Что такое дисморфомания и нервная анорексия

Нервная анорексия — anorexia nervosa — синдром, относящийся к так называемой неспецифической патологии пубертатного и юношеского возраста. Более чем 25-летнее клинико-катамнестическое изучение 507 больных с синдромом нервной анорексии (470 женщин и 37 мужчин), впервые обратившихся в нашу клинику в возрасте от 10 до 28 лет, дало возможность установить клинические рамки этой патологии и выявить ряд особенностей в зависимости от нозологической принадлежности. Несмотря на клиническую однотипность синдрома нервной анорексии в целом, существует ряд особенностей динамики психопатологической симптоматики, что обусловливает неоднородность прогноза данной патологии и связано, как правило, с нозологической природой синдрома.

Нервная анорексия представляет собой сознательный отказ от пищи, чаще с целью коррекции внешности в связи с убежденностью в чрезмерной полноте. Это приводит к развитию тяжелых вторичных соматоэндокринных сдвигов, значительному похуданию нередко вплоть до кахексии и наступлению аменореи как одного из основных клинических проявлений, развивающихся при хронической пищевой недостаточности.

Тщательно диссимулируемое на более ранних этапах сознательное ограничение пищи приводит к тому, что под наблюдением психиатра больные оказываются лишь спустя 3—4 года и более от начала интенсивного похудания, как правило, в состоянии выраженной кахексии, со стойкой аменореей. Тяжесть вторичных соматоэндокринных нарушений требует стационарного лечения по витальным показаниям.

Более 80 % больных до обращения к психиатру наблюдались и безуспешно лечились терапевтами, гастроэнтерологами, эндокринологами или гинекологами по поводу развивающихся вторичных соматоэндокринных расстройств, включая олигоменорею и аменорею. Часть из них необоснованно получали массивную гормональную терапию.

В период сформировавшегося синдрома нервной анорексии дефицит массы тела при выраженной кахексии составляет 30—50 % и более от массы тела до заболевания.

В динамике типичного синдрома нервной анорексии условно можно выделить 4 этапа: 1) первичный, инициальный; 2) аноректический; 3) кахектический; 4) этап редукции нервной анорексии.

Первый этап нервной анорексии длится от 2 до 4 лет и сменяется вторым этапом, на котором синдром нервной анорексии приобретает клиническую завершенность.

Другим весьма распространенным способом похудания при выраженности чувства голода является искусственно вызываемая рвота. Выбор этого метода чаще всего носит сознательный характер, хотя иногда больные приходят к нему случайно: не удержавшись от желания есть, они съедают сразу очень много пищи, а затем из-за переполнения желудка не могут ее удержать. Возникшая рвота и приводит больных к мысли есть в достаточном количестве и быстро освобождаться от пищи, пока не произошло всасывания, с помощью искусственной рвоты. Вначале некоторые больные жуют, а затем сплевывают пищу, заставляя комнату пакетами и банками с пережеванной едой.

К пассивным способам похудания следует отнести также использование ряда медикаментозных средств, снижающих аппетит, а также психостимуляторов, в частности сиднокарба. С целью похудания больные начинают много курить, пьют в больших количествах черный кофе, используют мочегонные средства.

Важное место в клинической картине заболевания занимают ипохондрические расстройства. Вторичные гастроэнтероколиты, опущение практически всех внутренних органов и прежде всего гастроэнтероптоз, развивающиеся в результате ограничения в еде или неправильного пищевого поведения, сопровождаются болями в области желудка и по ходу кишечника после приема пищи, упорными запорами. Происходит фиксация больных на неприятных ощущениях в желудочно-кишечном тракте. Типичный для этого этапа нервной анорексии страх перед едой обусловлен не только боязнью поправиться, но и возможностью появления тягостных ощущений в эпигастральной области. К психопатологическим расстройствам этого периода относятся своеобразные навязчивые явления. Они неразрывно связаны с дисморфоманическими переживаниями и проявляются в виде навязчивого страха перед едой, ожидания появления чувства сильного голода, необходимости вызывать рвоту, а также навязчивого подсчета калорий, содержащихся в съеденной пище.

Клиническая картина болезни на аноректическом этапе нередко включает в себя также вегетативные расстройства в виде приступов удушья, сердцебиения, головокружения, усиленной потливости Пароксизмальные вегетативные расстройства чаще возникают спустя несколько часов после приема пищи Длительное целенаправленное ограничение в еде, а также другие формы особого пищевого поведения приводят, как правило, к значительному похуданию (50 % и более) и к кахексии — третьему этапу заболевания.

В этот период болезни в клинической картине преобладают соматоэндокринные нарушения. После наступления аменореи похудание значительно убыстряется У больных полностью отсутствует подкожная жировая клетчатка, нарастают дистрофические изменения кожи, мышц, развивается миокардиодистрофия, а также имеют место брадикардия, гипотония, акроцианоз, снижение температуры тела и эластичности кожи, уменьшается содержание сахара в крови, появляются признаки анемии. Больные быстро мерзнут, отмечается повышенная ломкость ногтей, выпадают волосы, разрушаются зубы.

В результате длительного нарушения питания, а также (у ряда больных) особого пищевого поведения утяжеляется клиническая картина гастрита и энтероколита На этом этапе физическая активность, характерная для более ранних стадий нервной анорексии, значительно снижается. Ведущее место в клинической картине занимает астенический синдром с преобладанием адинамии и повышенной истощаемости.

В период выраженной кахексии больные полностью утрачивают критическое отношение к своему состоянию и по-прежнему продолжают упорно отказываться от еды Будучи крайне истощенными, они нередко утверждают, что у них имеется избыточная масса тела или бывают довольны своей внешностью Иными словами, имеется бредовое отношение к своей внешности, в основе чего, по-видимому, лежит нарушение восприятия собственного тела.

На фоне выраженной астении периодически могут возникать деперсонализационно-дереализационные явления По мере нарастания кахексии больные становятся малоподвижными, залеживаются в постели, у них имеются упорные запоры, значительно снижается артериальное давление Выраженные водно-электролитные сдвиги могут приводить к развитию болезненных мышечных су-Дорог, иногда возможны полиневриты (алиментарные полиневриты) Такое состояние без медицинской помощи может иметь летальный исход Обычно в состоянии тяжелой кахексии по витальным показаниям, нередко насильственным путем, поскольку больные не понимают серьезности своего положения, их госпитализируют. Следует особенно подчеркнуть, что нередко в связи с диссимуляцией больные оказываются под наблюдением врачей разных специальностей, им устанавливают ошибочные диагнозы, в том числе: болезнь Симмондса, болезнь Килина, синдром Шиена. Адекватное лечение они начинают получать только после консультации психиатра, в условиях психиатрического стационара.

На кахектическом этапе клиническая картина бедная, однообразная и практически однотипная для всех вариантов синдрома нервной анорексии любой нозологической принадлежности. Явления дисморфомании на этапе кахексии теряют прежнюю аффективную насыщенность, способы похудания ограничиваются лишь тщательно разработанной диетой, а в ряде случаев — приемом слабительных и рвотой. Упорный отказ от еды на стадии кахексии в связи с непониманием больными тяжести своего состояния и боязнью поправиться создает большие трудности для лечения этого крайне тяжелого состояния. Больные не только боятся, но и не могут нормально питаться из-за патологии желудочно-кишечного тракта. Это требует комплексной терапии, включающей частое дробное питание. При этом даже при самой тщательно разработанной системе пищевой реабилитации возможно временное появление отеков (см. главу 9).

Наряду с типичным вариантом нервной анорексии в клинической практике встречаются разновидности этой патологии, при этом симптоматика наиболее отличается от типичной на преданоректическом этапе. Это прежде всего касается причин отказа от еды. Самоограничение в еде может быть обусловлено боязнью подавиться пищей или опасением возникновения рвоты в общественном месте при наличии зафиксировавшейся рвотной реакции. Несмотря на значительное похудание в связи с ограничением приема пищи, у этих больных редко наступает аменорея. Истощение, как правило, не доходит до кахексии. Вместе с тем на более отдаленных этапах заболевания у этих больных может формироваться особое отношение к своей внешности без желания поправиться, несмотря на дефицит массы тела.

Для формирования синдрома нервной анорексии необходим ряд условий, как социальных, так и биологических. Важная роль в развитии нервной анорексии принадлежит наследственности, экзогенным вредностям в первые годы жизни, преморбидным особенностям личности, микросоциальным факторам (роль семьи). В формировании синдрома нервной анорексии может быть неоднозначной и роль аффективной патологии. В ряде случаев депрессивный синдром становится первым клиническим проявлением заболевания, и дисморфофобически-дисморфоманические расстройства являются его составной частью. При таком варианте начала заболевания клинические признаки депрессии достаточно выражены, хотя нередко и не получают полной синдромальной завершенности. Аффективные колебания, сниженный фон настроения, падение работоспособности, психической активности определяют инициальный период заболевания в этих наблюдениях.

Нервная анорексия в связи с большим клиническим сходством симптоматики на инициальных стадиях различных заболеваний вызывает большие диагностические трудности. Очень важно подчеркнуть тот факт, что при правильной своевременной диагностике синдрома нервной анорексии и адекватной терапевтической тактике может быть получен достаточный лечебный эффект даже в амбулаторных условиях. Улучшение психического состояния обеспечивает быструю обратную динамику развивающихся вторичных соматоэндокринных сдвигов, благодаря чему синдром не получает клинической завершенности, прежде всего это касается соматического и эндокринного состояния; соматоэндокринные сдвиги не доходят до стадии кахексии и стойкой аменореи.

Наблюдение 1. Больная П., 26 лет, не работает, находилась на лечении в больнице с 22.09.83 г. по 11.02.84 г. Рост больной 168 см, масса тела при поступлении 35 кг. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Мать — инженер, по характеру неуравновешенная, вспыльчивая, достаточно общительная, но близких друзей не имеет. В детстве у нее были рвоты. Дочь воспитывала в условиях гиперопеки, в настоящее время недооценивает тяжести ее болезненного состояния. Отец по характеру упрямый, скрытный, молчаливый, легко ранимый. Некоторое время злоупотреблял алкоголем, ревновал жену; мало участвовал в воспитании дочери. Между родителями отношения холодные, часто бывают конфликты. Бабушка по линии матери страдала навязчивыми страхами. Дядя больной по линии отца злоупотребляет алкоголем.

Менструации с 13 лет, в дальнейшем прекратились в связи с началом настоящего заболевания.

Институт окончила в 1980 г., затем работала переводчицей. Работа не нравилась, больная сменила несколько мест. Летом 1983 г. уволилась, до поступления в стационар не работала. Настоящее стационирование обусловлено ухудшением психического состояния.

При поступлении масса тела 35 кг, рост 168 см Состояние кахексии Кожные покровы бледные, цианотичные, сухие. Подкожная жировая клетчатка отсутствует. Щеки ввалились. Молочные железы атрофированы. Сердце — тона приглушены. Артериальное давление 70/80 мм рт. ст. Аменорея в течение 10 лет.

При неврологическом обследовании симптомов очагового, органического поражения центральной нервной системы не выявлено.

Психическое состояние при поступлении — ориентирована правильно, настроение несколько снижено. Охотно вступает в беседу с врачом, многословна, речь монотонная. Говорит о том, что понимает свое состояние, соглашается с тем, что ей необходимо лечиться в больнице. Не сообщает о действительном количестве съедаемой пищи.

В отделении очень активна, почти все время находится в движении, требует к себе повышенного внимания, часто конфликтует по малейшим поводам с больными Постоянно дотрагивается особым образом до различных предметов, до 40 раз в день моет руки и т. д Съедает чужие передачи, пересчитывает свои, записывает в особую тетрадь с точностью до одной конфеты, виноградины. Незаметно для других ежедневно пытается вызвать рвоту. В беседе с врачом все отрицает. С трудом подчиняется режиму, выплевывает лекарства. С врачом льстива, угодлива, говорит елейным голосом. На свиданиях с родственниками капризна!, требовательна, просит их выписать ее.

Через 6 мес после выписки устроилась работать на полставки в библиотеку. Работа очень не нравилась. Прием лекарств самовольно прекратила. Масса тела) была стабильной, но периодически, хотя и реже, больная продолжала вызывать рвоту Практически ни с кем не общается, одинока Дома эгоистична, ничего не хочет делать, почти все свободное от работы время проводит на выставках, концертах, в театрах. Старается не бывать дома

В беседе с врачом отмечается попытка диссимулировать патологическое пищевое поведение. Формальна, монотонна, без адекватного эмоционального резонанса.

В приведенной выписке из истории болезни прослеживается типичная динамика синдрома нервной анорексии с формированием особого патологического пищевого поведения, а также сочетание основных симптомов нервной анорексии с такими психопатологическими расстройствами, как навязчивости, сенестопатически-ипохондрические нарушения, выраженные характерологические сдвиги. Постепенно нарастает дефицитарная симптоматика.

Нервная анорексия — причины

Нервная анорексия — симптомы

Клинические симптомы нервной анорексии наиболее продуктивно описываются в динамике — Коркина М.В. (1986) выделяет здесь четыре этапа: первичный (инициальный); аноректический: кахектический: этап редукции нервной анорексии. Инициальный этап (дисморфофобии-дисморфомании) или преданоректический характеризующийся мыслями об излишней полноте фигуры в целом, или отдельных зон (бедра, щеки, живот). На этом этапе появляются мысли о необходимости исправления недостатков фигуры и внешности. Идеи физического недостатка касаются ощущения излишней полноты и могут сочетаться с наличием патологической убежденности о других мнимых или чрезвычайно переоцениваемых недостатках собственной внешности. На этом этапе могут возникать сверхценные идеи и ипохондрические бредовые идеи. В среднем этот этап длится 2-4 года, т.к. больные упорно диссимулируют свое состояние. Ранние симптомы анорексии проявляются часто необычными изменениями в поведении: в отношении к окружающим может появиться замкнутость и стремление к изоляции; к определенным блюдам может развиться отвращение. Может вдруг возникнуть страх потерять контроль над массой своего тела.

Длительность периода коррекции внешности составляет в среднем 1-3 года. На этом этапе синдром нервной анорексии приобретает клиническую завершенность. На фоне нарастающей кахексии идеи отношения редуцируются в значительной степени, а нередко исчезают полностью.

Третий этап (кахектический) характеризуется преобладанием множественных вторичных сомато-эндокринных расстройств. Развивается алиментарная дистрофия, преобладают сомато-эндокринные нарушения. У больных полностью отсутствует подкожно-жировая клетчатка, нарастают дистрофические изменения кожи и мышц, развивается миокардиодистрофия, появляется брадикардия, гипотония, акроцианоз, снижение температуры тела, нарушается тургор и эластичность кожи, уменьшается содержание сахара в крови, появляются признаки анемии. После наступления аменореи похудание значительно убыстряется.

На кахектическом этапе клиническая картина бедна и практически однотипна для любой нозологической принадлежности нервной анорексии. Явление дисморфофобии-дисморфомании теряют прежнюю аффективную насыщенность, депрессивные расстройства сглаживаются, преобладают аффективная неустойчивость и явления раздражительной слабости. Па фоне выраженной астении могут возникать деперсонализационно-дереализационные явления. В период выраженной кахексии больные полностью утрачивают критическое отношение к своему состоянию и по-прежнему упорно отказываются от пищи.

Этап обратного развития симптоматики от начата лечения до полной редукции синдрома характеризуется тем, что у некоторых больных вновь актуализируются дисморфофобические-дисморфоманические расстройства, что может привести опять к самоограничениям в еде с прежней интенсивностью. Как показали катамнестические обследования, проведенные рядом исследователей, у большинства больных длительное время после выздоровления сохраняется особое отношение к пище, со склонностью к ипохондрической фиксации на своем состоянии, имеют место аффективная лабильность, раздражительность, нетерпимость, грубость, особенно в семье. Этот процесс может продолжаться в течение 2-3 лет. О полной стабилизации психического и соматического состояния можно говорить после восстановления менструальной функции в процессе достаточно длительного комплексного амбулаторного лечения.

Нервная анорексия — лечение

Margolis P. et al (1960), Solomon P., Patch V. (1971) в своих работах отмечали, что тяжелые исходы наблюдаются в случаях с поздним терапевтическим вмешательством. Несмотря на самые различные методы терапии, результаты лечения больных нервной анорексией весьма малоутешительны, что в особой степени выражается в склонности этого заболевания к рецидивированию, которое во многом зависит от начала проводимой адекватной терапии. Марилов В. В. (1974) считает, что лечение больных должно быть комплексным и проводиться с учетом нозологической принадлежности синдрома и этапа его динамики. Lucas А. (1976) указывает, что стационарное лечение проходит успешнее, если с больными заранее обговаривается тот вес, который они должны набрать, также подчеркивается важность индивидуального подхода к больным и длительного контакта с ними. Коркина М.В. (2002) отмечает, что независимо от нозологической принадлежности нервной анорексии, прежде всего, необходимо провести общеукрепляющее лечение, направленное на улучшение соматического состояния. При определении доз препаратов необходимо учитывать массу тела больных и степень выраженности вторичных сомато-эидокринных нарушений. Лечение, начатое в условиях клиники, независимо от нозологической принадлежности нервной анорексии, необходимо продолжать амбулаторно.

Приглашаем подписаться на наш канал в Яндекс Дзен

В начале данной лекции рассмотрим основные особенности подросткового криза, который является не только самым интересным в психологическом и психиатрическом плане, но и наиболее важным периодом человеческой жизни.

Новые, неприятные ощущения в теле нередко вызывают у подростка мысли о своем соматическом (физическом) нездоровье. Часто родители, не понимающие физических особенностей пубертатного периода и полностью забывшие свои собственные ощущения в этом возрасте, невольно утрируют фиксацию подростка на своем здоровье, начиная обследовать его в различных лечебных учреждениях, ограничивать в занятиях спортом, контактах со сверстниками, тщательно и ежедневно контролируя самочувствие и режим дня своего ребенка.

В то же время, наряду с переживаниями в этой ситуации почти всегда присутствует и позитивное, активное начало, стремление к действию? — подросток самосовершенствуется, борется за свое тело, стараясь приблизиться к своему идеалу. Мальчики-подростки занимаются на тренажерах, в секциях, делают специальную гимнастику, нередко занимаются силовыми видами спорта, культуризмом; девочки-подростки занимаются гимнастикой, танцами, соблюдают диету, посещают институты красоты и косметические кабинеты, стремясь скрыть дефекты внешности, применяют косметику, стараются найти свой стиль в одежде, наиболее соответствующий их внешним данным. В этом стремлении к красоте, конечно, возможны нелепости и перегибы, наоборот, утрирующие недостатки внешности или странности поведения подростка: злоупотребление косметикой, слепое следование моде, голодание, неумеренное применение биодобавок, применение анаболических средств и т. п.

Между тем, если находится взрослый, который с уважением относится к стремлению подростка к независимости, ненавязчив, не пытается поучать, не читает моралей, способен понять его переживания, и в то же время обладает каким-либо профессиональным мастерством (педагог, тренер, руководитель кружка, врач и т. п.), вызывающим уважение или даже преклонение, то подросток постепенно раскрывается перед ним, доверяет самые сокровенные тайны, советуется. Далеко не всегда в жизни подростка случается такая встреча, хотя, несомненно, каждый втайне стремится к ней и надеется на нее, желая обрести помощь и поддержку хотя бы одного взрослого.

Поиск, формирование и изменение системы идей, определяющих образ жизни и цели, являются нормой для подросткового возраста, и в то же время мировоззрение подростка, мешающее социальному росту, контактам со сверстниками, школьному и профессиональному обучению и т. п., то есть социальной адаптации, превращается в патологию — мировоззренческие расстройства (философическую, метафизическую интоксикацию).

Пубертат так изменяет поведение, эмоциональные реакции, мировоззрение, что недавнего ребенка не могут узнать ни родители, ни педагоги, он становится чуждым, непонятным и нередко отверженным взрослыми — и в своей семье, и в школе. Любому подростку, независимо от эпохи, национальности и культуры, присущ определенный комплекс выраженных в большей или меньшей степени признаков. К сожалению, особенности пубертатного периода мало знакомы многим специалистам, непосредственно работающим с подростками, что весьма осложняет положение подростка. Несмотря на многочисленность исследований пубертатного периода, их результаты остаются до настоящего времени противоречивыми, мало синтезированными, что затрудняет их теоретическое осмысление и использование в практической психологии, психотерапии, педагогике, психиатрии.

Итак, характерными признаками пубертатного периода являются:

1) половое созревание, сопровождающееся бурным изменением тела, массивными вегетативными проявлениями, множеством новых физических ощущений, в том числе обусловленных возникновением сексуального влечения;

2) эмоциональная заряженность, выраженная неустойчивость, лабильность аффективного фона, его сверхчувствительность к внешним влияниям, живость эмоциональных реакций;

3) повышенный интерес к своим физическим и психическим особенностям, озабоченность по поводу своего физического, интеллектуального, характерологического или нравственного несовершенства; стремление к самосовершенствованию;

7) реакции увлечения, приобретающие характер сверхценности — вплоть до одержимости.

Данная гипотеза требует экспериментальной проверки, но она позволяет наметить пути исследования и коррекции процесса, оказывающего разрушительное действие на социальное бытие подростка и представляющего отчетливую опасность для социума.

Не только при возникающих психических нарушениях, но и в норме пубертатный кризовый период в силу описанных выше особенностей, и прежде всего стремления к группированию, образованию сверхценностей, негативизма, оппозиционности, кризиса мотивации становится зоной повышенного риска по социальной дизадаптации, особенно при неправильном отношении к подростку взрослых.

Почему же родители и специалисты, работающие с детьми и подростками, так боятся пубертатного возрастного криза? Попробуем проанализировать сущность этого страха.

Во-первых, сами по себе особенности подросткового возрастного криза психологически чрезвычайно тяжелы для родителей, которые уже заранее опасаются, что не смогут найти правильного пути решения проблемы взаимоотношений с подростком.

Во-вторых, даже незначительные психические расстройства в пубертате способны вызвать очень серьезные и устойчивые формы дизадаптации.

В-третьих, действительно, и пубертат и юность — периоды повышенного риска манифестации (начала активных проявлений) самых тяжелых форм шизофрении (злокачественная шизофрения, гебефрения — см. лекцию XI).

В-четвертых, существует распространенное представление о том, что в пубертате обостряются и приобретают тяжелое течение начавшиеся раньше болезни, в том числе психические.

Для того чтобы внести ясность в некоторые вопросы подростковой психиатрии и опровергнуть ряд ложных доводов, постараемся ответить на каждое из приведенных выше опасений:

1) Пубертатные особенности должны быть заранее известны родителям и тем более специалистам, работающим с детьми подросткового возраста. Если своевременно заметить изменения в недавнем ребенке и найти правильный тон общения, подразумевающий, в первую очередь, уважение к личности подростка и стремление понять его мотивы и потребности (прекратить слишком частые и бессмысленные замечания, быть осторожным, высказывая свое мнение по поводу внешнего облика, одежды, моральных качеств и т. д. и запрещая встречи с друзьями, уважать мнение подростка, не быть назойливым, относиться к нему как к взрослому и т. п.), то подростковый криз пройдет значительно легче и для подростка, и для взрослых.

2) Родителям и специалистам, работающим с подростками, надо быть осведомленными в вопросах подростковой психической патологии, уметь ее своевременно заподозрить и предотвратить социальную дизадаптацию, ею обусловленную.

3) Злокачественные формы шизофрении в популяции являются крайней редкостью.

Пубертатный криз с бурей эмоций, ломкой прежних взаимоотношений, противоречивостью мыслей и чувств необходим человеку для формирования зрелой личности; без пубертатного кризового периода не формируется взрослого человека. Дополнительным аргументом в этом отношении является следующее: у больных шизофренией, начавшейся в дошкольном возрасте, как мы уже заметили, продуктивная симптоматика смягчается или полностью исчезает в подростковом возрасте; остается личностный изъян разной степени выраженности и разной структуры. Между тем, у таких больных подростковый возраст обычно лишен признаков кризового периода (оппозиции, негативизма, реакции группирования, яркого проявления влечений, повышенной рефлексии и т. д.), а по завершении пубертата личность остается незрелой, крайне инфантильной, всю жизнь носящей утрированные черты детскости.

Среди типических пубертатных психических нарушений следует отметить:

2) нервную анорексию;

4) деперсонализацию и дереализацию;

5) психопатоподобные нарушения;

6) гебоидные расстройства;

В этой лекции мы рассмотрим только два из специфических подростковых расстройств — дисморфофобию/дисморфоманию и нервную анорексию.

Патологические идеи физического недостатка сопровождаются упорной борьбой за исправление дефекта внешности. Подростки уверены в том, что присущий им дефект уникален и несопоставим с имеющимися у других людей. Нередко дисморфоманическая идея касается совершенно благополучной части тела, а на настоящий дефект внешности больные не обращают внимания. В некоторых случаях мыслям об уродстве предшествуют необычные или мучительные ощущения в определенном участке тела.

Идеи физического недостатка могут быть навязчивыми (при наличии чувства чуждости идеи и элемента внутренней борьбы с ней), сверхценными (когда больные придают особое значение реально существующему незначительному дефекту внешности) или бредовыми (при отсутствии реального дефекта внешности). Дисморфоманический синдром возникает у подростков в рамках невроза, депрессивной фазы циклотимии или при шизофрении. Возникновение развернутых форм дисморфомании в детском или зрелом возрасте, а также у мальчиков-подростков является прогностически неблагоприятным фактором.

НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ — упорный отказ от пищи, связанный с болезненным представлением о чрезмерной полноте. Встречается практически только у девушек, для которых, как правило, характерны гиперсоциальные установки (перфекционизм — стремление в наивысшей степени соответствовать социальным ожиданиям), происхождение из благополучных семей с авторитарной, энергичной матерью. Возникновение аноректического симптомокомплекса у мальчиков-подростков, как правило, является прогностически неблагоприятным признаком.

Распространенность нервной анорексии отражает устойчивую культуральную моду на женскую фигуру. В связи с этим отметим, что во многих странах Африки и островных государствах нервной анорексии в нашем понимании попросту нет, поскольку там красивыми считаются толстые женщины. Надо также отметить заметные колебания в отношении частоты возникновения нервной анорексии в соответствии с социально-экономическими условиями и уровнем жизни.

Очень характерно поведение больных с нервной анорексией. Как правило, они придумывают для себя различные физические упражнения, связанные с большой затратой физической энергии: поднимаются на 10—17 этаж без лифта, прыгают по 1000 раз, совершают столько же наклонов, отжиманий и т. д. В основном подростки одеваются в темную или черную одежду, туго затягивая талию широким ремнем. Они неожиданно начинают проявлять большой интерес к кулинарии, часто готовят, предпочитают при этом печь пироги и торты, а потом закармливают ими младших братьев и сестер, проявляя грубость, жестокость и агрессию в случае их отказа от угощения.

Анорексия, как и дисморфомания, возникает в рамках различных синдромов — как навязчивость, как сверхценное образование и как бредовое расстройство. При сверхценной анорексии стремление подростка к снижению веса, болезненная чувствительность к своей внешности, переживания по поводу своей непривлекательности психологически понятны, хотя и чрезмерно утрированы. Сверхценная анорексия при достаточном, с точки зрения подростка, снижении веса чаще всего протекает на фоне несколько приподнятого настроения, и только на отдаленных стадиях болезни при отсутствии возможности остановить процесс снижения веса, упорных рвотах, множественных соматических расстройствах, потере сил нередко появляются депрессивные включения. Самыми упорными и сложными для лечения являются случаи аноректического синдрома при шизофрении, когда наблюдаются наиболее тяжелые соматические расстройства, а клиническая картина включает полиморфную симптоматику, в том числе бредовую (не только связанную с убежденностью в излишнем весе) и достаточно очерченную депрессивную симптоматику с нередкими попытками самоубийства.

Подростков с синдромом нервной анорексии во избежание смертельного исхода необходимо стационировать. Лечение нервной анорексии включает: строгий постельный режим; полноценное дробное питание, а при неукротимой рвоте или сопротивлении кормлению — кормление через зонд; витаминотерапию; общеукрепляющее лечение; иммуностимулирующие препараты; психотропные средства (в том числе антидепрессанты, транквилизаторы, антибредовые препараты); введение небольших доз инсулина; психотерапию.

В заключение приводим историю болезни с достаточно типичной клинической картиной нервной анорексии.

Вика, 15 лет, ученица 9 класса лингвистической гимназии.

Соматический статус: резко истощена, масса тела 37 кг при росте 165 см. Кожа дряблая, оволосение на бедрах и предплечьях, отсутствует подкожная жировая клетчатка. Кожа бледная, конечности синюшны. Тоны сердца глухие, брадикардия. АД 85/40 мм рт. ст.Живот болезненный при пальпации в эпигастрии.

Неврологический статус: без очаговой симптоматики.

В отделении вела себя спокойно, общалась со сверстниками. При этом упорно отказывалась от еды, продолжала вызывать у себя рвоты. Категорически отказывалась от предложенной психотропной терапии.

Переведена в подростковое отделение психиатрической больницы.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

1. М. В. Коркина. Дисмофомания в подростковом и юношеском возрасте. – М.: Медицина, 1984.

2. М. В. Коркина, М. А. Цивилько, В. В. Марилов. Нервная анорексия. – М.: Медицина, 1986.

3. А. Е. Личко. Подростковая психиатрия. - Л.: Медицина. - 1985.

4. Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возраста / Под ред. С. Ю. Циркина. Изд. 2-е. – М., СПб, - Нижний Новгород - Воронеж - Ростов-на-Дону - Екатеринбург – Самара - Новосибирск – Киев - Харьков - Минск.: Питер. - 2004.

5. Г. Е. Сухарева. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. Т. I. - М.: Медгиз. - 1955. - Т. II, 1959.