Доступы к подколенному сосудисто нервному пучку

На задней поверхности колена после удаления подколенной фасции выявляется углубление ромбовидной формы – подколенная ямка.

Границы подколенной ямки следующие:

сверху и латерально – сухожилие двуглавой мышцы бедра;

сверху и медиально – сухожилия полуперепончатой мышцы и лежащей более поверхностно полусухожильной мышцы;

снизу и латерально – латеральная головка икроножной мышцы с располагающейся под ней подошвенной мышцей;

снизу и медиально – медиальная головка икроножной мышцы.

Дно подколенной ямки образуют:

planum popliteum – треугольная площадка на бедренной кости, ограниченная расходящимися губами шероховатой линии;

задняя часть сумки коленного сустава с укрепляющей ее косой дугообразной связкой (lig. popliteum obliquum);

подколенная мышца (m. popliteus).

Подколенная ямка заполнена жировой клетчаткой, в которой проходят сосуды, нервы и лимфатические узлы.

Основной сосудисто-нервный пучок представлен подколенными артерией и веной (попадают в ямку через приводящую щель из канала Грубера), большеберцовый нерв (является одной из двух конечных ветвей седалищного нерва).

Топография СНП: наиболее поверхностно, по срединной линии, проходит n. tibialis, глубже и медиально от него лежит v. poplitea, а еще глубже и кнутри, ближе всего к кости a. poplitea.

Ветви подколенной артерии, отходящие в пределах подколенной ямки: верхние медиальная и латеральная коленные, средняя коленная, нижние медиальная и латеральная коленные артерии (участвуют в формировании артериальной коленной суставной сети).

Проекция сосудисто-нервного пучка: по линии, соединяющей верхний и нижний углы подколенной ямки.

В ямке выделяют 3 группы лимфатических узлов:

Глубокая группа (прилежат сзади к капсуле коленного сустава.

Средняя группа (узлы, лежащие по ходу подколенных сосудов).

Поверхностная группа (лежат непосредственно под собственной (подколенной) фасцией.

Внутренний отдел подколенной ямки переходит в углубление, называемое жоберовой ямкой (через эту ямку нередко осуществляется оперативный доступ к сосудам подколенной ямки). Ямку ограничивают следующие образования: спереди – сухожилие большой приводящей мышцы, сзади – сухожилия полусухожильной, полуперепончатой и тонкой мышц, сверху – край портняжной мышцы, снизу – медиальная головка икроножной мышцы и внутренний мыщелок бедренной кости.

Пути распространения гнойных затеков из подколенной ямки:

В заднее фасциальное ложе бедра по ходу седалищного нерва, далее сообщается с клетчаткой ягодичной области и малого таза.

На переднемедиальную поверхность бедра в приводящий канал и далее в клетчатку в области бедренного треугольника по ходу бедренных сосудов.

На заднюю поверхность голени в канал Грубера по ходу основного СНП подколенной ямки.

В переднее фасциальное ложе голени по ходу передней большеберцовой артерии через отверстие в межкостной мембране.

В наружное фасциальное ложе голени по ходу общего малоберцового нерва.

Доступ к бедренному сосудисто-нервному пучку (в верхней трети бедра (в бедренном треугольнике), в средней трети бедра или в нижней трети бедра) осуществляется по проекционной линии Кена, соединяющей середину паховой связки с приводящим бугорком медиального мыщелка бедра. Пациент при этом лежит на спине, нижняя конечность слегка согнута в коленном и тазобедренном суставе и ротирована кнаружи.

Рис. 97. Доступ к бедренному сосудисто-нервному пучку: 1.– в верхней трети бедра; 2.– в средней трети бедра; 3.– в нижней трети бедра.

В верхней трети бедра по проекционной линии рассекаются: кожа с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, поверхностный листок собственной (широкой) фасции бедра – по желобоватому зонду. Портняжная мышца крючком Фарабефа смещается кнаружи, длинная приводящая мышца – кнутри. В верхней части бедренного треугольника (под паховой связкой) самое латеральное положение в бедренном сосудисто-нервном пучке занимает бедренный нерв, самое медиальное – бедренная вена, бедренная артерия находится между ними. В нижней части бедренного треугольника бедренную артерию сопровождает скрытый нерв (ветвь бедренного нерва), занимающий по отношению к артерии переднее (поверхностное) положение, бедренная вена смещается кзади от артерии. С целью сохранения коллатерального кровоснабжения перевязывать бедренную артерию следует ниже отхождения от нее глубокой артерии бедра. При обнажении бедренного сосудисто-нервного пучка в нижней трети бедра (в приводящем канале) по той же проекционной линии рассекают кожу с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, широкую фасцию бедра (после чего портняжную мышцу смещают кнутри), по зонду, введенному через переднее (среднее) отверстие приводящего канала, рассекается межмышечная пластинка (lamina vastoadductoria). Медиальная широкая мышца бедра смещается кнаружи и кпереди, большая приводящая мышца – кнутри и кзади. Скрытый нерв в нижней трети бедра занимает по отношению к бедренной артерии поверхностное положение и покидает приводящий канал (обычно, вместе с нисходящей коленной артерией) через его переднее (среднее) отверстие. Бедренная вена в этой трети бедра занимает в бедренном пучке самое глубокое положение.

49. Обосновать доступ к седалищному нерву в верхней трети бедра.

50. Обосновать доступ к седалищному нерву в средней трети бедра.

51. Обосновать доступ к седалищному нерву в нижней трети бедра.

Доступ к седалищному нерву (в верхней, средней или нижней трети бедра) осуществляется по проекционной линии, соединяющей середину нижней ягодичной складки (середину расстояния между седалищным бугром и большим вертелом бедра) с серединой подколенной ямки. Пациент при этом лежит на животе. По проекционной линии рассекают: кожу с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, широкую фасцию бедра. В верхней трети бедра головку двуглавой мышцы бедра смещают кнутри, в нижней трети бедра двуглавая мышца бедра смещается кнаружи. Полусухожильная и полуперепончатая мышцы при доступе к седалищному нерву в нижней трети бедра смещаются кнутри, то есть в ту же сторону, с которой они ограничивают подколенную ямку.

Рис. 98. Доступ к седалищному нерву: 1.– в верхней трети бедра; 2.– в средней трети бедра; 3.– в нижней трети бедра.

52. Обосновать доступ к подколенной артерии через Жоберову ямку.

Сверху Жоберова ямка ограничена краем портняжной мышцы, спереди – большой приводящей мышцей, сзади – полусухожильной и полуперепончатой мышцами. Ниже латерального мыщелка бедра можно пропальпировать головку малоберцовой кости. Жоберова ямка снизу ограничена медиальным мыщелком бедра, сверху – краем портняжной мышцы, спереди – сухожилием большой приводящей мышцы, сзади – сухожилиями полусухожильной и полуперепончатой мышцы. При доступе через Жоберову ямку пациент лежит на спине, нижняя конечность отведена и ротирована кнаружи. При этом рассекается кожа с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, собственная фасция. Портняжная мышца смещается в медиальном направлении, большая приводящая мышца – кпереди, полусухожильная и полуперепончатая мышца – кзади. В операционной ране оказывается только подколенная артерия. В этом состоит достоинство доступа через Жоберову ямку – отсутствует или сведен к минимуму риск повреждения поверхностных образований подколенной ямки и других компонентов основного сосудисто-нервного пучка (подколенной вены и большеберцового нерва). Недостатком доступа через Жоберову ямку (по сравнению с доступом через подколенную ямку) является то, что этот доступ является менее широким, что осложняет выполнение оперативного приема. Подколенная артерия отдает верхние, средние и нижние коленные артерии (латеральные и медиальные). Эти ветви подколенной артерии образуют сеть анастомозов. Поэтому с целью сохранности коллатерального кровотока перевязывать подколенную артерию можно не выше отхождения от нее верхних коленных артерий и не ниже отходжения нижних коленных артерий.

53. Обосновать доступ к подколенному сосудисто-нервному пучку через

Доступ к подколенной артерии через подколенную ямку осуществляется параллельно длинной оси подколенного ромба, на поперечник пальца кнутри от нее (пациент лежит на животе, нижняя конечность слегка согнута в коленном суставе). При этом рассекают те же слои, что и при доступе к подколенному сосудисто-нервному пучку. Достоинством доступа через подколенную ямку является то, что он достаточно широкий, недостатком – то, что при этом существует риск повреждения образований подколенной ямки, занимающих поверхностное положение по отношению к подколенной артерии

54. Обосновать доступ к общему малоберцовому нерву.

Доступ к общему малоберцовому нерву осуществляется от верхне-наружного края подколенного ромба (края двуглавой мышцы бедра), с огибанием головки малоберцовой кости сзади и снизу. Пациент должен при этом лежать на противоположном боку, нижняя конечность слегка согнута в коленном суставе. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, собственную фасцию (по желобоватому зонду). Общий малоберцовый нерв проецируется по линии, соединяющей вершину подколенного ромба с головкой малоберцовой кости. Ниже головки малоберцовой кости общий малоберцовый нерв проходит в верхнем мышечно-малоберцовом канале, в формировании которого принимает участие длинная малоберцовая мышца. В этом канале он делится на поверхностный и глубокий малоберцовый нерв.

55. Обосновать доступы к переднему большеберцевому сосудисто-нервному

пучку в верхней трети голени.

Доступ к переднему большеберцовому сосудисто-нервному пучку (в верхней, средней и нижней трети голени) осуществляется по проекционной линии, проводимой путем соединения двух точек: верхняя проекционная точка находится на середине расстояния между головкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцовой кости, нижняя проекционная точка – на середине расстояния между лодыжками, спереди от них. Пациент лежит на спине. По проекционной линии послойно рассекают следующие слои: кожу с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, собственную фасцию (по желобоватому зонду). Переднюю большеберцовую мышцу смещают кнутри, длинный разгибатель пальцев стопы – кнаружи. В нижней части голени кнаружи смещают и длинный разгибатель большого пальца стопы. Передний большеберцовый сосудисто-нервный пучок находится на межкостной перегородке. В его состав входят: передняя большеберцовая артерия с двумя одноименными венами и глубокий малоберцовый нерв. В верхней трети голени глубокий малоберцовый нерв располагается кнаружи от передней большеберцовой артерии, в средней трети голени они пересекаются (нерв обычно пересекает артерию кпереди от нее), в нижней трети голени нерв лежит кнутри от артерии.

56. Обосновать доступы к переднему большеберцевому сосудисто-нервному

пучку в средней трети голени.

57. Обосновать доступы к переднему большеберцевому сосудисто-нервному

пучку в нижней трети голени.

58. Обосновать доступы к заднему большеберцевому сосудисто-нервному пучку

в верхней трети голени и в области голеностопного сустава.

59. Обосновать доступы к заднему большеберцевому сосудисто-нервному пучку

в средней трети голени и в области голеностопного сустава.

Доступ к заднему большеберцовому сосудисто-нервному пучку (в верхней, средней и нижней трети голени) осуществляется по проекционной линии, проводимой путем соединения двух точек: верхняя точка находится на поперечник пальца (1 см) кнутри (и кзади) от медиального края большеберцовой кости, нижняя точка – на середине расстояния между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием. Пациент лежит на спине, нижняя конечность согнута в коленном суставе и ротирована кнаружи. По проекционной линии послойно рассекают следующие слои:
кожу с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, по желобоватому зонду – поверхностный листок собственной фасции, после чего смещают кзади и кнаружи икроножную мышцу. После этого рассекают камбаловидную мышцу (в верхней или средней трети голени) и глубокий листок собственной фасции, попадая в голеноподколенный канал. Камбаловидную мышцу и глубокий листок собственной фасции следует рассекать, направляя лезвие скальпеля на большеберцовую кость, чтобы не повредить компоненты сосудисто-нервного пучка. После попадания в голеноподколенный канал длинный сгибатель большого пальца стопы смещается кнаружи, длинный сгибатель пальцев стопы – кнутри. В нижней трети голени мышцы не рассекают, нижнюю часть трехглавой мышцы голени с ее сухожилием (пяточным, ахилловым) смещают кзади, заднюю большеберцовую мышцу – кпереди. В задний большеберцовый сосудисто-нервный пучок входят: задняя большеберцовая артерия с двумя одноименными венами и большеберцовый нерв. На всем протяжении голени большеберцовый нерв занимает латеральное положение по отношению к артерии.

60. Обосновать доступы к заднему большеберцевому сосудисто-нервному пучку

в нижней трети голени и в области голеностопного сустава.

Доступ к заднему большеберцовому сосудисто-нервному пучку в области голеностопного сустава (в медиальном лодыжковом канале) осуществляется по продолжению проекционной линии к этому пучку, проводимой на голени, с огибанием медиальной лодыжки сзади и снизу. Пациент лежит на спине, нижняя конечность согнута в коленном суставе и ротирована кнаружи. По проекционной линии послойно рассекают следующие слои: кожу с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, по желобоватому зонду – удерживатель сгибателей. Задний большеберцовый сосудисто-нервный пучок лежит кзади от сухожилия длинного сгибателя пальцев стопы, кпереди от сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы. Большеберцовый нерв в медиальном лодыжковом канале располагается кзади от задней большеберцовой артерии

61. Обосновать доступ к тыльному сосудисто-нервному пучку стопы.

Доступ к тыльному сосудисто-нервному пучку стопы выполняется по проекционной линии, соединяющей середину расстояния между лодыжками с 1-ым межпальцевым промежутком. Пациент лежит на спине. По проекционной линии рассекают: кожу с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, по желобоватому зонду – тыльный апоневроз стопы. Сухожилие длинного разгибателя большого пальца стопы смещают кнутри, сухожилия длинного разгибателя пальцев стопы – кнаружи. В тыльный сосудисто-нервный пучок стопы входит тыльная артерия стопы и глубокий малоберцовый нерв, который обычно занимает медиальное положение по отношению к артерии.

Рис. 109. Доступ к заднему большеберцовому сосудисто-нервному пучку в области голеностопного сустава (А) и к тыльному сосудисто-нервному пучку стопы (Б)

62. Находить пульсационные точки на нижней конечности (на бедренной

Подколенная ямка [fossa poplitea (PNA, JNA, BNA)] — костнофасциальное вместилище, расположенное в задней области колена между линиями, условно проведенными на 8 см выше и на столько же ниже надмыщелков бедренной кости, содержащее в себе клетчатку, сосуды, нервы и лимфатические узлы.

Анатомия

На конечности, полусогнутой в коленном суставе, при напряжении мышц Подколенная ямка имеет форму ромба (рис.), ограниченного сверху и снаружи сухожилием двуглавой мышцы бедра (m. biceps femoris), сверху и изнутри сухожилиями полуперепончатой мышцы (m. semimembranosus) и лежащей более поверхностно полусухожильной мышцей (m. semitendinosus), снизу и снаружи латеральной, а снизу и изнутри медиальной головками икроножной мышцы (m. gastrocnemius). Дно Подколенной ямки составляют: выше линии сустава — подколенная поверхность бедренной кости (facies poplitea), кнутри от нее лежит большая приводящая мышца (m. adductor magnus), кнаружи — двуглавая мышца бедра; ниже линии сустава — задняя стенка капсулы коленного сустава и мыщелки большеберцовой кости, прикрытые косой подколенной связкой (lig. popliteum obliquum) и подколенной мышцей (m. popliteus.) Сзади П. я. ограничена собственной фасцией, переходящей с мышц бедра на мышцы голени, по бокам — фасциальными футлярами мышц (цветн. рис. 1).

Кожа Подколенной ямки тонкая, на ней хорошо выражены две или три складки, из к-рых нижняя соответствует линии сустава. В коже имеются потовые и сальные железы, волосяной покров выражен слабо. Кожа иннервируется задним и латеральным кожными нервами бедра (nn. cutanei femoris posterior et lateralis) и подкожным нервом (n. saphenus). B подкожной клетчатке проходят венозные анастомозы между большой и малой подкожными венами ноги (vv. saphenae magna et parva) и ветви кожных нервов. Собственная фасция П. я. плотная, прозрачная. В канале, образованном расщеплением фасции между головками икроножной мышцы (канал Пирогова), проходит малая подкожная вена ноги, к-рая впадает в подколенную вену, и медиальный кожный нерв икры. Расщепляясь на два листка (поверхностный и глубокий), а затем вновь сливаясь, фасция образует фасциальные влагалища для мышц и сосудисто-нервного пучка. Клетчатка, заполняющая П. я., связана с клетчаткой фасциальных лож бедра и голени. В ней находятся подколенные артерия и вена (а. et v. popliteae), большеберцовый и общий малоберцовый нервы (nn. tibialis et peroneus communis), их кожные и мышечные ветви (цветн. рис. 2).

Подколенные сосуды проходят в фасциальном футляре, который отрогами связан с фасциальными футлярами мышц и седалищного нерва (см.). В верхней трети П. я. подколенные сосуды расположены между большой приводящей и полуперепончатой мышцами, в средней — в клетчатке между подколенной поверхностью бедренной кости и собственной фасцией, кнаружи от сухожилия полуперепончатой мышцы, в нижней трети они лежат на подколенной мышце и прикрыты краями головок икроножной мышцы. Подколенная артерия в нижней и средней трети П. я. отдает медиальную и латеральную верхние коленные артерии (aa. genus superiores medialis et lateralis), среднюю коленную (a. genus media), латеральную и медиальную нижние коленные артерии (aa. genus inferiores medialis et lateralis). Первые три артерии идут выше линии сустава, а две последние — ниже; они анастомозируют между собой и участвуют в образовании коленной суставной сети (rete articulare genus). Подколенная вена образуется из большеберцовых и малоберцовых вен на уровне коленного сустава и проходит позади артерии.

Седалищный нерв (n. ischiadicus) делится на большеберцовый и общий малоберцовый нервы, чаще всего в верхнем углу П. я. Большеберцовый нерв в верхней и средней трети П. я. лежит кнаружи от подколенных сосудов, а в нижней — позади них; здесь по направлению сзади наперед располагаются нерв, вена, артерия. Большеберцовый нерв отдает медиальный кожный нерв икры (n. cutaneus surae medialis) и мышечные ветви. Общий малоберцовый нерв проходит по внутреннему краю двуглавой мышцы бедра, отдает латеральный кожный нерв икры (n. cutaneus surae lateralis), затем огибает сухожилие двуглавой мышцы бедра и головку малоберцовой кости, прободает заднюю меж-мышечную перегородку и проникает в ложе малоберцовых мышц между костью и длинной малоберцовой мышцей (верхний мышечно-малоберцовый канал — canalis musculopero-neus superior), где делится на поверхностный и глубокий малоберцовые нервы (nn. peronei superficialis et profundus) и мышечные ветви.

Поверхностные лимфатические сосуды сопровождают притоки большой и малой подкожных вен ноги и впадают в поверхностные подколенные и паховые лимф, узлы, а глубокие сопровождают артерии и впадают в глубокие подколенные, паховые и наружные подвздошные лимф. узлы. Подколенные лимф, узлы (обычно бывает 2—4 узла) чаще всего располагаются вдоль подколенных сосудов.

Подколенная ямка граничит с внутренней стороны с надмыщелковой и подмыщелковой ямками (цветн. рис. 3), через которые возможен оперативный доступ к сосудисто-нервному пучку со стороны внутреннего отдела П. я. Надмыщелковая ямка (ямка Жобера) ограничена спереди большой приводящей мышцей бедра (m. adductor magnus), сзади полуперепончатой, полу-сухожильной и тонкой (m. gracilis) мышцами, снизу медиальным мыщелком бедренной кости и сверху портняжной мышцей (m. sartorius). Подмыщелковая ямка расположена между медиальной головкой икроножной мышцы и большеберцовой костью.

Патология

Травмы области Подколенной ямки бывают закрытые и открытые, с повреждением или без повреждения сосудисто-нервного пучка. Повреждения с нарушением целости сосудисто-нервного пучка являются особо тяжелыми.

К закрытым травмам без повреждения сосудисто-нервного пучка относятся ушиб (см.), растяжение (см. Дисторсия) и разрыв (см.) тканей, ограничивающих П. я. Закрытые повреждения П. я. с нарушением целости сосудисто-нервного пучка обычно сопутствуют тяжелым повреждениям коленного сустава (см.) — передним и задним вывихам, переломам дистального конца бедренной или проксимального конца большеберцовой кости, растяжениям связок сустава. Возможны закрытые повреждения сосудов и нервов при падении тяжести на область П. я., а также (в редких случаях) при резком и внезапном разгибании конечности.

При закрытом повреждении сосудисто-нервного пучка, особенно подколенной артерии, наиболее выражены симптомы внутритканевого кровотечения. В П. я. определяется плотная, напряженная, нередко пульсирующая припухлость, над к-рой при аускультации слышны шумы; обычные контуры П. я. нарушены и характерные очертания ромба стерты. Даже при неполном (боковом, пристеночном) повреждении артерии, не нарушающем ее проходимости, быстро наступают тяжелые расстройства циркуляции. Емкость П. я. невелика, стенки ее мало податливы, поэтому нарастающая гематома вскоре сдавливает сначала подколенную вену, затем поврежденную артерию. Последовательно развиваются цианоз и отечность стопы и дистальной трети голени, отмечается ослабление и исчезновение периферического пульса, похолодание конечности. Сдавление нервов вызывает резкие боли, чувствительные и двигательные расстройства. При полном поперечном разрыве артерии признаки нарушения ее проходимости появляются тотчас же. Закрытые повреждения сосудов П. я. приводят к ишемической гангрене или, при благоприятном течении, к формированию ложной аневризмы.

К открытым травмам без повреждения сосудисто-нервного пучка относятся раны области П. я., полученные чаще всего в быту, на производстве и т. п. (см. Раны, ранения). Открытые повреждения подколенных сосудов и нервов возникают, как правило, в результате применения огнестрельного оружия. По данным С. А. Русанова, огнестрельные ранения подколенной артерии в период Великой Отечественной войны занимали третье место среди ранений других крупных артерий конечностей. Примерно в половине случаев одновременно с артерией была повреждена и вена, тогда как одновременное повреждение нервных стволов встречалось лишь изредка, но чаще, чем при ранении какого-либо другого сосуда нижней конечности. В связи с сравнительно поверхностным залеганием подколенной артерии и отсутствием над ней мощных мышечных пластов ее ранения сопровождаются первичным кровотечением чаще (по данным Е. В. Смирнова, в 32,5% случаев), чем ранения других крупных сосудов нижней конечности. Возможность быстрого сдавления сосудов гематомой и скудность коллатералей служат причиной частых ишемических некрозов в бассейне подколенной артерии после ее ранения. По данным Е. В. Смирнова, ишемическая гангрена наступила у 21%, по данным С. А. Русанова — у 26% раненых с повреждением подколенных сосудов.

Диагностика повреждений сосудов П. я. при исследовании конечности (осмотр, выявление пульса на стопе, аускультация в подколенной области) обычно не представляет трудностей. В сомнительных случаях прибегают к ангиографии (см.).

О повреждении нервов свидетельствуют чувствительные и двигательные расстройства в стопе и голени, данные электродиагностики, хронаксиметрии (см.) и др. При повреждении большеберцового нерва в П. я. нарушается сгибание стопы и пальцев, утрачивается разведение и приведение пальцев, больные не могут встать на носки; ахиллов и подошвенный рефлексы отсутствуют; стопа находится в положении разгибания (так наз. пяточная стопа). Нарушается чувствительность на задней поверхности нижней трети голени, подошве и тыльной поверхности дистальных фаланг пальцев, иногда расстраивается мышечно-суставное чувство в IV—V пальцах; отмечаются жгучие боли. При поражении общего малоберцового нерва нарушается разгибание стопы и отведение ее кнаружи, а также разгибание пальцев; стопа свисает — так наз. конская стопа (см.), больной не может опереться на пятку; иногда отсутствует ахиллов рефлекс. Нарушается чувствительность в среднем отделе тыла стопы и на передненаружной поверхности голени.

Лечение повреждений П. я. зависит от того, сохранилась или нет целость сосудисто-нервного пучка. В первом случае лечение закрытых травм П. я. в основном консервативное (покой, холод, возвышенное положение ноги), при открытой травме показана первичная хирургическая обработка ран (см.). Во втором случае необходимо оперативное вмешательство на сосудах и нервах.

Операцию проводят после наложения жгута. Хирургические доступы к подколенным сосудам и большеберцовому нерву возможны сзади и с внутренней стороны. При заднем доступе разрез кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции длиной 15—20 см производят несколько отступя кнутри от продольной диагонали подколенного ромба (во избежание ранения малой подкожной вены ноги и медиального кожного нерва икры). В клетчатке П. я. отыскивают вначале большеберцовый нерв, глубже и медиальнее — подколенную вену, еще глубже — артерию. При доступе через ямку Жобера разрез (при полусогнутой конечности) проводят по краю сухожилия большой приводящей мышцы на 7— 8 см вверх от медиального мыщелка бедра. Сухожилия сгибателей оттягивают кзади, сухожилие большой приводящей мышцы кпереди (цветн. рис. 3). Через рыхлую клетчатку входят в П. я., где у самой кости находят артерию, а несколько кзади от нее вену. Чаще используют задний доступ, позволяющий широко открыть сосуды и нерв. Для обнажения общего малоберцового нерва делают разрез над сухожилием двуглавой мышцы бедра вплоть до головки малоберцовой кости. Кнутри от разреза рассекают фасцию и, спускаясь в глубину раны по внутреннему краю двуглавой мышцы бедра, обнаруживают в клетчатке нерв.

Поврежденную подколенную вену перевязывают, что обычно не сопровождается осложнениями. Остановка кровотечения из раны П. я. посредством тампона опасна; тугая тампонада, даже при неповрежденной подколенной артерии, часто ведет к ишемической гангрене конечности. Поврежденные нервные стволы необходимо сшить.

Заболевания. Острые гнойные процессы в Подколенной ямке (флегмона, абсцесс, гнойные затеки) могут быть следствием неблагоприятного течения открытой или закрытой травмы П. я. или результатом перехода гнойного процесса из окружающих тканей, а также возникают лимфогенным путем (см. Лимфаденит, Лимфангиит). При гнойном гоните (см.) прорыв задней стенки капсулы сустава приводит к образованию гнойных затеков, распространяющихся из П. я. в проксимальном и дистальном направлениях. В проксимальном направлении затеки распространяются по клетчатке, окружающей седалищный нерв и бедренные сосуды, в дистальном — по щели между камбаловидной и икроножной мышцами, в клетчаточное пространство между передней поверхностью камбаловидной мышцы и собственной фасцией голени, в голеноподколенный канал (canalis cruropopliteus), по задней поверхности межкостной перепонки по ходу мышц-сгибателей стопы. Возможно распространение гнойного затека в П. я. с бедра или голени. Диагностика основывается на наличии признаков гнойного процесса. Лечение включает вскрытие и дренирование гнойных очагов, применение антибактериальных средств и общеукрепляющих мероприятий (см. Абсцесс; Затеки; Раны, ранения; Флегмона).

В П. я. изредка наблюдаются холодные абсцессы, спустившиеся сверху (при наличии первичного туберкулезного очага в позвоночнике, тазобедренном суставе) или являющиеся результатом туберкулезного гонита (см.). Диагностика холодных абсцессов представляет большие трудности, если не распознано основное заболевание. В сомнительных случаях показана пункция с микроскопическим исследованием гноя. Лечение натечника должно быть связано с лечением основного заболевания (см. Туберкулез внелегочный, Натечник).

Варикозное расширение вен в области П. я. наблюдается часто. При этом поражаются малая подкожная вена ноги (вблизи от места впадения ее в подколенную вену) и ее анастомозы с большой подкожной веной ноги (см. Варикозное расширение вен).

Так наз. серозные кисты П. я. (см. Гигрома) представляют собой скопление синовиальной жидкости в синовиальных сумках (см.), протекают доброкачественно. Причину появления кист установить трудно. У взрослых возникновение их иногда можно связать с длительной работой стоя, а также с тем или иным воспалительным заболеванием коленного сустава, переходящим на синовиальную сумку. Чаще других, как у взрослых, так и у детей, встречается киста сумки полуперепончатая мышцы. Вначале совершенно безболезненная и не нарушающая функции конечности киста по мере роста проявляется тупой неопределенной болью в области П. я., в к-рой обнаруживают эластическую яйцевидную опухоль, скрывающуюся при напряжении мышц и легко доступную для исследования при их расслаблении. Опухоль легко смещается в поперечном направлении. Очень редко наблюдаются кисты сумки подколенной мышцы. В исключительных случаях такая киста выходит из-под нижнего края подколенной мышцы и появляется у латерального края верхней четверти голени. Медиальные кисты залегают в глубине П. я. но средней линии, иногда они множественны, имеют малые размеры. Некоторые хирурги рассматривают их как грыжевые выпячивания синовиальной оболочки сустава.

Распознавание кист П. я. в большинстве случаев несложно. Затруднена диагностика медиальных кист. При дифференциальной диагностике следует иметь в виду возможность пульсации медиальной кисты вследствие ее близости к кровеносным сосудам; с другой стороны, непульсирующая и не имеющая характерного шума аневризма подколенной артерии может быть ошибочно принята за серозную кисту. Поэтому в сомнительных случаях прибегают к рентгеноконтрастным исследованиям (см. Рентгенодиагностика).

Кисты, нарушающие функцию конечности, удаляют оперативным путем, в других случаях пунктируют, что замедляет их рост и часто приводит к излечению. Введение в полость кисты раздражающих веществ противопоказано, т. к. кисты нередко сообщаются с полостью сустава. В этой связи операцию и пункцию производят только в стационаре при строжайшем соблюдении асептики.

Эхинококковые кисты Подколенной ямки встречаются очень редко. Диагноз уточняют с помощью пункции кисты и на основании результатов специфической реакции Касони (см, Эхинококкоз). Эхинококковые кисты удаляют оперативным путем.

Опухоли. Из доброкачественных опухолей чаще встречаются липома (см.), фиброма (см. Фиброма, фиброматоз), реже хондрома (см.) и остеома (см.), а также опухоли, исходящие из нервных стволов, иногда как проявление болезни Реклингхаузена (см. Нейрофиброматоз). Последние редко бывают больших размеров, сопровождаются сильными иррадиирующими болями.

Из злокачественных опухолей П, я. чаще наблюдается саркома (см.), исходящая из связок, мышц, сухожилий, фасций, реже — рак кожи (см.), метастазы опухолей из периферических отделов конечности. Саркомы, исходящие из сосудов (см. Ангиосаркома), очень редки. Они располагаются вокруг главных сосудов П. я., тесно связаны со стенкой вены, но не прорастают ее, достигают больших размеров, обычно мало болезненны. Саркома, развивающаяся в оболочке нервного ствола, быстро приводит к атрофии нервных волокон.

Лечение доброкачественных опухолей оперативное, В ранних стадиях саркомы может дать эффект комбинированная терапия — высокая ампутация (см.), лучевая терапия (см.), химиотерапия (см.). При раке кожи хороший результат дает рентгенотерапия (см.).

B. А. Иванов, Ю. М. Лопухин; А. А. Травин (ан.).