Можно ли делать прививку от полиомиелита при атопическом дерматите

Прививки и атопический дерматит: можно или нельзя?

Атопический дерматит (Атд) представляет собой аллергическое заболевание кожи с наследственной предрасположенностью, сопровождающееся зудом и характеризующееся хроническим рецидивирующим течением.

За последние три десятилетия прослеживается тенденция роста заболеваемости этим недугом. По мнению разных авторов, им страдают 10-15% детей в возрасте до 5 лет и 15-20% школьников.

Можно ли делать прививки при атопическом дерматите?

Лица, страдающие АтД, из-за страха спровоцировать его обострение, нередко отказываются от проведения целого ряда плановых прививок. Вместе с тем далеко не все являются противниками вакцинации. А потому, в ситуациях, когда особенно остро встает вопрос о целесообразности проведения данной процедуры, многие задаются вопросом: можно ли делать прививки при атопическом дерматите?

В нашей стране утвержден перечень оснований для медотвода от проведения вакцинации с указанием сроков и причин. Что касается заболеваний аллергического типа, в число которых входит и атопический дерматит, то на них конкретных запретов Министерство Здравоохранения не накладывает.

Когда делать?

Первое, что нужно делать при атопическом дерматите – снять состояние рецидива, так как атопический дерматит после прививки может усугубиться. Лучше дождаться ремиссии, и только потом приступать к процедуре вакцинации. План прививок необходимо составить индивидуально, но обычно придерживаются последовательности, рекомендуемой национальным или региональным календарями прививок.

Важно! Проведение профилактической вакцинации детям в период обострения заболевания противопоказано.

Что же делать, чтобы с помощью прививки не спровоцировать возникновение АтД у малыша, один или оба родителей которого склонны к заболеванию? И как не допустить обострения болезни?

Так как заболевание не является противопоказанием для вакцинации ребенка, то проводить нужно только в соответствии со всеми правилам. В данном случае риск появления осложнений, которые могут быть спровоцированы прививкой или реакцией Манту, не выше чем у малышей без атопического дерматита.

Основные правила, которых должны придерживаться и родителям, и врачам при вакцинации ребенка с АтД:

• вакцинация всегда должна проводиться на фоне базовой терапии;
• прививку можно делать только в период ремиссии, то есть тогда, когда состояние ребенка относительно хорошее, а все клинические симптомы АтД имеют минимальную выраженность;
• все используемые вакцины должны быть одной серии;
• самое лучшее время для введения вакцины – это утро. Вторая половина дня характеризуется изменениями в состоянии органов и их систем у человека, что в свою очередь может повлиять на сильное проявление побочных эффектов во время периода после вакцинации;
  
• если малыш страдает тяжелой формой заболевания, сопровождающейся частыми обострениями, и стойкой ремиссии добиться нельзя, тогда процедура вакцинации может проводиться только в стационарных условиях под присмотром специалистов;
• все вакцины таким детям вводят раздельно, а временной интервал между введениями должен быть удлинен по сравнению с нормальным. Это необходимо для того, чтобы тщательно следить за реакцией детского организма на каждый вид вакцины;
• ребёнок с атопическим дерматитом после введения вакцины должен быть под наблюдением врача не менее 30 минут;
• после того как прививка сделана, малыш-атопик не должен вступать в контакт с людьми, которые больны ОРВИ либо имеют остаточные явления болезни;
• после вакцинации ребенка лучше на неделю отлучить от посещения детского сада;
• в период проведения вакцинации нужно с максимальной ответственностью отнестись к планированию рациона малыша - гипоаллергенная диета с исключением продуктов-провокаторов. Такая диета должна соблюдаться на протяжении недели до и после вакцинации;
• если точно известно, что у ребёнка имеется сенсибилизация к белку куриных яиц, то проводить прививку можно только в случае невыраженной реакции, в противном случае вакцинация проводится в больнице под наблюдением врача;
• как правило, на время до и после вакцинации дополнительно назначают антигистаминные препараты.

Могут ли сами прививки вызывать аллергические реакции?

В целом, дети, которые страдают атопическим дерматитом, достаточно хорошо переносят процедуру вакцинации, если все требования при этом соблюдены. Полностью отказываться от вакцинации не стоит, так как болезни, на борьбу с которыми направлена вакцинация, могут быть крайне опасными для здоровья и жизни малыша. Ребенок должен быть тщательно обследован с учетом состояния его здоровья, степени тяжести болезни и характера ее течения. Если подход к процедуре был правильный, то вероятность того, что возникнут осложнения, крайне мала, а именно процент не превышает таковой в общей популяции.

Таким образом, проведение вакцинации от различных инфекционных заболеваний при атопическом дерматите является достаточно безопасным методом их профилактики и способствует сохранению здоровья ребенка.

Исполнитель: Володина С.И. - врач- аллерголог-иммунолог

Атопический дерматит ― аллергическое заболевание, развивающееся по причине наследственности, некоторых сбоев в организме или нервного перенапряжения. Среди основных аллергенов выделяют бытовую пыль, некоторые продукты питания и лекарственные средства, шерсть домашних животных, растительную пыльцу и другие факторы.

Проведение вакцинации при наличии сильных признаков аллергии является серьезным испытанием для организма, однако в определенных случаях прививка ― необходимая мера. Для того, чтобы выполнить успешную профилактику заболеваний и не навредить здоровью, важно учитывать все особенности вакцинации при атопическом дерматите.

Можно ли делать прививки при атопическом дерматите?

Очень многих людей беспокоит вопрос, допускаются ли какие-либо прививки при атопическом дерматите, поскольку в большинстве случаев аллергические реакции представляют собой противопоказание для вакцинаций.

Что касается данного заболевания, оно не является категорическим противопоказанием для проведения иммунизации. Самое главное ― выбрать наиболее благоприятный период для иммунной системы пациента.

Есть определенные ситуации, при которых прививки являются обязательными. Во-первых, это детский возраст. Крайне не желательно отказываться от плановой вакцинации ребенка, однако делать прививку можно только после консультации и одобрения квалифицированного педиатра.

Во-вторых, иммунизация требуется женщинам в период планирования беременности, поскольку она обеспечивает им и их будущим малышам надежную защиту от многих опасных заболеваний.

Когда можно ставить прививки?

Вакцинацию проводить можно только после достижения стойкой ремиссии.

Любая прививка представляет собой серьезный стресс даже для здорового организма. А при наличии аллергических заболеваний этот стресс усиливается в несколько раз.

Чтобы избежать вероятных осложнений, необходимо придерживаться строгих правил и подбирать наиболее благоприятное время для введения инъекций. Для этого предназначен календарь прививок, разработанный квалифицированными медицинскими специалистами.

Как подготовить ребенка к вакцинации?

Для эффективности и безопасности прививки необходимо соблюдать определенные правила, которые позволят избежать тяжелых поствакцинальных осложнений:

• приблизительно за месяц до вакцинации обеспечить правильный рацион питания, полностью исключив из него продукты, провоцирующие аллергические реакции;
• не менее важным является соблюдение правильного питьевого режима. Рекомендуется пить побольше минеральной негазированной воды, так как она помогает эффективно выводить аллергены и другие продукты обмена из организма;
• в целях профилактики рекомендуется принимать антигистаминные лекарственные препараты. Правильно подобрать их, а также назначить оптимальный курс поможет доктор;
• отрегулировать работу желудочно-кишечного тракта;
• исключить контакт со всеми видами аллергенов (в частности, не использовать одежду и постельное белье из синтетических материалов);
• водные процедуры рекомендуется принимать не чаще двух раз в неделю под теплым душем.

Особенности вакцинации при атопическом дерматите

Атопический дерматит является хроническим заболеванием, которое предопределяется генетикой. Его характерными внешними признаками являются высыпания на коже, сопровождающиеся зудом. Однако основное проявление данного заболевания внутри организма ― это ослабление иммунной системы. Поэтому необходимо правильно подбирать вакцину для каждой прививки.

Наибольшее количество побочных эффектов у малышей с атопическим дерматитом вызывает именно вакцина АКДС.

Особенно выраженные осложнения могут наблюдаться после повторной вакцинации. В целях избежания получения ложно положительных результатов не рекомендуется ставить пробу Манту в течение двух месяцев после прививки.

Для поддержания устойчивого иммунитета к коклюшу, столбняку и дифтерии малышу с атопическим дерматитом необходима ревакцинация спустя полгода, в соответствии с общероссийским календарем прививок.

Вакцина Пентаксим является одним из наиболее популярных аналогов АКДС. Из-за меньшего количества побочных эффектов она применяется гораздо чаще. К тоже она обеспечивает защиту не только от коклюша, дифтерии и столбняка, но и от полиомиелита.

Часто педиатры рекомендуют вместе с этой инъекцией делать прививку против гепатита. Вакцинация может проводиться только в период стойкой ремиссии.

Для защиты от гепатита В применяются различные виды вакцин ― рекомбинантная дрожжевая вакцина, Энджерикс-В, Эбербиовак-НВ и некоторые другие. Как правило, назначается трехкратное введение инъекции. Между процедурами должен соблюдаться интервал не менее одного месяца.

После прохождения полного курса проводят ревакцинацию. Вакцины, предназначенные для профилактики гепатита В, практически не вызывают побочных эффектов, а если и вызывают, то они являются кратковременными и легко проходят.

Единственным противопоказанием является индивидуальная непереносимость дрожжей. С целью подбора наименее аллергенной вакцины для взрослых и малышей следует проконсультироваться с доктором.

Иммунизация против полиомиелита может проводиться двумя типами препаратов:

• инактивированными полиомиелитными вакцинами с содержанием убитого полиовируса (вводятся внутримышечным способом);
• оральными полиомиелитными вакцинами, которые содержат ослабленный живой полиовирус.

Первая категория вакцин применяется чаще ввиду того, что является более безопасной. Допустимо ее использование и при атопическом дерматите.

Введение инактивированных вакцин малышам осуществляется по следующей схеме:

• первая прививка ― в возрасте 3 месяца;
• вторая ― в 4,5 месяца;
• третья ― в 6 месяцев.

Для ревакцинации применяются оральные полиомиелитные вакцины по следующей схеме:

• первая ― в 18 месяцев;
• вторая ― в 20 месяцев;
• третья ― в 14 лет.

Как избежать осложнений в поствакцинальный период?

Чтобы у ребенка с атопическим дерматитом не развились тяжелые осложнения после прививок, необходимо соблюдать несложные правила и рекомендации:

1. незадолго, примерно за 1-1,5 месяца до назначенного времени вакцинации, следует провести терапию заболевания. Для этого применяются эффективные антигистаминные и иммуномодулирующие лекарства, назначенные доктором;
2. первая половина дня ― наиболее подходящий период для вакцинации, потому что в это время все системы человеческого организма функционируют на требуемом уровне;
3. для всего курса иммунизации необходимо использовать вакцину с единым серийным номером. Это позволит избежать неожиданных побочных реакций;
4. после любой вакцинации пациент, будь то взрослый или ребенок, обязательно должен находиться под наблюдением доктора, как минимум в течение получаса;
5. одно из важнейших условий ― проведение иммунизации исключительно при стойкой ремиссии. Если же требуется незамедлительная вакцинация, но данное состояние не достигнуто, необходимо круглосуточное наблюдение доктора в течение трех суток. Данная рекомендация особенно актуальна при введении одной из самых тяжело переносимых вакцин ― АКДС.

Видео по теме

Можно ли делать прививки при атопическом дерматите? Как лечить заболевание у детей? Ответы в видео:

Любая вакцинация представляет собой стресс для организма, однако в то же время она его укрепляет и защищает. При атопическом дерматите нежелательно отказываться от плановых прививок, поскольку присоединение других инфекций еще больше усугубит состояние здоровья. Чтобы избежать осложнений, прививки можно делать только при достижении стойкой ремиссии заболевания.

Специфическая профилактика различных заболеваний включает в первую очередь вакцинацию. Введение в организм ослабленных бактерий, вирусов и их частиц способно укрепить иммунную защиту человека. Однако, что делать если организм уже ослаблен другой болезнью? Одной из самых распространённых аллергических болезней является атопический дерматит. Как он может быть связан с вакцинацией? Давайте рассмотрим это поподробнее.

Как атопия отражается на состоянии всего организма

Это хроническое, генетически предопределенное аллергическое заболевание кожи, сопровождающееся кожным зудом и высыпаниями. Среди всех аллергических болезней, атопический дерматит имеет самую широкую распространенность. Как и любое хроническое заболевание, дерматит имеет периоды ремиссии, то есть ослабления симптомов, и обострения. Полностью излечиться от него нельзя, но своевременное лечение может облегчить симптомы.

Развитие заболевания связано с нарушениями в иммунной системе. В результате этого, проявления обнаруживаются на поверхности кожи. Но все-таки главная проблема кроется внутри организма. Слабая иммунная система нуждается в поддержке при помощи специальных препаратов иммуномодуляторов. Поэтому наличие в анамнезе такого заболевания может быть причиной отказа делать прививку.

Однако существуют обязательные прививки, необходимые для профилактики особо опасных болезней у детей. В таком случае прививки при атопическом дерматите ставить необходимо. Он не является абсолютным противопоказанием к постановке прививки. Нужно лишь выбрать наиболее благоприятный момент для иммунной системы ребенка.

1. Следует знать даты плановой вакцинации, обозначенные во Всероссийском календаре прививок.
2. За месяц до планируемой прививки рекомендуется подготовить ребенка, снизив на время аллергическую реакцию в его организме. Для этого необходимо соблюдать диету с употреблением в пищу лишь гипоаллергенных продуктов. Нужно по возможности ограничить употребление мяса и рыбы, полностью исключить орехи, цитрусовые, шоколад, горечь содержащие и ярко окрашенные овощи и фрукты.
3. Рекомендуется пить больше чистой негазированной воды, так как это способствует выведению из организма продуктов обмена, в том числе и аллергенов.
4. В случае необходимости возможно принимать антигистаминные препараты в качестве профилактики. Для этого обязательна консультация лечащего врача для определения времени и доз приема.

Итак, прививки при атопическом дерматите можно делать, но в том случае если заболевания находится в состоянии компенсации.

Обычно всех предпринятых мер по стабилизации состояния ребенка бывает достаточно для получения благоприятного исхода. Осложнения в таком случае редки и маловероятны. Их можно избежать, если при повторной вакцинации использовать вакцину того же производителя что и в первый раз. Родителям после постановки прививки необходимо наблюдать за состоянием ребенка в течении определенного времени:

• 30-60 минут после самой вакцинации для предупреждения внезапно резвившихся аллергических реакций, которые возможно устранить только в стенах медицинского учреждения. Поэтому не стоит сразу уходить домой, а нужно подождать некоторое время.
• 24 часа после вакцинации. За это время состояние ребенка так же может измениться. При появлении у него острых патологических реакций необходимо вызывать скорую помощь, так как любые симптомы могут указывать на обострение болезни и нести угрозу для жизни.
• 7-10 дней после вакцинации рекомендуется ограждать ребенка от аллергенов используя гипоаллергенную диету и соблюдая питьевой режим. По возможности следует обеспечить ему покой и не допускать контактов с инфекционными больными.

Атопический дерматит после прививки может обостриться в случае несоблюдения данных указаний, что может быть воспринято как последствие прививки. Однако в данном случае обострение будет умеренное, а состояние ребенка не критическое.

По статистике процент детей с обострениями атопического дерматита после прививки не превышает 20%, что скорее всего связано с несоблюдением диеты или приема антигистаминных препаратов. Если режим выстроен правильно, симптомы вскоре должны пройти и начаться состояние ремиссии.

Вакцинация грудничков атопиков

В целом течение заболевания у грудных детей и тех, кто постарше принципиально не отличается. Разница лишь в том, что совсем маленькие дети имеют более слабую иммунную систему и нуждаются в более бережном уходе. Но ставить прививки им тоже необходимо. Однако при этом, меры профилактики развития осложнений будут серьезнее. В данном случае уже нельзя ограничиваться диетой, обязательно нужно принимать прописанные врачом противоаллергические препараты.

К ним относятся:

• Стероидные гормоны, глюкокортикоиды.
• Мази, увлажняющие кожу, и отвары, повышающие ее защитную функцию.
• Антигистаминные и мембраностабилизирующие препараты.
• Применение пробиотиков для нормализации микрофлоры.

Подбор вакцины для детей с атопией

У детей может быть неодинаковая реакция на разные прививки. Для более точного определения аллергологической картины рекомендуется провести аллергическую пробу на выявление наиболее реактогенной. После этого возможно будет изменить вакцину на более безопасную, например, от другого производителя.

В календаре прививок одной из первых стоит прививка от гепатита В. Не стоит отказываться от этой прививки, так как сама болезнь может быть гораздо хуже, чем кратковременные последствия после вакцинации. Почти все дети, прошедшие вакцинацию от гепатита В не имели никаких осложнений атопического дерматита, разумеется при соблюдении режима питания. Единственным противопоказанием к данной прививке является тяжелая непереносимость дрожжей. Так как материал для вакцины выращивается на среде, содержащей дрожжи, и они могут попасть в готовое лекарство.

Прививка АКДС вызывает больше всего осложнений атопического дерматита, особенно при повторной вакцинации. В течение двух месяцев после нее не рекомендуется ставить пробу Манту, из-за вероятности получения ложно положительных результатов. Согласно календарю прививок, ребенок с атопическим дерматитом, как и другие дети, нуждается в ревакцинации через полгода для поддержания устойчивого иммунитета.

Важная прививка от полиомиелита у детей с атопическим дерматитом также может быть поставлена. Благодаря тому, что можно выбрать вакцину разного состава, возможно избежать нежелательных осложнений. В этом может помочь врач – иммунолог, который посоветует наиболее безопасную прививку.

Считаем нужным предупредить, что последствия отказа от прививки могут быть хуже последствий вакцинации.

Можно ли вакцинировать во время обострения заболевания

Разумеется, если родители настаивают на этом, врачи не имеют права отказать. Бывает так, что прививку надо поставить срочно и нет времени на меры компенсации. В таком случае после вакцинации необходимо провести в стационаре под наблюдением не менее суток. Там ему будет оказана экстренная необходимая помощь при появлении каких-либо негативных реакций.

Следует помнить, что любая прививка — это стресс для маленького организма, но он делает его сильнее. Атопический дерматит и другие аллергические заболевания сами по себе неприятны, но, если к ним добавится другая инфекция будет еще хуже. Поэтому рекомендуется обязательно делать прививки несмотря на атопический дерматит, но только в период его ремиссии.

• 22 Июня, 2018
• Педиатрия
• Легина Марина

Единственным надежным способом защитить детей от самых тяжелых заболеваний является вакцинация. Причем работает этот метод только в том случае, если профилактические прививки получает не менее 95% населения. Именно поэтому иммунизации подлежат не только здоровые дети, но и те, кто страдает различными заболеваниями. Конечно, врачи дают медотводы (отсрочки для вакцинации), но все равно стараются выбрать наиболее благоприятный момент и сделать малышу прививку.

Это нужно не только для его безопасности, но и для предотвращения эпидемий. Но родители хотят знать о том, не навредит ли это их крохе. В частности очень много споров происходит на тему, можно ли ставить прививки при атопическом дерматите. Давайте рассмотрим мнение ведущих педиатров.

Что нужно знать?

Родители, которые столкнулись с такой проблемой, обычно разбираются в этом вопросе не хуже студентов-медиков. Но для читателя стоит пояснить, что собой представляет эта форма дерматита. Это воспалительное заболевание кожи, которое может протекать довольно тяжело. У маленьких детей он чаще всего проявляется в форме диатеза. Аллергические заболевания и вакцинация – это понятия плохо совместимые, ведь даже полностью здоровым малышам некоторые врачи рекомендуют давать перед процедурой противоаллергические средства. А как же делать прививки при атопическим дерматите?

Мнения разделились

На самом деле единого ответа нам не удалось найти. Среди врачей есть специалисты, которые считают, что при удовлетворительных анализах и нормальном состоянии малыша иммунизация должна быть проведена. Другие же утверждают, что таким способом можно спровоцировать самые тяжелые осложнения. Есть своя правда и там, и тут. Что же делать родителям?

При атопическим дерматите прививки делать не запрещено. Однако нужно обязательно соблюдать ряд условий. Если врач уверяет, что можно сразу из кабинета педиатра направляться в процедурную, то поищите себе другого специалиста. Только соблюдая все правила, можно снизить риск до того уровня, с которым эту процедуру проходят все остальные малыши.

Что представляет собой процедура иммунизации?

Это нужно хорошо уяснить перед тем, как решать, можно ли проводить ее при атопическом дерматите. Прививки – это специальные растворы, которые содержат ослабленных или мертвых возбудителей заболеваний. Организм получает возможность познакомиться с ними безопасным способом и выработать антитела. Это очень актуально в отношении самых опасных инфекций. Если потом человек встретится с живыми микробами, то он либо не заболеет, либо перенесет инфекцию в легкой форме. Ведь иммунитет уже выработан.

Может ли ребенок-атопик заразиться? Нет, это невозможно, поскольку вакцины с живыми микробами практически не используются в педиатрии. Их никогда не назначают детям с ослабленным иммунитетом.

Может ли у ребенка-атопика возникнуть обострение заболевания на фоне вакцинации? К сожалению, да. Но этого можно избежать, если грамотно выполнить все требования к процедуре.

Как видите, однозначно ответить, можно ли делать прививки при атопическом дерматите, довольно сложно. Однако большинство врачей сходится на том, что страшен не сам диагноз, а халатное отношение, когда малыша отправляют в процедурный кабинет, даже не измерив температуры его тела.

Четыре группы

В первую очередь важно изучить анамнез и определить, к какой группе относится ребенок. Прививки при атопическом дерматите у детей являются вариантом нормы. Однако к представителям каждой из этих групп необходимо проявить немного больше внимания:

• Первая группа – это малыши, у которых остаточные проявления обострения еще имеют место. В этом случае рекомендуется сделать медотвод. Если это невозможно, то используются вакцины АДС, АДСМ (обязательно в условиях стационара).
• Делают ли прививки при атопическом дерматите малышам, у которых более 30-ти дней не проявлялись симптомы заболевания? Да, для них используют те же самые вакцины, что и для первой группы. Данная процедура разрешена к проведению в кабинетах иммунопрофилактики.
• Третья группа, ремиссия от 3-х до 6-ти месяцев. В этом случае допускается вакцинация в поликлинике. На забудьте, что около 40 минут после прививки нужно оставаться около кабинета. Если состояние ребенка станет хуже, вам окажут помощь.
• Последняя группа – ремиссия более 7-ми месяцев. Иммунизация проводится участковым врачом в соответствии с общим графиком.
  

Основные правила

Итак, совместно с участковым врачом вы определили, к какой группе принадлежит малыш, а также выбрали подходящую вакцину. После проведения необходимого обследования специалист может сделать заключение, можно ли ставить прививки при атопическом дерматите. Есть основные правила, которых должен придерживаться врач, чтобы вакцинация прошла без осложнений. Они перечислены ниже:

• В первую очередь вакцинация должна проводиться на фоне базовой терапии. Ее подбирает иммунолог или педиатр (после осмотра малыша).
• Все вакцины берутся от одного производителя.
• Нельзя проводить иммунизацию в период обострения. Именно поэтому важно сначала пройти обследование и осмотр у врача. Обязательно расскажите, когда последний раз появлялись симптомы дерматита.
• При тяжелой форме заболевания, когда стойкой ремиссии дождаться нельзя, вакцинируют малыша в стационаре, под наблюдением врача.
• Оградите ребенка от контактов примерно на 2 недели. Не посещайте детский сад, чтобы снизить риск инфицирования ОРВИ.
• С максимальной ответственностью отнеситесь к планированию рациона. Все аллергены должны быть исключены из питания за неделю до прививки и полтора месяца после нее. Это шоколад, цитрусовые, мед и ягоды.
• Чаще всего назначаются антигистаминные препараты как до, так и после прививки.
  

Какие вакцины делать нельзя?

Прививки и атопический дерматит или аллергия - вещи совместимые. Но нужно тщательно выбирать используемые препараты. У таких больных повышена чувствительность кожи к различным изменениям биохимического фона в организме. Поэтому на такой комплекс, как АКДС, может возникнуть сильная реакция. Обострение атопического дерматита после прививки чаще всего встречается после АКДС. В этом случае она заменяется на АДС или АДС-М. Они не содержат противококлюшного компонента, который и провоцирует аллергическую реакцию.

В заключение

Анализируя мнения разных педиатров, можно сделать следующий вывод: вакцинация детей с данным заболеванием вполне возможна. Главное – провести тщательную диагностику и оценить состояние малыша, а также правильно подготовить его к процедуре. Для этого корректируется рацион, а за неделю до процедуры начинают давать ребенку антигистаминные препараты. При тяжелых формах дерматита обычно кладут в стационар, чтобы малыш постоянно находился под контролем врачей и в случае обострения мог получить помощь незамедлительно.