Блокада подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нерва

Защемление нервов может произойти не только в области шеи, поясницы или конечностей. В некоторых случаях неврологические боли возникают в паху. Это довольно редкий симптом, однако он отмечается у части пациентов. В области паха проходят ветви нервов, располагающихся в области поясницы и крестца. Здесь расположены окончания подвздошно-пахового нерва. Он редко бывает подвержен сдавлению. Однако при некоторых патологиях и травмах наблюдается ущемление этого участка периферической нервной системы. Это сопровождается хронической болью, а иногда и чувством онемения.

Анатомическое строение

Подвздошно-паховый нерв начинается в области поясницы. В зоне паха он разветвляется на 2 части. Одна из них иннервирует бедро. Вторая - называется паховой ветвью. Дальнейшее продолжение этого нервного окончания зависит от пола человека:

1. У мужчин паховая ветвь проходит через семенной канатик и заканчивается в мошонке.
2. У женщин паховая ветвь выходит в области маточной связки и заканчивается в области больших половых губ.

Паховая ветвь отвечает за иннервацию следующих органов:

• мускулатуры и кожи ануса;
• анального сфинктера;
• наружных половых органов;
• мышц промежности;
• сфинктера мочевого пузыря.

Подвздошно-паховый нерв влияет на ощущения во время полового акта, на процесс дефекации и мочеиспускания. Его работа регулируется вегетативной нервной системой.

При некоторых патологиях происходит сдавление нерва, которое сопровождается хронической ноющей болью.

Причины защемления нерва

Отчего происходит защемление нерва? Чаще всего паховая ветвь сдавливается после операций по поводу грыжи. Во время хирургического вмешательства врач ушивает грыжевое отверстие. При этом нередко повреждаются нервные ветви. Кроме этого, после операции образуется рубцовая ткань, которая может сдавливать нерв.

Существуют и другие факторы, которые могут вызвать нейропатию (защемление нерва):

• переломы таза;
• тяжелые роды;
• опухоли паховой области;
• спазмы анального сфинктера;
• патологии круглой связки матки;
• варикоцеле;
• гипертонус тазовых мышц;
• опоясывающий герпес;
• верховая езда;
• длительные поездки на велосипеде.

Симптоматика

Очень часто бывает сложно диагностировать нейропатию подвздошно-пахового нерва. Симптомы патологии обычно выражены слабо. У пациентов отмечаются следующие признаки заболевания:

• хронические ноющие боли в тазовой области;
• неприятные ощущения в анальном отверстии;
• недержание мочи;
• ощущение инородного тела в паху, а также жжение и покалывание;
• онемение кожи гениталий;
• болезненность во время полового акта и мочеиспускания;
• запоры.

У женщин отмечаются следующие симптомы защемления подвздошно-пахового нерва:

• зуд в области половых органов;
• жжение при мочеиспускании.

По этой причине пациентки часто принимают нейропатию за воспалительное гинекологическое заболевание.

Осложнения и прогноз

В большинстве случаев врачам удается устранить сдавливание подвздошно-пахового нерва. Лечение приводит к исчезновению боли и дискомфорта. Однако благоприятный прогноз возможен лишь в том случае, если пациент своевременно обратился к врачу. Осложнением запущенной формы нейропатии является хронизация процесса. При этом возникают стойкие расстройства половой функции, частое недержание мочи. Больные страдают от хронических запоров. В таких случаях показано хирургическое лечение нейропатии, которое требует длительного восстановления после операции.

Диагностика

Чтобы выявить нейропатию подвздошно-пахового нерва, врачи назначают УЗИ-обследование. При наличии патологии определяется ухудшение кровотока в половой артерии. Этот сосуд обычно сдавливается вместе с паховой ветвью.

Надежным методом диагностики является блокада нерва. Пациенту вводят в пораженный участок раствор анальгетиков и кортикостероидов. Если после этого неприятные ощущения проходят, то это значит, что причиной боли было сдавливание пахового нерва. В этом случае больному назначают курс лечения.

Консервативное лечение

При лечении защемления подвздошно-пахового нерва пациенту назначают следующие препараты:

1. Для снятия боли используют противосудорожное средство "Габапентин".
2. Для устранения спазмов назначают миорелаксант "Мидокалм".
3. Рекомендуется принимать поливитаминный комплекс "Нейромультивит".

При сильной боли проводят блокады нерва с помощью анальгетиков и стероидных гормонов. При дискомфорте в области половых органов или ануса показано применение вагинальных и ректальных суппозиториев на основе диазепама.

Медикаментозное лечение дополняют физиотерапией. При защемлении нерва полезны такие процедуры, как фонофорез и электрофорез.

Рекомендуется также лечебная физкультура. Полезно делать упражнения на разжимание и сжатие мышц промежности. Однако комплекс ЛФК следует выполнять только после купирования болевого синдрома.

Хирургическое вмешательство

При отсутствии эффекта от консервативной терапии показано хирургическое лечение. Под общим наркозом врач проводит декомпрессионную операцию. При этом устраняется защемление нерва близлежащими тканями.

Эта операция эффективно устраняет все неприятные симптомы. Однако реабилитационный период может продолжаться несколько месяцев. В течение этого срока необходимо соблюдать щадящий режим: избегать физических нагрузок и длительного нахождения в сидячем положении.

Важно помнить, что даже после операции возможны рецидивы заболевания. При воздействии неблагоприятных факторов возможно повторное защемление пахового нерва. Поэтому следует соблюдать меры профилактики и рекомендации лечащего врача.

Профилактика

Как предотвратить нейропатию паховой ветви? Прежде всего нужно своевременно вылечивать такие патологии, как грыжа, переломы таза, опоясывающий герпес, гинекологические заболевания. Если после операции в тазовой области или сложных родов долго сохраняются даже незначительные ноющие боли, то необходимо обратиться к врачу.

Следует использовать удобное сидение для верховой езды. Это снизит нагрузку на паховый нерв. При длительных поездках на велосипеде нужно периодически делать перерывы. Это снизит риск повреждения нерва.

При проведении блокады нервов необходимы следующие принадлежности:
1) интубационная трубка для борьбы с обструкцией дыхательных путей;
2) дыхательный мешок и маска для искусственного дыхания;
3) прибор для измерения АД и пульса;
4) набор для сердечно-легочной реанимации;
5) диазепам по 2,5 мг и раствор фенобарбитала для внутривенного введения на случай судорог;
6) антигистаминные препараты на случай легких аллергических реакций и адреналин - на случай тяжелых;
7) 5-30 мг эфедрина на случай гипотензии при угнетении сердечно-сосудистой деятельности, при этом нижним конечностям придают возвышенное положение и внутривенно вводят жидкости.

Контролируют АД и, если возможно, записывают ЭКГ. Целесообразен также контроль цвета кожи, пульса, дыхания и потоотделения.

Анатомические взаимоотношения. Межреберные нервы проходят под соответствующим ребром снаружи от внутренней грудной фасции. После прохождения угла ребра нерв направляется в реберной борозде между наружными и внутренними межреберными мышцами, располагаясь ниже межреберной артерии и вены.

Техника. Больного укладывают на бок, руку на стороне обезболивания заводят за голову. Пальпируют нижний край ребра сразу после реберного угла. Вводят тонкую иглу вертикально, пока она не упрется в нижнюю половину ребра. Свободной рукой оттягивают кожу вместе с введенной иглой вниз, пока не появится ощущение, что конец иглы соскальзывает с ребра. Проводят иглу еще на 3 мм - до ощущения щелчка. Затем направляют иглу кверху на 2-3 см под нижним краем ребра. Оттягивают поршень шприца, чтобы исключить попадание иглы в сосуд или плевральную полость. Вводят 5 мл анестетика, предпочтительно 0,5% раствор бупивакаина с адреналином. Если ребро трудно пальпируется или если ввести иглу слишком глубоко, может возникнуть пневмоторакс, вплоть до напряженного.

Блокаду нервов полового члена применяют при операциях на нем. Блокада предотвращает также эрекцию, которая наблюдается при общем обезболивании (Seftel et al., 1994).

Обычно отбирают больных старше 16 лет. Больной не должен принимать пищу или жидкость в течение 12 ч до операции. Желательно побрить операционное поле и ввести препарат в предоперационной, чтобы он успел подействовать.

Анатомические взаимоотношения. Подвздошно-подчревный нерв происходит из сегментов ТХц и Lt и выходит через поперечную мышцу живота медиальнее от передней верхней подвздошной ости. Подвздошно-паховый нерв происходит из сегмента Lb проходит несколько ниже и параллельно подвздошно-подчревному нерву и направляется между наружной и внутренней косой мышцами живота. Бедренно-половой нерв берет начало из сегментов Lt и Ln, проходит по поверхности большой поясничной мышцы и над паховой связкой делится на половую и бедренную ветви. Половая ветвь входит в паховый канал позади семенного канатика.

Для интракорпоральной блокады полового члена на его основание накладывают жгут, вводят 20-25 мл 1% раствора лидокаина в пещеристое тело с помощью венозной иглы-бабочки. Через 1 мин жгут снимают.

Техника.

Перед блокадой подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов при операциях на мошонке пальпируют передне-верхнюю подвздошную ость, отмечают точку, расположенную на 2,5-3 см медиальнее и на 2-3 см ниже ее. По игле 22-го калибра длиной 4 см, проведенной до касания внутренней поверхности подвздошной кости, вводят 5-7 мл 1% раствора бупивакаина (или смесь из равных частей 0,5% бупивакаина и 1% лидокаина). Раствор продолжают вводить, вытягивая иглу. Инъекцию повторяют более медиально, вводя 5-7 мл раствора под фасцию 3 мышечных слоев.

Для блокады бедренно-полового нерва в качестве ориентира пальпируют лобковый бугорок и вводят 5-7 мл раствора анестетика в мышцы латеральнее, медиальнее и краниальнее от него. Дополнительно инфильтрируют подкожную клетчатку латеральнее до паховой складки и медиальнее до срединной линии для анестезии кожи, иннервируемой половым нервом и промежностными ветками заднего кожного нерва бедра.

В качестве альтернативы можно выполнить проводниковую блокаду подчревного и подвздошно-пахового нервов, вводя на уровне подвздошного гребня 0,5% раствор бупивакаина с помощью 8-сантиметровой иглы 22-го калибра для люмбальной пункции. Вводят 10 мл анестетика в область внутреннего пахового кольца в точке, расположенной на 2 см медиальнее и на 2 см каудальнее передневерхней подвздошной ости. Иглой протыкают апоневроз наружной косой мышцы живота (что ощущается как щелчок), оттягивают поршень шприца, чтобы убедиться, что игла не попала в сосуд. Половину раствора вводят над апоневрозом, другую половину - под апоневроз.

Техника.

Больного укладывают, как для литотомии, вводят указательный палец в прямую кишку и пальпируют седалищную ость. Делают желвак на коже на 2-3 см кзади и медиальнее седалищного бугра. Вводят иглу 20-го калибра длиной 12-15 см с 10-миллилитровым шприцем в заднелатеральном направлении, чтобы проткнуть ею крестцово-остистую связку.

Положение конца иглы, ее соприкосновение с седалищным бугром контролируют указательным пальцем. Оттягивают поршень шприца и, убедившись в том, что игла не в просвете сосуда, вводят 5-10 мл местного анестетика латерально и под седалищный бугор для блокады нижней ветви полового нерва. Затем продвигают иглу медиальнее седалищного бугра и вводят 10 мл местного анестетика. Далее иглу продвигают на 2-3 см в седалищно-прямокишечную ямку и вводят 10 мл анестетика, после чего направляют иглу назад и латерально к седалищному бугру, протыкают седалищно-остистую связку и, убедившись, что игла не в сосуде, вводят 5-10 мл анестетика. Аналогичным образом выполняют блокаду на другой стороне.

Анатомические взаимоотношения. В пространстве между двумя листками, выстилающими крестцовый канал, располагается богато васкуляризированная жировая ткань. Это пространство является продолжением поясничного эпидурального; оно содержит задние ветви крестцовых нервов, которые выходят из задних крестцовых отверстий и иннервируют ягодицы, и передние, выходящие из передних крестцовых отверстий и иннервирующие промежность и отчасти ноги.

Техника (см. раздел, посвященный имплантации электростимулятора мочевого пузыря). После премедикации больного укладывают на живот, под таз подкладывают подушку. Пальпируют и помечают обе задние верхние подвздошные ости. Из точки, отстоящей на 1,5 см медиальнее и на 1,5 см краниальнее той, которая соответствует локализации 1-го крестцового отверстия, проводят линию вдоль наружного края промежуточного крестцового гребня. Остальные 3 крестцовых отверстия располагаются по этой линии с интервалом 2 см от 1-го отверстия.

Анатомические взаимоотношения. Сосудисто-нервные пучки проникают в предстательную железу в заднем отделе ее основания в точках, примерно соответствующих 5 и 7 ч условного циферблата.

Техника. Больного укладывают на бок. Готовят 10-миллилитровый шприц с иглой для люмбальной пункции 22-го калибра длиной 16 см. Набирают раствор, состоящий из равных частей (50:50) 1% раствора лидокаина и 0,5% раствора бупивакаина. Под контролем УЗИ в двухмерном режиме ректальным датчиком раствор анестетика вводят в область сосудисто-нервного пучка у основания предстательной железы, латеральнее места ее соединения с семенными пузырьками с каждой стороны.

В этом кратком и легко читаемом разделе представлены сведения, которые трудно найти в какой-либо одной книге.

В большинстве руководств в разделах, посвященных блокаде нервов, вопросы анатомии мочеполовой системы обычно не рассматриваются. Становится все более очевидным, что проводниковая анестезия не только позволяет выполнить операцию, но и снимает боль после нее на длительное время.

Хотелось бы добавить еще один штрих к сказанному о проводниковой анестезии. Вы укрепите доверие больного к вам и повысите шансы на успешное проведение блокады нервов, если сделаете первый укол безболезненно.

Для этого я пользуюсь иглами самых малых калибров, например 27-го или 30-го, а также изменяю pH раствора в зависимости от местного анестетика. Так, при использовании лидокаина к 10 мл раствора анестетика добавляю 1 мл натрия бикарбоната (из расчета 1 ммоль на 1 мл). Этого нельзя делать при выборе бупивакаина, так как он выпадает в осадок при добавлении натрия бикарбоната. В этом случае можно сначала использовать щелочной раствор лидокаина для инфильтрации, а затем выполнить блокаду бупивакаином.

Мы рассматриваем подвздошно-подчревный, подвздошно-паховый и бедренно-половой нервы в одной группе из-за схожести их происхождения, мест иннервации и причин дисфункции. Эти нервы начинаются из спинальных корешков L1 (в образовании бедренно-полового нерва принимает участие также корешок L2) и вначале проходят через поясничную мышцу, а затем в близком соседстве с ней (при их прохождении в брюшной полости). Подвздошно-подчревный нерв появляется над подвздошным гребнем и снабжает чувствительными ветвями кожу в области верхней части ягодицы, а также около лобка. Подвздошно-паховый нерв входит в паховый канал с его латерального края и иннервирует область над паховой связкой и основание гениталий. Как подвздошно-подчревный, так и подвздошно-паховый нервы иннервируют также мышцы нижней части живота. После того как бедренно-половой нерв появляется из поясничной мышцы, он лежит забрюшинно и спускается к паховой связке, оставаясь на поверхности поясничной мышцы. Он обеспечивает чувствительную иннервацию небольшой области над проксимальной частью гениталий и передней проксимальной поверхности бедра.

Этиология. В силу расположения нервов их нейропатии обычно возникают в результате хирургических вмешательств, особенно после операции ушивания паховой грыжи. Нередким является также развитие невралгий после повреждения этих нервов.

Анамнез. Пациенты предъявляют разнообразные жалобы, связанные с нарушением чувствительности, включая жалобы на онемение, парестезии или боль в ипсилатеральной паховой и промежностной областях. Если причиной заболевания является хирургическое вмешательство, эти симптомы могут развиться сразу же после операции или через несколько недель.

- Неврологическое. Нейропатии подвздошно-подчревного нерва встречаются нечасто. Они вызывают потерю чувствительности в надлобковой и верхней ягодичной областях. Поражения подвздошно-пахового нерва приводят к потере чувствительности над паховой областью и основанием гениталий, но обычно вызывают минимальные нарушения функции. В других случаях боль может появиться как в этих областях, так и в нижней части живота и верхней части бедра. Она может появляться или усиливаться при изменении положения ноги. Нейропатии бедренно-полового нерва, как правило, сопровождают поражения пахового нерва из-за близкого анатомического соседства этих нервов. Симптомы и провоцирующие факторы также схожи, но нарушения чувствительности могут распространяться на медиальную и проксимальную области гениталий.

- Общее. При нейропатиях подвздошно-пахового и бедренно-полового нервов области болезненности, которые часто совпадают с местом повреждения, могут обнаруживаться в паховой области.

Дифференциальный диагноз. В случаях данных нейропатии поражение нерва вызывает преимущественно нарушения чувствительности. Следовательно, дифференциальный диагноз должен быть направлен на выявление других причин сенсорных нарушений за пределами типичных для этих нервов границ, включая аномалии в медиальной части бедра (запирательный нерв), передней части бедра (бедренный нерв) и латеральной части бедра (латеральный бедренный кожный нерв), а также дерматомные изменения, обусловленные радикулопатиями Т12 и L1. Из-за наложения зон чувствительной иннервации наличие моторного дефицита или изменения рефлексов является наиболее важным фактором существования одного из этих заболеваний. Боль в спине, которая может говорить о радикулопатии, или отсутствие предшествующего оперативного вмешательства, которое является обычной причиной данных нейропатии, дают основание предположить другую этиологию.

Электродиагностические исследования играют незначительную роль в диагностике этих нейропатии. Однако ЭДИ становятся необходимыми при попытке установить либо более проксимальные поражения (а именно, сплетения или корешки), либо другие нейропатии (бедренный нерв), которые могут клинически напоминать указанные нейропатии в отношении чувствительной иннервации.

Визуализирующие методы применяются только при подозрении на радикулопатию или в тех случаях, когда в качестве причины нарушений чувствительности могут выступать забрюшинные поражения, поражения внутри брюшной полости или малого таза.

Шейная паравертебральная блокада

Количество грудных нервов соответствует числу грудных сегментов. Каждый нерв отдает симпатическому стволу соединительную ветвь. Затем (аналогично шейным нервам) делится на дорсальную и вентральную ветви.
Дорсальные ветви идут в дорсальные мышцы позвоночного столба, в дорсальный зубчатый вдыхатель, ромбовидную мышцу и кожу. Вентральные ветви называются межреберными нервами. Они проходят в сосудистых желобах ребер и ветвятся в стенках грудной полости и частично брюшной полости. Вентральные ветви двух первых грудных нервов принимают участие в образовании плечевого сплетения (рис. 2).

Положение тела: на боку. Блокируемая конечность сверху перпендикулярна продольной оси тела животного.

Анатомические ориентиры: для определения анатомических ориентиров лопатку отводим каудально. Пальпируем поперечный отросток шестого шейного позвонка и головку первого ребра.
Если ориентиры не определяются, блокаду выполнять нельзя (рис. 3)!

Техника блокады:

• Отводим лопатку каудально и пальпируем поперечный отросток С6 и первое ребро.
• Вкол иглы осуществляем дорсолатерально, далее проводим иглу каудально до встречи с поперечным отростком С6.
• Аккуратно ведем иглу вперед до появления мышечных сокращений.
• Вводим анестетик.
• Пальпируем головку первого ребра и проводим иглу каудомедиально до встречи с ребром.
• Далее осуществляем поиск нервов С8 и Т1.
• В каждом случае пороговый ток 0,4 мА.

Диафрагмальный нерв, иннервирующий диафрагму, образуется нервами C5, C6, C7 и корешками спинномозговых нервов, проходит вдоль вентральной границы лестничной мышцы. Следует быть осторожным при выполнении шейной паравертебральной блокады лестничной мышцы билатерально.

Осложнения:

• Непреднамеренная пункция грудной полости;
• Блок диафрагмального нерва (особенно при двусторонней блокаде);
• Непреднамеренная сосудистая пункция.

Поясничное сплетение формируется в поясничном отделе позвоночника (L3-L6) и проходит через подвздошно-поясничную мышцу. Эта мышца берет начало от поперечных отростков L2-L3 и проходит по вентральной и латеральной поверхности L4-L7. Поясничное сплетение формируется подвздошно-паховым, кожным латеральным бедренным, генитофеморальным, бедренным и запирательным нервами. Этот отдел ограничивается вентрально апоневрозом подвздошной фасции. Так образуется истинная оболочка, которая позволяет диффундировать местным анестетикам вокруг нервов. Как только корешки поясничного сплетения выходят из межпозвоночных отверстий, они становятся встроенными в подвздошные мышцы. Бедренный нерв образуется из верхней части поясничного сплетения (L4-L6), проходит через поясничную мышцу, а затем выходит через бедренный канал на четырехглавую мышцу бедра. Бедренный нерв сопровождается наружной подвздошной артерией и веной (рис. 4).

Количество поясничных нервов (nn. lumbales) соответствует числу поясничных сегментов. Первые 2–4 нерва отдают симпатическому стволу белую соединительную ветвь. От ствола все поясничные нервы получают серые соединительные ветви и делятся на дорсальные и вентральные ветви.
Дорсальные ветви идут в разгибатели поясницы, позвонки, связки и кожу, последние называются кожными краниальными ягодичными нервами – nn. clunium craniales.

Вентральные нервы образуют поясничное сплетение – plexus lumbalis. Из сплетения берут начало шесть нервов:

• Подвздошно-подчревный нерв – n. iliohypogastricus (I) – идет в поясничные мышцы, мышцы брюшной стенки, кожу брюшной стенки и наружных половых органов у самцов и вымени у самок. У свиньи и собаки два подвздошно-подчревных нерва – краниальный и каудальный.
• Подвздошно-паховый нерв – n. ilioinguinalis (II) – идет в поясничные и брюшные мышцы, кожу бедра, наружных половых органов у самцов и вымени у самок.
• Бедренно-половой (наружный семенной) нерв – n. genitofemoralis (III) – идет в поясничные и брюшные мышцы, кожу бедра, наружных половых органов у самцов, кожу и паренхиму вымени у самок.
• Латеральный кожный нерв бедра (пояснично-кожный) – n. cutaneus femoris lateralis (IV) – идет в поясничные мышцы и в кожу передней поверхности бедра и коленного сустава.
• Бедренный нерв – n. femoralis (V) – идет в разгибатели коленного сустава. На своем пути он отдает ветвь в подвздошную мышцу и подкожный нерв голени – n. saphenus (VI), следующий нерв – в кожу голени и стопы вместе с одноименными артерией и веной.
• Запирательный нерв – п. obturatorius (VII), пройдя через запирательное отверстие, разветвляется в запирательных мышцах и аддукторах тазобедренного сустава вместе с глубокой бедренной артерией.

Положение тела: на боку. Блокируемая конечность сверху.
Анатомические ориентиры: остистые отростки L5-L6 и поперечный отросток L5, вентральная граница поясничной мышцы. Место пункции располагается парасагиттально к остистому отростку L5 (рис. 5).

• Выполняем окончательную стерилизацию места пункции.
• Для определения глубины вкола в качестве эталона используем вентральную границу подвздошно-поясничной мышцы.
• Стимулирующую иглу продвигаем в строго сагиттальном направлении с установленным нейростимулятором на 1,5 мА.
• Когда игла достигнет поперечного отростка, она должна уйти в каудальном направлении позади него до появления сокращений четырехглавой мышцы бедра (передние движения бедра, разгибание колена), что показывает на нахождение иглы в непосредственной близости от поясничного сплетения корней L5.
• Необходимо постепенно уменьшать ток до 0,8–1 мА с шагом в 0,2 мА, пока виден ответ.

Клинические советы

Рекомендуемый объем – 0,4 мл/кг.
Поясничная мышца относительно слабо уплотнена, поэтому разумно использовать большие объемы для заполнения этого пространства.
Большие объемы могут привести к полной и более быстрой блокаде, но с более высоким риском токсичности.

Осложнения:

• Непреднамеренная пункция аорты или полой вены;
• Прокол внутренних органов;
• Инфицирование места прокола.

Бедренный нерв формируется из вентральных ветвей спинномозговых нервов L4, L5 и L6, проходя через подвздошно-поясничную мышцу, покидая ее в дистальной части. Далее проходит через бедренный треугольник и на этом уровне отдает кожную и мышечную ветви нерва сафена, иннервирующего портняжную мышцу. Бедренный треугольник ограничивается проксимально подвздошно-поясничной мышцей, каудально – гребешковой мышцей и краниально – портняжной мышцей. В треугольнике бедренный нерв располагается краниальнее бедренной артерии и вены и глубоко проникает в заднее брюшко портняжной мышцы, продолжаясь дистально, входит в четырехглавую мышцу бедра между медиальной широкой мышцей и прямой мышцей бедра.

Положение тела: лежа на боку. Блокируемую конечность поднимают наверх, отводя ее на 90⁰, и вытягивают каудально.
Анатомические ориентиры. Бедренный нерв ограничен гребешковой мышцей каудально, портняжной мышцей краниально и подвздошно-поясничной мышцей проксимально. Основной ориентир – пульсация бедренной артерии. Краниальнее нее находится бедренный нерв. Место пункции находится в бедренном треугольнике, краниальнее бедренной артерии.

Следует избегать глубоких проникновений иглы. Достоверных анатомических ориентиров, определяющих глубину введения иглы, нет. У собак размером с лабрадора бедренный нерв находится на глубине 0.5–1 см под кожей. Возможно повреждение небольших сосудов, проходящих через бедренный треугольник. Это не является препятствием к введению анестетика, но кровь может препятствовать прохождению тока, вызывая остановку мышечного сокращения. Сокращения портняжной мышцы не являются показателем правильного расположения иглы, и требуется более глубокое продвижение иглы.
Чтобы полноценно работать с дистальной частью бедренной кости, коленным суставом и дистальнее с конечностью, данную блокаду проводят с блокадой седалищного нерва.
Осложнения

Если вы пунктировали бедренную артерию или вену и развивается массивная гематома, необходимо сжать место пункции минимум на 5 минут для остановки кровотечения. Далее повторять пункцию нельзя. Избегайте нескольких пункций. Стоит избегать внутрисосудистого введения анестетика. Не вводите анестетик при повышенном сопротивлении тканей и при явном сокращении мышц на токе 0.2 мА. Соблюдайте мониторинг при введении анестетика для купирования побочных реакций (тахикардия, артериальная гипотензия, тремор, судороги и др.).

Анатомия

Седалищный нерв формируется вентральными ветвями спинномозговых нервов L6, L7, S1. Нерв проходит между средней и глубокой ягодичной мышцей и покидает таз через большую седалищную вырезку. На выходе из тазовой области седалищный нерв проходит между поверхностной ягодичной мышцей с латеральной стороны и квадрицепсом бедра и близнецовой мышцей с медиальной стороны. Спускаясь дистально, седалищный нерв проходит между большим вертелом бедренной кости и седалищной шероховатостью, а затем между двуглавой мышцей бедра и полуперепончатой мышцей каудально. Далее разветвляется на большеберцовый нерв медиально и общий малоберцовый нерв латерально. Место разветвления находится в промежутке дистальнее тазобедренного сустава, но проксимальнее коленного.

Цель: при каудальном доступе происходит анестезия каудолатерального аспекта коленного сустава, в том числе части капсулы и внутрисуставных структур, большеберцовой кости, плюсны (дорсальная малоберцовая часть и плантарная большеберцовая часть) и пальцев (за исключением первого пальца).
При латеральном доступе также блокируются бицепс бедра, полуперепончатая мышца и полусухожильная мышца.
При паравертебральном доступе (L7-S2) происходит блокада квадрицепса бедра, близнецовой мышцы и внутреннего запирателя.
Положение тела при латеральном и парасакральном доступе: на боку. Блокируемая конечность сверху, в естественном положении.
Анатомические ориентиры при латеральном доступе: большой вертел бедренной кости и седалищный бугор. Если провести линию, соединяющую эти две точки, и разделить получившийся отрезок на три равные части, то место пункции будет располагаться между краниальной и средней третями.

Техника блокады при латеральном доступе:

• Вводим иглу под углом 45⁰. Ток должен быть установлен на 1.0 мА.
• Во время продвижения иглы могут возникать сокращения бицепса бедра. Это связано с непосредственной стимуляцией мышцы и не указывает на правильное расположение иглы.
• Когда кончик иглы будет находиться в непосредственной близости от седалищного нерва, возникнут сокращения, приводящие к сгибанию и разгибанию плантарной части стопы (рис. 7).
• Уменьшаем ток стимулятора с шагом 0.2 мА до 0.4 мА. Сокращения должны сохраняться.
• Вводим анестетик.

Анатомические ориентиры при парасакральном доступе (рис. 8):остистые отростки L6-L7; срединный крестцовый гребень;краниальный гребень подвздошной кости; седалищный бугор.

Техника блокады при парасакральном доступе:

• При данном подходе раствор анестетика вводим на уровне нервных корешков крестцового сплетения, образующих седалищные корешки, до их объединения в седалищный нерв. Крестцовое сплетение отдает корешки для срамного нерва и ягодичных нервов.
• Продвигаем иглу стимулятора для стимуляции корешков седалищного нерва до сокращения икроножной мышцы или сгибания и разгибания пальцев.

Клинические советы:
Сокращения бицепса бедра говорят о том, что кончик иглы находится поверхностно и требуется продвижение его вглубь.
Сокращение полуперепончатой и полусухожильной мышцы без движения стопы говорит о каудальном расположении иглы. В этом случае происходит стимуляция не седалищного нерва, а его ветви. Инъекция анестетика не даст результата.
У животных с избыточным весом блокада затрудняется, поскольку тяжело пропальпировать большой вертел бедренной кости и седалищный бугор.
Блокада седалищного нерва обычно используется в комбинации или с поясничной, или с бедренной блокадой, в зависимости от локализации хирургической или другой манипуляции.