Давыдовская мария вафаевна невролог отзывы
— Мария Вафаевна, вы являетесь автором более 90 печатных работ, соавтором монографий, посвященных рассеянному склерозу (РС). Скажите, на какие симптомы РС нужно обращать внимание людям? Когда пора идти к врачу?
— К наиболее частым неврологическим симптомам данного заболевания в начале его развития относятся зрительные нарушения (нечеткость зрения, изменение восприятия цвета, двоение). Часто люди связывают эти сбои с дополнительной нагрузкой (например, в работе или учебе) или сильным стрессом и не придают должного значения.
Кроме неврологических симптомов, могут возникнуть и другие, например, хроническая усталость, которая носит постоянный характер и не возникает на фоне астенизации или снижения иммунитета в осенне-зимний период. В моменты обострения болезни может измениться настроение, возникнуть сложности с мочеиспусканием и ряд других проблем, поэтому необходимо быть очень внимательным по отношению к себе и обращать внимание на подобные симптомы и помнить, что прогноз заболевания напрямую зависит от скорости постановки диагноза.
— Каковы правила жизни для людей с РС?
— Как при любом другом аутоиммунном заболевании, нельзя делать полный объем прививок, рекомендованный ВОЗ, они назначаются только по жизненным показаниям и с разрешения лечащего врача. Также не рекомендуется принимать биологически активные добавки (БАДы), так как они способны влиять на состояние иммунной системы, и не всегда в лучшую сторону. Пациентам рекомендуется придерживаться здорового образа жизни и отказаться от вредных привычек, таких как курение и употребление алкоголя.
— Не могли бы вы поделиться последними новостями / инновациями в области терапии РС. В чем принципиальное отличие новых препаратов (моноклональные антитела, появившиеся в России за последние пару лет)?
— За последние 30 лет возможности терапевтического подхода сильно изменились. В арсенале врачей появилось 11 новых препаратов для терапии рассеянного склероза. Сейчас с уверенностью можно сказать, что нет такой группы пациентов, которой мы не могли бы подобрать лечение.
— Да, в нашей стране такой препарат получил регистрацию в 2017 году. Он отличается коротким курсом введения и уникальным действием — в момент введения вызывает выраженную иммуносупрессию, а затем иммуномодуляцию. На фоне терапии иммунная система пациента меняется в противовоспалительную сторону, что является крайне важным в случае рассеянного склероза, и в течение нескольких лет он может не использовать другие препараты и просто находится под наблюдением врача.
К сожалению, такие глобальные изменения иммунной системы редко протекают без развития побочных явлений, таких как инфекции и вторичные иммунные заболевания, онкология. В тоже время эксперты считают, что для высокоактивных пациентов риски возможных побочных действий меньше, чем само проявление заболевания. Лекарственные препараты моноклональных антител появились недавно, и опыт их применения в реальной клинической практики ограничен, в отличие от препаратов первой линии. А тот опыт, который получается в рамках клинических исследований, к сожалению, не позволяет решить весь спектр вопросов (особенно с переносимостью, с побочными эффектами), как это позволяет делать реальная клиническая практика.
— Персонифицированная медицина основана на детальном изучении данных пациента, включающих и генетические анализы. Мы учитываем сопутствующие заболевания пациента, индивидуальные предпочтения, например, кто-то хочет иметь детей, кто-то хочет ездить в командировки — все это обсуждается и учитывается для подбора наиболее оптимального препарата. Конечно, когда ситуация клинически тяжелая, то лидирующее значение в принятии решения должно играть не желание пациента, а обоснованное решение врача, нередко консилиума. При этом очень важно даже в этих ситуациях сформировать с пациентом доверительные отношения. Таким образом лечение выходит на уровень персонифицированности.
— С 2017 года в систему дополнительного образования медицинских работников были введены изменения. На смену сертификату специалиста, который получали после курсов повышения квалификации, приходит аккредитация. Что представляет собой аккредитация? Насколько сложно ее получить?
— В настоящее время каждый специалист должен подтверждать свою квалификацию и получать допуск к ведению практической деятельности — свидетельство об аккредитации. Аккредитация для врачей-неврологов пока не введена, однако уже запускаются проекты для узконаправленных специалистов, которые бы подготовили их к аккредитации.
— Насколько актуально сегодня самообразование?
— Какие возможности открыты для врачей? Насколько актуальны и полезны онлайн-инструменты в области образования врачей-неврологов?
— Насколько онлайн-инструменты самообразования позволяют врачу-неврологу идти в ногу со временем и последними тенденциями в области неврологии?
Аннотация научной статьи по наукам о здоровье, автор научной работы —
Похожие темы научных работ по наукам о здоровье , автор научной работы —
Мария Вафаевна, согласно • данным Минздрава России на 2017 г., более 80,5 тыс. россиян страдали РС, причем в большей степени жители Северо-Западного и Центрального ФО (73,3 и 68,5 на 100 тыс. населения соответственно) а в меньшей -в Северо-Кавказском и Дальневосточном ФО
(27,2 и 25,8 на 100 тыс. населения соответственно). Чем можно объяснить такой разброс?
- Действительно, распространенность РС различается, причем не только на территории нашей страны, но и вообще в мире. Общее количество пациентов с РС в мире составляет около 2,3 млн человек, при этом традиционно выделяют зоны высокого и низкого риска развития этого заболевания. Многолетние эпидемиологические исследования позволили выявить ряд закономерностей: например, доля заболевших уменьшается с приближением к экватору. Так как общепринятой считается мультифакториальная гипотеза этиологии РС, ученые связывают риск развития РС в т. ч. с уровнем солнечной радиации (чем ее больше, тем этот риск меньше), с недостатком
витамином Д и другими факторами. На распространенность РС в мире оказывают существенное влияние генетические факторы, места проживания и миграции из одной зоны риска в другую, особенно людей в возрасте до 15 лет. Установлено, что зонами с максимально высоким риском развития РС являются страны Северной Европы, северные районы США, юг Канады, юг Австралии и Новой Зеландии. Переезд человека в возрасте старше 15 лет из зоны высокого риска (Канады, Северной
Америки, Северной Европы) в зону низкого риска не снижает вероятности заболеть РС.
Если говорить о Москве, в которой я в настоящий момент осуществляю координацию деятельности специализированной неврологической службы пациентам с РС, то здесь, как и в любом другом мегаполисе, факторы риска нивелированы ввиду значимых миграционных процессов.
Какие возрастные категории • наиболее подвержены РС?
ИНТЕРВЬЮ С МАРИЕИ ДАВЫДОВСКОЙ
специалисты которых обладают всеми необходимыми компетенциями для того, чтобы назначить иммуномодулирующую терапию и в последующем мониторировать ее эффективность и безопасность для пациентов. Что касается конкретно Москвы, то на сегодняшний день лекарственное обеспечение пациентов с РС полностью соответствует международным стандартам.
Что испытывает человек, • который впервые столкнулся с данной проблемой? Как болезнь меняет его жизнь и жизнь его близких?
- В настоящий момент, несмотря на достижения фармакотерапии РС, это заболевание остается хроническим, а следовательно, неизлечимым, требующим постоянной терапии препаратами, позволяющими замедлить его течение. Грамотно подобранная современная терапия в большинстве случаев позволяет стабилизировать процесс прогрес-сирования болезни. Однако у части пациентов, даже получающих современные препараты, заболевание продолжает развиваться, в результате чего они довольно быстро теряют способность к самостоятельному передвижению, не могут обслуживать себя самостоятельно. И конечно, РС отражается на жизни не только данного пациента, но и его семьи. Изменяется качество жизни, всех его близких - детей, родителей, жен и мужей. Поэтому очень важно, чтобы пациенту своевременно был поставлен диагноз, предоставлена возможность получить необходимую терапию, а также осуществлялось пожизненное динамическое наблюдение за характером течения болезни в каждом конкретном случае. Организация такой помощи, а именно в ней состоит основная задача медицинского сообщества, в большинстве случаев позволяет в значительной степени отодвинуть период зависимости пациента от окружающих и отсрочить его иммобилизацию.
Как изменились современные
• представления о природе болезни?
- Весьма существенно. Долгое время РС рассматривали как исключительно демиелинизирующее аутоиммунное заболевание. В настоящее время точно установлено, что у него имеется и более сложный с точки зрения патогенеза нейродегенеративный компонент. Именно нейродегене-ративные изменения, к сожалению, пока не поддаются современной терапии. Без своевременного назначения пациенту иммуномодулиру-ющей терапии невозможно снизить активность воспалительной деми-елинизации. Спустя определенное время лечебный эффект становится недостижим ввиду превалирования нейродегенеративного компонента. Поменялся и взгляд на патогенез аутоиммунного воспаления. Раньше считалось, что это классический Т-клеточный процесс, в котором лидирующее значение отводится различным клонам Т-лимфоци-тов. Сегодня мы говорим об участии и огромном влиянии В-клеток на прогрессирование заболевания. Открытие роли В-клеток в патогенезе РС поменяло представление о заболевании и дало возможность появлению новых терапевтических подходов.
А какова эволюция этих
Но научный прогресс не стоит на месте. По мере накопления научных данных осуществляется разработка новых терапевтических технологий, разрабатываются и выходят на рынок препараты с новыми свойствами.
В какой степени разные типы
• течения РС поддаются лечению?
- К сожалению, как я уже подчеркнула, РС нельзя вылечить, но можно существенно замедлить прогресси-рование инвалидизации, в особенности путем применения современных методов терапии.
Как изменилась ситуация
• с появлением селективных иммуносупрессоров, в частности моноклональных антител?
- С 2006 г., когда на мировом фар-мрынке появилось первое монокло-нальное антитело, терапевтические возможности при РС кардинально изменились, и врачи стали добиваться потрясающих результатов в стабилизации заболевания. Однако эти препараты обладают большим спектром побочных эффектов, что нужно принимать во внимание при выборе терапии. Важно, чтобы выраженность побочных эффектов не превалировала над положительным результатом лечения, который мы достигаем. Появление моноклональных антител определило значимый прогресс в терапии прогредиентных форм РС, которые трудно поддавались лечению (в случае вторично-прогрессирующего РС (ВПРС)), либо терапевтические подходы вообще отсутствовали (первично-прогрессирующий РС (ППРС)). Безусловно, появление моноклональных антител стало важным этапом и для пациентов с высокоактивным течением ремитирующего РС (РРС), поскольку на фоне применения препаратов первой линии у данной группы пациентов не удавалось стабилизировать заболевание клинически и по данным МРТ.
Не могли бы Вы уточнить, • какие типы течения РС наиболее агрессивны и сложны в лечении?
- В настоящий момент наибольшие трудности возникают при терапии пациентов с т. н. высокоактивным, высокоагрессивным течением РС, их доля колеблется в пределах 10-12% от всех пациентов с РС. У этих пациентов отмечается высокая частота обострений болезни - до 3-4 в течение полугода (для типичного течения РС - 1 обострение в год). Также для них характерны выраженные изменения по данным МРТ головного и/или спинного мозга - накопление контраста очагами, которое наблюдается на Т1-взвешенном изображении (Т1ВИ), значимое увеличение количества и объема очагового поражения, наблюдающееся на Т2ВИ. Такие больные, как правило, не отвечают на препараты первой линии. Сейчас в федеральный регистр нашего субъекта включены около 9 тыс. человек, страдающих РС, из них примерно 900 пациентов требуют нашего максимального внимания. Пациентам с высокоактивным течением мы назначаем препараты второй линии, которые обладают не только наиболее выраженным терапевтическим воздействием на РС, но и более разнообразным спектром побочных эффектов. Раньше мы могли использовать только один препарат второй линии, на сегодняшний момент в нашем арсенале их уже четыре. Вторую группу труднокурабель-ных больных составляют пациенты с ППРС, который долгое время считался самым тяжелым вариантом течения РС. Его распространенность в мире оценивается в пределах 10-15%, в РФ, по данным наших исследователей, около 5-6%. У этих пациентов в результате иммунологических нарушений заболевание прогрессирует с самого начала, их неврологический статус постоянно ухудшается. Болезнь протекает без ремиссий (периодов улучшения), но возможно с периодами стабилизации состояния, происходит постоянное нарастание
ее симптомов. Прогноз при ППРС хуже, чем при РРС, быстрее наступает глубокая инвалидизация. Уже через 7-8 лет у большинства пациентов (до 75%) наблюдается выраженный неврологический дефицит, они все больше испытывают трудности при передвижении и самообслуживании (6,0 и более баллов по расширенной шкале оценки инвалидизации Е088).
Было предпринято много попыток разработать лекарственные подходы для этой группы пациентов, но вплоть до 2018 г. больные оставались некурабельными. Настоящим прорывом, значимость которого невозможно переоценить, стало появление первого анти-В-клеточ-ного препарата - МНН окрелизумаб, который позволяет остановить про-грессирование при данном варианте течения - при ППРС. Опубликованы результаты 5-летнего наблюдения за пациентами с ППРС, получающими терапию МНН окрелизумаб. Согласно полученным данным, время от постановки диагноза до тяжелой инвалидизации и инвалидного кресла при применении данного ЛС достоверно увеличивается.
По данным компании IQVIA, • группа селективных иммуно-супрессоров лидирует по показателю роста среди препаратов для лечения РС. Означает ли это, что новые подходы к терапии РС получают все более широкое распространение в клинической практике?
- Безусловно, благодаря государственной поддержке у современного невролога во всем мире и в нашей стране в частности появляется все больше и больше инструментов для борьбы с РС. Растет качество диагностики, что позволяет пациентам получить доступ к жизненно важной терапии в максимально короткие сроки. Повышается уровень образования и самих специалистов - сегодня врачи могут быстрее определить неэффективность или недостаточную эффективность того или иного
препарата у пациента и рекомендовать смену терапии. Врачи-неврологи, занимающиеся проблемой терапии РС, являются мультидис-циплинарными специалистами. Это и многое другое, конечно, приводит к все более широкому применению инновационной терапии.
Руководство и кураторы программ
Кураторы МОРСов и окружных неврологических отделений:
Актуальная информация по МОРСам и ОНО на 1 декабря 2019 г.
Адрес: 111539, г. Москва, ул. Вешняковская, д. 23, главный корпус (1-й этаж, отделение физиотерапии каб. 3. Подробно: Вход через центральный вход, зайти в параллельный коридор справа или слева, идти по коридору соответственно влево или вправо, перпендикулярно будет проход в ФТО с зимним садом, повернуть налево — 10 метров и кабинет.)
Запись на приём по телефону +7 (495) 375-08-47 с 12.00 до 15.00
Для записи на приём в ГКБ 15 необходимо направление (его можно взять либо у невролога своей поликлиники, либо у медсестёр в ГП № 69).
Заведующий МОРС: Щур Сергей Геннадьевич
Приём врачей:
Щур Сергей Геннадьевич – пн., ср.-10.00-15.00
Адрес: Ул. 2-я Владимирская, д. 31а, 6-й этаж, кабинет 621 (есть пандусы и лифты для инвалидов-колясочников).
Проезд: м. Перово (последний вагон из центра, через турникет направо, потом снова направо и пешком до поликлиники).
Врач: Свиридова Анастасия Алексеевна пн., чт.- 14.00-20.00, вт.,ср.08.00-14.00
Запись только через участкового невролога, если не удается записаться и заканчиваются лекарства — попасть на прием можно только с номерным направлением.
Новогиреевская улица, д. 20/34, к. 2
Адрес: 121374, Москва, Можайское шоссе, д.14, корп.4, каб. 114, 1-й этаж
Запись на приём по телефону: +7 (495) 443-77-86 пн.-пт. с 11.00 до 14.00
Заведующий МОРС: Лащ Наталья Юрьевна
Прием: Лащ Наталья Юрьевна плавающий график
Нистратова Тина Тимуровна плавающий график
Дата и время приема будут назначаться при записи по телефону.
Выписка рецептов только в дни приема врача.
Изменился адрес аптеки, уточните адрес у врача
Можайское шоссе д.41, корп.1
Адрес МОРС: 127644, г. Москва, ул. Лобненская, д. 10, корп.16, 1 этаж
Адрес дневного стационара: 127644, г. Москва, ул. Лобненская, д. 10, корпус 16, 1-й этаж
Адрес стационара: 127644, г. Москва, ул. Лобненская, д. 10, корп.8, 2-й этаж,
14 неврологическое отделение
Запись на приём по телефону +7(495) 484-59-74
И.О. Заведующий МОРС: Дубченко Екатерина Александровна
Приём врачей:
Вещунова Екатерина Владимировна — дату и время приема уточнять при записи
Шалабанова Ирина Михайловна – врач в отпуске с 19.12 по 27.12
Адрес: Ул. Юннатов, д. 12/4, 2-й этаж кабинет 214
Проезд: Метро Динамо, выход к Петровскому парку, 84 автобус ул. Юннатов, маршрутка 595, 384 – они останавливаются прямо напротив поликлиники.
Телефон для записи: +7 (495) 614-20-62, телефона в кабинет нет.
Адрес: ул. Декабристов, д. 24, 5-й этаж кабинет 510 (есть лифты и пандусы для инвалидов-колясочников).
Проезд: м. Отрадное (поликлиника находится рядом с метро, ехать ни на чем не нужно)
Телефон для записи: +7 (499) 204-60-11, доб.01-510
Врач: Маджар Лариса Владимировна чет.11.30-21.00,нечет 7.00-13.00
Адрес: г. Зеленоград, 20-й микрорайон, корпус 2042, 4-й этаж,
кабинет 418 (поликлиника новая, оборудованная под инвалидов)
Телефон для записи: +7 (499) 210-17-78 (телефон находится прямо в кабинете врача)
Врач – Зав. отделением Ротор Лидия Дмитриевна пн. – пт. 8.00 – 15.00,
Адрес МОРС: 115516, г. Москва, ул. Бакинская, д. 26, каб. 1 (центральный вход, проходим через зимний сад, направо)
Адрес стационара, дневного стационара: 115516, г. Москва, ул. Бакинская, д. 26
Запись на приём по телефону +7 (499) 725-47-59 (с 9.00 до 15.00)
Заведующий МОРС: Арзуманян Нарине Шагеновна
Приём врачей:
Фоминых Вера Владимировна –вт.,ср.,чт.
Татаренко Алёна Игоревна – ежедневно 9.00-16.00
Адрес: Ул. Ереванская, д. 23
4-й этаж 404 кабинет
Проезд: м.Царицыно (выход к пригородным поездам), автобус 289, 245, 182 через одну остановку
Телефон для записи: +7 (499) 725-49-86 запись на приём
+7 (495) 321-09-92 (для экстренной связи с кабинетом РС через секретаря)
Запись через невролога поликлиники по ЕМИАС
Врач: Климовицкая Екатерина Юрьевна пн, вт.,ср.,пт. – 8.00-12.40,чт. — 12.00-17.00
Адрес: Ул. Миклухо-Маклая, д. 29, корпус А, 2-ой этаж, кабинет 225Б (для инвалидов-колясочников есть лифт)
Телефон +7 (495) 336-27-74
Врач: Шинкарев Сергей Владимирович
Пн., пт – 8.00-14.00, вт.- 17.00-20.00, ср.- 8.00-12.30, чт.- 16.00-20.00
Адрес МОРС: 127015, г. Москва, ул. Писцовая, д. 10, корп. 2 (приёмный покой — корп. 1)
Проезд: От станции м. Савеловская — Первый вагон из центра, далее по эскалатору через стеклянные двери поворот налево, выход на улицу через правую лестницу. Далее до Бутырской улицы и в подземный переход, выход на улицу через правую лестницу, на улице налево.
Перейти первый перекрёсток наискось и двигаться по Вятской улице до первого поворота налево, на Писцовую улицу и двигаетесь прямо.
Запись на приём по телефону +7 (495) 685-13-06
Заведующий МОРС: Попова Екатерина Валерьевна
Приём врачей
(дату приема врача уточнять по телефону при записи):
Попова Екатерина Валерьевна
Шаранова Светлана Николаевна
Полехина Наталья Вадимовна
Хачанова Наталья Валерьевна
Давыдовская Мария Вафаевна
Адрес: Уваровский переулок, д. 4, (4-й этаж, кабинет 435)
Запись на прием +7 (495) 759-98-07, +7 (495) 752-45-26 (справочная)
Зав. Отделением: Андаев Терим Марасович
Прием: вт.– 8.00-15.00, чт. – 13.00-20.00
Если возникают проблемы с записью-обращаться на горячую линию гл. врача поликлиники
Адрес: ул. Заморёнова, д. 27, кабинет 3,этаж 1
Запись на приём: +7 (495) 539-30-00 ЕМИАС
Прием пациентов ведет Казюлин Александр Александрович
Запись только через районного невролога.
Адрес: ул. Новомарьинская д.2, 4 этаж,каб.417
Телефон для записи: +7 (495) 345-40-01
Врач: Воронин Алексей Викторович
Прием: пн., ср. – 12.00-18.00, пт. – 8.00-13.00
Запись осуществляется через районного невролога,
Медсестра вошла в список погибших медиков Фото: Артем КИЛЬКИН
Мария жила с мамой-пенсионеркой. Ни мужа, ни детей… Все свое время она посвящала любимой работе. Однажды Мария пришла со смены и сообщила, что ее начальник заболел коронавирусом. После этого начала жаловаться и на свое здоровье.
Утром к Марии пришел участковый врач. Измерила температура, послушала легкие - никаких хрипов не было. Женщине прописали антибиотики.
- Потом у дочки начался кашель, - вздыхает Маргарита Тышко. - Врач сама пришла проведать ее и предложила вызвать скорую. Но Маша отмахнулась, мол, ничего серьезного. Температура у нее все время была ниже 38 градусов, она продолжала пить антибиотики.
Уже через пару дней Мария пожаловалась маме уже на проблемы с дыханием. К Тышко приехала бригада, которая после осмотра пациента поставила предварительный диагноз: подозрение на пневмонию.
Марию доставили в госпиталь, в котором она работала, перевели в реанимацию и подключили к ИВЛ. На следующий день в эту же больницу привезли ее маму - у Маргариты Тышко тоже поднялась температура, начался тяжелый кашель. За здоровьем женщин пристально следили медики, и в один из дней Марии стало значительно лучше. Ее даже собирались переводить в обычную палату.
Импровизированная аллея памяти медиков в Петербурге Фото: Артем КИЛЬКИН
Сейчас мать Марии уже выписали из больницы. Она надеялась, что может похоронить дочь на обычном кладбище, но врачи ей отказали.
- Мне сказали, если коронавирус у дочки не подтвердится, то разрешат хоронить, - вздыхает мать медсестры. – Но коронавирус подтвердился. При этом причиной смерти дочки называли сердечную недостаточность, хотя на сердце она никогда не жаловалась: ежегодно проходила обследование в своем госпитале! Я не знаю, на что хотят списать смерть моей дочери, я не хочу никого обвинять. Все что случилось, то случилось.
Урну с прахом родственники пока не забрали. Мать Тышко все еще находится на карантине.
ОФИЦИАЛЬНО
Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга:
- Вывод о взаимосвязи между смертью и исполнением профессионального долга будет принимать комиссия медицинского учреждения, в котором работал специалист, - поясняют в комитете по здравоохранению Петербурга. - Единовременные выплаты членам семей медицинских работников будут производиться на основании выводов, предоставленных Комиссиями медицинских учреждений. В настоящее время Комитет по здравоохранению ведет работу по учету медицинских работников, скончавшихся в результате заражения COVID-19. Данные будут публиковаться официально.
ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:
Полное обследование медик проходила год назад - со здоровьем было все в порядке. Но незадолго до смерти у нее неожиданно нашли онкологию на 4 стадии (подробности)
480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ', MOUSEOFF, FGCOLOR, '#FFFFCC',BGCOLOR, '#393939');" onMouseOut="return nd();"> Диссертация, - 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья
Автореферат - бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников
Давыдовская, Мария Вафаевна. Нейродегенеративный процесс при рассеянном склерозе:возможности оценки и коррекции : диссертация . доктора медицинских наук : 14.01.11 / Давыдовская Мария Вафаевна; [Место защиты: ГОУВПО "Российский государственный медицинский университет"].- Москва, 2012.- 179 с.: ил.
Введение к работе
Актуальность исследования.
Рассеянный склероз (РС) с точки зрения патогенеза традиционно рассматривался как воспалительное демиелинизирующее заболевание, при котором первичной мишенью деструктивного процесса являлась миелиновая оболочка. Фундаментальные исследования последнего десятилетия показали, что при РС происходит повреждение аксонов и нейронов, степень выраженности которых варьирует по интенсивности в различных очагах поражения у одного пациента, а также при сравнении очагов у различных больных РС [Lassmann H.,2008]. Механизмы повреждения нервных клеток при РС сложны и не окончательно изучены. В литературе отсутствует единая концепция развития нейродегенеративного процесса при РС [Dutta R. et al, 2011]. В тоже время понимание механизмов, приводящих к накоплению неврологического дефицита, позволит разработать дополнительные методы терапии при РС, так как существующая в настоящий момент иммуномодулирующая терапия (ИМТ) не позволяет полностью остановить прогрессирование заболевания [Trapp B.D. et al, 2008; Бойко А.Н. и соавтор, 2011]. Трудности в оценке нейродегенерации при РС во многом обьясняются отсутствием стандартизированных методик оценки данного процесса при РС, а также проблемами в изучении временных рамок, распространенности и механизмов нейродегенерации при РС. В связи с этим в настоящее время является актуальным разработка клинических критериев верификации нейродегенеративного процесса, изучения на их основе динамики нейродегенеративного процесса и создание научно-обоснованной гипотезы развития нейродегенерации при РС [Гусев Е.И. и соавтор, 2009].
Цель работы. С помощью комплекса клинико-инструментальных методов изучить особенности развития нейродегенеративного процесса при РС на основании сопоставления уровня нейронального повреждения с особенностями клинического течения заболевания, оценить нейропротективные возможности существующей иммуномодулирующей терапии РС.
Задачи исследования.
1. Изучить временные параметры повреждения нейронов и миелина путем иммуноферментного анализа концентрации нейроспецифических белков (НСБ) в процессе развития экспериментального аутоиммунного энцефаломиелита (ЭАЭ).
2. Провести комплексное клиническое и нейропсихологическое обследование пациентов с РС, оценить степень выраженности нейронального повреждения с помощью протонной мультивоксельной магнитно-резонансной спектроскопии (ПМРС) и оптической когерентной томографии (ОКТ) в динамике заболевания.
3.Охарактеризовать особенности протекания нейродегенеративного процесса у пациентов с РС на разных стадиях заболевания и при различных типах течения.
4. Оценить нейропротективные возможности существующей ИМТ РС – первой и второй линии препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза (ПИТРС).
Научная новизна работы.
Проведенные экспериментальные исследования и клинико-инструментальный анализ степени выраженности нейродегенеративного процесса у пациентов с разными типами течения РС позволил научно обосновать концепцию развития нейродегенеративного процесса при данном заболевании. Нейродегенеративный процесс при РС начинается одновременно и параллельно аутоиммунному воспалению с дебюта заболевания, что было впервые показано путем проведения иммуноферментного анализа НСБ в биологических жидкостях в экспериментальной модели РС.
Результаты нейропсихологического тестирования свидетельствуют о том, что при РС происходят нарушения когнитивных функций, которые становятся достоверно значимыми уже в первые 2 года заболевания, даже в отсутствие выраженных изменений неврологического статуса (EDSS 2,0 баллам). Проведенный клинико-инструментальный анализ степени выраженности нейродегенеративного процесса у пациентов с разными типами течения заболевания позволил получить новые данные об особенностях динамического изменения уровня отношения NAA/Cr при проведении ПМРС. Для всех пациентов с РС характерно снижение уровня отношения NAA/Cr в белом веществе головного мозга, достигающего достоверной значимости от уровня контроля при длительности заболевания более 2х лет. Стойкий неврологический дефицит и степень выраженности когнитивных нарушений достоверно связаны со степенью диффузной дегенерации, характеризуемой снижением уровня отношения NAA/Cr в исследуемом участке мозга. Наиболее значительное снижение уровня нейронального метаболита характерно для пациентов с прогредиентными формами РС, однако темпы уменьшения данного показателя более значимы на фазе ремиттирующего РС (РРС).
Было показано, что при РС происходят значительные изменения аксонов и ганглиозных клеток сетчатки вне зависимости от факта наличия в анамнезе перенесенных оптических невритов (ОН). Впервые были получены результаты оценки состояния комплекса ганглиозных клеток (КГК) при РС, как в группе с ОН, так и без ОН с помощью спектральной ОКТ нового поколения. Эти изменения достоверно коррелируют со степенью тяжести неврологических и когнитивных нарушений, что позволяет сделать вывод о том, что изменения толщины слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) и КГК отражают картину нарастания диффузного аксонального повреждения при РС, а не только развитие изменений в зрительном нерве. Эти изменения появляются на самых ранних стадиях заболевания при длительности заболевания до 2х лет включительно и тяжести заболевания до 2,0 баллов включительно по шкале EDSS (легкие пациенты). Впервые было показано, что изменение толщины нервных волокон сетчатки по данным ОКТ тесно ассоциировано со степенью диффузной дегенерации белого вещества головного мозга по данным ПМРС.
В работе было показано, что используемые в настоящее время в неврологической практике методы патогенетической терапии РС ограниченно влияют на нейродегенеративный процесс: выявлен умеренный стабилизирующий нейропротективный эффект у препаратов первой линии ПИТРС: интерферонов 1а ( ИФН 1а) и глатирамер ацетата (ГА) в течение 1 года терапии. Снижение частоты обострений без существенного влияния на выраженность нейродегенеративного процесса отмечено при использовании внутривенных иммуноглобулинов (ВВИГ) – одного из методов терапии ПИТРС второй линии.
Практическая значимость.
Нейродегенеративный процесс при РС является постоянной характеристикой данного заболевания, обуславливая прогрессирование неврологического и когнитивного дефицита, что требует раннего выявления и коррекции этого процесса для получения более эффективных результатов терапии.
Иммуноферментный мониторинг НСБ в ЦСЖ и сыворотке крови позволяет обьективизировать динамику развития нейродегенеративного процесса при моделировании РС. Установленные факты быстрого и стойкого повышения концентрации нейроспецифического белка NSE в биологических жидкостях у экспериментальных животных, характеризующего состояние нервных клеток, могут быть положены в основу разработки новых аспектов патогенеза РС.
Комплексная характеристика пациентов с РС с помощью предложенных методов клинической верификации нейродегенеративного процесса: мониторинга когнитивных тестов с помощью тестов PASAT и Струп, мониторинга уровня NAA/Cr с помощью мультивоксельной ПМРС и динамическая оценка толщины СНВС и КГК с помощью ОКТ могут быть использованы для ранней оценки динамики развития нейродегенеративного процесса и контроля эффективности проводимой терапии и реабилитации пациентов с РС.
Положения, выносимые на защиту.
1.Проведенные клинико-экспериментальные исследования свидетельствуют о том, что нейродегенеративный процесс – постоянная характеристика РС, который начинается с момента дебюта заболевания и прогрессирует по мере развития заболевания.
2.Установлено, что концентрации NSE и MBP в биологических жидкостях достоверно повышены на протяжении всего заболевания, в тоже время отмечен относительно быстрый подьем концентрации NSE (на 6 сутки) по сравнению с динамикой возрастания MBP (14 cутки). При моделировании РС повреждению миелина предшествуют выраженные изменения состояния нейронов, сохраняющиеся на протяжении всего заболевания.
3.Лидирующее значение в прогрессировании тяжести заболевания у пациентов РС играет диффузная нейродегенерация, которая характеризуется снижением уровня нейронального метаболита NAA/Cr в ткани головного мозга и атрофическими изменениями СНВС и КГК сетчатки глаза.
4.Для всех пациентов с РС характерно достоверное снижение уровня отношения NAA/Cr в ткани мозга, в среднем на 22,5 % по сравнению со здоровыми людьми. Тяжесть и длительность заболевания ассоциированы с изменением уровня отношения NAA/Cr у пациентов с РС.
5.При РС происходят значительные изменения аксонов и ганглиозных клеток сетчатки вне зависимости от факта наличия в анамнезе перенесенных ОН. Эти изменения достоверно коррелируют со степенью тяжести неврологических и когнитивных нарушений у пациентов РС.
6.Изменение толщины сетчатки у пациентов РС определяется не только фактом локального воспаления, а тесно связано с диффузными дегенеративными изменениями головного мозга и происходит параллельно динамике нарастания патологических изменений в белом веществе мозга.
7.Существующая иммуномодулирующая терапия РС препаратами ПИТРС первой линии (ИФН и ГА) оказывает стабилизирующий нейропротективный эффект.
Внедрение результатов исследования.
Материалы диссертации использованы в практической деятельности 4ого неврологического отделения и Московского городского центра рассеянного склероза на базе ГКБ№11 г. Москвы, окружного неврологического отделения и кабинета нейропсихологического тестирования ОНО ВАО г. Москвы, неврологического отделения ГБУЗ Ленинградской областной клинической больницы, амбулаторно-поликлинического отделения Научно-практического Центра детской психоневрологии г. Москвы, неврологического отделения ГБУ ОБП УД Президента РФ. Полученные в результате работы данные используются в лекциях и практических занятиях, проводимых на кафедре неврологии и нейрохирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, на факультете фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова. Различные аспекты диссертационной работы явились основанием для планирования новых научных тем, продолжающих данное научное направление.
Апробация работы.
Материалы диссертации были представлены и рекомендованы к защите на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры неврологии и нейрохирургии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России и сотрудников неврологических отделений №12 и №13 ГКБ№1 им. Н.И.Пирогова г. Москвы и сотрудников неврологического отделения №4 ГКБ№11 и МГЦРС г. Москвы от 15 мая 2012 г.
Публикации по теме диссертации. По материалам диссертации опубликовано 36 печатных работ в центральных медицинских изданиях, из них – 21 печатных работ в журналах ВАК.
Обьем и структура работы. Диссертация изложена на 195 страницах и состоит из введения, 5 глав: обзора литературы, материалов и методов исследования, результаты собственных исследований, обсуждения и заключения, выводов и практических рекомендаций; списка литературы, включающего ссылки на 27 отечественных и 256 зарубежных источников; списка сокращений и двух приложений. Работа содержит 37 рисунка и 32 таблицы.
Работа выполнена на кафедре неврологии и нейрохирургии лечебного факультета РНИМУ им.Н.И. Пирогова (зав. кафедрой – академик РАМН, профессор Е.И.Гусев), в лаборатории иммунохимии отдела фундаментальной и прикладной нейробиологии ФГБУ ГНЦ социальной и судебной психиатрии им.В.П.Сербского (руководитель лаборатории - академик РАМН, профессор В.П.Чехонин), в oтделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения НИИ нейрохирургии им. акад.Н.Н.Бурденко РАМН (заведующий отделением – акад. РАМН, профессор В.Н. Корниенко), на кафедре офтальмологии факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова (зав. кафедрой - профессор, д.м.н. В.С.Акопян).
Читайте также: