Из за чего вспышка полиомиелита

Возможна ли вспышка полиомиелита в России?

Дорогой читатель, особенно молодой, глядя на такую статистику, может решить, что полиомиелит не так уж и страшен. Однако в пересчете на общую популяцию цифры уже не кажутся столь невинными.

Первая вакцина против полиомиелита была получена в США в 1952 г. Йонасом Солком. В тот же год в США болезнь парализовала 21 269 детей. В одном только Ню-Йорке в тот год от полиомиелита погибло 2500 малышей. Примерно то же творилось и во всем мире. По России найти достоверные цифры трудно (оно у нас всегда так), но вы можете послушать рассказы 2-их парализованных героинь ток-шоу; они очень живо описали, что творилось у нас во время эпидемии начала 50-ых.

В 1988г. ВОЗ запустила глобальную кампанию по ликвидации полиомиелита. В том году в мире заболело 350 000 детей. Благодаря массовой вакцинации живой прививкой в последние 10 лет регистрируется не более 1000 случаев в год, в основном в странах, где нет невозможности охватить прививками все разрозненное по удаленным точкам нищее население (Нигерия, Афганистан, Пакистан и север Индии). Вирус живой вакцины какое-то время размножается в кишечнике вакцинированного ребенка и выделяется с фекалиями, прививая и тех, кому прививка не досталась (или кто от нее отказался). Благодаря этому ВОЗ и добилась такого потрясающего эффекта.

Так прививают живую вакцину. Она просто закапывается в рот.

В России последняя вспышка произошла в 1995-96гг. в Чечне, где из-за войны несколько лет прививки делались неаккуратно. Американский регион был сертифицирован как территория, свободная от полиомиелита, в 1994г, а в Европейском регионе ВОЗ (51 страна) последний случай местного (не завозного) полиомиелита был выявлен в Турции у непривитого трехлетнего мальчика в 1998г.

Однако недолго Европейкой регион ВОЗ радовался. Настоящая эпидемия полиомиелита охватила Таджикистан этой весной. К настоящему моменту вялый паралич диагностирован 450 таджикским детям. А с учетом статистики, изложенной в начале поста, несложно подсчитать, что инфицировано уже около полумиллиона таджикских детей. Всего же в Таджикистане проживает 1 млн. детей в уязвимом возрасте. О чем все это говорит? Только об одном: чиновники таджикского Минздрава годами не обеспечивали население прививками, а деньги, выделенные на иммунизацию, разворовывали. И это в государстве, граничащем с эндемичным Афганистаном! В передаче я об этом говорить не стал, да и что толку! – в таких странах процветает чиновничий непотизм, и родители сотен парализованных детей ничего не добьются.

Поскольку благодаря врачам вы, дорогие российские читатели, живете в стране, где полиомиелит ликвидирован, большинство из вас даже не представляют о чем идет речь.

Потому поясню дополнительно:

— Полиомиелит поражает в основном детей, чаще до 6 лет. Передается он преимущественно фекально-оральным путем, редко воздушно-капельным.

Так что я считаю обоснованным запрет Онищенко на ввоз сухофруктов из Таджикистана (в них вирус сохраняет активность более месяца).

— Полиомиелит не лечится.

— Полиомиелит исключительно эффективно предотвращается прививкой.

Привитые дети не заболеют, даже если будут напрямую контактировать с больными мигрантами или кушать зараженные продукты.

— Чтобы полиомиелит ликвидировать, надо привить не менее 95% популяции.

С живой вакциной достичь необходимой иммунной прослойки проще, а вот, если мы подобно американцем полностью перейдем на беспобочную инактивированную вакцину, боюсь, инфекция вернется. Что-то подсказывает мне, что в нашей сверхграмотной стране непременно найдется критическая масса одебиленных и просто дебильных мамаш, которые не захотят прививать своих чад, и масса эта с лихвой перевалит за 5%.

— Пока еще в России иммунная прослойка не упала ниже 95%. Поэтому приграничный Таджикистан не представляет для нас эпидемиологической угрозы. Пока эпидемия и даже вспышка у нас невозможны, и это не может не радовать.

Случай заболевания полиомиелитом был выявлен в России 12 мая 2010 года. 13 мая был госпитализирован еще один человек с подозрением на полиомиелит.

До конца 50-х гг. ХХ века полиомиелит был грозной болезнью, эпидемии которой в разных странах уносили многие тысячи жизней, преимущественно детских. Из числа заболевших около 10% погибали, а еще 40% становились инвалидами.

В середине 1950-х гг. в стране регистрировалось от 10 до 13,5 тысяч случаев заболеваний этой инфекцией. К 1958 г. заболеваемость полиомиелитом в СССР достигла 10,66 случаев на 100 тысяч населения.

Под руководством советских ученых – вирусологов Михаила Чумакова и Анатолия Смородинцева на основе аттенуированных (ослабленных) штаммов американского ученого Альберта Сейбина была разработана собственная вакцина. В результате широких научных исследований в 1958-1960 гг. были доказаны ее безопасность и эффективность, после чего началась широкая иммунизация населения, которая привела к резкому снижению заболеваемости, а в отдельных районах к полной ее ликвидации.

После введения массовой иммунизации против полиомиелита (в 1960-1961 гг. было привито более 100 млн человек или около 80% населения) заболеваемость полиомиелитом снизилась более чем в 200 раз и составила от 560 случаев в 1963 г. до 61 случая в 1967 г.

В последующие годы заболеваемость полиомиелитом также продолжала снижаться и носила спорадический характер. В 1970-е гг. регистрировалось от 18 до 69 случаев полиомиелита.

В 1980-90-е гг. регистрировалась спорадическая заболеваемость, более 80% территорий страны были свободны от этой инфекции.

Вспышки полиомиелита были зафиксированы в 1982 г. в Дагестане и Чечено-Ингушской республике, в 1986 г. – в Дагестане. В 1995 г. в Чеченской Республике была зарегистрирована вспышка полиомиелита, в результате которой заболели 150 детей. Заболевания были преимущественно среди непривитых детей в возрасте до 7 лет, из которых большая часть – в возрасте до 4 лет. Из 150 больных полиомиелитом – пятеро детей были выявлены в Ингушетии. Заболевания этих детей эпидемиологически были связаны со вспышкой в Чеченской республике.

В 1993 г. заболеваемость в России снизилась до 0,002 случаев на 100 тысяч населения.

В 1993 г. лабораториями санэпиднадзора РФ было взято от людей и исследовано более 30 тысяч проб на наличие различных энтеровирусов, в том числе и вируса полиомиелита. В результате было выделено 123 штамма вируса полиомиелита и 413 штаммов других энтеровирусов. Обследование 2312 проб сточных вод, из которых выделено 25 штаммов вируса полиомиелита и 221 штамм других энтеровирусов. Из водопроводной воды выделено 9 штаммов вируса полиомиелита и 33 штамма других энтеровирусов. Всего в 1993 году в 30 регионах России от людей и из объектов внешней среды выделено 175 штаммов вируса полиомиелита. Наибольшее число штаммов выделено в Орловской области ‑ 24, Москве ‑ 17, Хабаровском крае ‑ 14, Липецкой области ‑ 12, Курганской области ‑ 9, Омской области ‑ 7. В лабораториях других областей выделены единичные штаммы.

В 1995 г. эпидемиологическая ситуация по полиомиелиту резко обострилась – было зарегистрировано 154 случая, причем 144 из них – на территории Чечни.

В 1996 г. в России была проведена большая работа по профилактике полиомиелита. В результате проведенных Национальных дней иммунизации было двукратно привито около 99% детей в возрасте до 3 лет.

В апреле и мае 1997 г. также проведены два тура иммунизации против полиомиелита. Благодаря беспрецедентной прививочной кампании удалось взять под контроль и снизить заболеваемость полиомиелитом в стране до единичных случаев. В 1996 г. зарегистрировано только три случая заболевания полиомиелитом в районах Чеченской Республики, где не были произведены массовые прививки. В 1997 г. в России зарегистрирован всего один случай заболевания.

В 2000 г. было зарегистрировано по одному случаю заболевания полиомиелитом в Вологодской, Брянской, Московской, Кемеровской, Свердловской, Новосибирской областях, Санкт-Петербурге, Ставропольском крае, Республике Алтай и 2 случая в Курганской области.

По данным эпидемиологов, реальная заболеваемость гораздо выше приводимых официальных цифр, так как многие случаи заболевания протекают под маской других болезней. Только в 2003 г. приводились сообщения о 476 случаях острого вялого паралича на территории РФ.

12 мая 2010 г. официальной представитель МИД РФ Андрей Нестеренко сообщил о первом случае заболевания ребенка полиомиелитом, зафиксированном в России – болезнь выявлена у девятимесячного младенца, приехавшего в Иркутскую область из Таджикистана, где произошла вспышка этого заболевания.

Материал подготовлен на основе информации РИА Новости и открытых источников

На днях стало известно о двух случаях полиомиелита на Украине. Два случая полиомиелита - это совсем не шутки. Полиомиелит проявляется параличом только в 1% случаев, а 99% заболевших переносят инфекцию в легкой форме и остаются нераспознанными. Именно поэтому эпидемия обнаруживается, когда инфицированы уже сотни и быстро распространяется.

1 сентября Минздрав Украины сообщил о вспышке полиомиелита в Закарпатской области. Два случая острого вялого паралича у детей 10 месяцев и 4 лет были зафиксированы еще в конце июня и начале июля, но диагноз полиомиелита подтвердился только теперь.

По данным Минздрава Украины, в 2014 году прививку от полиомиелита получили 49% детей, а за первое полугодие 2015 года – лишь 14,1%.

Накануне в парламентском комитете по вопросам охраны здоровья собрали экстренное заседание. Вот как ситуацию прокомментировала советник президента Украины по гуманитарным вопросам Ольга Богомолец:

Почему же программы по обеспечению вакцинами не выполняются?

Причина этого, по словам главного детского иммунолога Киева Фёдора Лапия – перебои с поставкой вакцин, из-за чего детям вовремя не делают прививки. Российские вакцины уходят с украинского рынка из-за ужесточения требований лицензирования. Европейские аналоги в 10-20 раз дороже. В итоге в прошлом году вакцины от полиомиелита не было на протяжении полугода.

Вторая причина снижения охвата – массовый отказ родителей от вакцинации.

Что такое полиомиелит вакцинного происхождения?
Вакцина содержит ослабленный вирус, который, попадая в организм ребенка, существует там некоторое время, при этом не вызывая заболевания, но формируя иммунитет. После этого вирус выводится из организма.

В редких случаях, при низком уровне иммунизации населения, этот ослабленный вирус может продолжать циркулировать среди непривитых, способствуя и у них развитию иммунитета. Однако чем дольше циркулирует вирус, тем больше в нем накапливается генетических изменений. И в редких случаях он может мутировать в болезнетворную форму, так называемый циркулирующий полиовирус вакцинного происхождения (цПВВП).

С 2000 года почти 3 миллиарда детей получили свыше 10 миллиардов доз вакцины. Это позволило предотвратить более 10 миллионов случаев заболевания полиомиелитом. Заболеваемость снизилась на 99%. За это время в 20 странах произошло 20 вспышек цПВВП, которые привели к 758 случаям полиомиелита.

Что делать?
В прошлом передачу циркулирующего полиовируса удавалось быстро останавливать путем проведения 2-3 этапов высококачественных кампаний иммунизации. Способ борьбы со всеми вспышками полиомиелита один — многократная иммунизация каждого ребенка с целью прекращения передачи полиомиелита, независимо от происхождения вируса.

Есть ли угроза заноса инфекции в Россию?
В России обеспокоены вспышкой полиомиелита на Украине, учитывая опыт 2010 года, когда из Таджикистана во время вспышки был завезен дикий индийский штамм вируса.

Еще одна возможность для распространения полиомиелита на территорию России – это беженцы с Украины. Однако, и на этом направлении всё вроде бы под контролем. По сообщениям Роспотребнадзора, всем беженцам, кому это требовалось, прививки сделали. И от полиомиелита, и о кори, и от других инфекций в соответствии с национальным календарем прививок.

Основные факты о полиомиелите

• Полиомиелит поражает, в основном, детей в возрасте до 5 лет.
  
• В одном из 200 случаев инфицирования развивается необратимый паралич (обычно ног). 5-10% из числа таких парализованных людей умирают из-за наступающего паралича дыхательных мышц.
  
• В 1988 году на 41-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения была принята резолюция о ликвидации полиомиелита в мире. Это положило начало Глобальной инициативе по ликвидации полиомиелита (ГИЛП)
  
• С 1988 года число случаев заболевания полиомиелитом снизилось более чем на 99%: с 350 000 случаев до 406 случаев в 2013 году. Такое уменьшение стало результатом глобальных усилий по ликвидации этой болезни.
  
• В 2014 году лишь три страны (Афганистан, Нигерия и Пакистан) в мире остаются эндемичными по полиомиелиту, в то время как в 1988 году число таких стран превышало 125.
  
• В настоящее время 80% населения планеты живет в сертифицированных на отсутствие полиомиелита регионах.
  
• До тех пор пока в мире остается хоть один инфицированный ребенок, риску заражения полиомиелитом подвергаются дети во всех странах.
  

Вспышка в Таджикистане и занос полиомиелита в РФ в 2010 году
В 2010 году произошла вспышка полиомиелита в Таджикистане. Были инфицированы 458 человек. 19 случаев закончились смертельным исходом. Все случаи были зарегистрированы в северо-западной части страны. Этот район граничит с Афганистаном и Узбекистаном. Генетическое исследование показало, что выявленный полиовирус наиболее тесно связан с вирусом из Северной Индии. Это была первая вспышка инфекции в Европейском регионе, сертифицированном в 2002 году как свободный от полиомиелита.

Последний клинически подтвержденный случай полиомиелита произошел в Таджикистане в 1997 году; последний случай, подтвержденный вирусологическим тестированием – в 1991 году. В 2008 году общенациональный охват прививками был на уровне 87%. То есть значительно выше, чем на Украине в последние годы.

Вспышка привела к распространению инфекции в соседние страны. В России было зарегистрировано 14 случаев инфекции. В Туркменистане – 2 случая, в Казахстане – 1 случай.

В ответ были проведены масштабные кампании экстренной иммунизации – в Таджикистане, Узбекистане, Казахстане и России. Это помогло остановить распространение заболевания.

Эпидемия в Сирии
В 2013 году в Сирии началась вспышка полиомиелита. На 20 марта 2014 года в Сирийской Арабской Республике зарегистрировано 37 случаев инфицирования, в основном из районов боевых действий (Алеппо, Идлиб и Дейр-эз-Зор).
Дикого вируса не было в Сирии с 1999 года. По оценкам, показатели иммунизации снизились с 91% в 2010 году до 68% в 2012 году.

Один связанный случай был зарегистрирован в Ираке, впервые с 2000 года.

Начиная с октября 2013 г. в регионе проведено 24 массовых иммунизации с охватом более 22 миллионов детей
многократными дозами, в том числе в Египте, Ираке, Иордании, Сирии, Ливане, Турции, на Западном берегу реки Иордан и в Секторе Газа.

Несмотря на активные мероприятия, территория Сирии остается зоной высокого риска распространения полиомиелита.

Выводы
Вспышка полиомиелита на Украине вызвана развалом системы эпидемиологической безопасности страны, которую сначала оставили на голодном пайке, а потом и вовсе добили в угоду политическим интересам, доведя здравоохранение до состояния африканских стран. Сложившаяся теперь ситуация из-за меньшего охвата вакцинацией опаснее, чем в Таджикистане в 2010 году. Если бы на Украину попал дикий вирус, подобный таджикскому, это вызвало бы катастрофическую эпидемию. Вирус вакцинного происхождения слабее, но и он может породить крупную вспышку. Единственный способ борьбы с эпидемией полиомиелита – экстренная массовая и многократная вакцинация населения. Россия, имея огромный опыт в борьбе с полиомиелитом, разумеется, должна оказать Украине всяческую помощь в этом. А также позаботиться о своем населении. Перед нею встает и особая задача – обеспечение эпидемиологической безопасности на Донбассе. Все это задачи самого ближайшего времени, ближайших недель. Ситуация может развиваться по-разному, и будем надеяться, что удастся удержать её под контролем. Но Украина уже оказалась на краю еще одной пропасти, пропасти давно забытых эпидемий. Каким будет следующий шаг на пути к европейскому процветанию?

Новости о вспышках болезней
24 сентября 2019 г.

Девятнадцатого сентября 2019 г. Филиппины объявили о вспышке полиомиелита. К настоящему моменту зарегистрировано два случая заболевания, оба из которых вызваны полиовирусом вакцинного происхождения типа 2 (ПВВП2). Получены также положительные результаты тестирования на ПВВП2 проб, взятых 22 августа из канализации в Маниле и из реки в Давао.

Первый случай был подтвержден 14 сентября по итогам тестирования, проведенного Национальной лабораторией по полиомиелиту при Научно-исследовательском институте тропической медицины, Японским национальным институтом инфекционных заболеваний и Центрами по контролю и профилактике заболеваний Соединенных Штатов. Пациентом является трехлетняя девочка из провинции Южное Ланао в южной части Филиппин. Изолят вируса генетически связан с ПВВП2, ранее изолированным из образцов, полученных из объектов окружающей среды в Маниле и Давао. Это указывает на то, что вирус находится в процессе циркуляции.

Вторым заболевшим, диагноз которого был подтвержден 19 сентября, является пятилетний мальчик из провинции Лагуна, расположенной примерно в 100 километрах от Манильской агломерации. В настоящий момент продолжается расследование и установление характеристик вируса.

Помимо этого, из проб, взятых из окружающей среды 1 июля, 22 июля, 13 августа и 27 августа в Маниле, были получены изоляты ПВВП1.

Полиовирусы вакцинного происхождения — редко встречающиеся разновидности полиовируса, представляющие собой результат генетических изменений аттенюированного (ослабленного) вируса, который содержится в оральной полиовакцине. Они возникают только в результате продолжительной циркуляции вакцинного вируса от человека к человеку, а это возможно лишь в районах с ограниченным охватом населения иммунизацией и неудовлетворительным состоянием санитарии и гигиены. В процессе передачи среди неиммунизированного населения вирус может с течением времени вновь мутировать в болезнетворную форму. Подобная передача вируса невозможна в условиях полной иммунизации населения оральной полиовакциной, а также инактивированной полиовакциной. Передача вируса блокируется кишечным иммунитетом людей, прошедших иммунизацию оральной полиовирусной вакциной. Таким образом, полная иммунизация защищает как от полиовирусов вакцинного происхождения, так и от диких полиовирусов.

• В целях выявления полиовируса активизированы мероприятия по эпидемиологическому надзору за случаями острого вялого паралича (ОВП) и мониторингу объектов окружающей среды.
• В Южном Ланао продолжается изучение местной обстановки, с тем чтобы уточнить географические масштабы циркуляции вируса и в соответствии с этим спланировать меры реагирования на вспышку, включая кампании массовой иммунизации.
• Министерство здравоохранения подтвердило свою рекомендацию о необходимости вакцинации всех детей в соответствии с календарем плановых профилактических прививок.
• ВОЗ и другие партнеры по Глобальной инициативе по ликвидации полиомиелита (ГИЛП) оказывают содействие министерству и местным органам здравоохранения в проведении подробных расследований и поддерживают усилия по активизации эпиднадзора, расширению плановой иммунизации, информированию общественности о рисках и принятию мер по борьбе со вспышкой в соответствии с согласованными на международном уровне руководящими принципами реагирования на вспышки полиомиелита.

В настоящее время ВОЗ оценивает риск международного распространения вируса с территории Филиппин как низкий. Вместе с тем существует высокий риск дальнейшего распространения инфекции внутри Филиппин в силу ограниченности популяционного иммунитета (в 2018 г. охват бивалентной оральной полиовакциной (ОПВ) и инактивированной полиовакциной (ИПВ) составлял соответственно 66% и 41%) и недостаточного эпиднадзора за случаями ОВП.

Всем странам, и в особенности тем, жители которых часто совершают поездки в затронутые полиомиелитом страны и районы и контактируют с ними, важно укреплять эпиднадзор за случаями ОВП в целях обнаружения ввоза вируса и содействия быстрому принятию мер реагирования. Странам, территориям и районам следует также поддерживать единообразно высокий охват плановой иммунизацией, с тем чтобы минимизировать последствия занесения или передачи любого нового вируса.

ВОЗ рекомендует обеспечивать полную вакцинацию против полиомиелита всех лиц, совершающих поездки в затронутые полиовирусом районы.

Согласно рекомендации Комитета по чрезвычайной ситуации, созванного в соответствии с Международными медико-санитарными правилами (2005 г.), международное распространение полиовируса по-прежнему представляет собой чрезвычайную ситуацию в области общественного здравоохранения, имеющую международное значение (ЧСОЗМЗ). Страны, в которых установлены факты передачи полиовируса, подпадают под действие Временных рекомендаций. Согласно Временным рекомендациям, изданным в рамках ЧСОЗМЗ, каждая страна, на территории которой были установлены факты передачи полиовируса, обязана объявить национальную чрезвычайную ситуацию в области общественного здравоохранения в связи со вспышкой.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Д-pA.B.W. van Niekerk, д-р J.B. Vries, д-р J. Baard, д-р B.D. Schollb, д-р C. Chezzi, д-р N.K. Blackburn, врачи-инфекционисты.

В 1988 г., когда Всемирная Ассамблея Здоровья опубликовала резолюцию, в которой поставила перед ВОЗ задачу глобальной ликвидации полиомиелита к 2000 г. [1], во всем мире был зарегистрирован 32581 случай паралитического полиомиелита [2].
Благодаря увеличению охвата вакцинацией в рамках реализации Расширенной программы иммунизации (РПИ) [3], национальных кампаний массовой вакцинации, интенсификации контроля ОПП [4] и операций по зачистке (дополнительная вакцинация "от дома к дому" в областях с циркуляцией диких типов полиовируса) [5], паралитический полиомиелит был уничтожен в Южной и Северной Америке в 1994 г. [4] и число случаев заболевания, зарегистрированных во всем мире, сократилось до 14 467 в 1992 г. [6]. Хотя основная часть этих случаев была зафиксирована в развивающихся странах Африки и Юго-Восточной Азии с высоким уровнем распространенности эндемического полиомиелита [6], в некоторых странах этих регионов в 1992 г. не наблюдалось ни одного случая заболевания [6]. Что касается Африки, то ВОЗ ожидала появления свободной от полиомиелита зоны, охватывающей 8 стран, включая Намибию, в южной и восточной Африке [6]. Однако в период с 8 ноября 1993 г. по 7 января 1994 г. в Намибии произошла вспышка полиомиелита, во время которой было зафиксировано 27 подтвержденных случаев заболевания.

Последний подтвержденный случай полиомиелита был зарегистрирован в Намибии в 1988 г. и в отсутствие системы официального контроля ОПП сообщений о новых случаях не поступало до 8 ноября 1993 г. В этот день было получено лабораторное подтверждение того, что изоляты, выделенные от 2 пациентов с ОПП, представляют собой дикий штамм полиовируса типа 1. К 07. 01. 94 общее число подтвержденных случаев составило 27.
После подтверждения изоляции дикого штамма полиовируса в Намибии была введена национальная система контроля ОПП (02. II. 93). Пробы биоматериалов были получены от пациентов, у которых диагностировали паралитический полиомиелит в соответствии с критериями, определенными ВОЗ [7], и здоровых контактеров.
Пробы фекалий, глоточные мазки и образцы цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) для изоляции вируса и пробы венозной крови для определения наличия нейтрализующих антител были получены от пациентов, у которых подозревался полиомиелит, у здоровых контактеров брали пробы фекалий и венозной крови. Венозная кровь была также получена от группы здоровых детей в возрасте от 1 года до 5 лет, посещавших детскую консультацию в Виндхуке и получивших 4 дозы полиовакцины. Все образцы были помещены в лед и отосланы в Национальный институт вирусологии в Иоганнесбурге в соответствии с рекомендациями ВОЗ относительно транспортировки проб биоматериалов и прибыли туда в течение 48 ч.

Материалы и методы

Были проанализированы последовательности региона из 150 пар оснований, входящего в регион-объект ПЦР (90 нуклеотидов из VPI и 60 нуклеотидов из 2А). Последовательности сравнивали, используя базу данных (Dr. О. Kew, Центр по контролю и профилактике заболеваний в Атланте, США), содержащую сведения о нуклеотидных последовательностях диких полиовирусов, изолированных с 1975 г. в Азии, Африке, Европе и обеих Америках. Дендрограмма родственности последовательностей между полиовирусами, изолированными в Намибии и других африканских странах , была построена с помощью метода группового анализа с использованием компьютерной программы NUCLDIFF [10].
Статистический анализ среднего геометрического титров (СГТ) был проведен с использованием t-теста и дисперсионного анализа (ДА) .

Первые 2 случая полиомиелита были диагностированы клинически 9 и 18 октября 1993 г. и подтверждены 8 ноября 1993 г. посредством изоляции и генотипирования дикого полиовируса типа 1. С помощью системы активного контроля ОПП были выявлены 58 подозреваемых случаев полиомиелита (10 на северозападе и северо-востоке и 48 на юге страны). Ни в одном из 10 подозреваемых случаев в северо-западном и северо-восточном регионах диагноз полиомиелита не подтвердился, однако заболевание было подтверждено в 27(56%) из 4 8 случаев в южном регионе. Географическое распределение подтвержденных случаев полиомиелита представлено на рис. 1 . Дикий полиовирус типа 1, как подтвердил частичный анализ нуклеотидной последовательности, был изолирован от 56 (54%) подозреваемых пациентов в южном регионе в период вспышки заболевания. В другом подтвержденном случае диагноз полиомиелита был поставлен на основании обнаружения высоких титров нейтрализующих антител (реципрокный титр > 640) к полиовирусу типа 1 при отсутствии антител к типам 2 и 3. Полиовирус типа 1 был также изолирован от 8 здоровых пациентов, контактировавших с больными с подтвержденным диагнозом полиомиелита.
Первый пациент с острым параличом поступил 23 августа 1993 г. (рис. 2). 14 случаев острого паралича наблюдались в период с 1 по 28 ноября, последний случай был зарегистрирован 16 декабря. Возраст пациентов варьировал от 13 мес до 12 лет (медианное значение 2 года 9 мес). 24 (89 %) заболевших были моложе 5 лет (рис. 3) . Мальчиков было 15, девочек 12. Массовая кампания вакцинации трехвалентной ОПВ началась в южном регионе 15 ноября 1993 г.
Уровень поражения для области Виндхука, согласно расчетам, составил 59 на 100 000 детей моложе 5 лет.
В период вспышки не было зарегистрировано случаев смерти от полиомиелита. У всех 27 заболевших, согласно сообщениям, был периферический паралич, 3 потребовалась искусственная вентиляция легких из-за бульбарного паралича.
Все изоляты от больных из Намибии и здоровых контактеров обладали 99 - 100% гомологичностью последовательности в регионе VPI/2A и близким родством. В отношении генома изоляты явно отличались (25 % расхождения последовательности) от генотипов, вызвавших вспышки полиомиелита в Южной Африке в 1982 и 1988 гг. Однако намибийские изоляты обладали 86 % гомологичностью с изолятом (4926NAM82), выделенным в Виндхуке в 1982 г., которая постепенно снижалась в пределах западно-африканского генотипа полиовирусов, включающего вирусы из Камеруна, Сенегала и Гамбии (рис. 4) .
Был известен прививочный статус 26 заболевших (см. таблицу): 14 пациентов получили 3 или 4 дозы трехвалентной ОПВ, 6 - 1 или 2 дозы, 6 заболевших не были вакцинированы. У всех 26 пациентов с подтвержденным диагнозом имелись антитела к полиовирусу типа 1, тогда как в контрольной группе здоровых детей они имелись у 21 (86%) из 24 полностью вакцинированных детей. СГТ к полиовирусу типа 1 было значительно ниже в контрольной группе, чем в группе заболевших (р = 0,01). 4 из 14 полностью вакцинированных пациентов с подтвержденным диагнозом полиомиелита утратили антитела к полиовирусу типа 2, что позволяет предполагать неудачу первичной вакцинации. В этой группе отмечалось значительно более низкое СГТ к полиовирусам типов 2 и 3, чем в контрольной группе. Эффективность вакцинации тремя дозами полиовакцины или более составила по расчетам около 80 %.

Таблица. Распостраненность антител и СГТ у больных и в контрольной группе.

Число пациентов (в%), имеющих антитела к полиовирусу

Больные с подтвержденным диагнозом Получившие 3-4 дозы ОПВ Получившие 1-2 дозы ОПВ Невакционированные Пациенты контрольной группы Получившие 4 дозы ОПВ

Сообщения из Гамбии, Тайваня, Омана и Южной Африки [8, 11 - 13] показали, что даже высокий процент охвата вакцинацией посредством рутинного введения ОПВ может быть неадекватным с точки зрения обеспечения защиты против вспышек паралитического полиомиелита. Даже если охват иммунизацией находится на уровне 87% [13], число восприимчивых людей может оказаться достаточным для поддержки передачи диких штаммов [12]. Более того, в Омане [13] и Израиле [14] пришли к заключению, что люди, частично или полностью вакцинированные ОПВ или инактивированной полиовакциной, могут играть определенную роль в передаче диких вирусов или служить резервуарами вируса во время вспышек заболевания. В регионах, где санитарный контроль и водоснабжение находятся на низком уровне или нарушены, образующийся значительный инокулят дикого вируса может подавлять уровни секретируемых антител в кишке вакцинированных индивидуумов [ 13 ] и вызывать прорыв инфекции.
Мы не можем сказать, какие факторы обусловили необычное возрастное распределение случаев заболевания во время этой вспышки, хотя неполная реализация РПИ в 1990 - 1991 гг. может служить объяснением преобладания случаев заболевания детей в возрасте 2 - 3 лет.
Некоторые факторы сыграли важную роль в намибийской вспышке полиомиелита. Во-первых, образовался пул восприимчивых людей, что, возможно, объясняется следующими обстоятельствами. Увеличение охвата вакцинацией с 59% в 1990 г. до 80% в 1993 г. сократило или прервало передачу дикого вируса в сообществе, о чем свидетельствует отсутствие сообщений о случаях заболевания паралитическим полиомиелитом в Намибии с 1988 г. Однако сокращеие циркуляции дикого вируса могло также ограничить его воздействие на сообщество и привести к ослаблению естественного иммунитета. Эффективность вакцинации, составляющая 80 % , и уровень сероконверсии после введения 4 доз трехвалентной ОПВ, равный 88 % , свидетельствуют о том, что в развивающихся странах вакцина не столь эффективна, как в индустриально развитых [16]. Во-вторых, частично или полностью вакцинированные индивидуу мы, предположительно утратившие секретированные антитела, могут играть существенную роль в передаче дикого вируса, как видно на примере многих развивающихся стран. Серологический профиль контрольной группы, в которой 3 человека имели высокие титры антител к вирусу типа 1, но низкие титры к типам 2 и 3, что свидетельствует о недавнем контакте с полиовирусом типа 1, подтверждает это предположение. В-третьих, в неформальных поселениях и лагерях с низким уровнем санитарного контроля и плохим водоснабжением создаются благоприятные условия для распространения дикого полиовируса типа 1. В виндхукской группе было 56 детей, проживавших в таких поселениях. Появление большой вирусной нагрузки в этих поселениях, весьма вероятно, может привести к инфицированию ранее вакцинированных детей, имеющих низкие титры секретируемых антител. В-четвертых, геномный анализ изолятов намибийского полиовируса выявил признаки возможной эндемичности и свидетельства предшествовавшей циркуляции полиовируса типа 1 данного генотипа, вызвавшего эту вспышку заболевания. Все изоляты от заболевших и контактировавших из разных изолятов страны обнаруживали очень близкое родство, что согласовалось с недавним началом острой эпидемии. Однако изоляты также обладали 86 % гомологичностью с изолятами полиовируса типа 1, выделенными в Виндхуке в 1982 г. Уровень мутации полиовирусов составляет 1 - 2% в год [16]; 14 % расхождение между намибийскими изолятами 1982 и 1993 гг. позволяет поэтому предполагать непрерывную циркуляцию одного и того же генотипа в условиях низкой эндемичности. Вспышка заболевания полиомиелитом 1993 г. могла быть вызвана недавним внедрением эпидемического штамма полиовируса в восприимчивую популяцию.
Полиовирус был эндемичным (по крайней мере в течение прошедших 5 лет) на юге Анголы и, возможно, в северной части Намибии. В 1988, 1990 и 1992 гг. ВОЗ получала из Анголы сообщения о 10 случаях заболевания полиомиелитом в год (относительно 1987, 1989 и 1990 гг. никакой информации не было).
Передвижение через границу между Анголой и Намибией, которое существенно усилилось за последние несколько лет, могло создать условия для перемещения вируса через границу в обоих направлениях. Война в Намибии и Анголе сильно разрушила систему здравоохранения в этих регионах, особенно это коснулось учреждений, занимающихся оказанием первичной медицинской помощи и проведением вакцинации. Служба оказания первичной медицинской помощи на северо-западе Намибии расширяется, однако пока еще функционирует не оптимально.
Только 45 - 50% детей моложе 1 года в северо-западном регионе получили в 1993 г. 4 дозы ОПВ. Хотя северо-западный регион - самый маленький из четырех регионов страны, он является наиболее густонаселенным. Эти факты позволяют предполагать, что полиовирус здесь может циркулировать непрерывно.
Ретроспективное изучение больничных и клинических записей в южном, северо-восточном и северо-западном регионах страны позволило выявить по меньшей мере 11 случаев ОПП в 1992 - 1993 гг. (6 случаев на северо-западе и 3 случая на северо-востоке). 2 случая ОПП зарегистрированы в южном регионе в течение 6 мес, предшествовавших вспышке полиомиелита (М. G. Alies, неопубликованная работа).
В настоящее время в Намибии происходит экстенсивное движение населения из сельской местности, включая северные регионы, в крупные города, особенно Виндхук. Эта миграция приводит к быстрой, неконтролируемой урбанизации и образованию неформальных поселений и лагерей на незаконно занятых землях. Проникновение дикого вируса с юга Анголы и севера Намибии в такие сообщества, как Виндхук, может наблюдаться в результате этого процесса.
Характеристики этой вспышки имеют важное значение в плане проведения кампании ВОЗ по глобальному уничтожению полиомиелита. Благодаря рутинному выполнению РПИ охват вакцинацией увеличился до 80% в южном регионе, однако это не помогло предотвратить вспышку заболевания. Полиовирус типа 1, как и при предыдущих двух вспышках в Южной Африке [17 ], был этиологическим агентом и является фактически единственным диким типом полиовируса, выделяемым в данном регионе мира. Введение моновалентной ОПВ при рождении является эффективной стратегией для развивающихся стран, таких как Намибия, обеспечивающей сильный иммунитет против типа 1 в раннем возрасте [ 18 ]. За этой вакцинацией должно следовать рутинное введение трехвалентной ОПВ в возрасте 6, 10 и 14 нед с тем, чтобы обеспечить защиту в самый ранний период жизни. Развивающимся странам необходимо улучшить систему контроля ОПП и оценивать уровень охвата вакцинацией для выявления областей, потенциально предрасположенных к возникновению вспышек заболевания.
Abstract The last confirmed case of poliomyelitis in Namibia has beenrepoprted in 1988. Howewer, between Nov 8, 1993, and Jan 7, 1994, 27 cases of paralytic poliomyelitis were confirmed in the country. The outbreak was limited to the south health region; at least 80% of infants in this region have received four doses of oral poliovaccine (OPV) by the age of I years. Acute flaccid paralysis (AFP) was the predominant clinical presentation during the outbreak.
The patients' ages ranged from 13 months to 12 years; 24 were younger than 5 years. Of the 26 patients whose vaccine status was known, 14 had recevied four doses of OPV, 6 had one or two doses, and 6 no vaccine. Genotypic analysis showed 86% homology of outbreak isolates with a 1982 Namibian isolate and west African isolates. Factors that may have had a role in the outbreak include establishment of a pool of susceptible people, rapid urbanisation, inadequate sanitation, poor water supply, and possible endemicity ofpoliovirus in neighbouring areas. Epidemics can occur in areas of high vaccine coverage. Our findings emphasise the need to improve AFP surveillance activities and the estimation of vaccine coverage to identify areas of potential susceptibility for outbreaks.

1. World Health Organization. Global eradication of poliomyelitis by the year 2000. Weekly Epidemiol Rec 1988;63: Jaj 62.
2. World Health Organization. Expanded programme on immunization: poliomyelitis in 1988, 1989 and 1990. Weekly Epidemiol Rec 1992:67:113-7.
3. World Health Organization. Expanded programme on immunization: poliomyelitis 1987, 1988 and 1989 part. Weerly Epidem iol Rec 1991:66:49-54.
4. World Health Organization. Expanded programme on immunization: update eradication of paralytic poliomyelitis in the American. Weekly Epidemiol Rec 1992:67:325-6.
5. Expanded Programme on Immunization. Pan American Health Organization. Update on mop-up operations in Columbia . Newsletter 1991;XIII:5,1.
6. World Health Organization. Expanded programme on immunization: poliomyelitis in 1992. Weekly Epidemiol Rec 1993:68:225-30.
7. EPI/WHO. Manualfor managers of immunization programmes. Geneva: WHO, 1989.
8. Schoub BD, Johnson S, McAnerney JM, et al. Poliomyelitis outbreak Trans R Soc Trop Med Hyg 1992:86:83-5.
9. Yang CF, De L, Holloway BP, et al. Defection and indentification of vaccine-related polioviruses by the polymerase chain reaction. Res 1991:20:159-79.
10. Rico Hesse R, Pallansch MA, Nottay BK, et al. Geographic distribution of wild poliovirus type I genotypes. Virology 1987:160:311-22.
11. Otten Jr MC, Demin g MS. Jaiteh КО, et al. Epidemic poliomyelitis in the Gambia following the control of poliomyelitis as an endemic disease: I, descriptive findings. Am J Epidemiol 1992:135:381-92.
12. Kim-Farley RJ, Rutherford G, Lichfield P, et al. Outbreak of para l ytic poliomyelitis, Taiwan. Lancet 1984;ii:1322-4.
13. Sutter RW, Patricia PA, Brogan S, et al. Outbreak of paralytic poliomyelitis in Oman: evidence of widespread transmission among fully vaccinated children. Lancet 1991:338:715-20.
14. Slater РЕ, Or enstein WA, Morag A, et al. Poliomyelitis outbreak in Israel in 1988:a report with two commentaries. Lancet 1990:335:1192-8.
15. Patriarca PA, Wrighr PF, John TJ. Factors affecting the immunogenicity of oral poliovirus vaccine in developing countries. Rev Infect Dis 1991:13:926-39.
16. Nottay BK, Kew OM, Hatch MN, et al. Molecular variations of type I vaccine-related polioviruses during replication in humans. Virology 1981:108:405-23.
17. Johnson S, Schoub BD, MeAnerney JM, et al. Poliomyelitis outbreak in South Africa, 1982; II, Laboratory and vaccine aspects Trans R Soc Trop MedHyg 1984:78:26-31.
18. Schoub BD, Johnson S, MeAnerney JM, et al. Monovalent neonatal polio immunization a strategy for the developing world. J Infect Dis 1988:157:836-9.

Взято из журнала The Lancet 1994; 344:661-4 с разрешения издателя.