВИЧ-инфекции.

Абонемент: 75 – 15 – 82;

Факс: (4752) 75 – 16 – 14;

e - mail : onmb @ yandex . ru

Нечаева, О. Б. . Влияние миграционных процессов на эпидемическую ситуацию по туберкулезу и ВИЧ-инфекции в России / О. Б. Нечаева// Туберкулез и болезни лёгких. - 2015. - № 8. - С. 4-10.

Айтжанова, А. Д. Роль акушерки в оказании медицинской помощи ВИЧ-инфицированным пациенткам / А. Д. Айтжанова
// Старшая медицинская сестра. - 2015. - № 6. - С. 36-38.

Александрова, О. Ю. Проведение профилактики ВИЧ-инфекции новорожденным без согласия законного представителя / О. Ю. Александрова// Правовые вопросы в здравоохранении. - 2015. - № 10. - С. 72-78. - Библиогр.: 2 назв.

Причина смерти - коморбидность ВИЧ-инфекции и туберкулеза
// Пульмонология. - 2015. - № 4. - С. 461-464. - Библиогр.: 11 назв.

Даминов, Т. А. Динамика CD4 лимфоцитов и вирусной нагрузки при естественном течении перинатальной ВИЧ-инфекции / Т. А. Даминов // Детские инфекции. - 2015. - № 3.- С. 26-29. - Библиогр.: 13 назв.

Шаболтас, А. В. Психологическая концепция превенции ВИЧ-инфекции / А. В. Шаболтас// Вестник психотерапии. - 2015. - № 55. - С. 120-141. - Библиогр.: 40 назв.

Луцкая, И. К. Проявления ВИЧ-инфицирования (СПИД) на слизистой оболочке полости рта у детей / И. К. Луцкая
// CONSILIUM MEDICUM. Прил.: Педиатрия. - 2015. - № 3. - С. 18-22. - Библиогр.: 13 назв.

Хритинин, Д. Ф. Структура невротических расстройств у ВИЧ-инфицированных больных / Д. Ф. Хритинин// Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - 2015. - № 10. - С. 21-25.

Штейман, А. А. Особенности гемодинамики у ВИЧ-инфицированных беременных женщин / А. А. Штейман// Терапевт. - 2015. - № 10. - С. 68-76. - Библиогр.: 5 назв.

Киржанова, В. В. О заболеваемости наркологическими расстройствами в 2014 г. / В. В. Киржанова// Вопросы наркологии. - 2015. - № 4 - С. 19-28.

Эйсмонт, Н. В. Опыт использования аллергена туберкулезного рекомбинантного для диагностики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией / Н. В. Эйсмонт// Туберкулез и болезни лёгких. - 2015. - № 10. - С. 54-56. - Библиогр.: 2 назв.

Пантелеев, А. М. Проблемы диагностики и лечения туберкулеза с лекарственной устойчивостью МБТ у больных ВИЧ-инфекцией (лекция) / А. М. Пантелеев// Медицинский совет. Пульмонология. - 2015. - № 16. - С. 74-76. - Библиогр.: 17 назв.

Иммуномодулирующая активность плазмы пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека// Клиническая лабораторная диагностика. - 2015. - № 10. - С. 45-49. - Библиогр.: 20

Чувствительность кожной пробы с аллергеном туберкулезным у больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией// Туберкулез и болезни лёгких. - 2015. - № 11. - С. 16-20. - Библиогр.: 8 назв.

Гусейнов, А. Г. Атипично текущий туберкулезный мезаденит у пациента с ВИЧ-инфекцией, наркоманией и гепатитом С / А. Г. Гусейнов// Туберкулез и болезни лёгких. - 2015. - № 11. - С. 52-54. - Библиогр.: 9 назв.

Восприятие риска инфицирования ВИЧ и стигматизирующая установка: результаты опросов жителей Центрального административного округа Москвы// Терапевтический архив. - 2015. - № 11. - С. 33-36. - Библиогр.: 6 назв.

Зимина, В. Н. Влияние этиотропной терапии на иммунный статус больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом / В. Н. Зимина// Терапевтический архив. - 2015. - № 11. - С. 37-41. - Библиогр.: 11

Ермак, Т. Н. Катамнез больных ВИЧ-инфекцией, перенесших церебральный токсоплазмоз / Т. Н. Ермак// Терапевтический архив. - 2015. - № 11. - С. 42-45. - Библиогр.: 3 назв.

Михайлова, Н. Р. Вторичные заболевания и лимфома Беркитта у больных ВИЧ-инфекцией / Н. Р. Михайлова// Терапевтический архив. - 2015. - № 11. - С. 97-98. - Библиогр.: 6 назв.

Шахгильдян, В. И. Подходы к антиретровирусной терапии у больных ВИЧ-инфекцией с низким количеством лимфоцитов СD4 / В. И. Шахгильдян// Терапевтический архив. - 2015. - № 11. - С. 118-122. - Библиогр.: 14 назв.

Тимченко, В. Н. Опыт лечения хронического вирусного гепатита С у детей, рожденных ВИЧ-позитивными женщинами / В. Н. Тимченко// Детские инфекции. - 2015. - № 4. - С. 45-49.

Барамзина, С. В. Случай неблагоприятного исхода хронического гепатита С с внепеченочными проявлениями у юноши, инфицированного в раннем детстве / С. В. Барамзина // Детские инфекции. - 2015. - № 4. - С. 61-63. - Библиогр.: 9 назв.

Москвичева, М. Г. Организационные технологии повышения эффективности диспансерного наблюдения вич-инфицированных / М. Г. Москвичева// Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2015. - № 5. - С. 31-34.

Шахгильдян, В. И. Проблемы организации паллиативной помощи ВИЧ-инфицированным гражданам в России / В. И. Шахгильдян// Заместитель главного врача. - 2015. - № 12. - С. 6-17.

О заболеваемости и борьбе с ВИЧ-инфекцией в России
// Главная медицинская сестра. - 2016. - № 1. - С. 81-87. - Библиогр.: назв.

Эпидемиологическая ситуация по ВИЧ в Российской Федерации // Справочник фельдшера и акушерки. - 2016. - № 1. - С. 13-19.

Бершадская, М. Б. Обследование на ВИЧ-инфекцию и его последствия для работника / М. Б. Бершадская// Правовые вопросы в здравоохранении. - 2016. - № 1. - С. 92-100.

О заболеваемости и борьбе с ВИЧ-инфекцией в России
// Заместитель главного врача. - 2016. - № 1 - С. 8-12.

Цыбикова, Э. Б. Анализ смертности от туберкулеза и ВИЧ-инфекции в субъектах РФ с использованием матрицы / Э. Б. Цыбикова// Туберкулез и болезни лёгких. - 2015. - № 12. - С. 37-43. - Библиогр.: 10 назв.

Генерализованный туберкулез с поражением позвоночника у больных ВИЧ-инфекцией// Туберкулез и болезни лёгких. - 2015. - № 12. - С. 68-71. - Библиогр.: 6 назв.

Шахгильдян, В. И. Паллиативная помощь больным ВИЧ-инфекцией: проблемы и пути их решения / В. И. Шахгильдян
// Паллиативная медицина и реабилитация. - 2015. - № 4. - С. 10-16.

Доклад Всемирной организации здравоохранения о глобальной борьбе с туберкулезом 2019

Глобальный отчет ВОЗ по туберкулезу 2019. В отчете представлены актуальные данные и сравнение основных показателей прошлых лет, характеризующие эпидемию туберкулеза на мировом, региональном и страновом уровне.

ТБ/ВИЧ в Российской Федерации. Эпидемиология, особенности клинических проявлений и результаты лечения. Издание второе

Монография посвящена особенностям эпидемиологии, клинических проявлений и результативности лечения туберкулеза и ВИЧ-инфекции в глобальном докладе ВОЗ, но основное внимание уделено особенностям их распространения в Российской Федерации. Даны результаты каскадного анализа оказания помощи больным с туберкулёзом, сочетанным с ВИЧ. В монографии 7 глав, в которых рассмотрены возрастные, гендерные
и клинические особенности эпидемиологии данных заболеваний в Российской Федерации в целом и прогноз развития. Особое внимание уделено особенностям их распространения в учреждениях Федеральной службы исполнения наказаний Российской Федерации. Читать дальше →

Доклад Всемирной организации здравоохранения о глобальной борьбе с туберкулезом 2018

Доклад Всемирной организации здравоохранения о глобальной борьбе с туберкулезом 2018, на английском языке.

Данный доклад был опубликован в преддверии совещания высокого уровня Генеральной Ассамблеи ООН по туберкулезу, прошедшего 26 сентября в Нью-Йорке. В отчете представлены актуальные данные и сравнение основных показателей прошлых лет, характеризующие эпидемию туберкулеза на мировом, региональном и страновом уровне. Читать дальше →

Эпидемическая ситуация по туберкулезу и ВИЧ-инфекции: индикаторы, динамика, прогноз развития

ТБ/ВИЧ в Российской Федерации. Эпидемиология, особенности клинических проявлений и результаты лечения

Туберкулез и табакокурение

Сегодня, во Всемирный день без табака, мы публикуем информационный листок ВОЗ о туберкулезе и табаке, а также монографию ВОЗ о взаимосвязи двух эпидемий – туберкулеза и табачной зависимости; в монографии приводятся результаты многочисленных исследований, по данным которых курение повышает риск развития туберкулеза в 2-7 раз, отрицательно влияет на эффективность противотуберкулезной терапии и способствует рецидивам туберкулеза. Приведены рекомендации по включению контроля над табачной зависимостью в программы по борьбе с туберкулезом.

Дифференциальная диагностика туберкулеза и микобактериоза у больных ВИЧ-инфекцией

В последние годы микобактериоз, вызванный нетуберкулезными микобактериями, у больных ВИЧ-инфекцией регистрируется все чаще. Это обусловлено увеличением числа пациентов на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. Диагностика этого заболевания сопряжена со сложностями, обусловленными схожестью с туберкулезом.

Пантелеев А. М., Никулина О. В., Христусев А. С., Драчева М. С., Соколова О. С., Зонова А. В. Дифференциальная
диагностика туберкулеза и микобактериоза у больных ВИЧ-инфекцией // Туберкулёз и болезни лёгких. – 2017. – Т. 95, № 10. – С. 47-52.

Aлгоритм для лабораторной диагностики и мониторинга лечения туберкулеза легких и туберкулеза с лекарственной устойчивостью, применяя современные быстрые молекулярные методы

Экспертное заключение членов основной группы Европейской
лабораторной инициативы, подготовленное для Европейского региона ВОЗ.

Европейская лабораторная инициатива по туберкулезу (ЕЛИ) с секретариатом в Европейском региональном бюро ВОЗ разработала этот
технический документ для удовлетворения потребностей в проведении
все более своевременного и точного выявления туберкулеза (ТБ) и МЛУ-ТБ
(МЛУ-ТБ) в Европейском регионе ВОЗ путем расширения масштабов
надлежащего применения быстрых молекулярных методов диагностики,
рекомендованных ВОЗ. Читать дальше →

Лабораторная диагностика туберкулеза

Методические материалы к проведению цикла тематического усовершенствования Читать дальше →

Современные вопросы диагностики и лечения туберкулеза

Методические материалы к проведению цикла тематического усовершенствования врачей. Читать дальше →

Презентация была опубликована 5 лет назад пользователемЛюдмила Огуреева

Презентация на тему: " ВИЧ-инфекция и внелегочный туберкулез к.м.н. Пантелеев А.М. Городская туберкулезная больница 2 СПб СПб городской центр по профилактике и борьбе со СПИД." — Транскрипт:

1 ВИЧ-инфекция и внелегочный туберкулез к.м.н. Пантелеев А.М. Городская туберкулезная больница 2 СПб СПб городской центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями

3 Патогенетические предпосылки развития и особенностей течения внелегочного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных Снижение показателей клеточного иммунитета способствует быстрому распространению МБТ в организме Течение по типу первичного туберкулеза Выраженная наклонность к экссудативным реакциями Тропность МБТ и ВИЧ к лимфоидной ткани

4 Атипичное течение внелегочного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных (CD4

5 Частота внелегочного туберкулеза в зависимости от уровня CD4 Пантелеев А.М, 2008

7 Тип клеточной реакции в зависимости от уровня CD4-лимфоцитов

8 Форма туберкулеза в зависимости от уровня CD4-лимфоцитов

9 Внелегочный туберкулез. Структура в сравнении ВИЧ – (3-7%) 1. Туберкулез мочевыделительной системы 2. Туберкулез костей и суставов 3. Туберкулез лимфатических узлов 4. Туберкулез ЦНС 5. Наиболее часто изолированное (моноорганное) поражение ВИЧ + (30-70%) 1. Туберкулез лимфатической системы 2. Туберкулез ЦНС 3. Туберкулез мочевыделительной системы 4. Туберкулез печени 5. Течение по типу туберкулосепсиса (туберкулосепсис Ландузи)

10 Структура форм туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией Форма туберкулеза Абс% Первичный туберкулезный комплекс 20,1 Туберкулез ВГЛУ18311,9 Милиарный туберкулез легких 90,6 Диссеминированный туберкулез легких 27918,1 Очаговый туберкулез легких 60,4 Инфильтративный туберкулез легких 27217,8 Казеозная пневмония 201,3 Туберкулема легких 40,3 Кавернозный туберкулез легких 0- Фиброзно-кавернозный туберкулез легких 624,0 Туберкулезный экссудативный плеврит 100,7 Туберкулез множественной локализации 67744,0 Изолированно внелегочный туберкулез 130,8 Всего:

11 Количество внелегочных локализаций туберкулеза у больных ТБ/ВИЧ, выявленных прижизненно и при аутопсии

12 Структура внелегочного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных (СПб) Пантелеев А.М, 2010

13 Частота микобактериемии у больных туберкулезом и ВИЧ Jones, et al. Am Rev Respir Dis 1993; 148:

14 Особенности течения ВЛТБ при ВИЧ- инфекции (CD4 200 кл/мм³) Генерализованные формы, всегда с вовлечением органов грудной клетки Морфологические признаки, не характерные для ТБ: тотальные поля казеоза, имеющего нетипичную структуру, быстрое формирование распада (флегмоны!!). МБТ массивно выделяют из пораженного органа при микроскопии и посеве материала или биоптата

15 Типы генерализации туберкулеза Преимущественно гематогенный Частота 77,2% Средний уровень CD4 175,5±16,6 кл/мкл Поражение ВГЛУ 92,3% 75% - тотальный казеозный некроз лимфатических узлов средостения Преимущественно лимфогенный Частота 22,8% Средний уровень CD4 256,5±16,6 кл/мкл

16 Схема лимфогенно-генерализованного туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, аутопсия (N= 291) ВГЛУ o 56,5% очаговое поражение ткани л/у o 43,3% тотальное расплавление ткани л/у Периферические o Шейные 66,6% o Надключичиные 16,4% o Подмышечные 14,0 o Паховые 3,0 Мезентериальные и забрюшинные o 68,1% очаговое поражение ткани л/у o 31,9% тотальное расплавление ткани л/у

17 Схема генерализации туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией Поражение органов грудной клетки Преимущественно лимфогенная генерализация Преимущественно гематогенная генерализация CD4 239,0±48,7 кл/мклCD4 141,8±17,8 кл/мклCD4 225,8±57,3 кл/мкл 19,9±3,5 месяцев r = 0,74 7,2±0,8 мес. r=0,35

18 Диагностика внелегочного ТБ Для всех форм внелегочного туберкулёза характерен интоксикационный синдром: Длительный субфебрилитет или лихорадка (чаще недели, реже месяцы). Потеря в весе Анемия Слабость, недомогание

19 Диагностика внелегочного ТБ без симптомов поражения конкретных органов и систем (лихорадка неясного генеза) Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки, томография средостения Анализ мочи УЗИ органов брюшной полости Посев крови, мочи, мокроты на МБТ Отсутствие ответа на лечение антибиотиками широкого спектра действия Тест-терапия 3 изолированно- противотуберкулезными препаратами (под контролем фтизиатра)

20 Особенности внелегочного туберкулеза по отдельным локализациям

21 Туберкулёз периферических лимфатических узлов Поражаются преимущественно шейные, подключичные, надключичные л/у Ассиметричное поражение не всегда. Л/у крупные (2-5 см), твёрдые, подвижные, слабо болезненные, кожа над ними, как правило, не изменена до казеозного разрушения лимфоузла и формирования свища. Выраженный интоксикационный синдром. Биопсия поражённого л/у (игловая и операционная), мазок отпечатка л/у на КУБ, гистологическое исследование и посев материала на МБТ

22 Диагностика ТБ периферических л/у Пункционная игловая биопсия л/у . Полная биопсия увеличенного л/у –Мазок - отпечаток л/у (материала) по Цилю-Нильсену –Посев биоптата (материала) на МБТ –Гистологические (цитологическое для пунктата) исследование УЗИ пораженной области

23 Туберкулез периферических лимфоузлов Пантелеев А.М, 2008

24 УЗИ лимфатических узлов шеи Пантелеев А.М, 2011

25 Туберкулез периферических лимфоузлов Пантелеев А.М, 2008

27 Туберкулезный мезаденит Пантелеев А.М, 2008

29 Туберкулез селезенки Пантелеев А.М, 2008

31 Туберкулез печени Желтушный синдром без эффекта от гепатопротективной терапии у больных с максимально низкими значениями CD4- лимфоцитов Пантелеев А.М, 2008

32 Поражение ЦНС Менингоэнцефалиты (более 50%) Крупнофокусное поражение В 46% острое начало с клиники делирия Наибольшая частота летальных исходов среди форм туберкулеза Доминирует картина отека головного мозга Максимально иммуносупрессивные больные

33 Очаговое поражение вещества головного мозга Пантелеев А.М, 2008

34 Фокус казеозного некроза в спинном мозге Пантелеев А.М, 2008

35 Ликвор при туберкулезе Количество клеток 100 – /л), преобладают лимфоциты, при иммуносупрессии - нейтрофилы Повышенное содержание белка (свыше 0,45 г/л) Сниженная концентрация глюкозы (ниже 1/2 концентрации в крови) Сниженная концентрация хлоридов (ниже 110 ммоль/л) Положительные глобулиновые реакции (Панди, Нонне-Апельта) Ликворная гипертензия Через сутки стояния на воздухе – выпадает нежная пленка (крайне редко) МБТ в ликворе до 20%

36 Диагностика туберкулёза мочевой системы Стойкая протеинурия и гематурия, которые не поддаются лечению антибиотиками широкого спектра действия Отсутствие роста неспецифической микрофлоры Посев мочи на МБТ, микроскопия мочи УЗИ, МРТ почек.

37 Аутопсия. Туберкулез почки Пантелеев А.М.

38 Туберкулез костей и суставов Наиболее часто поражается позвоночник. Клиническая картина остеомиелита. Суставы: тазобедренный, коленный Симптомы: боли в месте патологического процесса, напряжение мышц, хромота, утолщение кожной складки в месте поражения, натечник (холодный абсцесс) В артритической фазе: отек сустава, гиперемия, боль, напряжение мышц, формирование свища На R-гр пораженного позвонка: очаги, деструкция позвонка, патологические переломы На R-гр пораженного сустава: сужение суставной щели, жидкость, разряжение/деструкция костной ткани

39 Другие внелегочные локализации туберкулеза Туберкулезный перикардит Туберкулезный остеомиелит Туберкулез гортани