Стафилококковая деструкция легких что такое

Под стафилококковой деструкцией легких (СДЛ) понимают на­личие у больного сливной или мелкоочаговой пневмонии, имеющей тенденцию к деструкции легочной ткани с развитием плевральных осложнений: плеврита, пневмоторакса, пиопневмоторакса.

Этиология стафилококковой деструкции легких: СДЛ может быть первичной, когда она возни­кает после перенесенной пневмонии, или вторичной вследствие гема­тогенного или лимфогенного заноса инфекции из внелегочного очага.

Заболевание чаще наблюдается у детей, лиц молодого и сред­него возраста и является одной из главных причин летальных ис­ходов в период вспышки эпидемии гриппа А.

Патологическая анатомия стафилококковой деструкции легких: изменения при СДЛ у взрослых характеризуются пневмонией, носящей крупно- и мелко­очаговый характер. Зона воспаления бывает обильно инфильтри­рованной лейкоцитами с наличием участков некроза легочной ткани и разрушением межальвеолярных перегородок. В парен­химатозных органах развиваются изменения, характерные для сеп­сиса. Можно выделить две стадии СДЛ: первую, для которой ха­рактерно наличие в одном или обоих легких участков ателектаза-инфильтрации, не имеющих четких границ. Для метастатической — вторичной — СДЛ характерно наличие множественных различной величины очагов ателектаза-инфильтрации. Первая стадия заболе­вания при молниеносном течении переходит во вторую стадию — стадию некроза (лизиса) легочной ткани в первые 2 сут.

Клиника и диагностика стафилококковой деструкции легких: СДЛ протекает тяжело. В начале заболевания ее трудно отличить от сепсиса. Аускультативная картина часто скудная и не отражает тяжелых изменений в легких.

Наибольшее значение для диагностики заболевания имеет рент­генологическое исследование, при котором выявляют уплотнение в одной или нескольких долях (чаще в нижней и средней), а так­же наличие множественных мелкоочаговых теней в легких. При поражении сегментов одной доли легкого определяется треуголь-. ная тень, соответствующая пораженной доле, — гнойный лобит.

Лечение стафилококковой деструкции легких: должно быть активным и комплексным. При вто­ричной СДЛ лечение должно быть прежде всего направлено на ликвидацию первичного источника инфекции (вскрытие и дрени­рование гнойника в молочной железе, брюшной полости, остеомиелитического очага и др.).

Большая роль в начале заболевания принадлежит антибиотикотерапии. Антибиотики вводят внутривенно в больших дозах с учетом чувствительности флоры. При отсутствии эффекта от при­менения антибиотиков назначают фурагин, сульфаниламидные пре­параты.

Для борьбы с дыхательной недостаточностью, обусловленной изменениями в легочной ткани и плохим отхождением мокроты, показано наложение микротрахеостомы для введения лекарствен­ных веществ и стимуляции кашля; при ее несостоятельности про­водят обычную трахеостомию.

Дезинтоксикационная терапия предусматривает введение кристаллоидных растворов и низкомолекулярных декстранов до 3— 5 л/сут. Необходимы переливания плазмы, аминокислот, назначение витаминов, сердечных средств, оксигенотерапия.

Иммунная терапия включает переливания гипериммунной анти­стафилококковой плазмы (до 10 раз), переливание свежей крови от иммунизированных стафилококковым анатоксином доноров, введе­ние IgG (гамма-глобулина) ежедневно по 2—3 раза в сутки до 10 доз на курс лечения. В период реконвалесценции рекомендует­ся стафилококковый анатоксин.

Считают, что стафилококк может утилизировать легочный сурфактант и липиды легочной паренхимы, что ведет к разруше­нию легкого, поэтому в комплекс лечебных мероприятий целесооб­разно включать внутривенные введения через день по 500 мл жи­ровых эмульсий (липофундина или интралипида), блокирующих часть бактериальных ферментов.

При возникновении реактивного плеврита делают пункции плев­ры с последующим введением антибиотиков. При эмпиеме, если пункции не дают результата, дренируют плевру для постоянной аспирации. Гнойники легкого, расположенные субплеврально, так­же пунктируют или вводят в них через иглу тонкий полиэтиленовый катетер для аспирации гноя и введения антибиотиков. При не­эффективности лечения с помощью пункций и дренирования при быстром прогрессировании процесса производят торакотомию с удалением секвестров, вскрытием гнойных полостей в легком и их дренированием.

Результаты лечения СДЛ пока нельзя считать удовлетворитель­ными, летальность даже при применении своевременно начатого активного комплексного лечения составляет до 20%.

Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.

Лечение деструктивных форм стафилококковой пневмонии представляет серьезную проблему в пульмонологии в связи с разнообразием клинических вариантов, бурным течением, тяжелыми осложнениями, возрастными особенностями, сопутствующими заболеваниями, быстрой выработкой стафилококками устойчивости к антибиотикам.

Все авторы, изучавшие стафилококковые пневмонии у взрослых, приходят к выводу, что лечение этих больных должно начинаться рано, быть интенсивным и комплексным с использованием всех достижений фармакологии, иммунологии и бронхологии. На современном уровне такое лечение имеет глубокое бактериологическое, клиническое и патоморфологическое обоснование.

Нельзя лечить стафилококковую пневмонию вообще, т. е. без знания ее рентгеноморфологической формы, фазы течения и характера осложнений. Быстро прогрессирующее заболевание требует и динамичной системы лечения со своевременным индивидуальным сочетанием консервативных и хирургических мер.

Применительно к больным с осложненными формами стафилококковой пневмонии комплекс лечебных мер при инфузионной терапии включает: парентеральное питание, дезинтоксикацию, улучшение микроциркуляции, коррекцию кислотно-щелочного состояния и электролитного баланса. Как мы уже отмечали, ежедневная энергетическая потребность больного с острой гнойной деструкцией легкого должна составлять не менее 3500 ккал [Мельников Ф. К., 1964], что связано с выраженностью фактора потерь…

Из 28 больных, оперированных при хроническом течении осложненной стафилококковой пневмонии, умер один от сердечнососудистой недостаточности, у 3 развилась эмпиема плевры с бронхиальными свищами, 24 полностью выздоровели. В соответствии с полученными в итоге работы данными мы выработали следующие практические рекомендации к использованию различных методов лечения стафилококковой пневмонии у взрослых: Стафилокковый инфильтрат легкого Консервативное лечение Стафилококковая деструкция…

Для устранения патологических симптомов, вызванных интоксикацией, для восстановления нарушений микроциркуляции, объема циркулирующей крови (ОЦК), водно-электролитного баланса необходимы внутривенные вливания различных растворов: раствора Рингера, изотонических растворов хлорида натрия и глюкозы, 1% раствора хлорида кальция по 300 мл, 7,5% раствора хлорида калия, гемодеза по 250 — 400 мл, желатиноля по 500 мл. Количество и состав инфузата корригируется…

Для улучшения течения обменных процессов и улучшения сократительной функций миокарда большинству больных рекомендуется назначать сердечные гликозиды (корглюкон, строфантин), кокарбоксилазу по 50 — 200 мг, панангин, раствор глюкозы с инсулином, АТФ. В комплексе с сердечными гликозидами для улучшения гемодинамики малого круга кровообращения применяют 2,4% раствор эуфиллина внутривенно. В ряде случаев комплекс лечения больных со стафилококковой деструкцией…

Неотъемлемой составной частью комплексного лечения больных с острой гнойной деструкцией легких является лечебная физкультура. Под руководством методиста-инструктора следует использовать упражнения, способствующие бронхиальному дренажу, и дозированную респираторную лечебную гимнастику. Врачебный контроль регулярно осуществляет лечащий врач и периодически врач-специалист по лечебной гимнастике. Мы применяли постуральный дренаж по методике, предложенной М. И. Кузиным и соавт. (1967), и дополнительно…

При периферическом расположении абсцессов и недостаточном их опорожнении мы прибегали к пункции гнойников легкого через грудную стенку. Этот метод использован у 39 больных. У каждого их них проведено от 3 до 7 пункций. У 4 больных возникла ограниченная флегмона грудной стенки. При одиночных гигантских гнойниках и отсутствии эффекта лечения пункциями предпочтительнее введение катетера для дренирования…

При рентгеноскопии определяют проекцию гнойника на грудную стенку в месте наиболее близкого прилегания. В этой точке производят пункцию гнойника. О правильности положения иглы судят по появлению гноя. Глубину залегания гнойника определяют измерением отрезка иглы от поверхности кожи до павильона иглы. В месте вхождения иглы в кожу делают небольшой разрез последней и поверхностной фасции, через который…

Больной А., 35 лет, 12.05.73 г. поступил с жалобами на затрудненное дыхание, одышку, боли в левой половине груди, кашель с выделением до 250 мл гнойной мокроты в сутки. Заболел остро 8.05. Лечился в районной больнице, где установлена абсцедирующая пневмония справа: получал пенициллин по 1 220 000 ЕД в сутки. При поступлении состояние средней тяжести: выраженная…

При легочно-плевральной стафилококковой деструкции консервативное лечение дополнялось пункционно-дренажными методами, выбор которых определялся клиническими, рентгенологическими данными и результатами диагностических плевральных пункций (наличие и калибр бронхиального свища, степень коллабирования легкого). Наиболее успешным было лечение при пневмотораксе: летальных исходов в этой группе больных не наблюдалось. Остальные осложнения требовали интенсивной санации повторными ежедневными пункциями или дренированием с эвакуацией гноя,…

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Стафилококковая пневмония - воспаление легких, характеризирующееся тяжелым течением, иногда вплоть до сепсиса, частым рецидивированием и образованием в легочной ткани очагов абсцедирования. Вызывает этот вид пневмонии St.aureus.

Золотистый стафилококк вызывает приблизительно 1% внегоспитальных и 10-15% внутригоспитальных пневмоний.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Код по МКБ-10

Факторы риска стафилококковой пневмонии

Наиболее предрасположены к развитию этой пневмонии следующие группы лиц:

• грудные дети;
• люди пожилого возраста;
• лица ослабленные, перенесшие какие-либо тяжелые заболевания, хирургические операции;
• больные, страдающие муковисцидозом;
• пациенты с нарушением функции иммунной системы;
• инъекционные наркоманы;
• больные, недавно перенесшие вирусную пневмонию.

Симптомы стафилококковой пневмонии

В основном клиническая симптоматика стафилококковой пневмонии аналогична пневмококковой, однако имеются и существенные различия:

• для стафилококковой пневмонии характерны рецидивирующие ознобы, в то время как при пневмококковой пневмонии обычно наблюдается однократный озноб в начале заболевания;
• стафилококковая пневмония часто является проявлением сепсиса;
• течение пневмонии, как правило, тяжелое, с высокой температурой тела, выраженной интоксикацией и одышкой;
• часто наблюдаются деструктивные изменения в легких.

Выделяют следующие клинические формы стафилококковой пневмонии:

При этом варианте стафилококковой пневмонии состояние больных тяжелое, интоксикация выраженная, клиническое состояние напоминает септическое. Физикальное исследование легких выявляет значительное притупление перкуторного звука в пораженном участке легкого, при аускультации резкое ослабление везикулярного дыхания, крепитация (в начале формирования инфильтрата и при его разрешении), возможно прослушивание бронхиального дыхания.

Рентгенологическое исследование выявляет инфильтративное затемнение на ограниченном участке различной величины. Стафилококковый инфильтрат рассасывается медленно, в течение 4-6 и более недель, в последующем возможно формирование очагового пневмосклероза.

В течении заболевания различают 2 периода: до и после прорыва абсцесса в дренирующий бронх.

Первый период (до прорыва в бронх) характеризуется очень тяжелым течением, лихорадкой с ознобами, выраженной интоксикацией, болями в грудной клетке в проекции абсцесса, одышкой. При рентгенологическом исследовании выявляется очаг инфильтрации легочной ткани. После прорыва в бронх больной откашливает большое количество гнойной мокроты, иногда с наличием крови, после чего снижается температура тела, уменьшается интоксикация. При аускультации легких в проекции абсцесса выслушиваются мелкопузырчатые хрипы, иногда амфорическое дыхание. Рентгенологическое исследование выявляет на фоне очага инфильтрации полость с горизонтальным уровнем, иногда формируется несколько абсцессов и тогда определяются множественные полости.

Эта форма стафилококковой пневмонии развивается вследствие гематогенного заноса инфекции в легкие из гнойного очага и протекает очень тяжело. Как правило, поражение двустороннее, развивается септическое состояние. Рентгенологическое исследование легких выявляет множественные очаги абсцедирования (полости с горизонтальными уровнями жидкости в участках инфильтрации), сочетающиеся с буллами.

Эта форма стафилококковой пневмонии характеризуется развитием инфильтративных или абсцедирующих очагов в пораженном легком, сочетающихся с вовлечением в патологический процесс плевры и появлением пиопневмоторакса, эмпиемы плевры. Клиническая симптоматика этих осложнений описана в соответствующих главах.

Данные лабораторных исследований при стафилококковой пневмонии аналогичны таковым при пневмококковой пневмонии, но в ряде случаев очень ярко выражена токсическая зернистость лейкоцитов, имеется значительное увеличение количества юных и палочкоядерных лейкоцитов.

Где болит?

Что беспокоит?

Диагностика стафилококковой пневмонии

Диагноз стафилококковой пневмонии ставится на основании следующих положений:

• наличие в клинической картине и при рентгенологическом исследовании легких соответствующей симптоматики;
• обнаружение при микроскопии мазков мокроты, окрашенных по Граму, грамположительных стафилококков в виде гроздей;
• высевание стафилококка из крови, содержимого плевральной полости при эмпиеме плевры. Стафилококк легко обнаруживается методом посева, ложноотрицательные результаты бывают очень редко;
• положительные серологические тесты (рост титра антитоксина, рост агглютининов к собственному штамму стафилококков).

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Что нужно обследовать?

Как обследовать?

Какие анализы необходимы?

К кому обратиться?

Лечение стафилококковой пневмонии

При чувствительных к пенициллину штаммах Staph. aureus назначают большие дозы бензилпенициллина - до 20.000.000 ЕД/сут и больше. Обычно начинают с внутривенного введения, одновременно часть суточной дозы вводят внутримышечно, потом переходят на внутримышечное введение антибиотика. При непереносимости пенициллина можно применять парентерально большие дозы макролидов (эритромицин, спирамицин), хлорамфеникола или линкозаминов.

В случае выделения пенициллинустойчивых штаммов назначают полусинтетические пенициллины (оксациллин).

Средняя суточная доза оксациллина составляет 8-10 г. Вначале целесообразно парентеральное применение, далее возможен переход на прием внутрь. При тяжелом течении болезни оправдано сочетание оксациллина с аминогликозидами.

Хороший клинический эффект дают цефалоспорины первого и второго поколений в субмаксимальных дозах (например, цефазолин 3-4 г в сутки внутривенно или внутримышечно).

Могут быть эффективны линкомицин или клиндамицин (1.8-2.4 г в сутки), фузидин (1.5 г в сутки), парентеральные макролиды в максимальных дозах. Их вводят внутривенно, далее переходят на внутримышечное введение или прием перорально.

При стафилококковой пневмонии, вызванной оксациллинрезистентными штаммами Staph. aureus, целесообразно внутривенное введение ванкомицин (30 мг/кг в сутки) или тейкоманина (3-6 мг/кг в сутки, в тяжелых случаях до 9.5 мг/кг в сутки с интервалом между инфузиями 12 ч) в сочетании с фосфомицином (200 мг/кг в сутки через каждые 6 ч при скорости инфузии 1 г/ч). В последние годы стали широко применять фторхинолоны.

Можно применять противостафилококковый препарат - хлорофиллипт внутривенно - 8-10 мл 0.25% раствора в 150 мл изотонического раствора натрия хлорида с 5000 ЕД гепарина 2 раза в сутки. Курс лечения 14-15 дней.

Обязательным является также внутривенное введение антистафилококковой плазмы.

Стафилококковая пневмония – это острое воспаление легочной ткани, вызываемое гноеродным микробом Staphylococcus aureus, протекающее с высоким риском деструктивных осложнений. Клиника заболевания характеризуется выраженной интоксикацией, фебрилитетом, рецидивирующими ознобами, сильной одышкой, кашлем иногда с гнойной мокротой. Диагноз стафилококковой пневмонии основан на результатах рентгенографии и КТ легких, лабораторного исследования патологического материала и крови. При стафилококковой пневмонии проводится интенсивный курс антибиотикотерапии и дезинтоксикационной терапии; по показаниям - санация бронхов, дренирование полости плевры.

МКБ-10

Общие сведения

Стафилококковая пневмония – бактериальная инфекция легких, имеющая тенденцию к абсцедированию и развитию плевральных осложнений. Является одной из разновидностей бактериального воспаления легких, составляет 5-10% всех госпитальных и 1-2% амбулаторных пневмоний. Течение стафилококковой пневмонии очень тяжелое, с возможным повторным развитием проявлений после выздоровления и высоким процентом летальности (до 30-70 %). Стафилококковая пневмония наиболее распространена у детей раннего возраста и пожилых людей. Наибольшее количество эпизодов регистрируется в период с октября по май. Рост числа ежегодно фиксируемых случаев бактериальных пневмоний связан с высокой распространенностью патогенных штаммов стафилококков, быстрым формированием их полирезистентности к антибиотикам.

Причины

Возбудителями стафилококковой пневмонии являются представители гноеродной микрофлоры семейства Staphylococcus, преимущественно золотистый стафилококк. St. aureus представлен гр + кокками почти правильной сферической формы диаметром 0,6-0,9 мкм, которые могут находиться одиночно, попарно, небольшими цепочками (из 2-4 кокков), но чаще неправильными скоплениями в форме гроздей винограда. St. aureus персистирует на коже и слизистых оболочках верхних отделов респираторного тракта у 15-30 % взрослых здоровых людей (в неонатальном периоде – у 90% детей).

Путями проникновения стафилококка в легкие являются аспирационный, гематогенный, реже – ингаляционный. Стафилококковая пневмония в отдельных случаях развивается самостоятельно (при воздушно-капельном заражении во внебольничных условиях), но чаще выступает осложнением инфекционных процессов (септикопиемии, стафилококкового эндокардита, гнойного тромбофлебита с гематогенным распространением и образованием метастатического легочного очага).

Стафилококковая пневмония всегда возникает при наличии факторов риска: носительства инфекции в носоглотке, микроаспирации секрета полости носа и рта, снижения общего и местного иммунитета, тяжелых истощающих заболеваний, хирургических вмешательств, инъекционной наркомании, хронического алкоголизма, неблагоприятной эпидемиологической ситуации. Развитию стафилококковой пневмонии способствуют длительная госпитализация и пребывание в домах престарелых, нерациональная антибиотикотерапия, проведение интубации трахеи, ИВЛ, перенесенные ОРВИ (грипп, корь), вызывающие повреждение мерцательного эпителия дыхательных путей и способствующих колонизации их стафилококком.

Патогенез

Способность стафилококков секретировать в больших количествах токсины (гемолизин, цитоксин, лейкоцидин) и ферменты (липазы, нуклеаза, стафилокиназа, коагулаза) провоцирует деструкцию легких с интенсивным геморрагическим некрозом обширных участков паренхимы. Этот процесс сопровождается образованием воздушных пузырей размером до 5-10 см (булл, пневмоцеле), а при нагноении – развитием перибронхиальных абсцессов. В 50-95% случаев появляется внелегочный выпот. При разрыве небольших подплевральных абсцессов возникает пиопневмоторакс; при наличии сообщения с бронхом образуется бронхоплевральный свищ. В очаге значительного воспаления и деструкции легочной ткани могут организовываться венозные септические тромбы.

Симптомы стафилококковой пневмонии

Клиническую картину обычно предваряют симптомы ОРЗ, гнойной инфекции кожи или внутренних органов. Стафилококковая пневмония протекает по типу сливной бронхопневмонии - односторонней или с преимущественным поражением одного легкого. Симптоматика довольно разнообразна и зависит от вирулентности штамма возбудителя, возраста больного и сопутствующей патологии. Для стафилококковой пневмонии свойственно тяжелое бурное течение с внезапным ухудшением состояния, выраженной интоксикацией, высокой температурой и повторяющимися ознобами, общим недомоганием, сильной одышкой, болезненным кашлем. Стафилококковая пневмония протекает в разных клинических формах: стафилококкового инфильтрата, буллезной деструкции легких, абсцедирующей пневмонии, метастатической деструкции легких, легочно-плевральной форме.

• Стафилококковый инфильтрат сопровождается тяжелой интоксикацией, астмоидным синдромом; рассасывается на протяжении более 4-6 недель, в исходе возможно формирование очагового пневмосклероза.
• Буллезная стафилококковая деструкция легких наблюдается наиболее часто. Стафилококковые буллы появляются в первые сутки заболевания и при адекватном лечении обычно исчезают через 6-12 недель. Типичен короткий период лихорадки, отсутствие дыхательных нарушений, благоприятное течение. Существует риск сохранения остаточных кист на месте деструктивных полостей.
• Абсцедирующая пневмония. Течение абсцедирующей стафилококковой пневмонии перед прорывом гнойника очень тяжелое - с фебрилитетом и ознобами, резкой слабостью, болью в груди в зоне абсцесса, одышкой. Прорыву абсцесса сопутствует продуктивный кашель, выделение обильной гнойной, иногда кровянистой мокроты, спад температуры и ослабление интоксикационного синдрома.
• Метастатическая стафилококковая деструкция легких при сепсисе характеризуется двусторонним поражением легких, тяжелым шоковым состоянием, усилением дыхательной недостаточности, спутанностью сознания. Картина стафилококковой пневмонии на фоне инфекционного эндокардита маскируется признаками воспаления эндокарда.
• Легочно-плевральная форма стафилококковой пневмонии, протекающая с образованием инфильтративных и абсцедирующих легочных очагов и поражением плевры, имеет частый исход в парапневмонический и гнойный плеврит, эмпиему и пиопневмоторакс. Нарастают интоксикация, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, появляются тахипноэ, цианоз кожных покровов и губ, беспокойство, сменяющееся вялостью, расстройства ЖКТ (рвота, потеря аппетита, диарея, вздутие живота).

Осложнения

Стафилококковая пневмония относится к тяжелым формам бактериальной инфекции. Ее течение сопряжено с жизнеугрожающими осложнениями, как инфекционного, так и токсического характера. Наиболее опасные осложнения - стафилококковый перикардит, менингит, остеомиелит, многоочаговые метастатические абсцессы мягких тканей, токсическое поражение миокарда.

Диагностика

Диагноз стафилококковой пневмонии основан на данных клинической картины, рентгенографии и КТ легких, микроскопии мазков мокроты, бакпосева плеврального выпота и крови, а также серологических тестов.

В начальной стадии стафилококковой пневмонии отмечается укорочение и притупление перкуторного звука; в зоне поражения - ослабленное бронхиальное дыхание с рассеянными крепитирующими хрипами. При формировании абсцесса в его проекции выявляются мелкопузырчатые хрипы и амфорическое дыхание; при стафилококковом инфильтрате дыхание ослабленное везикулярное.

В крови регистрируется превышение уровня лейкоцитов >15-20х10 9 /л со сдвигом формулы влево, высокая СОЭ. При тяжелом течении неблагоприятным прогностическим признаком является снижение числа лейкоцитов 9 /л. Бактериологическое исследование позволяет выявить возбудителя в очагах заболевания (легочной и плевральной полостях) и крови (бактериемия имеет место в 20-50% случаев), определить степень патогенности штаммов и антибиотикочувствительность. Отмечаются положительные данные серологических тестов - нарастание титра антитоксина и агглютининов к аутоштамму стафилококков.

При подозрении на стафилококковую пневмонию проводятся повторные рентгенографии легких через короткие интервалы. На ранней стадии обнаруживаются признаки неспецифической бронхопневмонии. Стафилококковые инфильтраты видны как негомогеннные полиморфные области затемнения, обычно на границах легочных сегментов. После формирования абсцессов в области очага инфильтрации выявляются полости с горизонтальным уровнем жидкости. В случае метастатической деструкции легких полости с жидким содержимым и перифокальной инфильтрацией сочетаются с воздушными полостями, не имеющими стенок.

Дифференциальная диагностика проводится с другими бактериальными, вирусными, грибковыми пневмониями, инфильтративным туберкулезом и нагноившейся кистой легких.

Лечение стафилококковой пневмонии

Больным показана госпитализация в отделение пульмонологии с назначением больших доз антибиотиков (b-лактамных пенициллинов, макролидов, линкозаминов, фторхинолонов, цефалоспоринов) сначала парентерально (внутривенно, внутримышечно), затем перорально. Обычно курс лечения составляет 3-4 недели, при необходимости он может быть продлен. Проводятся инфузии глюкозо-солевых растворов, антистафилококковой плазмы. В острый период может применяться экстракорпоральная детоксикация (в т. ч., плазмаферез, гемосорбция), при выраженной анемии – гемотрансфузия. Для устранения дыхательной недостаточности используются бронхолитики, диуретики, кортикостероиды, оксигенотерапия. Целесообразна коррекция микроциркуляторных нарушений и иммунного статуса.

При абсцедировании, развитии пиопневмоторакса и эмпиемы выполняют бронхоскопическую санацию, постуральный дренаж, плевральную пункцию, дренирование или торакоскопическую санацию полости плевры. Эффективны лечебно-реабилитационные процедуры – вибрационный массаж, рефлексотерапия, ЛФК, УВЧ, микроволновая и лазерная терапия.

Прогноз

Прогноз стафилококковой пневмонии достаточно серьезный. В отсутствие отягчающей патологии исход, как правило, благоприятный, в ряде случаев возможно сохранение остаточных изменений и хронизация заболевания. У пожилых и детей раннего возраста с тяжелым септическим течением сохраняется высокий уровень смертности.

Клиническая картина стафилококковой пневмонии обусловлена грубыми морфологическими изменениями в паренхиме легкого. Чаще всего стафилококковая пневмония возникает на фоне полного здоровья.

По времени возникновения и течению стафилококковой пневмонии больных можно разделить на две группы. В первой группе заболевание начинается остро и протекает с высокой температурой. Эти больные поступают в стационар чаще всего в первые сутки заболевания. Уже на 3—5-й день заболевания отмечается тенденция к образованию абсцессов и возникновение плевральных осложнений.

Во второй группе заболевание начинается медленно. Появлению пневмонии предшествует затяжной катар верхних дыхательных путей, который плохо поддается обычному лечению. Через 7—14 дней состояние больного ухудшается и появляются симптомы пневмонии. Прогрессирующее ухудшение общего состояния, несмотря на проводимую терапию, заставляет думать о стафилококковой пневмонии.

В дальнейшем течение стафилококковой пневмонии тяжелое в обеих группах. Оно протекает с высокой температурой, которая нередко nolran гектический характер. Кожа приобретает серый оттенок, и прогрессивно нарастают явления дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

Характерной особенностью стафилококковой пневмонии является разнообразие клинических форм. Иногда на первое место выступают явления дыхательной недостаточности с астматическим компонентом. В других случаях преобладают признаки абдоминального синдрома. Если у детей старшего возраста имеет место выраженная картина пневмонии, то у новорожденных и детей грудного возраста на первое место выступают токсемии: возбуждение, которое вскоре переходит в адинамию, диоперационные расстройства, сердечно-сосудистая недостаточность, протекающая по типу коллапса.

Физикальные данные при неосложненных формах стафилококковой пневмонии мало чем отличаются от обычной пневмонии. Перкуторно определяется легочный звук с коробочным оттенком, иногда участки укорочения перкуторного звука, аускультативно прослушиваются сухие, влажные мелко- и средпепузырчатые хрипы. У больных в возрасте до 3 мес физикальные данные очень скудные. При объективном обследовании у них нередко определяются только жесткое дыхание, умеренный тимпанит при перкуссии. Местные симптомы затушевываются общими. Если стафилококковый процесс протекает но типу буллезного или стафилококкового инфильтрата, то появляются свои особенности. При большой булле над ней определяются четкий коробочный звук и амфорическое дыхание.

Наряду с этим у больных с нагноительным процессом в легких имеют место нарушения гомеостазиса. Так, согласпо данным К. Ю. Асташкова, А. А. Овчинникова с соавторами (1972) у этих детей выявляется снижение оксигенации, снижение рН крови до 7,30—7,20, повышение содержания пировиноградной и молочной кислот соответственно до 3—4 мг% и до 30-50 мг%.

Г. А. Сонов (1970) установил, что при стафилококковой деструкции легкого имеют место гипопротеинемия, внепочечная азотемия, понижение хлорида натрия и хлоридов крови, гипергликемия. Эти изменения свидетельствуют о тяжести интоксикации и о нарушениях функции печени.

Рентгенологическое исследование является существенным дополнением в диагностике заболевания.

Стафилококковые пневмонии имеют свои кардинальные рентгенологические признаки (Д. С. Линдеибратен, 1957; Т. М. Беспалова, 1962; Seley, 1960; Clansnitzer, 1961): 1) интерстициальные инфильтрации вокруг бронхов, крупных сосудов и межлобарпых перегородок; 2) гомогенные уплотнения: дольковые, сегментарные, долевые, одиночные или множественные; 3) признаки фокального, сегментарного или лобарного ателектаза или эмфиземы; 4) множественные поля просветления, указывающие на наличие деструктивного процесса в легких и бронхах; 5) одиночные абсцессы различной величины; 6) скопление жидкости или воздуха в плевральной полости. Ф. Я. Соколовская (1967) и Campbell (1954) отмечают, что для стафилококковых пневмоний характерна быстрая смена рентгенологических данных.

В. А. Покотило и Н. И. Мокрик (1965) предлагают для полного представления о степени распространения патологического процесса применять жесткие снимки, томографию, первично увеличенные снимки, пневмографию, латерографию и бронхографию при отсутствии противопоказаний.

В. Ф. Бакланова (1959), Matulewicz (1958), Meyers (1959) считают, что стафилококковый инфильтрат и буллы (пневмотоцеле) являются характерными рентгенологическими признаками стафилококковой пневмонии.
Д. С. Линденбратен (1957), Gourlay (1962) указывают, что для детей в начальной фазе стафилококковой пневмонии характерны плащевидные плевриты, дифференциальная диагностика которых связана с некоторыми трудностями.

Таким образом, в постановке диагноза стафилококковой пневмонии, ее формы и вида осложнения чрезвычайно большое значение имеет рентгенологическое исследование органов грудной клетки (рис. 66).

Рентгенологическими признаками легочной формы стафилококковой пневмонии являются: наличие стафилококкового инфильтрата, булл, мелких и крупных абсцессов. Стафилококковый инфильтрат имеет четкие ровные границы и располагается, как правило, в нижних долях, реже — в верхних. Такие рентгенологические данные иногда требуют дифференциальной диагностики с опухолями легкого (псевдотуморозная форма стафилококковой пневмонии). В связи с этим неоднократное рентгенологическое исследование имеет важное значение, так как для стафилококковой пневмонии характерна быстрая смена рентгенологической картины. В некоторых случаях целесообразно прибегать к томографии, особенно у детей старшего возраста.

Для установления этиологического фактора и уточнения диагноза во всех случаях производят микробиологическое исследование материалов, взятых из плевральной полости, полости абсцесса, а также из зева и носа. Одновременно исследуют чувствительность флоры к антибиотикам. Н. Л. Кущ (1967) производит бактериологическое исследование цутактата легкого.

Создать высокую концентрацию антибиотика в очаге воспаления возможно при непосредственном введении его в очаг. Поэтому в последние годы (Н. Л. Кущ, 1967) используют транскутанное интрапульмональноя введение антибиотиков путем пункции в соответствующем межреберье.