Salmonella shigella yersinia and campylobacter

Несмотря на прогресс в лечении и профилактике инфекционных заболеваний, острые кишечные (диарейные) заболевания (ОКДЗ) продолжают оставаться весьма значимой проблемой во всех без исключения странах мира, поскольку по-прежнему стабильно удерживают второе место в структуре заболеваемости и смертности в мире [1, 2]. По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно в мире от диарейных заболеваний умирает свыше 2 млн человек [3]. В экономически развитых странах, например США, ежегодная заболеваемость острой диареей оценивается от 211 млн до 375 млн случаев в год (показатель заболеваемости — 1,4 случая на 1 человека), что обусловливает более чем 900 тыс. госпитализаций и около 6 тыс. летальных исходов [4, 5]. Не менее актуальной проблема ОКДЗ остается и для Российской Федерации.

Как показывают многочисленные исследования [6–8], этиологическая структура ОКДЗ в последние десятилетия претерпевает определенные изменения и может существенно различаться в различных географических зонах. Так, в частности, в ряде экономически развитых стран реже стали выделяться при обследовании больных с диареями инфекционной природы Shigella spp. и Salmonella spp., тогда как удельный вес некоторых других возбудителей (например, энтеровирулентных (диареегенных) кишечных палочек) возрос. Характерной особенностью стран Западного полушария является существенный рост острых диарей вирусной этиологии. Столь разнообразная этиологическая структура ОКДЗ требует от врача дифференцированного подхода к проводимому лечению, и прежде всего к назначению антимикробных препаратов (АМП).

В связи с этим адекватность и эффективность проводимой терапии у больных ОКДЗ зависит от своевременности установления этиологии заболевания, что возможно только благодаря использованию специальных лабораторных методов исследования. Так, в частности, современные методы лабораторной диагностики при ОКДЗ позволяют повысить показатель этиологической расшифровки до 35–40%, тогда как в 70-е годы ХХ столетия он не превышал 10–15%.

АМП занимают важное место в лечебной тактике больных ОКДЗ, поскольку их своевременное назначение (естественно, при наличии показаний к применению) действительно может способствовать сокращению сроков заболевания, снижению его тяжести, летальности и устранению неблагоприятных последствий перенесенного заболевания [9]. Однако это не служит свидетельством абсолютной необходимости применения АМП у больных ОКДЗ. Более того, нерациональное применение АМП не только способствует формированию полирезистентности, но и в некоторых случаях может негативно сказываться на течении самого заболевания. К числу неблагоприятных последствий нерационального применения АМП следует отнести возможность развития дисбиоза с повышенной колонизацией слизистой кишечника условно-патогенными бактериями и грибами, формирование длительного носительства Salmonella spp. и Clostridium (C.) difficile, повышение риска развития осложнений, связанного с повышенной продукцией Shiga-подобного токсина Escherichia (E.) coli [10]. Развитие диарейного синдрома при бактериальных ОКДЗ обусловлено наличием у возбудителей определенных факторов патогенности, среди которых ключевое место занимают выработка токсинов (энтеротоксины, цитотоксины) и инвазивность. Характер формирующегося патологического процесса как раз и зависит от экспрессии возбудителем факторов патогенности.

Энтеротоксины представляют собой белковые молекулы, которые через активацию естественных внутриклеточных механизмов (циклический аденозинмонофосфат, гуанозинмонофосфат и др.) способны усиливать секрецию жидкости и электролитов в просвет кишечника, в результате чего развивается обезвоживание (дегидратация) организма. Большинство бактериальных возбудителей ОКДЗ способны вырабатывать различные типы энтеротоксинов (Vibrio (V.) cholerae, E. coli, Salmonella spp., Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica, C. difficile, C. perfringens, Staphylococcus (S.) aureus, Bacillus (B.) cereus и др.). Особенностью действия этого класса токсинов является то, что они не вызывают морфологических изменений в слизистой кишечника.

Цитотоксины так же представляют собой белковые молекулы, однако механизм их действия сводится к повреждению и гибели различных типов клеток (прежде всего эпителиоцитов), развитию воспаления и повышению проницаемости мембран. К числу цитотоксинпродуцирующих бактерий-возбудителей ОКДЗ относятся Shigella dysenteriae, Salmonella spp., Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni, E. coli (прежде всего E. coli О157:Н7), C. difficile, C. perfringens и др.

Под инвазивностью подразумевается способность бактерий пенетрировать мембраны, проникать в цитоплазму эпителиальных клеток и, размножаясь в ней, разрушать инвазированные клетки. В некоторых случаях инвазия проявляется транслокацией возбудителя в подслизистый слой. Штаммы бактерий, обладающие инвазивностью, вызывают развитие выраженной воспалительной реакции в подслизистом слое кишечника с возможным образованием язв и эрозий на слизистой оболочке. Инвазивностью обладают Shigella spp., Salmonella spp., Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica, некоторые виды E. coli и др.

В конечном итоге характер формирующегося патологического процесса и клинические проявления заболевания непосредственно будут зависеть от тех факторов патогенности, которые экспрессирует возбудитель. По вариантам клинического течения ОКДЗ могут классифицироваться в зависимости от уровня вовлеченности в патологический процесс различных отделов желудочно-кишечного тракта (гастритический, гастроэнтеритический, энтероколитический, гастроэнтероколитический) и системных проявлений заболевания. В таблице 1 приведены основные клинико-эпидемиологические данные, характеризующие различные ОКДЗ бактериальной этиологии.

Большое значение в установлении первичного диагноза имеет определение длительности инкубационного периода. Самый короткий инкубационный период в группе ОКДЗ бактериальной этиологии типичен для пищевых токсикоинфекций (ПТИ), что объясняется поступлением в организм человека с факторами передачи (пищевыми продуктами) не только самого возбудителя, но и уже выработанных энтеротоксинов. Так, при ПТИ стафилококковой этиологии инкубационный период может составлять менее 6 ч, а при иной этиологии - от 6 до 24 ч. Более пролонгированный инкубационный период (от 16 до 72 ч) типичен для сальмонеллезов, шигеллезов, кампилобактериозов, иерсиниозов, эшерихиозов, вибрио-инфекции, в том числе холеры.

ОКДЗ, обусловленные возбудителями, способными вырабатывать только энтеротоксины, отвечают за развитие заболеваний, протекающих по гастроэнтеритическому и гастритическому вариантам (как правило, это характерно для ПТИ). В типичных случаях применение АМП у этих больных не целесообразно, поскольку микробный фактор в патогенезе заболевания играет ограниченную роль. Только в отдельных случаях, связанных с нарушением защитных свойств организма, у больных при ПТИ возможна гематогенная диссеминация возбудителя [11].

В проведении терапии АМП нуждаются прежде всего больные, у которых выявляются признаки экссудативной (воспалительной) диареи, обусловленной инвазивными штаммами бактерий; лица с тяжелым течением заболевания (в том числе и с выраженной дегидратацией); дети до 3 лет и лица пожилого возраста; пациенты, имеющие прямые и косвенные признаки иммуносупрессии (в том числе лица, перенесшие трансплантацию органов и тканей, больные сахарным диабетом, циррозом печени, хронической почечной недостаточностью и др.); лица с признаками генерализации процесса.

Важно помнить, что выбор АМП при лечении больных ОКДЗ должен основываться не на традиционных представлениях об эффективности какой-либо группы препаратов, а на результатах мониторинга чувствительности энтеропатогенных бактерий к АМП, изолированных в конкретной географической зоне. Если информация о регионарной резистентности отсутствует или недоступна, следует учитывать сведения, полученные в соседних регионах, либо результаты микробиологического анализа локальных вспышек и эпидемий последних лет. Эффективность назначаемого АМП оценивается по основным клиническим проявлениям в течение 48 ч от момента начала терапии. В качестве критериев эффективности при ОКДЗ чаще всего выступают такие клинические признаки, как снижение кратности дефекаций, уменьшение количества патологических примесей в стуле (крови, слизи, гноя), снижение тяжести лихорадки, улучшение аппетита и др. Наиболее высокая клиническая эффективность АМП отмечается при максимально раннем начале ее применения, что, кроме этого, снижает риск контактного распространения возбудителя. В таблице 2 приведены основные группы АМП и схемы их применения у взрослых с ОКДЗ бактериальной этиологии.

Наглядной иллюстрацией могут служить АМП, еще недавно широко использовавшиеся в лечении шигеллезов, но не рекомендованные к применению на современном этапе. К ним относятся:

ампициллин, хлорамфеникол (левомицетин), триметоприм/сульфаметоксазол (ко-тримоксазол), тетрациклин. Эти препараты, широко использовались в лечении шигеллезов в прошлом. Большинство Shigella spp. резистентны к ним;
нитрофураны, аминогликозиды, цефалоспорины I и II поколений (цефазолин, цефалотин, цефаклор, цефокситин), пенициллины (амоксициллин). Даже при определении in vitro чувствительности шигелл (к нитрофуранам) препараты обладают низкой эффективностью ввиду слабого проникновения в слизистую оболочку кишечника;
налидиксовая кислота. Препарат использовался в прошлом, большинство Shigella spp. резистентно к нему. Его применение может ускорять формирование перекрестной резистентности к ципрофлоксацину (повышает показатель минимальной ингибиторной концентрации).

Кроме классических возбудителей ОКДЗ, необходимо помнить и о некоторых новых, недавно описанных бактериальных возбудителях, поскольку заболевания, ими вызываемые, требуют иного подхода к лечению. В связи с этим особого внимания заслуживают ОКДЗ, обусловленные штаммами E. coli, продуцирующими Shiga-подобный токсин. Типичным представителем E. coli, входящей в данную группу (энтерогеморрагические эшерихиозы) является E. coli О157:Н7, однако, как показывают наблюдения, и некоторые другие возбудители также могут вырабатывать Shiga-подобный токсин. Для заболевания, обусловленного штаммами, продуцирующими Shiga-подобный токсин, характерно развитие гемоколита на фоне отсутствия лихорадки и интоксикационного синдрома с последующим возможным развитием гемолитико-уремического синдрома. Неожиданностью стало установление того факта, что такие препараты, как фторхинолоны, триметоприм/сульфаметоксазол, использующиеся в лечении этих больных, способны стимулировать продукцию Shiga-подобного токсина [12], что, в свою очередь, может не только усугублять тяжесть состояния больных, но и увеличивает риск развития гемолитико-уремического синдрома.

Достаточно серьезную для современного здравоохранения проблему представляет группа заболеваний, обозначаемая как антибиотико-ассоциированные колиты (ААК), наиболее распространенным возбудителем которых является C. difficile. Обычно эти заболевания проявляются как нозокомиальные диареи у лиц, получавших антибактериальную терапию препаратами широкого спектра действия. В диагностике ААК, обусловленной C. difficile, важными являются не столько результаты бактериологического исследования кала (информативность которого, кстати, весьма относительна), сколько обнаружение в копрофильтрате токсинов А и В (иммунохроматографическим методом). В лечении C. difficile-ассоциированных диарей необходимо использовать достаточно узкую группу АМП, в частности метронидазол или ванкомицин (более эффективный препарат), которые следует принимать предпочтительно энтерально. Ванкомицин обеспечивал клинический эффект более чем в 90% наблюдений уже в течение 3 дней от начала лечения, однако, как и при назначении метронидазола, в этом случае не исключается возможность рецидивов, чаще развивающихся в течение 2–3 нед после окончания лечения.

Таким образом, при ОКДЗ назначение АМП требует от врача дифференцированного подхода и обязательного обоснования характера антимикробной терапии.

Независимо от этиологии заболевания, стартовая терапия у всех без исключения больных с ОКДЗ должна включить регидратацию. При обезвоживании не выше II степени больному может проводиться оральная регидратация глюкозо-солевыми растворами, содержащими на 1 л воды 3,5 г натрия хлорида, 2,5 г бикарбоната натрия, 1,5 г хлорида калия и 20 г глюкозы, что соответствует поступлению 90 ммоль натрия, 20 ммоль калия, 80 ммоль хлорида, 30 ммоль бикарбоната и 111 ммоль глюкозы. При более высокой степени дегидратации регидратация проводится парентеральными растворами в объемах, адекватных водно-электролитным потерям.

Кроме этого, в лечении больных ОКДЗ могут применяться препараты иных фармакологических групп (энтеросорбенты, обволакивающие средства, препараты, снижающие моторику кишечника, антисекреторные препараты и др.) [13]. В конечном итоге выбор средств лечения ОКДЗ у конкретного пациента должен определяться его возрастом, предполагаемой этиологией заболевания, степенью обезвоживания и тяжестью заболевания, соматическим и иммунологическим состоянием пациента и прогнозом заболевания.

World Health Organization. The World Health report 1996: fighting disease, fostering development. Report of the Director-General. Geneva: World Health Organization, 1996.
LeDuc J. W., Hughes J. M. Surveillance for emerging infectious diseases. In: Guerrant R. L., Walker D. H., Weller P. F., eds. Tropical infectious diseases: principles, pathogens, and practice. Philadelphia: Churchill Livingstone. 1999; 251–60.
Kosek M., Bern C., Guerrant R. L. The global burden of diarrhoeal disease, as estimated from studies published between 1992 and 2000//Bull. World. Health. Organ. 2003; 81 (3): 197–204.
Herikstad H., Yang S., Van Gilder T. J. et al. A population-based estimate of the burden of diarrhoeal illness in the United States: FoodNet, 1996–1997//Epidemiol. Infect. 2002; 129 (1): 9–17.
Mead P. S., Slutsker, Dietz V. et al. Foodrelated illness and death in the United States//Emerg. Infect. Dis. 1999; 5 (5): 607-625.
Aranda-Michel J., Giannella R. A. Acute diarrhea: a practical review//Am. J. Med. 1999; 106 (6): 670–676.
De Wit M. A. S., Koopmans M. P. G., Kortbeek L. M. et al. Etiology of Gastroenteritis in Sentinel General Practices in The Netherlands//Clin. Infect. Dis. 2001; 33 (3): 280–288.
Allos B. M., Moore M. R., Griffin P. M., Tauxe R. V. Surveillance for Sporadic Foodborne Disease in the 21st Century: The FoodNet Perspective//Clin. Infect. Dis. 2004; 38 (3): 115–120.
Lindsay J. A. Chronic Sequelae of foodborne disease//Emerging. Infectious. Diseases. 1997; 3 (4): 443–452.
Zhang X., McDaniel A. D., Wolf L. E. et al. Quinolone antibiotics induce Shiga toxin-encoding bacteriophages, toxin production, and death in mice//J. Infect. Dis. 2000; 181 (2): 664–670.
Горобченко А. Н., Малов В. А., Пархоменко Ю. Г. и др. Миомаляция миокарда при сепсисе стафилококковой этиологии (клиническое наблюдение)//Сепсис: проблемы диагностики, терапии и профилактики: материалы научно-практической конференции с международным участием. Харьков, 29–30 марта 2006. С. 72–73.
Белая О. Ф., Герасимова И. Е., Малов В. А. и др. Клиническое значение выявления маркера Шига-токсина у больных острыми кишечными инфекционными заболеваниями//Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2004. № 2. С. 67–71.
Малов В. А., Горобченко А. Н. Острые инфекционные диарейные заболевания//Лечащий Врач. 2005. № 2. С. 6–8.

В. А. Малов, доктор медицинских наук, профессор
А. Н. Горобченко, кандидат медицинских наук, доцент
ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Комплексное молекулярно-генетическое исследование, которое позволяет выявить генетический материал наиболее вероятных возбудителей острых кишечных инфекций в кале и установить этиологию заболевания.

Для чего используется этот анализ?

Для дифференциальной диагностики причин острой диареи.

Когда назначается анализ?

При симптомах острой кишечной инфекции (диарея, рвота, лихорадка, боли в животе).

Синонимы английские

Acute intestinal infection screening; Bacterial and viral diarrhea screening, PCR, fecal samples.

Полимеразная цепная реакция в режиме реального времени.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Как правильно подготовиться к исследованию?

Исследование рекомендуется проводить до начала приема антибиотиков и других антибактериальных химиотерапевтических препаратов.
Исключить прием слабительных препаратов, введение ректальных свечей, масел, ограничить прием медикаментов, влияющих на перистальтику кишечника (белладонна, пилокарпин и др.) и на окраску кала (железо, висмут, сернокислый барий), в течение 72 часов до сбора кала.

Общая информация об исследовании

Острые кишечные инфекции (ОКИ) – группа заболеваний, обусловленных вирусами, бактериями или паразитами, для которых характерен фекально-оральный механизм передачи. Общими для данных инфекций являются факторы передачи: пищевые продукты, вода, инфицированные бытовые предметы и грязные руки. Первые симптомы возникают через несколько часов или дней после инфицирования, начало резкое, с появлением частого жидкого стула, рвоты, боли в животе, признаков интоксикации (лихорадки, озноба, тошноты). Заболевание может носить групповой характер и проявиться у нескольких человек, употреблявших инфицированную пищу или воду.

Согласно официальной статистике, в России до 65-67 % заболеваний этой группы составляют ОКИ неуточненной этиологии. Если возбудитель инфекции неизвестен, эффективность противоэпидемических мероприятий ограничивается. Соотношение частоты выявления вирусных и бактериальных патогенов варьируется в разных возрастах: у детей до 3 лет на долю вирусных агентов приходится 80-90 % заболеваний, на долю бактериальных – 10-20 %; среди взрослых пациентов доля вирусных возбудителей снижается до 30 %.

Бактерии рода Salmonella относятся к семейству энтеробактерий. S. typhi и S. parathyphi являются возбудителями брюшного тифа и паратифа. Существует множество серовариантов Salmonella species, способных вызвать у человека инфекцию по типу гастроэнтероколита, а также стать причиной внутрибольничных инфекций. Сальмонеллез может протекать в форме острой кишечной инфекции, тяжелой генерализированной инфекции или бессимптомного носительства. Окончательный диагноз ставится только после выделения возбудителя или обнаружения его ДНК.

Кампилобактерии являются одними из наиболее сложных для культивирования (которое требуется в ходе анализа) микроорганизмов. Это объясняется их микроаэрофильностью и возможностью подавления их роста сопутствующей флорой. Род кампилобактерий объединяет как возбудителей ОКИ (термофильные виды), так и сапрофитные и условно-патогенные виды, о чем необходимо помнить при выявлении этих микроорганизмов в клиническом материале. Применение наборов на основе ПЦР для определения термофильной группы кампилобактерий позволяет не только избежать трудоемкой и высокозатратной бактериологической работы, но и четко ограничить детекцию тех видов кампилобактерий, которые имеют этиологическую связь с острой кишечной инфекцией (С. jejuni, C. coli, C. lari, C. upsaliensis).

Несмотря на несколько меньшую в сравнении с рота- и норовирусами распространенность, астровирусы составляют значительный пласт кишечных инфекций, у трети пациентов протекающий с явлениями колита. Ротавирусы группы А являются наиболее частой причиной спорадических заболеваний ОКИ у детей, а ДНК-содержащий аденовирус F (серотипы 40 и 41) нередко вызывает вспышки гастроэнтеритов у детей младшего возраста.

Для выявления и дифференциальной диагностики кишечных инфекций используются культуральные и молекулярно-генетические методы исследования генетического материала возбудителя в кале и определение концентрации специфических иммуноглобулинов в крови. ПЦР обладает преимуществом перед культуральными методами благодаря быстрому получению результатов, высокой специфичности и чувствительности исследования. Данный анализ позволяет со 100-процентной точностью определить возбудителя кишечного заболевания, а быстрая диагностика острых кишечных инфекций помогает избежать лишних процедур и оперативных вмешательств, своевременно начать лечение и ограничить очаг распространения инфекции.

Для чего используется исследование?

Для установления этиологического фактора острой кишечной инфекции;
для дифференциальной диагностики причин острого гастроэнтероколита (воспаления ЖКТ).

Когда назначается исследование?

При симптомах острого гастроэнтерита, вероятно, инфекционной этиологии (жидкий частый стул, рвота, лихорадка, боли в животе);
при одновременном или последовательном развитии ОКИ у нескольких членов семьи, у детей в детском учреждении или пациентов в стационаре;
при подозрении на развитие внутрибольничной кишечной инфекции (при обострении симптомов энтероколита у пациента, находящегося на лечении по поводу ОКИ).

Что означают результаты?

Референсные значения: отрицательно.

Причины положительного результата:

присутствие ДНК или РНК возбудителя ОКИ; этиология в зависимости от выявленного вида возбудителя (Shigella spp., E. coli (EIEC), Salmonella spp., Campylobacter spp., Adenovirus F, Rotavirus A, Norovirus 2 генотип, Astrovirus).

Причины отрицательного результата:

отсутствие инфицирования Shigella spp., E. coli (EIEC), Salmonella spp., Campylobacter spp., Adenovirus F, Rotavirus A, Norovirus 2 генотип, Astrovirus.

Что может влиять на результат?

Факторы, искажающие результат:

длительное хранение материала до его поступления в лабораторию;
замораживание материала или его термическая обработка;
несоблюдение правил взятия биоматериала и его загрязнение.

Рекомендуется проводить исследование в первые 3 суток с начала заболевания, у госпитализированных пациентов – в первый день госпитализации.
Важно помнить, что острый энтероколит может быть обусловлен и другими инфекциями (например, амебами, лямблиями, иерсиниями, клостридиями, протеями и др.) или неинфекционными причинами (токсинами, ядовитыми веществами, острой непроходимостью кишечника, тромбозом сосудов брыжейки, воспалительными заболеваниями кишечника, острым панкреатитом, аппендицитом, целиакией, острым гепатитом, мальабсорбцией, дивертикулитом).

Кто назначает исследование?

Инфекционист, гастроэнтеролог, терапевт, педиатр.

Литература

Борисов Л. Б. Медицинская микробиология, вирусология, иммунология. М.: МИА, 2005. – 736 с.
Gómez-Duarte O., Bai J., Newel E. Detection of E. coli, Salmonella spp., Shigella spp., Yersinia enterocolitica, Vibrio cholerae, and Campylobacter spp. enteropathogens by Three-reaction Multiplex PCR. Diagn Microbiol Infect Dis. 2009 January; 63(1): 1-9. PMCID: PMC2701628.

Оставьте ваш E-mail и получайте новости, а также эксклюзивные предложения от лаборатории KDLmed

Информация об исследовании

ПЦР (полимеразно- цепная реакция) - это метод, который позволяет найти в клиническом исследуемом материале небольшой участок генетической информации (ДНК) любого организма среди огромного количества других участков и многократно размножить его.

Биологический материал: кал.
Правила подготовки: кал следует сдавать до начала приема антибиотиков и химиотерапевтических препаратов (если это невозможно, то не ранее чем через 12 часов после отмены препарата).

Энтероинвазивные E.coli.
Кишечная палочка(E.coli) - возбудитель эшерихиозов, основная аэробная часть микрофлоры кишечника. Это граммотрицательные палочковые бактерии, принадлежащие к семейству Enterobacteriaceae. E.coli является обычным обитателем кишечника многих млекопитающих и приматов, к числу котрых принадлежит человек. Поэтому её называют кишечной палочкой. В организме человека кишечная палочка выполняет полезную роль, подавляя рост вредных бактерий и синтезируя некоторые витамины. Однако существуют разновидности бактерий E.coli способных вызывать у человека острые кишечные заболевания. В настоящее время выделяют более 150 типов патогенных (энтеровирулентных) палочек E.coli, объеденённых в 4 класса:
-Энтеропатогенные (ЭПЭК)
-Энтеротоксигенные (ЭТЭК)
-Энтероинвазивные (ЭНЭК)
-Энтерогемморагические (ЭГЭГ)
Энтероинвазивные кишечные палочки - возбудители поражений весьма напоминающих бактериальную дизентерию.Патогенез тоже носит черты явного сходства: подобно шигеллам энтероинвазивные кишечные палочки проникают и размножаются в клетках эпителия кишечника. Как и шигеллы они неподвижны и не способны ферментировать лактозу.
Поражения характеризуются выраженными болями в животе и профузной водянистой диареей с примесью крови. На инвазивность указывает большое количество полиморфных ядерных лейкоцитов в испражнениях. Путь передачи: фекально-оральный.

Источник инфекции:
-Больной человек и животные
-Бактериносители
-Фекально-загрязнённые продукты питания и вода
Одним из подтверждающих методов диагностики эшерихиоза является ПЦР.
Биологический материал: кал.
Правила подготовки: кал сдается до начала приема антибиотиков и химиотерапевтических препаратов (если это невозможно, то не ранее чем через 12 часов после отмены препарата).

Сальмонелла (Salmonella spp.)
Сальманеллёзы - острые кишечные инфекции животных и человека, вызываемые сальмонеллами. Salmonella spp - это подвижные, грамотрицательные палочки, принадлежащие к роду Salmonella, семейства Enterobacteriacea (энтеробактерии).

Источник инфекции:
-Больные животные
-Больной человек
-Бактериносители

Путь передачи: алиментарный - через инфицированные пищевые продукты, как правило животного происхождения (мясо, мясные продукты, молоко, яйца, особенно утиные и гусиные, студень), при вынужденном неправильном убое животных, нарушений правил хранения и приготовления продуктов (соприкосновение готовой и сырой продукции, недостаточная термическая обработка продуктов перед употреблением и т.д.).

Клиническая картина.
Инкубационный период колеблется от 2-6 часов до 2-3 суток. Клинические проявления сальмонеллезов от бессимптомного носительства возбудителя инфекции до тяжелых септических форм.

Правила подготовки: кал следует сдавать до начала приема антибиотиков (если это невозможно, то не ранее чем через 12 часов после отмены препарата).

Кампилобактерии (Campylobacter spp.)
Кампилобактериоз - это острое инфекционное зоонозное заболевание, характеризующееся синдромом общей интоксикации, поражением желудочно-кишечного тракта и возможностью генерализации патологического процесса.
Кампилобактерии (Campylobacter spp.) представители семейства Campylobacteriaceae - мелкие необразующие спор грамотрицательные палочки.
В настоящее время в состав семейства Campylobacteriaceae входит три рода: Campylobacter, Helicobacter, Arcobacter.
Эпидемиология.

Клиническая картина.
Инккубационный перид: 1-10 дней (чаще 2-5 дней).

Семейство Enterobacteriaceae. Род Salmonella.

Helicobacter pylori

Род Campylobacter

Род Vibrio

Род Shigella.

Род Escherichia.

Семейство Enterobacteriaceae. Род Salmonella

Формирование новых знаний. Лекционный блок.

План изучения темы:

Общая характеристика семейства энтеробактерий.

Бактерии этого семейства являются наиболее частыми возбудителями кишечных инфекций. Их объединяет ряд общих признаков. Это короткие, не образующие спор, палочки с закругленными концами, подвижные (перитрихи) или неподвижные, некоторые имеют капсулы. Аэробы или факультативные анаэробы. Характерна отрицательная окраска по Граму. Хорошо растут на обычных питательных средах с мясном экстрактом. На большинстве плотных сред энтеробактерии образуют круглые выпуклые блестящие S- (гладкие) колонии, а также часто обусловленные потерей капсулы плоские, неровные и зернистые R- (шероховатые) формы. Для них характерна ферментация глюкозы (и других углеводов) с образованием кислоты и газа. По отношению к лактозе их делят на лактоза- ферментирующие и лактоза - неферментирующие. Каталаза - положительны, восстанавливают нитраты в нитриты.

Семейство энтеробактерий включает более 20 родов, объединяющих более 100 видов бактерий, обитающих в почве, на растениях, входящих в состав микробных биоценозов кишечников животных и человека. Наибольшее значение для человека имеют рода Escherichia, Salmonella, Shigella, Yersinia, Proteus, Klebsiella и др. Для дифференциации родов используют в основном биохимические признаки, для классификации внутри родов и видов - изучение антигенной структуры (О-, Н- и К- антигенов).

О- антиген представлен липополисахаридами (ЛПС) наружной мембраны. Штаммы, лишенные О- антигена, образуют R- колонии и обычно авирулентны.

Н- антиген - термолабильные белки, имеются только у подвижных (имеющих жгутики) видов.

К- антиген - термостабильные полисахариды капсулы и наружной оболочки.

В патогенезе поражений, вызываемых энтеробактериями, имеют значение ЛПС (эндотоксин, освобождающийся при разрушении бактерий), различные энтеротоксины, факторы инвазивности и адгезии (жгутики и др.), ферменты патогенности.

Сальмонеллы - большая группа энтеробактерий, среди которых различные серотипы - возбудители брюшного тифа, паратифов А, В и С и наиболее распространенных пищевых токсикоинфекций - сальмонеллезов. По признаку патогенности для человека сальмонеллы разделяют на патогенные для человека- антропонозы (вызывают брюшной тиф и паратифы А и В) и патогенные для человека и животных - зоонозы (вызывают сальмонеллезы). Несмотря на значительные различия сальмонелл по антигенным характеристикам, биохимическим свойствам, вызываемым ими заболеваниям, по современной, но недостаточно удобной и совершенной классификации выделяют два вида - S.bongori и S.enteritica. Последний разделен на подвиды, из которых наибольшее значение имеют подвиды choleraesuis и salamae. Подвид choleraesuis включает наибольшую часть известных сероваров сальмонелл (около 1400 из примерно 2400).

Морфология. Прямые грамотрицательные палочки размером 2-4 x 0,5 мкм. Подвижны благодаря наличию перитрихиально расположенных жгутиков.

Культуральные и биохимические свойства. Факультативные анаэробы, хорошо растут на простых питательных средах. Оптимум рН- 7,2-7,4, температуры - +37. Метаболизм - окислительный и бродильный. Сальмонеллы ферментируют глюкозу и другие углеводы с образованием кислоты и газа (серотип Salmonella typhi газообразования не вызывает). Обычно не ферментируют лактозу (на средах с этим углеводом - безцветные колонии), сахарозу. Оксидаза- отрицательны, каталаза - положительны. Реакция Фогеса - Проскауэра отрицательна.

На основании биохимических (ферментативных) свойств сальмонеллы разделены на четыре группы. Характерные признаки сальмонелл - образование сероводорода, отсутствие продукции индола и аэробность. Для выделения используют дифференциально - диагностические среды (висмут - сульфит агар, среды Эндо, Плоскирева, SS агар) и среды обогащения (селенитовый бульон, желчный бульон, среда Раппопорта). S- формы образуют мелкие (от 1 до 4 мм) прозрачные колонии (на среде Эндо - розоватые, на среде Плоскирева - безцветные, на висмут - сульфит агаре - черные, с металлическим блеском). На жидких средах S- формы дают равномерное помутнение, R- формы - осадок.

Антигенная структура. Выделяют О-, Н- и К- антигены. К группе К- антигенов относят Vi- антигены (антигены вирулентности). Благодаря более поверхностному расположению (чем О- антигены) Vi- антиген может препятствовать агглютинации культур сальмонелл О- специфической сывороткой (экранирование). Для дифференциации сальмонелл применяют схему (серологическую классификацию) Кауфманна - Уайта.

В соответствии со структурой О- антигенов сальмонеллы подразделяют на О- группы (67 серогрупп), в каждую из которых входят серологические типы, отличающиеся строением Н- антигенов. Принадлежность сальмонелл к определенному серовару устанавливают при изучении антигенной структуры в соответствии со схемой Кауфманна - Уайта. Примеры: серотип S.paratyphi A относится к серогруппе А, S.paratyphi В - к серогруппе В, S.paratyphi С - к группе С, S.typhi - к серогруппе D.

1.Факторы адгезии и колонизации.

2. Способность к внутриклеточному паразитированию, препятствовать фагоцитозу, размножаться в клетках лимфоидной ткани выражены у возбудителей брюшного тифа, паратифов А и В, способствуя хроническому носительству.

4. Термолабильные и термостабильные энтеротоксины.

6. Существенное значение имеют плазмиды вирулентности и R- плазмиды.

7. Vi - антиген ингибирует действие сывороточных и фагоцитарных бактериоцидных факторов.

Основными факторами патогенности сальмонелл является их способность проникать в макрофаги и размножаться в лимфоидных образованиях собственно слизистого слоя тонкого кишечника (пейеровы бляшки, солитарные фолликулы), а также продукция эндотоксина.

Патогенез поражений. Различия клинических форм заболеваний, вызываемых сальмонеллами, зависит от вирулентности и дозы возбудителя и состояния иммунной системы организма. Обычная доза, вызывающая клинические проявления - 106 - 109 бактерий, меньшая доза достаточна при иммунодефицитах, гипохлоргидрии и других заболеваниях желудочно - кишечного тракта.

Выделяют следующие основные формы сальмонеллезной инфекции:

- генерализованную (тифоподобный и септикопиемический варианты);

- бактерионосительство (острое, хроническое, транзиторное).

Существенные патогенетические особенности инфекционного процесса, вызываемого серотипами S.typhi, S.paratyphi A,B, являются основанием для выделения тифо- паратифозных заболеваний в самостоятельную нозологическую группу. Каждой фазе патогенеза соответствует клинический период заболевания и своя тактика лабораторного обследования. Основные фазы - внедрения возбудителя (соответствует инкубационному периоду), первичной локализации возбудителя (продромальный период), бактеремии (первая неделя заболевания), вторичной локализации сальмонелл (разгар заболевания - 2-3 недели), выделительно- аллергическая (реконвалесценция - 4 неделя заболевания).

Проникшие через рот сальмонеллы попадают в эпителиальные клетки двенадцатиперсной и тонкой кишки посредством эндоцитоза. Они легко проникают в эпителиальные клетки, но не размножаются здесь, а проходят и размножаются в лимфатическом аппарате тонкого кишечника. Сальмонеллы размножаются преимущественно в lamina propria (первичная локализация), что сопровождается местной воспалительной реакцией слизистой оболочки, притоком жидкости в очаг поражения и развитием диарейного синдрома (гастроэнтерит). Энтеротоксины повышают уровень циклического аденомонофосфата (цАМФ), происходит повышение уровня гистамина и других биологически активных веществ, проницаемости сосудов. Наблюдаются водно - электролитные нарушения, развиваются гипоксия и ацидоз, которые усугубляют патологический процесс с преобладанием сосудистых растройств. Происходит разрушение части сальмонелл с выделением эндотоксина, сенсибилизация (ГЗТ) лимфатического аппарата тонкого кишечника.

Из слизистой оболочки сальмонеллы могут попадать в лимфо- и далее в кровоток, вызывая бактеремию. В большинстве случаев она носит транзиторный характер, т.к. сальмонеллы элиминируются фагоцитами.

В отличие от других сальмонелл, возбудители брюшного тифа и паратифов, проникнув в кровоток, способны выживать и размножаться в фагоцитах. Они могут размножаться в мезентериальных лимфоузлах, печени и селезенке и вызывать генерализацию процесса. После гибели фагоцитов сальмонеллы вновь поступают в кровь. При этом Vi- антиген ингибирует бактерицидные факторы.

При гибели сальмонелл освобождается эндотоксин, угнетающий деятельность центральной нервной системы (тиф - от греч. typhos - туман, спутанное сознание) и вызывающий длительную лихорадку. Действие эндотоксина может вызвать миокардит, миокардиодистрофию, инфекционно - токсический шок.

В результате бактеремии происходит генерализованное инфицирование желчного пузыря, почек, печени, костного мозга, твердых мозговых оболочек (вторичная локализация сальмонелл). Происходит вторичная инвазия эпителия кишечника, особенно пейеровых бляшек. В сенсибилизированной сальмонеллами стенке развивается аллергическое воспаление с образованием основного грозного осложнения - брюшнотифозных язв. Наблюдается длительное носительство сальмонелл в желчном пузыре с выделением возбудителя с испражнениями, пиелонефриты, кровотечения и перфорации кишечника при поражении пейеровых бляшек. Затем происходит формирование постинфекционного иммунитета, элиминация возбудителя и заживление язв или формирование бактерионосительства (в Западной Сибири часто на фоне хронического описторхоза).

Возбудителями сальмонеллезов являются другие серотипы сальмонелл, патогенные для человека и животных (S.typhimurium, S.enteritidis, S.heldelberg, S. newport и другие). В основе патогенеза сальмонеллезов - действие самого возбудителя (его взаимодействия с организмом хозяина) и эндотоксина, накапливающегося в пищевых продуктах, инфицированных сальмонеллами. В классическом варианте сальмонеллезная токсикоинфекция - гастроэнтерит. Однако при прорыве лимфатического барьера кишечника могут развиваться генерализованные и внекишечные формы сальмонеллезов (менингит, плеврит, эндокардит, артрит, абсцессы печени и селезенки, пиелонефрит и др.). Увеличение генерализованных и внекишечных форм сальмонеллезов связано с увеличением количества иммунодефицитных состояний, что имеет особое значение при ВИЧ- инфекции.

Отдельную проблему представляют госпитальные штаммы сальмонелл (чаще отдельные фаговары S.typhimurium), вызывающие вспышки внутрибольничных инфекций преимущественно среди новорожденных и ослабленных детей. Они передаются преимущественно контактно- бытовым путем от больных детей и бактерионосителей, обладают высокой инвазивной активностью, часто вызывая бактеремию и сепсис. Эпидемические штаммы характеризуются множественной лекарственной устойчивостью (R- плазмиды), высокой резистентностью, в том числе к действию высоких температур.

Эпидемиологические особенности. Характерно повсеместное распространение. Основные резервуары сальмонелл - человек (возбудители брюшного тифа и паратифа А) и различные животные (остальные серотипы сальмонелл). Основные возбудители отличаются полипатогенностью. Основные источники заражения - мясные и молочные продукты, яйца, птице- и рыбопродукты. Основные пути передачи - пищевой и водный, реже - контактный. Характерна чрезвычайная множественность резервуаров и возможных источников инфекции. Основное значение имеют сельскохозяйственные животные и птицы.

Лабораторная диагностика. Основной метод - бактериологический. Исходя из патогенеза оптимальными сроками бактериологических исследований при гастроинтестинальных формах являются первые дни, при генерализованных формах - конец второй - начало третьей недели заболевания. При исследовании различных материалов (испражнения, кровь, моча, желчь, рвотные массы, пищевые остатки) наибольшая частота положительных результатов отмечается при исследовании испражнений, для возбудителя брюшного тифа и паратифов - крови (гемокультура).

Исследования проводят по стандартной схеме. Исследуемый материал засевают на плотные дифференциально - диагностические среды - высокоселективные (висмут- сульфит агар, агар с бриллиантовым зеленым), среднеселективные (среда Плоскирева, слабощелочной агар), низкоселективные (агары Эндо и Левина) и в среды обогащения. Для посева крови используют среду Рапопорт. На висмут- сульфит агаре колонии сальмонелл приобретают черный (реже- зеленоватый) цвет.Выросшие колонии пересевают на среды для первичной (среды Ресселя) и биохимической (сероводород, мочевина, глюкоза, лактоза) идентификации. Для предварительной идентификации используют О1- сальмонеллезный фаг, к которому чувствительно до 98% сальмонелл.

Для идентификации культур в РА используют поливалентные и моновалентные О-, Н- и Vi- антисыворотки. Сначала используют поливалентные адсорбированные О- и Н- сыворотки, а затем- соответствующие моновалентные О- и Н- сыворотки. Для идентификации возбудителей брюшного тифа и паратифов используют антитела к антигену О2 (S.paratyphi A), O4 (S.paratyphi B), O9 (S.typhi). Если культура не агглютинируется О- сывороткой, ее нужно исследовать с Vi- сывороткой. Для быстрого выявления сальмонелл используют поливалентные люминесцентные сыворотки.

Серологические исследования проводят для диагностики, а также выявления и дифференциации различных форм носительства. Применяют РА (реакцию Видаля) с О- и Н- диагностикумами и РПГА с применением поливалентных эритроцитарных диагностикумов, содержащих полисахаридные антигены серогрупп А,В,С,Д и Е и Vi- антиген.

Лечение - антибиотики (левомицетин и др.). Часто выявляют резистентные к антибиотикам штаммы. Необходимо определять антибиотикорезистентность выделенных культур.

Специфическая профилактика может применяться преимущественно в отношении брюшного тифа. Применяют химическую сорбированную брюшнотифозную моновакцину. Вакцинацию в настоящее время применяют преимущественно по эпидемическим показаниям.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Читайте также: