Что такое неврологический статус у новорожденных

Суммируя данные литературы (Amiel-Tison, Vblpe, Levene), мы предлагаем проводить клинический осмотр в соответствии с 10 пунктами, которые являются главными при оценке психомоторного развития:

Такой осмотр не требует специального оборудования или длительного обучения. Эти 10 пунктов достаточно простые для исполнения и полный осмотр может быть проведен за 15—20 мин. Для того чтобы при осмотре уменьшить до минимума дискомфорт для матери и ребенка, строго рекомендуется:

• Проводить осмотр в теплом помещении, как можно меньше беспокоить ребенка и прерываться во время осмотра.
• Сначала поговорить с матерью, внимательно выслушать ее.
• Проводить осмотр на руках матери и/или попросить мать (раньше, чем медсестру) помочь при осмотре ребенка.
• Проводить осмотр желательно, когда ребенок не спит, спокоен, не голоден.
• Провести осмотр заново, если вскоре после осмотра появились дополнительные признаки (например, какие-то необычные движения).
• Проводить осмотр столько раз, сколько необходимо (даже более двух раз в сутки) если есть предположение, что с ребенком произошло или происходит что-то необычное.
• Объяснить матери, что частый осмотр — это обычная процедура.

↑ Оценка гестационного возраста

Необходимо тщательно оценить гестационный возраст ребенка, используя данные анамнеза, клинического осмотра, соответствие психического развития морфологической зрелости. Однако функциональная зрелость ЦНС плода/новорожденного зависит не только от гестационного возраста — на нее влияет общее состояние ребенка и окружающая среда.

Уязвимость ЦНС, локализация, клиническая манифестация и исход зависят от гестационного возраста и веса при рождении. Определение недоношенности, переношенности или низкий вес к сроку гестации помогают медицинским работникам ориентироваться в уходе за новорожденным и прогнозировать возможность патологических изменений со стороны ЦНС.

В новой шкале Боллард используется 6 морфологических и 6 нейромышечных признаков, при помощи которых, сосчитав количество баллов, можно оценить гестационный возраст с 20 недель (общая оценка 10) до 44 недель (общая оценка 50), погрешность составляет 2 недели. Идеально, если оценку проводят два специалиста, что повышает объективность результата.

Шесть морфологических признаков: ко жа, лануго, подошвы, ареол соска, глаза и уши, половые органы.

Более детально рассмотрим методологию оценки 6 нейромышечных признаков:

Все 6 представленных признаков характеризуют мышечный тонус, который будет описан ниже.

↑ Оценка общего состояния и лицо (облик)

Необходимо отметить общее состояние ребенка и особенно его реакцию на окружающих и на осмотр. Какие особенности бросаются в глаза с первого взгляда (размеры, лицо, лоб, брови, глаза, пальпебральные мышцы, расстояние между глазными щелями, нос, уши, губы, рот, подбородок, шея, . видимые пороки развития, родимые пятна, волосистая часть головы и т.д.). Многие генетически обусловленные синдромы ассоциируются с задержкой психомоторного развития.

↑ Голова: размеры и форма

Измерение окружности головы выше надбровных дуг: нормальный объем для здорового новорожденного — 32-37 см; записи измерения должны сравниваться с гестационным возрастом по центильным таблицам для определения микроцефалии и макроцефалии. И то и другое, особенно микроцефалия, ассоциируется с повышенным риском неврологической патологии.

Голову необходимо осматривать для того, чтобы определить:

Следует помнить, что у недоношенных здоровых новорожденных голова растет быстрее с начала 2-й недели: у недоношенных новорожденных массой 1500 г — +0,5 см — во вторую неделю; +0,75 см — в третью и +1,0 см после третьей недели (blpe). Медленный рост головы в первые 6 месяцев может свидетельствовать о неврологическом повреждении, а быстрый рост — о нарастающей гидроцефалии.

↑ Механическая травма головы, позвоночника, конечностей (родовой травматизм)

Некоторые симптомы травмы (царапины, кровоподтеки, отек, сниженый объем дви жений, болезненность при движении) и/или некоторые факторы риска травмы во время или после рождения могут настораживать в плане неврологического повреждения и заслуживают пристального внимания и тщательного осмотра.

↑ Степень активности (бодрствование, сознание)

Это, конечно, наиболее чувствительный индикатор неврологического состояния, который зависит как от структурной, так и от функциональной интеграции различных уровней нервной системы, начиная с коры головного мозга; информативность этого показателя можно сравнить со значением цвета кожных покровов для оценки дыхания и сердечной деятельности.

Активность ребенка зависит от времени кормления, внешних воздействий, общения с матерью и предыдущего опыта.

В общем, оценка развития ребенка и его активность с 28-й недели гестации повышается по мере созревания и становится спонтанной с 32-й недели гестации; зрелость новорожденного можно определить по реакции на сенсорные стимулы.

Brasetton и Nugent предложили простой способ оценки новорожденного путем исследования четырех признаков: открывание глаз, дыхание, общая двигательная активность, крик.

Оценка допускает шесть уровней активности при нормальном состоянии ребенка в течение дня: глубокий сон, сон, сопровождающийся двигательной активностью, спокойное бодрствование, бодрствование, сопровождающееся двигательной активностью, беспокойное бодрствование и крик.

• Ступор - спутанное сознание, отсутствие сознания (глубокий ступор), пробуждение или реакция в ответ на стимуляцию, пониженная двигательная активность в ответ на стимуляцию, неопределенная и непродолжительная.
• Кома — отсутствие двигательной реакции в ответ на стимуляцию.

↑ 6. Поза, мышечный тонус и двигательная (моторная) активность

Мышечный тонус оценивается путем определения резистентности к пассивной мобилизации. Такую оценку лучше проводить в возрасте старше 24 часов, в период бодрствования, учитывая при оценке влияние и гестационного, и постнатального возраста на реакцию новорожденного.

Мышечный тонус оценивается как мышечное сопротивление при осмотре, при этом необходим отдых при манипуляциях.

Пассивный мышечный тонус определяется как минимальное сокращение мышц в покое. Его можно оценить, измеряя ширину пассивных движений, например, угол между туловищем и нижними конечностями.

Чаще всего используются следующие признаки:

Активный тонус оценивается путем определения тонуса, когда ребенок реагирует двигательной активностью на определенные раздражения. Для доношенного зрелого новорожденного нормальной позой является спонтанное сгибание конечностей в положении на спине. Состояние тонуса оценивается также при приподнимании ребенка за предплечья из положения лежа: в норме ребенок должен несколько секунд удерживать головку. Степень активного выпрямления конечностей, туловища, шеи и удерживание головы можно также оценить, поддерживая ребенка за предплечья и при опоре на стопы на поверхности стола.

Патологические признаки:

Гипертонус: дисбаланс между тонусом сгибателей и разгибателей (повышение тонуса разгибателей), что в крайних случаях ведет к опистотонусу; у новорожденных встречается редко, свидетельствует о тяжелом поражении ЦНС (гипоксически-ишемические нарушения, врожденные аномалии, менингит, массивное внутрижелудочковое кровоизлияние).

Гипотония: обычно ассоциируется с мышечной слабостью; это наиболее характерное для новорожденных нарушение моторики:

• фокальные мозговые симптомы (церебральные инфаркты) — фокальный контралатеральный гемипарез, чаще в верхних отделах;
• парасагиттальные церебральные билатеральные повреждения (гипоксически- ишемические нарушения): симметричная слабость, чаще в верхних отделах;
• спинальные поражения (родовая травма шейного отдела): гипотония, затрагивающая сфинктеры;
• снижение двигательной активности (Werdning-Honman-синдром);
• поражение на уровне нервных корешков (парез плечевого сплетения);
• поражение периферических нервов (при невритах);
• нарушение нервно-мышечной передачи: общая гипотония с дисфункцией черепных нервов;
• мышечные поражения: общая гипотония, слабость с вовлечением лица и нарушением глотания.

Двигательная активность представлена спонтанными движениями и движениями в ответ на стимуляцию при осмотре.

Оценивается количество, качество движений (сгибание, разгибание, вытягивание и т.д.) и симметричность, также оценивается синхронность мышечных усилий.

Патологические признаки:

Тремор: отличается от судорог, если не связан с глазными симптомами, апноэ, цианозом, брадикардией, снижением активности; тремор симметричный, возникающий при тактильной стимуляции, — низкоамплитудный и с большой частотой, уменьшается или прекращается при пассивной флексии.

Спастические подергивания групп мышц, чаще всего языка или пальцев.

Чрезмерная пугливость, вздрагивание в ответ на тактильную стимуляцию или звуковой сигнал.

Миотония: длительное сокращение мышц после перкуссии.

↑ 7. Рефлексы: глубокие сухожильные и примитивные

↑ 8. Симптомы поражения черепно-мозговых нервов

Для каждой пары краниальных нервов мы определяем функции и оцениваем их.

1. Обоняние(п. olfactorii): оценивается по реакции ребенка на запах (следит взглядом за источником запаха).
2. Зрение (п. opticus): острота зрения и поле зрения оцениваются по реакции на источник света. С 26 недель ребенок мигает на свет, с 32 недель закрывает глаза, с 34 недель следит взглядом за красным шариком, с 36 недель реагирует нистагмом на кружение и с 37 недель следит глазами. Патологические признаки: отсутствие фиксации и слежения за движущимся объектом. Часто ассоциируется с другими неврологическими признаками генерализованного или мультифокального повреждения мозга; маятниковый нистагм, отсутствие реакции на повторяющиеся движения перед глазами дают основание подозревать слепоту; патологические изменения на глазном дне.
3. Глазомоторная функция (п. oculomotorius): движения глазного яблока наружу, реакция зрачка, поднятие век оцениваются при осмотре и наблюдении глазных рефлексов (глаза двигаются в противоположную сторону при пассивной ротации головы, сохраняя фиксацию). Необходимо тщательно исследовать положение глаз, спонтанные или вызванные их движения, размер, симметрию, реакцию зрачка. Патологические симптомы со стороны зрачка: асимметрия; одностороннее увеличение или уменьшение его размера; изменение реакции зрачка на свет.
4. Трохлеарные нервы(п. trochlearis): отвечают за наружные движения глаз, оценка проводится так же, как описано выше.
5. Тройничный нерв (п. trigeminus): чувствительность лица и жевание; при стимулировании корнеального рефлекса — гримаса на стимулированной стороне, сосательный рефлекс, прикусывание пальцев. Патологический признак: снижение сосательного рефлекса, особенно когда это происходит изолированно.
6. Отведение (п. abducens): внешние движения глаз оцениваются, как III и IV. Патологические признаки при оценке двигательной функции глаз: дискоординация движений взора в горизонтальном и вертикальном направлении; ограничение движения глаз; горизонтальные и вертикальные подергивания; нистагм.
7. Лицевой нерв (п. facialis): движения и выражение лица, вкус (передние две трети языка). Оценивается положение лица в покое (глазная щель, назолабиальный угол, угол рта), начало, амплитуда и симметрия движений мышц лица. Патологические признаки: слабость мышц лица, асимметрия ассоциируются с другими неврологическими симптомами.
8. Вестибулокохлеарный нерв (п. vestibulocochlearis): слух и ориентирование в пространстве; оценивается по реакции на звуковые сигналы (испуг, мигание, прекращение движения, дыхания, открывание глаз и рта). Патологические признаки: недостаточный ответ на окружающие звуки. Факторы риска развития глухоты: наследственность, недоношенность, низкий вес при рождении, длительная желтуха, назначение аминогликозидов, фуросемида, наличие врожденных аномалий, гипоксически-ишемическое поражение ЦНС.
9. Глоточно-гортанный нерв (п. glosso-pharyngeus): сосание, глотание, звуки, вкус (1/3 задняя часть языка); оценка сосательного и глотательного рефлекса (хорошо координированы начиная с 28-й недели гестации, хотя полностью координация сосания, глотания и дыхания появляется с 32 недели) и рвотный рефлекс, сокращение мягкого неба вследствие легкого раздражения передней части миндалин.
10. Блуждающий нерв (n. vagus): глотание, звуки (см. пункт IX). Патология сосательного рефлекса: снижение и нарушение координации сосания и глотания; важно оценивать, если это ассоциируется с другими патологическими признаками, особенно с гипотонией.
11. Добавочный нерв (n. accessorius): движения головы и шеи; оценивается путем наблюдения за спонтанными движениями. Патологические признаки: врожденная кривошея.
12. Подъязычный нерв (n. hypoglossus): движения языка; оценка и осмотр размеров языка, симметричность, активность в покое и при движении.

↑ 9. Первичные функции

Под этим понимают функции, требующие интеграции с корой мозга:

• Взаимодействие с окружающими и социальные контакты.
• Поведение.
• Чувства, восприятие как оценка реакции на легкое дотрагивание, боль, свет, звуки. Выше это уже обсуждалось, но следует подчеркнуть, что в общем адекватном ответе на стимуляцию необходимо учитывать:

1. имеется латентный период между стимуляцией и ответом;
2. снижение интенсивности реакции, если стимуляция повторяется (привыкание);
3. возможность модуляции реакции; с другой стороны, неадекватная реакция без латентного периода, привыкания и стереотипа может быть признаком корковых повреждений.

↑ 10. Автоматизмы

Отражают деятельность сердечно-сосудистой, дыхательной системы, мочевого пузыря и кишечника. Нарушения со стороны этих функций обычно ассоциируются с серьезными неврологическими нарушениями и позволяют предположить стволовые и/или спинальные нарушения.

При осмотре ребёнка педиатр оценивает неврологический статус, а так же делает заключение о его нервно-психическом развитии (его соответствии возрасту), о чём оставляется запись в истории болезни или амбулаторной карте. Исследование неврологического статуса новорождённого и грудного ребёнка включает оценку:

- спонтанного положения и двигательной активности ребёнка на спине и на животе;

- мышечного тонуса при пассивных движениях в конечностях, тракции за руки, подвешивании;

- безусловных рефлексов новорождённых и сухожильных рефлексов;

- зрительных и слуховых реакций (фиксация взгляда, слежение, поворот на звук);

- моторики: удержания головы, хватания, переворачивания, ползания, посадки, вставания, ходьбы;

- измерение окружности головы и размера родничков и швов;

- оценку эмоциональных реакций и доречевого развития.

При оценке нервно-психического развития ребёнка старше 1 года также исследуются:

ü моторика (ходьбы, мелкая моторика) и координация движений;

ü бытовые навыки и самообслуживание (приём пищи, одевание, гигиенические навыки);

ü общение и игровая деятельность;

ü речь (словарного запаса, артикуляции и грамматики);

ü обучение (чтение, письмо, счёт, успеваемость в школе).

Рефлексы новорождённых

Исследование рефлексов является важнейшей составляющей оценки неврологического статуса новорождённого и ребёнка 1 года жизни. С рождения имеются пожизненные автоматизмы: роговичный, конъюнктивальный, глоточный, глотательный, орбикуло-пальпебральный, надбровный и сухожильные рефлексы. Специфические рефлексы новорождённых и детей грудного возраста могут быть разделены на две группы: первая – имеющиеся при рождении и утрачиваемые в последующем (оральные и спинальные сегментарные автоматизмы, миелэнцефальные позотонические рефлексы), вторая – отсутствующие у новорождённого и появляющиеся в определенном возрасте (мезэнцефальные установочные автоматизмы). Рефлексы новорождённых могут характеризоваться как нормальные, повышенные, спонтанные, истощаемые, сниженные, симметричные и ассиметричные. Рефлексы должны проверяться троекратно.

Рефлексы новорожденных

Рефлекс	Описание	Возраст
Сегментарные двигательные автоматизмы Рефлексы орального автоматизма (замыкаются на ствол)
Сосательный	При введении пальца в рот на 3-4 см ребёнок делает ритмичные сосательные движения. Отсутствует при поражении ствола, повышен при поражении полушарий.	Сохраняется в течение 1 года жизни и дольше
Хоботковый	Удар или касание пальцем по губам вызывает вытягивание губ вперед. При поражении ствола может отсутствовать.	До 2-3 мес.
Поисковый рефлекс (Куссмауля)	При поглаживании в области угла рта происходит опускание губы, отклонение языка и поворот головы в сторону раздражителя. Надавливание на середину верхней губы вызывает открытие рта и разгибание головы. При надавливании на середину нижней губы опускается нижняя челюсть и сгибается голова. Рефлекс наиболее выражен до кормления. Отсутствует при поражении ствола и у недоношенных, повышен - при поражении полушарий.	Угасает обычно к 1-1,5 месяцам (может до 3-4 месяцев)
Ладонно-ротовой Бабкина	При надавливании большим пальцем на область ладони, ближе к тенару, открывает рот, отклоняет нижнюю губу и сгибает голову в сторону руки. Отсутствует при поражении ствола и периферическом парезе руки. При поражении полушарий усиливается после 5 месяцев.	Угасает с 2 до 3-4 месяцев

Спинальные автоматизмы
Защитный	Поворачивает голову в сторону при укладывании на живот. При патологии ЦНС не поворачивает голову или продолжительно запрокидывает её назад. С 2-3 месяцев — упор на руки, лежа на животе.	До 1,5-2 месяцев
Опоры и шаговый рефлекс (автоматической ходьбы)	Взятый подмышки в вертикальном положении опирается ногами об опору на слегка согнутые в коленях ноги, может при этом их перекрещивать на уровне низа голеней. При наклоне вперёд делает шаговые движения. При патологии ЦНС опора и шаги не наблюдается. После 3-4 месяцев реакция опоры ослабевает до развития способности стоять.	Выявляется с 7-10 дня, угасает после 1-1,5 месяцев (до 3-4 месяцев).
Робинсона рефлекс (обезьяний или хватательный). Веркома рефлекс (аналог со стоп).	Непроизвольное хватание предмета или вложенных пальцев, вложенного в кисть, ребёнок может быть поднят вися на пальцах. При патологии ЦНС может отсутствовать, при спастических состояниях сохраняться отчётливо выраженным после 6 месяцев. Сгибание пальцев при давлении на подошвенную поверхность стопы.	Сохраняется до 4-6 месяцев, далее постепенно уменьшается.
Ползания (Бауэра) рефлекс.	Лёжа на животе, совершает некоординированные движения руками и ногами, напоминающие плавающие. При подставлении к стопам ладони движения усиливаются, ребёнок ползёт вперёд. В положении на спине и боку подобных движений не наблюдается. При патологии ЦНС может отсутствовать или быть отчётливо выраженным после 6 месяцев.	Появляется с 3-4 дня жизни, сохраняется до 4-5 месяцев, затем угасает
Рефлекс Моро (стартовый рефлекс, испуга, объятия)	Вызывается различными приемами: ударом по поверхности, на которой лежит ребёнок, приподниманием разогнутых ног и таза, внезапным разгибанием ног, громким звуком, дуновением в лицо и т. д. Ребёнок разводит руки в стороны и разжимает кулачки, с последующим их сведением (как бы обхватывает или пытается обнять). Отсутствие или ослабление рефлекса у новорождённого свидетельствует о поражении спинного мозга или ствола. При поражении полушарий может сохраняться позже 6 месяцев и быть спонтанным.	Выражен с рождения, угасает с 3 до 4-5 месяцев (дольше могут сохраняться отдельные элементы)
Переса рефлекс	Если провести пальцами, по остистым отросткам позвоночника от копчика к шее, слегка надавливая, ребёнок кричит, приподнимает голову, разгибает туловище, сгибает верхние и нижние конечности, может быть мочеиспускание и дефекация. Может отсутствовать при тяжелом поражении мозгового ствола и спинного мозга.	До 3-4 месяцев
Рефлекс Галанта	Если провести пальцем вдоль позвоночника сверху вниз новорождённый изгибает спину, образуется дуга, открытая в сторону раздражителя. Нога на соответствующей стороне часто разгибается в тазобедренном и коленном суставах. Может отсутствовать при спинальной травме.	Вызывается с 5-6 дня жизни, сохраняется до 3-4 месяцев.
Надсегментарные позотонические автоматизмы
Миелоэнцефальные позотонические автоматизмызамыкаются на продолговатый мозг, их сохранение при поражении полушарий ко 2 полугодию жизни препятствует дальнейшему овладению двигательными навыками.
Лабиринтный тонический рефлекс	В положении на спине преобладает тонус сгибателей, в положении на животе – разгибателей. Сменяется лабиринтным установочным рефлексом.	До 2 месяцев
Симметричный шейный тонический рефлекс	В положении на спине сгибание головы вызывает сгибание рук и разгибание ног, разгибание головы вызывает противоположные изменения тонуса.	До 1,5-2,5 месяцев
Ассиметричный шейный тонический рефлекс Магнуса-Клейна	Поворот головы вызывает повышение тонуса разгибателей (больше рук) с той же стороны, сгибателей — с другой. Сохранение этого рефлекса после 6 месяцев (поза фехтовальщика) наблюдается при ДЦП. Наиболее выражен у недоношенных.	До 3-4 месяцев
Мезэнцефальные установочные автоматизмыразвиваются параллельно редукции миелоэнцефальных рефлексов, связаны со средним мозгом, обеспечивают выпрямление туловища и развитие двигательных функций.
Туловищная выпрямительная реакция	При прикосновении стоп к опоре наблюдается выпрямление головы.	С 1-1,5 месяцев
Верхний лабиринтный установочный рефлекс Ландау	Ребёнок в положении на животе или при горизонтальном подвешивании поднимает голову и верхнюю часть туловища, опираясь руками.	С 3-4 месяцев
Нижний лабиринтный установочный рефлекс Ландау	В положении на животе или при горизонтальном подвешивании разгибает и поднимает ноги (поза ласточки). Происходит смена флексорного тонуса конечностей на экстензорный, что является антигравитационной реакцией.	С 5-6 месяцев
Простые шейный и туловищный установочные рефлексы	При пассивном и активном повороте головы в ту же сторону поворачивается туловище, что позволяет ребёнку переворачиваться со спины набок. Сменяется цепным установочным рефлексом к 6-7 месяцам.	Появляется с 1-2 месяцев, хорошо выражен к 3-4 месяцам.
Шейный и туловищный цепные установочные рефлексы	При повороте головы в туже сторону последовательно поворачиваются плечевой пояс, затем туловище и тазовый пояс, что дает возможность повернуться со спины на бок, а затем на живот, с живота на спину, сесть, встать на четвереньки и принять вертикальную позу.	Появляется к 4-6 месяцам, отчётливо выражен в 5-7 месяцев
Другие рефлексы
Кернига симптом	Невозможность пригнуть подбородок к груди из-за гипертонуса шейных разгибателей. Симптом Брудзинского также может быть положительным.	До 4-6 месяцев
Бабинского рефлекс	При штриховом касании пальцем по боковой поверхности стопы от пятки к мизинцу происходит веерообразное разведение пальцев с тыльным разгибанием большого пальца. Спонтанный, выраженный и ассиметричный рефлекс может свидетельствовать о центральном парезе или угнетении головного мозга.	Умерено выраженный рефлекс может выявляться у здоровых детей на 1 году жизни.

Статико-моторное развитие

Основными достижениями статико-моторного развития ребёнка считаются способность сидеть (садиться), стоять с поддержкой, ползать, ходить с опорой (поддержкой), стоять и ходить самостоятельно. Ниже приведены средние и крайние сроки овладения ребёнком данными навыками.

Держать голову - 3 месяца (2-4 месяцев).

Направленное движение рук (тянется к игрушке) - 4 месяца (2,5-5,5 месяцев).

Переворачиваться со спины на живот - 5 месяцев (3,5-6,5 месяцев).

Сидеть - 6 месяцев (5-8 месяцев).

Ползанье - 7 месяцев (5-9 месяцев).

Целенаправленное хватание - 8 месяцев (5,5-10 месяцев).

Вставать - 9 месяцев (6-11 месяцев).

Шагать с поддержкой - 9,5 месяцев (6,5-12,5 месяцев).

Самостоятельное стояние - 10,5 месяцев (8-13 месяцев).

Самостоятельная ходьба - 11,5 месяцев (9-14 месяцев).

Указанные сроки имеют значительный индивидуальный диапазон, на который влияют многие эндогенные и экзогенные факторы. Значение имеет питание, особенности ухода и социальные условия. Для оценки моторного развития необходимо учитывать анамнез, неврологическое и соматическое состояние. Если ребёнок не сидит в 6 месяцев – это вариант нормы; если посадка отсутствует в 7 месяцев – это не доказывает, что он отстаёт в развитии, но даёт повод для прицельного осмотра ребёнка врачом; если способность самостоятельно садиться не развивается к 8 месяцам – это уже задержка моторного развития.

Психо-речевое развитие

На 1 году жизни в периоде доречевого развития выделяют период гуления (2-5 месяцев) и лепета (5-9 месяцев). Гуление характеризуется певучим произношением преимущественно гласных звуков, вначале спонтанным, затем – усложняющимся по структуре, приобретающим разнообразную эмоциональную окраску и обращённость ко взрослому. Лепет представляет собой слоги, не имеющие словесного оформленного значения, которые вначале характеризуется спонтанным повторением звуковых сочетаний, затем (с 7-8 месяцев) – многократным повторением звукосочетаний произнесённых взрослым. С 9 до 12 месяцев на основе лепета появляются первые слова. К 1 году ребёнок обычно активно использует до 10 слов (слоговых) и понимает до 20 слов.

Выделяют активную речь (произношение слов) и пассивную (понимание обращённой речи).

Развитие речи имеет широкий индивидуальный диапазон. О задержке речевого развития можно говорить на 2-3 году жизни. У части детей вследствие индивидуальных особенностей развития на 2 и даже 3 году жизни активная речь может быть очень ограничена или отсутствовать, при этом в последующем эти дети имеют нормальное развитие. Пассивная речь у них, как правило, развита лучше. Тем не менее, дети у которых активная речь отсутствует к 3 году жизни, требуют консультации специалистов, возможно – проведения корригирующих методик.

По данным ВОЗ до 25% 4 летних детей имеют серьёзные нарушения речевого развития. Нарушение развития речи может сочетаться с общим отставанием психического развития, но в ряде случаев нарушение речи изолированно и его коррекция может способствовать общему развитию. Нарушение речевого развития может иметь парциальный характер и затрагивать только артикуляцию и произношение (дисартрия, дислалия), грамматический строй (дислексия), письменную речь (дисграфия). Данные нарушения способны существенно нарушить обучение и социализацию ребёнка.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Папиллярные узоры пальцев рук - маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Детские неврологические проблемы являются проблемой современного общества. Отрицательные факторы – неблагоприятная экологическая обстановка, стрессы во время беременности, нерациональное питание, сказываются на состоянии нервной системы младенцев. Неврология у новорожденных, по данным исследований ВОЗ, наблюдается примерно у четырех из пяти младенцев.

Неврология у новорожденных

Особенности детской нервной системы

Нервная система ребенка начинает развиваться еще во внутриутробном периоде. Доктор Комаровский указывает на такие ее основные особенности:

1. К концу внутриутробного периода нервная система уже полностью сформирована.
2. Ребенок рождается с незрелой нервной системой.
3. Развитие ткани головного мозга происходит после рождения.
4. Мозг новорожденного имеет почти все извилины.
5. Наиболее зрелым к моменту рождения является спинной мозг.

Обратите внимание! При рождении масса мозга составляет ¼ веса мозга взрослого человека. К концу второго года она достигает 80% от массы взрослого мозга.

Основные рефлексы новорожденных

У новорожденных проверяют такие основные группы рефлексов:

1. Корневой. Если прикоснуться к уголкам губ, то малыш поворачивает головку и открывает рот.
2. Сосательный. При прикосновении к губам наблюдаются ритмичные движения.
3. Хватательный. При поглаживании детской ладони пальцы сжимаются в кулачок.

1. Ладонно-ротовой. При надавливании на ладонь малыш открывает рот, наклоняя головку.
2. Рефлекс Моро. При ударе по поверхности, где лежит грудной ребенок, он разводит руки в стороны, потом делает обхватывающее движение.
3. Защитный. Если положить ребенка на живот, то он поворачивает голову в сторону.

Симптомы неврологии у грудничков

Неврологическая симптоматика у новорожденных может проявляться в:

• повышенной нервной возбудимости;
• дрожании конечностей;
• частых срыгиваниях;
• двигательных нарушениях;
• расстройствах сна;
• повышениях тонуса мышц;
• нарушении регуляции внутричерепного давления.

Наблюдаются и признаки заболеваний вегетативной нервной системы:

• судороги;
• наличие мраморного оттенка кожи;

Мраморность кожи у новорожденного

• влажные и холодные конечности;
• повышенная чувствительность к смене погодных условий.

Появление симптомов неврологии у новорожденных является поводом для немедленного обращения к врачу.

Причины развития патологи

Основными причинами развития неврологических заболеваний у малышей являются:

• родовая травма;
• кислородное голодание;
• осложненные роды;
• токсикоз женщин во время беременности;
• неблагоприятная наследственность.

Основные виды заболеваний

Вот какие неврологические заболевания бывают у новорожденных чаще всего:

1. Гипоксически-ишемическое поражение центральной нервной системы. Оно развивается на фоне гипоксии плода во время беременности.

Опасно! Тяжелое кислородное голодание плода повышает риск нарушений интеллекта, детского церебрального паралича или судорожного синдрома.

1. Родовые травмы. К ним относятся все неврологические расстройства у новорожденных, появившиеся после прохождения ребенка по родовым путям.
2. Гидроцефалия. Это избыточное накопление спинномозговой жидкости в желудочках мозга. Заболевание приводит к деформациям черепа.

Когда можно заметить нарушения

Если подозревается неврология у грудничков симптомы ее могут проявляться уже с первых недель жизни. Уже в это время можно заметить:

• отсутствие сосательного рефлекса;
• отсутствие защитного рефлекса;
• угнетение реакции автоматической ходьбы;
• отсутствие зажимания предмета или пальца;
• асимметричность рефлекторного ответа в ногах;
• патологическое выпирание родничка.

До года можно заметить такие признаки неврологии у грудничков:

• мраморность кожи, наличие полос на ней (этот симптом является физиологичным в первые годы жизни);
• ускоренный рост головы;
• косоглазие.

Неврологические проявления у новорожденных не всегда бывают ярко выраженными. Иногда заметить развитие серьезного заболевания может только врач. Опасность игнорирования симптомов неврологических заболеваний в том, что они приводят к прогрессированию патологий.

Ряд проявлений неврологического заболевания требует немедленного врачебного вмешательства.

Невролог для грудничка

Осмотр ребенка детским неврологом необходим для оценки общего состояния малыша и сбора анамнеза. Врачу во время приема важна такая информация:

• какая по счету беременность, и не было ли у матери вредных привычек;
• наличие заболеваний во время беременности;
• была ли угроза ее прерывания;
• не было ли токсикоза.

При общем осмотре ребенка до года оцениваются:

• форма и размер черепа;
• размер большого родничка;

Родничок у ребенка

• аномалии развития ушных раковин, глаз.

Важно! Детский невролог должен осматривать ребенка в возрасте 1, 3, 6 мес. Если малыш развивается без отклонений, то следующий осмотр на предмет симптомов заболеваний по неврологии у детей до года должен произойти в 12 месяцев. В случае отклонений в развитии невролог для грудничка должен вызываться каждый месяц.

Также особое внимание уделяется безусловным рефлексам. После 3, максимум 4 месяцев они должны постепенно угасать. Наличие неврологических симптомов у младенцев, связанных с патологическими безусловными рефлексами, является поводом для госпитализации в детское отделение.

Невролог следит, появились ли у ребенка характерные признаки, свидетельствующие о нормальном развитии. В одномесячном возрасте карапуз должен удерживать на короткое время головку, лежа на животике, фиксировать взгляд на ярком предмете или лице матери. В этом же возрасте младенец начинает гулить.

Невролог фиксирует, как в трехмесячном возрасте ребенок может длительно удерживать голову. Он начинает самостоятельно переворачиваться на спину, хватать игрушки в руки и рассматривать их.

В это время ребенок способен откликаться на имя, различать своих и чужих, активно лепетать, становиться на четвереньки. Также он пытается садиться. Невролог должен следить за всеми изменениями.

К 9-месячному возрасту врач должен зафиксировать такие изменения:

• малыш может стоять, держась за опору;
• приседать;
• выполнять самые простые просьбы.

Диагностика заболевания у грудных малышей

Для диагностики новорожденного невропатолог применяет такие исследования:

1. Допплерографию. Она позволяет визуализировать работу сосудов головы, шеи.
2. УЗИ сосудов.

УЗИ сосудов ребенку

1. ЭхоЭГ. С ее помощью регистрируют электрическую активность головного мозга.
2. Компьютерная или магнито-резонансная томография позволяет получить полную картину работы мозга.

Детские болезни нервной системы следует диагностировать и лечить как можно раньше. Только так развитие ребенка будет полноценным. Промедление с началом лечения неврологии у младенцев вызывает серьезные осложнения.

Видео