История болезни по сальмонеллезом гастроэнтеритическая форма

Показания: острые заболевания и резкое обострение хронических заболеваний кишечника с сильными поносами. Технология приготовления: блюда жидкие и полужидкие, протертые, сваренные в воде и на пару. Солится пища нормально. Принимать пищу рекомендуется четыре раза в день, в одни и те же часы. Запрещаются: изделия из сдобного и теплого теста, жирные сорта мяса и рыбы, соления, копчения, маринады, мясные, рыбные и другие закусочные консервы, колбасы, холодные напитки, мороженое, овощи и фрукты в натуральном виде, пшено, перловая, ячневая крупа, кофе с молоком, газированные напитки, горчица, хрен, перец, грибы, шоколад, изделия с кремом, бобовые.

2. Промывание желудка до чистых промывных вод (2% раствором натрия гидрокарбоната или 0.1% раствором перманганата калия, около 3 литров при температуре 18-20 о С).

3. Регидратационная терапия :

4. Этиотропная терапия: фторхинолоны (ципрофлоксацин 0.5 г 2 раза/день в течение 7 дней)

5. В периоде реконвалесценции: пробиотики (бифидобактерин, колибактерин и др.), заместительная ферментная терапия (мезим, панзинорм).

Прогноз и рекомендации

Прогноз благоприятный при адекватной терапии. Иммунный ответ выражен слабо, возможны повторные заболевания, обусловленные другими сероварами сальмонелл. Может возникнуть иммунологическая толерантность к антигенам сальмонелл, что способствует длительному пребыванию возбудителя в организме.

Профилактика сальмонеллезов основывается на соблюдении правил хранения и технологической обработки пищевых продуктов, исключающей возможность инфицирования продуктов и размножения в них микробов. Необходимо тщательное соблюдение правил обработки и приготовления птицы, как в общественном питании, так и в домашних условиях, в частности после разделки сырого мяса и тушек птицы следует тщательно вымыть с мылом руки, посуду, разделочные доски, поверхности столов; хорошо проваривать (прожаривать) мясо, тушки птицы, не употреблять сырых яиц, предпочтительно варить их в кипящей воде 7—10 мин, предварительно тщательно вымыв.

Так как больной относится к декретированной группе (проживает в общежитии), выписка осуществляется после клинического выздоровления и 2-х кратного бактериологического исследования.

Диагноз: Сальмонелез. Гастроинтестинальная форма. Гастроэнтеритический вариант. Средне-тяжелое течение.

На момент курации больная предъявляет жалобы на слабость, быструю

утомляемость, дискомфорт в голове.

Больной себя считает с 27 августа 1997 года, когда после употребления

в ужин немытых овощей в 3-00 почувствовала тошноту, после чего была

неоднократная рвота (до 10 раз), 5 раз жидкий стул, ощутила озноб, голов-

ную боль, общую слабость, АД при измерении 160/100, при обычном для данной

больной 130/80, температура тела при измерении до 39С.

ление 2-й горбольницы с направительным диагнозом острый гастроэнтерит,

здесь при поступлении был поставлен диагноз пищевая токсикоинфекция.

При поступлении: сотояние больной тяжелое, температура 38’3С, тоны сердца

приглушены, частота пульса 100/мин, АД 85/50. Живот болезненный при паль-

пации в нижних отделах. Стул 10-12 раз жидкий, водянистый, желтоватый.

Больной введен перднизолон 90 мг с целью повышения АД, регидратации, кор-

рекции электролитного балланса. Взят кал на баканализ.

За 3 дня пребывания в стационаре в результате проведенного лечения тем-

пература нормализовалась, тошноты, рвоты нет, стул калового характера,

1-2 раза в день, сохраняются явления общей интоксикации.

Постоянно живет в Саратове, в последние 5-6 лет никуда из города не

выезжала, в контакт с инфекционными больными не вступала.

Заболевание связывает с употреблением накануне немытых яблок и помидоров.

Другие члены семьи здоровы. Живет со всеми удобствами.

В детстве в 1935 году болела малярией. Гемотрансфузий не было.

Родилась в Саратове в 1923 году в семье рабочего. Росла и развивалась

нормально. В физическом и психическом развитии не отставала от

Отмечает частые простуды в детстве и во взрослом состоянии вплоть до

нынешнего времени. Страдает хроническим холециститом, глаукомой и ката-

рактой на обоих глазах, ИБС стенокардией напряжения 2 ф.к.

Лекарственной непереносимости не отмечается.

Туберкулез, психические и венерические заболевания у себя и

Status praesens universalis

При общем осмотре:

Состояние больной удовлетворительное, положение активное, сознание

ясное,выражение лица и глаз доброжелательное.

При осмотре кожных покровов кожа бледно — розовая,нормальной влажности,

теплая наощупь, пролежней, сыпей, расчесов, участков шелушений нет,

кровоизлияний, сосудистых звездочек нет, тургор кожи снижен. При осмотре

видимые слизистые оболочки розовые, кровоизлияний,изъязвлений, корочек

нет. Тип оволосения женский, волосы редкие, седые, блестящие.

ногти на руках и ногах блестящие, ровные , исчерченности и ломкости

При пальпации нижнечелюстные, шейные,надключичные, подключичные,

подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Питание

достаточное, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно,

толщинна 1 см, распределена равномерно,отеков нет.

Мышцы развиты удовлетворительно, тонус мышц сохранен, при пальпации,

активных и пассивных движениях безболезненны.

Искривлений, деформаций костей нет, кости при надавливании и

В суставах болезненности, деформации, хруста при пальпации и движении

Состояние по органам и функциональным системам

Грудная клетка астенической формы, западений, выбуханий нет,

имеется левосторонний сколиоз грудного отдела позвоночника,

надключичные и подключичные ямки западают, левая ключица и левая

лопатка выше соответственно правой ключицы и правой лопатки.

Эпигастральный угол меньше 90 градусов.

Дыхание через нос, свободное, смешанного типа, ритмичное, средней

глубины с частотой 16 дыхательных экскурсий в минуту.

Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Одышки, удушья видимых на глаз нет.

При пальпации грудная клетка эластична, при ориентировочной и

точной пальпации безболезненна.

При сравнительной перкуссии над всеми полями легких определяется

ясный легочный звук.

Аускультативные данные в норме.

При осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный горб

отсутствует, верхушечный толчок не виден.

При пальпации сердечный толчок не определяется, верхушечный толчок

определяется в положении стоя на выдохе на 1 см кнаружи от левой

средене-ключиной линии. Верхушечный толчок низкий, средней силы,

резистентный, ограниченный, площадь 1 см.

При перкуссии левая граница относительной сердечной тупости смещена

При аускультации сердца тоны ритмичные, приглушенные, раздвоенпия тонов

нет, шумы отсутствуют, шума трения перикарда нет.

При пальпации лучевой артерии пульс синхронный на обеих руках,

одинаковый по величине, ритмичный, с частотой 74 удара в минуту,

нормальный по наполнению,напряжению и величине, обычный по форме.

При измерении артериальное давление 130/80.

Система пищеварения и органы брюшной полости

Язык сухой, обложен белым налетом.

Глотание свободное, безболезненное.

При осмотре области живота живот округлой формы, симметричный, не

вздут,выпячиваний, западений,видимой пульсации, перистальтики нет.

Расширений вен брюшной стенки и видимой на глаз пульсации в

околопупочной области нет.

Кожа живота чистая, рубцов нет.

Живот участвует в акте дыхания.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот слегка болезненный в

нижних отделах. Расхождения прямых мышц живота нет.

При глубокой пальпации по правой среднеключичной линии нижний край

печени выступает на 1 см из-под нижней реберной дуги, край печени

При осмотре выпячивания над лобком и в области почек нет.

При перкуссии с обеих сторон симптом Пастернацкого отрицателен.

При поверхностной пальпации болезненность не определяется.

При глубокой пальпации почки не пальпируются.

Верхние и нижние мочеточниковые точки с обеих сторон безболезненны.

Больная сдержана, способность сосредоточения сохранена, ориентируется во

времени и пространстве,не страдает бессоницей, головокружений,

обмороков нет, галлюцинаций, навязчивых идей нет.

Отмечает общую слабость и дискомфорт в голове.

Патологических рефлексов нет.

Болевая и температурная чувствительность сохранены.

Нарушений вкуса нет.

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

На основании жалоб больной, анамнеза и данных объективного обследования

можно выделить следующие синдромы:

1) Энтеритический (данные анамнеза о тошноте, неоднократной (до 10 раз)

рвоте, жидком стуле с сохранением калового характера (5 раз), данных

объективного исследования о болезненности при пальпации в нижних от-

делах живота и в эпигастральной области).

2) Нарушения функции центра терморегуляции (резкий подъем температуры

до 39С, озноб, впоследствии на фоне лечения температура нормализовалась

в течении 3 дней).

3) Интоксикационный (жалобы на общую слабость, дискомфорт в голове,

данные анамнеза о появлении слабости и головной боли одновременно с

началом заболевания, падении АД до 85/50 при обычном для больной 130/80,

тахикардии до 100/мин, данные объективного исследования о глухости

сердечных тонов, увеличении печени).

На основании выделенных синдромов, а также данных анамнеза о предположи-

тельно коротком(12-14 часов) инкубационном периоде можно предположить

следующий диагноз: Сальмонелез. Гастроинтестинальная форма.

Гастроэнтеритический вариант. Средне-тяжелое течение.

1) Общий анализ крови с подсчетом форменных элементов

2) Общий анализ мочи

3) Кал на баканализ

4) Кровь на малярийный плазмодий

5) Биохимическое исследование крови

1) Диета — легкоусваемая механически не грубая пища с ограничением

углеводов. Стол N4

2) Дезинтоксикация (гемодез,поливитамины)

3) Антибактериальная терапия (интетрикс)

4) Стабилизация сердечно-сосудистой деятельности (кордиамин, эринит).

Учитывая выделенные синдромы в круг дифдиагноза можно включить следу-

ющие заболевания: сальмонелез, дизентерия, пищевая токсикоинфекция.

Для дизентерии характерен непродолжительный инкубационный период (1-3

дня), острое начало, с резким повышением температуры, возникновением

схваткообразных болей по ходу толстого кишечника, ложных позывов, жидко-

го стула, вначале обильного, затем скудного, с примесью слизи и крови,

быстро развивается общая интоксикация, таким образом клиника разгара

заболевания не соответсвует клинике, имеющейся у данной больной, однако

возможен атипичный вариант дизентерии, поэтому окончательно исключить

этот диагноз можно после бакисследования кала.

Для пищевых токсикоинфекций характерен очень короткий (2-6 часов) инку-

бационный период, острое начало, резкое повышение температуры, появление

тошноты и многократной рвоты, поноса, характер стула чаще энтерический,

также появляются боли в эпигастрии и по ходу тонкого кишечника, общая

интоксикация умеренно выражена, затем температура довольно быстро норма-

лизуется, явления гастроэнтерита стихают, таким образом клиника пищевой

токсикоинфекции имеет довольно много сходства с клиникой у данной боль-

ной, поэтому исключить этот диагноз можно лишь на основании бакисследо-

Для сальмонелеза характерен непродолжительный инкубационный период,

острое начало, с резким повышением температуры, интоксикацией, развитием

энтеритического синдрома, клиника у данной больной полностью совпадает

с клиникой гастроинтестинальной формы сальмонелеза, за исключением сли-

зистого характера кала в анамнезе, однако требуется подтверждение бак-

териологическим исследованием кала.

Результаты лабораторных и инструментальных исследований

Анализ крови: (от 28.8.97)

Гемоглобин 123 г/л

Анализ мочи: (28.8.97)

Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная, без запаха, удельный вес

1. Реакция кислая. Белок,сахар,кровь, желчные пигменты, эпителий не

Ритм синусовый. Изменений желудочкового комплекса нет.

Анализ кала: (28.8.97) — высеяна Salmonela гр D enteridis.

Также выделен протей, staph.aureus.

Мочевина крови: 4.32 ммоль/л

Креатини крови: 0.13 ммроль/л

Глюкоза крови натощак: 5.35 ммоль/л

РПГА с комплексным эритроцитарным О-диагностикумом отрицательная.

Мазок на малярию от 27.8.97 отрицательный

ОБОСНОВАНИЕ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

На основании данных жалоб, анамнеза и объективного исследования были

выделены следующие симптомы:

3) Нарушения функции центра терморегуляции

Дифдиагноз проводился с дизентерией, пищевой токсикоинфекцией и сальмо-

нелезом. При бактериологическом исследовании кала высеяна Salmonela гр D

enteridis, что подтверждает ранее поставленный предварительный диагноз:

Сальмонелез. Гастроинтестинальная форма.

Гастроэнтеритический вариант. Средне-тяжелое течение.

Состояние больной удовлетворительное, сохраняются явления интоксикации:

головная боль, слабость, живот мягкий, слегка болезненный в эпигастраль-

ной области и нижних отделах. Стул калового характера нормальной окраски

1-2 раза в день. Мочеиспускание в норме. Температура 36.8С

Sol.Cordiamini 20%-2&0 у/в

Интетрикс по 1 кап 4 р/д per os

Поливитамин 1 драже 3 р/д

Состояние больной без изменений, темпратура 36.7С.

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии с курсом эпидемиологии медико-профилактического факультета

Зав. кафедрой: проф. …

Куратор: студентка 532 группы…

Клинический диагноз: Сальмонеллез (возбудитель Salmonella enteritidis),гастроинтестинальная форма, гастроэнтеритический вариант, среднетяжелое течение.

Сопутствующий: Сахарный диабет, тип 2. Гипертоническая болезнь, 2 степени, 2 стадии, группа риска 3. Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, 2 функциональный класс.

Начало курации: 11.09.06

Окончание курации: 15.09.06

Барнаул, 2006 год

Дата рождения: 25 июня 1952 года

Возраст: 54 года

Семейное положение: замужем

Место работы: пенсионерка

Дата настоящего заболевания: 10. 09.06

Дата обращения к врачу: 10.09.06

Дата госпитализации: 11. 09.06г 01.20

Дата начала курации: 11.09.06

Дата окончания курации: 15.09.06

Диагноз при поступлении: острый инфекционный гастроэнтерит

Диагноз клинический: Сальмонеллез (возбудитель Salmonella enteritidis), гастроинтестинальная форма, гастроэнтеритический вариант, среднетяжелое течение.

Сопутствующий: Сахарный диабет, тип 2. Гипертоническая болезнь, 2 степени, 2 стадии, группа риска 3. Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, 2 функциональный класс.

Больная предъявляет жалобы на головные боли, слабость, головокружения, повышение температуры тела, боли в мышцах, отсутствие аппетита, боли в животе, частый стул, тошноту, рвоту, сухость во рту, жажду. Детализация жалоб: Головные боли давящие, постоянного характера, средней интенсивности. Температура тела повышается до 38 0 С. Боли постоянные, режущего характера в эпигастральной и мезогастральной области, средней интенсивности, без иррадиации. Стул учащен до 3-4 раз в час, обильный, жидкий, пенистый, серо-зеленого цвета, имеет зловонный запах. Тошнота постоянного характера, кратковременно облегчается после рвоты. Рвота многократная, сначала съеденной пищей, позднее слизью.

3. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больной с 18 часов 10.09.06, когда почувствовала тошноту и умеренные боли в эпигастрии, через полчаса присоединилась рвота, головные боли. Симптомы постепенно нарастали, боли в животе усилились, появились боли в мезогастрии, повысилась температура до 37,8 0 С. Около 20 часов того же дня возник жидкий стул кашицеобразной консистенции, коричневого цвета, который постепенно приобрел зловонный запах, цвет изменился на серо-зеленый. Появилась выраженная слабость, сухость во рту, головокружения при вставании. В 21 час больная вызвала бригаду скорой помощи, диагноз, поставленный врачом скорой помощи, больная не знает. По рекомендации врача принимала активированный уголь (около 20 таблеток) и фуразолидон (2 таблетки). На фоне приема таблеток состояние ухудшалось, температура поднялась до 38 0 С, к прежним симптомам присоединились боли в мышцах, сухость во рту. В 01 час 11.09.06 повторно вызвала скорую помощь, которой и была доставлена в инфекционное отделение городской больницы №5. В приемном покое был поставлен диагноз: Острый инфекционный гастроэнтерит. Температура в момент осмотра в приемном покое 37,8 0 С.

4. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Больная проживает в благоустроенной квартире вместе с мужем, санитарно-эпидемическая обстановка в семье благополучная, соблюдение санитарно-гигиенических навыков постоянно выполняется. Питается больная дома, воду пьет некипяченую фильтрованную. Контакты с инфекционными больными отрицает. Животных в доме нет. За пределы города в течение месяца не выезжала. Прививки получала по календарю. В детстве перенесла ветряную оспу, краснуху, вирусный гепатит А.

Пищевой анамнез: утром 10.09.06 завтракала одна жареными яйцами, салатом из помидор, творогом со сметаной. Яйца хранились в холодильнике около 5 дней, куплены в магазине. Творог и сметану больная приобрела накануне в магазине, хранила в холодильнике. Помидорами угостила соседка. В обед вместе с мужем ела свежесваренный борщ. За сутки до заболевания, 09.09.06, утром пила чай с малиновым вареньем, ела овсяное печенье; в обед кушала отварной картофель с котлетой, маринованные опята; вечером подогревала то, что осталось с обеда. Что употребляла в пищу 08.09 не помнит.

Контакт с эктопаразитами (вши, блохи, комары), а также присасывание клеща отрицает. Парентеральные медицинские манипуляции в 2000 году (фибромэктомия), в 2004 лечение у стоматолога по поводу пульпита. Немедицинские парентеральные вмешательства, кровно-бытовые контакты отрицает.

Больная, …, родилась 25 июня 1952 года в благоустроенной семье, вторым ребенком. Росла и развивалась нормально, от сверстников не отставала. Работала учителем в школе, на пенсии с 50 лет.

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, проживает в благоустроенной квартире вместе с мужем. Питается дома, режим питания старается соблюдать.

Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, продолжительностью 3 дня. Беременности 2, окончились родами, без осложнений. Климакс с 45 лет, течение без особенностей.

В детстве перенесла ветряную оспу, краснуху, вирусный гепатит А. Острыми респираторными заболеваниями белеет в среднем 2-3 раза в год. Диагноз сахарного диабета 2 типа поставлен в 1994 году, принимает Буформин по 2 таблетки утром. Гипертоническая болезнь около 10 лет, принимает гипотензивные препараты (моноприл, энап). Операция в 2000 году по поводу фибромы левой молочной железы. Наличие в семье и у родственников туберкулеза, сифилиса, алкоголизма, нервно-психических заболеваний отрицает. Наследственность отягощена по гипертонической болезни и откопатологии.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Вредные привычки (алкоголизм, курение, употребление наркотиков) отрицает.

6. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

Общее состояние больной средней степени тяжести, положение в постели пассивное, сознание ясное, выражение лица страдальческое. Телосложение пропорциональное, конституция гиперстеническая. Рост 164 см, масса тела – 93 кг. Питание повышенное. Температура тела 38,3 0 С.

Кожные покровы бледного цвета, очагов пигментации и депигментации, сосудистых звездочек, расчесов, рубцов, геморрагий при осмотре не обнаружено. Кожные покровы сухие, эластичность снижена, тургор снижен; температура, влажность, чувствительность кожи на симметричных участках тела одинаковая. Форма и структура ногтей не изменена. Видимые слизистые и цвет склер не изменен. Оволосение по женскому типу.

Подкожная жировая клетчатка развита хорошо, наибольшее отложение жира отмечается на передней брюшной стенке, бедрах. Периферических отеков не обнаружено. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

На голенях обеих ног определяются мягкоэластические узлы патологически расширенных и извитых вен, пальпация узлов безболезненна, уплотнения нет.

Голова овальной формы, положение головы прямое, симптом Мюссе отрицательный. Шея прямая. Щитовидная железа не пальпируется, пальпация безболезненна.

Органы дыхания. Частота дыхательных движений – 20/мин; дыхание ритмичное, тип дыхания смешанный. Дыхание через нос не затруднено, выделений из носа, экскориаций, корок в носовых ходах нет. Нос прямой, крылья не участвуют в акте дыхания. Зев нормальной окраски, гиперемии нет, миндалины из-за дужек не выступают, лакуны миндалин чистые. Стеноза гортани нет.

Грудная клетка гиперстенической формы, симметричная, равномерно участвует в акте дыхания, ригидности не обнаружено. Экскурсия грудной клетки 8 см. Голосовое дрожание проводится одинаково в симметричных участках грудной клетки.

При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки перкуторный звук одинаковый по тембру, ясный легочный.

Верхние границы легких:

Нижние границы легких:

Подвижность нижнего легочного края:

При аускультации выслушивается ослабленное везикулярное дыхание во всех точках аускультации, хрипов нет. Крепитации и шума трения плевры не выявлено. Бронхофония в симметричных областях проводится равномерно.