Salmonella spp salmonella typhi

Сальмонелла энтерика (или сальмонелла кишечная, лат. Salmonella enterica) — вид бактерий из рода сальмонеллы. Общепринятое сокращение S. enterica. Все патогенные в отношении человека сальмонеллы относятся к этому виду.

Вид salmonella enterica в род сальмонеллы (лат. Salmonella), семейство энтеробактерии (лат. Enterobacteriaceae), порядок энтеробактерии (лат. Enterobacteriales), класс гамма-протеобактерии (лат. γ proteobacteria), тип протеобактерии (лат. Proteobacteria), царство Бактерии.

Многие серотипы Salmonella enterica — возбудители заболеваний человека, в том числе, брюшного тифа, паратифа, сальмонеллеза. Сальмонеллы вида Salmonella bongori не патогенны для человека. Вид Salmonella enterica включает в свой состав 7 подвидов (каждый из которых имеет множество серотипов):

• (I) enterica
• (II) salamae
• (IIIa) arizonae
• (IIIb) diarizonae
• (IV) houtenae
• (VI) indica
• VII

Ранее обозначаемым цифрой V подтип S. enterica, согласно современной классификации, выделен в отдельный вид — S. bongori.

Подвид Salmonella enterica enterica включает следующие серогруппы:

• A (в данной серогруппе наиболее известен серотип paratyphi A)
  
• B (серотипы: typhimurium, agona, derby, heidelberg, paratyphi Bи др.)
• С (серотипы: cholerae suis, infantis, newport, muenchen, virchow, paratyphi C и др.)
• D (серотипы: dublin, enteritidis, moscow, rostock, sendai, typhi и др.)
• E (серотипы: anatum, london и др.)

Большинство сальмонелл вида enterica патогенны как для человека, так и для животных и птиц, но в эпидемиологическом отношении наиболее значимы для человека лишь несколько из них. 90 % случаев сальмонеллёзов приходится на S. typhimurium, S. enteritidis, S. panama, S. infantis, S. newport, S. agona, S. derby и S. london. Более 50 % случаев всех заболеваний, связанных с заражением сальмонеллой в США, приходится на серотипы S. typhimurium и S. enteritidis, причем количество заболевших сальмонеллезом, в том числе в развитых странах, в последние годы возрастает. Это связано с появлением штаммов сальмонелл S. typhimurium и S. enteritidis, устойчивых к современным антибиотикам, и распространением этих штаммов по всему миру. Внутрибольничный (нозокомиальный) сальмонеллёз является одной из серьёзных проблем современного здравоохранения. В 80 % случаев возбудителем нозокомиального сальмонеллёза является S. typhimurium.

Одним из опасных заболеваний, вызываемых сальмонеллами, является брюшной тиф. Возбудитель брюшного тифа — Salmonella enterica enterica серотип typhi (очень часто называется без указания вида и подвида: salmonella typhi). Брюшной тиф поражает только человека. Salmonella typhi — короткая подвижная, бактерия, факультативный внутриклеточ­ный паразит, хорошо растущий при наличии кислорода, хотя может расти и в его отсутствии. Оптимальная температура роста — 37° С, но может расти в диапазоне температур от 4 до 40°С. Хорошей средой для размножения S. typhi является молоко. Salmonella typhi сохраняет жизнеспособность и вне тела человека: в сточных водах — в течение недели, в испражнениях — от 1 до 2 месяцев.

Инкубационный период около 2-х недель. Заражение брюшным тифом происходит при попадании Salmonella typhi в человеческий организм через рот. Инфицирующая доза - 10 3 –10 7 бактерий. S. typhi вначале проникают в слизистую оболочку тонкой кишки, где поражают лимфоидные скопления. С током лимфы S. typhi поступают в кровь, где в большом количестве разрушаются. Высвобождающийся эндотоксин вызывает проявление симптомов болезни. Выжившие в крови S. typhi оседают в желчном пузыре, костном мозге, селезенке. Сыпь на животе содержат большое количество Salmonella typhi. В процессе дальнейшего развития заболевания S. typhi через желчные протоки возвращаются в кишечник, где активно размножаются.

У больных с иммунодефицитами или имеющих пониженную кислотность желудочного сока, выше риск заражения и заболевание с большей вероятностью будет проходить в тяжёлой форме. Вне зависимости от применяемого лечения смертность достигает 4 %. От 1 до 4 % выздоровевших больных остаются носителями S. typhi в кишечнике или желчном пузыре в течение нескольких месяцев или лет.

Salmonella typhi обладает высокой устойчивостью к различным антибиотикам. В частности, ее резистентность к левомицетину достигает 100 %, к ампициллину — 85%.

Согласно официальным данным, число зарегистрированных случаев заболеваний брюшным тифом в Российской Федерации за 2009 и 2010 годы, в том числе среди детей и подростков до 17 лет включительно, следующая:

	Всего		от 0 до 17 лет
год:	2009	2010	2009	2010
Российская Федерация	44	49	5	3
Центральный ФО	15	12	1	0
г. Москва	7	8	0	0
Северо-Западный ФО	17	24	1	1
г. Санкт-Петербург	13	20	0	1

В 2011 году в РФ зарегистрирован 41 случай брюшного тифа, в 2012 — 30, в 2013 — 69, в 2014 — 12, в 2015 — 29, в 2106 — 13.

Возбудители паратифов A, B и C — сальмонеллы вида enterica подвида enterica серотипов, соответственно, paratyphi A, B и C (очень часто называются без указания вида и подвида: Salmonella paratyphi A, B или C). Salmonella paratyphi B иногда называется также Salmonella schottmuelleri, а Salmonella paratyphi C — Salmonella hirschfeldii. Сальмонеллы S. paratyphi A и S. paratyphi B поражают только человека.

Паратифы А и В близки по клиническим проявлениям и эпидемиологии брюшному тифу, отличаясь более острым началом, менее тяжелым течением и меньшей продолжительностью. Паратиф С, как самостоятельное заболевание, встречается редко, чаще всего он бывает у пациентов, ослабленных другими болезнями и обычно протекает виде пищевого отравления.

Антибактериальные средства (из имеющих описание в данном справочнике), активные в отношении сальмонелл Salmonella enterica: рифаксимин, фуразолидон, нифуроксазид, ципрофлоксацин. Нифурател активен в отношении Salmonella typhi, Salmonella typhimurium, Salmonella enteritidis.

Salmonella — палочковидные неспороносные бактерии, являющиеся абсолютными патогенами для человека. Эти микроорганизмы вызывают такие тяжелые заболевания, как сальмонеллез, брюшной тиф и паратифы. Сальмонеллезная патология проявляется кишечными расстройствами, признаками дегидратации и симптомами интоксикационного синдрома.

Род Сальмонелла получил свое название в честь ветеринара из Америки Даниела Элмера Салмона. В конце XIX века он вместе с Дж. Смитом выделил и описал возбудителей сальмонеллеза животных. Спустя не один десяток лет эти бактерии были высеяны из кишечника умерших людей.

Подавляющее большинство сальмонелл не опасны для человека, но некоторые микробы способны вызвать серьезные расстройства. Так, salmonella typhi – возбудитель брюшнотифозной инфекции, salmonella typhimurium – нозокомиального сальмонеллеза, salmonella enteritidis — острой кишечной патологии. Последний микроорганизм считается менее опасным по сравнению с остальными патогенными сальмонеллами. Вызванные им заболевания протекают не так тяжело, как патологии, обусловленные другими бактериями этой группы.

Сальмонеллы подразделяются на 2 основных вида:

• Salmonella bongori — бактерии, не опасные для человека,
• Salmonella enterica — абсолютные патогены, вызывающие тяжелые заболевания.

В настоящее время возбудителями сальмонеллезной инфекции чаще всего становятся S. typhimurium и S. enteritidis. Число больных сальмонеллезом с каждым годом неуклонно растет. Это обусловлено резистентностью большинства штаммов к основным группам антибиотиков. Еще одна проблема современной медицины – внутрибольничный сальмонеллез. Его возбудителем обычно является S. typhimurium.

Если сальмонеллез протекает бессимптомно, значит организм сам борется с инфекцией, и ему не требуется лечение. При появлении симптомов недуга необходимо обратиться к врачу, а не лечиться домашними методами.

Этиология

Сальмонеллы — аспорогенные бескапсульные подвижные палочки с большим количеством жгутиков на поверхности. Они отличаются негативной окраской по Граму и хаотичным расположением в мазке.

Основные свойства бактерий:

1. 
   Сальмонеллы не требовательны к условиям роста. Для их культивирования используют простые питательные среды — Эндо, ВСА, МПА. Любые патогенные микроорганизмы, в том числе сальмонеллы, дают нежный рост на плотных средах. Колонии мелкие, полупрозрачные, бесцветные или цвета среды. В мясо-пептонном бульоне микробы образуют диффузную муть с осадком на дне пробирки. На ВСА через 48 часов появляются черные колонии с блеском и отпечатком на среде.
2. Сальмонеллы расщепляют сахара и спирты с образованием кислоты и газа.
3. Сальмонеллы довольно долго живут во внешней среде. Они активны и устойчивы к большинству природных факторов. Бактерии в течение нескольких месяцев сохраняют жизнеспособность в пыли, водоемах, замороженном мясе, яйцах, сыром молоке. В фекалиях больных животных сальмонеллы не теряют активности в течение двух лет. Губительное действие на микроорганизмы оказывает кипячение, солнечный свет и хлорсодержащие дезинфектанты. В условиях холодильника и морозильной камеры сальмонеллы свободно живут и размножаются. Для защиты от сальмонеллеза необходимо подогревать пищу минут 10-15.
4. Устойчивость бактерий к антибактериальным средствам — актуальная проблема общественного здравоохранения. С каждым годом у Salmonella появляется все больше и больше антибиотикорезистентных серотипов.
5. Сальмонеллы имеют О-антиген, благодаря которому они разделяются на серогруппы, а также Н-антиген, с помощью которого каждая серогруппа подразделяется на серотипы. S. typhi кроме этих стандартных антигенов имеет особый поверхностный Vi-антиген — антиген вирулентности. У некоторых штаммов рода Salmonella имеются другие антигены — поверхностные и капсульные. Антигенная структура лежит в основе классификации Кауфмана-Уайта. Эти ученые подробно изучили строение антигенов сальмонелл и создали современную серологическую классификацию бактерий.
6. Патогенное действие сальмонелл обусловлено их способностью вырабатывать токсины: энтеротоксин и цитотоксин. Под их воздействием появляются основные клинические признаки — диарея, диспепсия, обезвоживание. Когда в крови происходит гибель части бактерий, выделяется эндотоксин, вызывающий тяжелую интоксикацию. К факторам патогенности относятся ферменты фибринолизин, плазмокоагулаза, гиалуронидаза, лецитиназа и ДНК-аза, обеспечивающие адгезию, инвазию и колонизацию микроорганизмов в ЖКТ.

Патогенетические звенья сальмонеллеза:

• Проникновение микробов в организм,
• Адгезия на слизистой оболочке кишечника,
• Инвазия в эпителиоциты и их разрушение,
• Развитие местного воспаления,
• Проникновение бактерий в кровь и лимфу,
• Размножение в лимфоидных клетках,
• Захват сальмонелл иммунокомпетентными клетками – макрофагами,
• Гибель части сальмонелл и выброс эндотоксина в кровь,
• Развитие интоксикации,
• Нарушение микроциркуляции крови и кислотно-основного равновесия,
• Появление характерной симптоматики.

Сальмонеллы способны размножаться в клетках внутренних органов. Постоянная гибель части микробов сопровождается регулярным поступлением эндотоксина в кровь, нарушающего общее состояние пациента.

Эпидемиология

Сальмонеллы — возбудители брюшного тифа, паратифов, сальмонеллеза.

По данным ВОЗ в настоящее время значительно возрос уровень заболеваемости сальмонеллезом во всем мире. Это связано с резистентностью некоторых серотипов к современным антибиотикам и дезинфектантам. Особого внимания заслуживают штаммы, вызывающие эпидемические вспышки в стационарах, которые отличаются высоким уровнем смертности младенцев.

В наибольшей степени заражению сальмонеллами подвержены:

1. Маленькие дети,
2. Старики,
3. Лица после спленэктомии,
4. Люди с иммунодефицитом, обусловленным ВИЧ-инфекцией или онкозаболеванием,
5. Работники в сфере животноводства и птицеводства,
6. Люди, употребляющие в пищу сырые яйца или мясо с кровью,
7. Лица, не соблюдающие личные гигиенические нормы.

Сальмонеллез

Причина сальмонеллеза – употребление в пищу инфицированных яиц, мяса и молока, которые не прошли полноценную термическую обработку или были съедены в сыром виде. Зараженные продукты имеют нормальный вкус и внешний вид. Даже такие методы приготовления, как копчение и соление, не уничтожают микробы в продуктах питания.

Резервуаром сальмонеллезной инфекции является организм домашних птиц и животных, больных людей и бактерионосителей. Заболеть сальмонеллезом могут только животные со слабой иммунной системой. Люди заражаются при убое животных, разделке мяса, его приготовлении и употреблении в пищу.

Пути распространения инфекции:

Патология встречается повсеместно. Пик заболеваемости приходится на теплое время года. Люди очень восприимчивы к сальмонеллезу. Характер течения кишечной инфекции зависит от внешних и внутренних факторов, постоянно оказывающих воздействие на макроорганизм. Группу риска по сальмонеллезной инфекции составляют пожилые люди, маленькие дети, особенно недоношенные новорожденные, а также лица с иммунной дисфункцией, что связано с их низкой резистентностью к патогенным биологическим агентам.

Сальмонеллезная внутрибольничная инфекция

Нозокомиальные инфекции уже несколько лет остаются серьезной проблемой современной медицины. Возбудителем внутрибольничного сальмонеллеза является Salmonella typhimurium. Многие госпитальные штаммы сальмонелл не погибают полностью даже под воздействием антибиотиков и антисептиков.

1. После операций на органах брюшной полости,
2. После вмешательств по удалению новообразований,
3. В результате лечения травм.

Факторы, провоцирующие развитие нозокомиальной патологии:

• Длительный послеоперационный период,
• Долгое пребывание в реанимационном отделении,
• Активная гормонотерапия, химиотерапия, антибиотикотерапия,
• Дисбактериоз кишечника,
• Возраст пациентов более 70 лет,
• Хронические соматические заболевания с выраженной дисфункцией пораженных органов.

Обычно внутрибольничный сальмонеллез протекает по типу гастроэнтерита. Возможна генерализация инфекции. Летальность патологии редко превышает 8 %.

Симптоматика

Сальмонеллезная инфекция может протекать по-разному. Выделяют гастроинтестинальную, генерализованную тифоподобную и септические формы. Длительность инкубации колеблется от нескольких часов до нескольких дней. В это время клиническая симптоматика отсутствует.

Гастроинтестинальная форма — самая легка и распространенная. Она проявляется следующими клиническими признаками:

1. Лихорадка,
2. Вялость,
3. Бессилие,
4. Цефалгия,
5. Озноб,
6. Отказ от еды,
7. Тошнота и рвота,
8. Схваткообразная боль в эпигастрии,
9. Метеоризм,
10. Диарея – жидкий зеленоватый стул до 10 раз в сутки с примесью слизи и зловонным запахом.

Фекалии больных имеют водянистую и пенистую консистенцию и содержат зеленые сгустки слизи. Кровь в кале появляется к третьему дню болезни. Пальпация живота болезненна, выявляется спазм толстого кишечника.

проявления сальмонеллезной инфекции

В тяжелых случаях стул учащается, рвота становится неукротимой, организм теряет много жидкости. Интоксикационный синдром и дегидратация проявляются снижением тургора кожи, сухостью слизистых, бледностью кожи, олигурией, жаждой, цианозом, учащенным сердцебиением, гипотонией, судорогами, стойкой почечной дисфункцией.

Генерализованная тифоподобная форма проявляется:

• Расстройством стула,
• Лихорадкой,
• Безразличием ко всему,
• Слабостью,
• Бледностью кожи,
• Сыпью на животе,
• Гепатоспленомегалией,
• Метеоризмом,
• Урчанием в животе.

Септическая форма инфекции протекает очень тяжело и оставляет негативные последствия. На фоне колеблющейся температуры тела возникает озноб и гипергидроз. Во внутренних органах образуются септические очаги, что делает клиническую картину патологии очень разнообразной и трудно диагностируемой. У больных обычно развивается инфекционный остеомиелит, менингит, тонзиллит, а также воспаление суставов, лимфоузлов, аорты, эндокарда. Септический сальмонеллез приводит к угрожающим жизни состояниям – отеку легких и мозга.

Salmonella typhi — возбудитель брюшнотифозной инфекции. Инкубация длится 10-14 дней. Сначала поражается слизистая оболочка тонкого кишечника, а затем лимфатические узлы брыжейки. В крови большая часть бактерий разрушается. При этом высвобождается эндотоксин, обуславливающий клиническую картину патологии. S. typhi с током крови проникают в желчный пузырь и прочие внутренние органы. Через желчевыводящие протоки бактерии опять попадают в кишечник и там активно размножаются.

Паратифы клинически схожи с брюшным тифом. Заболевание начинается остро и отличается относительно легким и непродолжительным течением. Часто патология напоминает пищевую токсикоинфекцию.

Диагностика

Не смотря на то, что основой диагностики сальмонеллеза является микробиологическое исследование, для постановки диагноза необходим тщательный сбор анамнеза и осмотр больного.

Микробиологическое исследование сальмонеллеза заключается в выделении возбудителя из биоматериала больного. Кал, рвотные массы, желчь, промывные воды желудка засевают на среды для первичной идентификации — Эндо, Плоскирева, ВСА. Поскольку сальмонелла является абсолютным патогеном, нет смысла совершать количественный посев. Достаточно выяснить, присутствует бактерия в исследуемом образце или нет.

Чашки с посевами инкубируют при 37 градусах сутки, а затем изучают характер роста. Подозрительные лактозонегативные колонии отбирают, микроскопируют и пересевают на полиуглеводную среду Клиглера. Выделяют чистую культуру для изучения биохимических и антигенных свойств бактерий. Для получения ферментативной активности микробов используют среды цветного ряда. После накопления выделенной чистой культуры ее агглютинируют на стекле с сальмонеллезными сыворотками разных групп. После окончательной идентификации сальмонеллы определяют ее чувствительность к антибиотикам и бактериофагам.

Диагностика брюшного тифа и паратифов серологическая. Она заключается в постановке реакции агглютинации или реакция связывания комплемента. В крови определяют титр антител к возбудителю.

Общий и биохимический анализ крови имеет второстепенное значение. В гемограмме определяют признаки воспаления и состояния внутренних органов, степень дегидратации, гематокрит, вязкость крови, КОС.

Лечебные мероприятия

Лечение заболеваний, вызванных сальмонеллами этиотропное. До начала антибиотикотерапии больному необходимо промыть желудок и очистить кишечник. Для этого с помощью зонда и воронки вливают как минимум два литра воды, а затем ставят очищающую клизму. Всех больных с тяжелым гастроэнтеритом сальмонеллезной этиологии госпитализируют в инфекционное отделение стационара. Обязательной госпитализации подлежат лица из группы риска. Легкие формы патологии можно лечить дома, если состояние больного остается удовлетворительным.

Выздоровевшие лица долгое время остаются носителями инфекции и представляют определенную опасность для окружающих. После активной антибиотикотерапии нередко возникает дисбиоз кишечника, который требует длительного лечения синбиотиками.

Профилактика

Мероприятия, позволяющие предупредить развитие сальмонеллеза:

• Контроль во всех звеньях пищевой цепи,
• Исключение контактов между маленькими детьми и питомцами-потенциальными носителями Salmonella,
• Употребление только пастеризованного молока и кипяченой или бутилированной воды,
• Тщательное мытье рук с использованием мыла,
• Гигиеническая и термическая обработка пищи,
• Обследование работников детских учреждений и пищевых предприятий,
• Укрепление иммунитета,
• Лечение хронических заболеваний, делающих организм человека уязвимым перед инфекцией,
• Изоляция и наблюдение за больными и бактерионосителями.

Salmonella — патогенные бактерии, являющиеся возбудителями высококонтагиозных инфекционных заболеваний: сальмонеллеза, брюшного тифа и паратифов. Чтобы предупредить эти достаточно распространенные патологии, необходимо соблюдать простые санитарно-гигиенические и противоэпидемические правила. Сальмонеллез хорошо поддается лечению. При своевременном обращении за медицинской помощью прогноз на выздоровление благоприятный.

Видео: сальмонелла в программе “Жить здорово!”

Медицинский справочник болезней

Сальмонеллезы. Брюшной тиф. Септицемия. Гастроэнтероколиты.

Брюшной тиф. Септицемия. Гастроэнтероколиты.

Сальмонеллезы - инфекции, вызванные Salmonella spp., включают:

• Гастроэнтероколиты,
• Септицемию,
• Брюшной тиф.

Обычный источник нетифозных сальмонелл – загрязненные мясные продукты.

Симптомы.

Для острого гастроэнтероколита характерно внезапное начало болезни: появляются отрыжка пищей или тухлым, тошнота, обильная рвота, ощущение распирания живота, коликообразные боли, урчание, поносы с выделением жидкого или кашицеобразного кала. Нередко присоединяются и признаки общего отравления организма: головная боль, температура может быть нормальной, но может повышаться до 38-39 С. Выздоровление наступает в течение 2-4 дней.
Может протекать и в более стертой форме без ярко выраженных симптомов. Такие стертые формы часто переходят в хроническую, так как не проводится лечение.

Наиболее частая форма сальмонеллеза, но в посевах крови роста микроорганизмов, как правило, не обнаруживают.
В большинстве случаев этим больным проводят базисное и симптоматическое лечение (см. лечение острого гастроэнтероколита), однако у пожилых и подростков, а так же при наличии сопутствующих заболеваний и у больных с иммунодефицитом может возникнуть необходимость в Антибиотикотерапии (ципрофлоксацин или левомицетин, или бисептол и др).
Под влиянием комплексной терапии, включая антибактериальные средства, быстро улучшается состояние больного. При отсутствии эффекта в первые двое суток рекомендуется заменить антибактериальный препарат.

При бактерионосительстве больной должен быть осведомлен о необходимости мыть руки и соблюдать правила гигиены, особенно при приготовлении пищи.
Повторные бактериологические анализы кала желательны в тех случаях в тех случаях, когда инфекция может распространяться на окружающих. Для восстановления на работу необходимо иметь 3 отрицательных на сальмонеллез анализа кала. Однако у больных, имеющих нормальный оформленный кал, риск заражения окружающих чрезвычайно мал.

Часто проявляется лихорадкой без симптомов гастроэнтерита. Неосложненную септицемию следует лечить антибактериальными средствами, в течение 14 суток. Если возникают осложнения (например, остеомиелит), то оправдано длительное лечение антибиотиками. Необходимо при этом исключить СПИД.

Это классический возбудитель брюшного тифа, вызывающий язвенное поражение лимфатического аппарата тонкой кишки, характеризуется циклическим течением, бактериемой, симптомами интоксикации, сыпью на коже.
Однако есть и другие виды, которые вызывают такие же клинические проявления (S.paratyphy A и B).

Возбудители брюшного тифа относятся к роду сальмонелл, семейству кишечных бактерий и имеют форму палочек. Спор и капсул не образуют, подвижны, имеют жгутик. Растут на питательных средах, содержащих желчь. Содержат эндотоксин, который освобождается при разрушении бактериальной клетки.
Во внешней среде брюшнотифозные бактерии относительно устойчивы.
В воде и почве они могут сохраняться от нескольких дней до нескольких месяцев, способны размножаться в пищевых продуктах. Бактерии хорошо переносят низкие температуры, но кипячение моментально убивает микроб, температуру 60 градусов сальмонеллы выдерживают в течение 30 минут. Дезинфицирующие средства (гипохлорит, хлорамин, лизол) в обычных концентрациях убивают возбудителя в течение нескольких минут. Паратифозные бактерии А и В имеют несколько большую устойчивость во внешней среде. Пути передачи и характер эпидемии такие же, как при брюшном тифе.
Брюшной тиф относится к кишечным антропонозам. Источником инфекции является только больной человек или бактерионоситель. Из организма больного человека возбудители брюшного тифа выделяются во внешнюю среду с испражнениями и мочой.

Патологическая анатомия.

• На первой неделе в кишечнике наблюдается стадия мозговидного набухания пейеровых бляшек и солитарных фолликулов, аналогичные явления могут быть в ротоглотке. Также могут увеличиваться паратрахеальные, трахеальные узлы, подкожные лимфатические узлы.
• На второй неделе отмечается стадия некроза. Это очень опасный период, так как может быть кишечное кровотечение, если некроз глубокий (приводит к аррозии сосудов). Применять надо химически и термически щадящую диету.
• На третьей неделе некротические массы отторгаются и образуются чистые язвы, может быть перфорация и кровотечение.
• На четвертой неделе наблюдается стадия чистых язв.
• На пятой неделе идет рубцевание язв, и практически следов инфекции не остается.

Эти процессы не связаны с лихорадкой, поэтому больных не выписывают раньше чем через 3 недели после нормализации температуры. В эти сроки может наблюдаться рецидив. Надо четко различать понятия рецидив и обострение.
Обострение -- это острый возврат болезни, когда симптомы болезни еще не исчезли полностью.
Рецидив -- возвращение симптомов заболевания, после выздоровления в течение 3 недель.
Паталогоанатомически выявляются дегенеративные и дистрофические изменения в вегетативной нервной системе, головном мозге (в лобных долях в частности). Известный патологоанатом Давыдовский говорил, что больной брюшным тифом приходит к анатомическому выздоровлению не раньше чем через 12 недель после начала заболевания.

Клинические симптомы.

Инкубационный период составляет от 10-14 дней до 3 нед.
В течении заболевания выделяют несколько периодов:
1. Начальный период заканчивается, когда температура достигает максимума, длится 4-7 дней. Начало может быть острым, развиваться в 2-3 дня или постепенным и в конце концов, больной становится вялым, адинамичным. В этом периоде у больного характерный внешний вид: бледность кожи, при высокой температуре, нарушение аппетита вплоть до анорексии, нарушается сон, иногда могут быть зрительные и слуховые галлюцинации (редко), брадикардия, гипотония, язык утолщен, обложен белым налетом посередине.
Иногда наблюдается ангина Дюге (катаральная ангина), может быть сухой кашель, за счет раздражения дыхательных путей воспаленными лимфатическими узлами. К концу этого периода увеличивается печень и селезенка, определяется метеоризм, притупление в правой подвздошной области.

Лабораторные данные:
В крови: лейкопения, анэозинфилия, лимфо и моноцитоз. В моче может быть белок, иногда цилиндры (поражение токсического генеза). В этот период нелегко заподозрить брюшной тиф, надо сделать посев крови. Часто в этом периоде ставят грипп и т.п.

2. Период разгара (длится 2-3 недели).
Диагноз может быть и должен быть поставлен клинически: температура приобретает постоянный характер, колебания не превышают 1 градуса в сутки. Интоксикация выражена вплоть до инфекционно-токсического шока, который сегодня наблюдается реже, так как больные рано начинают лечится антибиотиками.
Внешне вид типичный: больной вялый, адинамичный; со стороны кожи начиная с 7-8 дня болезни или чуть раньше появляется сыпь с типичной локализацией: боковые поверхности живота, нижняя часть грудной клетки. Элементов немного, элемент живет 3-5 дней. Пока есть бактериемия, до тех пор могут появляться новые элементы. Иногда может быть небольшое увеличение подмышечных узлов.

При шоке наблюдается резкое падение АД, может быть миокардит, относительная брадикардия, иногда бывает пневмония.
Язык сухой, обложен коричневым налетом, может быть некроз миндалин, метеоризм, увеличение печени и селезенки.
Запоры типичны, но может быть диарея (3-5 раз в день).
Лабораторные данные: лейкопения, снижение эритроцитов, тромбоцитов (что отражает поражение костного мозга).

3. Период обратного развития болезни и реконвалесценция .
Температура падает с большими размахами, как литически, так и критически, симптомы постепенно исчезают, еще остается увеличенная печень, нормализуется стул. Исчезает брадикардия, и сменяется на тахикардию. Может развиться рецидив.
Любая лихорадка должна быть подозрительна на тифы и паратифы.

Осложнения брюшного тифа.

• Шок (за счет действия эндотоксина).
• Перфорация язвы тонкой кишки (до 8%), не характерны резкие боли в животе: просто появление болезненности, тахикардии и резкого падения температуры до нормы. Необходимо срочное оперативное лечение при любой тяжести.
  Кишечное кровотечение проявляется: выраженной бледностью, тахикардией, снижением АД, вздутием живота, усилением перистальтики кишечника и может быть темный стул или стул с кровью.
• Пневмония,вторичный менингит.
• Вторичная менингеальная инфекция.

Хороший признак в диагностике брюшного тифа это эозинофилия, а также снижение температуры.

Диагностические исследования.

• Анализ крови (для брюшного тифа и паратифов характерна лейкопения).,
• посев мочи и кала на 2-ой неделе болезни (бактериологическое исследование мочи, кала, желчи, реакция Видаля положительна со 2-й недели);
• Есть старое правило: если больной лихорадит 4-5 дней и причина неясна, то надо думать о брюшном тифе или паратифе - следовательно, надо сделать посев крови (часто ошибочно ставят диагноз грипп).
• Посев костномозгового содержимого является более информативным, к тому же бактерии могут быть выделены даже у больных при терапии антибиотиками;
• Посев дуоденального содержимого перед окончанием лечения.

ЛЕЧЕНИЕ САЛЬМОНЕЛЛЕЗОВ.

• Диета №4(см.Диеты).
• Режим строгий постельный во время лихорадки, и 10 дней при нормальной температуре (т.к. температура нормализуется раньше, чем изменения в кишечнике).
• Дезинтоксикационная терапия: применяются растворы глюкозы, полионные растворы и т.д.
• Этиотропная терапия. Для S.typhi A и B характерна устойчивость ко многим антибиотикам.
  В качестве начальной терапии применяют:
  Хлорамфеникол (левомицетин) по 500мг в/в или внутрь каждые 4 часа. После улучшения состояния дозу можно уменьшить. Лечение проводят в течение 21 суток.

Препараты резерва – Ампициллин 1-2 г в/в каждые 6 ч; Триметоприм + Сульфаметоксазол (бактрим, септрим и др.) по 160/800 мг внутрь каждые 12 ч; Ципрофлоксацин в/в по 200 мг каждые 12 ч до тех пор, пока больной не может принимать пищу, а затем больной переводится на прием препарата внутрь в дозе 750 мг 2 раза в день в течение 4-х недель; Левомицетин по 1г внутрь или в/в каждые 8 ч.

Резервуар инфекции– бактерионосители (люди, выделяющие палочки брюшного тифа с калом спустя 3 месяца после выздоровления).
При нормальной функции желчного пузыря бактерионосительство можно устранить Ампициллином (по 2 г внутрь 4 раза в сутки), Амоксициллином (по 2 г внутрь 3 раза в сутки), Бисептолом (по 1 табл. 2 раза в сутки). Лечение проводится не менее 4-х недель. Столь же эффективен Ципрофлоксацин (по 750 мг внутрь 2 раза в сутки). При желчнокаменной болезни для устранения носительства S.typhi часто проводится холецестэктомия, которая проводится под прикрытием антибиотиков(в/в Амоксициллин по 500 мг 3 раза в день или Ципрофлоксацин по 200 мг 2 раза в день) в течение 48 часо в.

С целью предупреждения распространения болезни проводится обязательная дезинфекция мочи и кала больного, подается экстренное извещение в санэпидстанцию. Изоляция больного прекращается с 1-го дня нормальной температуры тела. Прежде чем больной может приступить к работе, необходимо иметь 3 отрицательных анализа кала на тифопаратифозную группу бактерий. После выписки переболевшие подлежат наблюдению в течение 3 месяцев с бактериологическим исследованием кала и мочи в течение 2 лет (работники питания 6 лет).