Доступы к подмышечному нерву

^ Подмышечная область, regio axillaris. Границы: передняя и задняя определяются по нижним краям m. pectoralis major и m. latissimus dorsi; медиальная идет по линии, соединяющей края этих мышц на грудной стенке по III ребру, а латеральная — по линии, проведенной через низшие точки этих же мышц на внутренней поверхности плеча. Проекция a. axillaris определяется по переднему краю роста волос.

Кожа тонкаяимеет волосяной покров, содержит большое число потовых, сальных и апокринных желез. Подкожная клетчатка выражена слабо и располагается слоями между тонкими пластинками поверхностной фасции.

В подкожную клетчатку, прободая собственную фасцию, выходят кожные нервы плеча и межреберно-плечевые нервы, nn. intercostobrachiales. В этом же слое в центре области лежат поверхностные лимфатические узлы. Отток от них осуществляется в глубокие лимфатические узлы по отводящим лимфатическим сосудам. В центре области фасция рыхлая, истонченная, с большим количеством отверстий, через которые проходят кожные нервы, кровеносные и лимфатические сосуды. У границ области подмышечная фасция плотная и свободно переходит спереди в грудную фасцию, fascia pectoralis, сзади — в пояснично-грудную фасцию, fascia thoracolumbalis, латерально — в фасцию плеча, fascia brachialis, и медиально — в рыхлую фасцию передней зубчатой мышцы. Под собственной фасцией находятся жировая клетчатка подмышечной впадины и мышцы, образующие ее стенки. Передней стенкой подмышечной впадины являются fascia clavipectoralis и m. Pectoralis minor, задней — m. subscapularis и m. latissimus dorsi, латеральной — внутренняя поверхность плечевой кости с покрывающими ее m. Coracobrachialis и caput breve m. bicipitis brachii, медиальной — стенка грудной клетки и передняя зубчатая мышца, m. serratus anterior.

В жировой клетчатке подмышечной впадины располагаются a. et v. axillares, plexus brachialis(плечевое сплетение) и глубокие лимфатические узлы. Подключичная часть плечевого сплетения у ее вершины складывается в 3 пучка: латеральный, fasc. lateralis, медиальный, fasc. medialis, и задний, fasc. posterior. У латеральной границы области a. et v. axillares и n. medianus образуют основной сосудисто-нервный пучок верхней конечности, который затем переходит на плечо. Четырехстороннее отверстие, foramen quadrilaterum, находящееся в задней стенке подмышечной впадины, образовано сверху m. teres minor, снизу — m. latissimus dorsi и m. teres major, медиально — caput longum m. tricipitis brachii и латерально — хирургической шейкой плечевой кости. Проходя через это отверстие, n. axillaris объединяется с задней артерией, огибающей плечевую кость, a. circumflexa humeri posterior и далее направляется в поддельтовидное пространство. В trigonum subpectorale от подмышечной артерии отходят a. subscapularis и аа. circumflexae humeri anterior et posterior. На передней поверхности m. subscapularis в косом направлении проходят nn. subscapularis et thoracodorsalis. Aa. circumflexae humeri anterior et posterior снабжают кровью дельтовидную мышцу и плечевой сустав. A. axillaris является основным магистральным сосудом верхней конечности. Ее ветви в области надплечья образуют анастомозы с артериями из системы подключичной и плечевой артерий, служащие коллатеральными путями кровоснабжения верхней конечности при повреждении и перевязке a. axillaris. В жировой клетчатке подмышечной впадины находится 5 связанных между собой групп глубоких лимфатических узлов: 1) nodi lymphatici axillares laterales принимают лимфу от верхней конечности; 2) nodi lymphatici axillares centrales. В них сливаются лимфатические сосуды области; 3) nodi lymphatici axillares pectorales (mediates) Они принимают лимфу от переднебоковой поверхности груди и живота (выше пупка), а также от молочной железы. Один из узелков этой группы узел Зоргиуса. 4) nodi lymphatici subscapulares (posteriores) принимают лимфу от верхней части спины и задней поверхности шеи; 5) nodi lymphatici apicales (infraclaviculares) принимают лимфу из нижележащих лимфатических узлов, а также от верхнего полюса молочной железы.

^ Оперативный доступ к сосудисто-нервному пучку. Обнажение подмышечной артерии, срединного, локтевого, лучевого и подмышечного нервов в подмышечной впадине. Положение больного на спине с отведенной и ротированной кнаружи рукой. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции делают вдоль внутреннего края клювовидно-плечевой мышцы, на 1 см кнаружи от проекционной линии, проведенной через границу между передней и средней третями ширины подмышечной впадины. Фасциальный футляр клювовидно-плечевой мышцы вскрывают. Вскрывают фасцию, прикрывающую срединный нерв и влагалище сосудисто-нервного пучка, в котором кнутри от срединного нерва находят подмышечную артерию, кнутри от артерии - локтевой и медиальные кожные нервы плеча и предплечья, а еще медиальнее — подмышечную вену. Для обнажения лучевого нерва все компоненты пучка приподнимают и позади подмышечной артерии, на сухожилии широчайшей мышцы спины - ствол лучевого нерва. С целью обнажения подмышечного нерва доходят до верхнего края этого же сухожилия; здесь подмышечный нерв проходит через четырехстороннее отверстие в поддельтовидное пространство.

Дата добавления: 2015-04-18 ; просмотров: 19 ; Нарушение авторских прав

• Раздел:Термины на О

• | E-mail |
• | Печать

Оперативные доступы к нервам конечностей.

Доступы к плечевому сплетению.

Передний проекционный доступ к нервам.

Передний проекционный доступ — линейным разрезом проводят от середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы вниз через середину ключицы, далее по грудино-дельтовидной борозде и после пересечения подключично-подкрыльцовой области, продолжают по передней подкрыльцовой линии до шестого межреберья. Доступ пригоден для широкого обнажения первичных и вторичных стволов сплетения, начальных отделов периферических нервов руки, что крайне необходимо при преганглионарных повреждениях плечевого сплетения для выделения межреберных нервов, используемых в качестве невротизаторов. Широкий доступ значительно облегчает подход к межреберным нервам, позволяет выделить их на достаточном протяжении для прямого анастомозирования с начальными отделами периферических нервов руки.

Задне-боковой доступ к нервам.

Задне-боковой доступ — позволяет подойти с помощью микрохирургической техники, обеспечивающей сохранение кровоснабжения поврежденных стволов сплетения. Наружная яремная вена, как правило, сохраняется; в ряде случаев ее используют для аутовенопластики поврежденных участков подкрыльцовой и плечевой артерий.

В подключичной области пересекают поперек волокон большую и малую грудные мышцы с сохранением передних грудинных нервов, проникающих в малую грудную мышцу с ее задней поверхности. При частичных параличах верхнего типа эти нервы могут быть использованы для невротизации.

После выделения из рубцового конгломерата первичных, вторичных стволов, начальных отделов периферических нервов руки и подкрыльцовой артерии, производят идентификацию структур плечевого сплетения по оценке топографических взаимоотношений структур интраоперационной электростимуляции.

Оперативные доступы к нервным стволам верхней конечности.

Обнажение лучевого нерва в подмышечной впадине.

Выделение лучевого нерва в этой области представляет большие трудности в виду глубокого залегания его под сосудисто-нервным пучком. Положение больного на спине, руку укладывают на приставной столик. Разрез кожи начинают от наиболее глубокой точки подмышечной впадины по направлению к латеральной ножке трехглавой мышцы на уровне верхней трети плеча. Рассекают фасцию сосудисто-нервного влагалища и оттягивают тупым крючком локтевой нерв, плечевую артерию и срединный нерв. После этого обнаруживают лучевой нерв. В зависимости от характера его повреждения производят невролиз или иссечение невромы.

Обнажение лучевого нерва в средней трети плеча.

Положение больного на животе, рука отведена и помещена на приставной столик. Можно также уложить больного на здоровый бок. Разрез кожи длиной 10-12 см начинают от середины заднего края дельтовидной мышцы и продолжают по направлению к наружному краю двуглавой мышцы плеча. Рассекают собственную фасцию, расслаивают и рассекают скальпелем промежуток между длинной и латеральной головками трехглавой мышцы. Раздвинув широко крючками головки мышцы, подходят к плечевой кости, где и находят лучевой нерв. В этой области он может быть ущемлен (при переломах плечевой кости) и спаян с костной мозолью. В таком случае для обнажения нерва трепанируют плечевую кость и выполняют невролиз или шов нерва в зависимости от характера повреждения. Вмешательство завершают иммобилизацией локтевого сустава гипсовой лонгетой.

Обнажение лучевого нерва в локтевой области.

Разрез кожи длиной 10-12 см начинают от латерального края двуглавой мышцы у перехода ее в сухожилие и продолжают вниз на предплечье по внутреннему краю плече-лучевой мышцы. Рассекают фасцию и оттягивают крючком плече-лучевую мышцу латерально, а сухожилие супинатора — медиально. Выходящий из-под латерального края двуглавой мышцы лучевой нерв разделяется в локтевой области на поверхностную и глубокую ветви. При выделении основного ствола нерва в локтевой области от спаек необходимо иметь в виду возможность повреждения поверхностной его ветви. Осторожной препаровкой избегают этого осложнения. Выделяют центральный и периферический концы лучевого нерва и осуществляют необходимый вид оперативного вмешательства. Прикрывают мышцами область шва и послойно зашивают операционную рану. Руку иммобилизуют в локтевом суставе при помощи гипсовой лонгеты.

Обнажение срединного нерва.

Положение больного на спине, руку укладывают на приставной столик. Срединный нерв на плече имеет такую же проекционную линию, как и плечевая артерия. Поэтому оперативные доступы к срединному нерву почти аналогичны доступам к плечевой артерии, при которых придерживаются внепроекционных разрезов.

Обнажение срединного нерва в верхней трети плеча.

Топографо-анатомические условия для выделения нерва из спаек на этом уровне вызывают большие технические трудности. Здесь, в вилке, образованной двумя ножками плечевого сплетения (латеральная и медиальная), из которых формируются срединный нерв, проходит подкрыльцовая артерия. Поэтому обнажение нерва сопряжено с опасностью повреждения этой артерии. Иногда наблюдается сочетанные их повреждения. Хирургическое вмешательство в таких случаях может вызвать необходимость одновременной операции на подкрыльцовой артерии и срединном нерве.

Обнажение срединного нерва в средней трети плеча.

Разрез кожи длиной 8-10 см производят по медиальному краю двуглавой мышцы. Рассекают фасцию плеча и переднюю стенку двуглавой мышцы, являющуюся передней стенкой сосудисто-нервного влагалища. Из-за близкого расположения плечевой артерии и срединного нерва необходимо весьма осторожно разъединить рубцовую ткань, в которую нередко вовлекаются одновременно кровеносные сосуды и нерв. В зависимости от характера повреждения производят невролиз, шов нерва либо аутотрансплантацию. Конечности иммобилизуют при помощи гипсовой лонгеты.

Обнажение срединного нерва в верхней трети предплечья.

Положение больного на спине, руку больного укладывают на приставной столик. Разрез кожи длиной 8-10 см начинают от середины локтевой ямки и проводят вниз на предплечье по проекционной линии. Края раны растягивают крючками и рассекают скальпелем фасцию предплечья между лучевым сгибателем кисти и круглым пронатором. Сомкнутыми анатомическими пинцетами проникают в межмышечный промежуток и отыскивают нерв, проходящий между головками круглого пронатора. В верхнем участке разреза (в локтевой ямке) следует иметь в виду поверхностное расположение нерва, впереди него проходит локтевая артерия.

Обнажение срединного нерва в нижней трети предплечья и на кисти.

Положение больного на спине. Руку больного укладывают на приставной столик. Разрез кожи длиной 6-8 см проводят по срединной линии предплечья, что соответствует медиальному краю лучевого сгибателя кисти. Рассекают фасцию предплечья и разводят крючками сухожилие лучевого сгибателя кисти с латеральной стороны, а сухожилие длинного и поверхностного сгибателя пальцев — с медиальной: между ними на небольшой глубине находят ствол срединного нерва. При необходимости обнажить ствол срединного нерва в области перехода его на кисть, разрез удлиняют по проекции срединного нерва.

После выполнения операции на нерве накладывают швы на фасцию предплечья. Предплечье и кисть иммобилизуют гипсовой лонгетой.

Обнажение локтевого нерва.

Доступы к нерву на протяжении верхней и средней трети плеча аналогичны таковым к срединному нерву. При этом не следует повреждать коллатеральную локтевую ветвь лучевого нерва к медиальной головке трехглавой мышцы, располагающуюся на небольшом расстоянии под локтевым нервом.

Обнажение локтевого нерва в нижней трети плеча.

Разрез кожи длиной 8-10 см проводят от середины медиальной двуглавой борозды по направлению к внутреннему надмыщелку плеча. Рассекают фасцию плеча по краю внутренней головки трехглавой мышцы. После этого тупыми крючками оттягивают ее край кзади, а медиальную головку двуглавой мышцы — кпереди. На медиальной поверхности внутренней головки трехглавой мышцы находят локтевой нерв.

Перемещение локтевого нерва в локтевую ямку.

При наличии больших дефектов нервного ствола в нижней трети плеча, где не удается непосредственное сопоставление отрезков нерва, прибегают к перемещению центрального и периферического отрезков в область локтевой ямки. Для этого удлиняют вертикальную часть разреза и продолжают его на предплечье, на 6-7 см ниже локтевой ямки и приступают к выделению отрезков нерва. Сначала выделяют из спаек проксимальный отрезок вместе с центральной невромой, затем рассекают внутреннюю межмышечную перегородку и переводят этот отрезок в среднее мышечное ложе. Выделенную часть нерва с невромой обертывают марлевой салфеткой, смоченной теплым изотоническим раствором, и приступают к обнаружению периферического отрезка локтевого нерва в верхней трети предплечья. Выделенный периферический отрезок прошивают толстой нитью через неврому и протягивают его в область локтевой ямки через тоннель, проделанный корнцангом под группой мышц сгибателей предплечья. При этом необходимо периферический отрезок нерва осторожно выделить, чтобы не повредить двигательных ветвей, отходящих здесь к мышцам - сгибателям. Чтобы осуществить безболезненно эту процедуру, вводят под мышцы-сгибатели предплечья значительное количество раствора новокаина. Удаляют центральную неврому, иссекают рубец и сшивают отрезки нерва посредством интерфасцикулярного шва или аутотрансплантации. Локтевой сустав иммобилизируют гипсовой лонгетой.

Обнажение локтевого нерва на кисти.

Разрез кожи начинают на 4 см выше и на 0,5 см латеральное гороховидной кости и проводят его вниз на кисть в виде дуги по ее краю. Пересекают утолщенный листок собственной фасции, имеющий вид связки. Разводят крючками края раны, после чего становится видна глубокая ветвь локтевого нерва, идущая вместе с локтевой артерией в толщу мышц возвышения V пальца.

В зависимости от состояния выделенного нервного ствола выполняют операцию невролиза либо накладывают шов нерва.

Оперативные доступы к нервным стволам нижней конечности.

Обнажение седалищного нерва в ягодичной области.

Проекционная линия седалищного нерва проходит от середины расстояния между седалищным бугром и большим вертелом. Положение больного на здоровом боку. Дугообразный разрез кожи (выпуклостью кпереди) начинают от гребня подвздошной кости и продолжают спереди большого вертела через ягодичную складку на бедро. Надрезают ягодичную фасцию у верхнего и нижнего краев большой ягодичной мышцы и проникают пальцем под эту мышцу. Под защитой зонда или пальца пересекают мышцу вблизи апоневротического растяжения. Далее рассекают глубокий листок ягодичной фасции, после чего оттягивают кверху и медиально большой кожно-мышечный лоскут. Тампоном расслаивают межмышечную клетчатку и у нижнего края большой ягодичной мышцы находят седалищный нерв. Далее приступают к освобождению нерва от спаек по ходу раны и выполнению операции невролиза или же удаления невромы с последующим наложением эпиневральных швов (5-6). После этого сшивают края большой ягодичной мышцы и фасцию. Швы на кожу. Иммобилизация конечности.

Обнажение седалищного нерва в средней трети бедра.

Положение больного на спине. Разрез кожи длиной 10-12 см проводят по проекционной линии: рассекают фасцию, проникают тупым инструментом между мышцами. Крючками отводят длинную головку двуглавой мышцы кнаружи, а полусухожильную и полуперепончатую мышцу — кнутри. Раздвигая клетчатку между этими мышцами, находят седалищный нерв. Следует помнить, что длинная головка двуглавой мышцы бедра пересекает нерв косо снутри кнаружи. При наличии спаек нерва с мышцей разделяют рубцы, оттягивая двуглавую мышцу кверху и латерально или книзу и медиально. В случаях крупных дефектов нерва, образовавшихся после иссечения невромы (6-8 см), для сопоставления центрального и периферического отрезков нерва и наложения швов необходимо согнуть конечность в коленном суставе или прибегнуть к аутотрансплантации. Послойное зашивание раны. Иммобилизация конечности гипсовой повязкой.

Обнажение большеберцового нерва в верхней трети голени.

Положение больного на животе, колено слегка согнуто. Срединный разрез кожи по задней поверхности голени, переходящий на область подколенной ямки. Рассекают фасцию, прикрывающую сосудисто-нервный пучок в подколенной ямке, и приступают к разделению головок икроножной мышцы, начиная от уровня мыщелков бедра. При разрезе фасции оберегают от повреждения крупные сосуды и медиальный кожный нерв голени. В подколенной ямке высвобождают большеберцовый нерв из клетчатки либо от спаек и берут его на держалки. Проникая пальцем между головками икроножной мышцы, разделяют их скальпелем или ножницами, строго придерживаясь срединной линии, достигая середины голени. При растягивании икроножной мышцы крючками хорошо видны ветви большеберцового нерва, проникающие в каждую из головок этой мышцы. Находят сухожильную дугу камбаловидной мышцы, под которую проходит большеберцовый нерв. Рассекают сухожильную дугу и камбаловидную мышцу вдоль ее пучков. При манипуляции на нерве следует помнить о близком его соседстве с подколенной веной и артерией.

Обнажение общего малоберцового нерва в верхней трети голени.

Малоберцовый нерв, выходя из подколенной ямки на передне-боковую поверхность голени, огибает шейку малоберцовой кости и разделяется на глубокую и поверхностную ветви. На этом участке чаще всего и происходят повреждения малоберцового нерва. Положение больного на здоровом боку, нога слегка согнута в коленном суставе. Разрез кожи длиной 8-10 см начинают от нижней части легко пальпируемого сухожилия двуглавой мышцы бедра и продолжают его книзу, на боковую поверхность голени, огибая головку малоберцовой кости сзади. Позади и ниже головки осторожно рассекают фасцию и находят нерв непосредственно над ней на шейке малоберцовой кости, дистальнее — место деления нерва на глубокую и поверхностную ветви.

Обнажение глубокого малоберцового нерва.

Разрез кожи длиной 8-10 см проводят вниз от середины расстояния между бугристостью большеберцовой кости и головкой малоберцовой кости, т. е. по линии проекции передней большеберцовой артерии. Прежде чем рассечь собственную фасцию голени, стараются найти на ней беловатую полоску, обозначающую межмышечный промежуток между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев. Рассекают по этой линии собственную фасцию голени, а также частично мышцу и проникают тупым инструментом в промежуток между указанными образованиями. Нерв располагается на межкостной связке вместе с передними большеберцовыми сосудами.

Принципы разьедение тканей заключается: в строго послойном разрезе. Направление разрезов должно соответствовать ходу крупных сосудов и нервов . Рассечение кожных покровов производят с учетом линии ЛАнгера ( это заметные на коже линии характеризующие основное направление соединительно тканных волокон сетчатого слоя кожи . Перед рассечение кожи ее фиксируют двумя пальцпми левой руки . Кожу и подкожную клетчатку рассекают одним движением ножа ( в итоге образуется правильный линейный рубец) Соединение тканей-производят двумя способами : кровавым (наложение швов) и безкровным ( с помощью липкого пластыря или металл скобок) чаще накладывают швы. Материалом для швов явл шелк кетгут капрон пролен .Швы накладывают с помощью иглы и иглодержателя. Механическое соединение ткане осуществляется при помощи инструмента –сосудосщиватель мех-зм на основе степлера (скобы)

13 Аллопластическая трансплантация-замена синтетическими материалами. Донорами органов чаще всего являются трупы или родственники. Три проблемы- клинические, иммунологические и проблема получения жизнеспособного донорского органа шш ткани (консервация). Решающим звеном предоперационной подготовки является применение детоксикационной терапии: гемодиализа, гемосорбции, плазмафереза. а также вспомогательного кровообращения, искусственной оксигенации Существуют 2 пути преодоления реакции отторжения: 1-подбор наиболее совместимого по антигенным свойствам донора и 2 -подавление реакции отторжетш.Получение .жизнеспособного органа (ткани) для трансплантации связана с проблемой консервации, многие ткани чрезвычайно чувствительны к обескровливанию, ишемии. Наилучшие результаты получены при перфузии органов охлажденными растворами Коллинза или раствором WI. Солевой состав этих раствор близок к внутриклеточному, что предупреждает потерю клетками воды или отек тканей Различают 5 типов аллогенных трансплантантов. 1) свободные, временные (кровь, кожа); 2) каркасные, относительно инертные (кость, хрящ. нерв, сухожилия, фасции); 3) постоянные, слабо антигенные (роговица, кровеносные сосуды, сердечные клапаны); 4) функционирующие относительно привилегированные ткани (паращитовидные железы, яичники, семенники): 5) целые органы (почки, печень, легкие, сердце, поджелудочная железа) Аутогенная трансплантация - донор и реципиент

является одним и тем же лицом. Изогенная - донор и реципиент являются однояйцовыми близнецами. Сингенная - донор и риципиент являются родственниками 1 степени. Ксеногенная - донор и реципиент принадлежат к разным видам ( например, пересадка от обезьяны человеку). Когда отсеченный орган или оторванная часть тела вновь вживляются в организм хозяина, то такую операцию называют реплантацией.

14. Топография надплечья. Доступы к подмышечному нерву. Разрезы при флегмоне дельтовидной области.

Надплечье (suprabrachium) состоит из 4 областей:

- лопаточная (regio scapularis);

- дельтовидной (regio deltoidea);

- подключичной (regio infraclavicularis);

- подмышечной (regio axillaris);

Скелет предплечья: ключица, лопатка и проксимальная часть плечевой кости, плечевой сустав.

Границы подключичной области: ключица, 3-е ребро, край грудины, передний край дельтовидной мышцы.

Подключичная область: слои – кожа, подкожножировая клетчатка, поверхностная фасция(lig. suspensoium mammae), грудная фасция, большая грудная мышца (грудино-ключичный треугольник), субпекторальное пространство, ключично-грудная фасция, малая грудная мышца, подключичная мышца.

Иннервация – из шейного сплетения nn. Supraclaviculares, латеральные и передние ветви n. intercostales.

Кровоснабжение: v. cephalica впадает в v. Axillaris; a. Et v. Subclavia выходят из из-под ключицы и переходят в подмышечные, за малой грудной мышцей переходят в подмышечную область. Ветви a. axillaris: верхняя грудная, грудоакромиальная (акромиальная, грудная, дельтовидная).

Нервы: n. Pectoralis medialis et lateralis. Лимфоотток: nodi lymfatici infraclaviculares, axillares.

Подмышечная область: нижний край большеберцовой грудной мышцы, нижний край широчайшей мышцы спины, линия, соединяющая нижние края этих мышц, проведенная по грудной стенке на уровне 3го ребра, по медиальной поверхности плеча та же линия.

Слои: кожа тонкая подвижная, жировые отложения ровным слоем, поверхностная фасция, местами фиксирована к подмышечной фасции, подмышечная фасция имеет форму свода (lig. suspensorium axillaris), подмышечная полость.

Лопаточная область: от акромиально-ключичного сустава до остистого отростка 7го шейного позвонка, линия через нижний угол лопатки, медиальный край лопатки, задний край дельтовидной мышцы и задняя подмышечная линия.

Слои: кожа толстая и малоподвижная, жировые отложения с отрогами поверхностной фасции, связывающими кожу с собственной фасцией, собственная фасция, трапецевидная, широчайшая мышца спины, надостная и подостная фасции, и одноименные мышцы, большая и малая круглые мышцы, лопатка, подлопаточная мышца, подлопаточная фасция, слой рыхлой клетчатки, который сообщается с подмышечной полостью, передняя зубчатая мышца, слой рыхлой клетчатки, ребра и наружные межреберные мышцы.

Дельтовидная область: передний и задний край дельтовидной мышцы, наружная поверхность ключицы, акромион , наружная поверхность остистого отростка лопатки, линия, соединяющая нижние края большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины (через латеральную поверхность плеча).

Слои: кожа толстая, подкожножировая клетчатка, поверхностная фасция, дельтовидная фасция, дельтовидная мышца, глубокая пластинка дельтовидной фасции, поддельтовидное клетчаточное пространство.

Доступы к подмышечному нерву:

- к центральному отрезку – со стороны подмышечной впадины, позади главного сосудисто-нервного пучка на подлопаточной мышце;

- к периферическому отрезку – по заднему краю дельтовидной мышцы;

- при заднем доступе – по линии, проведенной от середины ости лопатки по заднему краю дельтовидной мышцы до прикрепления последней к плечевой кости;

Разрезы при флегмоне дельтовидной области:

Вскрываются двумя продольными вертикальными разрезами по переднему и заднему краям дельтовидной мышцы. Следует помнить, что разрезы сопряжены с опасностью повреждения подмышечного нерва.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Папиллярные узоры пальцев рук - маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Для вскрытия флегмон подмышечной впадины руку отводят вверх и латерально и укладывают на отдельный столик.

Флегмону в области вершины подмышечной впадины вскрывают разрезом, проведенным параллельно и ниже ключицы. После рассечения кожи, клетчатки и собственной фасции тупым инструментом разделяют пучки большой грудной мышцы и вскрывают глубокую фасцию. Далее тем же способом разделяют клетчатку и вскрывают гнойник. Для лучшего доступа к флегмоне и ее дренирования можно пересечь или подсечь большую и малую грудные мышцы. Если во время ревизии гнойной полости в подмышечной, ямке выявляют затеки в ту или иную область, делают дополнительные разрезы.

Флегмоны надостного пространства вскрывают разрезом, проведенным параллельно и выше лопаточной ости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и собственную фасцию, Мышцу разделяют тупым инструментом вдоль волокон до кости, чтобы не повредить надлопаточные сосуды и нерв в верхнелатеральном отделе пространства.

При флегмонах подостного пространства разрез проводят параллельно лопаточной ости, медиальному или латеральному краю лопатки, в зависимости от локализации процесса. Если в воспалительный процесс вовлекаются кость и клетчатка пространства подлопаточной мышцы, для лучшего дренирования резецируют пораженные участки костной ткани.

Для вскрытия затеков в подлопаточное пространство и предлопаточные щели делают овальный разрез, который ведут вначале вдоль медиального края лопатки, а затем поворачивают латерально у ее нижнего угла. После рассечения поверхностных слоев и собственной фасции пересекают трапециевидную, большую ромбовидную и переднюю зубчатую мышцы. Рану разводят крючками и тупым инструментом вскрывают пространство между лопаткой и грудной клеткой.

Флегмоны поддельтовидного пространства возникают вследствие первичных поражений поддельтовидной сумки, остеомиелитов верхнего эпифиза плечевой кости, а также распространения воспалительных процессов из соседних областей. Из пространства под дельтовидной мышцей гной достнтает дельтовидно-грудной борозды. В результате сглаживания борозда и моренгеймова ямка, пальпаторно здесь начинает определяться флюктуация. Для вскрытия этих флегмон делают разрезы вдоль переднего или заднего края дельтовидной мышцы, а также через толщу мышцы. Передние разрезы предпочтительнее, так как ими исключается опасность ранения подмышечного нерва и его ветвей.

Спереди разраз проводят, ориентируясь на дельтовидно-грудную борозду. Если она сглажена, разрез начинают от ключицы примерно на границе между ее латеральной и средней третью. После рассечения кожи и клетчатки находят дельтовидно-грудную борозду, по которой рассекают собственную фасцию.

Освободив край дельтовидной “мышцы, тупым инструментом проникают в поддёльтовидиое пространство. Чтобы доступ был более удобным, допустимо отсечь мышцу от акромиального-конца ключицы.

Сзади разрез кожи и клетчатки проводят вдоль заднего края, дельтовидной мышцы по его верхней половине. После рассечения собственной фасции тупым инструментом проникают в поддельтовидное пространство вдоль края мышцы. Инструментом работают осторожно, чтобы не повредить близко лежащего подмышечного нерва.

К флегмоне также проникают сквозь толщу дельтовидной мышцы. Чтобы избежать денервации большого участка мышцы, дельтовидную мышцу разделяют тупым инструментом вдоль Мышечных пучков поближе к ее переднему краю.

Межмышечные флегмоны и гнойные затеки переднего фасциального ложа вскрывают продольными разрезами вдоль латерального и медиального краев двуглавой мышцы. Медиальный разрез опасен ранением медиального кожного нерва предплечья и медиальной подкожной вены руки.

После рассечения кожи и подкожной клетчатки над двуглавой мышцей, вблизи ее края, вскрывают собственную фасцию, затем, тупым инструментом” разделяют межмышечные щели до скопления гноя. При гнойных затеках вдоль сосудисто-нервного пучка вскрывают его влагалище по зонду.

Для вскрытия флегмон заднего плеча продольные разрезы ведут по медиальному или латеральному краю, трехглавой мышцы. Во втором случае следует помнить, что у края мышцы (в нижней трети) появляются ветви лучевого нерва. Рассекают кожу и подкожную клетчатку, вскрывают собственную фасцию и далее тупым инструментом разделяют головки мышцы до кости.

Манипуляции вблизи кости опасны: возможно повреждение ствола лучевого нерва, лежащего в спиральном канале.

Межмышечные флегмоны предплечья в зависимости от локализации вскрывают продольным разрезом, приняв во внимание проекцию сосудистонервных пучков. Рассекают кожу и подкожную клетчатку, стараясь не повредить поверхностные нервы и сосуды.

После вскрытия собственной фасции мышцы расслаиваться тупым инструментом. Опорожнив гнойник, вставляют дренажи в стороне от сосудисто-нервных пучков, чтобы не было пролежней. По тыльной стороне предплечья продольные разрезы проводят латеральнее заднего края локтевой кости. Вскрыв поверхностные’слои, рассекают собственную фасцию по медиальному краю разгибателя пальцев. Далее тупым инструментом проникают в слой между поверхностной и глубокой группами мышц или под глубокие мышцы.

Клетчаточное пространство Н. И. Пирогова вскрывают разрезами, проведенными вдоль лучевого и локтевого краев предплечья. По Канавелу, лучевой разрез длиной 8—10 см начинают на 2 см проксимальнее шиловидного отростка лучевой кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Подкожную вену и поверхностную ветвь лучевого нерва оттягивают кнаружи и вскрывают собственную фасцию над’сухожилием плечелучевой мышцы.

Плечелучевую мышцу отводят латерально, а лучевой сгибатель кисти вместе ,с лучевыми сосудами — медиально. Затем в нижнем углу раны выделяют край длинного сгибателя большого пальца и отсекают волокна этой мышцы от лучевой кости. Введя крючок под длинный сгибатель большого пальца, оттягивают мышцы вперед и проникают в пространство Н. И. Пирогова. Для улучшения оттока гноя пространство Н. И. Пирогова дренируют насквозь, создав контрапертуру, или делают отдельный разрез с локтевой стороны.

Локтевой разрез, тоже длиной 8—10 см, проводят на 1—2 см проксимальнее шиловидного отростка локтевой кости.

Рассекая кожу и подкожную клетчатку, нужно следить за тем, чтобы не повредить тыльной ветви локтевого нерва и крупных вен. Собственную фасцию разрезают вдоль края локтевой кости. Для лучшего отведения локтевого сгибателя кости его волокна отсекают от локтевой кости. Тупым крючком оттягивают вперед локтевой сгибатель кисти и глубокий сгибатель пальцев, чтобы отрыть широкий доступ к пространству Н. И. Ппрогова. Локтевые сосуды и нерв при этом не травмируются, так как отведены вместе с мышцами.

Для вскрытия латерального клетчаточного пространства проводят разрез длиной 4—5 см латеральнее кожной складки, органичивающей возвышение мышц большого пальца. Чтобы не повредить ветвей срединного нерва, разрез делают в пределах дистальных двух третей кожной складки. После рассечения поверхностных слоев осторожно разделяют собственную фасцию и тупым инструментом проникают в клетчатку латерального пространства.

Щель между приводящей мышцей большого пальца и первой тыльной межкостной мышцей вскрывают разрезом по первой межпальцевой складке (от I до 11 пальца).

Флегмоны среднего клетчаточного пространства вскрывают продольными разрезами, проведенными в дистальной половине кисти по проекции вторго или третьего межпястных промежутков. После рассечения кожи и подкожной клетчатки по зонду вскрывают ладонный апоневроз, под которым находятся сосуды и нервы. Тупым инструментом проникают в гнойную полость, оберегая сосуды и нервы. В глубокую клетчаточную щель инструмент проводят между сухожилиями II и III пальцев.

Если развилась флегмона среднего и латерального ложен, сначала вскрывают последнее, а затем, разрушив межмышечную перегородку, дренируют и среднее ложе.

Комиссуральные флегмоны обычно начинаются па ладони в области пястно-фаланговых суставов, часто вследствие инфицирования мозолей (мозольная флегма). Через комиссуральные отверстия воспалительный процесс легко распространяется под ладонный апоневроз, обычно поражая ткани среднего ложа, и по каналам червеобразных мышц иногда достигает тыла пальцев.

Комиссуральную флегмону вскрывают продольным или овальным разрезом, который начинают от межпальцевой складки и заканчивают на уровне головки пястной кости: Рассекают кожу с подкожной клетчаткой и опорожняют гнойник. Гнойник в среднем ложе дренируют, проложив разрез: затеки на тыле кисти вскрывают отдельными разрезами:

На кисти и пальцах разрезы делаются при тендовагинитах и тенобурситах. У сухожилий сгибателей пальцев есть синовиальные и фиброзные влагалища. Фиброзныё влагалища из уплотненной собственной фасции простираются от основания ногтевых фаланг до головок пястных костей. Они укреплены кольцевидными и крестообразными связками, которые фиксируют сухожилия.

Синовиальные влагалища образуют висцеральный и париетальный листки. Первый покрывает сухожилия, второй прилежит к фиброзному влагалищу. Пространство между листками заполнено синовиальной жидкостью. С боков от сухожилий расстояние между листками увеличивается, впереди сухожилия полость превращается в узкую щель. При развитии тендовагинитов эксудат скапливается в области боковых карманов.

В местах перехода висцерального листка в париетальный формируются брыжейки сухожилия, в которых лежат артерии. Синовиальные влагалища I, III, IV пальцев закапчиваются на уровне головок пястных костей проксимальнее фиброзных влагалищ. Слепой мешок синовиальной оболочки, не покрытый фиброзным влагалищем, вследствие развития воспалительного процесса выпячивается и служит местом скопления выпота.

На I й V пальцах Синовиальные влагалища продолжаются на ладонь и запястье, до пространства Н. И. Пирогова. Ладонный и запястный отделы’ этих влагалищ называют синовиальными сумками. Полость синовиальных сумок обычно не отделена от пальцевых отделов синовиальных влагалищ.

В лучевой сумке находится сухожилие длинного сгибателя большого пальца, в локтевой сумке — два сухожилия сгибателей мизинца в дистальном отделе, а на ладони и запястье — также’ проксимальные части сухожилий II, III и IV пальцев. В запястном канале и пространстве Н. И. Пирогова лучевая и локтевая сумки прилежат одна к другой и заканчиваются на 1,5—12, см выше шиловидных отростков. В 5—10% случаев полости сумок сообщаются между собой.

Разрезы на II, III и IV пальцах проводят по боковым поверхностям основной и средней фаланг. Кожу и подкожную клетчатку рассекают кпереди от пальпируемых краев фаланг. Затем, расширив рану крючками, вскрывают фиброзное и синовиальное влагалища в’области бокового кармана. Разрезы кожи и влагалища проводят не дальше края межфаланговых складок, чтобы не ранить круговые связки и предотвратить выпадение сухожилия в рану.

Делать сквозные дренажи из одного разреза в другой не следует, так как после их создания (как позади, так и впереди сухожилия) иногда подвергается пекрозу сухожилие и ухудшается отток гноя.

Проксимальные слепые мешки синовиальных влагалищ сухожилий И, III и IV пальцев вскрывают, если вслед за надавливанием на головку соответствующей пястной кости из нижних разрезов на пальце выделяется гной. Срединный разрез на уровне головки пястной кости проводят по оси пальца, или делают два разреза в соответствующих промежутках между головками.

Вскрытый слепой карман дренируют резиновыми полосками.

Больным тендовагинитом I пальца и лучевым тенобурситом вскрывают влагалище сухожилия двумя разрезами на основной фаланге I пальца и лучевую сумку на ладони (вдоль диетальных двух третей линии возвышения большого пальца). Вскрытую синовиальную полость дренируют резиновыми полосками. Больным лучевым тенобурситом следует также вскрыть пространство Н. И. Пнрогова лучевым разрезом наложить контрапертуру с локтевой стороны.

Для вскрытия гнойного очага у- больных тендовагинитом V пальца и локтевым тенобурситом проводят боковые разрезы на основной и средней фалангах V пальца, а также разрез на ладони латеральнее возвышения мышц V пальца до проксимальной трети ладони. Кроме того, на предплечье локтевым разрезом вскрывают пространство Н. И.. Пирогова и накладывают контрапертуру с лучевой стороны. Все разрезы дренируют.