Поражение цнс при полиомиелите

- инаппарантная форма: клинические признаки отсутствуют, вирус не выходит за пределы глоточного кольца и кишечника. Заболевание диагностируется на основании вирусологических и серологических тестов.

- абортивная форма: протекает с умеренной интоксикацией: головной болью, адинамией, слабостью, повышением температуры; незначительно выражены катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей: кашель, насморк, небольшая гиперемия зева; характерны диспепсические нарушения снижение аппетита, рвота, боль в животе, расстройство стула.

Течение болезни благоприятное, признаков поражения ЦНС не отмечается, выздоровление наступает через 3-7 дней.

Острый полиомиелит с поражением ЦНС

Менингеальная (не паралитическая) форма (проявляется синдромом серозного менингита):наблюдается острое начало, беспокоит сильная головная боль, недомогание, отмечается высокая температура (часто носит двухфазный характер); сопровождается многократной рвотой; появляются менингиальные симптомы: положительные симптомы натяжения периферических нервов, нистагм, гиперестезия кожи; беспокоят мучительные боли в конечностях и спине; изменяется состав спинномозговой жидкости (признаки серозного менингита).Менингеальная форма протекает более благоприятно, нормализация температуры и улучшение общего состояния наступает в начале второй недели, а состава спинномозговой жидкости – на третьей.

Паралитическая форма:заболевание начинается с диареи, поскольку первично вирус локализуется в кишечнике. Характерные симптомы паралитического (1-5% от всех случаев) полиомиелита – появление сначала "вялых" (слабость и боль в мышцах), и более тяжелых "напряженных" параличей (уплотнение и напряженность мышц при отсутствии возможности управлять ими). Если вирус проникает на высокие уровни спинного мозга и захватывает центр контроля дыхательной системы, это может привести к остановке дыхания и смерти. Упорные головные боли являются признаком проникновения вируса в головной мозг.

В развитии паралитического полиомиелита выделяют четыре стадии:

I. Препаралитическую; II. Паралитическую; III. Восстановительную; IV. стадию остаточных явлений.

I. Заболевание начинается остро со значительным повышением температуры тела. В течение первых трех дней отмечается головная боль, недомогание, насморк, фарингит, возможны желудочно-кишечные расстройства (рвота, жидкий стул или запор).

Затем после 2-4 дней апирексии (снижение температуры) появляется вторичная лихорадочная волна с резким ухудшением общего состояния. У некоторых больных период апирексии может отсутствовать. Для полиомиелита характерна двугорбая температура, лихорадка. Первый подъем наблюдается обычно на 1-4-й день заболевания. Последующее падение температуры до нормы длится в среднем 2–3 дня. Температура тела повышается до 39-40°С, усиливается головная боль, появляются боли в спине и конечностях, выраженная гиперестезия, спутанность сознания и менингеальные явления. Типичным является симптом скованности позвоночника.

Могут наблюдаться снижение мышечной силы и сухожильных рефлексов, судорожные вздрагивания, подергивание отдельных мышц, вегетативные расстройства (красные пятна на коже, "гусиная кожа" и другие явления). Препаралитическая стадия длится 3-5 дней.

II. Паралитическаяхарактеризуется появлением внезапных параличей, они развиваются в течение нескольких часов. Параличи вялые (периферические) с понижением тонуса мышц, ограничением или отсутствием активных движений. Поражаются главным образом мышцы конечностей, особенно проксимальных отделов. Чаще поражаются ноги. Иногда наступает паралич мышц туловища и шеи. С развитием параличей возникают спонтанные боли в мышцах: могут быть тазовые расстройства. Нарушений чувствительности не наблюдается. В зависимости от преимущественной локализации поражений нервной системы паралитический полиомиелит делят на несколько форм:

· спинальную (вялые параличи конечностей, туловища, шеи, диафрагмы);

· бульбарную (нарушение глотания, речи, дыхания, сердечной деятельности);

· понтинную (поражение ядра лицевого нерва с парезами мимической мускулатуры);

· энцефалитическую (общемозговые явления и очаговое поражение головного мозга);

· смешанную (множественные очаги поражения).

Уровень поражения ЦНС при различных клинических формах полиомиелита

Клиническая форма	Уровень поражения ЦНС
Спинальная	Поражение шейного, грудного и поясничного отдела спинного мозга
Бульбарная	Поражение ядер двигательного нерва, расположенных в стволе мозга
Понтинная	Поражение ядра лицевого нерва в области ствола
Сочетанные формы (бульбоспинальная, понтоспинальная, понтобульбоспинальная)	Поражение ядер черепных нервов и спинного мозга

Наиболее тяжелыми поражениями являются паралич дыхательных мышц и диафрагмы, повреждение продолговатого мозга, которые приводят к тяжелым расстройствам дыхания и кровообращения. Чаще больные погибают от нарушения дыхания. У оставшихся в живых паралитическая стадия продолжается от нескольких дней до 1-2 недель.

III. Восстановление функций парализованных мышц идет вначале быстрыми темпами, а затем замедляется. Восстановительный период может продолжаться от нескольких месяцев до 1-3 лет.

IV. Стадия остаточных явлений (резидуальная) характеризуется стойкими вялыми параличами, атрофией мышц, контрактурами и деформациями конечностей и туловища.

Диагноз.

Диагноз устанавливают на основании клинической картины болезни, результатов лабораторных исследований (вирусологических и серологических и данных электромиографии. В каждом случае подозрения на полиомиелит в ранние сроки болезни исследуют фекалии и кровь для выделения вируса.

Лабораторно-инструментальная диагностика:

- исследование спинномозговой жидкости (при полиомиелите спинномозговая жидкость прозрачна, бесцветна, вытекает под повышенным давлением, отмечается умеренное увеличение клеток, содержание белка тоже увеличивается).

- анализ периферической крови: отмечается умеренный лейкоцитоз.

- вирусологическое исследование фекалий, смыва из зева, крови, ликвора позволяет обнаружить вирусы.

- серологическое исследование: происходит нарастание титра специфических антител.

- электромиография (определяет место поражения и функцию мотонейронов спинного мозга и мышц).

Профилактика

Главную роль в профилактике полиомиелита играет вакцинация. Но, помимо вакцинации, ВОЗ в 1988 году дала следующие рекомендации по профилактике:

10. добиться широкого охвата вакцинацией младенцев, для того чтобы сократить число восприимчивых детей к полиомиелиту;

11. учредить два общенациональных дня для иммунизации детей младше 5 лет;

12. организовать кампании по иммунизации на дому;

13. организовать систему надзора за эпидемиологией полиомиелита в разных странах.

Профилактика проводится двумя видами вакцин — инактивированной (ИПВ, усиленной вакциной Солка) или живой (ОПВ, вакцина Сэбина).

Вакцинация.

Первые полиомиелитные вакцины появились в 1950—1960-х годах. Они сразу понизили заболеваемость по всему миру. Существует два типа вакцин: инактированная Солка (повышенная иммуногенность для подкожного введения) и живая вакцина Сабина (для приема внутрь). В состав вакцин вместе с иммуногенными компонентами входят неомицин, стрептомицин и полимицин. Эти препараты не позволяют расти бактериям. Обе вакцины могут быть как 3-х валентны, так и моновалентны. Для плановой вакцинопрофилактики используют трехвалентные вакцины. Моновалентные рекомендовано применять в условиях эпидемпической вспышки, вызванной одной из трех типов вируса. Инактивированная вакцина содержит вирус полиомиелита, убитого формалином. Она вводится трехкратно внутримышечно и вызывает выработку специфического гуморального иммунитета Живая полиомиелитная вакцина содержит живой ослабленный (аттенуированный) вирус, вводится перрорально, стимулирует помимо гуморального еще и тканевой иммунитет.

Живой вакциной детей иммунизируют, начиная с 1,5-годовалого возраста, несколько раз по определённой схеме, с интервалами в 45 дней и более. Вакцину дают через рот, в виде капель или конфет, либо вводят внутримышечно. До этого возраста, с 3-х месяцев применяют инактированную (не живую) вакцину.

Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции:

· обязательная госпитализация всех больных, лечение до полной санации возбудителя.

· информация в СЭС (на всех больных заполняется экстренное извещения – форма №58/у, где указываются все контактные).

· выявление контактных, не болевших полиомиелитом или не привитых, взятие на учёт. Экстренное введение контактным детям полиомиелитной вакцины, а при наличии противопоказаний – введение иммуноглобулина.

· наблюдение за контактными детьми в течение 3-х недель с момента разобщения с заболевшим ребёнком: ежедневная термометрия 2 раза в день, осмотр носоглотки, выявление диспепсических расстройств, медицинское документирование.

· проведение текущей и заключительной дезинфекции, тщательное проветривание.

· проведение специфической профилактики (вакцинация по календарю).

ЛЕЧЕНИЕ.

1. Постельный режим с изоляцией больного.

2. Специфического лечения не существует, поэтому проводится: дезинтоксикационная терапия, дегидратационная терапия, иммуностимулирующая терапия. При болевом синдроме применяет болеутоляющие препараты; витаминотерапия (витамин С, гр. В).

- ортопедический режим, с целью предупреждения контрактур;

- восстановительное лечение для улучшения проведение нервно-мышечного импульса - Прозерин, Галантамин; для улучшения мозгового кровообращения –ноотропы.

- Анаболические гормоны для усиления синтеза белка и нарастании мышечной. Массаж,лечебная физкультура.

Наблюдение за контактными – 30 дней. Изоляция с первого дня контакта на 21 день.

Проведение текущей и заключительной дезинфекции в очаге поражения.

Менингиальная (непаралитическая) форма (проявляется синдромом серозного менингита):

♦ наблюдается острое начало, беспокоит сильная головная боль, недомогание, отмечается высокая температура (часто носит двухфазный характер);

♦ сопровождается многократной рвотой;

♦ вскоре появляются менингиальные симптомы: положи­тельные симптомы натяжения периферических нервов, нистагм, гиперестезия кожи;

♦ беспокоят мучительные боли в конечностях и спине;

♦ изменяется состав спинномозговой жидкости (признаки серозного менингита). Менингиальная форма протекает более благоприятно, нормали­зация температуры и улучшение общего состояния наступает в нача­ле второй недели, а состава спинномозговой жидкости - на третьей. Паралитическая форма в зависимости от локализации про­цесса подразделяется на следующие формы: спинальная, бульбарная, понтинная и смешанная формы.

V При спинальной форме: поражаются двигательные клетки (мотонейроны), расположенные в сером веществе перед­них рогов спинного мозга.

В препаралитическом периоде (от начала заболевания до появления первых признаков поражения двигательной сферы в виде вялых парезов и параличей):

♦ выражены симптомы интоксикации: недомогание, сла­бость, нарушение сна, вялость, отмечается повышение тем­пературы до высоких цифр;

♦ наблюдается дисфункция кишечника и анорексия;

♦ отмечаются умеренные катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей: кашель, насморк, небольшая гиперемия зева;

♦ на 2-3 день болезни присоединяются менингиальные и ко­решковые синдромы: состояние ухудшается, беспокоит резкая головная боль, появляется рвота, наблюдаются боли в конечностях, шее и спине, выражены гиперестезия кожи и ригидность мышц затылка и спины, отмечается

вздраги­вание и подергивание отдельных мышечных групп.

Препаралитический период продолжается от 2 до 10 дней.

Паралитический период (проявляется внезапным и бы­стрым развитием параличей и их стабилизацией в течение 2 недель):

♦ поражаются, в основном, мышцы ног, выражены гипотонус, гипорефлексия, в последующем развивается атрофия мышц;

♦ парезы и параличи располагаются асимметрично, носят вя­лый характер;

♦ возможно поражение межреберных мышц и диафрагмы. Паралитический период длится от нескольких дней до 2 недель.

Период восстановления идет активно в течение полугода, за­тем замедляется, но продолжается примерно еще 1,5 года. Период остаточных явлений:

♦ постепенно развивается остеопороз, определяется отставание пораженных конечностей в росте и атрофия костной ткани;

♦ усиливается хромота, нарушается трофика в сухожилиях и связочном аппарате, что приводит к развитию болтающих­ся суставов;

♦ часто поражаются мышцы спины (вследствие чего возника­ют различные деформации позвоночника).

У Бульбарная форма (одна из самых тяжелых форм) протека­ет бурно с поражением ядер IX, X и XII пар черепных нервов и нарушением жизненно важных функций:

♦ характерны острое начало и короткая препаралитическая стадия;

♦ отмечаются высокая лихорадка и усиление симптомов ин­токсикации;

♦ появляются неврологические симптомы, нарушаются функции глотания и фонации;

♦ наблюдается поражение дыхательного и сосудодвигатель-ного центров: нарушается нормальный ритм дыхания, вы­ражены цианоз, брадикардия, отмечается падение артери­ального давления, может развиться мозговая кома;

♦ усиливается секреция слизи, что вызывает закупорку сли­зью (обтурацию) верхних дыхательных путей и приводит к развитию дыхательной недостаточности;

♦ в патологический процесс вовлекаются ядра III, VI, VII пар че­репных нервов, что проявляется асимметрией лица и глазодви­гательными нарушениями за счет пареза мимических мышц.

Бульбарная форма полиомиелита может закончиться леталь­ным исходом.

V При понтинной форме поражаются ядра лицевого нерва (VII пары черепных нервов, в области pons Varolii - Варолиевого моста), что приводит к параличу мимических мышц:

♦ развивается полная или частичная утрата мимических движе­ний на одной половине лица, отмечаются несмыкание глазной щели (лагофтальм), отсутствие горизонтальной складки на лбу при поднимании бровей, а также сглаженность носо-губной складки и свисание угла рта с одной стороны;

♦ возможно поражение ядра тройничного нерва и развитие паралича жевательных мышц на стороне поражения.

Понтинная форма полиомиелита протекает чаще без лихорадки, имеет более доброкачественное течение, но параличи лицевого нерва могут иметь стойкий характер и давать остаточные явления. Y Смешанная форма: Понтоспиналъный вариант:

♦ сочетается с парезом лицевых мышц и поражением мышц туловища и конечностей.

♦ наблюдаются симптомы бульбарного паралича, которые часто сочетаются со спинальными;

♦ присоединяется расстройство функции дыхания (из-за об-турации слизью верхних дыхательных путей и паралича мышц, участвующих в акте дыхания, и вследствие пораже­ния дыхательного центра).

Лабораторно-инструментальная диагностика:

1. Исследование спинномозговой жидкости (при полиомиели­те спинномозговая жидкость прозрачна, бесцветна, вытека­ет под повышенным давлением, отмечается умеренное уве­личение клеток, содержание белка также увеличено).

2. Анализ периферической крови: отмечается умеренный лей­коцитоз.

3. Вирусологическое исследование фекалий, смыва из зева, крови, ликвора позволяет обнаружить

4. Серологическое исследование: происходит нарастание тит­ра специфических антител.

5. Электромиография (определяет место поражения и функ­цию мотонейронов спинного мозга и мышц).

Основные принципы лечения полиомиелита:Специфического лечения полиомиелита не существует.

1.Обязательная госпитализация ребенка в специализирован­ное отделение инфекционной больницы и лечение до пол­ной санации возбудителя.

2.Строгий постельный режим. 3.Дезинтоксикационная терапия. 4.Дегидратационная терапия. 5.Иммуностимулирующая терапия.

6.При выраженном болевом синдроме применяются боле­утоляющие средства.

7.Витаминотерапия: аскорбиновая кислота, витамины груп­пы В.

8.Ортопедический режим с целью предупреждения кон­трактур (лечение правильным положением). 9.Восстановительное лечение: прозерин, галантамин, сте-фаглабрин (препараты, способствующие улучшению про­ведения нервно-мышечного импульса и восстановлению двигательных функций).

10.Для улучшения обменных процессов в нервной системе: глютаминовая кислота, аминалон, церебролизин. 11.Анаболические стероидные гормоны: метандростенолон, неробол, ретаболил (для усиления синтеза белков в орга­низме, нарастания мышечной массы, фиксации кальция и фосфора в костях).

12. Лечебная физкультура, массаж, физиотерапевтические процедуры: УВЧ на пораженные сегменты спинного моз­га, диатермия, электростимуляция пораженных мышц им­пульсным током.

Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции:

1. Обязательная госпитализация всех больных, лечение до полной санации возбудителя.

2. Информация в СЭС (на всех больных заполняется экстренное извещение - форма №58/у, где указываются все контактные).

3. Выявление контактных, не болевших полиомиелитом или не привитых, взятие их на учет. Экстренное введение кон­тактным детям полиомиелитной вакцины, а при наличии противопоказаний - введение иммуноглобулина.

4. Наблюдение за контактными детьми в течение 3-х недель с мо­мента разобщения с заболевшим ребенком: ежедневная термо­метрия 2 раза в день, осмотр носоглотки, выявление диспепси­ческих расстройств, медицинское документирование. 5. При появлении у контактных детей кашля проводится их изоляция и повторное вирусологическое обследование.

6. Проведение текущей и заключительной дезинфекции, тща­тельное проветривание помещений.

7. Специфическая профилактика полиомиелита проводится оральной полиомиелитной вакциной (ОПВ) по схеме: 3-крат­но на первом году жизни, начиная с 3-х месяцев, через каж­дые 30 дней, сокращение интервалов нежелательно, так как кишечник к моменту очередной вакцинации должен полно­стью освободиться от вируса, введенного с предыдущей до­зой вакцины (прием ОПВ можно сочетать с АКДС-вакциной). I ревакцинация полиомиелитной вакциной проводится в 18 месяцев (однократно). II ревакцинация - в 24 месяца (одно­кратно). III ревакцинация - в 6 лет (однократно). Противопо­казаний для проведения прививок ЖВС практически нет.

Для обеспечения максимального коллективного иммунитета и избежания широкой циркуляции вирусов полиомиелита необхо­дим как можно более полный (96%) охват прививками детей.

Прогноз:зависит от формы заболевания.

При абортивной и менингиальной формах полиомиелита про­гноз для жизни, в основном, благоприятный.

При спинальной форме он определяется степенью выраженно­сти двигательных нарушений (в 57% случаев наступает инвалид­ность вследствие паралитической формы).

При бульбарной форме прогноз серьезный, летальность со­ставляет 5% и, как правило, наступает вследствие развития дыха­тельной недостаточности.

При понтинной форме прогноз для жизни благоприятный

Сестринский процесс при полиомиелите

Своевременно выявлять настоящие и потенциальные пробле­мы, удовлетворять нарушенные жизненно важные потребности па­циента и членов его семьи.

Возможные проблемы ребенка:

♦ нарушение питания, потеря массы тела;

♦ нарушение сна из-за болей в мышцах, конечностях, спине;

♦ нарушение функции дыхания;

♦ неподвижное положение в постели, риск развития пролежней;

♦ снижение интереса к окружающей обстановке;

♦ изменение внешности (асимметрия мышц лица, сглаженность носогубного треугольника, складок лба, атрофия мышц);

♦ нарушение глотания, фонации;

♦ двигательные нарушения (вялые парезы, параличи);

♦ нарушение физиологических отправлений, диспепсические расстройства;

♦ снижение устойчивости к психическим и физическим на­грузкам;

♦ разлука с родителями, сверстниками вследствие длитель­ной госпитализации;

♦ беспокойство, чувство тревоги, связанные с заболеванием, госпитализацией, незнакомой окружающей обстановкой, страх перед манипуляциями и др.;

♦ неспособность ребенка самостоятельно справиться с труд­ностями, возникшими вследствие заболевания;

♦ снижение познавательной активности;

♦ присоединение осложнений, высокий риск инвалидизации;

♦ угроза для жизни. Возможные проблемы родителей:

♦ дезадаптация семьи в связи с заболеванием ребенка, изме­нением стереотипа жизни;

♦ страх за ребенка, неуверенность в благополучном исходе заболевания;

♦ дефицит знаний о заболевании и уходе;

♦ психоэмоциональное напряжение, неадекватная оценка со­стояния ребенка;

♦ социальные и финансовые трудности;

♦ изменение внутрисемейных отношений и др.

У Информировать родителей и пациента (если позволяет воз­раст и состояние) о причине развития и клинических проявлениях полиомиелита, особенностях течения, основных принципах лече­ния, мерах профилактики, возможном прогнозе.

> Содействовать в организации госпитализации больного ре­бенка в специализированное отделение инфекционной больницы.

> Обеспечить пациенту постельный режим на период разгара заболевания, создать ортопедический режим для предупреждения контрактур конечностей: укладывать ребенка на жесткий матрац без подушки, ноги должны быть вытянуты, стопы фиксированы в нормальном положении шиной.

У Проводить профилактику пролежней: менять положение ре­бенка в постели каждые 2 часа, обрабатывать кожу полу спиртовыми растворами, следить за чистотой нательного и постельного белья, применять поролоновые валики для создания более удобного поло­жения в постели и мешочки с песком для фиксации конечностей.

> Регулярно проветривать помещение, где находится больной ребенок, предметы ухода и посуду подвергать текущей дезинфек­ции (1% раствором хлорамина), проводить влажную уборку поме­щений 2 раза в день с дезинфицирующими средствами.

^ Стараться поддерживать спокойную, доброжелательную об­становку вокруг ребенка, оберегать его от излишних волнений, трав­мирующих манипуляций, избегать яркого света, громких звуков.

*Постоянно осуществлять контроль за жизненно важными функциями (температурой, пульсом, АД, ЧДД, сознанием, двига­тельными функциями, физиологическими отправлениями и пр.

*Оказывать неотложную помощь при развитии дыхательной недос­таточности (проводить отсасывание слизи из верхних дыхатель­ных путей, оксигенотерапию, врачебные назначения).

> Заранее готовить ребенка к проведению лабораторных и ин­струментальных методов обследования с помощью терапевтиче­ской игры.

^ Контролировать питание ребенка, отдавать предпочтение жидкой и полужидкой пище, обогащенной витаминами, белком. Исключить из пищевого рациона экстрактивные и острые блюда, грубую пищу, тугоплавкие жиры. При нарушении глотания прово­дить кормление через зонд. Обеспечить адекватный питьевой ре­жим (под контролем диуреза), использовать разбавленные некис­лые соки, дегазированную щелочную минеральную воду (Боржо­ми, Славяновскую, Смирновскую), компоты, морсы.

> Обучить родителей технике проведения простейших мето­дов реабилитации (ЛФК, массаж, дыхательная гимнастика).

> Помочь семье преодолеть ситуационный кризис. Вовлекать родителей в планирование и реализацию ухода, научить их правиль­но оценивать состояние ребенка. Общаться с ним напрямую, помочь ему осознать мотивы проводимого лечения, любые объяснения да­вать только тогда, когда он находится в спокойном состоянии. По­мочь создать атмосферу психологического комфорта, стараться по­стоянно поддерживать у ребенка положительный эмоциональный настрой. Для улучшения адаптации ребенка к заболеванию совмест­но с психологом составить психокорригирующую программу. Орга­низовать интересный досуг, спокойные игры, вызвать у него уверен­ность в своих силах, помогать ему в трудных ситуациях, стараться при этом использовать только позитивные утверждения. Когда по­зволит состояние, познакомить его со сверстниками, имеющими по­ложительный опыт лечения и благоприятный прогноз.

> После выписки из стационара посоветовать родителям соз­дать равноправные взаимоотношения в семье, если есть еще дети, избегать чрезмерной опеки больного ребенка, своевременно кор­ригировать его поведение, чаще обсуждать с ним его ощущения, избегая фраз, вызывающих сочувствие.

У Убедить родителей продолжить динамическое наблюдение ре­бенка врачами: участковым педиатром, невропатологом, психоневро­логом в целях контроля состояния, проведения поддерживающей и восстановительной терапии (массаж, ЛФК, курсы физиотерапии).

> Помочь семьям, имеющим детей с полиомиелитом, объеди­ниться в группу родительской поддержки для решения вопросов воспитания, обучения и социальной адаптации в обществе.

> Проконсультировать родителей по вопросам прохождения врачебно-экспертной комиссии для получения пособия по инва­лидности при тяжелых формах полиомиелита.

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

Полиомиелит - вирусная инфекция, протекающая с преимущественным поражением центральной нервной системы (серого вещества спинного мозга) и приводящая к развитию вялых парезов и параличей. В зависимости от клинической формы течение полиомиелита может быть как малосимптомным (с кратковременной лихорадкой, катаральными явлениями, диспепсией), так и с выраженными менингеальными симптомами, вегетативными расстройствами, развитием периферических параличей, деформации конечностей и т. д. Диагностика полиомиелита основана на выделении вируса в биологических жидкостях, результатах РСК и ИФА-диагностики. Лечение полиомиелита включает симптоматическую терапию, витаминотерапию, физиолечение, ЛФК и массаж.

Общие сведения

Полиомиелит (болезнь Гейне-Медина, детский спинальный паралич) - энтеровирусная инфекция, вызываемая полиовирусами, поражающими мотонейроны передних рогов спинного мозга, что приводит к тяжелым паралитическим осложнениям с инвалидизацией больного. Наибольшая восприимчивость к полиомиелиту (60-80%) отмечается у детей в возрасте до 4-х лет, поэтому заболевание изучается, главным образом, в рамках педиатрии, детской неврологии и детской ортопедии.

Последняя эпидемия полиомиелита в Европе и Северной Америке была зафиксирована в середине прошлого столетия. В 1988 г. ВОЗ была принята резолюция, провозгласившая задачу ликвидации полиомиелита в мире. В настоящее время на территории стран, где проводится профилактическая вакцинация против полиомиелита, заболевание встречается в виде единичных, спорадических случаев. До сих пор эндемичными по полиомиелиту остаются Афганистан, Нигерия, Пакистан, Сирия, Индия. Страны Западной Европы, Северной Америки и Россия считаются территориями, свободными от полиомиелита.

Причины полиомиелита

Инфекция вызывается тремя антигенными типами полиовируса (I, II и III), относящегося к роду энтеровирусов, семейству пикорнавирусов. Наибольшую опасность представляет вирус полиомиелита I типа, вызывающий 85% всех случаев паралитической формы заболевания. Будучи устойчивым во внешней среде, вирус полиомиелита может до 100 суток сохраняться в воде и до 6 месяцев - в испражнениях; хорошо переносить высушивание и замораживание; не инактивируется под воздействием пищеварительных соков и антибиотиков. Гибель полиовируса наступает при нагревании и кипячении, ультрафиолетовом облучении, обработке дезинфицирующими средствами (хлорной известью, хлорамином, формалином).

Источником инфекции при полиомиелите может выступать как больной человек, так и бессимптомный вирусоноситель, выделяющий вирус с носоглоточной слизью и испражнениями. Передача заболевания может осуществляться контактным, воздушно-капельным и фекально-оральным путями. Восприимчивость к вирусу полиомиелита в популяции составляет 0,2–1%; абсолютное большинство заболевших составляют дети до 7 лет. Сезонные пики заболеваемости приходятся на летне-осенний период.

Вакцино-ассоциированный полиомиелит развивается у детей с выраженным врожденным или приобретенным иммунодефицитом (чаще ВИЧ-инфекцией), получавших живую оральную аттенуированную вакцину.

Условиями, способствующими распространению вируса полиомиелита, служат недостаточные гигиенические навыки у детей, плохие санитарно-гигиенические условия, скученность населения, отсутствие массовой специфической профилактики.

Входными воротами для вируса полиомиелита в организме нового хозяина служит лимфоэпителиальная ткань рото- и носоглотки, кишечника, где происходит первичная репликация возбудителя и откуда он проникает в кровь. В большинстве случаев первичная вирусемия длится 5-7 дней и при активации иммунной системы заканчивается выздоровлением. Лишь у 1-5% инфицированных развивается вторичная вирусемия с селективным поражением мотонейронов передних рогов спинного мозга и ствола головного мозга. Проникновение вируса полиомиелита в нервную ткань происходит не только через гематоэнцефалический барьер, но и периневральным путем.

Внедряясь в клетки, вирус полиомиелита вызывает нарушение синтеза нуклеиновых кислот и белка, приводя к дистрофическим и деструктивным изменениям вплоть до полной гибели нейрона. Разрушение 1/3-1/4 нервных клеток приводит к развитию парезов и полных параличей с последующей атрофией мышц и контрактурами.

Классификация полиомиелита

В клинической практике различают формы полиомиелита, протекающие без поражения нервной системы и с поражением ЦНС. К первой группе относятся инаппарантная и абортивная (висцеральная) формы; ко второй – непаралитическая (менингеальная) и паралитические формы полиомиелита.

В зависимости от уровня поражения нервной системы паралитическая форма полиомиелита может выражаться в следующих вариантах:

• спинальном, для которого характерны вялые параличи конечностей, шеи, диафрагмы, туловища;
• бульбарном, сопровождающимся нарушениями речи (дизартрией, дисфонией), глотания, сердечной деятельности, дыхания;
• понтинном, протекающим с полной или частичной утратой мимики, лагофтальмом, свисанием угла рта на одной половине лица;
• энцефалитическом с общемозговыми и очаговыми симптомами;
• смешанном (бульбоспинальном, понтоспинальном, бульбопонтоспинальном).

Отдельно рассматривается такое поствакцинальное осложнение, как вакциноассоциированный паралитический полиомиелит. Частота развития паралитических и непаралитических форм полиомиелита составляет 1:200.

В течении паралитических форм полиомиелита выделяют инкубационный, препаралитический, паралитический, восстановительный и резидуальный периоды.

Симптомы полиомиелита

Инкубационный период при различных формах полиомиелита в среднем составляет 8–12 дней.

Инаппарантная форма полиомиелита представляет собой носительство вируса, которое никак не проявляется клинически и может быть обнаружено только лабораторным путем.

Абортивная (висцеральная) форма полиомиелита составляет более 80% всех случаев болезни. Клинические проявления неспецифичны; среди них преобладают общеинфекционные симптомы – лихорадка, интоксикация, головная боль, умеренные катаральные явления, боли в животе, диарея. Болезнь заканчивается через 3-7 дней полным выздоровлением; остаточных неврологических симптомов не отмечается.

Менингеальная форма полиомиелита протекает по типу доброкачественного серозного менингита. При этом отмечается двухволновая лихорадка, головные боли, умеренно выраженные менингеальные симптомы (Брудзинского, Кернига, ригидность затылочных мышц). Через 3-4 недели наступает выздоровление.

Паралитическая форма полиомиелита имеет наиболее тяжелое течение и исходы. В препаралитическом периоде преобладает общеинфекционная симптоматика: повышение температуры, диспепсия, ринит, фарингит, трахеит и др. Вторая волна лихорадки сопровождается менингеальными явлениями, миалгией, болями в позвоночнике и конечностях, выраженной гиперестезией, гипергидрозом, спутанностью сознания и судорогами.

Примерно на 3-6 день заболевание вступает в паралитическую фазу, характеризующуюся внезапным развитием парезов и параличей чаще нижних конечностей при сохранной чувствительности. Для параличей при полиомиелите характерны асимметричность, неравномерность, преимущественное поражение проксимальных отделов конечностей. Несколько реже при полиомиелите развиваются парезы и параличи верхних конечностей, лица, мышц туловища. Через 10-14 дней наблюдаются первые признаки мышечной атрофии. Поражение жизненно важных центров продолговатого мозга может вызвать паралич дыхательных мышц и диафрагмы и послужить причиной гибели ребенка от острой дыхательной недостаточности.

В восстановительном периоде полиомиелита, который длится до 1 года, происходит постепенная активизация сухожильных рефлексов, восстанавливаются движения в отдельных мышечных группах. Мозаичность поражения и неравномерность восстановления обусловливает развитие атрофии и мышечных контрактур, отставание пораженной конечности в росте, формирование остеопороза и атрофии костной ткани.

В резидуальном периоде отмечаются остаточные явления полиомиелита – стойкие вялые параличи, контрактуры, паралитическая косолапость, укорочение и деформации конечностей, вальгусная деформация стоп, кифосколиозы и пр.

Диагностика полиомиелита

Полиомиелит у ребенка может быть заподозрен педиатром или детским неврологом на основании анамнеза, эпидемиологических данных, диагностически значимых симптомов. В препаралитической стадии распознавание полиомиелита затруднено, в связи с чем ошибочно устанавливается диагноз гриппа, ОВРИ, острой кишечной инфекции, серозного менингита другой этиологии.

Главную роль в этиологической диагностике полиомиелита играют лабораторные тесты: выделение вируса из слизи носоглотки, фекалий; методы ИФА (обнаружение IgM) и РСК (нарастание титра вирусоспецифических антител в парных сыворотках). Для дифференциации типов вируса полиомиелита используется ПЦР.

При проведении люмбальной пункции спинномозговая жидкость вытекает под повышенным давлением; исследование цереброспинальной жидкости при полиомиелите выявляет ее прозрачный, бесцветный характер, умеренное повышение концентрации белка и глюкозы. Электромиография подтверждает поражение на уровне передних рогов спинного мозга.

Лечение полиомиелита

Манифестные формы полиомиелита лечатся стационарно. Общие мероприятия включают изоляцию больного ребенка, постельный режим, покой, высококалорийную диету. В правильном уходе за больным полиомиелитом важную роль играет придание конечностям правильного (физиологического) положения, профилактика пролежней, массаж грудной клетки. При дисфагии организуется питание через назогастральный зонд; при нарушении самостоятельного дыхания проводится ИВЛ.

Поскольку специфическое лечение полиомиелита не разработано, проводится, главным образом, симптоматическая и патогенетическая терапия. Назначаются витамины группы В, аскорбиновая кислота, обезболивающие и дегидратирующие препараты, неостигмина, дыхательные аналептики и др.

В восстановительном периоде основная роль в комплексной терапии полиомиелита отводится реабилитационным мероприятиям: ЛФК, ортопедическому массажу, парафинолечению, УВЧ, электромиостимуляции, общим лечебным ваннам, санаторно-курортному лечению.

Лечение полиомиелита проводится при участии детского ортопеда. Для предотвращения развития контрактур может быть показано наложение гипсовых повязок, лонгет, ортопедических шин, ношение ортопедической обуви. Ортопедо-хирургическое лечение остаточных явлений полиомиелита может включать теномиотомию и сухожильно-мышечную пластику, тенодез, артрориз и артродез суставов, резекцию и остеотомию костей, хирургическую коррекцию сколиоза и пр.

Прогноз и профилактика полиомиелита

Легкие формы полиомиелита (протекающие без поражения ЦНС и менингеальная) проходят бесследно. Тяжелые паралитические формы могут приводить к стойкой инвалидизации и летальному исходу. Благодаря многолетней целенаправленной вакцинопрофилактике полиомиелита в структуре заболевания преобладают легкие инаппарантная и абортивная формы инфекции; паралитические формы возникают только у невакцинированных лиц.

Профилактика полиомиелита включает обязательную плановую вакцинацию и ревакцинацию всех детей согласно национальному календарю прививок. Дети с подозрением на полиомиелит подлежат немедленной изоляции; в помещении проводится дезинфекция; контактные лица подлежат наблюдению и внеочередной иммунизации ОПВ.