Доступы к малоберцовому нерву

Доступ к бедренному сосудисто-нервному пучку (в верхней трети бедра (в бедренном треугольнике), в средней трети бедра или в нижней трети бедра) осуществляется по проекционной линии Кена, соединяющей середину паховой связки с приводящим бугорком медиального мыщелка бедра. Пациент при этом лежит на спине, нижняя конечность слегка согнута в коленном и тазобедренном суставе и ротирована кнаружи.

Рис. 97. Доступ к бедренному сосудисто-нервному пучку: 1.– в верхней трети бедра; 2.– в средней трети бедра; 3.– в нижней трети бедра.

В верхней трети бедра по проекционной линии рассекаются: кожа с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, поверхностный листок собственной (широкой) фасции бедра – по желобоватому зонду. Портняжная мышца крючком Фарабефа смещается кнаружи, длинная приводящая мышца – кнутри. В верхней части бедренного треугольника (под паховой связкой) самое латеральное положение в бедренном сосудисто-нервном пучке занимает бедренный нерв, самое медиальное – бедренная вена, бедренная артерия находится между ними. В нижней части бедренного треугольника бедренную артерию сопровождает скрытый нерв (ветвь бедренного нерва), занимающий по отношению к артерии переднее (поверхностное) положение, бедренная вена смещается кзади от артерии. С целью сохранения коллатерального кровоснабжения перевязывать бедренную артерию следует ниже отхождения от нее глубокой артерии бедра. При обнажении бедренного сосудисто-нервного пучка в нижней трети бедра (в приводящем канале) по той же проекционной линии рассекают кожу с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, широкую фасцию бедра (после чего портняжную мышцу смещают кнутри), по зонду, введенному через переднее (среднее) отверстие приводящего канала, рассекается межмышечная пластинка (lamina vastoadductoria). Медиальная широкая мышца бедра смещается кнаружи и кпереди, большая приводящая мышца – кнутри и кзади. Скрытый нерв в нижней трети бедра занимает по отношению к бедренной артерии поверхностное положение и покидает приводящий канал (обычно, вместе с нисходящей коленной артерией) через его переднее (среднее) отверстие. Бедренная вена в этой трети бедра занимает в бедренном пучке самое глубокое положение.

49. Обосновать доступ к седалищному нерву в верхней трети бедра.

50. Обосновать доступ к седалищному нерву в средней трети бедра.

51. Обосновать доступ к седалищному нерву в нижней трети бедра.

Доступ к седалищному нерву (в верхней, средней или нижней трети бедра) осуществляется по проекционной линии, соединяющей середину нижней ягодичной складки (середину расстояния между седалищным бугром и большим вертелом бедра) с серединой подколенной ямки. Пациент при этом лежит на животе. По проекционной линии рассекают: кожу с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, широкую фасцию бедра. В верхней трети бедра головку двуглавой мышцы бедра смещают кнутри, в нижней трети бедра двуглавая мышца бедра смещается кнаружи. Полусухожильная и полуперепончатая мышцы при доступе к седалищному нерву в нижней трети бедра смещаются кнутри, то есть в ту же сторону, с которой они ограничивают подколенную ямку.

Рис. 98. Доступ к седалищному нерву: 1.– в верхней трети бедра; 2.– в средней трети бедра; 3.– в нижней трети бедра.

52. Обосновать доступ к подколенной артерии через Жоберову ямку.

Сверху Жоберова ямка ограничена краем портняжной мышцы, спереди – большой приводящей мышцей, сзади – полусухожильной и полуперепончатой мышцами. Ниже латерального мыщелка бедра можно пропальпировать головку малоберцовой кости. Жоберова ямка снизу ограничена медиальным мыщелком бедра, сверху – краем портняжной мышцы, спереди – сухожилием большой приводящей мышцы, сзади – сухожилиями полусухожильной и полуперепончатой мышцы. При доступе через Жоберову ямку пациент лежит на спине, нижняя конечность отведена и ротирована кнаружи. При этом рассекается кожа с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, собственная фасция. Портняжная мышца смещается в медиальном направлении, большая приводящая мышца – кпереди, полусухожильная и полуперепончатая мышца – кзади. В операционной ране оказывается только подколенная артерия. В этом состоит достоинство доступа через Жоберову ямку – отсутствует или сведен к минимуму риск повреждения поверхностных образований подколенной ямки и других компонентов основного сосудисто-нервного пучка (подколенной вены и большеберцового нерва). Недостатком доступа через Жоберову ямку (по сравнению с доступом через подколенную ямку) является то, что этот доступ является менее широким, что осложняет выполнение оперативного приема. Подколенная артерия отдает верхние, средние и нижние коленные артерии (латеральные и медиальные). Эти ветви подколенной артерии образуют сеть анастомозов. Поэтому с целью сохранности коллатерального кровотока перевязывать подколенную артерию можно не выше отхождения от нее верхних коленных артерий и не ниже отходжения нижних коленных артерий.

53. Обосновать доступ к подколенному сосудисто-нервному пучку через

Доступ к подколенной артерии через подколенную ямку осуществляется параллельно длинной оси подколенного ромба, на поперечник пальца кнутри от нее (пациент лежит на животе, нижняя конечность слегка согнута в коленном суставе). При этом рассекают те же слои, что и при доступе к подколенному сосудисто-нервному пучку. Достоинством доступа через подколенную ямку является то, что он достаточно широкий, недостатком – то, что при этом существует риск повреждения образований подколенной ямки, занимающих поверхностное положение по отношению к подколенной артерии

54. Обосновать доступ к общему малоберцовому нерву.

Доступ к общему малоберцовому нерву осуществляется от верхне-наружного края подколенного ромба (края двуглавой мышцы бедра), с огибанием головки малоберцовой кости сзади и снизу. Пациент должен при этом лежать на противоположном боку, нижняя конечность слегка согнута в коленном суставе. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, собственную фасцию (по желобоватому зонду). Общий малоберцовый нерв проецируется по линии, соединяющей вершину подколенного ромба с головкой малоберцовой кости. Ниже головки малоберцовой кости общий малоберцовый нерв проходит в верхнем мышечно-малоберцовом канале, в формировании которого принимает участие длинная малоберцовая мышца. В этом канале он делится на поверхностный и глубокий малоберцовый нерв.

55. Обосновать доступы к переднему большеберцевому сосудисто-нервному

пучку в верхней трети голени.

Доступ к переднему большеберцовому сосудисто-нервному пучку (в верхней, средней и нижней трети голени) осуществляется по проекционной линии, проводимой путем соединения двух точек: верхняя проекционная точка находится на середине расстояния между головкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцовой кости, нижняя проекционная точка – на середине расстояния между лодыжками, спереди от них. Пациент лежит на спине. По проекционной линии послойно рассекают следующие слои: кожу с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, собственную фасцию (по желобоватому зонду). Переднюю большеберцовую мышцу смещают кнутри, длинный разгибатель пальцев стопы – кнаружи. В нижней части голени кнаружи смещают и длинный разгибатель большого пальца стопы. Передний большеберцовый сосудисто-нервный пучок находится на межкостной перегородке. В его состав входят: передняя большеберцовая артерия с двумя одноименными венами и глубокий малоберцовый нерв. В верхней трети голени глубокий малоберцовый нерв располагается кнаружи от передней большеберцовой артерии, в средней трети голени они пересекаются (нерв обычно пересекает артерию кпереди от нее), в нижней трети голени нерв лежит кнутри от артерии.

56. Обосновать доступы к переднему большеберцевому сосудисто-нервному

пучку в средней трети голени.

57. Обосновать доступы к переднему большеберцевому сосудисто-нервному

пучку в нижней трети голени.

58. Обосновать доступы к заднему большеберцевому сосудисто-нервному пучку

в верхней трети голени и в области голеностопного сустава.

59. Обосновать доступы к заднему большеберцевому сосудисто-нервному пучку

в средней трети голени и в области голеностопного сустава.

Доступ к заднему большеберцовому сосудисто-нервному пучку (в верхней, средней и нижней трети голени) осуществляется по проекционной линии, проводимой путем соединения двух точек: верхняя точка находится на поперечник пальца (1 см) кнутри (и кзади) от медиального края большеберцовой кости, нижняя точка – на середине расстояния между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием. Пациент лежит на спине, нижняя конечность согнута в коленном суставе и ротирована кнаружи. По проекционной линии послойно рассекают следующие слои:
кожу с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, по желобоватому зонду – поверхностный листок собственной фасции, после чего смещают кзади и кнаружи икроножную мышцу. После этого рассекают камбаловидную мышцу (в верхней или средней трети голени) и глубокий листок собственной фасции, попадая в голеноподколенный канал. Камбаловидную мышцу и глубокий листок собственной фасции следует рассекать, направляя лезвие скальпеля на большеберцовую кость, чтобы не повредить компоненты сосудисто-нервного пучка. После попадания в голеноподколенный канал длинный сгибатель большого пальца стопы смещается кнаружи, длинный сгибатель пальцев стопы – кнутри. В нижней трети голени мышцы не рассекают, нижнюю часть трехглавой мышцы голени с ее сухожилием (пяточным, ахилловым) смещают кзади, заднюю большеберцовую мышцу – кпереди. В задний большеберцовый сосудисто-нервный пучок входят: задняя большеберцовая артерия с двумя одноименными венами и большеберцовый нерв. На всем протяжении голени большеберцовый нерв занимает латеральное положение по отношению к артерии.

60. Обосновать доступы к заднему большеберцевому сосудисто-нервному пучку

в нижней трети голени и в области голеностопного сустава.

Доступ к заднему большеберцовому сосудисто-нервному пучку в области голеностопного сустава (в медиальном лодыжковом канале) осуществляется по продолжению проекционной линии к этому пучку, проводимой на голени, с огибанием медиальной лодыжки сзади и снизу. Пациент лежит на спине, нижняя конечность согнута в коленном суставе и ротирована кнаружи. По проекционной линии послойно рассекают следующие слои: кожу с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, по желобоватому зонду – удерживатель сгибателей. Задний большеберцовый сосудисто-нервный пучок лежит кзади от сухожилия длинного сгибателя пальцев стопы, кпереди от сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы. Большеберцовый нерв в медиальном лодыжковом канале располагается кзади от задней большеберцовой артерии

61. Обосновать доступ к тыльному сосудисто-нервному пучку стопы.

Доступ к тыльному сосудисто-нервному пучку стопы выполняется по проекционной линии, соединяющей середину расстояния между лодыжками с 1-ым межпальцевым промежутком. Пациент лежит на спине. По проекционной линии рассекают: кожу с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, по желобоватому зонду – тыльный апоневроз стопы. Сухожилие длинного разгибателя большого пальца стопы смещают кнутри, сухожилия длинного разгибателя пальцев стопы – кнаружи. В тыльный сосудисто-нервный пучок стопы входит тыльная артерия стопы и глубокий малоберцовый нерв, который обычно занимает медиальное положение по отношению к артерии.

Рис. 109. Доступ к заднему большеберцовому сосудисто-нервному пучку в области голеностопного сустава (А) и к тыльному сосудисто-нервному пучку стопы (Б)

62. Находить пульсационные точки на нижней конечности (на бедренной

а) Основные показания:
• Переломы
• Остеотомия малоберцовой кости
• Взятие костного трансплантата малоберцовой кости
• Опухоли
• Остеомиелит

Заднелатеральный доступ к большеберцовой и малоберцовой кости. Разрез кожи (правая конечность).
1. Головка малоберцовой кости
2. Латеральная лодыжка

б) Положение пациента и разрез при боковом доступе к малоберцовой кости. Допустимо положение на спине, на боку и полубоком.

После наложение жгута (обескровливание факультативно) конечность укрывают с возможностью свободного перемещения. Длина разреза кожи определяется необходимостью планируемой экспозиции. Затем проводится выделение всей малоберцовой кости по Henry. Разрез кожи начинается на ширину ладони проксимальнее и на 1 см за головкой малоберцовой кости и ведется в дистальном направлении до наружной лодыжки.

Фасцию рассекают с проксимальной стороны за двуглавой мышцей и прежде всего находят общий малоберцовый нерв. После выделения нерва фасцию можно рассекать из проксимального в дистальном направлении.

Следует избегать повреждений латерального кожного нерва икры. Общий малоберцовый нерв поднимается, начало длинной малоберцовой мышцы отделяется от шейки малоберцовой кости. Надкостницу иссекают по задней части малоберцовой кости между малоберцовыми мышцами и камбаловидной мышцей.

в) Выделение малоберцовой кости. Вначале поднакдостнично выделяется дорсальная поверхность малоберцовой кости и устанавливается ретрактор Хомана, затем перевязывают и пересекают перфорантные малоберцовые сосуды. Латеральную часть открывают поднадкостнично изогнутым распатором (не при переломах).

Отслоение надкостницы и мышц от большеберцовой кости ведется из дистального в проксимальном направлении. Таким образом можно удерживать малоберцовые мышцы вместе с общим малоберцовым нервом. Это позволяет выделить малоберцовую кость от головки до дистальной трети тела.

г) Выделение дистальной трети тела малоберцовой кости. Если необходимо выделить дистальную часть малоберцовой кости, рекомендуется рассечение фасции перед малоберцовыми связками. Открывается малоберцовая кость с сохранением поверхностного малоберцового нерва. В этом месте необходима точная поднадкостничная диссекция малоберцовой кости, потому что малоберцовые сосуды плотно прилегают к кости с дорсальной стороны.

Выделение общего малоберцового нерва в проксимальной части раны. Рассечение фасции голени из проксимального в дистальном направлении.
1. Общий малоберцовый нерв
2. Двуглавая мышца бедра
3. Передняя связка головки малоберцовой кости
4. Фасция голени
5. Длинная малоберцовая мышца
6. Головка бедренной кости
7. Латеральный кожный нерв икры
Перевязка общего малоберцового нерва, отведение длинной малоберцовой мышцы от головки малоберцовой кости. Выделение малоберцовой кости между длинной малоберцовой мышцей и камбаловидной мышцей.
1. Общий малоберцовый нерв
2. Длинная малоберцовая мышца
3. Короткая малоберцовая мышца
4. Головка бедренной кости
5. Икроножная мышца, латеральная головка
6. Камбаловидная мышца
После открытия задней поверхности большеберцовой кости поднадкостнично выделяется боковая поверхность.
Ветви малоберцовой артерии перевязывают. Внимание: диссекция ведется из дистального направления в проксимальном.
1. Общий малоберцовый нерв
2. Длинная малоберцовая мышца
3. Мышечные ветви малоберцовой артерии, вены
4. Икроножная мышца, латеральная головка
5. Камбаловидная мышца
Состояние после выделения проксимальных двух третей малоберцовой кости.
1. Длинная малоберцовая мышца
2. Глубокий малоберцовый нерв
3. Поверхностный малоберцовый нерв
4. Тело малоберцовой кости
5. Длинный сгибатель большого пальца
6. Камбаловидная мышца
7. Икроножная мышца, латеральная головка

д) Анатомия. Поперечный срез в дистальной трети голени отличается от среза в проксимальной трети в следующем: дорсальное расположение малоберцовой кости относительно большеберцовой, вентральное смещение переднего большеберцового сосуда и глубокой малоберцовой ветви и прямое соприкосновение малоберцовых сосудов с костью. Возможные пути доступа к малоберцовой кости спереди и позади малоберцовых мышц и заднелатеральный и заднемедиальные доступы к большеберцовой кости обозначены на рисунке ниже.

е) Ушивание раны. Ушивание раны выполняется после снятия жгута и гемостаза швом надкостницы и фасции голени.

ж) Примечание. Описанное полное выделение малоберцовой кости требуется лишь в отдельных случаях. Для выполнения остеотомии малоберцовой кости достаточно коротких разрезов кожи в середине тела или на высоте проксимальной половины тела кости. Даже при выделении короткого отрезка малоберцовой кости диссекция выполняется по переднему краю задней межмышечной фасции голени.

Схема поперечного среза в дистальной трети голени.
Внимание: дорсальное положение малоберцовой кости относительно большеберцовой, увеличение глубокого ложа сгибателя и пути доступа к большеберцовой и малоберцовой костям (левая конечность, вид из проксимального положения).
1. Передняя большеберцовая мышца
2. Длинный разгибатель пальцев
3. Длинный разгибатель большого пальца
4. Малоберцовые мышцы
5. Задняя большеберцовая мышца
6. Длинный сгибатель пальцев
7. Длинный сгибатель большого пальца
8. Трехглавая мышца голени
9. Передние большеберцовые сосуды
10. Задний большеберцовый сосуд
11. Малоберцовый сосуд
12. Поверхностный малоберцовый нерв
13. Глубокий малоберцовый нерв
14. Большеберцовый нерв
15. Подкожный нерв, большая подкожная вена ноги
16. Икроножный нерв, икроножная вена

Данный доступ можно использовать для выделение части поясничного сплетения, которая расположена на 4-5 см латеральнее межпозвоночных отверстий.

При выполнении данного доступа больной лежит на спине, под таз и грудную клетку подложены валики, для лучшей визуализации сплетения при дальнейшем выделении его пучков, уменьшения внутрибрюшного давления и уменьшения кровопотери.

Этот доступ позволяет обнажить часть нервных корешков L3-L5 и ветви, которые от них отходят.

Больного кладут на спину, под поясницу и бедро, на стороне операции, подкладывается валик, стол наклоняется на 10-15 градусов от хирурга.

Для выполнения доступа пациента кладут на спину, под коленный сустав подкладывается небольшой валик, для обеспечения легкого сгибания бедра, что обеспечивает расслабление портняжной мышцы и облегчает разведение краев раны.

Следует помнить, что непосредственно перед выходом бедренного нерва из под паховой связки, его пересекает поверхностная артерия, огибающая повздошную кость.

Для выделения проксимальной части бедренного нерва можно рассечь паховую связку. После ее пересечения становиться видна часть нерва лежащая на подвздошной мышце, и пересекающая его поверхностная артерия, огибающая подвздошную ость.

Выделение наружного кожного нерва бедра (ветвь бедренного нерва иннервирующая кожу передней поверхности бедра до коленного сустава).

Для выделения наружного кожного нерва пациента кладут на спину.

Выделение подвздошно-пахового нерва.

Выделение бедренно-полового нерва.

1. Путь до бедренно-полового нерва на первых этапах аналогичен доступу к подвздошно-паховому нерву.

2. После того как удается выделить подвздошно-паховый нерв, вскрывается паховый канал, расположенный под ним.

3. В паховом канале необходимо выделить семенной канатик, который выходит из под поверхностного кольца пахового канала. Вместе с ним выходит и бедренно-половой нерв.

Для доступа к седалищному нерву пациента кладут на живот. Операционное поле обрабатывается от ягодиц до колена, если предполагается трансплантация икроножного нерва, оперативное поле обрабатывается до пят.

Выделение седалищного нерва на бедре.

NB! — ветви идущие к двуглавой, полусухожильной и полуперепончатым мышцам должны быть сохранены.

Выделение проксимальной части седалищного нерва.

Осуществляется через дугообразный разрез, проведенный по контурам ягодичной мышцы.

1. После вскрытия кожи и подкожно-жировой клетчатки рассекается и отведения в медиальную сторону большая ягодичная мышца.
2. После этого седалищный нерв можно проследить до выхода из седалищного отверстия.
3. Сверху его формирует грушевидная мышца, снизу близнецовые мышцы и внутренняя запирательная мышца.

NB! — вблизи седалищной вырезки располагается нижняя ягодичная артерия. Ее пересечение приведет к тому, что артерия скроется в малом тазу и вызовет внутреннее кровотечение.

Доступы к малоберцовому нерву.

Пациент лежит на животе, под живот и бедро подкладывают валики.

В области подколенной ямки отмечается линия идущая по ее центру и продолжающаяся на бедро. Кроме этого помечается сухожилие двуглавой мышцы голени и головка малоберцовой кости.

NB! — Малоберцовый нерв, огибая головку малоберцовой кости лежит поверхностно. Об этом следуя помнить при проведении линии разреза.

2. Раздвинув кожные лоскуты необходимо идентифицировать сухожилие двуглавой мышцы и расположенную рядом с ним клетчатку. В глубине этой жировой ткани и залегает нерв. Нерв выделяется при помощи прямоугольного зажима и помечается сосудистой петлей. Теперь нерв можно проследить, отделяя его от окружающих спаек.

3. Прослеживая ход нерва в дистальном направлении становиться видна фасция сращенная с фиброзной оболочкой латерального края длинной малоберцовой мышцы (часть костно-мышечного канала в котором проходит нерв). Эта оболочка рассекается вместе с мышцей для выделения части нерва лежащей более дистально.

Нерв продолжают выделять до его деления на поверхностную и глубокую ветви.

Выделение глубокого малоберцового нерва на середине голени, после прободения передне межмышечной перегородки.

Больного кладут на спину, под бедро на стороне операции кладут валик.

Выделение поверхностной ветви малоберцового нерва в области голеностопного сустава.

Поверхностная ветвь чаще всего сдавливается на уровне деления на тыльные пальцевые ветви, что проявляется болями и парестезиями в области тыла стопы (переднелатеральный предплюсневый туннельный синдром).

Больной лежит на спине.

1. Линия разреза проходит по передненаружной поверхности стопы, изгибается над тыльной поверхностью голеностопного сустава. Дистально разрез заканчивается на уровне третье межплюсневого промежутка.
2. Нерв залегает в поверхностной жировой клетчатке над сухожилиями и удерживателем сгибателей.

Доступ к большеберцовом нерву на бедре.

При выделении нерва пациент лежит на животе. Маркируется средняя линия подколенной ямки и нижней части бедра.

NB! — В этой области так же проходят подколенная артерия и вена, необходимо по максимуму сохранить эти сосуды. Стоит избегать пересечения медиальной подкожной вены ноги.

3. После того, как были приняты все меры по сохранению сосудов, можно безопасно выделить нерв в проксимальном и дистальном направлении.

Доступ к большеберцовому нерву на голени.

Пациент лежит на животе, под колено подкладывается валие.

Доступ к большеберцовому нерву в предплюсневом канале.

Больной лежит на спине,под ягодицу на противоположной стороне подкладывают подушечку.

Выделение икроножного нерва производят для канальной трансплантации при повреждения плечевого сплетения или седалищного нерва

Разрез проходит по лини, которая располагается на 3 см позади и 3 см выше латеральной лодыжки. Сам ерв залегает в подкожно жировой клетчатке. Рядом с нервом проходит малая подкожная вена ноги, рассечение которой приведет к венозному отеку ноги.

После выделения нерва, можно проследить его ход в проксимальном и дистальном направлении. Перерезать нер для забора нерва лучше производить как можно проксимальнее, так как культя нерва, прикрытая икроножной мышцей, образует болезненную неврому.

• Раздел:Термины на О

• | E-mail |
• | Печать

Оперативные доступы к нервам конечностей.

Доступы к плечевому сплетению.

Передний проекционный доступ к нервам.

Передний проекционный доступ — линейным разрезом проводят от середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы вниз через середину ключицы, далее по грудино-дельтовидной борозде и после пересечения подключично-подкрыльцовой области, продолжают по передней подкрыльцовой линии до шестого межреберья. Доступ пригоден для широкого обнажения первичных и вторичных стволов сплетения, начальных отделов периферических нервов руки, что крайне необходимо при преганглионарных повреждениях плечевого сплетения для выделения межреберных нервов, используемых в качестве невротизаторов. Широкий доступ значительно облегчает подход к межреберным нервам, позволяет выделить их на достаточном протяжении для прямого анастомозирования с начальными отделами периферических нервов руки.

Задне-боковой доступ к нервам.

Задне-боковой доступ — позволяет подойти с помощью микрохирургической техники, обеспечивающей сохранение кровоснабжения поврежденных стволов сплетения. Наружная яремная вена, как правило, сохраняется; в ряде случаев ее используют для аутовенопластики поврежденных участков подкрыльцовой и плечевой артерий.

В подключичной области пересекают поперек волокон большую и малую грудные мышцы с сохранением передних грудинных нервов, проникающих в малую грудную мышцу с ее задней поверхности. При частичных параличах верхнего типа эти нервы могут быть использованы для невротизации.

После выделения из рубцового конгломерата первичных, вторичных стволов, начальных отделов периферических нервов руки и подкрыльцовой артерии, производят идентификацию структур плечевого сплетения по оценке топографических взаимоотношений структур интраоперационной электростимуляции.

Оперативные доступы к нервным стволам верхней конечности.

Обнажение лучевого нерва в подмышечной впадине.

Выделение лучевого нерва в этой области представляет большие трудности в виду глубокого залегания его под сосудисто-нервным пучком. Положение больного на спине, руку укладывают на приставной столик. Разрез кожи начинают от наиболее глубокой точки подмышечной впадины по направлению к латеральной ножке трехглавой мышцы на уровне верхней трети плеча. Рассекают фасцию сосудисто-нервного влагалища и оттягивают тупым крючком локтевой нерв, плечевую артерию и срединный нерв. После этого обнаруживают лучевой нерв. В зависимости от характера его повреждения производят невролиз или иссечение невромы.

Обнажение лучевого нерва в средней трети плеча.

Положение больного на животе, рука отведена и помещена на приставной столик. Можно также уложить больного на здоровый бок. Разрез кожи длиной 10-12 см начинают от середины заднего края дельтовидной мышцы и продолжают по направлению к наружному краю двуглавой мышцы плеча. Рассекают собственную фасцию, расслаивают и рассекают скальпелем промежуток между длинной и латеральной головками трехглавой мышцы. Раздвинув широко крючками головки мышцы, подходят к плечевой кости, где и находят лучевой нерв. В этой области он может быть ущемлен (при переломах плечевой кости) и спаян с костной мозолью. В таком случае для обнажения нерва трепанируют плечевую кость и выполняют невролиз или шов нерва в зависимости от характера повреждения. Вмешательство завершают иммобилизацией локтевого сустава гипсовой лонгетой.

Обнажение лучевого нерва в локтевой области.

Разрез кожи длиной 10-12 см начинают от латерального края двуглавой мышцы у перехода ее в сухожилие и продолжают вниз на предплечье по внутреннему краю плече-лучевой мышцы. Рассекают фасцию и оттягивают крючком плече-лучевую мышцу латерально, а сухожилие супинатора — медиально. Выходящий из-под латерального края двуглавой мышцы лучевой нерв разделяется в локтевой области на поверхностную и глубокую ветви. При выделении основного ствола нерва в локтевой области от спаек необходимо иметь в виду возможность повреждения поверхностной его ветви. Осторожной препаровкой избегают этого осложнения. Выделяют центральный и периферический концы лучевого нерва и осуществляют необходимый вид оперативного вмешательства. Прикрывают мышцами область шва и послойно зашивают операционную рану. Руку иммобилизуют в локтевом суставе при помощи гипсовой лонгеты.

Обнажение срединного нерва.

Положение больного на спине, руку укладывают на приставной столик. Срединный нерв на плече имеет такую же проекционную линию, как и плечевая артерия. Поэтому оперативные доступы к срединному нерву почти аналогичны доступам к плечевой артерии, при которых придерживаются внепроекционных разрезов.

Обнажение срединного нерва в верхней трети плеча.

Топографо-анатомические условия для выделения нерва из спаек на этом уровне вызывают большие технические трудности. Здесь, в вилке, образованной двумя ножками плечевого сплетения (латеральная и медиальная), из которых формируются срединный нерв, проходит подкрыльцовая артерия. Поэтому обнажение нерва сопряжено с опасностью повреждения этой артерии. Иногда наблюдается сочетанные их повреждения. Хирургическое вмешательство в таких случаях может вызвать необходимость одновременной операции на подкрыльцовой артерии и срединном нерве.

Обнажение срединного нерва в средней трети плеча.

Разрез кожи длиной 8-10 см производят по медиальному краю двуглавой мышцы. Рассекают фасцию плеча и переднюю стенку двуглавой мышцы, являющуюся передней стенкой сосудисто-нервного влагалища. Из-за близкого расположения плечевой артерии и срединного нерва необходимо весьма осторожно разъединить рубцовую ткань, в которую нередко вовлекаются одновременно кровеносные сосуды и нерв. В зависимости от характера повреждения производят невролиз, шов нерва либо аутотрансплантацию. Конечности иммобилизуют при помощи гипсовой лонгеты.

Обнажение срединного нерва в верхней трети предплечья.

Положение больного на спине, руку больного укладывают на приставной столик. Разрез кожи длиной 8-10 см начинают от середины локтевой ямки и проводят вниз на предплечье по проекционной линии. Края раны растягивают крючками и рассекают скальпелем фасцию предплечья между лучевым сгибателем кисти и круглым пронатором. Сомкнутыми анатомическими пинцетами проникают в межмышечный промежуток и отыскивают нерв, проходящий между головками круглого пронатора. В верхнем участке разреза (в локтевой ямке) следует иметь в виду поверхностное расположение нерва, впереди него проходит локтевая артерия.

Обнажение срединного нерва в нижней трети предплечья и на кисти.

Положение больного на спине. Руку больного укладывают на приставной столик. Разрез кожи длиной 6-8 см проводят по срединной линии предплечья, что соответствует медиальному краю лучевого сгибателя кисти. Рассекают фасцию предплечья и разводят крючками сухожилие лучевого сгибателя кисти с латеральной стороны, а сухожилие длинного и поверхностного сгибателя пальцев — с медиальной: между ними на небольшой глубине находят ствол срединного нерва. При необходимости обнажить ствол срединного нерва в области перехода его на кисть, разрез удлиняют по проекции срединного нерва.

После выполнения операции на нерве накладывают швы на фасцию предплечья. Предплечье и кисть иммобилизуют гипсовой лонгетой.

Обнажение локтевого нерва.

Доступы к нерву на протяжении верхней и средней трети плеча аналогичны таковым к срединному нерву. При этом не следует повреждать коллатеральную локтевую ветвь лучевого нерва к медиальной головке трехглавой мышцы, располагающуюся на небольшом расстоянии под локтевым нервом.

Обнажение локтевого нерва в нижней трети плеча.

Разрез кожи длиной 8-10 см проводят от середины медиальной двуглавой борозды по направлению к внутреннему надмыщелку плеча. Рассекают фасцию плеча по краю внутренней головки трехглавой мышцы. После этого тупыми крючками оттягивают ее край кзади, а медиальную головку двуглавой мышцы — кпереди. На медиальной поверхности внутренней головки трехглавой мышцы находят локтевой нерв.

Перемещение локтевого нерва в локтевую ямку.

При наличии больших дефектов нервного ствола в нижней трети плеча, где не удается непосредственное сопоставление отрезков нерва, прибегают к перемещению центрального и периферического отрезков в область локтевой ямки. Для этого удлиняют вертикальную часть разреза и продолжают его на предплечье, на 6-7 см ниже локтевой ямки и приступают к выделению отрезков нерва. Сначала выделяют из спаек проксимальный отрезок вместе с центральной невромой, затем рассекают внутреннюю межмышечную перегородку и переводят этот отрезок в среднее мышечное ложе. Выделенную часть нерва с невромой обертывают марлевой салфеткой, смоченной теплым изотоническим раствором, и приступают к обнаружению периферического отрезка локтевого нерва в верхней трети предплечья. Выделенный периферический отрезок прошивают толстой нитью через неврому и протягивают его в область локтевой ямки через тоннель, проделанный корнцангом под группой мышц сгибателей предплечья. При этом необходимо периферический отрезок нерва осторожно выделить, чтобы не повредить двигательных ветвей, отходящих здесь к мышцам - сгибателям. Чтобы осуществить безболезненно эту процедуру, вводят под мышцы-сгибатели предплечья значительное количество раствора новокаина. Удаляют центральную неврому, иссекают рубец и сшивают отрезки нерва посредством интерфасцикулярного шва или аутотрансплантации. Локтевой сустав иммобилизируют гипсовой лонгетой.

Обнажение локтевого нерва на кисти.

Разрез кожи начинают на 4 см выше и на 0,5 см латеральное гороховидной кости и проводят его вниз на кисть в виде дуги по ее краю. Пересекают утолщенный листок собственной фасции, имеющий вид связки. Разводят крючками края раны, после чего становится видна глубокая ветвь локтевого нерва, идущая вместе с локтевой артерией в толщу мышц возвышения V пальца.

В зависимости от состояния выделенного нервного ствола выполняют операцию невролиза либо накладывают шов нерва.

Оперативные доступы к нервным стволам нижней конечности.

Обнажение седалищного нерва в ягодичной области.

Проекционная линия седалищного нерва проходит от середины расстояния между седалищным бугром и большим вертелом. Положение больного на здоровом боку. Дугообразный разрез кожи (выпуклостью кпереди) начинают от гребня подвздошной кости и продолжают спереди большого вертела через ягодичную складку на бедро. Надрезают ягодичную фасцию у верхнего и нижнего краев большой ягодичной мышцы и проникают пальцем под эту мышцу. Под защитой зонда или пальца пересекают мышцу вблизи апоневротического растяжения. Далее рассекают глубокий листок ягодичной фасции, после чего оттягивают кверху и медиально большой кожно-мышечный лоскут. Тампоном расслаивают межмышечную клетчатку и у нижнего края большой ягодичной мышцы находят седалищный нерв. Далее приступают к освобождению нерва от спаек по ходу раны и выполнению операции невролиза или же удаления невромы с последующим наложением эпиневральных швов (5-6). После этого сшивают края большой ягодичной мышцы и фасцию. Швы на кожу. Иммобилизация конечности.

Обнажение седалищного нерва в средней трети бедра.

Положение больного на спине. Разрез кожи длиной 10-12 см проводят по проекционной линии: рассекают фасцию, проникают тупым инструментом между мышцами. Крючками отводят длинную головку двуглавой мышцы кнаружи, а полусухожильную и полуперепончатую мышцу — кнутри. Раздвигая клетчатку между этими мышцами, находят седалищный нерв. Следует помнить, что длинная головка двуглавой мышцы бедра пересекает нерв косо снутри кнаружи. При наличии спаек нерва с мышцей разделяют рубцы, оттягивая двуглавую мышцу кверху и латерально или книзу и медиально. В случаях крупных дефектов нерва, образовавшихся после иссечения невромы (6-8 см), для сопоставления центрального и периферического отрезков нерва и наложения швов необходимо согнуть конечность в коленном суставе или прибегнуть к аутотрансплантации. Послойное зашивание раны. Иммобилизация конечности гипсовой повязкой.

Обнажение большеберцового нерва в верхней трети голени.

Положение больного на животе, колено слегка согнуто. Срединный разрез кожи по задней поверхности голени, переходящий на область подколенной ямки. Рассекают фасцию, прикрывающую сосудисто-нервный пучок в подколенной ямке, и приступают к разделению головок икроножной мышцы, начиная от уровня мыщелков бедра. При разрезе фасции оберегают от повреждения крупные сосуды и медиальный кожный нерв голени. В подколенной ямке высвобождают большеберцовый нерв из клетчатки либо от спаек и берут его на держалки. Проникая пальцем между головками икроножной мышцы, разделяют их скальпелем или ножницами, строго придерживаясь срединной линии, достигая середины голени. При растягивании икроножной мышцы крючками хорошо видны ветви большеберцового нерва, проникающие в каждую из головок этой мышцы. Находят сухожильную дугу камбаловидной мышцы, под которую проходит большеберцовый нерв. Рассекают сухожильную дугу и камбаловидную мышцу вдоль ее пучков. При манипуляции на нерве следует помнить о близком его соседстве с подколенной веной и артерией.

Обнажение общего малоберцового нерва в верхней трети голени.

Малоберцовый нерв, выходя из подколенной ямки на передне-боковую поверхность голени, огибает шейку малоберцовой кости и разделяется на глубокую и поверхностную ветви. На этом участке чаще всего и происходят повреждения малоберцового нерва. Положение больного на здоровом боку, нога слегка согнута в коленном суставе. Разрез кожи длиной 8-10 см начинают от нижней части легко пальпируемого сухожилия двуглавой мышцы бедра и продолжают его книзу, на боковую поверхность голени, огибая головку малоберцовой кости сзади. Позади и ниже головки осторожно рассекают фасцию и находят нерв непосредственно над ней на шейке малоберцовой кости, дистальнее — место деления нерва на глубокую и поверхностную ветви.

Обнажение глубокого малоберцового нерва.

Разрез кожи длиной 8-10 см проводят вниз от середины расстояния между бугристостью большеберцовой кости и головкой малоберцовой кости, т. е. по линии проекции передней большеберцовой артерии. Прежде чем рассечь собственную фасцию голени, стараются найти на ней беловатую полоску, обозначающую межмышечный промежуток между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев. Рассекают по этой линии собственную фасцию голени, а также частично мышцу и проникают тупым инструментом в промежуток между указанными образованиями. Нерв располагается на межкостной связке вместе с передними большеберцовыми сосудами.