К профилактическим мероприятиям при холере относится

Холера

Профилактика и мероприятия в очаге

Важное значение в профилактике амебиаза имеет санитарный надзор за водоснабжением, пищевыми предприятиями, за канализационными сооружениями, соблюдение санитарно-гигиенических правил. Воду в очаге амебиаза кипятят, продукты питания подвергают термической обработке при температуре выше 70°С. Испражнения обеззараживают сухой хлорной известью. Судна и унитазы обрабатывают 3% раствором лизола.

Больного госпитализируют по клиническим показаниям, после чего проводят заключительную дезинфекцию. Реконвалесцентов выписывают из стационара после исчезновения всех клинических проявлений и при отсуствии амеб в фекалиях (3 отрицательных результата анализа с интервалом 2-3 дня). Проводится также лечение амебоносителей амбулаторно. Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами проводится в КИЗе в течение 6 мес. с контрольным осмотром и копрологическим исследованием в течение первого месяца 1 раз в неделю, затем 1 раз в месяц. Носители амеб, работающие в пищевых и приравненных к ним предприятиям, к работе не допускаются.

Эпидемиологическое обследование очага инфекции проводится врачом-эпидемиологом или помощником эпидемиолога для выявления возможного источника инфекции и факторов передачи (вода, пища, руки) возбудителя.

1. Характеристика возбудителя амебиаза.

2. Источник инфекции и механизм заражения?

3. Какие клинические формы бывают при амебиазе?

4. С какими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика?

5. Принципы этиотропной терапии?

6. Как проводится профилактика и противоэпидемические мероприятия в очаге?

Холера – острая кишечная инфекция, характеризующаяся диареей и обезвоживанием. Она относится к группе карантинных (конвенционных), а согласно отечественной номенклатуре - особо опасных инфекций.

Этиология.Возбудитель холеры - холерный вибрион (vibrio cholerae) имеет вид слегка изогнутой палочки с одним жгутиком, подвижен, грамотрицателен, факультативный аэроб, хорошо растет на щелочных средах (1% пептонная вода или мясопептонный агар). Холерный вибрион содержит термостабильный эндотоксин (липопротеидный комплекс), обладающий иммуногенным действием, и продуцируют термолабильный экзотоксин (энтеротоксин, или холероген).

Различают два биотипа возбудителя – азиатский (классический) и биотип Эль-Тор, выявленный в 1961 году и преобладающий в настоящее время. Вибрионы содержат соматический, термостабильный О-антиген и жгутиковый, термолабильный Н-антиген. По О-антигену все холерные вибрионы делятся на три серотипа: Огава, Инаба и Гикошима. Помимо двух биотипов, существуют вибрионы, которые не агглютинируются поливалентной О-сывороткой, так называемые НАГ-вибрионы, которые могут вызывать холероподобные заболевания.

Холерные вибрионы устойчивы во внешней среде – в воде открытых водоемов могут сохраняться в течение нескольких месяцев, высоко устойчивы к низким температурам. Вибрионы чувствительны к высушиванию, ультрафиолетовому облучению, высоким температурам (при нагревании до 50 о С погибают через 30 мин., а при кипячении – мгновенно), дезинфицирующим препаратам, особенно к кислотам.

Эпидемиология. Источник инфекции – больной человек или вибриононоситель, которые выделяют вибрионов с фекалиями во внешнюю среду. Механизм заражения – фекально-оральный, с основным путем инфицирования водным и второстепенными - алиментарным и контактно-бытовым.

Повышение заболеваемости отмечается в летне-осенний период. Восприимчивость к холере высокая, всеобщая. Постинфекционный иммунитет относительно стойкий.

В настоящее время эпидемии холеры, вызванные преимущественно вибрионом Эль-Тор, возникают в тропических и субтропических странах Азии, Африки и Америки, откуда возбудитель может быть завезен в любой регион мира. Завозные случаи холеры в виде единичных случаев могут регистрироваться и в Республике Беларусь.

Патогенез. Попадая через рот с водой или пищей, вибрионы частично погибают в кислой среде желудочного содержимого. Поступая в просвет тонкой кишки, они интенсивно размножаются вследствие щелочной реакции среды и высокого содержания пептона и выделяют экзотоксин. Воспалительный процесс в кишечной стенке не развивается. Энтеротоксин, или холероген (компонент холерного экзотоксина), вызывает усиленную секрецию энтероцитами в просвет тонкого кишечника воды и электролитов. Развиваются водянистая диарея и рвота, приводящие к развитию дегидратации и деминерализации. Вследствие гиповолемии и сгущения крови нарушается микроциркуляция, возникает тканевая гипоксия и метаболический ацидоз.

В типичных случаях болезнь начинается остро, часто внезапно, преимущественно в ночное время или утром с появления частого жидкого стула без болей в животе. Иногда отмечается дискомфорт в животе, урчание, ощущение переливания жидкости в животе. Испражнения в первые часы могут иметь каловый характер, но быстро становятся бесцветными, водянистыми, с обильными плавающими хлопьями, напоминают по внешнему виду рисовый отвар, без запаха или с запахом рыбы или тертого картофеля. Частота дефекаций от 3 до 10 раз в сутки, в более тяжелых до 30 раз или даже не поддается подсчету.

У больных снижается аппетит, появляется сухость во рту, жажда и мышечная слабость. Температура тела обычно остается нормальной и реже субфебрильной. Быстро нарастает общая слабость, пульс учащается, артериальное давление снижается. Живот втянут, при пальпации безболезненный, определяется урчание и переливание жидкости по ходу тонкой кишки. При благоприятном течении болезни диарея продолжается в течение нескольких часов до 1-2 суток.

Клиническая симптоматика определяется тяжестью заболевания, которая зависит от степени обезвоживания.

Согласно рекомендации экспертов ВОЗ различают три степени дегидратации:

· I (легкая) степень дегидратации – потеря массы тела до 5% ;

· II (умеренная) – 6-9%;

· III (сильная) – 10% и выше.

Кроме классификации ВОЗ используют также классификацию В.И. Покровского, при которой выделяют 4 степени обезвоживания:

· I степень – потеря массы тела до 3%;

· II степень – от 4% до 6%;

· III степень – от 7% до 9%;

· IV степень – 10% и выше.

Однако в связи с тем, что масса тела до болезни может быть неизвестна, необходимо ориентироваться на совокупность клинико-лабораторных показателей.

При I степени обезвоживания клинические проявления выражены слабо. Отмечается умеренная жажда и сухость во рту, незначительный цианоз губ, повторные понос и рвота. Физиологические и биохимические показатели близки к норме: удельный вес плазмы 1023-1025 г/см 3 ; индекс гематокрита 40-50%; рH артериальной крови 7,33-7,36.

II степень обезвоживания характеризуется цианозом и сухостью кожных покровов и слизистых оболочек, наличием судорог в икроножных мышцах, снижением тургора кожи, осиплостью голоса, одышкой, тахикардией, слабостью пульса и падением АД, уменьшением объема мочи. Удельный вес плазмы повышается до 1028-1035 г/см3 (норма 1023-1025 г/см 3 ), индекс гематокрита до 55-65% (норма 40-50%), метаболический ацидоз в артериальной крови – рН до 7,30 (норма 7,38).

Обезвоживание IV степени, или декомпенсированное обезвоживание (алгид, гиповолемический шок), характеризуется следующими клиническими признаками: общая синюшность кожных покровов, гипотермия, генерализованные судороги, значительное снижение тургора кожи и её морщинистость, афония, отсутствие периферического пульса и АД, выраженная одышка, анурия.

Тяжесть заболевания оценивается степенью обезвоживания. Так, легкой форме соответствует I степень обезвоживания, среднетяжелой – II степень, тяжелой – III степень и крайне тяжелой – IV степень.

Сухая холера протекает без поноса и рвоты. Характерно острое начало, быстрое развитие дегидратационного (гиповолемического) шока, резкое падение АД, учащение дыхания, афония, анурия, судороги всех групп мышц, менингеальные и энцефалитические симптомы. Летальный исход наступает еще до наступления поноса и рвоты вследствие развития резчайшей интоксикации (экзо- и эндотоксический шок).

При молниеносной форме холеры наблюдается внезапное начало и бурное развитие дегидратационного шока с резким обезвоживанием организма.

Стертая форма проявляется незначительными кишечными расстройствами и укороченным течением.

Вибриононосительство после перенесенной холеры чаше всего продолжается в течение 2-3х недель и редко –в течение 3-4х месяцев до нескольких лет.

Осложнения при холере обусловлены развитием дегидратационного шока и наслоением вторичной инфекции.

Холеру диагностируют на основании клинической картины, эпидемиологической ситуации и лабораторного подтверждения. Для типичной холеры характерны острое начало заболевания с профузного поноса с последующим присоединением рвоты при отсуствии болевого синдрома, симптомов интоксикации и лихорадки с быстрым развитием обезвоживания.

Во время эпидемической вспышки диагноз холеры при наличии характерных проявлений болезни трудностей не представляет и может быть поставлен лишь на основании клинических данных. Диагноз первых случаев холеры в местности, где она раньше не регистрировалась, должен быть обязательно подтвержден бактериологически.

Взятый материал срочно (ввиду быстрой гибели холерных вибрионов) доставляется в лабораторию. Транспортируется он в соответствии с правилами, принятыми для особо опасных инфекций: баночку с материалом плотно закрывают пробкой, обрабатывают дезинфицирующим раствором, заворачивают в пергаментную бумагу и помещают в бикс, который опечатывают. Положительный ответ можно получить через 18-24 ч, а отрицательный – через 36 ч.

Серологические методы используются для ретроспективной диагностики холеры. Минимальным диагностическим титром реакции агглютинации является 1:40 или нарастание титра антител в парных сыворотках с интервалом 7-10 дней.

Экспресс-диагностика проводится иммунофлюоресцентным методом, ответ можно получить через 15 мин – 2ч.

Дифференциальную диагностикухолеры чаще всего приходится проводить с острыми кишечными инфекциями (гастроинтестинальная форма сальмонеллеза, эшерихиоз, дизентерия Зоне, пищевые токсикоинфекции, ротавирусный гастроэнтерит и др.). Главное отличие холеры от ОКИ состоит в том, что при ней отсуствуют симптомы интоксикации, боли в животе, преобладают симптомы энтерита. Для холеры характерна значительная потеря жидкости с испражнениями и рвотными массами в течение короткого времени, иногда превышающая массу тела больного.

Эшерихиоз характеризуется лихорадкой, постепенным развитием эксикоза и токсикоза, длительно сохраняющимся каловым характером стула.

Гастроинтестинальную форму сальмонеллеза отличают от холеры лихорадка, боли в животе, рвота в сочетании с диареей, зловонный характер стула зеленого цвета.

Ротавирусный гастроэнтерит встречается в виде эпидемических вспышек в осенне-зимнее время. Характерно выраженное урчание по ходу кишечника, водянистый, пенистый стул, явления обезвоживания развиваются редко и умеренно выражены. Часто встречаются гиперемия, зернистость слизистых оболочек ротоглотки.

Отравление грибами и ядохимикатами проявляются сильными болями в животе, повторной рвотой с последующим присоединением жидкого стула, а также увеличением печени с появлением желтухи, поражением почек.

В ряде случаев возникает необходимость дифференцировать холеру с острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости (высокая непроходимость кишечника, аппендицит и др.). В этих случаях, помимо клинических данных (болевой синдром, характер стула и др.), важное значение имеет эпидемиологическая ситуация и результаты бактериологического исследования кала и рвотных масс, а также постоянное наблюдение за больным в динамике заболевания.

Лечение. Все больные холерой и вибриононосители подлежат обязательной госпитализации в специальные боксы или отделения, работающие в режиме особо опасных инфекций. Как правило, больные поступают в стационар, минуя приемное отделение. Для больных холерой сконструирована специальная легко собираемая и дезинфицируемая кровать (кровать Филиппса), с отверстием в центре и стоком для сбора каловых и рвотных масс.

В первые дни заболевания при наличии многократной рвоты и обильного водянистого стула больной получает только глюкозо-солевые растворы. После прекращения рвоты больному назначают в течение 2-3х дней стол №4 с последующим переходом на стол № 13.

Основным направлением патогенетической терапии является немедленное восполнение дефицита воды и электролитов (регидратация и реминерализация) с помощью солевых растворов, которая состоит из двух этапов. На первом этапе проводят восполнение имеющегося дефицита воды и солей (первичная регидратация), на втором – компенсация продолжающихся потерь воды и солей (корригирующая регидратация) под контролем теряемой жидкости с рвотными и каловыми массами, мочой.

В процессе компенсации потерянной жидкости необходимо учитывать, что вся восполняемая жидкость состоит из трех компонентов. Первый компонент – жидкость возмещения объема (ЖВО): количество жидкости, потерянной больным со рвотой и диареей к моменту лечения. Второй компонент – физиологическая потребность (ФП): жидкость, необходимая в течение суток для нормального метаболизма. Третий компонент – замещающий продолжающиеся патологические потери (ППП): та жидкость, которую больной продолжает терять со рвотными массами и испражнениями. Объем вводимых солевых растворов зависит от степени обезвоживания.

Корригирующая регидратация проводится в объеме выделяемых испражнений и рвотных масс, измеряемых каждые два часа. Как правило, на фоне регидрационных мероприятий быстро восстанавливаются показатели гемодинамики, прекращается рвота, что позволяет переходить на оральную регидратацию, которую проводят до прекращения диареи и появления калового характера стула.

Этиотропная терапия проводится одновременно с регидратацией с помощью приема внутрь тетрациклина по 0,3-0,5г 4 раза в день, левомицетина по 0,5г 4 раза в день или ципрофлоксацина по 0,5г 2 раза в день в течение 5 дней. При тяжелых формах с наличием рвоты начальную дозу антибиотиков вводят парентерально.

Выписка реконвалесцентов из стационара проводится только после клинического выздоровления и трех отрицательных результатов бактериологического исследования кала и однократного посева желчи. Бактериологическое исследование проводится не ранее чем через 24-36ч после отмены антибиотиков в течение 3х дней подряд.

Лиц, перенесших холеру, и вибриононосителей ставят на учет в ЦГЭ и КИЗ, где они наблюдаются в течение 3 месяцев. В процессе наблюдения проводится бактериологическое обследование. При выявлении носительства у реконвалесцентов они госпитализируются для лечения, после чего обследование повторяется.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

студент медицинского института БФУ им. И. Канта

РФ, г. Калининград

студент медицинского института БФУ им. И. Канта

РФ, г. Калининград

студент медицинского института БФУ им. И. Канта

РФ, г. Калининград

Холера – это острое инфекционное заболевание, является особо опасным и карантинным. Эта инфекция характеризуется эпидемической распространённостью и сохраняющейся летальностью.

Холера способна за короткое время поражать значительное количество людей и вызвать 50 % смертей при отсутствии лечения. Нельзя забывать, что благодаря свойствам этой инфекции, она может использоваться в качестве биологического оружия.

В настоящее время, регулярно осуществляется эпидемиологический надзор, являющийся теоретической и научно-практической основой профилактики и борьбы с инфекционными болезнями, в том числе холерой.

В связи с этим продолжается слежение за эпидемическим процессом этой опасной инфекционной болезни на глобальном, континентальном, региональном и других территориальных уровнях с целью оценки эпидемиологической обстановки и прогноза. Эти данные необходимы для того, чтобы предотвратить и всеми способами сдерживать эпидемии, обмениваясь информацией с другими странами. Данная информация должна адекватно отражать явления и удовлетворять информационные потребности пользователей, анализ, оценку масштабов, характер распространения инфекции и прогноз. Все эти мероприятия должны включать определение и слежение за изменениями механизма эволюции возбудителя опасной инфекции, тем самым понять причины изменчивости патогенных свойств возбудителя, и своевременно разрабатывать методы профилактики и лечения.

Седьмая пандемия холеры

За период седьмой пандемии холеры в мире существовали и продолжают существовать потенциальные и реальные риски возникновения различных по происхождению чрезвычайных ситуаций, имеющих международное значение и проявляющихся в виде интенсивных и масштабных эпидемий и вспышек холеры. [4]

С 1961 по 2011 г. поступила информация в ВОЗ о 7 083 230 больных холерой. Приведенные данные не отражают истинных масштабов пандемии, если учесть, что в ВОЗ передается далеко не полная информация. Но они свидетельствуют о продолжительности седьмой пандемии во времени – более длительной по сравнению с шестью предшествующими. [4]

Все пандемии были вызваны V. Cholerae О1-серогруппы, но разных биоваров — классического или Эль-Тор. Среди них особый интерес представляют штаммы V. cholerae биовара Эль-Тор, вытеснившие более 90 лет назад холерные вибрионы классического биовара в эндемичных по холере регионах и вызвавшие текущую, седьмую, пандемию холеры. При этом около 30 лет эпидемические осложнения по холере в мире были вызваны типичными пандемическими штаммами этого биовара. К настоящему времени эпидемическая ситуация по холере резко обострилась в связи с появлением и широким распространением в последние два десятилетия новых атипичных или генетически измененных штаммов с усиленной вирулентностью и высоким эпидемическим потенциалом, которые постепенно вытеснили типичные изоляты во многих регионах мира. [1]

Выраженные различия в вирулентности между типичными и измененными штаммами прежде всего связаны с разным уровнем продукции ими холерного токсина (ХТ) — ключевого фактора вирулентности. [5]

Эпидемии и вспышки в последнее десятилетие вызваны V. cholerae О1 биовара Эль Тор, сероваров Огава и Инаба, продуцирующими холерный токсин классического типа. [1]

Необходимо отметить, что штаммы V. Cholerae О139 серогруппы, появившиеся в Бенгальском заливе в 1992 г., до настоящего времени имеют ограниченное распространение в странах Южной и Юго-Восточной Азии. [1]

Одним из ключевых моментов на современном этапе седьмой пандемии, определяющих состояние и особенности эпидемиологии холеры, продолжает

В 2011 году в мире сохранилась тенденция роста заболеваемости с темпом прироста 4,037 %. [2]

Изменение структуры и функции генома V. Choleraе О1 биовара Эль Тор позволяет поставить вопрос о начале восьмой пандемии холеры 2010 (2011) г. Точкой отсчета при этом можно рассматривать беспрецедентную по своим масштабам эпидемию в регионе Карибского бассейна (Гаити), вызванную геновариантом V. choleraе О1 El Tor, на фоне чрезвычайных ситуаций природного и социального характера. [2]

Эпидемиологическая обстановка в мире

Эпидемиологическая обстановка в мире обусловлена межконтинентальными, меж- и внутригосударственными заносами холеры, о которых поступают сообщения ВОЗ и из других источников.

Продолжающееся распространение холеры в современный период по континентам и странам мира обусловлено различными по происхождению ЧС, способствующими активизации социальных и природных факторов риска, которые, являясь косвенными (неуправляемыми) регуляторами эпидемического процесса, выступают в роли причин и условий, влияющих, на активизацию эпидемического процесса, определяют состояние эпидемиологической обстановки по холере в мире. ЧС, способствующие активизации эпидемического процесса при холере, мы рассматриваем как основные (базовые) информационные данные для прогнозирования. Это явилось обоснованием для оценки риска активизации эпидемического процесса при холере в мире (РАЭПХМ). [2]

С 2007 по 2016 год холера зарегистрирована в 101 стране, в том числе в Азии – 26, Африке –44, Америке – 15, Австралии с Океанией – в двух, в Европе – 14 странах. Установлена тенденция снижения заболеваемости в 2016 г. (относительно 2007 г.) при среднем ежегодном темпе – 3,907 %. [1]

В структуре мировой заболеваемости по-прежнему наибольший удельный вес больных холерой приходится на Африканский континент – 54,7 %, на Американском континенте он составил 35,1 %, в Азии – 9,6 %, Европе – 0,01 %, Австралии с Океанией –0,59 %. Показатели летальности в мире снизились – от 3,06 % (2008 г.) до 0,76 % (2015 г.), в 2016 г. – 1,83 %. [1]

Эпидемиологическая обстановка в России

Эпидемические проявления по холере (2007–2016 гг.) характеризовались заносами инфекции российскими гражданами, возвратившимися из Индии в Башкортостан (2008 г.) и Москву (2010, 2012, 2014 гг.), без последующего распространения возбудителя инфекции. [1]

Установлено, что семь субъектов (Белгородская, Калининградская, Оренбургская области, Краснодарский и Приморский края, Республика Крым и Санкт-Петербург) с международными пунктами пропуска МПП имеют высокую степень потенциальной эпидемической опасности (СПЭО) заноса инфекции. [1,3]

Наличие более 300 международных пунктов пропуска через государственную границу Российской Федерации, различные виды и объемы миграции населения определяют существование реальной угрозы завоза холеры всеми видами международного транспорта на любую административную территорию независимо от типа по эпидемическим проявлениям холеры. [2]

Особенности профилактики холеры

К профилактическим мероприятиям при холере относится осуществление дифференцированного объема мероприятий при выделении холерных вибрионов О1 и O139 серогрупп из объектов окружающей среды (из поверхностных водоемов и хозяйственно-бытовых сточных вод) с учетом их эпидемической значимости. [5]

Практика показала, что при эпидемиологическом расследовании в связи с выделением токсигенных холерных вибрионов мероприятия должны быть направлены, во-первых, на выявление источников возбудителя - больных холерой и вибриононосителей; во-вторых – на поиски потенциальных и реальных рисков, обеспечивающих контаминацию водных объектов I (поверхностные и подземные источники, используемые для питьевого централизованного и нецентрализованного водоснабжения) и II категорий (водоемы, используемые для организованного рекреационного водопользования) в соответствии с социально-гигиеническим мониторингом.) [5]

Календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям предусматривает иммунизацию против 14 инфекций, включая холеру.

Основными мерами профилактики при посещении неблагоприятных по холере районов — мытье рук перед едой и приготовлением пищи, а также после посещения туалета, пить только кипяченую воду, овощи и фрукты после мытья проточной водой обязательно обдавать кипятком; исключить покупку продуктов у случайных лиц; купаться только в разрешенных местах. [5]

Новые методы выявления вибрионов

В последние годы холерные вибрионы были обнаружены в морской и речной воде стран Азии и Латинской Америки. Установлено, что важным способом выживания в окружающей среде Vibrio cholerae является формирование биоплёнок, которые могут располагаться на поверхности биотических и абиотических объектов. В связи с этим важно на этапе забора проб получить биоплёнку для её дальнейшего исследования. [6]

Итак, из всего вышесказанного видно, что прогноз по холере в мире -неблагоприятный. Затронутые вопросы в современный период указывают на значимость проблемы распространения холеры на глобальном уровне.

Прогноз обусловлен ЧС различного происхождения их последствиями, наличием постоянных территориальных рисков (географическое положение стран, неудовлетворительное состояние инфраструктуры, водоснабжения и водоотведения), регистрацией холеры в мире круглогодично с продолжением эпидемий и вспышек в текущем году, наличием эндемичных очагов на различных континентах мира, регистрацией заносов, вспышек и эпидемий.

Это определяет необходимость проведения комплекса санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, среди которых одними из основных являются мероприятия по предупреждению заноса и распространения холеры на территории России, регламентированные действующими нормативными документами.

Разработанный новый метод сбора проб воды для определения вибрионов заслуживает внимания и дальнейших исследований, внедрения его в практику эпидемиологического надзора за холерой.

В любой момент Роспотребнадзор и Министерство здравоохранения должны быть готовы и проводить специальные противохолерные мероприятия в связи с эпидемиологической обстановкой в мире.

Не стоит забывать о возможности усиления вирулентности и повышение эпидемического потенциала возбудителя в современный период его эволюции. Это свидетельствует о необходимости разработки новых профилактических и лечебных препаратов.

Список литературы:

1. Москвитина Э.А. Эпидемиологическая обстановка по холере в мире и России в 2007–2016 гг., прогноз на 2017 г.// Проблемы особо опасных инфекций. – 2017. – № 1. – С. 13-20
2. Москвитина Э.А. Эпидемиологические особенности холеры на современном этапе седьмой пандемии // Эпидемиология и инфекционные болезни. - Т. 19. - 2014. - № 4. – С. 44-49.
3. Онищенко Г.Г. Эпидемиологический надзор за холерой в России в период седьмой пандемии // Вестник Российской академии медицинских наук. – 2015.- № 2. – С. 249-256
4. Савельев В.Н. К совершенствованию эпидемиологического надзора за холерой // Холера и патогенные для человека вибрионы. – Ростов-на-Дону: Дониздат, 2014. - Вып. 27. - С. 205.
5. Смирнова Н.И. Микроэволюция возбудителя холеры в современный период // Вестник Российской академии медицинских наук. - 2014. - № 7-8. – С. 46-53
6. Титова С.В. Новый способ отбора проб воды с поверхности водоемов для определения присутствия холерных вибрионов // Холера и патогенные для человека вибрионы: Сб. статей пробл. комиссии. — Ростов-на-Дону, 2016. — Вып. 29. — С. 56-58.

Холера относится к особо опасным острым инфекционным заболеваниям и характеризуется тяжелым состоянием и обезвоживанием организма. Возбудителем холеры является холерный вибрион. Он может длительное время сохранять жизнеспособность на различных объектах окружающей среды. В молоке и молочных продуктах возбудитель холеры сохраняется в течение 14 дней, в кипяченой воде до 40 часов, в открытых водоемах - до нескольких месяцев, в почве - до 2-х месяцев. Оптимальная температура роста 25-37 С. Погибает при нагревании до 80?С через 5 мин. Устойчив к низким температурам. Холерный вибрион образует сильнодействующие яды. Заболевание начинается с внезапного поноса, позднее присоединяется рвота, очень сильная. Организм теряет до 35 л. жидкости. Происходят резкие нарушения водно-солевого равновесия организма. Из-за большой потери воды кожа собирается в складки, возможны судороги, отмечается сильная жажда, одышка. Заражение происходит через пищевые продукты и воду, загрязненные выделениями, которые содержат вибрионы. В распространении возбудителей болезни значительную роль играют мухи. Бактерионосительство, как правило, не формируется. Профилактика состоит в строгом соблюдении гигиенических навыков при использовании пищевых продуктов. Важное значение имеют санитарная охрана источников водоснабжения, обезвреживание нечистот, уничтожение мух.

Очень долго вибрионы выживают в открытых водоемах, в которые стекают канализационные, банно-прачечные воды и когда вода прогревается более 17 С.

Во время седьмой пандемии холеры за период с 1961 по 1989 гг. в ВОЗ поступили сообщения из 117 стран о 1 713 057 случаях заболевания холерой. В СССР с 1965 по 1989 гг. из 11 республик сообщили о 10 733 случаях холеры. Заболеваемость холерой отмечалась и в последующие годы.

В настоящее время наиболее распространена холера, вызываемая вибрионом Эль-Тор. Особенностями ее являются возможность длительного вибриононосительства и большая частота стертых форм болезни, а также бoльшая устойчивость возбудителя во внешней среде по сравнению с классическим биологическим вариантом холерного вибриона. Если при классической холере число здоровых вибриононосителей было около 20% от общего числа больных, то при холере Эль-Тор оно равно 50%. В эндемичных странах холера поражает преимущественно детей в возрастной группе 1-5 лет. Однако, когда болезнь распространяется в ранее свободные от нее районы, заболеваемость одинакова среди взрослых и детей. У небольшого числа лиц пожилого возраста, перенесших холеру, отмечается формирование состояния хронического носительства возбудителя в желчном пузыре.

Восприимчивость к холере у людей высокая, однако индивидуальные характеристики человека, такие как относительная или абсолютная ахлоргидрия, также играют важную роль в восприимчивости и инфекции. После перенесенной болезни при благоприятном течении инфекционного процесса в организме переболевших вырабатывается иммунитет. Он непродолжителен - повторные случаи заболевания холерой наблюдаются уже через 3-6 мес. До сих пор неизвестны причины ежегодных эпидемий холеры в дельте Ганга, периодических вспышек ее в остальных регионах Азии и странах Латинской Америки, а также возникающих время от времени глобальных пандемий.

У детей в возрасте до 3 лет холера протекает наиболее тяжело. Дети хуже переносят обезвоживание. Кроме того, у них возникает вторичное поражение центральной нервной системы: наблюдаются адинамия, клонические судороги, конвульсии, нарушение сознания вплоть до развития комы. У детей трудно определить первоначальную степень дегидратации. У них нельзя ориентироваться на относительную плотность плазмы вследствие относительного большого внеклеточного объема жидкости. Целесообразно поэтому в момент поступления взвешивать детей для наиболее достоверного определения у них степени дегидратации. Клиническая картина холеры у детей имеет некоторые особенности: частое повышение температуры тела, более выраженные апатия, адинамия, склонность к эпилептиформным припадкам вследствие быстрого развития гипокалиемии. Длительность заболевания колеблется от 3 до 10 дней, последующие проявления его зависят от адекватности заместительного лечения электролитами. При экстренном возмещении потерь жидкости и электролитов нормализация физиологических функций происходит достаточно быстро и летальные исходы встречаются редко. Основные причины смерти при неадекватном лечении больных - это гиповолемический шок, метаболический ацидоз и уремия в результате острого некроза канальцев.

При нахождении больных в зонах высоких температур, способствующих значительной потере жидкости и электролитов с потом, а также в условиях сниженного потребления воды из-за повреждения или отравления источников водоснабжения, как и при других сходных причинах обезвоживания человека, холера протекает наиболее тяжело вследствие развития смешанного механизма дегидратации, возникающего из-за сочетания внеклеточного (изотонического) обезвоживания, характерного для холеры, с внутриклеточной (гипертонической) дегидратацией. В этих случаях частота стула не всегда соответствует тяжести болезни. Клинические признаки обезвоживания развиваются при немногочисленных дефекациях, и нередко в короткое время развивается значительная степень дегидратации, угрожающая жизни больного.

Массивное фекальное загрязнение водоисточников, употребление значительного количества инфицированной воды людьми, которые находятся в состоянии нервно-психического шока (стресса) или теплового перегревания, голодания и воздействия других факторов, снижающих резистентность организма к кишечным инфекциям, способствуют развитию смешанных инфекций: холеры в сочетании с шигеллезом, амебиазом, вирусным гепатитом, тифо-паратифозными и другими заболеваниями.

Холера имеет более тяжелое течение у больных с различными сопутствующими бактериальными инфекциями, сопровождающимися токсемией. Вследствие сгущения крови и уменьшения мочеотделения концентрация бактериальных токсинов становится более высокой, что обусловливает выраженную клиническую симптоматику сочетанного инфекционного процесса. Так, при сочетании холеры с шигеллезом на первый план выступают клинические признаки энтероколита и интоксикации - схваткообразные боли в животе и повышение температуры тела до фебрильных или субфебрильных цифр. Дефекация обычно сопровождается тенезмами, в испражнениях примесь слизи и крови ("ржавый стул"). Выражен синдром острого дистального колита, отмечаются спазм, уплотнение и болезненность сигмовидной кишки. При ректороманоскопии в этих случаях выявляются характерные для дизентерии катарально-геморрагические проявления. Однако через несколько часов стремительно увеличивается объем испражнений, которые приобретают вид "мясных помоев". В большинстве случаев сопутствующая шигеллезная инфекция отягощает течение холеры, но у отдельных больных обе инфекции могут протекать благоприятно. При сочетании холеры с амебиазом диагноз кишечного амебиаза верифицируется нахождением тканевых форм дизентерийной амебы в фекалиях. Основной клинической особенностью течения заболевания в этих случаях является длительность диареи, которая при отсутствии противопаразитарной терапии составляет, как правило, до 2-3 недель. Утяжеление холеры отмечается в тех случаях, когда она возникает у страдающих кишечной хронической формой амебиаза с рецидивирующим течением. У этих больных уже при поступлении определяются признаки амебного колита в виде вздутия живота, болей в правой подвздошной области, болезненности при пальпации утолщенной слепой кишки, хлопьев стекловидной слизи и примеси крови в испражнениях.

Тяжелое течение болезни наблюдается также при холере, возникшей у больного с тифо-паратифозным заболеванием. Появление интенсивной диареи на 10-18-й день болезни опасно для больного в связи с угрозой кишечного кровотечения и перфорации язв в подвздошной и слепой кишках с последующим развитием гнойного перитонита.

При кровопотерях, обусловленных различными травмами хирургического профиля, у холерных больных происходят ускоренное сгущение крови (кровопотери!), снижение центрального кровотока, нарушение капиллярного кровообращения, возникновение почечной недостаточности и последующей азотемии, а также ацидоза. Клинически эти процессы характеризуются прогрессивным падением артериального давления, прекращением мочеотделения, выраженной бледностью кожных покровов и слизистых оболочек, высокой жаждой и всеми симптомами обезвоживания, в последующее расстройством сознания и патологическим типом дыхания.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Во время эпидемической вспышки диагноз холеры при наличии характерных проявлений болезни трудностей не представляет и может быть поставлен на основании лишь клинических симптомов. Диагноз первых случаев холеры в местности, где ее раньше не было, должен быть обязательно подтвержден бактериологически. В населенных пунктах, где уже зарегистрированы случаи холеры, больные холерой и острыми желудочно-кишечными заболеваниями должны выявляться активно на всех этапах оказания медицинской помощи, а также путем подворных обходов медицинскими работниками и санитарными уполномоченными. При выявлении больного желудочно-кишечным заболеванием принимаются срочные меры для его госпитализации.

Основной метод лабораторной диагностики холеры - бактериологическое исследование с целью выделения возбудителя. Серологические методы имеют вспомогательное значение и могут применяться в основном для ретроспективной диагностики. Для бактериологического исследования берут испражнения и рвотные массы. При невозможности доставить материал в лабораторию в первые 3 ч после взятия используют среды-консерванты (щелочная пептонная вода и др.). Материал собирают в индивидуальные отмытые от дезинфицирующих растворов судна, на дно которых помещают меньший по размерам, обеззараженный кипячением, сосуд или листы пергаментной бумаги. Выделения (10-20 мл) с помощью металлических обеззараженных ложек собирают в стерильные стеклянные банки или пробирки, закрывающиеся плотной пробкой. У больных гастроэнтеритом можно брать материал из прямой кишки при помощи резинового катетера. Для активного взятия материала используют ректальные ватные тампоны, трубки.

При обследовании реконвалесцентов и здоровых лиц, контактировавших с источниками инфекции, предварительно дают солевое слабительное (20-30 г магния сульфата). При пересылке материал укладывают в металлическую тару и перевозят в специальном транспорте с сопровождающим. Каждый образец снабжают этикеткой, на которой указывают имя и фамилию больного, название образца, место и время взятия, предполагаемый диагноз и фамилию забравшего материал. В лаборатории материал засевают на жидкие и плотные питательные среды для выделения и идентификации чистой культуры. Положительный ответ дают через 12-36 ч, отрицательный - через 12-24 ч. Для серологических исследований используют реакцию агглютинации и определение титра вибриоцидных антител. Лучше исследовать парные сыворотки, взятые с интервалом 6-8 дней. Из ускоренных методов лабораторной диагностики холеры используют методы иммунофлуоресценции, иммобилизации, микроагглютинации в фазовом контрасте, РНГА.

При клинической диагностике холеру необходимо дифференцировать от гастроинтестинальных форм сальмонеллеза, острой дизентерии Зонне, острых гастроэнтеритов, вызванных протеем, энтеропатогенными кишечными палочками, стафилококковых пищевых отравлений, ротавирусных гастроэнтеритов. Холера протекает без развития гастрита и энтерита и лишь условно можно относить ее к группе инфекционных гастроэнтеритов. Главное отличие состоит в том, что при холере нет повышения температуры тела и отсутствуют боли в животе. Важно уточнить порядок появления рвоты и поноса. При всех бактериальных острых гастроэнтеритах и токсических гастритах вначале появляется рвота, а затем спустя несколько часов - понос. При холере, наоборот, вначале появляется понос, а затем рвота (без других признаков гастрита). Для холеры характерна такая потеря жидкости с испражнениями и рвотными массами, которая в очень короткий срок (часы) достигает объема, практически не встречающегося при диареях другой этиологии - в тяжелых случаях объем теряемой жидкости может превышать массу тела больного холерой.

Клиническое течение. Болезнь всегда начинается с попадания в желудочно-кишечный тракт пищи или напитков (обычно воды), зараженных холерным вибрионом через фекалии больных холерой или вибриононосителей. Через 2-3 дня внезапно начинается обильный безболезненный понос. Испражнения напоминают рисовый отвар. Затем возникает рвота; из-за быстрого обезвоживания организма происходит сморщивание лица и мягких тканей. Развиваются мышечные судороги и крайняя слабость. В отсутствие лечения 50% больных через несколько часов или 1-2 дня погибают. Однако тяжелые признаки заболевания появляются не у всех. Многие отделываются лишь легким поносом, а еще большее число зараженных просто выделяют возбудителя болезни с калом в течение нескольких дней. Диагноз устанавливают при обнаружении холерного вибриона в стуле больного с помощью различных методов культивирования.

Лечение оказывается успешным практически в 100% случаев. Главное - целиком восполнить потерю жидкости. Если больной без сознания, необходимо внутривенно вводить раствор хлорида натрия (соли) вместе с бикарбонатом (содой) или лактатом натрия для преодоления ацидоза. При сохраненном сознании больного поят тем же раствором с добавлением 2% глюкозы. Введение жидкости следует продолжать, пока не прекратится понос, длительность которого сокращает прием тетрациклиновых антибиотиков.

Неотложная помощь. Первостепенная задача при любом поносе - возмещение потери жидкости и солей в соответствии со степенью обезвоживания. С этой целью рекомендуется питье, но не любой жидкости, а раствора - 1 чайная ложка поваренной соли, 4 чайные ложки сахара на 1 литр питьевой воды. Раствор принимают в слегка охлажденном виде по 100-150 мл каждые 20-30 мин общим объемом в 1,5 раза превышающем потери жидкости со рвотными массами и калом.

Все больные холерой и вибриононосители подлежат обязательной госпитализации в стационары с особым режимом.

Диспансеризация. Переболевшие в течение 1 года находятся под медицинским наблюдением. Обязательно исследование кала для исключения вибриононосительства.

Предупреждение болезни. В целях предотвращения заноса возбудителя холеры из-за рубежа осуществляется санитарный досмотр прибывающих оттуда транспортных средств, проводится бактериологическое обследование граждан, заболевших острыми кишечными инфекциями в течение 5 дней после прибытия из неблагополучных по холере стран.

Проводится исследование воды поверхностных водоемов на наличие холерных вибрионов.

После госпитализации больного или вибриононосителя в квартире проводится дезинфекция.

Лица, тесно общавшиеся с больным или вибриононосителем и страдающие заболеваниями желудочно-кишечного тракта, госпитализируются. Их выписывают после 5-дневного медицинского наблюдения и обследования на холерные вибрионы.

Профилактика. В нашей стране проводятся мероприятия, направленные на предупреждение возможности возникновения холеры; осуществляют меры по предупреждению завоза холеры из-за рубежа. Важное значение имеют обеспечение населения доброкачественной питьевой водой, санитарная охрана источников водоснабжения, санитарный надзор за хранением и продажей пищевых продуктов, работой предприятий общественного питания (см. Пищевые продукты, Санитарный надзор), за обезвреживанием нечистот сточных вод, уничтожением мух.

При угрозе появления и распространения холеры на определенной территории (в районе, области) активно выявляют больных с острыми желудочно-кишечными заболеваниями, их госпитализируют в провизорные отделения с обязательным однократным бактериологическим обследованием на холеру. Устанавливают лиц, прибывающих из районов, неблагополучных по холере; при отсутствии удостоверений о прохождении обсервации они подвергаются пятидневному медицинскому наблюдению с однократным бактериологическим обследованием на холеру. Ведется постоянный лабораторный контроль за зараженностью вибрионами воды открытых водоемов, источников централизованного водоснабжения, а также сточных вод.

Усиливается контроль за санитарной охраной водоисточников и снабжением населения обеззараженной водой, санитарным состоянием населенных пунктов, предприятий общественного питания и пищевой промышленности, мест скопления людей (пляжей, мест отдыха, вокзалов, пристаней, аэропортов, кинозалов, гостиниц, рынков и т.п.). общественных уборных. Создаются санитарно-контрольные пункты на железнодорожном, водном и авиационном транспорте, на шоссейных дорогах для выявления и госпитализации больных с желудочно-кишечными расстройствами в целях предупреждения завоза холеры.

При возникновении холеры на эпидемический очаг (дом, село, район города, город, возможно и район) по решению органов государственной власти по представлению органов здравоохранения может быть наложен карантин. Организация противоэпидемических мероприятий в очаге осуществляется чрезвычайной противоэпидемической комиссией. Проводятся активное выявление и госпитализация больных холерой, вибриононосителей, а также больных с острыми желудочно-кишечными расстройствами. Лиц, бывших в контакте с больными (с момента развития клинических проявлений) и вибриононосителями, изолируют на 5 дней, за ними устанавливается медицинское наблюдение с трехкратным (в течение первых суток) бактериологическим обследованием на холеру и профилактическим лечением антибиотиками. Выявленных больных до госпитализации изолируют в отдельную комнату; лица, ухаживающие за больным, должны носить защитный костюм, строго соблюдать санитарно-противоэпидемический режим. В очаге проводится текущая и заключительная дезинфекция. В отдельных случаях по эпидемическим показаниям в очаге осуществляется экстренная профилактика всего населения антибиотиками.

В случае выявления больного с подозрением на холеру врач немедленно сообщает об этом в вышестоящие органы здравоохранения, оказывает больному необходимую медпомощь и приступает к организации противоэпидемических мероприятий. При этом следует строго соблюдать меры личной профилактики, проводить текущую дезинфекцию.

В течение года после ликвидации вспышки холеры проводится активное выявление (подворные обходы один раз в 5--7 дней) больных с острыми желудочно-кишечными расстройствами. Больных немедленно изолируют, госпитализируют и подвергают трехкратному (в течение 3 дней) бактериологическому обследованию на вибриононосительство.