Острая дизентерия колитический вариант история болезни

Жалобы: на тяжесть в правом подреберье, на головную боль, возникающую к вечеру, нарушение аккомодации, на сухость во рту, тошноту, слабость, на потемнение мочи и посветление кала, на пожелтение кожных покровов.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

- На общую слабость, недомогание, головную боль

• - Повышение температуры до 39,9С
• - Сильное чувство жажды
• - На нарастающую "на глазах " отечность и покраснение левой голени, сопровождающееся чувством жара и распирания в нижней конечности
• - боль при опускании конечности вниз

I. Жалобы при поступлении:

• - на пожелтение кожных покровов, склер и слизистых оболочек
• - на слабость, повышенную утомляемость
• - на тупые распирающие боли в правой подвздошной области, не связанные с приёмом пищи, немного усиливающиеся при физической нагрузке
• - на потемнение мочи и посвестление стула.

Жалобы при поступлении:

На пожелтение кождных покровов, слизистых, глаз.

На повышение температуры до 37-38 °С, сопровождающееся тошнотой, рвотой, отсутствием аппетита.

На слабость, утоиляемость, чувство разбитости.

Жалобы на момент курации (3 день болезни):

-на покраснение, болезненность кожи, наличие отека в области левой голени

-на повышение температуры тела до 38,5 0 С

-на тянущие боли в области бедра

Жалобы при поступлении на:

• слабость, недомогание, ломоту в теле
• повышение температуры тела
• пожелтение склер, кожи
• тошноту, нарушение аппетита
• однократную рвоту
• боли в поясничной области
• потемнение мочи

Жалобы больного во время заболевания

Жалобы на момент курации

(19 день болезни, 14 день желтухи)

На момент осмотра больная предъявляет жалобы на общую слабость, вялость, тяжесть в правом подреберье, изредка головную боль, головокружение, желтужность склер.

Жалобы: на ноющую боль и тяжесть в правом подреберье.

жалобы на день курации 18/18:

• Желтуха
• Резкая слабость, утомляемость, сонливость
• Периодически умеренные боли в правом подреберье
• Снижение аппетита
• Тошнота (больше во второй половине дня)
• Ощущение горечи во рту по утрам
• Кожный зуд

Жалобы

На момент курации : на повышение температуры до 37,5, слабость, быструю утомляемость.

На момент курации больная предъявляет жалобы на слабость, быструю

утомляемость, дискомфорт в голове.

При поступлении:

-схваткообразные интенсивные боли в животе, ложные болезненные позывы на дефекацию.

Жалобы.

На момент курации больная предъявляет жалобы на слабость, головокружение, быструю утомляемость, периодически возникающие схваткообразные боли в верхних отделах живота.

Больная предъявляет жалобы на слабость, тошноту, многократную обильную рвоту (более 5 раз) приносящую облегчение, головную боль, головокружение, слабость, повышение t тела до 38С, понижение АД до 90/60 (норма для больной 130/70), на жидкий, обильный чистый (больше 10 раз) стул коричневого цвета с примесью слизи, болезненный живот (в эпигастрии, вокруг пупка и в области сигмовидной к-ки).

Жалобы на момент курации

- на очаг покраснения кожи на левой нижней голени, болезненный при пальпации,

Курс инфекционных болезней

Преподаватель:

Куратор: студентка 518 группы

Срок курации: 03.12.2003-08.12.2003

Паспортные данные.

Ф.И.О. x

Возраст: 71 год (05.09.1932)

Домашний адрес: x

Место работы:не работает, пенсинерка.

Дата поступления:23.11.2003 (6-й день болезни)

Диагноз направившего учреждения:Дизентерия Sonne, колитическая форма

Предварительный диагноз: Острая дизентерия Sonne, колитический вариант, средней степени тяжести

Клинический диагноз: Острая дизентерия Sonne, колитический вариант, средней степени тяжести

Жалобы на момент курации.

Жалобы при поступлении:

Жаллоб активно не предъявляет. Госпитализирована по Эпид., показаниям.

Жалоб на момент курации не предъявляет.

Анамнез заболевания.

Считает себя больной с 04.11.2003, когда в первой половине дня почувствовала слабость, ноющие боли внизу живота, стул оформленный. Была осмотрена участковым терапевтом. Назначен фуразолидон. С 17.11.2003 появился жидкий стул до 10 раз в сутки, отмечает повышение температуры до 38.0 С°. Повторно осмотрена участковым врачом, назначен Норфлоксацин по 400мг*2р в день, Мезим-форте. Динамика болезни положительлная :стул оформленный t°С=N. Но в связи с выявлением Sh. Sonne от 21.11.2003 госпиталезирована в РИБ.

Анамнез жизни

Больная родилась в Петрозаводске в 1932 г. (05.09). Росла и развивалась нормально. В детстве рахитом, туберкулезом, инфекционными заболеваниями не болела. Переломов, сотрясений мозга, гемотрансфузии не было.

В своем развитии от сверстников не отставала. В школе училась хорошо.

Больная профессиональных вредностей не отмечает.

Материально- бытовые условия в настоящее время удовлетворительные.

Вредных привычек нет. Аллергический анамнез спокойный.

Месячные с пятнадцати лет через 28 дней по 5-6 дней обильные, регулярные, безболезненные, закончились в 50-51 год, климактерический период без особенностей. На учете у гинеколога не состоит.

Эпидемиологический анамнез.

Возникновение данного заболевания больная связывает с употреблением недоваренных пельменей накануне дебюта заболевания. Контактные: Дочь, внуки схожей клинической симтоматики не было.

Больная проживает в благоустроенной квартире, в семье: дочь, внуки. Правила личной гигиены соблюдает, домашних животных нет. Воду употребляет кипяченую. Фрукты и овощи моет кипятком. Питание исключительно домашнее.

Операций, травм, переливаний крови и других внутривенных вливаний, стоматологических вмешательств, инъекций в последние 6 месяцев не было.

Укусы животных, ушибы, занозы и другие повреждения в ближайшее время отрицает.

Прививки в детстве и в школе – по возрасту.

Исходя из данных эпидемиологического анамнеза, выявить источник заболевания не удается. Можно сделать заключение о том, что фактором передачи могло послужить употребление недоваренных пельменей накануне заболевания..

Объективное исследование.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.

Температура тела нормальная.

Телосложение правильное. Рост 152 см, вес 65 кг, гиперстенический тип конституции. Питание равномерное. Аппетит хороший.

Слизистыерта и мягкого нёба розового цвета, чистые, влажные. Кариозных зубов нет. Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.

Кожные покровыобычной окраски, умеренно влажные, эластичные. Признаков обезвоживания (сухось кожи и слизистых, запавшие глаза и др.,) нет.

Миндалины не увеличены, розовые, влажные.

Периферические лимфатические узлы(подчелюстные, ярёмные, шейные, затылочные, подмышечные, локтевые, паховые) не увеличены, безболезненные, эластичные. С окружающими тканями и между собой не спаяны.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

АД 130/80 мм. рт. ст.. Ps=80 уд/мин, одинаковый на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, обычной формы.

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1.5см кнутри от l.medioclavicularis, площадью 1см, средней силы.

Границы относительной и абсолютной сердечной тупости в норме.

на 3 см кнаружи от срединноключичной линии слева

3 межреберье слева

на 1 см кнаружи от правого края грудины

4 межреберье слева

по левому краю грудины

Сердечный толчок не пальпируется. Эпигастральной пульсации нет. Усиление пульсации сонных артерий не наблюдается. Набухание и пульсация шейных вен отсутствует

Патологической пульсации нет.

При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов, патологических ритмов нет.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет.

При осмотре деформаций грудной клетки нет. Грудная клетка правильной формы, симметричная, обе половины равномерно активно участвуют в акте дыхания.

Пальпаторно эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.

При перкуссии границы легких определяются на обычном уровне, высота стояния верхушек легких спереди - 3.5 см от ключицы справа и слева. Поля Кренига справа - 6 см , слева - 5.5. см .

Нижние границы легких:

При сравнительной перкуссии над симметричными участками передних, боковых и задних поверхностей легких перкуторный звук одинаковый - ясный, легочной.

Аускультативная картина: дыхание над всей поверхностью легких везикулярное. Бронхофония сохранена. Хрипов, крепитации и шума трения плевры не прослушивается.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

Слизистые рта и мягкого нёба розовые, чистые, влажные. Зубы здоровые. Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.

Живот правильной конфигурации, симметричный, участвует в дыхании, мягкий. Пупок не выпуклый, вены не расширены.

При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательны.

При проведении глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется сигмовидная кишка плотноэластической консистенции; безболезненная, подвижная, с ровной поверхностью, не урчащая.

В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка: безболезненная, подвижная, слегка урчащая, поперечно-ободочная кишка обычной консистенции, пальпируется на уровне пупка, безболезненная. Большая кривизна желудка пальпируется в виде валика с ровной поверхностью, расположенного на 2 см выше пупка.

По обе стороны от средней линии тела привратник не пальпируется.

Нижний край печени не выступает из под рёберной дуги. Размеры печени по Курлову - 9:8:7 см.

Селезёнка не пальпируется. Перкуторно определяется по l. axillaris media с 9-го ребра.

Стул оформленный, светло-коричневого цвета.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМA.

Кожные покровы в поясничной области не изменены. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по пояснице отрицательный с обеих сторон. Акт мочеиспускания не нарушен. Моча светло-желтого цвета.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА.

Состояние больной удовлетворительное, настроение спокойное, поведение адекватное. Подавленности, раздражительности не отмечено.

Функция черепно-мозговых нервов сохранена. Сухожильные и брюшные рефлексы не повышены. Патологических рефлексов и менингеальных знаков не выявлено.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

Острая дизентерия Sonne, колитический вариант , средней степени тяжести.

Предварительный диагноз можно заподозрить на основании следующих данных:

1. данных эпиданамнеза -возникновение заболевания больная связывает с употреблением недоваренных пельменей;

2. жалоб больной – слабые боли в эпигастральной области, жидкий стул до 10 раз в сутки без примеси слизи и крови, диффузные головные боли, общую слабость, тошнота.(жалобы при обращению к участковому терапевту по месту жительства)

3. данных анамнеза заболевания – острое начало заболевания с развития интоксикационного синдрома ( слабость, вялость, разбитость, головная боль, отсутствие аппетита), присоединение в последующем колитического синдрома ( первые дефекации были обильными, затем они уменьшились в объеме, появление патологических примесей- слизи и крови ).

4. На основании клинико-лабораторных данных произведенных в поликлникке по месту жительства от 21.11.2003. выявлена Sh.Sonne .

ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЕ МЕРОРПРИЯТИЯ В ОЧАГЕ ИНФЕКЦИИ.

Противоэпидемические мероприятия в очаге кишечных инфекций регламентированы приказом МЗ СССР №475 от 16.08.69 г. "О мерах по дальнейшему совершенствованию профилактики заболеваемости острыми кишечными инфекциями в стране" и предусматривают:

8.1.Присвоение больной (x) эпид., номера. (№ 6069).

8.2.Госпитализация x в РИБ г x по эпидемиологическим показаниям.

8.3. Организация эпидемиологического обследования: целью которого является изучение условий, способствующих появлению и распространению заболеваний, раннее выявление источников инфекции и контактных лиц, определение границ очага и проведение необходимого комплекса противоэпидемических мероприятий по его ограничению и ликвидации.

8.4. Медицинское наблюдение за проживающими с больной в квартире в течение 7 дней с момента разобщения с больной.

8.5. Дезинфекционные мероприятия: В фекалии добавляют воду, затем сухую хлорную .известь в соотношении 1:5 к объему содержимого, размешивают и выдерживают 1 час. В мочу добавляют 10 г. сухой хлорной извести и выдерживают 5 минут. Ночные горшки, подкладные судна погружают полностью в 1% осветленный раствор хлорной извести на 1 час. Белье больного кипятят в 1% растворе соды или любого стирального порошка в течение 15 минут с момента закипания. При невозможности кипячения белье без следов фекального загрязнения замачивают в 0,2% растворе хлорамина на 60 минут (на 1 кг сухого белья 4 л дезинфицирующего раствора). Верхнюю одежду при загрязнении чистят щеткой, смоченной 1% раствором хлорамина, а затем проглаживают (при заключительной дезинфекции применяют камерную обработку пароформалиновым или паровоздушным методом по режимам, принятым для вегетативных форм бактерий).

Посуду больной обеззараживают после каждого пользования кипячением в 2% растворе соды или мыла в течение 15 минут с момента закипания. При невозможности кипячения посуду погружают в 1% осветленный раствор хлорной извести на 60 минут, затем моют чистой водой для удаления запаха хлора. Остатки пищи кипятят в течение 15 минут с момента закипания или при невозможности кипячения смешивают с 10% раствором хлорно-известкового молока, выдерживают 1 час и затем выживаю в канализацию.

В помещении, где находится больная не менее 2 раз в день проводят влажную уборку с добавлением в горячую воду мыла или любой) стирального порошка. Ручки дверей протирают ветошью, смоченной 1% раствором хлорамина. Полированную мебель протирают ветошью, смоченной в керосине или жидкости ''Полироль'', "Глянец'' и др. У порога кладут коврик или ветошь, хорошо увлажненные дезиифицирующим раствором. Мусор, собранный после уборки, сжигают или заливают 1% осветленным раствором хлорной извести. В туалете, которым пользуется больной, ручки двери, спускового крана, выключатель протирают несколько раз в день ветошью, смоченной 1% осветленным раствором хлорной извести или хлорамина. При заключительной дезинфекции дополнительно пол промывают 0,5% осветленном раствором хлорной извести или хлорамина из расчета 0,3 л/м 2 .

Уборочный материал после использования кипятят в 2% содовом растворе 15 минут с момента закипания или погружают в 0,5% раствор хлорамина на 2 часа.

ПЛАН ЛАБОРАТОРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ.

1.Общий анализ крови: для выявления признаков общей воспалительной реакции, характерных для кишечных инфекций.

2.Общий анализ мочи.

3.Посев кала на питательную среду для получения копрокультуры возбудителя заболевания.

4.Биохимический анализ крови: определение уровня глюкозы, билирубина, ферментов( АлАт, АсАт, креатинин, электролиты).

5.РНГА с дизентерийными, сальмонеллезными и иерсиниозными диагностикумами (при отрицательных результатах бактериологического исследования). Назначается после 5-го дня болезни

6.Копроцитогармма: определение наличия и количества лейкоцитов и эритроцитов в кале.

7.Бактериологическое исследование испражнений, рвотных масс, промывных вод желудка, желчи.

8. Ректороманоскопия (показана в острый период с дифференциально-диагностической целью в период реконвалесценции - как контроль выздоровления.)

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

Общий анализ крови. 26.11.03.

Перкуссия сердца Границы относительной тупости сердца Правая — на 1 см. кнаружи от правого края грудины; Левая — 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии; Верхняя — III межреберье по среднеключичной линии слева; Поперечник относительной тупости сердца: 3+9=12 см. Конфигурация сердца не изменена. Границы абсолютной тупости сердца: Правая — левый край грудины, Левая — на 2,5 см. кнутри от левой… Читать ещё >

Острая дизентерия ( реферат , курсовая , диплом , контрольная )

Казанский государственный медицинский университет Кафедра инфекционных болезней Кураторский лист Больного: ХХХ, 21 год Диагноз: Острая дизентерия, колитический вариант со среднетяжелым течением Выполнила: студентка гр.2505.

Проверила: к.м.н Галеева Н. В Казань 2010.

Общие сведения Ф.И.О: ХХХ Возраст: 21 год Пол: мужской Место учебы: ХХХ Место жительства: ХХХ Дата и время поступления в клинику: 16.10.2010., 18ч 30 мин Дата курации: 20.10.2010.

Status praesens subjectivus.

Жалобы (на день курации), 20 октября 2010, 5 день болезни, 4 день госпитализации: на слабость, сухость во рту, незначительные боли в животе, затруднение и боль при дефекации.

Считает себя больным с 15 октября. Заболевание началось остро, резко появились озноб, головная боль, температура до 40? С, тошнота, рвота, схваткообразные боли по всему животу, преимущественно в левой подвздошной области, многократная скудная диарея с примесью крови и слизи (до 15−20 раз в сутки). Больной связывает свое заболевание с тем что 15 октября, в обед, он обедал в столовой КГУ, ел гороховый суп, винегрет, булочку с повидлом. После чего примерно через 3 часа появились данные жалобы. Дома самостоятельно принял фуразолидон, бактисубтил, уголь активированный — выраженного эффекта это не принесло. После чего больной 16.10.2010 вызвал на дом участкового врача, который и направил больного в РКИБ с диагнозом: ПТИ.

На данный момент в стационаре проводится адекватное лечение.

Эпидемиологический анамнез Причину заболевания больной связывает с употреблением горохового супа, винегрета, которые он съел в обед 15.10.2010 в обед, в столовой КГУ. Пациент проживает в благоустроенном доме (горячая / холодная вода, канализация). Правила гигиены соблюдает — мытье рук перед едой, после туалета, зубная щетка — индивидуальная. Периодически пьет сырую воду из водопровода. Продукты питания после термической обработки (варка, жарка) хранит в холодильнике, сырые куриные яйца не употребляет. В предшествующий месяц из города не выезжал. Контакта с инфекционными больными отрицает. Причину заболевания больной связывает с употреблением риса с мясом, винегрета. Заболевание началось через 3 часа после употребления пищевого продукта. Позже выяснилось, в этот же день, 16.10.2010 в РКИБ были доставлены еще двое студентов КГУ, с подобными симптомами, обедавших в той же самой столовой, и употребившие в пищу винегрет.

Источник заражения — не выявлен.

Механизм заражения — фекально-оральный, путь заражения — алиментарный, факторы передачи — продукты питания, грязные руки.

Анамнез жизни Родился в 1989 году, в городе Казань, в срок, от 2-ой беременности. Рос и развивался без особенностей, от сверстников в умственном и физическом развитии не отставал. После окончания школы поступил в КГУ. На данный момент учится на 4 курсе. Проживает в частном доме, с родителями и братом.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, хронический бронхит.

Вирусные гепатиты, туберкулез, малярию, венерические заболевания, онкологию — отрицает. Контакта с ВИЧ-инфицированными не имел. Гемотрансфузий не было.

Аллергологический анамнез: непереносимости на лекарственные препараты, пищевые продукты отрицает.

Семейный анамнез не отягощен.

Вредные привычки: курит, пьет по праздникам, наркотические вещества не употребляет.

Данные объективного исследования.

5 день болезни, 4 день госпитализации.

Общее состояние больного ближе к удовлетворительному, за счет интоксикационного синдрома. Сознание ясное, положение в постели — активное, выражение лица не отображает каких-либо болезненных ощущений. Температура тела- 36.5.

Кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые. Эластичность кожи в пределах нормы. Кожа умеренно влажная, теплая, сыпи и расчесов нет. Волосы и ногти — без патологических изменений.

Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, чистые. Язык — влажный, обложен белым налетом по всей его поверхности. Зев не гиперемирован. Миндалины не увеличены.

Подкожно — жировой слой развит умеренно (толщина кожной складки под нижним углом лопатки 1.0 см., на животе на уровне пупка 1.5 см. отеков нет.

Лимфатические узлы: пальпируются подчелюстные, тонзиллярные, заднешейные, подмышечные. В размерах не увеличены, безболезненны, эластичные, не спаяны с окружающими тканями.

Мышечная система развита хорошо. Тонус мышц одинаков с обеих сторон. Мышечная сила удовлетворительная. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений не обнаружено.

При обследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей — болезненность и деформация не отмечаются. Суставы правильной конфигурации, движения свободные, безболезненные. Активные и пассивные движения в полном объеме.

1.Система органов дыхания Носовое дыхание свободное. Форма носа не изменена. Грудная клетка правильной конфигурации, без деформаций, симметрично участвует в акте дыхания. Тип дыхания — брюшной. Характер дыхания — свободный. Дыхание ритмичное. Частота дыхания- 17 в минуту. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Грудная клетка безболезненна. Голосовое дрожание симметрично с обоих сторон.

Перкуссия легких При сравнительной перкуссии легких выявляется ясный легочной звук. Данные топографической перкуссии: Высота стояния верхушек: Спереди: справа — на 2 см выше уровня ключицы, Слева — на 2,5 см выше уровня ключицы; Сзади на уровне остистого отростка VII шейног о позвонка Ширина полей Кренига: справа — 4 см, слева — 4,5 см. Нижние границы легких:

Окологрудинная Среднеключичная Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная Лопаточная Околопозвоночная.

X межреберье Остистый отросток XI грудного позвонка.

X межреберье Остистый отросток XI грудного позвонка.

Подвижность нижних краев легких (в см).

Аускультация легких. При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание. Бронхофония не изменена, одинаковая с обеих сторон. Хрипы не выслушиваются.

2. Органы кровообращения.

Область сердца без видимых изменений. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье слева по среднеключичной линии, площадью 1,5*1,5 см. Сердечный толчок отсутствует.

Перкуссия сердца Границы относительной тупости сердца Правая — на 1 см. кнаружи от правого края грудины; Левая — 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии; Верхняя — III межреберье по среднеключичной линии слева; Поперечник относительной тупости сердца: 3+9=12 см. Конфигурация сердца не изменена. Границы абсолютной тупости сердца: Правая — левый край грудины, Левая — на 2,5 см. кнутри от левой среднеключичной линии, Верхняя — на уровне IV ребра. Поперечник абсолютной тупости сердца — 6 см. Ширина сосудистого пучка — 5 см.

Аускультация сердца При аускультации тоны сердца приглушены.

Исследование сосудов Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, средней величины, симметричный на обеих руках. При аускультации артерий патологические изменения не выявлены. Артериальное давление: на левой руке — 90/60 мм.рт.ст, на правой руке — 90/60 мм.рт.ст. При исследовании вен — без особенностей.

3. Органы пищеварения.

Запаха изо рта нет. Слизистая оболочка ротовой полости бледно-розовой окраски, миндалины не увеличены. Десны бледно-розового цвета, обычной влажности, без патологических изменений. Полость рта санирована.

Язык обычных размеров, розового цвета, влажный, обложен налетом белого цвета, сосочки сохранены, язв и трещин нет.

Живот правильной конфигурации. Окружность живота на уровне пупка 65 см. Мышцы брюшной стенки в акте дыхания не участвуют. Живот мягкий, болезненный в левой подвздошной области.

При перкуссии живота определяется притуплено — тимпанический звук. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на протяжении 13 см цилиндрической формы. По плотности эластичная, умеренно болезненная при поверхностной пальпации, не урчащая. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на протяжении 12 см цилиндрической формы, плотноэластической консистенции, подвижная, отмечается дискомфорт при пальпации. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный. Отмечается некоторое напряжение мышц передней брюшной стенки. Симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный. Нижняя граница желудка определяется на 2,5 см выше пупка. Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы. Симптомы Менделя, Мейо-Робсена, Шоффара, Кача — отрицательные. Поджелудочная железа не пальпируется. На момент осмотра (20.10.10) стул был 1 раз оформленный, светло-коричневого цвета. В день госпитализации скудный жидкий стул с примесью слизи и крови до 10−15 раз в сутки.

1. Печень: край печени острый, ровный, гладкий, подвижный, безболезненный, пальпируется у края правой реберной дуги. Выпячивания, деформации в области печени не выявляются. Размеры печеночной тупости по Курлову 9−8-7 см. 2. Желчный пузырь не прощупывается.

Симптом Кера — слабо положительный, симптом Ортнера — слабо положительный, симптом Мерфи — слабо положительный, Френикус — симптом отрицательный.

3. Селезенка: при осмотре области селезенки выпячиваний и деформаций нет. При перкуссии селезенки по Х ребру — длинник 9 см, поперечник — 5 см. Пальпация зоны проекции безболезненна.

4. Органы мочевыделения.

При осмотре области почек патологические изменения не выявляются. Почки не увеличены. Боли в поясничной области отсутствуют. Болезненность в области мочевого пузыря отсутствует, мочеиспускание не затруднено, безболезненное. Частота около 6−7 раз в сутки. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лобком, не увеличен. Моча, со слов больного, прозрачная, соломенно-желтого цвета, без каких-либо изменений.

5. Исследование нервной системы.

Нервная система. Походка правильная, координация движений не нарушена. Речь правильная, произношение хорошее. Дермографизм белый (симпатотоник), ранний, нестойкий, появился через 15 секунд, исчез через 2 минуты. В позе Ромберга устойчив. Менингиальные симптомы: отрицательные.

Психическое состояние. Ориентировка во времени и конкретной ситуации сохранена. Адекватный контакт с окружающими сохранен. Пациент приветлив, однако, отмечает слабость, сонливость. Последовательность и логичность речи и мышления не нарушена. Память не нарушена. Головные боли и головокружение не возникают. Сон — без патологий. Реакция на осмотр адекватная.

Ds: Острая дизентерия, колитический вариант со среднетяжелым течением.

I. Специфические методы обследования: 1. Бактериологическое исследование кала и рвотных масс, промывных вод желудка на шигеллы, сальмонеллы, УПБ. 2. Паразитологическое обследование (кал на яйца глист и простейшие). 3. Серологические методы: РПГА с сальмонеллезными и шигеллезными диагностикумами в парных сыворотках. II. Неспецифические методы обследования: 3. Копрограмма. 4. ОАК. 5. Биохимический анализ крови. 6. ОАМ. 7. Анализ крови на ВИЧ, RW, HBsAg.

Результаты дополнительных методов исследования с их оценкой Общий анализ крови (от 16.10.10):

Описание файла

Документ из архива "История болезни - Инфекционные болезни (острая дизентерия)", который расположен в категории "рефераты". Всё это находится в предмете "медицина, здоровье" из раздела "Студенческие работы", которые можно найти в файловом архиве Студент. Не смотря на прямую связь этого архива с Студент, его также можно найти и в других разделах. Архив можно найти в разделе "рефераты, доклады и презентации", в предмете "медицина, здоровье" в общих файлах.

Онлайн просмотр документа "CBRR4114"

Текст из документа "CBRR4114"

Этот файл взят из коллекции Medinfo

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ - e-mail: [email protected]

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Зав. кафедрой: профессор

Преподаватель: Жарова Н.В.

ИСТОРИЯ

БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз: острая дизенетерия, атипичное течение, энтероколитическая форма (выделена Sh. Flexneri IIА).

Сопутствующее заболевание: хронический геморрой, фаза обострения. Хроническая постгеморрагическая анемия легкой степени.

Куратор: студентка V курса

лечебного факультета СГМУ

Начало курации: 8 июня 1998 года

Окончание курации: 15 июня 1998г

Домашний адрес: г. Томск

Место работы: пенсионерка

Дата поступления: 2 июня 1998 года

Диагноз при поступлении: острый гастроэнтерит

Клинический диагноз: острая дизентерия, энтероколитическая форма

Окончательный диагноз: острая дизентерия, атипичное течение, энтероколитическая форма (выделена Sh. Flexneri IIА).

Сопутствующее заболевание: хронический геморрой, фаза обострения. Хроническая постгеморрагическая анемия легкой степени.

-схваткообразные интенсивные боли в животе, ложные болезненные позывы на дефекацию.

На момент курации:

-затруднение и болезненность дефекации, примесь крови в кале.

-ноющие боли по всему животу, вздутие живота, метеоризм.

У больной имеется аллергическая реакция на введение новокаина: головокружение, тошнота, чувство прилива жара к лицу и шее.

При применении димедрола больная также отмечает головокружение, головную боль, сонливость, мелкий тремор рук.

На пищевые, растительные и бытовые аллергены реакции нет.

Возникновение данного заболевания больная связывает с употреблением мороженого накануне начала болезни. Со слов больной, у мороженого был кислый привкус.

На общение с подобным больным в анамнезе указаний нет.

Больная проживает в благоустроенной квартире, в семье 2 человека, дочь живет отдельно. Правила личной гигиены соблюдает, домашних животных не держит.

Воду употребляет отстоенную, некипяченую. Фрукты и овощи моет кипятком. Употребление речной рыбы в настоящее время, а также в прошлом больная отрицает.

Питание исключительно домашнее.

Операций, травм, переливаний крови и других внутривенных вливаний, стоматологических вмешательств, инъекций в последние 6 месяцев не было.

Укусы животных, ушибы, занозы и другие повреждения в ближайшее время отрицает.

В 1974 году перенесла брюшной тиф. Причиной заражения было употребление некипяченого молока из магазина. Диагноз был поставлен не сразу (сначала участковый терапевт заподозрил грипп). Лечилась в клинике инфекционных болезней примерно 1 месяц, течение болезни было тяжелым (со слов больной).

12 лет назад больная перенесла рожу нижних конечностей, которая с тех пор практически ежегодно рецидивирует. Поражаются в основном голени, форма – буллезно-геморрагическая. В этом году обострений не было.

Прививки в детстве и в школе – по возрасту. В 1997 году прошла курс прививок против клещевого энцефалита (последняя прививка – в конце апреля). Прививочная реакция у больной проявляется легким общим недомоганием.

Исходя из данных эпидемиологического анамнеза, можно сделать заключение о том, что причиной развития данного заболевания явилось, вероятно, употребление больной некачественного мороженого.

Родилась в Северном Казахстане, в Томск переехала в 17 лет. Росла и развивалась соответственно возрасту, перенесенных детских инфекций не помнит. В школу пошла в 7 лет, окончила 10 классов.

С 20 лет страдала диффузным зобом, в 1995 году в щитовидной железе был обнаружен узел, по поводу которого было произведено 2 операции: в 1995 и 1996 годах.

С 35 лет страдает хроническим холециститом с периодическими обострениями (не чаще 1 раза в год, после нарушений диеты).

В 40 лет у больной был обнаружен (с ее слов) неспецифический язвенный колит, по поводу которого она периодически проходит лечение в различных терапевтических стационарах города.

В 1976 году больная перенесла операцию по поводу кишечной непроходимости, причиной которой были кишечные спайки.

В 1993 году больная перенесла опоясывающий лишай, лечилась амбулаторно. На месте высыпаний остались мелкие множественные атрофические рубцы с депигментацией, периодически на этих участках возникает зуд кожи.

Mensis с 13 лет, менопауза с 47 лет. 1 беременность 1 самостоятельные роды.

Общее состояние : удовлетворительное

Тип телосложения : гиперстенический

Выражение лица: обычное

Кожа бледная, имеется гиперкератоз локтей. Эластичность кожи снижена. По ходу межреберных нервов на передней брюшной стенке и на спине имеются участки атрофии и депигментации кожи (следы перенесенного опоясывающего лишая). По средней линии живота – послеоперационный рубец.

Слизистая носа розовая, блестящая, отделяемого нет. Слизистая ротовой полости розовая, влажная , блестящая, гиперсаливации нет. Конъюнктива чистая, блестящая, влажная Задняя стенка глотки слегка гиперемирована, болей в горле и налетов нет.

Развитие подкожного жирового слоя избыточное, особенно на животе. Отмечена пастозность голеней.

Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей не имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации и перкуссии, очагов размягчения в костях не найдено. Суставы обычной конфигурации, кожа над ними нормальной температуры и влажности. Движения в суставах в полном объеме. Обнаружено искривление позвоночника вправо в грудном отделе. Поясничный лордоз сглажен .

Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Сила мышц достаточная , тонус сохранен . Активные движения в полном объеме .

Мышцы брюшного пресса ослаблены.

Пальпируются следующие группы лимфатических узлов: заушные, подчелюстные, подмышечные, паховые справа. Остальные группы лимфатических узлов не пальпируются . Пальпируемые группы лимфоузлов безболезненны, эластичны, не спаяны с окружающей клетчаткой.

Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет.

При осмотре деформаций грудной клетки нет.

Пальпаторно эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.

При перкуссии границы легких определяются на обычном уровне, высота стояния верхушек легких спереди - 3.5 см от ключицы справа и слева. Поля Кренига справа - 6 см , слева - 5.5. см .