Холера в дагестане 1994
Эпидемиологическая ситуация по холере. Результаты обследования объектов внешней среды.
Роспотребнадзор предупреждает об ухудшении эпидемиологической ситуации по холере в мире, число стран где отмечены случаи холеры в 2016 году достигло 24,число заболевших составляет свыше 69 тыс.человек.
Наиболее сложная обстановка по холере отмечается на Гаити, где с начала года отмечено более 34 тыс. заболевших, в Танзании (более 13 тыс.) и Демократической Республике Конго (более 15 тыс.). Кроме того , по данным Роспотребнадзора, наблюдается ухудшение ситуации на Украине, где в г.Мелитополе зарегистрирован случай заболевания у ребенка.
Республика Дагестан, согласно районированию субъектов Российской Федерации по типам эпидемиологических проявлений холеры, относится к территории I типа с высоким риском завоза и распространения инфекции.
Остроту проблемы определяет то, что территория своеобразна в различных отношениях. Она граничит с рядом государств, с которыми осуществляются различного рода связи и в которых регистрируются случаи инфекции. Она своеобразна в плане риска появления и дальнейшего распространения холеры в связи с особенностями климата, наличия разного характера многочисленных открытых водоемов. На территории нашей Республики насчитывается 4374 реки. В Каспийское море впадает 18 рек. Реки служат источником водоснабжения городов и источником оросительной системы.
Конечно, все семь пандемий холеры не обошли Дагестан.
Последняя эпидемия холеры в Дагестане была в 1994 году. Заболело более 1200 человек, 18 летальных исходов. В эпидемию были вовлечены практически все города и 23 района республики.
Из объектов внешней среды в 1994 году было выделено 30 штаммов холерных вибрионов: из открытых водоемов – 5, стоки – 11, смывы – 11, питьевая вода – 3. Все штаммы были отнесены к вирулентным.
1996 году было выделено из объектов внешней среды 14 штаммов холерных вибрионов. 4 вирулентных штамма в г. Кизляре и 10 авирулентных в г. Махачкала.
1998 г. выделено 7 авирулентных штаммов из открытых водоемов в г. Махачкала.
Районы нашей Республики наиболее густо заселены по побережьям водоемов и они крайне неравнозначны в плане санитарного благоустройства. Особенности быта, традиций и привычек местного населения определяют возможность широкой диссеминации холерной инфекции при ее появлении.
Постоянный мониторинг за контаминацией объектов окружающей среды холерными вибрионами как О1 так и не О1 групп является составляющей эпидемиологического надзора за холерой.
Мониторинг за контаминацией холерными вибрионами открытых водоемов осуществляется с мая по сентябрь один раз в 7 дней при достижении температуры внешней среды +16° С.
В структуре исследованных проб в среднем до 41,7% составляет вода открытых рекреационных водоемов, 35,6% вода питьевых водоемов, 22,7% сточная вода.
При выборе точек забора проб воды особое внимание обращается на небольшие, хорошо прогреваемые, малой глубины водоемы с иловыми отложениями, а также водоемы с непроточной водой и содержащих большое количество органических соединений, где создаются благоприятные условия для размножения холерных вибрионов, а также учитывается характер использования водного объекта, количества и места сброса в водоем сточных вод.
В настоящем сообщении приводим материалы по изучению вибриофлоры открытых водоемов г.Махачкалы, г. Каспийска, г. Кизилюрта, г. Хасавюрта, г. Буйнакска и их окрестностей, за последние два десятилетия.
В работе были использованы результаты исследований проб водных объектов окружающей среды (поверхностные водоемы, хозяйственно-бытовые стоки, питьевая вода, ил) из 30 – 20 - 10 стационарных точек.
За период с 1994-2015гг. из воды открытых водоемов были изолированы 1523 штамма холерных вибрионов не О1/О139 (условно названных НАГ-вибрионами). Первые культуры обнаруживаются еще в мае. Среднемесячная температура воды в это время 16-19° тепла. За три летних месяца, когда водоемы прогреваются до 20-29°, высеваемость НАГ вибрионов увеличивается. В сентябре температура воды снижается в среднем до 18-20°, особенно в КОРе и остальных пресноводных водоемах, соответственно падает процент высеваемости из них водных вибрионов. Средний процент высеваемости вибрионов в мае-июне 14%. В июле-сентябре 86%. Изучая и сравнивая количество выделенных НАГов за отчетное время нельзя не обратить внимание на резкое снижение их высеваемости в последние годы.
Так в 1994г. Было выделено 683 штамма (22%), в 2015-41 (5%). Т.о. видно, что пик высеваемости неагглютинирующих вибрионов приходится на 1994 г. - год эпидемии холеры в Дагестане, когда изолировали 30 культур холерных вибрионов О1 из объектов внешней среды. Попутно отметим, что в тот год было увеличено по объективным причинам количество точек забора и проб воды (более 3000). Дальнейшая картина высеваемости не О1 группы вплоть до прошлого 2015 г. представлена ниже.
Заключение.
Из диаграммы видно, что после эпидемии холеры 1994 г. высеваемость НАГов стала резко падать. Небольшой подъем наблюдался в 1996 г.(в этом же году были выделены 14 культур V.ch.О1 из объектов внешней среды) - 223 штамма. Затем прослеживаеся явный спад вплоть до 2001г., когда было изолированно всего 9 культур. С 2002 г.мы наблюдаем замедленный, но неуклонный рост водных вибрионов. Штаммы V.cholerae не О1 в основном были выделены из морской воды, остальные 50% распределяются по пресноводным водоемам. Большая часть вибрионов по биохимической активности была отнесена к первой группе по Хейбергу. Изолируемые штаммы по всем изученным тестам ведут себя типично, как представители рода Vibrio. Кроме того из открытых водоемов выделялись и другие представители рода Vibrio: аэро и плезиомонады.
Общеизвестно, что экономические и социально-гигиенические особенности Дагестана, нарушение процессов самоочищения водоемов являются благоприятными факторами для выживаемости и размножения патогенной вибриофлоры. Систематический мониторинг окружающей среды, изучение спектра выделенных вибрионов и их биологических свойств и в дальнейшем позволит контролировать эпидемиологическую ситуацию в республике.
Прогноз для нашей республике, где обстановка оценивается как неустойчивая, остается неблагоприятной как в плане возможного завоза инфекции, так и в плане возможного инфицирования населения республики в результате контаминации объектов окружающей среды холерными вибрионами.
Эпидемия холеры в Дагестане в 1994 г.
Продолжительность эпидемии холеры в Дагестане исчисляется с 6 июня по 25 декабря 1994 г. За этот период было выявлено 1119 больных и 1240 вибриононосителей. В эпидемический процесс вовлечено 8 городов (Махачкала, Каспийск, Хасавюрт, Кизляр, Избербаш, Дербент, Дагестанские Огни, Кизилюрт), 184 населенных пункта, 27 районов [Г.Г. Онищенко и соавт., 1995].
Пораженность холерой административных районов Дагестана по 3 градациям приведена на рисунке 3.
Рисунок 3 – Пораженность холерой административных районов
Республики Дагестан в 1994 г.
Данные рисунка 3 иллюстрируют высокую экстенсивность (территориальный охват) проявления холеры, составившую 60% пораженных административных районов, и интенсивность эпидемического процесса – 37,5% административных районов с числом случаев холеры от 51 до 100 и выше.
– эпидемиологическое обследование всех очагов холеры в зоне деятельности СПЭБ;
– массовые обследования на холеру жителей населенных пунктов, наиболее неблагополучных по этой инфекционной болезни (102910 человек, из них 1047 с положительным результатом);
– обследование населения республики, выезжающего из эпидемических очагов холеры (45,4% всех исследований);
– исследование объектов окружающей среды (около 8000 проб, при этом выделено 24 культуры холерных вибрионов);
– определение путей передачи возбудителя холеры во время эпидемии;
– установление причин широкого распространения эпидемии.
Нагрузка на лабораторное отделение СПЭБ составляла 1000–1500 анализов в сутки. Если до прибытия СПЭБ всеми лабораториями Махачкалы было проведено 14760 исследований, то после прибытия – 30119 анализов на холеру. При этом на долю СПЭБ пришлось 13684 (45,4%) всех исследований. Силами всех СПЭБ противочумных институтов проведено более 100 тыс. исследований на холеру материала от людей и из объектов внешней среды. В периоды наиболее интенсивного роста инфицированности холерой в Дагестане (с 23.07.94 по 04.09.94 год) и достижения ее пика (первая половина августа) в республике работало 6 СПЭБ в полном составе: Ростовского НИПЧИ – 2, Ставропольского НИПЧИ – 1, Всесоюзного НИПЧИ "Микроб" – 2, Волгоградского НИПЧИ – 1.
СПЭБ, выполнившие свои задачи в крупных населенных пунктах, были рассредоточены в виде эпидемиолого-диагностических групп в 27 районах республики, где отмечалось наиболее устойчивое проявление холеры.
Опыт применения эпидемиолого-диагностических групп СПЭБ в Дагестане показал, что эпидемиологи должны владеть минимизированными схемами лабораторного анализа и эпидемиологической интерпретации получаемых результатов, достаточными для достоверной оценки эпидемиологической обстановки. В свою очередь микробиологи должны понимать суть тестируемых параметров эпидемиологической обстановки и, в связи с этим, эпидемиологическую целенаправленность проведения лабораторного (этиологического) анализа и эпидемиологическую интерпретацию получаемых результатов. Профессиональный профиль эпидемиологов и микробиологов интегрируется в понятии эпидемиологическая диагностика особо опасных инфекционных болезней.
Дислокация СПЭБ противочумных институтов в Дагестане приведена на рисунке 4.
Статистика эпидемических событий по холере в Республике Дагестан свидетельствует о неуклонном затухании эпидемии, после включения в процесс борьбы с холерой СПЭБ всех противочумных институтов и оперативных эпидемиолого-диагностических групп. Это подтверждает высокую эффективность противоэпидемических мероприятий, достигнутую с участием СПЭБ.
Таким образом, эпидемия холеры в Дагестане в 1994 г. является тестовой эпидемиологической ситуацией для оценки, определения и дифференцирования структурно-функциональной нагрузки на СПЭБ в условиях масштабных эпидемических проявлений особо опасных инфекционных болезней.
Рисунок 4 – Дислокация СПЭБ и их эпидемиолого-диагностических групп
в Дагестане в 1994 г.
Кризисная ситуация в общественном здравоохранении в Чеченской Республике в 1994–1995 гг.
Кризисная ситуация возникла вследствие социального конфликта с гуманитарными последствиями. СПЭБ взяли на себя функции выбывших из строя Чеченского республиканского, Грозненского городского и некоторых районных органов и учреждений, уполномоченных осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор, с последующей передачей после восстановления функций местным представителям органов исполнительной власти [Г.Г. Онищенко и соавт., 1995,1996].
Эпидемиологическая обстановка характеризовалась следующими факторами:
– разрушением санитарно-коммунальной инфраструктуры, возникновением в 1994 г. вспышки холеры (по неполным данным, более 300 инфицированных холерным вибрионом лиц – больных и вибрионосителей);
– активностью природных очагов чумы, туляремии, высокой миграционной активностью населения и повышением контактов с природными очагами;
– прекращением функционирования системы плановой вакцинопрофилактики (календаря прививок), вспышкой полиомиелита в 1995 г., охватившей 149 человек;
– наличием в республике неблагополучных по сибирской язве пунктов и высокой инфицированностью скота бруцеллезом и туберкулезом.
Особенность ситуации в Чеченской Республике в 1994–1995 гг., в которой действовали СПЭБ в полном составе, состояла в необходимости восстановления функции органов, уполномоченных осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор. Таким образом, СПЭБ как структура здравоохранения санитарно-эпидемиологического профиля, функционирующая по экстратерриториальному принципу, взяла на себя все функции структуры здравоохранения санитарно-эпидемиологического профиля, действовавшей по территориальному принципу, и, таким образом, обеспечила санитарно-эпидемиологическое благополучие населения.
Исходя из указанных 3 крупномасштабных ситуаций экспертным путем можно определить следующие оптимальные объемы исследований, проводимых СПЭБ в полном составе. Эти данные приведены в таблице 3.
Таблица 3 – Количественные показатели работы СПЭБ в полном составе
| Количественные показатели | Вид деятельности/исследования |
| До 100–120 проб | Пищевых продуктов и смывов с различных объектов |
| До 100 анализов | Материала от людей на острые кишечные инфекции |
| До 250–300 проб | Грызуны, эктопаразиты (на чуму и туляремию) |
| До 500–700 проб | Питьевая вода |
| 600–1000 человек | Эпидемиологическое наблюдение за населением |
| 400–600 человек | Снабжение антибактериальными и противовирусными препаратами |
Постановление Правительства РФ от 20 августа 1994 г. N 969
"О мерах по ликвидации заболеваемости холерой в Республике Дагестан"
В целях осуществления дополнительных неотложных мероприятий по предупреждению дальнейшего распространения и ликвидации заболеваемости холерой Правительство Российской Федерации постановляет:
1. Отметить, что Советом Министров Республики Дагестан, Министерством здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации, Государственным комитетом санитарно-эпидемиологического надзора Российской Федерации, Министерством Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, Министерством путей сообщения Российской Федерации, другими министерствами и ведомствами осуществляются необходимые организационные и практические меры по ликвидации очагов холеры в Республике Дагестан и предупреждению массового распространения инфекции.
Вместе с тем эпидемическая обстановка в Республике Дагестан остается неблагополучной и существует угроза распространения инфекции за пределы Республики.
2. Признать необходимым принять дополнительные меры по локализации и ликвидации очагов холеры в Республике Дагестан.
3. Министерству здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации, Государственному комитету санитарно-эпидемиологического надзора Российской Федерации, Министерству Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, Министерству внутренних дел Российской Федерации, Министерству строительства Российской Федерации, Министерству Российской Федерации по делам национальностей и региональной политике, Федеральной миграционной службе России оказывать необходимую помощь Республике Дагестан с привлечением дополнительных сил и средств для локализации и ликвидации очагов холеры и недопущения распространения заболеваний за пределы Республики.
4. Министерству Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, Министерству здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации, Государственному комитету санитарно-эпидемиологического надзора Российской Федерации в кратчайшие сроки обеспечить в полном объеме доставку необходимых медикаментов и дезинфицирующих средств, медицинской техники и направление специалистов для проведения неотложных противоэпидемических и лечебно-диагностических мероприятий в Республике Дагестан.
5. Министерству путей сообщения Российской Федерации, Министерству транспорта Российской Федерации совместно с Государственным комитетом санитарно-эпидемиологического надзора Российской Федерации ужесточить меры по соблюдению санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов на транспорте, вокзалах, в аэропортах и выявлению пассажиров с признаками острого кишечного заболевания.
6. Рекомендовать Совету Министров Республики Дагестан:
повысить эффективность принимаемых мер по недопущению выезда граждан из населенных пунктов Республики, где зарегистрированы случаи заболевания холерой, без проведения предварительного медицинского наблюдения в больничных условиях, а из остальных пунктов - без лабораторного обследования и выдачи соответствующего документа;
в кратчайшие сроки обеспечить население территорий, где отсутствуют надежные системы обеззараживания питьевой воды и регистрируются заболевания холерой, индивидуальными и групповыми водоочистными устройствами.
7. Министерству финансов Российской Федерации:
предусмотреть выделение необходимых средств Совету Министров Республики Дагестан в объемах, согласованных с Министерством здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации и Государственным комитетом санитарно-эпидемиологического надзора Российской Федерации, на покрытие расходов, связанных с приобретением индивидуальных и групповых водоочистных устройств;
обеспечить выделение необходимых средств на покрытие расходов, связанных с проведением лечебно-профилактических и противоэпидемических мероприятий по локализации и ликвидации очагов холеры в Республике Дагестан и предупреждению распространения заболеваний холерой, в пределах ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете на 1994 год по соответствующим министерствам и ведомствам Российской Федерации.
8. Министерству экономики Российской Федерации, Министерству строительства Российской Федерации, Министерству финансов Российской Федерации выделять начиная с III квартала 1994 г. необходимые капитальные вложения с обеспечением их финансирования для завершения строительства водопровода и канализации в г. Дербенте Республики Дагестан.
9. Совету Министров Республики Дагестан, Государственному комитету санитарно-эпидемиологического надзора Российской Федерации, Министерству здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации, Министерству экономики Российской Федерации, Министерству строительства Российской Федерации, Министерству финансов Российской Федерации разработать Государственную целевую программу по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения Республики Дагестан на 1995-1996 годы, предусмотрев в ней в качестве первоочередных мероприятия по улучшению водоснабжения и канализования населенных пунктов, и представить в установленном порядке в Правительство Российской Федерации.
10. Рекомендовать органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации и местного самоуправления принять неотложные меры по улучшению санитарного состояния городов и других населенных пунктов, обеспечению населения доброкачественной питьевой водой, наведению порядка в местах торговли, отдыха, на вокзалах, в аэропортах и иных местах массового сосредоточения людей.
11. Министерству иностранных дел Российской Федерации проинформировать международные организации о принимаемых мерах по ликвидации заболеваемости холерой и предотвращению ее распространения.
12. Федеральной службе России по телевидению и радиовещанию, Государственному комитету санитарно-эпидемиологического надзора Российской Федерации, Министерству здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации регулярно информировать население об эпидемической обстановке по холере, мерах личной и общественной профилактики острых кишечных заболеваний, а также мероприятиях по локализации и ликвидации очагов холеры.
Председатель Правительства
Российской Федерации
В Дагестане - холера. Болезнь зарегистрирована в 68 населенных пунктах 24 районов республики. Число заболевших перевалило за 400 человек. Вибриононосителей чуть меньше. Среди выявленных больных - 30% детей до 14 лет.
НА БОРЬБУ с эпидемией уже затрачено более 2,5 млрд. руб. В Дагестан направлены бригады эпидемиологов, бактериологов, гигиенистов из Москвы, Ставрополья, Ростова, Краснодарского края.
Почему такое стало возможно именно в Дагестане?
Как известно, информационные службы Саудовской Аравии отрицают тот факт, что паломники могли заразиться холерой на территории их страны. Председатель Госкомсанэпиднадзора России Е. БЕЛЯЕВ комментирует это так:
- У нас действительно нет оснований обвинять Саудовскую Аравию в том, что источник заболевания был на их территории. Но если раньше эта страна приглашала людей к святым для мусульман местам организованно, обеспечивая их питанием, чистой водой и одноразовыми столовыми приборами, то в этом году все изменилось. Паломники из Дагестана (по официальным данным, более 8000 человек) ехали без приглашения, на неприспособленном транспорте, на "КамАЗах" и прочем, брали с собой продукты на длительный срок. Люди по пути общались с паломниками из Ирака, Ирана, Афганистана, Пакистана, Турции и других стран, где крайне неблагополучно с холерой.
Должен сказать, что 65% заболевших холерой в Дагестане заразились при совершении культовых обрядов уже в самой республике. Поначалу люди, особенно из отдаленных горных селений, просто отказывались ложиться в больницу и даже скрывали случаи смерти, считая, что человек, который заболел во время хаджа и умер, взят на небо самим Аллахом, при этом на похороны приезжали сотни родственников. Например, был случай, когда целый автобус, который милиция не пропустила на поминки в очаг поражения, буквально перенесли на руках в обход кордона. У 22 пассажиров впоследствии обнаружили холерный вибрион.
К счастью, сейчас с помощью правительства, медиков и культовых служителей такое отношение населения к холере удалось переломить. Количество обрядов по договоренности Правительства Дагестана и Церкви должно стать минимальным, и они будут проходить с участием медработников.
По словам заместителя министра здравоохранения РФ В. АГАПОВА, несмотря на то, что медикаментов, соляных растворов, антибиотиков сейчас достаточно, обстановка осложнилась тем, что в Дагестане сложилась крайне неблагополучная ситуация с водоснабжением населения.
По данным Госэпидемнадзора, из 1198 источников централизованного водоснабжения в республике 362 не отвечают санитарным требованиям. Из 1005 водопроводов - 353. Действует примитивная система хлорирования воды, когда она, дойдя до разводных водопроводных сетей, хлора в себе уже практически не содержит - он впитывается по дороге органическими соединениями. К сказанному добавим, что поднимается уровень Каспийского моря. За последние годы он стал выше на 2 метра. Значит, поднялись грунтовые воды, которые вымывают на поверхность нечистоты из выгребных ям и канализации.
Президент РАМН, академик В. ПОКРОВСКИЙ утверждает, что справиться с холерой только медицинскими средствами невозможно. Нужно участие не только правительства республики и администрации районов, но всего населения, которое должно ясно представлять, что такое холера и как она передается.
- "Контактно-бытовой путь передачи холеры" - это неточная формулировка. С больным холерой можно целоваться, обниматься, совершать половой акт и никогда не заболеть, если только он не будет выпачкан в фекальной массе. Передача холерного вибриона осуществляется только через внешнюю среду, например через воду, которой пользуются в замкнутом коллективе, будь то семья или поселок, либо через зараженный водопровод. Возможна передача через продукты, вымытые грязной водой. Но при этом важно знать, что на овощах и фруктах вибрион сохраняется не более двух суток.
СПЕЦИАЛИСТЫ продолжают утверждать, что полная блокада (карантин) республики нецелесообразна, поскольку даже вывоз холеры за ее территорию, как это случилось в Москве и Ессентуках, будет немедленно локализован и никакой опасности для населения не представит. Перестраховка со стороны руководства Ставропольского края, Астраханской области и других близлежащих регионов понятна, но ситуацию может только усугубить. Ведь если не пропускать в Дагестан никакие грузы, даже продукты, значит, обречь жителей на голод. Почему не принимать из республики промышленные товары? Чем должны тогда жить ее экономика, люди, из которых уже сейчас почти 80% без постоянной работы и существуют за счет торговли на рынках овощами и фруктами?
- Многие пытаются сравнивать вспышку в Дагестане с эпидемией 70-х годов, - говорит Е. Беляев. -Сегодня вспышка носит локальный характер. Вспышка 70-х, хотя и называлась "астраханской", охватывала многие регионы России. Считаю, что на сегодняшний день мы добились контроля за ситуацией в Дагестане.
Но есть одно "но"! Сейчас важнее не медицинские мероприятия, а улучшение внешней среды. Уже выделен холерный вибрион в реке Аварское Койсу Шамильевского района, которая протекает еще по нескольким районам и впадает в реку Сула. Из Сулы берут воду больше половины населения Дагестана. Загрязнена и прибрежная часть моря. Навести порядок в водоснабжении, канализации - это дело в первую очередь правительства Дагестана, которому нужно оказать помощь. Если этого не будет сделано, то возможно дальнейшее тяжелое развитие эпидемии. Вот тогда уже может встать вопрос и о блокаде республики.
Возбудитель холеры — вибрионы рода Vibrio, семейства Vibrionaceae, вида cholerae серогруппы 01 биоваров cholerae (классический и El-Tor). В последние 30 лет до 80% всех случаев холеры были вызваны вибрионом Эль-Тор. По антигенной структуре вибрионы холеры делятся на три серологических варианта: Инаба, Огава и Гикошима. Источник инфекции — человек, болеющий типичной или стертой формой холеры, вибриононоситель (реконвалесцент, транзиторный, хронический). Механизм передачи инфекции — фекально-оральный, пути реализации — водный (основной), пищевой, контактно-бытовой.
Холера известна с древнейших времен. За 108 лет, с 1817 по 1925 г., наблюдалось шесть пандемий холеры, мы переживаем 7-ю. За 32 года, с 1961 по 1992 г., по официальным данным ВОЗ, в мире было зарегистрировано 2 826 276 случаев заболевания холерой, по большей части вызванных вибрионом Эль-Тор. Классическая холера распространена в Индии, Бангладеш, Пакистане; холера Эль-Тор — в Индонезии, Таиланде и других странах Юго-Восточной Азии.
В 90-е гг. прошлого века некоторые исследователи прогнозировали возможность начала 8-й пандемии холеры, связывая это с регистрацией крупных эпидемий и вспышек, обусловленных холерным вибрионом серогруппы 0139 (Бенгал), в странах Южной и Юго-Восточной Азии. Отмечены завозы холеры Бенгал без последующего распространения в США, Англию, Германию, Эстонию, Данию, Россию, Японию, Кыргызстан, Узбекистан, Казахстан и Китай.
В последние годы регистрируются вспышки диарейных заболеваний, обусловленных холерными вибрионами серогруппы не 01, а 0139. Данные заболевания по своим клинико-эпидемиологическим особенностям не отличаются от холеры. Эксперты ВОЗ полагают, что распространение болезней, вызванных холерным вибрионом 0139, превращается в реальную угрозу, идентичную той, которая имела место с вибрионом Эль-Тор в 1961 г.
Прогнозировать дальнейшее развитие событий затруднительно, но известно, что эпидемические проявления холеры Бенгал имеют место в Индии и Бангладеш.
При этом имела место межгосударственная миграция: туризм экскурсионный (57,4%), деловой (18,5%), религиозный (9,2%), отмечены случаи холеры среди иностранных граждан, прибывших из-за рубежа.
Несмотря на незначительный удельный вес в общей структуре завозов, наибольшее эпидемиологическое значение в данном аспекте имеет паломничество.
Приводим пример случая холеры, зарегистрированного в сентябре 2005 г. Больной М., 28 лет, постоянно проживающий в Таджикистане, в селе Ванкала, на 4-й день болезни был доставлен бригадой СМП в КИБ № 3 с диагнозом кишечная инфекция неуточненной этиологии, эксикоз. Из анамнеза известно, что за день до прибытия в Москву из Таджикистана больной отмечал слабость, боль в эпигастральной области, тошноту, рвоту и жидкий стул до 15 раз, но при этом никак не лечился. Состояние пациента ухудшалось, в связи с чем он был госпитализирован бригадой скорой помощи в КИБ № 3.
На момент поступления в КИБ № 3 состояние больного было тяжелое. Выраженная слабость, боль в животе, многократная рвота, жидкий стул, судороги в икроножных мышцах.
При объективном осмотре: больной вял, адинамичен, температура тела — 40 °С. Кожа бледная, акроцианоз. Язык сухой, обложен бело-серым налетом.
В легких везикулярное дыхание, в нижних отделах ослабленное, хрипов нет, ЧД — 20 уд./мин. Тоны сердца глухие, ритм правильный, ЧСС — 72 уд./мин, АД — 80/40 мм рт. ст. Живот болезненный в эпигастральной области. Стул водянистый, зеленого цвета, без патологических примесей. Диагностирован сальмонеллез, тяжелое течение. Сопутствующее заболевание — двухсторонняя бронхопневмония (подтвержденная рентгенологически).
Назначена антибактериальная и регидратационная терапия. Регидратационная терапия: хлосоль 3000,0 мл внутривенно струйно, регидрон per os 2,5 л; антибактериальная: цефазолин 1,0 г 3 раза в сутки; патогенетическая и симптоматическая терапия: преднизолон 30 мг, но-шпа 2,0 мл внутримышечно, фильтрум по 2 таблетки 4 раза, кальция глюконат). На фоне проводимого лечения состояние больного улучшилось. Прекратились рвота, судороги икроножных мышц, сократилась частота стула до 4–5 раз в сутки. Стабилизировалась гемодинамика, АД — 100/60 мм рт. ст. Сохранялись лихорадка и умеренная интоксикация.
Так как пациент прибыл из неблагоприятного в отношении холеры региона, он был обследован на холеру. Через 2 суток (6-й день болезни) из лаборатории поступило сообщение о подозрении на наличие в фекалиях Vibrio cholerae.
Для дальнейшего лечения и уточнения диагноза больной был переведен в КИБ № 2.
В стационаре при сборе эпидемиологического анамнеза врачи выяснили, что в населенном пункте, где проживал больной, были случаи заболевания, сопровождавшегося диареей, пациент пил воду из родника, ел немытые фрукты.
При объективном обследовании: состояние больного средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски, чистые, тургор сохранен, t — 36,6°C. Склеры нормального цвета. Видимые слизистые чистые.
При аускультации легких: дыхание жесткое, ослаблено в нижних отделах, выслушиваются единичные сухие хрипы.
Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС—76 уд./мин, пульс полный, твердый; АД — 120/80 мм рт. ст.
Язык чистый, влажный. Живот мягкий, болезненный по ходу толстого кишечника, участвует в акте дыхания. Стул скудный, зеленого цвета, со слизью. Мочеиспускание не нарушено.
Результаты обследования следующие.
Анализ кала на форму 30 от 13.09.05: нативный материал — результат отрицательный.
I — 15:30 — выделена культура Vibrio cholerae 01 El-Tor Inaba.
II — 18:30 — выделена культура Vibrio cholerae 01 El-Tor Inaba.
III — 21:30 — результат отрицательный.
Данные кислотно-щелочного состояния (КЩС) приведены в таблице 1. По данным КЩС — нарастание метаболического ацидоза.
Биохимический анализ крови представлен в таблице 2. В биохимическом анализе крови выявлено нарастание креатинина и мочевины.
Данные по измерению диуреза представлены в таблице 3.
В общем анализе крови на 4-й день болезни определялся лейкоцитоз — 20,0х10 9 /л, ускоренная СОЭ — 26 мм/ч, формула крови не изменена.
Данные общего анализа мочи отражены в таблице 4.
Реакция пассивной гемаглюттинации с сальмонеллезным, дизентерийным антигеном на 7-й день болезни дала отрицательный результат.
Из фекалий была выделена культура Vibrio cholerae 01 El-Tor Inaba.
Диагноз подтверждался также серологически (объемной реакцией агглютинации с культурой Vibrio cholerae 01 El-Tor Inaba) нарастанием титров специфических антител: в динамике 1 : 320, повторный 1 : 640.
На основании клинико-эпидемиологичекого анамнеза, лабораторных данных у больного была диагностирована холера Эль-Тор Инаба, дегидратация III степени, осложненная острой почечной недостаточностью, двухсторонней бронхопневмонией.
В стационаре больному продолжали проводить регидратационную (хлосоль 1200,0 + папаверин 2% — 2,0 мл внутривенно капельно), а также антибактериальную (цефазолин по 1,0 г 3 раза в сутки и доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки) и симптоматическую терапию.
На 15-й день болезни пациент был выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача-инфекциониста в поликлинике по месту жительства.
Сотрудники КИБ № 3, учитывая тот факт, что больной прибыл из неблагоприятного по холере региона, при поступлении пациента в стационар взяли материал на холеру (форма 30) .
При поступлении сообщения из лаборатории о подозрении на холеру пациента немедленно перевели в КИБ № 2; в горсанэпидемстанцию было отправлено сообщение о выявлении холеры. Больного изолировали и назначили бригаду медперсонала для лечения и ухода за ним.
В 3-е боксированное отделение были доставлены родственники пациента, контактировавшие с ним во время болезни (4 человека), и один военнослужащий, который находился с пациентом в одной палате на лечении в КИБ № 3. Все пятеро были практически здоровы, результаты анализов по форме 30 — отрицательные, результаты серологических исследований — отрицательные.
В течение 3 дней в отделении на обследовании находились фельдшер и водитель скорой помощи, доставившей больного в КИБ № 3. Они были выписаны при получении трехкратного отрицательного результата анализа (форма 30).
Дополнительно по форме 30 были амбулаторно обследованы врач и фельдшер бригады скорой помощи, доставившей больного в КИБ № 2 (в тот момент они были в специальных защитных костюмах). Анализы также трижды показали отрицательный результат.
Весь персонал, работавший с больным в 3-м боксе отделения КИБ № 2, также был обследован на холеру после его выписки.
Вышеописанный случай имел определенные особенности (длительная лихорадка, наличие болей в животе, отсутствие стула в виде рисового отвара, что нетипично для холеры). Эти признаки могли быть объяснены развившейся у больного двухсторонней бронхопневмонией, что, в свою очередь, затрудняло диагностику основного заболевания. Тем не менее быстро развившаяся дегидратация, осложненная острой почечной недостаточностью, а также прибытие больного из эндемичного очага могли позволить врачу заподозрить холеру.
Алгоритм диагностики холеры в типичных случаях приведен на рисунке.
Определенные трудности представляет дифференцирование холеры, острой дизентерии, пищевой токсикоинфекции (ПТИ), ротавирусного гастроэнтерита (РГ) и острых кишечных инфекций, вызванных неагглютинирующими вибрионами (НАГ-инфекция).
Основу лечения составляет патогенетическая терапия, которая заключается в восстановлении и сохранении водно-электролитного равновесия в организме. По мнению C. Carpenter и соавторов (1966), правильно проводимая водно-электролитная терапия даже без применения других медикаментов снижает летальность практически до нуля. Этиотропное лечение антибиотиками не играет решающей роли, но повышает эффективность водно-солевой терапии: уменьшает длительность и объемы диареи, сокращает сроки вибриононосительства.
Водно-электролитная терапия при лечении больных с обезвоживанием II–IV степени проводится в два этапа.
1-й этап — регидратация с целью восстановления потерь жидкости и солей, имевших место до начала лечения; 2-й этап — коррекция продолжающихся потерь до появления оформленного стула.
Успешное проведение 1-го этапа водно-электролитной терапии зависит от двух слагаемых: определения степени обезвоживания больного и исследования массы его тела.
Наиболее ответственным является этап первичной регидратации, особенно для больных с III–IV степенью обезвоживания. Больного взвешивают на весах или койке-весах, при отсутствии таковых устанавливают примерный вес больного. Затем пациента укладывают на холерную койку — брезентовую раскладушку с отверстием (20–35 см в диаметре) в области расположения ягодиц, под которым устанавливается светлое полиэтиленовое ведро с делениями по 0,5 литра со свешивающимся рукавом из клеенки вокруг отверстия. Немедленно производится венепункция или венесекция и после забора пробы (1–3 мл) крови через одноразовую систему начинается струйное введение полиионных растворов. Зная степень обезвоживания, определяемую по клинико-лабораторным данным, а также соответствующие потери в процентах и массу тела, можно легко определить величину потери жидкости и, следовательно, объем раствора, который необходимо ввести больному на 1-м этапе лечения.
Пример расчета. У больного с массой тела 70 кг установлена дегидратация III степени. Учитывая, что при данной степени обезвоживания потери жидкости относительно массы тела составляют 7–9% (в среднем 8%), определяем, что потеря жидкости равна 5,6 л. Это количество жидкости необходимо ввести больному внутривенно на 1-м этапе лечения. Внутривенная терапия больным с обезвоживанием II–IV степени проводится с объемной скоростью 70–120 мл/мин.
Важен также выбор полиионного солевого раствора. Наиболее целесообразно использование растворов квартасоль и хлосоль. Раствор квартасоль в 1 л апирогенной дистиллированной стерильной воды содержит: натрия хлорида 4,75 г, натрия ацетата 2,6 г, натрия гидрокарбоната 1 г, калия хлорида 1,5 г. Хлосоль имеет в том же объеме воды: натрия хлорида 4,75 г, натрия ацетата 3,6 г, калия хлорида 1,5 г. Менее эффективны растворы трисоль и ацесоль. Солевой состав раствора трисоль (на 1 л): натрия хлорида 5 г, натрия гидрокарбоната 4 г, калия хлорида 1 г. Солевой состав раствора ацесоль (на 1 л): натрия хлорида 5 г, натрия ацетата 2 г, калия хлорида 1 г. В растворе трисоль имеется избыточное количество натрия гидрокарбоната, что создает угрозу перехода ацидоза в алкалоз. Помимо того, растворы трисоль и ацесоль содержат недостаточное количество калия. При гиперкалиемии целесообразно использовать раствор дисоль (натрия хлорида 6 г, натрия ацетата 2 г). Применение последнего в условиях гипокалиемии недопустимо. Абсолютно противопоказаны в условиях обезвоживания коллоидные растворы (гемодез, реополиглюкин, полиглюкин).
Несколько практических рекомендаций, касающихся проведения регидратационной терапии:
- при декомпенсированном обезвоживании регидратация должна проводиться только струйно и, следовательно, в крупные венозные сосуды;
- струйное вливание жидкости прекращают только после ликвидации декомпенсированного обезвоживания;
- наличие рвоты, тем более повторной, даже в небольшом объеме, несмотря на уменьшающееся количество испражнений, является показанием для продолжения интенсивной водно-солевой терапии;
- преобладание объема мочи над объемом испражнений поможет предсказать время нормализации стула за 6–12 ч и, следовательно, прекратить внутривенные вливания;
- при необходимости внутривенную регидратацию продолжают в течение нескольких суток, а объем вводимой жидкости достигает десятков литров;
- применение сердечно-сосудистых препаратов для борьбы с декомпенсированным обезвоживанием не показано; противопоказаны прессорные амины, способствующие развитию почечной недостаточности. Отсутствуют показания для использования глюкокортикоидов.
При обезвоживании I, II степени в условиях ненарушенной гемодинамики лечение целесообразно осуществлять методом оральной регидратации. С этой целью следует использовать растворы глюкосолан и цитроглюкосолан. Состав раствора глюкосолан (на 1 л кипяченой воды): натрия хлорида 3,5 г, натрия гидрокарбоната 2,5 г, калия хлорида 1,5 г, глюкозы 20 г. Состав раствора цитроглюкосолан (на 1 л кипяченой воды): натрия хлорида 3,5 г, калия хлорида 2,5 г, натрия гидроцитрата 4 г, глюкозы 17 г. Цитроглюкосолан более эффективен, чем глюкосолан, что связано с более высоким содержанием калия и использованием гидроцитрата натрия. Объемная скорость введения растворов составляет 1,0–1,5 л/ч. Объем вводимых растворов определяется так же, как и объем растворов для внутривенных инфузий. Оральная регидратация обеспечивает у больных с I степенью обезвоживания (а также у части больных со II степенью обезвоживания) ликвидацию дегидратации и положительную динамику восстановления нарушенных параметров гомеостаза.
Второй этап водно-электролитной терапии осуществляется внутривенным или оральным методом. Объем вводимой жидкости определяется величиной ее потери за 4–6–8 ч. Внутривенная регидратация осуществляется с объемной скоростью 40–60 мл/мин, а оральная — 1,0–1,5 л/ч.
Пример расчета. За 6 ч после окончания 1-го этапа регидратационной терапии потери жидкости у больного с испражнениями составили 2100 мл. Следовательно, больному необходимо ввести внутривенно 2100 мл раствора квартосоль с объемной скоростью 60 мл/мин или раствор цитроглюкосолан в объеме 2100 мл с объемной скоростью 1 л/ч.
Этиотропная терапия холеры может проводиться только в соответствии с антибиотикограммой возбудителя, при этом первые культуры, выделяемые от больных, должны быть охарактеризованы весьма тщательно по чувствительности к антибиотикам. Экспериментальным путем были показаны некоторое снижение воздействия тетрациклина, а также высокая терапевтическая активность доксициклина; выявлен положительный эффект от применения фторхинолонов, стрептомицина, амикацина, тобрамицина и фуразолидона.
Схемы применения антибактериальных препаратов в лечении больных холерой представлены в таблицах 6, 7.
Антибактериальные препараты группы хинолонов (включая фторхинолоны) в период развития пандемии холеры являются резервными, их эффективность доказана многими авторами. Применение фторхинолонов должно осуществлятся в оптимальных дозах при общей продолжительности терапии не менее 5 дней. Рациональное применение синергидных комбинаций фторхинолонов с аминогликозидами, цефалоспоринами 3-го поколения, рифампицином может способствовать предотвращению развития резистентности к этим высокоэффективным препаратам.
- Актуальные проблемы холеры/под ред. акад. РАМН, проф. В. И. Покровского и члена-корр. РАМН проф. Г. Г. Онищенко. ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ. М., 2000.
- Лекции по инфекционным болезням/под ред. член-корр. РАМН, проф. Н. Д. Ющука, проф. А. Д. Царегородцева. ВУНМЦ. М., 1996.
- Инфекционные и паразитарные болезни./Ч. 2: Болезни, проявляющиеся преимущественно поражением желудочно-кишечного тракта: практическое методическое пособие/под ред. акад. РАМН, проф. Н. Д. Ющука. ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ. М., 2004.
- Острые кишечные инфекции: диагностика и лечение/Н. Д. Ющук, Л. Е. Бродов. М.: Медицина, 2001.
Я. М. Еремушкина, кандидат медицинских наук, доцент
Е. Г. Белова, кандидат медицинских наук, доцент
М. А. Бурчик
А. В. Савина
Т. В. Бормотова
К. А. Кочарян
МГМСУ, КИБ № 2, Москва
Читайте также: