Деформации стопы при полиомиелите

Полиомиелит является нейровирусным остроинфекционным заболеванием. Заболевают чаще дети. Поражается спинной мозг, главным образом передние рога серого вещества, чаще в нижнегрудной области, что приводит к развитию вялых двигательных парезов и параличей. Воспаление протекает при явлениях отека спинного мозга, и поэтому вначале заболевания параличи бывают обширные.

Благодаря разработке методов профилактики полиомиелит в СССР стал редким заболеванием.

В течении заболевания различают три основные стадии: стадия появления параличей (1—7-й день), стадия восстановления (3 года), стадия остаточных параличей.

Параличом могут быть поражены любая мышца, группа мышц, конечность, мышцы спины и живота. Одномоментно могут поражаться мышцы обеих ног и даже (очень редко) всех четырех конечностей.

Симптомы. Чувствительность в парализованных частях тела сохраняется. Сухожильные рефлексы понижены или отсутствуют. Развиваются трофические расстройства: атрофия мышц, похолодание конечности, повышенное потоотделение, остеопороз костей. В дальнейшем, если не наступило восстановление, вследствие нарушения мышечного синергизма (преобладание здоровых мышц над паретичными) развиваются контрактуры в суставах пораженной конечности.

При поражении передних мышц голени развиваются подошвенная контрактура стопы — конская стопа (pes equinus). Если паралич мышц голени дополняется парезом или параличом малоберцовых мышц, развивается конско-варусная установка стопы. Паралич большеберцовой мышцы приводит к образованию плоско-вальгусной стопы. Паралич икроножной мышцы вызывает пяточную деформацию стопы. Нарушение функции четырехглавой мышцы бедра вызывает образование сгибательной контрактуры коленного сустава.

В последующем контрактуры принимают стойкий характер и могут привести к выраженным деформациям стопы, подвывихам в коленном суставе. В тазобедренном и плечевом суставах вследствие обширных параличей мышц могут образоваться подвывихи и вывихи. При параличе мышц спины и живота развиваются сколиоз и перекос таза. Постепенно парализованная конечность отстает в росте, что приводит к ее укорочению, которое к 14 —15 годам жизни ребенка доходит до 4—6 см, а иногда и больше.

Лечение состоит в профилактике образования контрактур и деформаций.

Для предупреждения отвисания стоп их необходимо удерживать в правильном положении шиной, которая плотно фиксирует стопу и голень (рис. 90). При более обширных параличах, когда возникает необходимость профилактики контрактур в коленных и тазобедренных суставах, больного необходимо уложить на жесткий сборный матрац и создать положение полного разгибания в тазобедренных и коленных суставах. Для этих же целей может быть использована гипсовая кроватка. Гипсовая кроватка применяется и для профилактики сколиоза.

Рис. 90. Предупреждение отвисания стопы у больных со спастическими параличами.


Рис. 91. Предупреждение контрактуры плечевого сустава.

При параличе мышц верхней конечности применяется абдукционная шина (рис. 91), которая фиксирует руку в функционально выгодном положении.

Профилактика контрактур сочетается с физиотерапевтическим, бальнеологическим и медикаментозным лечением. Лечебная физкультура и массаж являются неотъемлемыми компонентами лечения. Поскольку восстановление функции парализованных мышц в основном завершается к 2 годам, лечение ребенка нужно проводить непрерывно, лучше в специализированном санатории, с чередованием курсов лечения и отдыха.

В период остаточных параличей проводится восстановительное лечение. Несмотря на то что профилактика контрактур вполне себя оправдывает, среди несистематически леченных больных в сроки до 1 года контрактуры и деформации, по данным Ф. Р. Богданова, определялись у 55,3% больных, от 1 года до 3 лет — у 87,5%, а позже 3 лет — у 92,3% больных.

Умелое и полное устранение контрактур при параличе — наиболее могущественный способ лечения, превосходящий все другие способы (Т. С. Зацепин). При нерезко выраженных контрактурах их удается устранить с помощью этапных гипсовых повязок. Вначале устраняется контрактура тазобедренного сустава, затем коленного и в последнюю очередь — голеностопного (рис. 92, 93).

Рис. 92. Исправление контрактур этапными гипсовыми повязками.


Рис. 93. Устранение сгибательной контрактуры в коленном суставе с помощью закрутки.

В случае, если консервативными способами устранить контрактуры и деформации невозможно, прибегают к оперативным методам лечения. Оперативное лечение должно быть осуществлено не ранее 3—5 лет от начала заболевания.

Там, где это возможно, перемещают места прикрепления мышц таким образом, чтобы функцию парализованной взяла на себя пересаженная мышца. Так, при параличе передней группы мышц голени, когда стопа отвисает книзу, при полноценной икроножной мышце производят ее раздельную пересадку на тыл стопы. Концы сухожилий фиксируют путем проведения их через кость. При параличе четырехглавой мышцы для пересадки используют сгибатели голени.

Для устранения контрактур в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах производят тенотомии и миотомии.

При лечении больных с распространенными параличами необходимо тщательно продумать общий план лечения, порядок проведения и характер оперативных вмешательств.

После устранения контрактур и деформаций в зависимости от масштаба поражения назначаются специальная ортопедическая обувь (при деформациях только стоп) или ортопедические аппараты, которые изготовляются индивидуально для каждого больного на протезных заводах.

5.2.1. Понятие о ДЦП, его формы и характерные нарушения.

Формы церебрального паралича

Выделяют пять форм детского церебрального паралича:

1. Двойная гемиплегия, спастическая диплегия, гемипаретическая форма, гиперкинетическая форма, атоническая-астатическая форма.

Это самая тяжелая форма ДЦП. Из-за тяжелого поражения мозга еще в период внутриутробной жизни нарушаются все важнейшие человеческие функции: двигательные, психические и речевые. Отсутствует защитный рефлекс, резко выражены все тонические рефлексы - лабиринтный, шейный и установочный, все сухожильные рефлексы очень высокие. Следовательно, не развиваются цепные установочные рефлексы и ребенок не может научиться самостоятельно сидеть, стоять и ходить.

Это самая распространенная форма детского церебрального паралича. По распространенности двигательных нарушений спастическая диплегия является тетрапарезом (поражены руки и ноги), но нижние конечности поражаются в значительно большей степени. Цепные установочные рефлексы не развиваются или развиваются с опозданием. При вертикальной установке тела возникает характерное положение рук, туловища, ног. Руки согнуты в локтевых суставах, предплечья и кисти пронированы, туловище наклонено вперед, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, опора на передние отделы стоп.

В зависимости от степени выраженности двигательных нарушений, различают тяжелую, среднюю и легкую степени спастической диплегии.

Эта форма заболевания характеризуется односторонним поражением руки и ноги. Ребенок начинает сидеть вовремя или некоторым запаздыванием, но из-за нарушений цепных установочных рефлексов поза оказывается также неправильной: плечо на пораженной стороне опущено, пораженная нога согнута, здоровая - разогнута в коленном суставе, что приводит к асимметрии позы и к формированию искривления позвоночника (сколиозу), выпуклая сторона которого обращена в здоровую сторону.

Насильственные движения усиливающиеся при нагрузке или волнении. Причиной при этой форме заболевания чаще всего является билирубиновая энцефалопатия (возникает при резус конфликте матери и плода), реже недоношенность с последующей черепно-мозговой травмой во время родов. При этой форме могут наблюдаться гиперкинезы различного характера, различают: хореиформный, атетоидный, хореатетоз, гемибаллизм, паркинсоноподобный тремор.

Атонически-астатическаяформа-причиной этой формы являются мозжечковые нарушения.

Эта форма характеризуются общей слабостью движений, которые схожи со слабыми параличами и заболеваниями мышечной системы. С момента рождения отсутствуют рефлексы опоры, автоматическая походка, ползание, слабо выражены или отсутствуют защитный и хватательный рефлексы. Наблюдается пониженный мышечный тонус (гипотония) и разболтанность в тазобедренных и коленных суставах. Характерные позы у детей с различными формами ДЦП представлена на рис. 5.2.

Основными этапами важными для развития моторики ребенка являются: первый год жизни, третий, седьмой и тринадцатый.

Первый год жизни ребенка – это период характеризуется интенсивным морфологическим развитием головного мозга и его важнейших структурных систем. На основе имеющихся безусловных рефлексов начинают формироваться условные, пищевые, защитные, ориентировочные. Развитие локомоций и статики на первом этапе жизни ребенка характеризуется формированием движений, обеспечивающих перемещение в пространстве и сохранением позы в строго установленном порядке: движения головы, повороты тела, ползание, вставание, ходьба.

Третий год жизни характеризуется не только навыками самостоятельного передвижения, но и навыками самообслуживания. В этот период ребенок может взбираться и спускаться с горок, перешагивать через препятствия, бегать, подпрыгивать, ритмично двигаться под музыку, менять темп движения, бросать и ловить мяч, самостоятельно одеваться и раздеваться.

Седьмой год. К этому этапу в основном заканчивается координационная перестройка ходьбы от переступания младенца к ходьбе с перекатом с теми ее фазами, которые характерны для взрослых. У ребенка окончательно формируются основные физиологические кривизны позвоночного столба и индивидуальные особенности осанки.

Тринадцатый год. В этот период происходит завершение построения структуры различных координационных механизмов в центральной нервной системе, обеспечивающей высокий уровень регуляции функций и взаимодействия различных органов и систем, в том числе и органов движения и опоры. Отмечается прирост скорости одиночных движений при движениях пальцев кисти и стопы.

Приведенная характеристика основных этапов развития движений (С.А.Бортфельд) у здоровых детей и подростков показывает те цели к которым необходимо стремиться в физической реабилитации детей с детским церебральным параличом.

С самого раннего возраста детей с ДЦП нуж­но включать ребенка в активное поддержание позы и активные передвижения: повороты, ползание, ходьба на коленках, кото­рые одновременно включают в дея­тельность многие мышечные груп­пы. Кроме того, необходимо развивать такие простые действиям как одевание, умывание, вытирание своих рук салфеткой, которые необходимы в повседневной жизни.

5.2.2. П о н я т и е о п о л и о м и е л и т е, е г о ф о р м ы и х а р а к т е р н ы е н а р у ш е н и я

Полиомиелит– острое инфекционное заболевание центральной нервной системы, характеризующееся поражением серого вещества спинного мозга и мозгового ствола с развитием вялых парезов и параличей.

В клиническом течении заболевания выделяют 4 периода: предпаралитический, или менингиальный, паралитический, восстановительный и остаточный.

Начинается заболевание с лихорадочного состояния и подъема температуры до 38—40°. Появляются сонливость или раздражительность, головная боль, понос, рвота или катаральные явления верхних дыхательных путей. У детей до года отмечаются частые срыгивания, выбухание и пуль­сация большого родничка. Для полиомиелита в начальной стадии заболевания характерны симптомы поражения моз­говых оболочек: ригидность (напряжение) затылочных мышц, боли в области спины. Отмечают нарушение дыхания вследствие паралича дыхательных мышц на фоне распространенных вялых параличей мышц туловища и ко­нечностей. Параличи появляются иногда в лихорадочный период, но чаще после падения температуры в первые 5 дней бо­лезни и обладают способностью вначале распространяться на большую площадь, а затем концентрироваться в каком-либо определенном ограниченном месте в виде стойкого де­фекта. В остаточном периоде в результате параличей дети резко ограничены в своих движениях.

Параличи при полиомиелите называются периферически­ми или вялыми. Чаще поражаются обе ноги, реже руки, иног­да одна рука или нога. Пораженная конечность повисает как плеть, синюшная, холодная на ощупь. Сухо­жильные рефлексы отсутствуют (арефлексия), тонус мышц резко снижен (атония), а через 2—3 недели развивается ат­рофия мышц.

Ответственным периодом для детей, перенесших полиомиелит, является начало восстанови­тельного периода, который наступает через 6 недель. Восстановительный период зависит от тяжести и локализации пораже­ний нервных клеток, от условий, в которых находился ребенок, а также от характера лечения. Характерной особенностью этого пе­риода является неравномерность процесса восстановления функций различных мышечных групп и выражается в разной длительности и интенсивности сроков восстановления.

Постепенно появляются движения в пальцах, потом в кистях и стопах пораженных парали­чом ног или рук. Если поражены обе ноги (реже руки), то на одной ноге движения восстанавливаются быстро, а на другой медленно. В резуль­тате неравномерного поражения различных мышечных групп образуются контрактуры, по­являются деформации туловища, ног или рук, что приводит к отставанию в своем росте в ширину и длину, к вывихам и к атрофиям костей, которые в дальнейшем искрив­ляются, становятся ломкими, хрупкими и как следствие приводит к невозможности самостоятельно передвигаться. При параличе брюшных и спинных мышц позвоночник под­вергается различным деформациям, из-за чего больные не могут стоять, ходить и принимают неестественные позы. Чувствительность и умственные способности сохраняются.

Эффективность реабилитации тес­но связана с выполнением определенного двигательного режима и с мерами ортопедической профилактики, соз­дающими благоприятные условия для вос­становления пораженных мышц. Однако к каждому ребенку необходим индивидуальный подход.

Во время острого периода ребенку необходимо соблюдать полный покой с правильной укладкой тела. Положение ребенка должно быть удобным, руки, бедра и ноги выпрямлены, по возможности. Стопы должны упираются в специально сделанную подставку см. рис.5.3. В задачу этого периода входит борьба с расстройствами дыхания.

После снижения температуры наступает период восстановления. Важной задачей этого периода является нормализация движе­ний и борьба со спазмом мышц.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Полиомиелит (детский спинальный паралич, эпидемический детский паралич, болезнь Гейне—Медина) — инфекционное эпидемическое заболевание с преимущественным поражением передних рогов спинного мозга.

Впервые заболевание было описано в 1840 г. немецким ортопедом Й. Гейне, а через 50 лет (1890) шведский врач О. Медин высказал предположение об инфекционной природе заболевания.

Чаще заболевают дети 2—3 лет, очень редко — дети старшего возраста и взрослые.

Возбудителем является вирус. Входные ворота — рот, пищеварительный тракт. Вирус через рот попадает в гортань, затем из носоглотки через предоптическую зону в передний отдел основания черепа к гипоталамусу, далее — в спинной мозг.

Под влиянием вируса полиомиелита развиваются тяжелые морфологические изменения в мягких оболочках головного мозга, в среднем мозге, парацентральных извилинах, IV желудочке, в передних рогах спинного мозга. Предрасполагающими факторами к заболеванию являются такие инфекционные заболевания, как корь, коклюш, ангина и др., авитаминоз А и С, эндокринные расстройства и др.

В клинической картине заболевания полиомиелитом различают четыре стадии: 1) начальная, или препаралитическая; 2) паралитическая; 3) восстановительная; 4) стадия остаточных явлений. В продромальном периоде отмечаются общая слабость, вялость, отсутствие аппетита, расстройства функции желудочно-кишечного тракта.

Эта стадия очень кратковременная.

В основном у больных детей внезапно резко повышается температура тела, появляются головная боль, затемнение сознания, расстройства функции желудочно-кишечного тракта. Через 1—2 сут наступает некоторое улучшение, после чего — второй пик подъема температуры с менингеальными симптомами. На 3— 4-е сутки возникают распространенные параличи вплоть до параличей дыхательной мускулатуры.

Существуют три формы заболевания: 1) абортивная, когда отсутствуют параличи, а отмечаются лишь головная боль, ригидность затылочных мышц, тошнота, рвота; 2) невротическая форма с картиной абортивной формы, но с появлением парестезии и анестезий; 3) спинальная форма с множественными параличами.

В восстановительной стадии полиомиелита имеет место обратное развитие параличей (обычно в сроки от 1 года до 2 лет).

Стадия остаточных явлений, или резидуальный период полиомиелита, характеризуется разнообразием деформаций верхних, нижних конечностей и позвоночника в результате выпадения функции той или иной группы мышц. Парализованная конечность холодна на ощупь, несколько короче другой, мышцы атрофированы, эластичность сухожилий теряется, связочный аппарат растянут.

Нарушение функции конечности связано с тяжестью поражения нервно-мышечного аппарата, в суставах развиваются контрактуры и деформации, кости конечностей истончены, в них выявляется остеопороз.

Профилактика деформаций при полиомиелите имеет особо важное значение.

Принципы лечения последствий полиомиелита. Существуют два метода лечения последствий полиомиелита: неоперативный и оперативный. К неоперативному методу относится медикаментозное, физиотерапевтическое, функциональное и ортопедическое лечение.

Медикаментозное лечение включает применение витаминов группы В (В₁, В₆, В₁₂), прозерина, дибазола; физиотерапевтическое — общие ванны, горячие укутывания, фарадизация парализованных мышц, электрофорез калия йодида, новокаина и т. д., иглоукалывание; функциональный метод лечения — ЛФК, массаж (точечный, классический, сухой, подводный); ортопедический — правильное укладывание больных для профилактики контрактур, наложение гипсовых и пластмассовых шин, применение кроваток, ортопедических аппаратов, туторов, корсетов.

Среди оперативных методов выделяют операции на мягких тканях (чаще пластика сухожилий и мышц), костях конечностей, чаще остеотомии (артроризы, артродезы), и позвоночнике (спондилодез).

Особенности лечения деформаций, развившихся на почве полиомиелита. Паралитический сколиоз — последствие распространенного поражения спинного мозга — возникает в острой стадии заболевания, но чаще в течение первого года восстановительного периода, в результате выпадения функции отдельных групп мышц.

Для профилактики прогрессирования деформации показаны правильное положение в постели в острой стадии, физиобальнеотерапия, ЛФК и обязательное ношение корсетов в восстановительном и резидуальном периодах. Клинически чаще определяется одна большая дуга искривления на стороне пораженных мышц (длинные мышцы спины, межостистые, межпоперечные, межреберные, подвздошно-реберные, косые мышцы живота и др.).

Имеется торсия тел позвонков, асимметрия их роста, реберный горб чаще бывает пологим, отмечается перекос таза в результате неравномерного поражения мышц подвздошной и ягодичной областей.

Раннее лечение для предупреждения деформации включает ЛФК, ФТЛ, постоянное ношение шинно-кожаного корсета. При прогрессировании деформации, особенно в результате быстрого роста ребенка, желательно оперативное вмешательство — задний спондилодез по В. Д. Чаклину.

После операции ребенка укладывают в гипсовую кроватку, в которой он пребывает до 1 года. В последующем изготавливают шинно-кожаный корсет.

Паралитические деформации тазобедренного сустава. Чаще всего наблюдается частичное поражение мышц ягодичной области, когда заболевание развилось в раннем детском возрасте и ребенка не лечили. Наиболее характерны сгибательно-отводящие контрактуры тазобедренного сустава (рис. 1) и паралитический вывих бедра.

Эта деформация возникает при сочетании паралича отводящих и приводящих мышц бедра, когда ребенок не может подняться по лестнице, ходьба резко затруднена. Если же к этому присоединяются парезы мышц спины и живота, то возникает перекос таза, общее лечение затруднено.

Лечение подобных больных крайне сложно. В первую очередь необходимо пытаться исправить контрактуры с помощью этапных гипсовых повязок. Редрессации осуществляют каждые 10—12 дней. Если в течение 2 мес. контрактуры (чаще сгибательные) не устраняются, то необходима операция на мягких тканях типа Z-образного удлинения прямой мышцы бедра. При отсутствии эффекта необходима остеотомия бедренной кости.

При паралитическом вывихе бедра имеется деформация проксимального конца бедренной кости (повышенная антеверсия бедра и увеличенный шеечно-диафизарный угол) наряду с уплощением вертлужной впадины и нарушением равновесия мышц, удерживающих головку бедра во впадине.

Неоперативные методы лечения в этих случаях неэффективны. Из множества методов оперативного лечения чаще применяется открытое вправление головки бедра с пластикой и фиксацией головки путем подшивания ее на круглой связке по Т. С. Зацепину с последующей реконструкцией крыши вертлужной впадины (рис. 2).

Рис. 2. Схема операции Т. С. Зацепина при паралитическом вывихе бедра

Лучший результат оперативного вмешательства дает артродез тазобедренного сустава, но, во-первых, это калечащая операция, во-вторых, детям моложе 14—15 лет ее не делают.

Паралитические деформации коленного сустава возникают в результате паралича мышц, окружающих его. Наиболее частой деформацией бывает сгиба-тельная контрактура коленного сустава в сочетании с параличом мышц тазобедренного сустава. При запущенных сгибательных контрактурах коленного сустава присоединяются вальгусное отклонение голени и подвывих ее кзади. Причиной этого являются парез четырехглавой мышцы бедра и укорочение подвздошно-большеберцового тракта. При одновременном развитии контрактуры голеностопного сустава инвалидность ребенка усугубляется.

Лечение этих деформаций может быть неоперативным или оперативным.

У детей младшего возраста контрактуру коленного сустава устраняют этапными гипсовыми повязками. У детей старшего возраста сочетают лечение вытяжением, закрутками и гипсовыми повязками. Неэффективность неоперативного лечения является показанием к операции.

При параличе разгибателей бедра и отсутствии деформации коленного сустава производят мышечную пластику — пересадку сгибателей голени на переднюю поверхность голени. Но важным условием должна быть хорошая функция сгибателей голени. Пересадка сгибателей голени (двуглавой мышцы бедра, полусухожильной) на надколенник с фиксацией к собственной связке надколенника представлена на рис. 3.

Рис. 3. Пересадка сгибателей голени на надколенник: а — крепление сухожилий по Краснову; б — крепление сухожилий с помощью лавсановой ленты по И. А. Мовшовичу

Операция на костях показана при тяжелых деформациях (контрактура в коленном суставе, сгибание менее 135°). Обычно это подмыщелковая остеотомия по Репке, по К. Д. Кочеву (рис. 4) или операция метаплазии по Р. Р. Вредену (рис. 5). После операции накладывают иммобилизацию гипсовой повязкой до полной консолидации.

Рис. 4. Схема операции по К. Д. Кочеву — надмыщелковая остеотомия бедра

Рис. 5. Схема операции метаплазии по Р. Р. Вредену

После этого больные нуждаются в постоянном ношении ортопедического беззамкового аппарата для предупреждения прогрессирования деформации.

Паралитические деформации стоп встречаются более чем у 60 % лиц, перенесших полиомиелит.

Паралитическая косолапость развивается после полиомиелита в результате паралича латеральной группы пронаторов и разгибателей стопы. При ходьбе такие больные нагружают наружный край стопы, где определяется омозолелость кожи. При тяжелой форме косолапости мягкие ткани стопы по внутренней поверхности укорачиваются, утолщаются. Таранная кость деформируется.

Вначале при эквиноварусной деформации проводят неоперативное лечение путем наложения этапных гипсовых повязок от кончиков пальцев до верхней трети голени. Затем ребенок нуждается в постоянном ношении ортопедической обуви с формированием продольного свода стопы, поднятии наружного края в обуви с двусторонним жестким берцем и высоким твердым задником.

Оперативные вмешательства осуществляют на мягких тканях с пересадкой передней или задней большеберцовой мышцы на наружный край стопы (в костный канал плюсневых костей) и одновременно Z-образным удлинением пяточного сухожилия. К другому виду операций относится комбинированный способ — сочетание подтаранного трехсуставного артродеза стопы с пересадкой передней или задней большеберцовой мышцы на наружный край стопы. Третий способ при тяжелой деформации состоит в серповидной резекции среднего отдела стопы по М. И. Куслику.

Паралитическая вальгусная стопа развивается при параличе большеберцовых мышц (передних и задних) и сохранении функции малоберцовых мышц.

Обычно первоначально проводят неоперативное лечение этого патологического состояния этапными редрессирующими гипсовыми повязками. После исправления деформации обязательно ношение специальной ортопедической обуви, а на ночь — использование тутора.

Из операций применяют пересадку длинной малоберцовой мышцы на внутренний край стопы по Р. Р. Вредену.

При тяжелой деформации стопы производят внесуставной подтаранный артродез по Грайсу и Рухману в сочетании с удлинением пяточного сухожилия и укладыванием длинной малоберцовой мышцы в костный канал ладьевидной кости.

Паралитическая конская стопа — деформация, развившаяся при параличе всех мышц голени, за исключением икроножной.

У детей младшего возраста проводят лечение этапными гипсовыми повязками; у детей старшего возраста — оперативное лечение. Оно состоит в дозированном удлинении пяточного сухожилия или тенодезе по Р. Р. Вредену (подшивание стопы в трех точках — местах прикрепления передней больше-берцовой мышцы, длинной малоберцовой мышцы и области пяточного сухожилия). В последующем больной нуждается в постоянном ношении ортопедической обуви.

Паралитическая пяточная стопа развивается в результате паралича икроножных мышц. В процессе роста ребенка эта деформация быстро прогрессирует и наступают значительные изменения в таранной и пяточной костях.

Если при начальных стадиях пяточной деформации стопы показано неоперативное лечение в виде этапных редрессирующих гипсовых повязок, то при выраженной деформации — оперативное лечение, которое состоит в укорочении пяточного сухожилия и пересадке длинной малоберцовой мышцы в канал пяточной кости.

При тяжелой деформации у детей старше 8 лет производят клиновидную резекцию пяточной кости. В последующем ребенку необходимо носить ортопедическую обувь.

Паралитические деформации верхних конечностей встречаются крайне редко по сравнению с нижними конечностями. Страдают преимущественно мышцы верхнего плечевого пояса, из них чаще всего дельтовидная мышца, в результате чего больной не может поднять и отвести руку кнаружи и кзади.

При выпадении функции двуглавой мышцы плеча отсутствует активная функция сгибания в локтевом суставе; при выпадении функции трехглавой мышцы плеча нарушается активное разгибание в локтевом суставе. При параличе мышц предплечья и кисти возникают сгибательные контрактуры лучезапястного сустава и пальцев кисти.

Неоперативное лечение деформации верхних конечностей проводят аналогично лечению деформаций нижних конечностей.

Больным показаны активная и пассивная ЛФК, ФТЛ, массаж, обязательное ношение ортопедических изделий для удержания конечности в среднем физиологическом положении. При оперативных вмешательствах, так же как и на нижних конечностях, производят транспозиции сухожилий и мышц и артродезирование.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Лосев И. И., Чернов А. П., Чернов А. А.

The results of surgical treatment of 1334 patients with paralytic deformities and foot instability were presented. The long-term results up to 30 years after surgery were studied on 325 patients with poliomyelitis aftereffects. It was shown that three-joint arthrodesis-conjunction of talocalcaneal, taloscaphoid and calcaneocuboid foot articulations were of great importance. The best results were achieved in combined surgeries: musculotendinous transplantation with three-joint foot arthrodesis.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Лосев И. И., Чернов А. П., Чернов А. А.

REHABILITATION ORTHOPEDIC TREATMENT OF PARALYTIC INSTABILITY AND FOOT DEFORMITY IN PATIENTS WITH POLIOMYELITIS AFTEREFFECTS

The results of surgical treatment of 1334 patients with paralytic deformities and foot instability were presented. The long-term results up to 30 years after surgery were studied on 325 patients with poliomyelitis aftereffects. It was shown that three-joint arthrodesis-conjunction of talocalcaneal, taloscaphoid and calcaneocuboid foot articulations were of great importance. The best results were achieved in combined surgeries: musculotendinous transplantation with three-joint foot arthrodesis.

ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАРАЛИТИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ И ДЕФОРМАЦИЙ СТОП У БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ПОЛИОМИЕЛИТА

И.И. Лосев, А.П. Чернов, A.A. Чернов

Кафедра травматологии и ортопедии (зав. — акад. А.Ф. Краснов) Самарского государственного медицинского университета

Нестабильность и деформации стоп у больных с последствиями полиомиелита занимают особое положение в связи с тем, что встречаются чаще других паралитических деформаций опорно-двигательного аппарата и склонны к прогрессированию в периоде роста. Развитие паралитической нестабильности и деформаций стопы обусловлено распространенностью и глубиной поражения мышц голени. На наш взгляд, целесообразно выделить три вида паралитической нестабильности стопы: 1) парали-

тическая разболтанная; 2) паралитическая отвисающая; 3) паралитическая пяточная. Наши исследования показывают, что у больных с паралитической нестабильностью стопы можно отчетливо выявить три основных симптома: разболтанность в голеностопном, подтаран-ном или обоих суставах одновременно, потерю способности к замыканию, нарушение переката стопы.

Паралитическая разболтанная стопа характеризуется отсутствием активных движений в голеностопном суставе. В неопорный период шага она отвисает, а при опоре занимает необычное положение и чаще всего отклоняется кнаружи. При недоразвитии голеностопного сустава такая стопа становится практически неопорной. У больных с отвисающей стопой возможно активное сгибание за счет сохранения силы трехглавой мышцы голени. В отличие от “конской” стопы, положение сгибания в голеностопном суставе не фиксировано, стопа в процессе ходьбы постоянно меняет свое положение. При пяточной стопе “пятка” отвисает, перекат стопы, как и при первых двух видах нестабильности, нарушается, однако возможно тыльное сгибание при отсутствии подошвенного.

Среди паралитических деформаций стопы можно выделить наиболее типичные: эквинусная (pes equnus), вальгус-ная (pes valgus), варусная (pes varus), полая (pes exavatus) и различные их сочетания. Лечение паралитической нестабильности и паралитических деформаций стопы представляет собой трудную задачу, и ободряющие ближайшие результаты могут не радовать в дальнейшем.

В клинике травматологии и ортопедии Самарского медицинского университета с 1947 по 1990 г. на восстановительном лечении находились 2698 больных с последствиями полиомиелита, из них у 1334 человек были деформации и нестабильность стопы (табл. 1). Возраст пациентов варьировал от 4 до 68 лет.

Распределение больных по характеру деформации стоп

Эквинусная 202 15,14

Эквино-варусная 239 17,92

Эквино-вальгусная 35 2,62

Эквино-полая 163 12,22

Эквино-поло-варусная 29 2,17

Варусная 30 2,25

Вальгусная 26 1,95

Пяточная 90 6,75

Пяточно-вальгусная 27 2,02

Пяточно-варусная 7 0,52

Пяточно-поло-вальгусная 6 0,45

Болтающаяся 263 19,72

Отвисающая 85 6,37

Итого 1334 100,0

Нами разработан комплекс восстановительного ортопедического лечения больных с различными видами паралитической нестабильности и деформаций стоп. Он включает предоперационную подготовку, оперативное вмешатель-

ство, послеоперационную реабилитацию, периодическое поддерживающее лечение. В разработанный комплекс входят следующие консервативные мероприятия: медикаментозная стимуляция,

лечебная гимнастика, бальнеотерапия, массаж, гипербарическая оксигенация. ГБО-терапия применяется в предоперационном, раннем и позднем послеоперационном периодах, а также во время

С целью облегчения выполнения операций на стопе и других сегментах опорно-двигательного аппарата нами предложено устройство “комбинированная игла-проводник” (патент № 2147796). Игла-проводник (см. рис.) состоит из двух заостренных с обоих концов полуцилиндров ( / и 2) различной длины. На заостренных концах выполнены проушины (а и б) для фиксации трансплан-

Отдаленные результаты оперативного лечения паралитической нестабильности и деформации стоп

абс. % абс. % абс. % абс. %

Паралитическая болтающаяся 13 21,7 43 71,7 4 6,7 60 100,0

Паралитическая пяточная 15 23,1 43 66,2 7 10,8 65 100,0

Паралитическая отвисающая 6 40,0 6 40,0 3 20,0 15 100,0

Эквинусная 20 23,5 50 58,8 15 17,7 85 100,0

Варусная 5 10,0 32 64,0 13 26,0 50 100,0

Вальгусная 2 6,7 20 66,7 8 26,7 30 100,0

Полая 6 30,0 12 60,0 2 10,0 20 100,0

Итого 67 20,6 206 63,4 52 16,0 325 100,0

поддерживающего лечения. Использование гипербарической оксигенации, по нашим данным, позволило сократить сроки и улучшить результаты лечения больных с последствиями полиомиелита [2].

В клинике применяются известные и предложенные сотрудниками операции. Нами разработан ряд новых операций для лечения нестабильности паралитических деформаций стоп: способ лечения паралитической стопы (А.П. Чернов, а.с. № 1449118); способ трехсуставного артро-деза стопы (А.П.Чернов, а.с. № 1063306); способ лечения эквинусной стопы (И.И. Лосев, А.П. Чернов, А.Ф. Краснов, а.с. № 16800122); способ лечения пяточной стопы (А.Ф. Краснов, А.П. Чернов, Г.Г. Воробьев, рац. предложение).

татов как непосредственно, так и с помощью нитей. Внутренний диаметр более широкого полуцилиндра совпадает с наружным диаметром более узкого полуцилиндра, что позволяет им скользить в любом направлении находясь в одном канале. В результате создан удобный проводник, благодаря которому в одном канале располагаются сразу два или более трансплантатов как в одном, так и другом направлениях. Комбинированная игла-проводник с успехом была применена при 20 операциях сухожильно-мышечной пластики на стопе.

Нами изучены результаты оперативного лечения 325 больных с паралитическими деформациями стопы в отдаленные сроки (до 30 лет) после операции (табл. 2).

Отдаленные результаты лечения в зависимости от способа операции

Способы хорошие удовлетворительные неудовлетвори- тельные Всего

абс. % абс. % абс. % абс. %

Закрытая ахиллотомия по Байеру 7 9,0 52 66,6 19 24,4 78 100,0

Сухожильно-мышечные пересадки Сухожильно-мышечные пересадки в сочетании с 8 27,6 18 62,1 3 10,3 29 100,0

трехсуставным артродезом Клиновидные и серповидные 13 40,6 17 53,1 2 6,3 32 100,0

резекции стоп Артродез голеностопного сустава 6 11,8 32 62,8 13 25,5 51 100,0

по Евстропову—Мухиной 7 14,6 33 68,8 8 16,7 48 100,0

Трехсуставной артродез Трехсуставной артродез 4 26,7 9 60,0 2 13,3 15 100,0

(по способу автора) Прочие комбинированные 13 32,5 27 67,5 0 40 100,0

операции 9 28,1 18 56,3 5 15,6 32 100,0

Итого 67 20,6 206 63,4 52 16,0 325 100,0

Результаты наших наблюдений совпадают с данными H.A. Градюшко [1] об уменьшении количества положительных и увеличении количества отрицательных результатов в зависимости от продолжительности времени после операции. Так, за тридцатилетний срок наблюдений положительные результаты были получены у 84% больных, отрицательные — у 16%. У 177 больных, прооперированных в последние 15 лет, хорошие и удовлетворительные результаты отмечались в 93% случаев, неудовлетворительные — в 7%. Наиболее часто отрицательные результаты регистрировались у больных с вальгусными и ва-русными деформациями стоп, несколько реже — при отвисающей и эквинус-ной стопах.

Анализ результатов в зависимости от способа операции представлен в табл. 3.

Закрытая ахиллотомия по Байеру, клиновидная и серповидная резекция стоп приводила к наихудшим отдаленным результатам. Это связано с тем, что указанные операции менее других имеют биомеханическое основание. Так, ахиллотомия как самостоятельная операция не восстанавливает мышечное равновесие. Клиновидная и серповидная резекция стопы не замыкает подтаран-ный и шопаров суставы. Как известно, причина вальгусных и варусных деформаций стоп у больных с последствиями полиомиелита связана в основном с разболтанностью в этих суставах.

Весьма положительные результаты были получены при сочетании пересадок с трехсуставным артродезом стопы. Наши данные совпадают с результатами исследований других авторов о перспективности комбинированных вмешательств. Трехсуставной артродез как самостоятельное вмешательство, по нашим данным, наиболее показан для больных с разболтанностью в подтаран-ном и шопаровом суставах и равномерным парезом сгибателей и рагибателей стопы. В качестве корригирующих вмешательств на стопе наиболее приемлемыми являются клиновидные резекции подтаранного, шопарова или обоих суставов вместе.

Анализ причин неудовлетворительных результатов у наблюдавшихся нами больных показал, что они были обусловлены неправильным выбором показаний к операции, погрешностями технического характера, послеоперационными осложнениями, нарушением правил иммобилизации, отказом от ношения ортопедической обуви или слишком коротким периодом пользования ею. Большинство больных с неудовлетворительными результатами не находились под регулярным наблюдением ортопеда, им не проводилось поддерживающее лечение.

Паралитические деформации стоп и нестабильность занимают по частоте первое место среди других искривлений опорно-двигательного аппарата у боль-

ных с последствиями полиомиелита. Для получения положительных исходов следует правильно выбирать показания к операции, применять наиболее результативные способы вмешательств, соблюдать правила иммобилизации, назначать длительное ношение ортопедической обуви, проводить регулярное поддерживающее лечение. Из всех способов наиболее физиологичны и результативны комбинированные вмешательства, включающие сухожильно-мышечные пересадки и трехсуставной артродез.

1. Градюшко H.A. Проблема нейровирусных заболеваний и реабилитация паралитических последствий. — М., 1971. — Т. XXV. — С. 290—294.

2. Орлова А.А., Чернов А.П. Сборник научных работ. — Куйбышев, 1984. — С. 126—128.

REHABILITATION ORTHOPEDIC TREATMENT OF PARALYTIC INSTABILITY AND FOOT DEFORMITY IN PATIENTS WITH

Ï.Ï. Losev, A.P. Chernov, A.A. Chernov S u m m a г у

The results of surgical treatment of 1334 patients with paralytic deformities and foot instability were presented. The long-term results up to 30 years after surgery were studied on 325 patients with poliomyelitis aftereffects. It was shown that three-joint arthrodesis-conjunction of talocalcaneal, taloscaphoid and calcaneocuboid foot articulations were of great importance. The best results were achieved in combined surgeries: musculotendinous transplantation with three-joint foot arthrodesis.

УДК 616.124.2 —008. 64 —02 : 616. 831. 824

СОСТОЯНИЕ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО КРОВОТОКА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ С РАЗЛИЧНЫМ ТИПОМ ДИСФУНКЦИИ МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

О.В. Булашова, Т.Г. Фалина, H.A. Костромова

М еж региональный клинико-диагностический центр (ген. директор — Р.И. Туишев), г. Казань, кафедра пропедевтики (зав. — проф. В.Н. Ослопов) Казанского государственного

Актуальность хронических форм сосудистой мозговой недостаточности общеизвестна. Дисциркуляторная энцефалопатия сопровождается формированием разнообразных неврологических и нейропсихологических нарушений [4]. В медицинской литературе имеется достаточно много сведений о критериях диагностики острых нарушений мозгового кровообращения. В то же время клинические проявления хронической церебральной недостаточности, особенно на начальном этапе развития патологии, изучены неполно. Этиологические варианты развития дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) довольно разнообразны и включают широкий спектр сердечно-сосудистой патологии. Тесная взаимосвязь ДЭ с заболеваниями сердечнососудистой системы является, на наш взгляд, ключевым моментом в понимании сути происходящих патогенетических изменений [2].

Как правило, наличие тех или иных мозговых расстройств — это следствие ишемии мозга, что во многом связано с особенностями мозгового кровотока. При артериальной гипертонии и атеросклерозе состояние мозгового кровото-

ка и его ауторегуляторные механизмы изучены хорошо, сведений же о состоянии церебральной перфузии у больных с хронической сердечной недостаточностью крайне мало.

В последние десятилетия повышенное внимание кардиологов и терапевтов привлекает хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Постарение населения, увеличение числа больных, перенесших инфаркт миокарда, пациентов с другими формами ишемической болезни сердца (ИБС), артериальной гипертензией (АГ), распознавание больных с кардиомиопатиями (КМП) способствуют росту числа больных с ХСН [1]. Очевидно, что в широкой клинической практике следует существенно усилить внимание к оценке в отдельности состояния сердечно-сосудистой и нервной систем, а также к их патогенетической связи в процессе развития недостаточности кровообращения с учетом гетерогенности клинических вариантов этиологии и на более ранних сроках прогрессирования заболевания. Успешное лечение ишемии мозга целесообразно и эффективно лишь при правильной трактовке критериев оценки гемодинамичес-