Токсический шок от золотистого стафилококка

Стафилококки, в частности S. aureus продуцируют ряд токсинов, которые классифицируются на три группы : 1) Цитолитические - гемолизины и лейкоцидины; 2) Энтеротоксины и 3) Эксфолиативный токсин.

Гемолизины - 4 антигенно- различных токсина: a, b, g, d. Из всех них альфа- лизин, или альфа- токсин наиболее клинически важен. В культуре он продуцируется только в аэробных условиях, и его продукция усиливается высокой концентрацией диоксида углерода. Это протеин, который инактивируется при 60 о С, но имеет парадоксальное свойства восстанавливать свою активность при дальнейшем нагревании между 80 о и 100 о С. Это связано с тем, что токсин комбинирован с термолабильным ингибитором. При повышении температуры ингибитор инактивируется, высвобождая токсин. Сам ингибитор инактивируется при 60 градусах. В большей степени активен по отношению к эритроцитам барана, в меньшей человека. Он разрушает лизосомы, при этом повреждаются макрофаги и тромбоциты. Это является причиной повреждения циркуляторной системы, мышечной ткани и коры надпочечников. Он является токсоидом и благодаря этому стимулирует иммунитет к стафилококкам.

Альфа-токсин S.aureus может рассматриваться в качестве прототипа олигомеризующих порообразующих цитотоксинов. Ген, кодирующий альфа-токсин, находится в виде единичной копии в хромосоме большинства патогенных штаммов S.aureus, и его экспрессия регулируется внешними факторами на уровне транскрипции дополнительным геном регулятором (agr). Токсин синтезируется в виде молекулы-предшественника, состоящей из 319 аминокислот и имеющей на N-конце сигнальную последовательность из 26 аминокислотных остатков. Выделяемый готовый токсин (протомер) представляет собой гидрофильную молекулу молекулярной массой около 33 кДа, в которой отсутствуют остатки цистеина.

В настоящее время изучена кристаллографическая структура завершенной поры, образованной альфа-токсином. На поверхности плазматической мембраны 7 протомеров токсина образуют грибовидный гептамер (232 кДа), содержащий 3 различных домена. Домены, формирующие "шляпку" и "край", расположены на внешней поверхности плазматической мембраны, а домен "ножки" служит трансмембранным каналом.

Альфа-токсин обладает цитолитическими свойствами в отношении различных типов клеток, включая моноциты, лимфоциты, эритроциты, тромбоциты и эндотелиоциты человека. Различают три последовательные стадии повреждения клеточной мембраны под действием альфа-токсина. Протомеры токсина сначала связываются с мембраной клетки-мишени при помощи не установленных рецепторов или не специфически абсорбируются фосфатидилхолином или холестеролом, входящими в состав билипидного слоя мембраны. Во-вторых, связанные с мембраной протомеры олигомеризуются в нелитический гептамерный комплекс. И в заключение, гептамер претерпевает ряд конформационных изменений, конечным результатом которых является формирование "ножки", которая проникает сквозь цитоплазматическую мембрану. Через образовавшуюся пору происходит вход и выход небольших молекул и ионов, что ведет к набуханию и гибели клеток, имеющих ядро, или осмотическому лизису эритроцитов.

Кроме того, отмечено, что при образовании пор запускаются вторичные процессы, которые также могут обусловить развитие патологических последствий. Эти процессы включают активацию эндонуклеаз, увеличение экзоцитоза тромбоцитов, высвобождение цитокинов и медиаторов воспаления. На примере нескольких экспериментальных моделей на животных было показано, что альфа-токсин является фактором вирулентности S.aureus, однако его точная роль в развитии стафилококковых заболеваний у человека остается неясной.

[Другими порообразующими токсинами являются RTX-токсины грамотрицательных бактерий (гемолизины E. coli) и стрептолизин O, выделяемый S.pyogenes].

Бетта-лизин S. aureus гемолитичен для бараньих эритроцитов, но не для человеческих и кроличьих. Он является сфингомиелиназой и разрушает клеточные мембраны. Продуцируется в аэробных и анаэробных условиях.

Гамма-лизины - наиболее слабые токсины, но действует на все типы эритроцитов от различных млекопитающих.

Дельта-лизин - литичен только для человеческих и нелитичен для бараньих и кроличьих эритроцитов. Действует как детергент, растворяя структурные липиды ЦПМ.

Альфа- и дельта- лизины найдены только у штаммов из клинического материала от человека, тогда как бета- лизины найдены и у штаммов других животных.

Лейкоцидины - токсины состоящие из двух фракций S и F, токсичны только в присутствии обеих фракций, но не по одиночке. Являются летальнымы для лейкоцитов многих животных. Мишенью для них является трифосфоинозитид в мембранах лейкоцитов.

Стафилококковые энтеротоксины (SEA, SEB, SECn, SED, SEE, SEG, SEH, и SEI) отвечают за манифестацию стафилококковой пищевой токсикоинфекции, проявляющейся в рвоте, тошноте, диарее в течение 6 часов после употребления контаминированной пищи. Токсин резистентен к пищеварительным ферментам, термостабилен. Инактивируется медленно (10-40 минут) только при 100 о , что зависит от его концентрации или источника (среды) нахождения. Молоко и молочные продукты наиболее частые источники отравления. Идентифицировано 8 типов токсинов A, B, C1, C2, D, E, G, H и I. Тип, который ранее назывался F типом, в настоящее время называется TSST-1 (токсин синдрома токсического шока).

Энтеротоксины могут иметь другие биологические эффекты - пирогенный, митогенный, тромбоцитопенический, гипотензивный и цитотоксический.

Пищевые токсикоинфекции, вызванные приемом пищи, которая была ранее контаминирована Staphytlococcus aureus, являются одной из форм гастроэнтеритов, клинически проявляющихся рвотой /с/ или /без/ диареи. Это состояние называется стафилококковым пищевым отравлением (СПО) и следует за приемом пищи, которая была предварительно загрязнена S. aureus, и в которой таким образом произошло накопление SЕs (стафилококковые энтеротоксины). Признаки системной токсичности (лихорадка и низкое давление) редко наблюдаются в случаях СПО. Кроме того, СПО – обычно разрешается за короткое время (в пределах от 24 до 48 часов от появления первых симптомов). Не ясно, развивается ли долговременная устойчивость к СПО у людей. Однако, антитела к одному типу SE не обязательно обуславливают устойчивость к СПО вызванными другими серотипами токсинов. В некоторых случаях, антитела, против одного SE могут перекрестно реагировать против другого SE. Например, антитела к SEB могут защищать против SEC, потому что эти два SEs имеют перекрестные антитело-связывающее эпитопы.

Все SEs вызывают рвоту у приматов при оральном введении. Проникшие с пищей SEs не приводят к выраженной энтеротоксэмии, если не использованы чрезвычайно высокие дозы токсинов. В отличие от SEs, оральное введение TSST-1 не вызывает рвоты у обезьян, но с другой стороны возникают системные признаки TSS (стафилококкового токсического шока) когда токсин вводится per or кроликам. Несмотря на его оральную токсичность, TSST-1 не был признан с медицинской точки зрения энтеротоксином. Это связано с тем что TSST-1 восприимчив к действию пепсина и может поэтому быть менее устойчив в кишке по сравнению с SEs. С другой стороны в кишечнике рецепторы для SEs и TSST различаются. Альтернативная гипотеза заключается в том, что весь орально вводимый TSST-1 быстро входит в системное кровообращение не достигая таким образом нижних отделов пищеварительного тракта.

Гастроэнтериты, спровоцированные SEs, ассоциированы с характерными гистологическими нарушениями в различных областях гастроинтестинального трактата, но наиболее серьезные повреждения появляются в желудке и верхней части тонкой кишки. В этих областях наблюдается гиперемия слизистой с проникновением нейтрофилов в эпителиальный слой и lamina propria. В просвете 12-перстной кишки наблюдается накопление слизистогнойного экссудата. В тощей кишке наблюдается расширение крипт и разрушение или исчезновение границы щеточной каймы. В lamina propria тощей кишки появляются обширные нейтрофильные и макрофагальные инфильтраты.

Известно, что цель для SЕs, связь с которой токсинов приводит к появлению рвотного эффекта расположена в брюшной полости, где существуют предполагаемые клеточные рецепторы для SEs. Так как эти рецепторы еще не идентифицированы, остается много неясного относительно ранних событий в патогенезе СПО. Ведущая гипотеза – заключается в том, что рвота возникает в ответ на SE-обусловленное воспаление. Признаки СПО высоко коррелируют с генерированием множества провоспалительных медиаторов, включая простагландин E2, лейкотриен B4, и 5-гидроксиэйкозатетраеноевой кислоты. Цистеиниловые лейкотриены, типа лейкотриена E4, также вовлечены как критические посредники в СПО. Неясно, синтезируются ли эти посредники непосредственно или косвенно в ответ на SEs. В конечном счете, рвотная реакция в ответ на SEs зависит от активации медуллярного рвотного центра, который стимулируется импульсами, переданными через блуждающий нерв (n. vagus) и симпатическую нервную систему.

Несколько групп исследователей считают, что первичными источниками воспалительных медиаторов, синтезируемых и секретируемых в течение СПО, являются тучные клетки. Одна текущая гипотеза заключается в том, что SEs вызывают дегрануляцию тучных клеток после прямой адгезии токсина на рецепторах этих клеток, а не через типичный IgE - опосредованный процесс активации тучных клеток. С другой стороны есть результаты, которые указывают, на то что активация тучных клеток in vivo требует, совместной адгезии на них SEs в комплексе с некими костимулирующими сигналами. Альтернативно, существует нейрогенная модель, в которой тучные клетки стимулируются нейропептидами, которые секретируются сенсорными нервами. Одним из предполагаемых пептидов активирующий тучные клетки и который, как показано, вовлечен в SEB-обусловленную токсичность, была субстанция P. Однако в других исследованиях не было обнаружено адгезии SEA к нервной ткани в гастроинтестинальном тракте у крыс. Этот результат подвергает сомнению теорию о нейропептидном механизме действия SEs. В заключении можно отметить, что роль тучных клеток в СПО подтверждена, однако механизмы, через которые SEs вызывают дегрануляцию тучных клеток, остаются пока не выясненными. Однако понятно, что механизмы действия энтеротоксинов у S. aureus значительно отличается от механизма действия экзоэнтеротоксинов, например, у энтеротоксигенных кишечных палочек и у холерного вибриона.

Эксфолиативные токсины (ETA и ETB) - вызывают эксфолиативные повреждения, при которых внешний слой эпидермиса отделяется от ниже лежащих тканей. Разрушает межклеточные связи (десмосомы) и способствует инвазии ткани без повреждения клетки. При этом образуются межтканевые щели, заполненные жидкостью. Проявляется образованием пузырей. (Болезнь новорожденных или детей младше 5 лет - болезнь Ritter). В настоящее время известно два типа токсинов - термостабильный, синтез которого контролируется хромосомными генами и термолабильный - плазмидами.

TSST (токсин синдрома токсического шока у S. aureus) - синдром токсического шока - мультисистемное заболевание, которое проявляется лихорадкой, гипотензией, миалгией, рвотой, диареей, гиперемией слизистых и эритематозной сыпью с отшелушиванием (десквамацией). Все эти симптомы ассоциированы с инфекцией слизистой, вызванной штаммами S.aureus. В основном возникает у молодых женщин детородного периода при использовании определенного типа высоко адсорбирующих тампонов. TSST член семейства суперантигенов, которые обладают способностью стимулировать Т-клетки, фактор некроза опухоли и кроме этого индуцируют цитокин интерлейкин-1.

Некоторые бактериальные токсины действуют непосредственно на Т-клетки и антигенпрезентирующие клетки иммунной системы. При нарушении функций этих клеток, вызванных токсином, развиваются заболевания. Одна из больших групп этой категории токсинов - пирогенные токсины, обладающие свойствами суперантигенов (PTSAg). Их отличительная особенность - мощное стимулирующее действие на клетки иммунной системы, пирогенность и усиление эндотоксического шока. Эти термостабильные токсины с молекулярной массой от 22 до 30 кДа включают стафилококковые энтеротоксины серотипов от A до E, G и H, стафилококковый TSST-1, пирогенные экзотоксины стрептококков группы А (серотипы от А до C и F), суперантиген стрептококков группы А.

Все токсины, относящиеся к PTSAg, имеют сходную биологическую активность, при этом среди членов данного семейства выделяется TSST-1, имеющий менее 30% гомологии по аминокислотному составу с другими токсинами данного семейства. Ген, кодирующий TSST-1, локализован на хромосоме и в тоже время у штаммов S.aureus ген tst входит в состав различных мобильных генетических элементов. Токсин синтезируется в виде молекулы-предшественника, состоящей из 234 аминокислотных остатков, причем первые 40 остатков являются сигнальной последовательностью, которая отщепляется в процессе образования зрелого токсина массой 22 кДа.

Экспрессия TSST-1 зависит от концентрации кислорода, температуры, pH и уровня глюкозы и регулируется agp локусом S.aureus. По данным кристаллографического анализа, TSST-1 так же, как и ряд других токсинов, относящихся к PTSAg, состоит из двух различных доменов, но в отличие от других членов семейства TSST-1 не нуждается в ионах цинка в качестве кофактора.

В целом мощное иммуностимулирующее свойство PSTAg является прямым результатом связывания токсина с различными участками снаружи от пептидсвязывающего участка молекул главного комплекса гистосовместимости второго класса (расположенных на поверхности антигенпрезентирующих клеток) и специфических участков на рецепторах Т-клеток. В частности, В домен TSST-1 сначала связывается с a-цепью молекул человеческого лейкоцитарного антигена DR1, в то время как А домен специфически связывается с V-b2-элементами рецепторов Т клеток.

Связывание TSST-1 с V-b-2 элементами рецепторов Т-клеток приводит к массивной пролиферации (до 20%) периферических Т-клеток - явление, которое радикально изменяет набор V-b- у Т-клеток. Т-клетки, образовавшиеся в результате пролиферации, могут существовать в состоянии анергии или подвергаются апоптозу. Пролиферация Т-клеток сопровождается массивным высвобождением лимфоцитарных (интерлейкин [ИЛ]-2, a-фактор некроза опухолей, g-интерферон) и моноцитарных (ИЛ-1, ИЛ-6, a-фактор некроза опухолей) цитокинов. Они вызывают гипотензию, высокую температуру тела и диффузную эритематозную сыпь, которые характерны для синдрома токсического шока. На протяжении длительного времени TSST-1 рассматривают как ключевую субстанцию в развитии синдрома стафилококкового токсического шока, однако в последние годы его стали связывать и с развитием синдрома Кавасаки - ведущей причины приобретенных пороков сердца у детей в США.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Причины и симптомы токсического шока

Токсический шок – тяжелое полисистемное заболевание, представляющее угрозу для жизни человека при несвоевременно начатом лечении. Быстро прогрессируя, оно приводит к поражению всех жизненно важных систем органов, включая печень, легкие и почки. Причиной развития токсического шока являются бактерии Streptococcus pyogenes (стрептококки группы A) и Staphylococcus aureus (золотистые стафилококки), относящиеся к сапрофитной группе (организмы-разрушители). Однако же в нормальных условиях они не создают человеку проблем, поскольку ангина или такое кожное заболевание, как импетиго, также являются результатом воздействия этих бактерий. Но лечатся они легко.

Если же складываются определенные предпосылки (и хорошо, что это бывает довольно редко), то токсины, выделяемые бактериями в процессе жизнедеятельности, проникают в кровь и приводят к тяжелой воспалительной реакции. При прочих равных условиях у молодых течение болезни чаще осложняется развитием синдрома токсического шока, чем у людей старшего возраста, чья иммунная система реагирует гораздо слабей.

Заболевание резко прогрессирует и летальный исход возможен уже на вторые сутки. Первыми симптомами, указывающими на развитие токсического шока, являются:

· Появление признаков гриппозного заболевания (головная боль, боль в горле, ломота в мышцах, спазмы в животе);

· Внезапный скачок температуры тела до 39 о С;

· Низкое кровяное давление и головокружение, обморок, тошнота, рвота, учащенное сердцебиение, тревожность, спутанность сознания;

· Покраснение слизистых ротовой полости и носа, сыпь, локализованная в подмышечных впадинах и паху, напоминающая солнечный ожог;

· Тянущая боль в области инфицированной раны.

При появлении любого из этих симптомов следует немедленно обратиться за медицинской помощью.

Более поздние симптомы могут включать в себя такие проявления болезни как:

· Заражение крови (сепсис);

· Шелушение кожной ткани на подошвах ног и на руках.

Как правило, симптомы токсического шока зависят от вида возбудителя:

- Стрептококковая инфекция чаще всего может развиться в послеродовой и послеоперационный период, при небольших порезах кожи (даже весьма незначительных), а также как осложнение гриппа или пневмонии.

- Стафилококковая инфекция может возникнуть при неправильном использовании тампонов во время менструального цикла или после такой хирургической процедуры, как например, операция на носовой полости с тампонированием.

Одним из проявлений синдрома токсического шока считается стертая форма заболевания. Для нее характерно повышение температуры тела, озноб, диарея, тошнота, рвота, миалгия, боль в животе. Гипотензии обычно не наблюдается, и заболевание разрешается спонтанно.

У тяжелой формы токсического шока острое начало, характеризующееся в первую очередь внезапной лихорадкой, ознобом, головной болью, рвотой и поносом. Причем лихорадка с ознобом могут проявиться ещё за 1-4 дня до появления других признаков болезни. Почти у всех заболевших отмечаются диффузные мышечные боли, особенно в проксимальных отделах конечностей и в передней стенке живота, часто имеется артралгия. Больные жалуются на рвоту и диарею, ортостатическое головокружение, обморочные состояния, парестезию, светобоязнь, кашель и боль при глотании.

При легкой форме токсического шока больному рекомендуется обильное питье и соблюдение постельного режима. При тяжелой форме обязательна госпитализация, поскольку организм сильно обезвоживается и артериальное давление падает.

В связи с тем, что синдром токсического шока быстро прогрессирует, диагностику болезни проводят на основе проявившихся симптомов, а лечение назначают до получения результатов лабораторных исследований. Анализы лишь помогают уточнить тип возбудителя инфекции.

Исследования заболевания включают в себя:

· Рентгенографию грудной клетки,

· Взятие мазков со слизистых оболочек, пунктат полостей, экспресс тесты на исключение иных инфекций.

Лечение болезни проводят в зависимости от степени клинических проявлений и наличия осложнений. Практически всегда оно проводится в условиях стационара.

Лечебные мероприятия предполагают:

· Устранение источника инфекции, для чего производится хирургическая обработка раны,

· Интенсивную жидкостную терапию для восполнения внутрисосудистого объема,

· Борьбу с симптомами шока и осложнениями в работе жизненно важных систем организма,

· Проведение тщательного контроля диуреза и почечной функции,

· Антибиотикотерапию, оказывающую специфическое воздействие на микроорганизмы.

Если у больного серьезные осложнения не наблюдаются, то облегчение его состояния может быть достигнуто в течение одной-двух недель.

Эксперт-редактор: Мочалов Павел Александрович | д. м. н. терапевт

Образование: Московский медицинский институт им. И. М. Сеченова, специальность - "Лечебное дело" в 1991 году, в 1993 году "Профессиональные болезни", в 1996 году "Терапия".

В последние годы гигиенические тампоны получили широкое распространение среди женщин. Данный факт неудивителен, ведь тампоны позволяют посещать бассейн и пляж, носить облегающую и светлую одежду во время месячных, заниматься танцами и вообще, вести привычный образ жизни. Однако многие производители данного гигиенического средства умалчивают о таком серьезном факте, как развитие синдрома токсического шока от тампонов. Данная патология встречается хоть и редко, но очень быстро прогрессируют, тяжело лечится и в 5% (по некоторым данным в 8 – 16%) заканчивается летальным исходом.

Историческая справка

История существования гигиенических тампонов насчитывает несколько тысячелетий. Первые гигиенические средства, лишь отдаленно напоминающие тампоны, появились еще в Древнем Египте, которые египтянки изготавливали из льняных волокон. В Древнем Риме женщины скатывали мягкую шерсть в рулончики и смазывали их жиром для легкого введения и извлечения. Представительницы слабого пола Сирии и Вавилона скручивали в рулончики папирус (для богатых дам) или тростник (для бедных). В Японии для облегчения жизни в критические дни использовалась рисовая бумага, скатанная в шарики величиной с грецкий орех. Эскимоски для производства так называемых тампонов пользовались мхом ягеля или очень тонкой древесной стружкой ольхи, а некоторые брали за основу тампонов пушнину.

Вторым рождением гигиенических тампонов считаются тридцатые года прошлого века. Изобрел и запатентовал данное средство гигиены врач США Эрлем Хаас. Тампоны, созданные Хаасом, изготавливались из прессованной ваты, которую обертывали марлей. Более предприимчивой оказалась гражданка США – немка Гертруда Тендерих, которая выкупила патент у основателя тампонов и открыла компанию Tampax. Те первые тампоны особым удобством и комфортом не блистали.

Но усовершенствование данных гигиенических средств шло постоянно. В дальнейшем у тампонов появилась нитка, потягивая за которую процесс удаления его облегчился. Позднее к ним присоединились аппликаторы, с помощью которых введение тампонов стало более удобным. Но один промах производителей тампонов чуть не свел всю гигиеническую кампанию по улучшению жизни в период менструаций на нет.

Стремясь максимально повысить абсорбционные (впитывающие) свойства тампонов, компания Procter & Gamble решила заменить хлопок и вискозу, входящими в состав тампонов, синтетическим материалом, хорошо впитывающим жидкость и пропитанным гиперабсорбентом. Данный гиперабсорбент являлся пищевым загустителем и назывался целлюлозная камедь.

Именно этот компонент гигиенических средств и положил начало синдрому токсического шока от тампонов. Абсорбент вызывал сухость влагалища, в результате чего его слизистая легко травмировалось при извлечении тампона, открывая доступ бактериям в кровеносные сосуды. Кроме того, целлюлозная камедь нарушала нормальную влагалищную микрофлору, тем самым давая возможность размножаться патогенным бактериям.

В 80-ом году 20-го века врачи отметили странную тенденцию – заболеваемость данным синдромом сильно возросла среди женщин, хотя патология, как правило, отмечается у ожоговых пациентов. Пострадало 800 женщин, причем 38 из них погибли. После проведенного анализа заболеваемости стало понятным, что пусковым моментом возникновения синдрома токсического шока послужило использование гигиенических тампонов. Вся продукция была изъята из продажи и процент заболевших резко снизился.

В промежуток с 76 по 96 годы 20-го века СТШ был диагностирован у 5296 женщин. На сегодняшний день СТШ выявляется у одного из 100 тысяч людей. Однако из сказанного не следует, что СТШ страдают исключительно женщины, причем репродуктивного возраста, которые пользуются гигиеническими тампонами. Процент заболевших СТШ мужчин составляет 15 от общего числа зарегистрированных случаев. Кроме того, даже отказ от использования этих гигиенических средств не предупредит развитие СТШ, если иммунитет ослабленный.

В чем опасность современных тампонов

Современные гигиенические тампоны не только удобны и комфортны для использования и облегчают жизнь в период менструаций. Компоненты, из которых изготавливаются тампоны, при постоянном использовании могут негативно отразиться на женском здоровье:

Диоксин применяется в качестве отбеливателя, чтобы тампон имел белый цвет. Он считается потенциальным канцерогеном, то есть способен вызывать рак. За счет токсических реакций, которые вызывает данный компонент, в репродуктивной и иммунной системе возникают значительные нарушения. Диоксин снижает количество сперматозоидов в эякуляте и провоцирует возникновение эндометриоза в организме женщин. Этот химический компонент крайне медленно разлагается, что приводит к его накоплению в организме. Поэтому, риск негативного влияния диоксина значительно возрастает при регулярном использовании тампонов, хотя производители считают, что содержание этого компонента в тампонах очень низкое и на здоровье не влияет.

Отличный абсорбент – хорошо впитывает кровь. Производят вискозу из древесины и обрабатывается диоксином. При извлечении тампона на слизистой влагалища остаются вискозные волокна. Таким образом, мизерная доза диоксина продолжает воздействовать на организм.

Специалисты утверждают, что для производства тампонов применяется генетически модифицированный хлопок, который повышает резистентность (устойчивость) бактерий к антибиотикам. Женщины, пользующиеся тампонами, не могут излечиться от воспалительных процессов половых органов дольше. Также после выемки тампона из влагалища на его слизистой сохраняются хлопковые волокна, которые лишь частично удаляются с влагалищными выделениями. Оставшиеся волокна провоцируют появление микротравм и язв, что облегчает инфицирование патогенными бактериями, в частности, скрытыми половыми инфекциями.

Кроме того, негативное влияние гигиенических тампонов заключается в:

• препятствии оттока менструальной крови, содержащей эндотоксины стафилококка, в результате чего может произойти обратный заброс крови в полость матки, оттуда в трубы, а затем в брюшную полость;
• изменении внутренней среды влагалища (анаэробная становится аэробной, в которой золотистый стафилококк отлично себя чувствует и начинает активно размножаться);
• абсорбции ионов магния, которые подавляют производство золотистым стафилококком токсинов;
• абсорбции питательного субстрата молочнокислых бактерий, что снижает их количество и приводит к активизации условно-патогенной влагалищной микрофлоры.

Определение синдрома токсического шока

Синдромом токсического шока от тампонов или СТШ (другое название менструальный синдром токсического шока) называют редкое и серьезное заболевание, которое вызывается бактериальной инфекцией. Данная патология развивается остро и поражает практически все органы и системы организма (легкие, печень и почки, кровеносные сосуды и кожу. Воздействие токсинов, которые вырабатывает золотистый стафилококк, приводит к возникновению СТШ. Несмотря на схожесть симптомов данной патологии с признаками гриппа, СТШ отличается внезапным и бурным началом (резкое ухудшение состояние происходит в течение нескольких часов) и высокой вероятностью летального исхода.

Сотрудники Национального института здоровья считают, что использование гигиенических тампонов увеличивают шансы развития заболевания до 50%.

Для СТШ характерно:

• возникновение у женщин определенной возрастной группы (от 17 до 30 лет), что обусловлено недостаточно сформированным иммунитетом;
• развитие в 55% в период менструальных выделений;
• использование тампонов во время месячных в 99% случаев СТШ;
• СТШ, который не связан с влагалищным инфицированием, одинаково часто диагностируется как у мужчин, так и у женщин, и может возникнуть и у новорожденных и у пожилых людей;
• СТШ может возникнуть при любой ситуации, когда ослабляется иммунитет, что способствует размножению золотистого стафилококка и выработке им токсина (грипп, ОРВИ, раневая инфекция);
• рецидивирование синдрома токсического шока происходит в 30 — 60% случаев, особенно, если антистафилококковая терапия не проводилась.

Причины и механизм развития

СТШ от тампонов вызывается условно-патогенными бактериями – золотистым стафилококком (Staphylococcus aureus), которые у каждой пятой – десятой женщины входят в состав нормальной микрофлоры влагалища. До поры до времени золотистый стафилококк ведет себя вполне миролюбиво. Но стоит иммунитету ослабнуть и появиться микротрещинам на влагалищной слизистой, как бактерия становится патогенной, причем очень агрессивной. В развитии СТШ играет роль не столько сами бактерии, сколько эндотоксины, вырабатываемые ими. Массивное производство токсинов нарушает работу практически всех органов и систем, что приводит к развитию СТШ.

В кровеносную систему через мелкие сосуды приникает огромное количество токсинов. Поступление токсинов провоцирует резкий выброс в кровеносное русло адреналина и других биологически активных веществ. Вследствие действия адреналина посткапиллярные венулы и артериолы спазмируются, а дополнительные артериовенозные шунты открываются. Но кровь, попадая в шунты, не способна обеспечить кислородом внутренние органы в полной мере, что приводит к развитию ишемии в них и метаболическому ацидозу (снижением рН крови). В результате нарушение циркуляции крови возникает гипоксия в тканях.

Поражение систем организма обусловлено депонированием крови в капиллярах, причем ее жидкая часть выходит в межклеточное пространство. Соответственно, развивается гиповолемия (резко сниженный объем циркулирующий крови, который вызывает падение артериального давления). Также уменьшается перфузия почек (кровоснабжение), что угнетает клубочковую фильтрацию (образование первичной мочи). Возникает отек почек, а затем и острая почечная недостаточность. Подобные процессы наблюдаются и в легких с развитием дыхательной недостаточности и отека легких.

Данный вид микроорганизмов характеризуются:

• высокой патогенностью;
• устойчивостью к неблагоприятным условиям внешне среды;
• способностью проникать в любые органы;
• присутствием ( в небольших количествах) на кожных покровах и слизистых.

Однако СТШ развивается не у всех женщин, даже при регулярном использовании тампонов, почему? Дело в том, что многие взрослые (примерно 80%) обладают иммунитетом к токсину золотистого стафилококка. Антитела к эндотоксинам вырабатываются на протяжении жизни (перенесенные кожные инфекции, оперативные вмешательства и прочее). Чем сильнее иммунитет, тем меньше шансов у золотистого стафилококка пробить в нем брешь. Поэтому данная патология распространена среди молодых женщин (до 30 лет), у которых еще не успело образоваться достаточный объем антител к токсинам золотистого стафилококка.

Спровоцировать возникновение менструального синдрома токсического шока может:

• постоянное использование гигиенических тампонов;
• применение вагинальных контрацептивов (спермицидные губки, колпачки или диафрагмы);
• недавние роды;
• наличие хронических воспалительных заболеваний репродуктивной системы;
• бактериальный вагиноз, урогенитальный кандидоз, скрытые половые инфекции;
• ослабленный иммунитет;
• пренебрежение правилами гигиены и введения/удаления тампонов;
• внутриполостные операции.

Клиническая картина

Менструальный СТШ развивается внезапно, на фоне полного здоровья и очень быстро прогрессирует. При отсутствии лечения смерть может наступить в течение двух дней. К симптомам синдрома токсического шока относятся:

Диагностика

Заподозрить наличие СТШ позволяют характерные клинические признаки и внешний вид больной (заторможена, вялая, с выраженной бледностью и цианозом). Если у пациентки имеют место необъяснимая лихорадка, множественное поражение систем организма на фоне гиперемии кожи и сыпи, причем связанные с менструацией, врач в первую очередь должен исключить/подтвердить СТШ.

• Общий (развернутый) анализ крови

Определение эритроцитов и гемоглобина (снижены), лейкоцитов (повышены, сдвиг формулы влево, возможна лимфоцитопения), тромбоцитов (снижены), времени свертываемости и времени кровотечения 9коагулопатия).

• Биохимический анализ крови

Снижение общего белка и альбуминов, дисбаланс электролитов, снижение кальция, фосфора и магния, повышение азота и креатинина, АСТ и АЛТ, увеличение билирубина и кальцитонина.

Азотемия, значительная лейкоцитурия (стерильная пиурия), выявление выщелоченных эритроцитов.

• Бак. посевы биологических жидкостей

• Анализы на другие, схожие инфекции

Клещевой риккетсиоз и лептоспироз, сепсис и брюшной тиф, стрептококковая инфекция (скарлатина) и менингококковая инфекция.

• Определение антител к золотистому стафилококку

Кроме того, обязательно выполняется флюорография ( определение степени повреждения легких и дыхательной недостаточности.

Лечение

Лечение синдрома токсического шока длительное и сложное. Всех больных обязательно госпитализируют, причем в палату реанимации, где проводится интенсивная терапия, направленная на восстановление работы поврежденных органов и систем.

При подозрении у женщины СТШ близкие должны немедленно вызвать скорую помощь и принять ряд мер:

• удалить гигиенический тампон или местные контрацептивные средства (колпачки, диафрагмы) по возможности;
• расстегнуть одежду для облегчения дыхания;
• уложить больную в постель, к ногам приложить грелку;
• открыть окно для доступа свежего воздуха.

• Постельный режим, динамическое наблюдение за пациенткой

Измерение кровяного давления и температуры, подсчет пульса и частоты дыхания.

• Восстановление внутрисосудистого объема

Для ликвидации гиповолемии назначаются внутривенные инфузии солевых растворов (физиологический, раствор Рингера и глюкозы) и свежезамороженной плазмы в объеме 4 – 5 литров в сутки (в некоторых случаях количество вводимой жидкости увеличивают до 8 – 12 литров).

• Подъем и поддержка артериального давления

Внутривенно капельно (непрерывно) вводится дофамин, начиная с дозировки 2 – 5 мкг/кг в минуту, затем дозу постепенно повышают до достижения нормальных цифр. Дофамин увеличивает сокращение миокарда и ЧСС, расширяет почечные, мезентериальные (кишечные) и мозговые сосуды, а сосуды скелетных мышц суживает, что ведет к нормализации кровообращения в жизненно важных органах.

Глюкокортикоиды оказывают противошоковое (поддержка артериального давления), противовоспалительное, противоаллергическое, антитоксическое и иммунодепрессивное действие. Как правило, назначается дексаметазон или преднизолон (перорально, внутримышечно или внутривенно, в зависимости от состояния пациентки).

Подбор антибиотиков проводится с учетом их устойчивости к бета-лактамазе и активности в отношении стафилококков. Назначение антибиотиков не уменьшает продолжительность острой фазы токсического шока и не купирует клинические признаки, но значительно сокращает частоту рецидивов СТШ. Предпочтение отдается пенициллинам (амоксиклав, оксациллин, метициллин, нафциллин) и цефалоспоринам. В случае аллергии к пенициллинам назначаются ванкомицин, клиндамицин, дапотмицин или линезолин. Антибиотики вводятся внутривенно, затем внутримышечно.

• Предупреждение дыхательных расстройств

Осуществляют с помощью кислорода, который подают через маску либо носовую канюлю. Одновременно проводится мониторинг газов в артериальной крови. В случаях развития дыхательной недостаточности больного переводят на искусственную вентиляцию легких.

При отклонении от нормальных показателей коагулограммы или признаках кровотечения внутривенно вводятся коллоидные растворы (инфукол, реополиглюкин), свежезамороженная плазма, криопреципитат, или переливается донорская кровь. При резком снижении тромбоцитов проводится введение тромбоцитарной массы.

Препарат вводится внутривенно при тяжелом состоянии больной. Иммуноглобулин содержит антитела, которые нейтрализуют токсины золотистого стафилококка.

При своевременном и адекватном лечении нормализация температуры тела и кровяного давления происходит в течение двух суток после начала лечения. Лабораторные показатели нормализуется к концу 1 – 2-ой неделе, а восстановление гемоглобина и эритроцитов через 4 – 6 недель.

Осложнения СТШ

Возможные осложнения заболевания:

• рецидив СТШ, как правило, возникает в течение второго месяца после лечения у больных, которым не назначались антибиотики с устойчивостью к бета-лактамазе (в 60%)
• почечная и печеночная недостаточность;
• летальный исход (в 5%);
• сердечная недостаточность;
• снижение умственных способностей (концентрация внимания, сообразительность, ухудшение памяти);
• сепсис.

Вопрос – ответ

Расслоение ногтей и выпадение волос это последствия перенесенного заболевания. Не стоит впадать в панику, данные явления обратимы. Принимайте поливитамины, стимулируйте неспецифический иммунитет, проводите косметические процедуры по уходу за волосами и ногтями (ванночки для ногтей, ополаскивание отварами лекарственных трав волос, лечебные маски).

Во-первых, при введении и удалении тампона необходимо тщательно мыть руки. Во-вторых, не допускать длительного (более 4 часов) нахождения тампона во влагалище и удалять его, даже если он еще не полностью пропитался. В-третьих, использовать тампоны с низкой степенью впитываемости (требует частой замены и меньше травмирует влагалищную слизистую). Также на ночь и в дни незначительных кровянистых выделений заменять тампоны прокладками. Не рекомендуется использовать тампоны с ароматическими добавками, особенно женщинам, склонным к аллергии. Запрещается введение тампонов на фоне острого или обострения воспалительного процесса в женских половых органах и после перенесенного СТШ.