Что такое синувертебральный нерв

Нормальный позвоночник состоит из 34 позвонков: 7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных; из 5 сросшихся позвонков состоит крестец и из 5 маленьких косточек - копчик. Это очень подвижное образование за счет того, что на всем его протяжении имеется 52 истинных сустава, f Строение позвонков, за исключением первых двух шейных, о которых речь пойдет несколько ниже, типичное для всех уровней: тело, соединенное с дугой парными ножками, два суставных и поперечных отростка и один остистый (рис. 1).

Рис . 1. Типичный поясничный позвонок: вид сверху (А) и вид сбоку (Б). 1- тело позвонка, 2 - ножка, 3 - верхний суставной отросток, 4 - нижний суставной отросток, 5 - остистый отросток, 6 - поперечный отросток.

Позвонки в шейном отделе небольших размеров, книзу их размер и плотность увеличиваются. Между телами располагаются межпозвонковые диски. Суставные отростки, образующие истинные суставы позвоночника, укрыты капсулой, между и над остистыми отростками располагаются длинные и короткие волокна связок. Позвоночный канал, который образован спереди задней поверхностью тел, сбоку - широкими ножками, а сзади пластиной дуги и остистым отростком вмещает в себя спинной мозг н корешки, заключенные в оболочки, эпидуральную клетчатку и сосуды. Между соседними ножками выше и нижележащего позвонка располагается межпозвонковое отверстие, через которое проходят корешок спинного мозга и его сосуды, а иногда и сосуды спинного мозга (рис.2).

Рис. 2. Связки позвоночника: а - передняя продольная связка, б - задняя продольная связка, в - желтая связка, г - надостистая связка, д - межостистая связка, е - капсула суставов.

Спереди тела покрыты передней продольной связкой, которая является очень важной структурой, фиксирующей позвоночник, прочность ее возрастает сверху вниз, т. е. наиболее прочна передняя продольная связка на поясничном уровне, на уровне шейных позвонков она менее плотная.

Задняя продольная связка выстилает позвоночный канал изнутри, располагаясь по задней поверхности тел позвонков; ее прочность обратно пропорциональна прочности передней продольной связки - на шейном уровне плотность связки максимальная, а книзу связка становится менее плотной, на поясничном уровне задняя продольная связка представлена в виде трех полос: одной центральной и двух боковых. Между этими полосами находится рыхлая соединительная ткань, и при травматических или дегенеративно-дистрофических процессах в диске разрывается ничем дополнительно не укрепленное его фиброзное кольцо, а фрагменты диска устремляются в позвоночный канал, образуя грыжи дисков.

Эластичность передней и задней продольных связок позволяет им достаточно часто оставаться неповрежденными при переломах и вывихах позвонков. Это используется при вправлении вывихов или реклинационных манипуляциях, которыми достигается исправление оси позвоночного столба и восстановление высоты тела компримированного позвонка.

На уровне шейных позвонков позвоночный канал наиболее широк, (примерно на 30% шире спинного мозга), поэтому именно на этом уровне травматические изменения спинного мозга бывают частичными и сохраняется надежда на восстановление его функций. Самое узкое место в позвоночном канале - это грудной уровень, здесь же и наиболее фиксированное место в позвоночнике, для его повреждения требуется приложение большей силы, поэтому травматические поражения грудного отдела спинного мозга являются, как правило, грубыми и необратимыми.**

Поясничный отдел позвоночника массивен, фиксирован мощными мышцами, и одновременно относительно подвижен. На этом уровне позвоночный канал широкий, спинной мозг заканчивается на уровне LII позвонка, а далее идет конский хвост. Занимающие второе место по частоте повреждения позвоночника переломы и вывихи XII грудного и I поясничного позвонков сопровождаются, чаще всего, частичным нарушением проводимости спинного мозга.

Спинной мозг, начинаясь тотчас ниже перекреста пирамидных путей на уровне CI, заканчивается на середине тела LII конусом. Он окружен непосредственно прилежащей к нему мягкой мозговой оболочкой, которая содержит сосуды, проникающие через нее в спинной мозг. Это прочное образование, защищающее спинной мозг, особенно при насильственном сгибании позвоночника и растяжении спинного мозга.

Над мягкой мозговой оболочкой располагается паутинная оболочка, а между ними находится субарахноидальное пространство, по которому циркулирует ликвор. В этом же пространстве лежат спинномозговые сосуды и нервы, а также подвешивающий и закрепляющий аппарат спинного мозга - зубчатые связки и терминальная нить.

Субарахноидальное пространство спинного мозга представлено четырьмя камерами, ликвор в которых не смешивается (М.А.Барон, 1956) (рис. 3):

Рис. 3. Камеры субарахноидального пространства: а - передняя, б - боковые, в - задняя.

задняя камера располагается позади задних корешков, она содержит густой каркас из переплетающихся фиброзных волокон;.

боковые (числом две) камеры расположены между задними корешками и зубчатыми связками, они совершенно свободны;

передняя камера — спереди от зубчатых связок содержит немногочисленные коллагеновые балки между паутинной и мягкой мозговыми оболочками.

Таким образом, только в заднем субарахноидальном пространстве ликвор обтекает переплетение фиброзных волокон; при субарахноидальном кровоизлиянии наиболее длительно кровь задерживается в задней камере; при менингитах именно здесь скапливается гной и нет нужды при операциях ревизовать переднюю и боковые камеры. В заднем субарахноидальном пространстве наиболее выражены и процессы посттравматического или воспалительного фиброза, что также следует учитывать при выполнении менингомиелолиза.

Поэтому при травмах, даже со сдавлением спинного мозга, если хотя бы в одной из камер сохраняется нормальная проходимость ликвора, можно при ликвородинамических пробах не получить блока субарахноидальных пространств. И для доказательства сдавления спинного мозга требуется введение контраста и выполнение миелографии или контрастной компьютерной томографии.

Зубчатые связки располагаются по боковой поверхности спинного мозга, начинаясь интрамедуллярно, проходят через мягкую мозговую оболочку, прикрепляются к внутреннему листку твердой мозговой оболочки. Они начинаются от большого затылочного отверстия и идут до ThXII. Это основной подвешивающий и фиксирующий аппарат спинного мозга, они препятствуют его перемещению. Во время операции, при необходимости отвести спинной мозг, их пересекают в количестве одной - двух.

Наиболее поверхностно над спинным мозгом расположена твердая мозговая оболочка (тмо), защищая его от повреждения и инфицирования. Она охватывает спинной мозг в виде футляра, начинаясь от большого затылочного отверстия и слепо заканчиваясь на уровне III крестцового позвонка. На уровне каждого межпозвонкового отверстия образует конусовидные выпячивания - корешковые карманы, в которых располагаются спинномозговые нервы Najotti. Кроме защитной, тмо выполняет дренажную функцию, ее внутренний листок способен за сутки адсорбировать до 300 мл ликвора, кроме этого, этот листок способен и продуцировать ликвор.

Между твердой мозговой оболочкой и стенками позвоночного канала располагается эпидуральное пространство, которое в грудном отделе очень мало.

Спинной мозг состоит из серого и белого вещества. Серое вещество состоит из ганглиозных и глиальных клеток и на поперечном разрезе спинной мозг имеет вид бабочки. Различают передние, задние и боковые рога серого вещества спинного мозга. Серое вещество окружено белым веществом, состоящим из аксонов - волокон, начинающихся от ядер серого вещества. Аксоны двигательных волокон передних рогов спинного мозга образуют передние двигательные корешки. К задним рогам серого вещества подходят чувствительные волокна, образующие задние корешки спинного мозга. В боковых рогах серого вещества на уровне восьмого шейного сегмента, всех грудных и поясничных сегментов располагаются ядра симпатический нервной системы (центры Якубовича

Якобсона). Аксоны этих клеток идут в составе передних корешков спинного мозга и направляются к пограничным симпатическим стволам.

По выходе из спинного мозга передние и задние корешки спинного мозга соединяются в спинномозговой нерв Нажотта, который лежит в корешковом кармане, заканчивающемся в межпозвонковом отверстии, где расположен межпозвонковый ганглий, образующийся из псевдоуниполярных клеток задних рогов спинного мозга. Тотчас по выходе из межпозвонкового отверстия нерв делится на четыре ветви:

заднюю, иннервирующую глубокие мышцы спины и затылочной области, кожу головы и спины;

переднюю, участвующую в образовании сплетений, (шейного, плечевого, поясничного и крестцового);

белую соединительную ветвь, идущую к пограничному симпатическому сплетению;

возвратную ветвь — нерв Люшка, который вновь входит в межпозвонковое отверстие, и в позвоночном канале, рассыпаясь на множество окончаний, иннервирует все образования на этом сегментарном уровне.

Эта анатомическая особенность обуславливает многообразие симптомов и синдромов, возникающих при травмах или заболеваниях позвоночника, которые невозможно объяснить сегментарной или корешковой иннервацией.

Нерв Люшка иннервирует:

межпозвонковый диск (причем, в 5-7 раз гуще нервные окончания расположены в задней трети окружности диска), поэтому трещины дисков, располагающиеся кпереди от пульпозного ядра практически безболезненны;

оболочку корешкового кармана самого корешка (nervo nervorum), поэтому может иметь место корешковый синдром не только при его компрессии, но и при раздражении нервных окончаний корешкового кармана, например, высокомолекулярным белком разрушенного пульпозного ядра;

адвентицию позвоночной артерии на всем ее протяжении в канале позвоночной артерии, поэтому избыточная подвижность позвонков в определенном сегменте может вызвать рефлекторный спазм всей артерии;

капсулу суставов суставных отростков всех позвонков (посегментно);

наружную оболочку (адвентицию) всех мелких сосудов - артерий и вен, а также крупных сосудов - корешково-медуллярных артерий тоже посегментно;

много нервных окончаний расположено в связках: надостистой, межостистой и желтой, несколько меньше их в костных структурах смежных позвонков.

Эта анатомическая особенность обуславливает образование многих терминов и понятий, без которых невозможно определение симптомов и синдромов, развивающихся при заболеваниях и травмах позвоночника.

Одно из основных — это позвоночно-двигательный сегмент (ПДС), который включает в себя два смежных позвонка, соединенных диском, капсульно-связочным аппаратом и комплексом мышц.

Вертеброн — это ПДС и все рефлекторные связи с тканями и органами.

Склеротом — это вегетативные связи ПДС с определенными тканями и внутренними органами.

Миотом — это ПДС и рефлекторные связи с определенными мышцами.

Дерматом — это ПДС и рефлекторная связь с определенным участком кожи.

Поэтому раздражение нервных окончаний нерва Люшка при переломах позвонка, разрывах диска и т. д. вызывает рефлекторные отраженные синдромы в миотомах в виде мышечных болей и контрактур, в дерматомах — в виде парастезий, в склеротомах — в виде болей во внутренних органах и проч.

Дата публикации (обновления): 01 апреля 2016 г. 12:38

Что такое протрузия

При протрузии (выпячивание) происходит разрыв внутренних волокон волокнистого хряща, в результате чего студенистое ядро смещается к месту разрыва.

Межпозвоночный диск полностью покидает свое анатомическое положение, тем самым провоцируя сужение позвоночного канала и расплющивание дурального мешка на передней стороне.

Продольные связки позвоночника обильно иннервируются ноцицептивными волокнами синувертебрального нерва Лушки (Nervus sinus vertebralis Luschka)

Студенистое ядро оказывает давление на заднюю часть фиброзного кольца, которое ведет к растяжению волокон, иннервирующихся синувертебральным нервом Лушки;в данном случае задняя позвоночная связка не вовлекается в патологический процесс.

Пациент жалуется на острую, сильную боль, которая приводит к контрактуре мышц на поврежденной стороне.

Повреждение связок ведет к освобождению кининов и простагландинов в зоне повреждения, приводя к ноцицептивному раздражению (больпродуцирующие молекулы), которые стимулируют C-рецепторы волокон, передающих болевые импульсы головному мозгу.

Симптомы протрузии межпозвоночных дисков

Протрузия, в зависимости от площади повреждения волокон, затрагивает фиброзное кольцо; При первой степени повреждения рвутся только наружные волокна, что приводит к смещению межпозвоночного диска с выпячиванием наружу, до эпидуральной области.

Протрузия межпозвоночных дисков, начиная с 3-й степени, беспокоит пациента, провоцируя боль и прочие симптоматические нарушения. Это значит, что если студенистое ядро выходит за пределы фиброзного кольца, которое располагается за наружной частью позвонка, не растягивается задняя группа связок.

Протрузия 3-й степени вызывает люмбалгию (боль в поясничном и крестцовом отделе) и ишиалгию.

При врачебном осмотре 75% всех пациентов принимают вынужденное положении, при котором склоняются в сторону, противоположную стороне поражения, чтобы ограничить возможность растяжения фиброзных волокон, и исключить движение позвоночных связок за счет фиксации в одном положении.

Вынужденное положение ведет к утолщению фиброзного кольца, уменьшая давление на ноцицепторы (болевые рецепторы).

Остающиеся 25% пациентов наклоняют туловище в пораженную сторону и придерживают больной участок, тем самым понижая давление на пораженный межпозвоночный диск.

Наклоны и вытягивание туловища провоцируют возникновение боли за счет сжатия паравертебральных мышц; Наклоны и повороты в сторону, противоположную стороне поражения, выполняются непроизвольно.

Выпячивание межпозвоночных дисков происходит в том случае, когда студенистое тело теряет присущую ему в норме жидкость (дегидратируется) и тем самым лишает межпозвоночный диск формы и плотности, приводя к растяжению волокнистого хряща (растяжение карамельной конфеты). Речь идет о бессимптомном процессе.

Боль может длиться неделями, затрагивая подвздошно-крестцовое сочленение (крестцово-подвздошный сустав), мышечные волокна сосудов и даже переднюю и заднюю часть бедра.

Человеческое тело реагирует на патологический процесс, происходящий в фиброзных волокнах, фагоцитозом и абсорбцией.

В большинстве случаев, этот недуг затрагивает всех (без половой предрасположенности) в молодом и среднем возрасте.

Пациент чувствует боль в позвоночнике, но она не вызвана самой протрузией. Целыми днями приступы боли могут не беспокоить, даже после занятий спортом.

В ночное время, преобладает впитывание жидкости в ткани и отечность, в результате чего повышается уровень жидкости в межпозвоночных дисках и повышается объем. При смене положения тела повышается давление в отечном межпозвоночном диске, что ведет к смещению студенистого ядра наружу.

В результате получения травмы или неправильного резкого движения внутренние волокна волокнистых хрящей надрываются, что провоцирует аутоиммунную реакцию.

Пациент жалуется на боль в области поясницы и конечностях, которая усиливается при движении. В результате образуются мышечные контрактуры.

Симптомы не носят неврологический характер, тесты на болезненность в области седалищного нерва (Ischiadikus) и бедренного нерва (cruralis) - отрицательные. На рентгенологическом снимке и КТ повреждений не отмечается.

Анатомия

Межпозвоночные диски состоят из фиброзно-хрящевой структуры, которая находится между 2 позвонками. Она является важным элементом в формировании позвоночного столба, образуя суставную поверхность между 2 позвонками.

Размер межпозвоночного диска зависит от его расположения. Например, межпозвоночные диски поясничной области шире и массивнее, чем в шейном отделе позвоночника.

В поясничной области соотношение тел позвонков и толщины межпозвоночных дисков больше, чем в шейном и грудном отделении, так как они выдерживают самую большую нагрузку.

Межпозвоночные диски шейного и поясничного отдела со стороны передней поверхности шире, чем со стороны задней поверхности. Требуется это для того, чтобы они идеально подходили по форме, так как позвонки с двух сторон вогнутые, а межпозвоночные диски с двух сторон выпуклые.

Внутренняя поверхность межпозвоночного диска содержит большое количество жидкости, которая располагается центрально. Эту структуру обозначили, как студенистое ядро (Nucleus pulposus); Наружная оболочка носит название фиброзного кольца (Anulus fibrosus), по консистенции и плотности она напоминает сухожильную ткань. Здоровый, гидратированный межпозвоночный диск имеет повышенную жесткость, сходную с окружающей плотной тканью.

Позвонок состоит из тела и дуги. На каждой дуге размещены верхние, нижние и поперечные отростки, а также остистый отросток. Поперечные отростки не предназначены для преодоления нагрузки, их функцией является защита нервных структур (нервные корешки и пучки) и ограничение ротационных движений. Также они способствуют сгибанию и разгибанию позвоночника.

Задачи межпозвоночного диска:

• Выдерживать массу тела и защищать от трения располагающийся снизу позвонок;
• Быть точкой опоры, которая необходима для движения спины в поясничной и крестцовой области;
• Сохранение физиологического положения позвонков.

Студенистое ядро состоит на 2/3 из протеингликанов - веществ белковой структуры, которые состоят из дисахаридов и гиалуроновой кислоты, образуют комплекс, обеспечивающий студенистое ядро упругостью и способность впитывать объем жидкости, который в 400-500 раз больше, чем их собственный объем.

Это свойство позволяет межпозвоночному диску сжиматься по типу губки. Присутствие жидкой субстанции в составе межпозвоночного диска делает возможным распределение весовой нагрузки человеческого тела по всей поверхности межпозвоночного диска. Когда позвоночный столб производит сгибательное движение, жидкая субстанция перетекает в заднюю часть межпозвоночного диска, тем самым повышая внутреннее давление и выдерживая оказываемую нагрузку. Если этот процесс не проходил, то вся нагрузка приходилась бы на переднюю часть межпозвоночного диска, что оказывало бы неравномерное давление.

Ядро имеет желатиноподобную консистенцию (по типу зубной пасты), не соединяется с кровеносными сосудами. Питание его осуществляется за счет наружных структур, посредством осмоса.

Помимо протеингликанов, студенистое ядро содержит в своем составе коллагеновые волокна с низким количеством эластина.

В результате очень высокого давления на ядро, фиброзное кольцо равномерно распределяет его на все волокна и студенистое ядро. Это позволяет избежать смещения межпозвоночных дисков.

Волокнисто-хрящевое кольцо состоит из 20 коллагеновых слоев, которые соединены между собой посредством химических связей протеогликанов.

Волокна каждого слоя располагаются в разных направлениях, что повышает их выносливость; Благодаря своей структуре фиброзное кольцо при каждом движении позвонка не позволяет ему сместиться ввиду своей высокой силе сопротивления.

Наружные слои обволакивают межпозвоночные диски, как бы совмещая их сверху и снизу с близлежащими позвонками, тем самым распределяя равномерно нагрузку сверху лежащего позвонка.

Фиброзное кольцо на 2/3 состоит из воды, а также из протеогликанов, коллагена и эластина.

Межпозвоночный хрящ обволакивает снаружи и изнутри тело каждого позвонка, толщина его составляет 3 мм, а также он соединяет кость и межпозвоночный диск; Его задачей является обеспечение скольжения обеих структур, а также снабжение фиброзного кольца и студенистого тела питательными веществами.

Наружная часть межпозвоночного диска не контактирует с хрящом, а сразу соединяется с позвонком. Именно здесь проходят волокна межпозвоночного диска с самой высокой эластичностью; внутренние слои, напротив, образуют капсулу для студенистого ядра.

На наружней поверхности находится волокнистый хрящ, а самым глубоко лежащим считается гиалиновый хрящ.

Синувертебральный нерв Лушки - это нерв смешанного типа, с чувствительной и автономной частями; он берет свое начало от передних спинальных корешков и проходит между задней поверхностью позвоночного столба и его твердой оболочкой.

Главные свойством нерва Лушки является то, что он может провести болевой импульс из следующих областей:

• от наружных и внутренних сегментов межпозвоночных дисков,
• от задней продольной связки позвонка,
• от задней части тела позвонка,
• от артерий, проходящих через межпозвоночные отверстия,
• от связок межостных отростков,
• от дугоотросчатых сочленений,
• от глубоко располагающихся мышц.

Часть синувертебрального нерва Лушки (nervus sinus vertebralis), который относится к симпатический нервной системе, контролирует деятельность сосудов (сужение сосудов и расширение).

На рентгенологическом снимке визуализируется, что оба нижних межпозвоночных дисков поясничного отдела позвоночника (L4-L5 и L5-S1) темного цвета и не имеют должный объем субстанции студенистого ядра.

Снабжение межпозвоночных дисков питательными веществами происходит путем облегченной диффузии через субхондральные капилляры предыдущего позвонка; от него все питательные вещества доходят до хрящевой ткани, которая питает студенистое ядро и фиброзное кольцо.

Устранение продуктов катаболизма и впитывание необходимых веществ, таких как кислород и питательные вещества, зависит от процесса ночной гидратации межпозвоночного диска; межпозвоночный диск ночью впитывает в себя большое количество воды.

Дегенеративные процессы в межпозвоночных дисках тесно связаны с мышечной гипотонией области живота и спины.

Дегенеративные процессы в межпозвоночном диске протекают у большинства пациентов бессимптомно, но небольшой процент жалуется на хронические приступы боли в области поясницы.

На МРТ (магнитно-резонансной томографии) визуализируется дегидратированная ткань в межпозвоночном пространстве, которая выглядит как черно-белая субстанция (снаружи черная, а внутри белая или серая); ткань полностью лишена жидкого содержимого, на МРТ видно сплошную темную полосу. Изнашивание межпозвоночных дисков возникает в результате:

• Идиопатическое происхождение, в результате которого снижено количество кровеносных сосудов, отвечающих за кровоснабжение хряща; это ведет к снижения числа молекул, помогающих процессу связывания протеогликанов межпозвоночных дисков с водой. Результатом является понижение давления на студенистое ядро, которое, в таком случае, не сможет равномерно распределять и удерживать нагрузку; кроме того нагрузка идет на фиброзное кольцо, которое не может с ней справиться.
• Химическая деградация коллагена в наружной зоне фиброзного кольца.
• Трещины межпозвоночных хрящей или разрыв волокон фиброзного кольца межпозвоночного диска; при достаточной гидратации наружные волокна межпозвоночных дисков, как бы, выбухают наружу; при дегидратации межпозвоночные диски деформируются и коллабируются внутрь. Первая структура, которая не выдерживает давления - это хрящ, а также волокна фиброзного кольца.
• Хрящевой узел Шморля - это вид грыжи межпозвоночных дисков, при котором студенистое ядро проникает через субхондральный слой и располагается рядом с костью, смещая межпозвоночный диск. Причиной возникновения является падение с повреждением крестцовой или копчиковой зоны, а также чрезмерная нагрузка на позвоночник.
• Генетическая предрасположенность; если родители страдали данным заболеванием, скорее всего, Вас также затронет процесс нарушения структуры межпозвоночного диска.
• Вызванный условиями труда; существует группа профессионально риска, при которой повышается шанс возникновения межпозвоночных грыж.
• Курение повреждает капиллярное кровообращение, которое является основным поставщиком питательных веществ в хрящевую ткань, в результате чего ткань испытывает недостаток кислорода и питательных веществ.

Когда межпозвоночный диск испытывает нагрузку на своей верхней поверхности, давление всего тела приходится на наружную часть фиброзного кольца и хрящевую ткань; чрезмерное давление на хрящ становится причиной грыжи межпозвоночных дисков Шморля.

При дегенеративном процессе в одном межпозвоночном диске, всю нагрузку на себя берет нижележащий позвоночный диск за счет сопротивления фиброзного кольца, студенистое ядро не испытывает никакой нагрузки.

При сгибании передняя часть межпозвоночного диска сжимается и сдвигается вперед; при этом студенистое ядро смещается в противоположную сторону, что ведет к растяжению связок, расположенных сзади.

Движения в поясничной области, при сгибании в сторону или вперед, создают нагрузку на L3 (третий люмбальный позвонок).

Особо важные является правильное положение позвоночника в повседневной жизни (осанка), так как нагрузка на межпозвоночные диски увеличивается в разы, если человек сутулится.

Чтобы облегчить нагрузку на позвоночный столб при сидении, необходимо держать спину в правильном положении; положение должно соответствовать естественному лордозу крестцового отдела позвоночника, а локти должны облакачиваться на подлокотники, чтобы взять на себя нагрузку практически всей верхней части туловища.

Наклоны вперед и в сторону - те самые движения, которые помогают равномерно распределить нагрузку на позвоночный столб.

Движения позвонков комбинированы по отношению к друг другу, но их позиция по отношению к друг другу меняется, в зависимости от наклонов вперед, назад и в стороны.

При развороте с привычной позиции (прямая спина) позвонок принимает противоположное положение (разворот вправо и наклон налево).

При движении вперед и назад, отношение позвонков меняется, что значит разворот налево и автоматическая флексия в противоположную сторону (Закон Фриетта).

Лечение протрузии межпозвоночных дисков

Примерно 80% людей без приступов боли в спине, имеют, как минимум, одну протрузию межпозвоночных дисков поясничной области;

Только 40% пациентов с приступами хронической боли в спине (люмбалгия) или с болью, иррадиирующей в нижние конечности, страдают от протрузии межпозвоночных дисков.

Чрезмерная нагрузка при сгибании или при травме, такой как падение с высоты, ведет к образованию трещины хряща, и в дальнейшем к растяжению и разрыву круговых волокон.

Если в результате разрыва волокон нарушается фиксация студенистого ядра, происходит растягивание и смещение межпозвоночного диска, что ведет к воспалительному процессу, который усугубляет приступы боли.

Острый болевой приступ или контрактура паравертебральных мышечных волокон может возникнуть в результате воспалительного процесса, который затрагивает студенистое тело; По этой причине наружные волокна межпозвоночных дисков разрываются, давая классический болевой приступ.

Отек не является классическим симптомом протрузии: потеря чувствительности, силы и рефлексов, боль в нижней конечности, ощущение “мурашек”.

По далласской классификации дается оценка в 1 балл при растяжении связок с повреждением их наружного слоя; более значительное растяжение может достигнуть значения в 6 баллов, когда субстанция студенистого тела выходит за пределы фиброзного кольца.

1. Физиотерапия может быть весьма полезной при сильном давлении смещенных межпозвоночных дисков на нервы. Она подавляет болевые приступы и воспалительный процесс. Самым эффективным методом является метод терапии по Маккензи (McKenzie).
2. Остеопатия относится к мануальной терапии и помогает побороть блокады суставов и мышечное напряжение, а также ослабить сдавливание нерва
3. Разрешенными видами спорта является плавание и езда на велосипеде без поднятия торса; Пробежки и быструю ходьбу необходимо свести к нулю.

При выпячивании межпозвоночных дисков профилактикой и лучшим лечебным мероприятием является поддерживающая гимнастика.

Протрузия межпозвоночных дисков может привести к ишиалгии (жалобы на боль в бедре) или люмбалгии (жалобы на боль в пояснице).

При возникновении болевого синдрома в области спины и в ногах, при жалобах на ограничение движения, зуд и потерю чувствительности, врач предлагает различные методы лечения.

Медикаментозное лечение подразумевает под собой

• оральный прием кортизона
• инъекции противовоспалительных препаратов (НПВП)
• инъекции мышечных релаксантов (таких как вольтарен и мускорил)
• применение озоновой терапии
• инъекции кортизона.

Если консервативное лечение не помогает, врач советует прибегнуть к оперативному вмешательству.

Как долго держится болевой синдром? Прогноз по выздоровлению

Воспалительный процесс длится 2-3 дня, если же боль не отступает долгий промежуток времени, необходимо назначить соответствующее лечение.

В большинстве случаев протрузии межпозвоночных дисков в поясничной области боль проходит в течении одного месяца;

• Если затронуты шейные позвонки, лечение дает эффект намного быстрее.
• Если симптомы сохраняются дольше 3-6 месяцев, врач советует прибегнуть к хирургическому вмешательству.

Кровоснабжение грудного и поясничного отделов позвоночника обеспечивается ветвями аорты, шейного отдела — позвоночной артерией. Соответствующие корешковые артерии проникают через межпозвонковые отверстия в позвоночный канал. Один или два крупных артериальных ствола вступают в тело каждого позвонка сзади. Последние делятся на четыре ветви, которые, направляясь вперед, идут вверх, вниз, вправо и влево. Артериальные стволики, подходящие к поверхности позвонка, анастомозируют с сосудами длинных связок. Нередко один артериальный источник питает два позвонка. В последнем случае инфекционный, например туберкулезный, процесс может начинаться в области диска. Кровоснабжение поясничной части позвоночника со всеми его органотканевыми компонентами осуществляется через поясничные артерии — пристеночные ветви брюшной аорты. Это четыре парных сосуда, отходящие от задней стенки аорты и направляющиеся латерально на уровне I-IV поясничных позвонков.

Две верхние ветви проходят позади ножек диафрагмы, две нижние — позади большой поясничной мышцы. Над поясничными артериями перекидываются соединительнотканные тяжи в виде мостиков, и оба сосуда оказываются расположенными в своеобразных костно-фиброзных каналах, которые предохраняют артерии от сдавливания. Достигнув поперечных отростков позвонков, каждая поясничная артерия у межпозвонкового отверстия делится на переднюю и заднюю ветви. Передняя, идя позади квадратной мышцы, направляется к передней стенке живота, а задняя идет к мышцам и коже поясницы. Перекидываясь над спинномозговым нервом, каждая дор-зальная ветвь у заднего края межпозвонкового отверстия делится на латеральную и медиальную мышечно-костные ветви. По пути к мышцам задние ветви отдают спинальные ветви.

Венозный отток от позвонков, твердой мозговой оболочки и частично от спинного мозга осуществляется мелкими венами, идущими рядом с одноименными артериальными стволиками. Эти мелкие вены несут кровь в венозные магистрали, расположенные внутри позвоночного канала. Два передних внутренних позвоночных сплетения называются продольными позвоночными синусами. Они идут между твердой мозговой оболочкой и задней продольной связкой. Два задних внутренних позвоночных сплетения находятся впереди дужек. Эти продольные магистрали связаны между собой поперечными венами. Из венозных магистралей кровь оттекает через ответвления, идущие в межпозвонковых отверстиях в сторону позвоночных вен (Baacke H., 1957). Веноспондилографические исследования показали, что вены позвоночника, с одной стороны, и вены спинного мозга и его оболочек, с другой стороны, обособлены, не имеют выраженных анастомозов (Begg А., 1954; Регеу О., 1956; Schobinger R., 1960).

До недавнего времени считалось общепринятым, что костные, эпидуральные и оболочечные структуры в области позвоночника иннервируются преимущественно возвратным нервом (синонимы: синувертебральный, менингеальный, оболочечный нерв — Luschka H., 1850)1. Это чувствительный нерв. Его волокна возникают в спинальных мозговых ганглиях и оставляют канатик несколько дистальнее их. Подобно тому, как возвратный менингеальный нерв Арнольда направляется из Гассерова ганглия кзади к оболочкам, к мозжечковому намету, также и из спинальных ганглиев подобный нерв — синувертебральный — возвращается в позвоночный канал через свое же межпозвонковое отверстие. Войдя в позвоночный канал и делясь на ветви, он направляется вверх и вниз (Tsukada К., 1938; Roof P., 1940). Ветви одной и другой стороны встречаются в области задней продольной связки. Иннервация задней стенки позвоночного канала обеспечивается ответвлениями или от указанных нервов, или от белых соединительных ветвей.

Благодаря макро- и микроскопическому исследованию под бинокулярной лупой, удалось получить уточненные сведения об иннервации позвоночника (Отелин А.А., 1965; Bogduk N., 1988). Оказалось, что каждый позвонок получает до 30 нервных стволиков, из которых часть идет глубже надкостницы самостоятельно или сопровождая сосуды. Источниками стволиков являются: 1) канатик; 2) его задняя ветвь; 3) передняя ветвь; 4) нерв Люшка; 5) симпатические узлы пограничного ствола; 6) серые соединительные ветви. Наибольшее количество веточек в области шейных позвонков отделяется от симпатического ствола и нерва Люшка. Волокна из симпатического ствола создают сплетения на боковой поверхности пары позвонков. Инкапсулированных рецепторов здесь нет, а имеются свободные нервные окончания в виде остриев, пуговок, петелек, что объясняет высокую болевую чувствительность надкостницы. В других частях позвонка, в надкостнице также содержится мало инкапсулированных рецепторов. От канатика три-четыре ветви направляются в дужку и корень поперечного отростка, в толщу желтых связок. От задней ветви канатика волокна идут в капсулу сустава и остистый отросток. При этом надкостничные волокна ответвляются от стволиков, иннервирующих глубокие мышцы спины. Наиболее обильно снабжена свободными и инкапсулированными рецепторами надкостница в области межпозвонковых отверстий.

На шейном уровне ветви синувертебрального нерва направляются вверх, иннервируют капсулу соответствующего диска, ее поверхностные и глубокие слои (Bogduk N., 1988). Чувствительные волокна связок позвоночника и твердой мозговой оболочки идут в составе нерва Люшка. Субдуральные волокна этих нервов особенно выражены в шейном отделе.
Безмиелиновые нервные волокна обнаружены в передних и задних продольных связках и в фиброзном кольце (Jung A., BrunschwigA., 1932; Мальков Г.Ф., 1946; Lindeman К., Kuhlendahl Н., 1953; Sturm А., 1958; Fernstrom U., 1960 и др.). P.Roofe (1940) установил, что фиброзное кольцо иннервируется обнаженными окончаниями тонких безмиелиновых волокон. В боковых его отделах А.А.Отелин (1965) находил осумкованные фатерпачиниевы тельца. В задней продольной связке волокна оканчиваются в форме клубочков. Некоторые волокна связаны с кровеносными сосудами. Все анатомы и физиологи сходятся на том, что существует общность чувствительной иннервации капсул позвоночных суставов, связок и мышц, сходство тех же рецепторных телец Руффини и Пачини. При этом, однако, отмечают и некоторые особенности рецепторики капсул суставов.

V.D.Wyke (1967, 1979) в согласии с данными других авторов выделяет в суставных капсулах 4 типа рецепторов: 1,11 и III — механорецепторы, IV— ноцицепторы.

I тип образован инкапсулированными тельцами, волокнаслегка миелинизированы. Это рецепторы, длительно адаптирующие наружные слои капсулы к растяжению, оказывают
рефлекторные воздействия через мотонейроны мышц всеготела, включая даже мышцы глаз, вызывают парасимпатическое торможение ноцицептивных афферентов IV типа.
II тип образован инкапсулированными коническими и продолговатыми тельцами, волокна хорошо миелинизированы. Эти рецепторы, быстро адаптирующие глубокие слои капсулы к растяжению, оказывают рефлекторно-фа-зические воздействия на мускулатуру позвоночника и конечностей и вызывают кратковременное пресинаптическое торможение ноцицептивных импульсов.
III тип — типичные рецепторы связок и мест прикрепления сухожилия к кости. По форме это длительно адаптирующие органы Гольджи. Их нет в капсулах суставов. Образованы одиночными веретенообразными широкими тельцами, волокна обильно миелинизированы, возможно, тоже тормозят ноцицептивные импульсы.
IV тип — неинкапсулированные, голые (свободные), тонко миелинизированные ноцицепторы, повсеместно встречающиеся в фиброзных тканях связок, капсул и быстро реагирующие на механические и химические раздражения. Они вызывают боль и рефлекторные ответы поперечно-полосатых и гладких мышц.

Следует, однако, указать, что вопрос об иннервации фиброзного кольца остается спорным. A.Jung и A.Brunschwig (1932), G.Wiberg (1949), C.Hirsch и Schajowich (1953), D.Stellwell (1956) нервных окончаний в нем не нашли.

В иннервации диска и других образований позвоночника вегетативные нервы принимают существенное участие (см. 6.1.5.2). Что же касается нижнепоясничных корешков, то они лишены симпатических волокон. Известно, что Якобсонов спинальный симпатический центр и соответствующие эфферентные симпатические волокна в составе передних корешков, а также белые соединительные ветви отсутствуют ниже II поясничного спинального сегмента. Источник вегетативных нарушений при патологии нижнепоясничного уровня следует искать не в сдавленном корешке, а в других структурах.

Передние ветви спинальных нервов образуют сплетения. Иннервация посегментарная. Задние ветви тех же нервов иннервируют глубокие мышцы, кожу шеи, спины и крестцовой области. Выйдя из задних межпозвонковых отверстий, они ниже грудных ПДС и крестцово-подвздошных связок образуют коннективы — заднее пояснично-крестцово-копчиковое сплетение (Trolard Р., 1882; Соколов В.В., 1947). Особенно обильное скопление связей, петель отмечено в задней длинной крестцово-подвздошной связке кнаружи от двух верхних крестцовых отверстий. Ветви нижних крестцовых и копчиковых ветвей объединяются в задних крестцово-поясничных связках.

Я.Ю.Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)