Эфферентная моторная афазия визель

В конце 19 века французский врач Поль Брока исследовал участок коры головного мозга. Он располагается в лобной коре, в нижней ее извилине в задней части. Исследователь выявил, что этот участок обеспечивает двигательную организацию речи. Задненижнюю лобную извилину назвали в честь ученого – зона, или центр Брока.

Из-за поражения моторного речевого центра возникает нейропсихологический синдром двигательной дисфазии – патология, при которой нарушается воспроизведение фраз.

Что это такое

Афазия Брока – неврологический синдром, характеризующийся комплексным нарушением сформированной речи. Чаще всего сопровождается тремя патологиями: аграмматизмом, аномией и дезартикуляцией. Однако в синдром могут входить и другие расстройства, например, моторная диспросодия или нарушение чтение и письма. Афферентная моторная афазия входит в синдром поражения лобных участков коры головного мозга.

Все эти расстройства имеют один корень – патология образования собственной речи, при сохранении сенсорного компонента, то есть больной понимает слова и их смысл, но не может сказать что-то свое. Хотя есть смешанные расстройства, объединяющие нарушение понимания и формирования речи.

Патология речи считается не только неврологическим, но психическим и социальным нарушением. При дисфазии сохраняется критическое отношение к своему заболеванию, в отличие от сенсорной афазии. Больной с моторной афазией осознает свой недостаток.

Психастенические особи или с люди с депрессивной акцентуацией могут закрываться от общества и тяжело переживать расстройство. Снижается социальная адаптация и интеллектуальный потенциал. Такие люди не желают вступать в контакт с окружающими, не выходят из дому. Легкая изоляция может достигать крайнего затворничества.

Моторная дисфазия ограничивает жизнеспособность. Степень нарушения функций человека определяется клинической и функциональной тяжестью.

1 степень – легкая двигательная дисфазия. Нарушается устный разговор, уменьшается словарный запас. Группа инвалидности не выдается.

2 степень – средняя дисфазия. Ограничивается устная речь, уменьшается словарный запас, разговор состоит из простых шаблонных фраз. Оформляется 3 группа инвалидности.

3 степень – выраженные речевые патологии. Резко ограничено взаимодействие с окружающими. Для понятной коммуникации используется мимика и жестикуляция. Выдается 2 группа инвалидности.

4 степень – тотальная дисфазия. Выдается 1 группа инвалидности, так как больной не может взаимодействовать с социумом из-за непонимания устной речи и невозможности сформулировать предложение или хоть как-то передать информацию.

Причины

Эфферентная моторная афазия возникает при поражении нижней лобной извилины сзади или центра Брока. Патология имеет центральный механизм нарушения. Это значит, что болезнь появляется после нарушения высших корковых функций.

• Геморрагический или ишемический инсульт. Это наиболее частые причины повреждения мозгового участка. Вследствие острого нарушения кровообращения нейроны нижней лобной извилины погибают и замещаются нейроглией – почти нефункциональной тканью.
• Опухоль или метастазы. Объемный процесс или новообразование механически сдавливает лобный участок.
• Травматическое поражения головного мозга.
• Острые нейроинфекции: энцефалит, менингит, менингоэнцефалит, церебральный абсцесс. Их осложнения: отек головного мозга, некроз мозговой ткани.
• Хирургические операции на головном мозгу, в ходе которых врач повредил нижнюю лобную извилину.
• Нейродегенеративные заболевания: болезнь Альцгеймера, Пика, Паркинсона, лобная деменция, рассеянный склероз.

Также моторная афазия развивается при поражении центра Брока внутримозговой гематомой.

Виды моторной афазии

Афферентная и эфферентная афазия – разные понятия, несмотря на их схожесть в названии. Сравнительная характеристика афферентной и эфферентной моторной афазии:

1. Эфферентная – поражаются премоторные области коры мозга. Афферентные – поражается артикуляционная зона, располагающаяся в постцентральной извилине.
2. Афферентная встречается преимущественно у пожилых, эфферентная – юных, молодых и зрелых людей.
3. Афферентное расстройство касается моторной составляющей фраз, преимущественно нарушается артикуляция. Эфферентное нарушение сопровождается замедлением перехода между одной единицы речи к другой.

Афферентная моторная дисфазия бывает двух вариантов:

• Первый вариант. Отличительной чертой является нарушение систем, обеспечивающих артикуляцию. Грубая моторная афазия сопровождается нарушением целесообразности двигательных речевых актов.
• Второй вариант. Эта моторная афазия характеризуется сохранностью шаблонных простых фраз, но нарушением спонтанных речевых актов. Типовая локализация при поражении – теменная кора левого полушария.

Динамическая эфферентная афазия классифицируется по тяжести патологии:

Существует комбинация – сенсомоторная афазия. Это сочетание моторного нарушения речи и ее восприятия. Возникает в результате инсульта в бассейне левой мозговой артерии. Часто сопровождается параличом и парезом одной стороны тела, реже – с односторонней патологией зрения.

Симптомы

Клиническая картина афферентной афазии. В основе – неспособность самостоятельного воспроизведения отдельных звуков. Когда больной пробует это сделать, у невольного возникают хаотические двигательные акты языка и губ.

Сразу же после инсульта в клинической картине афферентной дисфазии нарушается понимание слуховой речи. Такое состояние длится не более нескольких дней и полностью проходит. Признаки также выявляются в снижении географической ориентации и нарушении конструктивно-пространственном восприятии.

Афферентная афазия сопровождается нарушением навыков письма и чтения. Их тяжесть зависит от тяжести расстройства речи. В письме это проявляется непроизвольным пропуском гласных букв. Навыки письма реабилитируется по мере восстановления речи.

Осложнения афферентной дисфазии часто выражаются депрессивными реакциями как осознание немощного состояния. Кроме того, патология речи – это поражение двигательной коры, следовательно, снижается двигательная активность больного. В результате снижаются функции самообслуживания. Это усиливает психологический дефект. Если не оказать психологическую помощь, возникает риск развития клинической депрессии.

Ведущий дефект при эфферентной моторной афазии – нарушение переключения между отдельными единицами языка, которые дополняются другими симптомами. Клиническая картина эфферентной афазии включает следующие элементы моторной афазии:

Динамическая моторная афазия также сопровождается нарушением письма. Больному трудно дается написание предложений. В слове заменяются буквы, сами слова стоят в неправильной последовательности. При моторном варианте восприятие слуховой и письменной речи обычно сохранено.

Обычно афферентная дисфазия Брока сопровождается неврологическими нарушениями. Наблюдается односторонний паралич или парез, одностороннее нарушение зрения.

Осложнения – депрессивная реакция на собственный речевой недостаток, снижение социальной адаптации из-за нарушения коммуникации, снижение двигательной активности.

Диагностика

В диагностике учавствует команда специалистов и берутся результаты инструментальных методов исследования.

Инструментальное и общеклинические обследования:

• Компьютерная и магнитно-резонансная томография. Они выдают трехмерное послойное изображение головного мозга, на котором можно рассмотреть очаги нарушения кровообращения в лобной области коры, либо другую причину расстройства – опухоль, черепно-мозговую травму, внутримозговую гематому.
• Анализ спинномозговой жидкости. По ее составу и изменениям можно судить о наличии воспалительных реакций в центральной нервной системе и выявить природу воспаления – туберкулезный менингит или клещевой энцефалит.
• Церебральная гемодинамика. По успешности кровообращения можно судить о нарушении гемодинамики в той или иной области.

Консультация у специалистов:

1. Логопед. Он диагностирует произносительную сторону нарушения речевых функций. Обычно также обнаруживается дислексия и дисграфия.
2. Невролог. Он диагностирует неврологическую сторону речевой дисфункции. В ходе обследования также выявляются нарушения чувствительности по гемитипу и односторонние парезы или параличи.
3. Психиатр. Инсульт артерий в области лобной коры мог вовлечь и соседние участки коры, ответственные за контроль за своим поведением, эмоциональное расторможение и интеллект.
4. Медицинский психолог. Он диагностирует психологические нарушения, например, тревогу насчет своего состояния, депрессивную реакцию на речевой недостаток или острую реакцию на стресс после перенесения инсульта или черепно-мозговой травмы.

Методы коррекции

Восстановление речи проводится такими методами лечения:

• Этиотропная терапия. Направленна на устранения причины болезни. Например, при инсульте первоочередное – восстановление кровотока и жизнеспособности мозговой ткани, при опухоли – удаление новообразования.
• Медикаментозная терапия. Проводится коррекция мозговой деятельности путем стабилизации обмена веществ. Применяются нейропротекторы и нейрометаболические препараты.
• Психологическая поддержка у людей с острым переживанием перенесенной травмы.

После стабилизации больного выполняется логопедическая работа с моторной афазией. Методы восстановления включают артикуляционную и мимическую гимнастику. Упражнения включают произношение фраз, изучение стихов. Также выполняется работа, направленная на правильное движение языка, губ и щек.

Сроки излечения зависят от причины и ее масштабности. В среднем улучшение речи наступает через 6 месяцев после начала занятий. Более или менее речь стабилизируется ко второму году лечения. Важно знать, что чем раньше начнется реабилитация (а ее лучше начинать к концу 3-й недели после инсульта), тем выше успех восстановления речевых функций.

Эфферентная моторная афазия — это нарушение двигательного звена речи, обусловленное повреждением премоторной зоны церебральной коры. Основу клинической картины составляет затруднение перехода между артикуляционными позами, инертность речевых процессов, диспросодия, наличие персевераций, повторов, вторичное расстройство письменной речи. Эфферентная моторная афазия диагностируется путём невролого-логопедического обследования, церебральной МРТ, при необходимости проводится люмбальная пункция, производится оценка церебрального кровообращения. Логопедическая коррекция сочетается с медикаментозным лечением, осуществляется на фоне этиопатогенетической терапии причинной патологии.

МКБ-10

• Причины
• Патогенез
• Классификация
• Симптомы
• Осложнения
• Диагностика
  • Дифференциальная диагностика
• Лечение эфферентной моторной афазии
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

В 1861 году парижский хирург Поль Брока открыл расположенный в нижней лобной извилине левого полушария моторный речевой центр, получившей в дальнейшем название центр Брока. Указанная зона церебральной коры является двигательным (моторным) центром речи, управляющим артикуляционными органами. При её поражении возникает эфферентная моторная афазия, подробно описанная основателем нейропсихологии профессором А. Р. Лурия.

Наиболее часто патология наблюдается после перенесённого инсульта в бассейне левой среднемозговой артерии. Пик заболеваемости приходится на возраст 55-65 лет. Специалисты в области клинической неврологии отмечают, что практически у 50% больных возникает сочетанная эфферентная и афферентная моторная афазия.

Причины

В основе заболевания лежит нарушение кинетической программы реализации высказывания, связанное с органическим поражением центра Брока (44, 45 поле по Бродману). Этиофакторы, приводящие к повреждению и дисфункции премоторной коры, весьма многочисленны. Основными из них являются:

• Расстройства мозгового кровообращения. Острое или хроническое нарушение кровотока (тромбоэмболия, атеросклероз, спазм) в передней ветви среднемозговой артерии слева приводит к гипоксическому поражению церебральных тканей речевого центра. Геморрагический инсульт в области прецентральной извилины обуславливает пропитывание кровью и сдавление коры зоны Брока.
• Инфекционно-воспалительные заболевания.Энцефалит, менингоэнцефалит, абсцесс головного мозга с локализацией воспалительных изменений в центре Брока потенцируют его дисфункцию. Медленные инфекции ЦНС характеризуются активацией воспаления после многолетнего латентного периода.
• Черепно-мозговые травмы. Возможно непосредственное разрушение участка коры в момент травмы. Вторичное повреждение при ушибе головного мозга, субарахноидальном кровоизлиянии, посттравматической гематоме связано с отёком и компрессией церебральных структур.
• Опухоли головного мозга. Злокачественные неоплазии инфильтративно прорастают и разрушают ткани, доброкачественные — сдавливают их по мере своего роста. Компрессия речевого центра возможна при опухолевом поражении расположенных над ним церебральных оболочек.
• Эпилепсия. Наличие эпилептогенного фокуса вблизи центра Брока способно вызывать его дисфункциональные изменения. Неадекватная биоэлектрическая активность провоцирует сбои в функционировании самого центра и нервных путей, связывающих его с другими структурами.
• Дегенеративные процессы. Рассеянный склероз, РЭМ сопровождаются демиелинизацией нервных волокон. Отсутствие миелиновой оболочки нарушает функционирование эфферентных и афферентных связей моторного речевого центра.

Патогенез

Центру Брока принадлежит ведущая роль в формировании сложной мышечной активности, необходимой для согласованной работы речедвигательных органов (губ, щёк, челюстей, языка, глотки). Его поражение приводит к нарушению эфферентной импульсации, обеспечивающей своевременную денервацию предыдущего и иннервацию последующего речевого акта. Возникает расстройство орально-артикуляционного праксиса, отличительной особенностью которого выступает затруднение перехода от одной артикуляционной позы к другой.

Классификация

Клиническая симптоматика речевого дефекта значительно варьируется в зависимости от выраженности нарушения. Соответственно различаются подходы и методы логопедической коррекции. С учетом особенностей речевой дисфункции эфферентная моторная афазия классифицируется на три степени тяжести:

• Легкая. Речь развёрнута, в ней присутствуют речевые штампы. Иногда наблюдается послоговое выговаривание слов. Сложности проговаривания выявляются при попытках повторения фраз за врачом и назывании предметов. Диалогическая речь стереотипна, недостаточно развёрнута.
• Среднетяжёлая. Спонтанная речь аграмматична, наблюдается телеграфный стиль. Высказывание имеет разорванный характер. Автоматизированная речь сохранена. При повторении и назывании возникают персеверации. В диалоге присутствуют эхолаличные ответы.
• Тяжёлая. Спонтанная речевая продукция отсутствует, попытка говорить оборачивается повторением фрагмента слова. Отмечается распад автоматизированной речевой функции, сложности понимания обращённой речи.

Симптомы

Синдром проявляется нарушением своевременной трансформации артикуляционных поз. Возникают многочисленные персеверации, повторы слов и слогов. Дефекты переключения, персеверации наблюдаются на фоне расстройств просодики речи — интонации, ударения, ритма речевого потока. Речь невыразительная, сопровождается ошибками в ударениях, носит скандированный характер. Нарушается конструкция фразы. У ряда пациентов преобладают существительные в именительном падеже и глаголы в инфинитиве, что обуславливает телеграфный тип высказываний.

Инертность протекания речевых процессов приводит к появлению длительных пауз. Расстройство регуляции выбора слов лежит в основе появления вербальных парафразий — применения искусственно созданных слов, искажающих смысл и грамматическое построение фразы. Повторение отдельных звуков полностью сохранено, затруднения выявляются при попытке повторить серию звуков, слог, слово. В ряде случаев грубая эфферентная афазия проявляется невозможностью слить в единый слог согласный и гласный звук. При лёгкой степени дефекта утрачивается лишь плавность артикуляционных переходов.

Эфферентная афазия сопровождается грубой дисграфией. В тяжёлых случаях пациент не может составить слово из набора букв, в более лёгких допускает персеверации, перестановку и пропуск букв, слогов. При грубой дислексии чтение имеет угадывающий характер, больной правильно раскладывает подписи под соответствующие картинки. При средней степени расстройства доступно чтение коротких предложений, но возникают затруднения с пониманием прочитанного. Лёгкая моторная афазия протекает без выраженных расстройств письма и чтения.

Понимание речи преимущественно сохранено, наблюдаются отдельные затруднения восприятия грамматически сложных высказываний, непонимание переносного смысла, многозначности слова, значения пословиц. Пациенты осознают свой речевой дефект, но самостоятельно не могут его преодолеть. В большинстве случаев афазия сочетается с правосторонним гемипарезом, более выраженным в верхней конечности и половине лица.

Осложнения

Эфферентная афазия лёгкой степени не приводит к выраженному ограничению коммуникативных способностей больного. Умеренная и грубая степень расстройства значительно снижают возможности вербального общения вплоть до полной невозможности выразить свои мысли, желания, переживания. Ситуацию усугубляет моторная недостаточность, ограничивающая двигательную активность пациента. В сложившихся условиях при отсутствии должной логопедической и психологической поддержки высока опасность развития депрессивного невроза, прочих невротических расстройств.

Диагностика

Диагностический поиск включает верификацию типа речевого расстройства, установление характера и объёма поражения мозговых тканей. Базовыми диагностическими мероприятиями являются неврологические и логопедические обследования. В перечень необходимых исследований входят:

• Консультация логопеда-афазиолога. Обнаруживает расстройство произносительной стороны речи (моторная афазия) с затруднением переключения артикуляционных поз, скандированность, телеграфизм, персеверации, повторы, аграмматизмы. При диагностике письменной речи определяется вторичная дислексия, дисграфия.
• Консультация невролога. Исследование неврологического статуса констатирует наличие центрального гемипареза и дисфункции лицевого нерва справа. Полученные данные свидетельствуют о расположении очага поражения в области моторной коры левого полушария.
• МРТ головного мозга. Позволяет установить морфологический субстрат заболевания. Визуализирует интракраниальные объёмные образования (неоплазию, гематому, кисту, абсцесс), зоны инсульта, воспалительные фокусы, демиелинизирующие процессы.
• Исследование церебральной гемодинамики. Помогает оценить характер и степень нарушений мозгового кровоснабжения. Проводится с использованием МР-ангиографии, дуплексного сканирования, УЗДГ церебральных сосудов.
• Анализ цереброспинальной жидкости. Ликвор получают путём люмбальной пункции при подозрении на инфекционно-воспалительный характер патологии. Анализ дает возможность выявить воспалительные изменения, выделить возбудителя.

Эфферентная моторная афазия дифференцируется от прочих речевых дисфункций. Длительные паузы, обусловленные инертностью речевых процессов, сходны с остановками при семантической афазии, связанными с амнестическими затруднениями поиска названия предмета. Однако семантика слова не нарушена.

В отличие от афферентного варианта эфферентная форма моторной афазии не сопровождается литеральными парафразиями в устной речи, звуковая структура слогов сохранена. От динамической моторная афазия отличается сохранностью грамматического построения фраз, от акустико-гностической — уменьшенной речевой продукцией.

Лечение эфферентной моторной афазии

Основу терапии составляет этиопатогенетическое лечение причинной патологии. При инсульте назначается общая и дифференцированная терапия сосудистыми, тромболитическими или гемостатическими средствами. При инфекционном поражении осуществляется соответствующая этиотропная терапия (антибактериальная, антимикотическая, противовирусная). Объёмные образования являются показанием к консультации нейрохирурга с решением вопроса об их радикальном удалении. Коррекция речевого дефекта производится в рамках реабилитационной терапии, включает две основные составляющие:

• Логопедические занятия. Общими задачами коррекции являются нормализация работы моторной программы высказывания с преодолением трудностей артикуляционного переключения, предупреждение аграмматизмов, восстановление звуко-буквенного анализа. Реабилитационная работа проводится поэтапно в соответствии с тяжестью речевого дефекта.
• Фармакотерапию. Направлена на скорейшее восстановление функции центра Брока путём улучшения метаболизма его нейронов. В комбинированном лечении применяются вазоактивные, нейропротекторные, витаминные, аминокислотные, ноотропные фармпрепараты. Немаловажное значение имеет адекватная психотерапевтическая поддержка пациента.

Прогноз и профилактика

При успешной терапии основного заболевания, упорных логопедических занятиях наблюдается постепенное восстановление речевой функции. Для преодоления дислексии, дисграфии требуются специальные дополнительные занятия. В случае дегенеративной патологии, опухолевого процесса прогноз сомнительный. Профилактические мероприятия сводятся к предупреждению церебральных поражений. Среди них можно выделить правильное питание, здоровый образ жизни, коррекцию артериальной гипертонии, предупреждение травматизма, токсических и канцерогенных воздействий, противоэпидемические мероприятия.

Афазия — это системное нарушение речи, состоящее в пол­ной потере или частичной потере речи и обусловленное локаль­ным поражением одной или более речевых зон мозга

В подавляющем большинстве случаев афазия возникает у взрос­лых людей, однако она возможна и у детей, если поражение мозга произошло после того, как речь хотя бы частично сформировалась.

системности речевого расстройства, которая подразумевает наличие первичного дефекта и вытекающих из него вторич­ных нарушений речи, охватывающих все языковые уровни (фо­нетику, лексику и грамматику);

обязательного нарушения процессов не только внешней, но и внутренней речи.

Такое положение обусловлено спецификой самой речевой функции: а) ее делением на внутреннюю и внешнюю речь; б) системностью, т.е. зависимостью одних частей от других, как во всякой системе.
8.2. Этиология афазии

Афазия может иметь разную этиологию: сосудистую, травма­тическую (черепно-мозговая травма); опухолевую.

Сосудистые поражения мозга имеют различные названия, инсульты, или инфаркты мозга, или нарушения мозгового кро­вообращения.

При открытых травмах мозга прибегают к хирургическому вмешательству по очистке ран, например, от осколков костной ткани, сгустков крови и пр.), при закрытых травмах может проводиться хирургическое вмешательство (трепанации черепа), а может быть применено консервативное лечение, при котором терапия рассчитана в основном на рассасывание внутричереп­ных гематом.

Опухоли мозга могут быть доброкачественными и злокачест­венными. Злокачественные отличаются более быстрым ростом. Так же, как и гематомы, опухоли сдавливают вещество мозга, а прорастая в него, губят нервные клетки. Опухоли подлежат опе­ративному лечению. В настоящее время техника нейрохирургии позволяет удалять те опухоли, которые раньше считались неопе­рабельными. Тем не менее остаются некоторые опухоли, удале­ние которых опасно из-за повреждения жизненно важных центров, или же они достигли уже такого размера, что вещество мозга разрушено, и удаление опухоли не даст существенных положи­тельных результатов.

Наиболее характерными симптомами при афферентной мо­торной афазии являются либо полная неспособность артикули­ровать, либо поиски артикуляции, когда больной производит как бы беспорядочные движения языком, губами, прежде чем произ­нести тот или иной звук. Поиски артикуляции отдельного звука (артикулемы) чаще заканчиваются неуспешно, т.е. произносится неправильный звук, но даже если удается найти правильную артикулему, речь не выглядит нормативной, т.к постоянно преры­вается паузами, разрывающими ее течение.

Вторичные, системные нарушения речевой деятельности при афферентной моторной афазии проявляются в том, что расстро­енными оказываются другие стороны речевой функции.

К речевым эмболам близка речь, представленная автоматиз­мами порядковой речи (сопряженный или отраженный, порядко­вый счет, пение со словами, договаривание пословиц, фраз с жестким контекстом и т.п.)

При менее грубой степени речевого дефекта у больных с аф­ферентной моторной афазией присутствует повторная речь, од­нако, как правило, она тоже грубо нарушена. Недоступно произнесение даже отдельных звуков, в том числе и гласных. Больной часто вглядывается в визуальный образ артикулемы собеседни­ка. Это ему помогает.

Называние предметов первично не нарушено. Больные по­мнят слова, но не могут произнести их, т.е. найти соответствую­щие внутренним звучаниям артикулемы. Если артикуляционная апраксия не грубая, то больные воспроизводят достаточно много слов-названий (номинаций).

Больные с афферентной моторной афазией понимают речь, и прежде всего ситуативно-бытовую. Иногда — в достаточно боль­шом объеме. При показе предметов, а также при выполнении Устных инструкций иногда допускают ошибки, как и при показе предметов, частей тела. Принято считать, что эти трудности обусловлены невозможностью полноценной опоры на проговаривание из-за расстройств артикуляции.

Дифференциация фонем, включая оппозиционные*, первичн не нарушена, хотя ошибки нередко присутствуют. Причина их т же, что при понимании речи: недостаточность артикуляционных опор. Объем слухо-речевой памяти в большинстве случаев определить невозможно из-за грубости первичного дефекта.

Для афферентной моторной афазии характерно то, что боль­ные часто сохраняют абрис слова. Звуконаполнение в слове может быть неправильным, а общее звучание сохраняется. Это объясняется тем, что первичный дефект состоит у них в распаде изолированных артикулем, а не звукового образа слова в целом.

Темп речи чаще всего замедлен, интонация утрирована. Ре­чевая активность при данной форме афазии достаточна, но ком­муникативная речь носит в основном диалогический характер.

* Оппозиционная фонема — отличающаяся от другой фонемы лишь одним акустико-артикуляционным признаком.
Эфферентная моторная афазия. Эта форма афазии обуслов­лена поражением вторичных полей коры нижних отделов премоторной зоны левого доминантного (у правшей) полушария головного мозга. Нередко эту зону обозначают как зону Брока, который впервые выдвинул утверждение, что она ответственна за моторную речь. Правда, у пациента Брока была комплексная моторная афазия, и соответственно зона поражения мозга была более обширной, однако его имя закрепилось преимущественно за премоторной областью.

При эфферентной моторной афазии воспроизведение плав­ной речи страдает из-за патологической инертности артикуляторных актов. Наиболее ярко она проявляется в персеверациях, препятствующих свободному переключению с одной артикуляторной позы на другую. В результате речь больных становится разорванной, сопровождается застреванием на каких-либо фраг­ментах высказывания.

Эти дефекты произносительной стороны речи вызывают сис­темные расстройства и других сторон речевой функций: чтения, письма и частично понимания речи. Таким образом, в отличие от артикуляционной апраксии у больных с афферентной мотор­ной афазией, у больных с эфферентной моторной афазией апраксия артикуляторного аппарата относится к серии артикуляторных актов, а не единичной позе. Больные относительно легко произносят отдельные звуки, но испытывают существенные за­труднения при произнесении слов и фраз.

Возможно повторение отдельных звуков как с опорой на артикуляторный образ, так и по акустическому образцу. Повторная речь лучше спонтанной, однако и она затруднена из-за неспособ­ности к артикуляторным переключениям. Больные не в состоя­нии слить в открытый простой слог согласный и гласный звуки. Воспроизведение слова, как правило, не удается. Повторная речь появляется в процессе восстановления речевой функции раньше спонтанной.

Оральный праксис грубо нарушен в плане серийной организа­ции акта. Больные справляются с воспроизведением отдельных поз, но затрудняются в осуществлении переключений. При попытках воспроизведения серии оральных поз возникают искаже­ния, застревания на отдельных элементах. То же самое наблюда­ется и в артикуляционном праксисе: изолированные звуки больные повторяют относительно свободно, однако задание воспроизвести серию звуков вызывает существенный артикуля­ционный сбой.

Первичные расстройства понимания речи отсутствуют, но име­ют место трудности ее восприятия из-за инертности в области переключения слухового внимания. Кроме того, для больных с данной формой афазии характерно неполное понимание рече­вых конструкций, в которых грамматические элементы несут су­щественную смысловую нагрузку.

При средней степени выраженности эфферентной моторной афазии спонтанная речь больных достаточно развернута, фраза однообразна по синтаксической структуре, однако отмечается большое количество речевых штампов, маскирующих имеющие­ся затруднения. Выявляются отдельные аграмматизмы, пред­ставляющие собой дефекты в области словообразования и словоизменения. Словарный состав разнообразный. Высказывание не всегда носит ситуативный характер. Возможна монологиче­ская речь на определенные темы. Повторная речь, как правило, в том или ином объеме присутствует. Больные справляются с по­вторением звуков, слогов, слов и простых фраз. Однако в более сложных по синтаксической структуре фразах допускают аграмматизмы. Имеются артикуляционные трудности при произнесе­нии слов. Страдает и просодический компонент высказывания. Больные с трудом передают интонацию вопроса, восклицания.

Простые виды диалогической речи (в основном ситуативного характера) большинству больных доступны. При этом отмечают­ся частые эхолалии, прямое использование текста вопроса для ответа. Диалоги неситуативного характера практически невоз­можны.

Повторная речь с существенными произносительными труд­ностями, проявляющимися в отсутствии главных артикуляторных переходов внутри слова (тенденция к послоговому произнесению).

Диалогическая речь в общем сохранена, однако наблюдается стереотипность ответов, персеверации (застревание на фрагмен­тах предыдущих ответов). Выражены трудности переключения с одного фрагмента слова на другой. Наиболее доступен ситуатив­ный диалог.

По сюжетной картинке больные составляют лишь фразы. Часты пропуски названий действий служебных частей речи, окончаний и т.п. Однако кроме этих элементов телеграфного стиля имеются и произносительные трудности. При пересказе текстов имеются отдельные трудности конструирования фразы, элементы аграмматизма типа телеграфного стиля. Высказыва­ния несколько бедны просодически, есть отдельные артикуля­ционные застревания.

Особенности понимания речи, как и у больных с грубой афферентной моторной афазией, носят вторичный характер, являясь системным следствием недостаточности артикуляционных подкреплений. Объем слухо-речевой памяти сужен, следы восприни­маемых на слух речевых рядов, как правило, ослаблены.

Письменная речь нарушена, однако чтение гораздо менее, чем письмо. В письме под диктовку большое число литеральных па­рафазии, обусловленных персеверациями и пропусками не толь­ко согласных, но и гласных звуков. В основном это обусловлено нарушениями звуко-буквенного анализа состава слова, а именно трудностями организации его сукцессивной звуковой структуры.

У большинства больных имеются нарушения орального праксиса. Переключение с позы на позу, с артикулемы на артикулему затруднено, особенно в усложненных условиях.

При грубой степени выраженности динамической афазии спонтанная речь практически отсутствует, за исключением отдельных упроченных в прежней речевой практике штампов разговорного характера. При произнесении этих стереотипных оборотов речи не обнаруживается каких-либо произносительных трудностей. Интонационная картина отличается однообразием. Речевая активность низкая. Часты эхолалии. Больные постоянно нуждается в стимулировании к речи извне.

Номинативная функция речи без грубых нарушений, но пред­метный словарь существенно превосходит глагольный. Больные могут участвовать в диалоге, однако их ответы большей частью стереотипны, вопросно-ответные виды речи развернуты недо­статочно. Наиболее доступен ситуативный диалог.

Орально-артикуляторной апраксии, как правило, не выявляет­ся, или же она обнаруживается в усложненных условиях.

При менее грубой степени выраженности сенсорной афазии больные в общем понимают ситуативную речь, однако восприя­тие более сложных неситуативных видов речи затруднено. Имеются ошибки в осмыслении слов — парагнозии, а также отчуж­дение смысла слова на названиях отдельных предметов и частей тела. Иногда больные в состоянии дифференцировать слова с оппозиционными фонемами, но в соответствующих слогах до­пускают ошибки. Резко выраженной диссоциации между воз­можностью понимания слов с абстрактным и конкретным зна­чениями не выявляется, хотя предметная отнесенность страдает чаще, чем переносный смысл слова. На способность понимания речи оказывает существенное влияние темп речи собеседника и ее просодические особенности. В задании оценить правильность речевой конструкции больные, как правило, отличают грамма­тически искаженные конструкции от правильных, но не замеча­ют в них смысловых несоответствий. Они в состоянии заметить лишь грубые смысловые искажения и испытывают трудности восприятия развернутых текстов, Определенную проблему пред­ставляет понимание текстов, требующих совершения ряда по­следовательных логических операций. Иногда в усложненных условиях истощения слухового внимания. Устные инструкции выполняются часто с ошибками. Письменная речь характеризу­ется теми же особенностями, что и устная, притом выраженны­ми более выпукло.

Акустико-мнестическая афазия. Эта форма афазии обуслов­лена очагом поражения, расположенным в средних и задних от­делах височной области. В отличие от акустико-гностической афазии, акустический дефект проявляется здесь не в сфере фо­нематического анализа, а в сфере слуховой мнестической де­ятельности. Больные теряют способность к удержанию в памяти воспринятой на слух информации, проявляя тем самым сужение объема слухо-речевой памяти и наличие слабости акустических следов. Эти дефекты приводят к определенным трудностям по­нимания развернутых видов речи, требующих участия слухо-речевой памяти. В собственной речи больных с этой формой афа­зии основным проявлением является словарный дефицит, связанный как со вторичным обеднением ассоциативных связей лова внутри данного семантического куста, так и с недостаточ­ностью зрительных представлений о предмете. Таким образом, по мнению А.Р. Лурии, акустико-мнестическая афазия включает компонент амнестической афазии.

При легкой семантической афазии больные пишут изложе­ния, сочинения на заданную тему, читают практически без за­труднений, если не приходится оперировать логико-граммати­ческими оборотами речи.

2. У кого чаще встречается афазия — у детей или взрослых?

3. Кто впервые сделал научное описание афазии?

4. Какие особенности речи были у пациента Брока?

5. Какие особенности речи были у пациента Вернике?

6. Что обнаружили Брока и Вернике на секции головного мозга их пациентов?

7. Какие представления о локализации речевой функции были положены в основу классической неврологической классификации форм афазии?

8. В чем состоят основные особенности нейропсихологической классификации форм афазии А. Р. Лурии?

9. Какие формы афазии выделены и описаны А.Р. Лурия впервые?

10. При какой форме афазии первичным дефектом является аф­ферентная артикуляционная апраксия?

11. При какой форме афазии первичным дефектом является эф­ферентная артикуляционная апраксия?

12. При какой форме афазии первичным дефектом является ре­чевая слуховая агнозия?

13. В чем состоит первичный дефект при динамической афазии?

14. В чем состоит первичный дефект при акустико-мнестической афазии?

15. В чем состоит первичный дефект при семантической афазии''

16. Что такое локальное поражение мозга?

17. Что такое инсульт, к каким этиологическим факторам он относится — травматическим или сосудистым?

18. Что такое черепно-мозговая травма?

19. Что такое факторный анализ речевого дефекта при афазии?