Грудные спинномозговые нервы топография ветви иннервация
Передние ветви (rami ventrales, s. anteriores) грудных спинномозговых нервов (ThI- ThXII) сохраняют сегментарное (метамерное) расположение и в количестве 12 пар идут латерально и вперед в межреберных промежутках (рис. 91). Одиннадцать верхних пар передних ветвей называют межреберными нервами, а двенадцатый нерв, располагающийся справа и слева под XII ребром, получил название подреберного нерва.
Межреберные нервы (nervi intercostales) идут в борозде соответствующего ребра между наружными и внутренними межреберными мышцами, в одноименных межреберных промежутках, вместе с межреберными артерией и веной. Каждый межреберный нерв проходит у нижнего края
Рис. 90. Поверхностная ветвь лучевого нерва и его ветви на тыле кисти,
1 - задний кожный нерв предплечья; 2 - латеральный кожный нерв предплечья; 3 - поверхностная ветвь лучевого нерва; 4 - тыльные пальцевые нервы (лучевого нерва); 5 - тыльные пальцевые нервы (локтевого нерва); 6 - тыльная
ветвь локтевого нерва
соответствующего ребра под одноименными артерией и веной. От места начала до угла ребра нервы покрыты внутригрудной фасцией и реберной частью плевры.
Верхние шесть межреберных нервов доходят до грудины и под названием передних кожных ветвей (rami cutanei anteriores) заканчиваются в коже передней грудной стенки. Пять нижних межреберных нервов и подреберный нерв продолжаются в переднюю стенку живота, проникают между внутренней косой и поперечной мышцами живота, прободают стенку влагалища прямой мышцы живота, иннервируют мышечными ветвями эти мышцы и заканчиваются в коже передней стенки живота (рис. 92).
Передние ветви грудных спинномозговых нервов (межреберные и подреберный нервы) иннервируют наружные и внутренние межреберные
Рис. 91. Расположение межреберных нервов и артерий в межреберных промежутках (схема): 1 - задние ветви спинномозговых нервов; 2 - спинномозговые нервы; 3 - межреберные нервы (передние ветви спинномозговых нервов); 4 - задняя межреберная артерия; 5 - соединительные ветви (с симпатическим стволом); 6 - симпатический ствол; 7 - ребра; 8 - полунепарная вена; 9 - аорта; 10 - непарная вена; 11 - внутренняя грудная артерия; 12 - грудина; 13 - латеральная кожная ветвь задней межреберной артерии; 14 - внутренняя межреберная мышца; 15 - наружная межреберная мышца
Рис. 92. Межреберные нервы. Наружные межреберные и косые мышцы живота удалены: 1 - межреберные нервы; 2 - передние кожные ветви межреберных нервов; 3 - поперечная мышца живота; 4 - подвздошно-паховый нерв; 5 - подвздошно-подчревный нерв; 6 - подреберный нерв; 7 - XII ребро; 8 - латеральные кожные ветви межреберных нервов; 9 - I ребро
мышцы, подреберные мышцы, мышцы, поднимающие ребра, поперечную мышцу груди, поперечную мышцу живота, внутреннюю и наружную косые мышцы живота, прямую мышцу живота, квадратную мышцу поясницы и пирамидальную мышцу. Каждый межреберный нерв отдает латеральную кожную грудную и латеральную кожную брюшную ветви (rami cutanei laterales pectoralis et abdominalis) и nepeдние кожные грудную и брюшную ветви (rami cutanei anterior, pectoralis et abdominalis), иннервирующие кожу груди и живота (рис. 93). Латеральные кожные ветви отходят на уровне средней подмышечной линии и, в свою очередь, делятся на переднюю и заднюю ветви. Латеральные кожные ветви II и III межреберных нервов соединяются с медиальным кожным нервом плеча и называются межреберно-плечевыми нервами (nervi intercostobrachiales). Передние кожные ветви отходят от межреберных нервов у края грудины и прямой мышцы живота. Кожные ветви межреберных нервов осуществляют чувствительную иннервацию кожи в области боковых и передней сторон туловища (рис. 94 и 95).
У женщин латеральные ветви IV, V и VI, а также передние ветви II, III и IV межреберных нервов иннервируют молочную железу: латеральные и медиальные ветви к молочной железе (ami mammarii laterales et mediates).
Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет
Спинномозговые нервы, nn. spinales, располагаются в правильном порядке, чередуясь с сегментами позвоночного столба; каждому нерву соответствует относящийся к нему участок кожи.
Имеется 31 пара спинномозговых нервов: 8 пар шейных, 12 пар грудных, 5 пар поясничных, 5 пар крестцовых и 1 пара копчиковых.
Каждый нерв отходит от СМ двумя корешками: задним (чувствительным) и передним (двигательным); оба корешка соединяются в один ствол, выходящий из позвоночного канала через межпозвоночное отверстие. Вблизи соединения задний корешок образует узел. Благодаря соединению обоих корешков нервы являются смешанными.
Каждый спинномозговой нерв при выходе из межпозвоночного отверстия делится на две ветви:
· заднюю, ramus dorsalis, для развивающейся из дорсальной части миотома аутохтонной мускулатуры спины и покрывающей ее кожи;
· переднюю, ramus ventralis, для вентральной стенки туловища и конечностей, развивающихся из вентральных частей миотомов.
Кроме того, от спинномозгового нерва отходят еще два рода ветвей:
· для иннервации внутренностей и сосудов — общая ветвь;
· для иннервации оболочек спинного мозга — оболочечная ветвь.
Вблизи и несколько кнаружи от места соединения задний корешок образует узел, ganglion spinale- первый чувтвительный нейрон(!) в котором передний двигательный корешок не принимает участия. Благодаря соединению обоих корешков спинномозговые нервы являются смешанными нервами: они содержат чувствительные (афферентные) волокна от клеток спинномозговых узлов, двигательные (эфферентные) волокна от клеток переднего рога, а также вегетативные волокна от клеток боковых рогов, выходящие из спинного мозга в составе переднего корешка.
Вегетативные волокна имеются и в заднем корешке. Вегетативные волокна, попадающие через корешки в анимальные нервы, обеспечивают в соме такие процессы, как трофика, сосудодвигательные реакции и т. п.
У круглоротых (миноги) оба корешка продолжаются в отдельные нервы — двигательные и чувствительные. В дальнейшем ходе эволюции, начиная с поперечноротых рыб корешки сближаются и сливаются, так что раздельный ход сохраняется только для корешков, а нервы становятся смешанными.
Каждый спинномозговой нерв при выходе из межпозвоночного отверстия делится соответственно двум частям миотома (дорсальной и вентральной) на две ветви:
1) заднюю, ramus dorsalis, для развивающейся из дорсальной части миотома аутохтонной мускулатуры спины и покрывающей ее кожи;
2) переднюю, ramus ventralis, для вентральной стенки туловища и конечностей, развивающихся из вентральных частей миотомов.
Кроме того, от спинномозгового нерва отходят еще два рода ветвей:
3) для иннервации внутренностей и сосудов — соединительные ветви к симпатическому стволу, rr. communicantes;
4) для иннервации оболочек спинного мозга — r. meningeus, идущая обратно через межпозвоночное отверстие.
Задние ветви ramus не имеют сплетений, сохраняют метамерное строение. Иннервируют глубокие мышцы спины, подзатылочную группу мышц, кожу спины и задней поверхности шеи.
· Ramus posterior nervi cervicalis supreme prima отходит от первого шейного сегмента, образуя n. Subcapitis – иннервирует прямые и косые мышцы шеи.
· Ramus posterior nervi cervicalis C2 – образует nervus occipitalis minor. Иннервируетременые мышцы головы, лестничные мышцы, длинные мышцы головы и кожу.
· Ramus posterior nervi lumalis L1-L3 – образует n. clunum superior. Иннервирует кожу ягодиц
· Ramus posterior nervi sacralis Sr1-3 – образует nervi cluni medialis. Иннервирует кажу среднейчасти ягодиц.
Передние ветви образуют шейное сплетение.
2. Шейное сплетение: формирование, ветви, зоны иннервации.
Шейное сплетение, plexus cervicalis, образуется передними ветвями четырех верхних шейных нервов (СI - CIV), которые соединяются между собой тремя дугообразными петлями и располагаются сбоку поперечных отростков между предпозвоночными мышцами с медиальной и позвоночными (m. scalenus medius m. levator scapulae, m. splenius cervicis) с латеральной стороны, анастомозируя с n. accessorius, n. hypoglossus и truncus sympathicus. Спереди сплетение прикрыто m. sternocleidomastoideus. Ветви, отходящие от сплетения, разделяются на кожные, мышечные и смешанные.
Кожные ветви шейного сплетения.
1. N. occipitalis minor (из СII и СIII) к коже латеральной части затылочной области.
2. N. auricularis magnus (из СIII) иннервирует ушную раковину и наружный слуховой проход.
3. N. transversus colli (из СIII-СIV) отходит, как и предыдущие два нерва у середины заднего края m. sternocleidomastoideus и, обогнув задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, идет кпереди и снабжает кожу шеи.
4. Nn. supraclaviculars (из СIII и CIV) спускаются в кожу над большой грудной и дельтовидной мышцами
Мышечные ветви шейного сплетения.
1. rami musculares + XII n. - иннервируеют подподъязычную группу мышц
2. rami musculares+XI n. – иннервирует трапецию и грудинно-ключично-сосцевидную мышцу.
3. rami musculares – иннервирую глубокие мышцы шеи.
Nervus frenicus – диафрагмальный смешанный нерв. Иннервирует диафрагму и серозные оболочки
№ 3 плечевого сплетения, короткие ветви.
Совокупность 4-х нижних шейных сегментов – передних рогов (петля C5-C6). Разделяется на Наделчичную и Подключичную. А так же можно разделить на короткие и длинные ветви.
В надключичной части образует 3 ствола: верхний, средний и нижний. Выходят из межлестничного пространства в большую надключичную ямку, где образуют надключичную часть плечевого сплетения pars supraclaviculris.
В подключичной части образуют пучки:
· Fasciculuc post.
o n. axillaris
o n . radialis
· Fasciculus lat.
o n. musculecutaneus
o n . pectoralis lat.
o radixs lateralis nervus meadialis
· Fasciculus med.
o n. ulnaris
o n . pectoralis medialis
o n. cutaneous brachis
o n. cutaneous antebrachis
o radix medialis nervus medialis
Короткие ветви плечевого сплетения иннервируют поверхностные мышцы груди, часть мышц спины и кожу плечевого пояса.
1. N. Dorsalis scapulae начинается от передней ветви V шейного нерва , ложится на переднюю поверхность мышцы, поднимающей лопатку.
· m. romboideus majpr
· m. romboideus minor
· m. levator scapulae
2. N. Suprascapulares уходит латерально и назад. Вместе с надлопаточной артерией проходит в вырезке лопатки под верхней поперечной ее связкой в надостную ямку, а затем под акромион — в подостную ямку.
· m. supraspinalis
· m.infraspinalis
· capsula art. brachialis
3. N. Subscapulares идет по передней поверхности подлопаточной мышцы
· m. subsacpularis
· m. teres major
4. N. Subclavius направляется кратчайшим путем к подключичной мышце впереди подключичной артерии.
· m. subclavius
5. N. Thoracodorsalis вдоль латерального края лопатки спускается к широчайшей мышце спины
· m. latissimus dorsi
6. N. Thoracicus longus берет начало от передних ветвей V и VI шейных нервов, спускается вниз позади плечевого сплетения, ложится на латеральную поверхность передней зубчатой мышцы между латеральной грудной артерией спереди и грудоспинной артерией сзади
· m. serratus anteroir
7. N. Pectoralis lateralis начинаются от латерального и медиального пучков плечевого сплетения, идут вперед, прободают ключично-грудную фасцию и заканчиваются в большой (медиальный нерв) и малой (латеральный нерв) грудных мышцах
· m. pecotalis major
8. N. Pectoralis medialis
· m. pectoralis minor
9. N. Axillaris начинается от заднего пучка плечевого сплетения . По передней поверхности подлопаточной мышцы направляется вниз и латерально, затем поворачивает назад и вместе с задней огибающей плечевую кость артерией проходит через четырехстороннее отверстие. Обогнув хирургическую шейку плечевой кости сзади, нерв ложится под дельтовидную мышцу.
· m. deltoideus
· m . teres minor
10. N. Cutaneus brachii laeralis superior
· Конечная ветвь + кожа
Папиллярные узоры пальцев рук - маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.
Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.
Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).
Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.
1. Передние ветви грудных спинномозговых нервов сохраняют метамерное (сегментарное) строение.
2. Часть волокон передней ветви I грудного спинномозгового нерва входят в состав плечевого сплетения. Часть волокон XII грудного спинномозгового нерва участвует в формировании поясничного сплетения.
3.Топография нервов.В количестве 12 пар они проходят в межреберных промежутках между наружной и внутренней межреберными мышцами в борозде ребра вместе с артерией и веной (рис.1).
Рис.1. Межреберные нервы
1 – r. dorsalis n. spinalis
2 - r. ventralis n. spinalis
3 - mm. intercostals externi
4 - mm. intercostals interni
5 - r. cutaneus lateralis nn. intercostales
6 - m. transverses thoracis
7 - r. cutaneus anterior nn. intercostales
9 - аорта с ветвями
10 – mm. intercostales intimi
4. Название нервов.Одиннадцать верхних пар передних ветвей называются межреберными нервами, nn. intercostales, а двенадцатый нерв, располагающийся под XII ребром, получил название подреберного нерва, n. subcostalis.
5. Природа нервов.Все межреберные нервы по природе – смешанные.
6. Ветви межреберных нервов: мышечные (двигательные);
кожные (чувствительные) -латеральные кожные ветви (груди и живота), rr. cutanei laterales (pectorales et abdominales) и передние кожные ветви (груди и живота), rr. cutanei anteriores (pectorales et abdominales)
7. Области иннервации: мышечные (двигательные) ветви-иннервируют мышцы груди (наружные и внутренние межреберные, подреберные, мышцы, поднимающие ребра, поперечная мышца груди) и мышцы живота (поперечная мышца живота, внутренняя и наружная косые мышцы живота, прямая мышца живота, пирамидальная мышца, квадратная мышца поясницы).
кожные (чувствительные) ветви- иннервируют кожу боковой и передней поверхности груди и живота.
8. У женщин латеральные ветви IV,V, VI, а также передние ветви II,III,IV межреберных нервов иннервируют молочную железу.
Топография.
А)Каждый межреберный нерв у места своего начала лежит кнутри от наружной межреберной мышцы, примыкая непосредственно к внутригрудной фасции и париетальной плевре. (Это обстоятельство объясняет возможность возникновения межреберной невралгии при плевритах)
Б) Затем межреберные нервы, в сопровождении одноименных сосудов направляются латерально и вперед, располагаясь между наружной и внутренней межреберными мышцами в борозде ребра. (Плевральную пункцию следует производить по верхнему краю ребра, во избежание повреждения нерва и сосудов.
Поясничное сплетение.
1. Формирование поясничного сплетения.Поясничное сплетение, plexus lumbalis, образовано передними ветвями трех верхних поясничных, частью передней ветви XII грудного, а также передней ветвью IV поясничного спинномозгового нервов.
2. Топография.Поясничное сплетение залегает спереди поперечных отростков поясничных позвонков в толще большой поясничной мышцы, m. psoas major. Его ветви выходят частью из-под латерального, медиального края этой мышцы, или же прободают ее.
3. Ветви поясничного сплетения, их природа и области иннервации (Рис. 2, 3).
1. Мышечные ветви (двигательные), rr. musculares– иннервируют квадратную мышцу поясницы, большую и малую поясничные мышцы, межпоперечные латеральные мышцы поясницы.
2. Подвздошно-подчревный нерв, n. iliohypogastricus, смешанный,выходит из-под латерального края большой поясничной мышцы.
Ветви: 1) мышечные (двигательные) - иннервируют мышцы брюшной стенки (поперечную и прямую мышцы живота, внутреннюю и наружную косые мышцы живота);
2) кожные (чувствительные) - иннервируют кожу нижней части живота (над лобковой областью) и ягодичной области.
3. Подвздошно-паховый нерв, n. ilioinguinalis, смешанный,выходит из-под латерального края m. psoas major, идет параллельно n. iliohypogastricus, проходит в паховом канале, где лежит кпереди от семенного канатика или круглой связки матки (у женщин).
Ветви: 1) мышечные (двигательные) - иннервируют мышцы живота (поперечную и прямую мышцы живота, внутреннюю и наружную косые мышцы живота);
2) кожные (чувствительные) - кожу лобка и паховой области, кожу корня полового члена и передних отделов мошонки (кожа больших половых губ).
4. Бедренно-половой нерв, n. genitofemoralis, смешанный,в толще большой поясничной мышцы делится на две ветви, которые идут по передней поверхности m. psoas major:
1) половая ветвь, r. genitalis - проходит в паховом канале позади семенного канатикаили круглой связки матки. Иннервирует у мужчин мышцу, поднимающую яичко, кожу мошонки, мясистую оболочку, кожу верхнемедиальной поверхности бедра. У женщин - круглую связку матки, кожу больших половых губ;
2) бедренная ветвь, r. femoralis - проходит на бедро через сосудистую лакуну. Иннервирует кожу в области подкожной щели бедренного канала и под паховой связкой.
Кремастер - рефлекс: Если у испытуемого быстро провести по медиальной поверхности бедра снизу вверх, то в результате рефлекторного сокращения m. cremaster яичко подскакивает к наружному кольцу пахового канала.
5. Латеральный кожный нерв бедра, n. cutaneus femoris lateralis, чувствительный, выходит из-под латерального края m. psoas major, следует, располагаясь под fascia iliaca к spina iliaca anterior superior и проходит под паховой связкой на бедро. Иннервирует кожу латеральной поверхности бедра до колена. (У тучных людей при ношении брючного ремня нерв прижимается к подвздошной кости, раздражение нерва вызывает боль и жжение кожи в области иннервации).
6. Запирательный нерв, n. obturatorius, смешанный,выходит из-под медиального края m. psoas major, проходит на бедро через запирательный канал.
Ветви:1) мышечные (двигательные) - иннервируют медиальную группу мышц бедра (короткую, длинную, большую приводящие мышцы, гребенчатую мышцу, тонкую мышцу);
2) кожные (чувствительные) - кожу медиальной поверхности бедра.
7. Бедренный нерв, n. femoralis, смешанный,выходит из-под латерального края m. psoas major, проходит на бедро через мышечную лакуну, участвует в коленном рефлексе.
Его ветви: 1) мышечные (двигательные) - иннервируют мышцы бедра (четырехглавую мышцу бедра, гребенчатую мышцу);
2) передние кожные ветви - иннервируют кожу переднемедиальной поверхности бедра;
3) подкожный нерв, n. saphenus - иннервирует кожу медиальной поверхности голени и стопы.
Рис. 2. Поясничное сплетение, plexus lumbalis
Рис. 3. Поясничное сплетение, plexus lumbalis (полусхематично)
Рис. 4. Иннервация мышц нижней конечности.
Необходимо помнить, что подвздошно - паховый нерв, n. ilioinguinalis и бедренно-половой нерв, n. genitofemoralis, проходят в паховом канале. Причем первый располагается впереди семенного канатика у мужчин или круглой связки матки у женщин, второй – позади указанных образований. Эти знания необходимы при выполнении грыжесечения по поводу паховой грыжи, чтобы неповредить нерв во время операции.
Зная области, иннервируемые ветвями поясничного сплетения, можно объяснить возникающие при их повреждении симптомы. Так, например, при повреждении бедренного нерва, становится невозможным разгибание голени в коленном суставе, стояние и ходьба вследствие этого затруднены или невозможны, утрачен коленный рефлекс, обнаруживаются расстройства чувствительности на передней и внутренней поверхности бедра, на внутренней поверхности голени и внутренней поверхности стопы до большого пальца. При повреждении запирательного нерва затруднены приведение ноги и поворот ее кнаружи, отсутствует кожная чувствительность на внутренней поверхности бедра. Отмечаются паралич и атрофия медиальной группы мышц бедра.
Вопросы для самоконтроля
1. Каковы особенности строения передних ветвей грудных спинномозговых нервов?
2. Как располагаются межреберные нервы по отношению к ребрам?
3. Назовите мышцы, которые иннервируются ветвями межреберных нервов.
4. Кожу каких областей иннервируют чувствительные ветви межреберных нервов?
5. Как образуется и где располагается поясничное сплетение?
6. Перечислите нервы, отходящие от поясничного сплетения.
7. Назовите нервы поясничного сплетения, которые участвуют в иннервации мышц живота.
8. Какие нервы проходят в паховом канале? Что они иннервируют?
9. Каким образом запирательный нерв выходит из полости малого таза? Что иннервируют ветви запирательного нерва?
10. Каким образом бедренный нерв выходит из полости таза? Что иннервируют ветви бедренного нерва?
Тестовые задания(на вопросы ответить письменно в рабочей тетради)
Выберите один правильный ответ
1. Укажите передние ветви каких спинномозговых нервов не формируют сплетений?
а - шейных спинномозговых нервов
б - поясничных спинномозговых нервов
в - копчиковых спинномозговых нервов
г - грудных спинномозговых нервов
д - крестцовых спинномозговых нервов
2. Среди перечисленных ниже нервных ветвей укажите нерв, который не относится к поясничному сплетению.
а - запирательный нерв
б - бедренный нерв
в - подвздошно-паховый нерв
г - подкожный нерв
д - задний кожный нерв бедра
3. Укажите передними ветвями каких спинномозговых нервов формируется поясничное сплетение?
а - трех верхних поясничных спинномозговых нервов
б -нижних трех поясничных спинномозговых нервов
в - нижних четырех грудных спинномозговых нервов
г - четырех верхних крестцовых спинномозговых нервов
д - трех верхних поясничных спинномозговых нервов, частью передней
ветви XII грудного и IV поясничного спинномозговых нервов
4. Укажите источник иннервации собственных (аутохтонных) мышц груди
а - задние ветви спинномозговых нервов
б - короткие ветви плечевого сплетения
в - длинные ветви плечевого сплетения
г - грудные спинномозговые нервы
д - передние ветви грудных спинномозговых нервов
5. Укажите через какое морфологическое образование выходит запирательный нерв из полости таза?
а-через сосудистую лакуну
б - через мышечную лакуну
в - через большое седалищное отверстие
г - через паховый канал
д - через запирательный канал
6. Укажите через какое морфологическое образование выходит бедренный нерв из полости таза?
а-через сосудистую лакуну
б - через мышечную лакуну
в - через большое седалищное отверстие
г - через малое седалищное отверстие
д - через запирательный канал
Выберите все правильные ответы
1. Укажите мышцы груди, которые иннервируются ветвями межреберных нервов:
а - большая грудная мышца
б - поперечная мышца груди
в - наружные межреберные мышцы
г - внутренние межреберные мышцы
2. Укажите мышцы, которые иннервируются мышечными ветвями поясничного сплетения:
а - малая поясничная мышца
б - большая поясничная мышца
в - поясничная часть диафрагмы
г - квадратная мышца поясницы
3. Укажите мышцы, которые иннервирует подвздошно-подчревный нерв:
а - прямая мышца живота
б - поперечная мышца живота
в - наружная косая мышца живота
г - внутренняя косая мышца живота
4. Укажите нервы, которые проходят в паховом канале:
а - половая ветвь бедренно-полового нерва
б – подвздошно-подчревный нерв
в – подвздошно-паховый нерв
г – бедренная ветвь бедренно-полового нерва
5. Укажите нерв, который проходит в мышечной лакуне:
а - запирательный нерв
б - задний кожный нерв бедра
в - подкожный нерв
г - половая ветвь бедренно-полового нерва
6. Укажите, кожа каких областей иннервируется подкожным нервом:
а - кожа задней поверхности голени
б - кожа переднемедиальной поверхности голени
в - кожа переднелатеральной поверхности голени
г - кожа медиальной поверхности стопы
Ситуационные задачи(на вопросы ответить письменно в рабочей тетради)
1. Больной N после грыжесечения по поводу левосторонней косой паховой грыжи стал отмечать снижение кожной чувствительности в паховой области, области лобка и передних отделах мошонки. Укажите, какой нерв, проходящий в паховом канале, был поврежден во время операции. Обоснуйте ответ.
2. В приемное отделение дежурной больницы доставлен больной N c колото-резанной раной в верхней трети левого бедра. При осмотре обнаружено, что раневой канал начинается ниже середины паховой связки и идет параллельно ей
в латеральном направлении. Длина раневого канала около 2 см, глубина около 1,5 см. У больного нарушено разгибание левой нижней конечности в коленном суставе, отсутствует коленный рефлекс, снижена кожная чувствительность на передней поверхности бедра и переднемедиальной поверхности голени. Укажите, повреждение какого нерва можно предполагать у больного. Обоснуйте ответ.
3. У больного N наблюдается снижение кожной чувствительности в области латеральной поверхности бедра вплоть до уровня коленного сустава. Повреждение какой ветви поясничного сплетения может явиться наиболее вероятной причиной описанной патологии. Обоснуйте ответ.
Заполните таблицы(в рабочей тетради)
Грудные нервы, nn. thoracici (ThI — ThXII), 12 пар, сплетений не образуют. Каждый ствол грудного спинномозгового нерва является смешанным.
Выйдя из межпозвоночного отверстия, он отдает следующие ветви: менингеальную ветвь, белые соединительные ветви, заднюю ветвь и переднюю ветвь.
1. Менингеальные ветви, rr. meningei, через межпозвоночные отверстия направляются к оболочкам спинного мозга.
2. Белые соединительные ветви, rr. communicantes album , идут к симпатическому стволу.
3. Задние ветви, rr. dorsales , являются смешанными.
Каждая задняя ветвь отходит от соответствующего грудного нерва в пространстве между двумя поперечными отростками соседних грудных позвонков и делится на медиальную и латеральную ветви:
1) медиальная ветвь, r. medialis, отойдя от задней ветви грудного нерва, проходит около остистого отростка между многораздельной и полуостистой мышцами и проникает в кожу как медиальная кожная ветвь, r. cutaneus medialis. На своем пути медиальная ветвь посылает мышечные ветви к мышцам-вращателям, к многораздельной и полуостистой мышцам груди. Кожная ветвь иннервирует кожу в области, соответствующей указанным мышцам;
2) латеральная ветвь, r. lateralis , проходит между подвздошно-реберной и длиннейшей мышцами и как латеральная кожная ветвь, r. cutaneus lateralis, проникает в кожу.
Латеральная ветвь посылает мышечные ветви к подвздошно-реберной мышце поясницы, груди и шеи, к длиннейшей мышце груди и частично шеи. Кожные ветви иннервируют область кожи, соответствующую указанным мышцам.
4. Передние ветви, rr. anteriores . Каждая передняя ветвь, направляясь кпереди, ложится между ребрами. Передние ветви первых 11 грудных нервов получают название межреберных нервов, nn. intercostales (ThI — ThXI); переднюю ветвь двенадцатого грудного нерва (ТhXII), проходящую под XII ребром, называют подреберным нервом, n. subcostalis.
Первый межреберный нерв (ThI) большей своей частью входит в состав плечевого сплетения, второй межреберный нерв (ThII), часто третий (ThIII) и редко четвертый (ThIV) межреберные нервы своей небольшой частью переходят на плечо как межреберно-плечевые нервы, nn. intercostobrachiales.
Они иннервируют соответствующую область кожи или соединяются с медиальным кожным нервом плеча. Подреберный нерв (ThXII) участвует в образовании поясничного сплетения.
Каждый межреберный нерв, располагаясь в соответствующем межреберье, у своего начала лежит кнутри от наружной межреберной мышцы, будучи прикрыт внутригрудной фасцией и листком париетальной плевры, за исключением подреберного нерва, который следует не в межреберье, а под XII ребром и в начальных отделах располагается кнутри от квадратной мышцы поясницы.
Далее каждый межреберный нерв проходит между внутренней и наружной межреберными мышцами, приближаясь к борозде ребра в сопровождении лежащих выше нерва межреберных артерии и вен.
Верхние 6—7 межреберных нервов (ThI — ThVI — ThVII), следуя на всем протяжении в межреберьях, достигают латерального края грудины и разветвляются в коже этой области.
Нижние межреберные нервы, дойдя до хрящей ребер, переходят через хрящ нижележащего ребра и проникают между поперечной и внутренней косой мышцами живота.
Не теряя своего направления, нервы достигают латерального края влагалища прямой мышцы живота, прободают его и, следуя на небольшом протяжении (0,5—1,0 см) по задней поверхности прямой мышцы живота, вступают в ее толщу. Здесь нервы отдают кожные ветви, которые прободают переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, направляются к коже соответствующей области, а сами разветвляются в толще мышцы.
Смежные нервы имеют между собой соединительные ветви. Дистальные участки нижних (седьмого — двенадцатого) межреберных нервов образуют между собой соединения.
На своем пути межреберные нервы отдают ряд ветвей:
1) мышечные ветви направляются к следующим мышцам: mm. levatores costarum, m. seratus posterior superior, m. serratus posterior inferior, m. transversus thoracis, mm. subcostales, mm. intercostales intimi, mm. intercostales interni, mm. intercostales externi, m. transversus abdominis, m. obliquus abdominis internus, m. obliquus abdominis externus, m. rectus abdominis, m. pyramidalis, m. quadratus lumborum;
2) плевральные и брюшинные ветви — тонкие нервы, которые отходят от межреберных нервов к реберной плевре, брюшине переднебоковых стенок живота, а также к серозному покрову начальных отделов диафрагмы;
3) кожные ветви, rr. cutanei, отходят от межреберных нервов и образуют два ряда ветвей — более толстые латеральные кожные ветви и более тонкие передние кожные ветви:
а) латеральные кожные ветви, rr. cutanei laterales, среди которых по области их распределения различают грудные кожные ветви, rr. cutanei pectorales, и брюшные кожные ветви, rr. cutanei abdominales, отходят от межреберных нервов и в пределах передней подмышечной линии в области груди прободают наружные межреберные мышцы, выходя между зубцами передней зубчатой мышцы, а в области живота прободают наружную косую мышцу живота.
Затем латеральная кожная ветвь делится на переднюю и заднюю ветви; обе эти ветви иннервируют кожу соответствующих областей.
Передние ветви четвертой-шестой латеральных кожных ветвей достигают кожи молочной железы — это латеральные ветви молочной железы, rr. mammarii laterales.
Первый грудной межреберный нерв (ThI) не имеет латеральной кожной ветви (входит в состав плечевого сплетения).
Латеральные кожные ветви второго (ThII), иногда третьего (ТhIII) и четвертого (ThIV) межреберных нервов могут следовать к коже плеча в виде межреберно-плечевых нервов. Передняя ветвь латеральной кожной ветви двенадцатого межреберного, или подреберного, нерва посылает книзу одну или несколько ветвей, которые переходят через подвздошный гребень в область средней ягодичной мышцы и достигают кожи в области большого вертела;
б) передние кожные ветви, rr. cutanei anteriores,— концевые ветви межреберных нервов, в области груди прободают внутренние межреберные мышцы и направляются к латеральному краю грудины под названием грудных кожных ветвей, rr. cutanei pectorales. Из них вторая-четвертая грудные кожные ветви иннервируют кожу молочной железы и получают название медиальных ветвей молочной железы, rr. mammarii mediales.
В области передней стенки живота одна из передних кожных ветвей прободает апоневроз наружной косой мышцы живота у латерального края прямой мышцы живота, другие — переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота у ее медиального края и разветвляются в области белой линии; эти ветви носят название брюшных ветвей, rr. cutanei abdominales.
Читайте также: