Исследование двигательной функции лицевого нерва

Жалобы больного: на перекос лица, невозможность закрыть плотно глаз на пораженной стороне, сухость глаза или слезотечение, изменение тембра голоса, попадание пищи за щеку, иногда прикусывание щеки, языка. Боли (необязательный симптом) носят ломящий, ноющий характер; умеренные, реже сильные, диффузные. Локализуются за ухом, около уха, реже в области щеки на пораженной стороне. Боли в лице при нейропатии лицевого нерва обусловлены связями лицевого нерва с тройничным и вегетативными нервами. Некоторых больных беспокоит изменение звуковых восприятий - звуки кажутся более резкими, иногда приобретают неприятный металлический оттенок (гиперакузия, связана с параличом нерва стремечка). Ряд больных перестают ощущать вкус на передних 2/3 языка на стороне пареза (паралича) лицевой мускулатуры.

Терминология, используемая для обозначения патологии лицевого нерва:
Прозоплегия, прозопарез - паралич или парез лицевой мускулатуры.
Ксерофтальмия - сухость глаза.
Гиперакузия.

Осмотр: при наличии периферического пареза или паралича лицевых мышц, иннервируемых лицевым нервом, обращает на себя внимание сглаженность естественных складок лица (горизонтальных и вертикальных складок лба, носогубной складки), более широкая глазная щель, невозможность закрыть плотно глаз, опущение угла рта, редкое моргание или его отсутствие.

Необходимо помнить, что у лиц преклонного возраста при осмотре без использования специальных проб может создаться ошибочное впечатление об уровне поражения лицевого нерва (на супрануклеарном или на периферическом отрезках). Оно возникает тогда, когда в результате глубокого пареза лобной мышцы опускается бровь и дряблое веко начинает нависать над глазом. В этих случаях ошибочно диагностируется птоз века и центральная нейропатия лицевого нерва.

Столь же трудна диагностика двустороннего поражения лицевых нервов. Заподозрить же данную патологию в ряде случаев бывает чрезвычайно важно, т.к. двусторонняя нейропатия лицевых нервов может явиться одним из первых признаков полинейропатии, саркоидоза, вовлечения в процесс черепных нервов при синдроме Гийена-Барре. Трудность диагностики в данном случае заключается в том, что подобное поражение не создает впечатления асимметрии лица.

Подозрение на двустороннюю нейропатию VII п. ЧН может возникнуть тогда, когда лицо больного становится маловыразительным, неподвижным, теряет эмоциональную окраску, имеет место асимметрия глазных щелей, редкое неравномерное моргание, губы плохо растягиваются в улыбку, невыразительна гримаса плача.

У некоторых пациентов с периферическим парезом лицевого нерва бросается в глаза отек лица, губ или половины лица; увеличенный, непомещающийся в ротовой полости язык, его складчатость.
Иногда признаки пареза лицевой мускулатуры обнаруживаются только при разговоре или во время эмоций.

Неправильное представление о стороне периферического прозопареза возникает у больных с контрактурой мимической мускулатуры. Ее частота колеблется в широких пределах (от 7,5% до 35%). Контрактура мимических мышц развивается в различные сроки после перенесенной, обычно в тяжелой форме, нейропатии лицевого нерва. Чаще называют сроки 3-6 месяцев, когда формируется развернутая клиника контрактуры. Однако повышение тонуса в паретичных мышцах лица можно обнаружить и в острый период заболевания с помощью пробы Русецкого и признака Дюшена - образования плотного валика при пальпации мимических мышц. При развернутой клинической картине контрактуры на стороне пареза (паралича) глазная щель сужена, угол рта подтянут, масса щеки кажется большей по сравнению со здоровой стороной, носогубная складка выражена. В тяжелых случаях контрактуры создается полное впечатление периферического пареза лицевой мускулатуры на здоровой стороне. Вероятность контрактуры можно предположить при наличии у больного непроизвольных движений в мышцах лица (синкинезий). Они обычно провоцируются разговором, эмоциями и заключаются в быстром, непроизвольном подергивании век, которое переходит в их тоническое сокращение. В результате чего глаз зажмуривается или глазная щель суживается. В тяжелых случаях к этим движениям присоединяются подергивания угла рта, что делает речь больного нечеткой; носогубная складка углубляется. Прозопарез на стороне контрактуры становится совершенно очевидным, когда больного просят произвести мимическое движение - на стороне, где глазная щель более узкая, а носогубная складка более выражена, веки смыкаются неплотно, складки на лбу сглажены, верхняя губа прикрывает зубы.

На основании экспериментальных данных Я.Б. Юдельсон, 1978, 1980, приходит к выводу о том, что вторичная контрактура мимических мышц является следствием тяжелой травмы и дефектной регенерации лицевого нерва с грубым нарушением обычной схемы нервно-мышечных отношений; ретроградной дегенерации нейронов ядра лицевого нерва; нарушения афферентной импульсации с периферии. Результатом этого является дезинтеграция межнейрональных, мышечно-нейрональных, нервно-мышечных связей с разрывом (повреждением) сложных функциональных систем и развитием котрактуры лицевой мускулатуры. Г.А. Иваничев, 1980, большое значение в формировании контрактур придает миогелозам -локальным изменениям в мимических мышцах, которые формируются в условиях частичной денервации и существенным образом меняют патогенетические связи регенерирующего нерва с иннервируемыми им мышцами. Он полагает, что начальные этапы вторичных контрактур лицевых мышц характеризуются преобладанием патологических изменений периферических структур над невральными и центральными.

Лицевой нерв является смешанным нервом. В его составе имеются двигательные, парасимпатические и чувствительные волокна, последние два вида волокон выделяют как промежуточный нерв. Двигательная часть лицевого нерва обеспечивает иннервацию всех мимических мышц лица, мышц ушной раковины, черепа, заднего брюшка двубрюшной мышцы, стременной мышцы и подкожной мышцы шеи.

Лицевой нерв выходит из моста мозга совместно с корешком промежуточного нерва между задним краем моста и оливой продолговатого мозга. Далее оба нерва вступают во внутреннее слуховое отверстие и входят в лицевой канал пирамиды височной кости. После второго поворота нерв располагается позади полости среднего уха и выходит из канала через шилососцевидное отверстие, вступая в околоушную слюнную железу. В ней он делится на 2-5 первичных ветвей, которые в свою очередь делятся на вторичные, образуя околоушное нервное сплетение.

В лицевом канале от лицевого нерва отходит ряд ветвей: Большой каменистый нерв, Стременной нерв, Барабанная струна.

Исследование функций лицевого нерва начинают с оценки симметричности лица пациента в покое и при спонтанной мимике. Особое внимание обращают на симметричность носогубных складок и глазных щелей. Поочерёдно исследуют силу мимических мышц, предлагая пациенту наморщить лоб, крепко зажмурить глаза, надуть щёки, улыбнуться, показать зубы, сжать губы и не давать их разжать.

Просят пациента набрать в рот воздух и надуть щёки; в норме при давлении на щёки пациент удерживает воздух, не выпуская его через рот. Если обнаруживают слабость мимических мышц, выясняют, касается ли она только нижней части лица либо распространяется на всю его половину (и нижнюю, и верхнюю) .

Вкус проверяют на передней трети языка. Просят пациента высунуть язык и удерживают его за кончик марлевой салфеткой. С помощью пипетки поочередно наносят на язык капельки сладкого, солёного, нейтрального растворов. Пациент должен сообщить о вкусе раствора, указывая на соответствующую надпись на листе бумаги. Отмечают, не выделяются ли при нанесении вкусовых раздражителей слёзы (этот парадоксальный рефлекс наблюдают у больных при неправильном прорастании секреторных волокон после предшествовавшего повреждения ветвей лицевого нерва).

Центральный паралич лицевого нерва обусловлен поражением нерва на уровне ядер и ствола мозга, периферический паралич возникает при повреждении нерва на участке от внутреннего слухового прохода до шилососцевидного отверстия.

Бульбарная группа нервов. Методика исследования. Бульбарный и псевдобульбарный параличи.

IX, X, XI, XII пары. Языкоглоточный, блуждающий, добавочный, подъязычный нервы (бульбарная группа).

Методика исследования

Поражение языкоглоточного нерва сопровождается двигательными расстройствами (нарушение глотания), чувствительными расстройствами (анестезия, гипестезия) на соответствующей половине глотки, вкусовыми нарушениями (агезия, гипергезия) отдельных или всех видов вкусовых ощущений на задней трети одноименной стороны языка, нарушениями выделительной функции околоушной железы (с одной стороны).

Вкусовую чувствительность исследуют нанесением раздражении (кислое, сладкое, соленое, горькое) на слизистую языка тампоном, смоченным веществом определенного вкуса, или каплями из пипетки. После нанесения раздражения каждый раз необходимо полоскать рот чистой водой во избежание смешивания растворов.

Для исследования функций блуждающего нерва оценивают голос больного (нет ли носового оттенка, глухости, потери голоса); проверяют подвижность дужек мягкого неба при произнесении больным гласных звуков; выясняют, не поперхивается ли больной при глотании, не попадает ли в нос жидкая пища; исследуют чувствительность кожи в области, иннервируемой блуждающим нервом, частоту дыхания и сердечных сокращений.

Для исследования функции добавочного нерва определяют наличие атрофии и фибриллярных подергиваний в грудино-ключично-сосцевидных и трапециевидных мышцах и силу этих мышц.

При поражении XI нерва развивается периферический паралич этих мышц - кривошея: плечо опущено, лопатка смещается кнаружи, больной не может пожать плечом, поднять руку, повернуть голову в здоровую сторону.

При исследовании подъязычного нерва больному предлагают высунуть язык изо рта и следят за отклонением (девиацией) его в стороны, определяют наличие атрофии и фибриллярных подергиваний.

Бульбарный паралич(периф.паралич)- симптомокомплекс двигательных растройств при поражении ядер(продолговатого мозга.), корешков, нервов. Проявляется дисфонией, дизартрией, дисфагией,*параличом мягкого неба,*снижением/утратой глоточного рефлекса, *нарушением дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, *атрофией мышц языка с фибриллярными подергиваниями в нем на стороне очага поражения.

Псевдобульбарный паралич (центр.паралич) – (двустороннее поражение корково-ядерных путей) дисфония, дизартрия, дисфагия с сохранностью глоточного рефлекса, *наличием рефлексов орального автоматизма 1)хоботковый рефлекс-удар молоточком по верхней/нижней губе, сокращение m.orbicularis oris,вытягивание губ вперед 2)ладонно-подбородочный Маринеску-Радовичи-штриховые движение по кожи ладони над тенором вызывают смещение кожи подбородка кверху на одноименной стороне, *насильственного плача или смеха, *отклонением языка в сторону, противоположную очагу поражения, без развития атрофии и фибриллярных подергиваний, *отсутствием сердечно-сосудистых и дыхательных расстройств.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Двигательные волокна лицевого нерва иннервируют мимическую мускулатуру лица, подкожную мышцу шеи (platysma), шилоподъязычную, затылочную мышцы, заднее брюшко двубрюшной мышцы, стременную мышцу. Вегетативные парасимпатические волокна иннервируют слёзную железу, подъязычную и подчелюстную слюнные железы, а также железы слизистой оболочки носа, твёрдого и мягкого нёба. Чувствительные волокна проводят вкусовые импульсы от передних двух третей языка и от твёрдого и мягкого нёба.

Поочерёдно исследуют силу мимических мышц, предлагая пациенту наморщить лоб (m. frontalis), крепко зажмурить глаза (m. orbicularis oculi), надуть щёки (m. buccinator), улыбнуться, показать зубы (m. risorius и m. zygomaticus major), сжать губы и не давать их разжать (m. orbicularis oris). Просят пациента набрать в рот воздух и надуть щёки; в норме при давлении на щёки пациент удерживает воздух, не выпуская его через рот. Если обнаруживают слабость мимических мышц, выясняют, касается ли она только нижней части лица либо распространяется на всю его половину (и нижнюю, и верхнюю).

Вкус проверяют на передней трети языка. Просят пациента высунуть язык и удерживают его за кончик марлевой салфеткой. С помощью пипетки поочередно наносят на язык капельки сладкого, солёного, нейтрального растворов. Пациент должен сообщить о вкусе раствора, указывая на соответствующую надпись на листе бумаги. Отмечают, не выделяются ли при нанесении вкусовых раздражителей слёзы (этот парадоксальный рефлекс наблюдают у больных при неправильном прорастании секреторных волокон после предшествовашего повреждения ветвей лицевого нерва).

Лицевой нерв содержит очень незначительное количество волокон, проводящих импульсы общей чувствительности и иннервирующих небольшие участки кожи, один из которых расположен на внутренней поверхности ушной раковины около наружного слухового прохода,а второй - непосредственно за ухом. Исследуют болевую чувствительность, нанося булавкой уколы непосредственно кзади от наружного слухового прохода.

Признаки поражений лицевого нерва

У пациентов с периферическим параличом мимических мышц лица часто наблюдают симптом Белла: при попытке больного зажмурить глаза веки на стороне поражения лицевого нерва не смыкаются, а глазное яблоко отходит кверху и кнаружи. Движение глазного яблока при этом представляет собой физиологическую синкинезию, заключающуюся в перемещении глазных яблок кверху при закрывании глаз. Чтобы увидеть её у здорового человека, необходимо насильственно удерживать его веки в поднятом состоянии, попросив его зажмурить глаза. Периферический паралич мимических мышц в ряде случаев может сопровождаться нарушением вкуса на передних двух третях ипсилатеральной половины языка (при поражении ствола лицевого нерва выше отхождения от его дистальной части волокон chorda tympani). При центральном параличе мимических мышц, то есть при поражении корково-ядерных трактов, идущих к двигательному ядру лицевого нерва, нарушений вкуса не возникает.

Если лицевой нерв поражается выше отхождения от него волокон к стременной мышце, возникает извращение тембра воспринимаемых звуков - гиперакузия. При поражении лицевого нерва на уровне выхода его из пирамиды височной кости через шилососцевидное отверстие парасимпатические волокна к слёзной железе (n. petrosus major) и чувствительные волокна, идущие от вкусовых рецепторов (chorda tympani), не страдают, поэтому вкус и слезоотделение остаются сохранными. Характерно слезотечение на стороне лагофтальма, которое объясняется чрезмерным раздражением слизистой оболочки глаза из-за отсутствия защитного мигательного рефлекса и затруднением перемещения слезы в нижний слёзный каналец за счёт провисания нижнего века. Всё это приводит к тому, что слёзы свободно стекают по лицу.

Двустороннее острое или подострое поражение лицевого нерва по периферическому типу наблюдают при синдроме Гийена-Барре (СГБ). Острый или подострый односторонний периферический паралич мимических мышц чаще всего возникает при компрессионно-ишемической невропатии лицевого нерва (при компрессионно-ишемических изменениях в том участке нерва, который проходит через лицевой канал в пирамидке височной кости.

В восстановительном периоде после периферического паралича возможна патологическая регенерация волокон лицевого нерва.

Двигательная часть лицевого нерва обеспечивает иннервацию всех мимических мышц лица, мышц ушной раковины, черепа, заднегобрюшка двубрюшной мышцы, стременной мышцы и подкожной мышцы шеи. Центральные нейроны представлены клетками коры нижней трети прецентральной извилины, аксоны которых в составе корковоядерного пути проходят лучистый венец, внутреннюю капсулу, ножки мозга и направляются в мост мозга к ядру лицевого нерва. Нижняя часть ядра и, соответственно, нижняя часть мимической мускулатуры связаны только с корой противоположного полушария, а верхняя часть ядра (и верхняя часть мимической мускулатуры) имеет двустороннее корковое представительство.

Периферические двигательные нейроны находятся в ядре лицевого нерва, расположенном в дне IV желудочка мозга. Аксоны периферических нейронов формируют корешок лицевого нерва, который вместе с корешком промежуточного нерва выходит из моста мозга между задним краем моста и оливой продолговатого мозга. Далее оба нерва вступают во внутреннее слуховое отверстие и входят в канал лицевого нерва (фаллопиев канал) пирамиды височной кости. В канале нервы образуют общий ствол, делающий два поворота соответственно изгибам канала. В коленце канала образуется коленце лицевого нерва, где располагается узел коленца - gangl. geniculi. После второго поворота нерв располагается позади полости среднего уха и выходит из канала через шилососцевидное отверстие, вступая в околоушную слюнную железу. В ней он делится на 2-5 первичных ветвей, образуя так называемую большую гусиную лапку, откуда нервные волокна направляются к мускулатуре лица. Имеются связи лицевого нерва с тройничным, языкоглоточным, верхним гортанным нервами.

В лицевом канале от лицевого нерва отходят три ветви.

Большой каменистый нерв (n. petrosus major) содержит парасимпатические волокна, берущие начало в слезоотделительном ядре ствола мозга. Нерв начинается непосредственно от узла коленца, на наружном основании черепа соединяется с глубоким каменистым нервом (ветвь симпатического сплетения внутренней сонной артерии) и формирует нерв крыловидного канала, который вступает в крылонёбный канал и достигает крылонёбного узла. Большой каменистый нерв иннервирует слезную железу. После перерыва в крылонёбном узле волокна идут в составе верхнечелюстного и далее скулового нервов, анастомозируют со слезным нервом (ветвь тройничного нерва), иннервируя слезную железу.

Стременной нерв (n. stapedius) проникает в барабанную полость и иннервирует стременную мышцу. При напряжении этой мышцы создаются условия для наилучшей слышимости.

Барабанная струна (chorda tympani) содержит чувствительные (вкусовые) и вегетативные волокна. Чувствительные клетки расположены в ядре одиночного пути (n. tractus solitarius) ствола мозга (общее с языкоглоточным нервом), вегетативные - в верхнем слюноотделительном ядре. Барабанная струна отделяется от лицевого нерва в нижней части лицевого канала, входит в барабанную полость и через каменисто-барабанную щель выходит на основание черепа. Чувствительные волокна, объединившись с язычным нервом (ветвь тройничного нерва), обеспечивают вкусовую чувствительность на передних 2/3 языка. Секреторные слюноотделительные волокна прерываются в подчелюстном и подъязычном парасимпатических узлах и обеспечивают иннервацию подчелюстной и подъязычной слюнных желез.

Методика исследования. В основном определяют состояние иннервации мимических мышц лица. Оценивают симметричность лобных складок, глазных щелей, выраженность носогубных складок и углов рта. Используют функциональные пробы: больного просят наморщить лоб, оскалить зубы, надуть щеки, посвистеть; при выполнении этих действий выявляется слабость мимической мускулатуры. Для уточнения характера и выраженности пареза применяют электромиографию и электронейрографию.

Вкусовую чувствительность исследуют на передних 2/3 языка, обычно на сладкое и кислое, для чего каплю раствора сахара или лимонного сока с помощью стеклянной палочки (пипетки, кусочка бумаги) наносят на каждую половину языка. После каждой пробы больной должен хорошо прополоскать рот водой.

Симптомы поражения. При поражении двигательной части лицевого нерва развивается периферический паралич лицевой мускулатуры (прозоплегия) (рис. 5.17). Вся пораженная половина лица неподвижна, маскообразна, складки лба и носогубная складка сглажены, глазная щель расширена, глаз не закрывается (лагофтальм - заячий глаз), угол рта опущен. При попытке закрыть глаз глазное яблоко поворачивается кверху (феномен Белла). Частота спонтанного мигания на стороне пареза меньше. При закрытых глазах на пораженной стороне вибрация век снижена либо отсутствует, что определяется легким прикосновением пальцев рук к закрытым векам у наружных углов глаза. Выявляется симптом ресниц: вследствие умеренно выраженного пареза при максимально зажмуренных глазах на стороне поражения ресницы видны лучше, чем на здоровой (из-за недостаточного смыкания круговой мышцы глаза).

В результате паралича круговой мышцы глаза и недостаточного прилегания нижнего века к глазному яблоку не образуется капиллярной щели между нижним веком и слизистой оболочкой глаза, что затрудняет продвижение слезы к слезному каналу и может сопровождаться слезотечением. Постоянное раздражение конъюнктивы и роговицы потоком воздуха и пылью ведет к развитию воспалительных явлений - конъюнктивиту и кератиту.

Клиническая картина поражения лицевого нерва может различаться в зависимости от локализации патологического процесса. При поражении двигательного ядра лицевого нерва (например, при мостовой форме полиомиелита) возникает изолированный паралич мимических мышц. При значительном объеме патологического очага в процесс может вовлекаться рядом расположенный пирамидный путь. Кроме паралича мимической мускулатуры, возникает центральный паралич (парез) конечностей противоположной стороны (синдром Мийяра-Гублера). При одновременном поражении ядра отводящего нерва возникает также и сходящееся косоглазие на стороне поражения или паралич взора в сторону очага (синдром Фовиля). Если при этом страдают чувствительные пути на уровне ядра, то на противоположной стороне развивается гемианестезия.

Поражение большого каменистого нерва сопровождается нарушением слезоотделения, что приводит к сухости оболочек глазного яблока (ксерофтальмия). В тяжелых случаях нарушения секреции слезы возможно развитие эписклерита, кератита. Раздражение большого каменистого нерва сопровождается избыточным слезотечением. При нарушении функции стременного нерва возникает паралич стременной мышцы, в результате чего восприятие всех звуков становится резким, вызывающим тягостные, неприятные ощущения (гиперакузия). Вследствие поражения барабанной струны вкусовая чувствительность утрачивается (агевзия) или снижается (гипогевзия). Значительно реже

встречаются гипергевзия - повышение вкусовой чувствительности или парагевзия - ее извращение.

Патологический процесс в области мостомозжечкового угла, где лицевой нерв выходит из мозгового ствола, проявляется прозоплегией в сочетании с симптомами поражения слухового (снижение слуха или глухота) и тройничного нервов. Такая клиническая картина наблюдается при невриноме слухового нерва, при воспалительных процессах в этой области (арахноидит мостомозжечкового угла). В связи с нарушением проведения импульсов по волокнам промежуточного нерва возникает сухость глаза (ксерофтальмия), утрачивается вкусовая чувствительность на передних 2/3 языка на стороне поражения. При этом должна развиваться ксеростомия (сухость в полости рта), но в связи с тем, что обычно функционируют другие слюнные железы, сухости в полости рта не отмечается. Не бывает и гиперакузии, которая теоретически должна быть, но вследствие сочетанного поражения слухового нерва не выявляется.

Поражение нерва в лицевом канале до его коленца выше отхождения большого каменистого нерва приводит одновременно с мимическим параличом к сухости слизистых оболочек глаза, снижению вкуса и гиперакузии. Если нерв поражается после отхождения большого каменистого и стременного нервов, но выше отхождения барабанной струны, то определяются прозоплегия, слезотечение и расстройства вкуса. При поражении VII пары в костном канале ниже отхождения барабанной струны или при выходе из шилососцевидного отверстия возникает лишь мимический паралич со слезотечением (вследствие раздражения слизистых оболочек глаза при неполном смыкании век).

При поражении корково-ядерного пути, несущего волокна от моторной зоны коры к двигательному ядру лицевого нерва, паралич лицевых мышц возникает лишь в нижней половине лица на стороне, противоположной очагу поражения. Выявляются сглаженность носогубных складок, нарушения оскала, надувания щек при сохраненной способности зажмуривать глаз и наморщивать лоб. Нередко на этой стороне возникает и гемиплегия (или гемипарез).

Особенности опроса больных

уточнить характер боли (приступообразный или постоянный);

уточнить зону иррадиации боли (соответствует или не соответствует топографии ветвей тройничного нерва);

уточнить зону локализации боли (боль локальная или распространенная; рисунок боли);

выяснить периоды возникновения боли в зависимости от времени суток (ночные, дневные боли, или боли, не связанные с временем суток);

уточнить продолжительность боли (несколько секунд, минут, часов или суток);

выяснить зависимость возникновения боли от приема пищи (прекращение боли или ее появление);

выяснить наличие на лице курковых зон (есть или нет на лице точки, при дотрагивании к которым появляется боль).

Осмотр. Оцениваются:

цвет кожи лица (бледность, гиперемия, игра вазомоторов на лице и груди, мраморность, сальность, сухость, повышенная потливость);

наличие элементов поражения;

наличие гиперкинезов (характер, локализация, амплитуда, ритм, темп, постоянство, степень выраженности, разнообразие или стереотипность, исчезновение или усиление во время сна).

Дополнительные методы исследования: электроодонтометрия, электромиография, пробы с адреналином и гистамином, рентгенография черепа, челюстно-лицевой области и шейного отдела позвоночника, электроэнцефалография, ультразвуковая энцефалография, исследование кровотока лица.

Оценка функций тройничного нерва (V пара)

При оценке чувствительной функции тройничного нерва определяют:

наличие болей и парестезии в области лица;

болезненность при пальпации точек выхода ветвей V нерва (над- и подглазничные, подбородочную);

поверхностную чувствительность на симметричных участках лица путем сравнения интенсивности ощущений в зонах иннервации ветвей V нерва.

При оценке двигательной функции определяют положение нижней челюсти при открывании рта. Для оценки тонуса, питания и функции жевательных мышц исследующий накладывает ладони на щеки и виски больного и просит несколько раз стиснуть и разжать зубы (при этом определяют равномерность и степень напряжения мышц с обеих сторон), подвигать нижней челюстью в стороны и вперед.

При поражении двигательной порции V нерва развивается парез или паралич жевательных мышц на стороне поражения. Отмечаются гипотония и атрофия этих мышц, смещение нижней челюсти в сторону поражения при открывании рта.

При оценке функции тройничного нерва изучают следующие рефлексы:

конъюнктивальный – легкое прикосновение ваткой или полоской мягкой бумаги к конъюнктиве сопровождается смыканием век (дуга рефлекса V и VII нервов);

корнеальный – прикосновение к роговице вызывает такое же смыкание век (дуга рефлекса V и VII нервов);

нижнечелюстной – постукивание молоточком по подбородку при слегка приоткрытом рте вызывает сокращение жевательных мышц и смыкание челюстей (рефлекторная дуга – чувствительные и двигательные волокна V нерва).

Оценка функции лицевого нерва (VII пара)

При исследовании функции лицевого нерва оценивают:

симметричность глазных щелей и положение бровей,

выраженность и равномерность лобных и носогубных складок,

расположение углов рта в покое,

наличие тиков, фибриллярных подергиваний мимических мышц при движениях.

Исследуют также вкусовую чувствительность на передних 2/3 языка на сладкое и кислое.

Исследование функции тройничного, лицевого, языкоглоточного и блуждающего нервов. При исследовании функциональной деятельности тройничного нерва (n. trigemini) оценивают тактильную, болевую и температурную чувствительность в областях, иннервируемых чувствительными нервами, и двигательную функцию жевательных мышц, иннервируемых двигательными нервами. Для проверки чувствительности при закрытых глазах больного поочередно дотрагиваются до кожи исследуемого участка бумажкой (тактильная чувствительность), иголкой (болевая чувствительность) и пробирками с теплой и холодной водой (температурная чувствительность) и просят больного сказать, что он чувствует. Проверяют также чувствительность роговицы, конъюнктивы, слизистой оболочки полости рта и носа. Определяют восприятие вкусовых ощущений с передних двух третей языка. Пальпируя места выхода чувствительных нервов из черепа в области надбровной дуги, в подглазничной области и в области подбородка, устанавливают наличие болевых точек.

При проверке двигательной функции тройничного нерва определяют тонус и силу жевательных мышц, а также правильность положения нижней челюсти при ее движениях. С целью установления тонуса жевательных мышц больного просят крепко сжимать и разжимать зубы; при этом производят пальпацию хорошо контурируемых собственно жевательных и височных мышц. Для проверки силы жевательных мышц при открытом рте больного охватывают большим и указательным пальцами правой руки подбородок и просят больного закрыть рот, стараясь при этом за подбородок удержать нижнюю челюсть. Правильность положения нижней челюсти при ее движениях определяют при открывании и закрывании рта, а также при перемещении ее в стороны.

Лицевой нерв (n. facialis) иннервирует мимические мышцы лица, поэтому при исследовании его функции определяют состояние мимических мышц лица в покое и при их сокращении. Наблюдая состояние мышц в покое, отмечают выраженность кожных складок (морщин) правой и левой стороны лба, ширину обеих глазных щелей, рельефность правой и левой носогубных складок, симметричность углов рта.

Сократительную способность мимических мышц проверяют при поднятии и нахмуривании бровей, закрывании глаз, оскаливании зубов, надувании щек и выпячивании губ.

При исследовании функции языкоглоточного нерва (n. glossopharyngeus) определяют восприятие вкусовых ощущений с задней трети языка и наблюдают за осуществлением акта глотания.

Исследование вкусовых ощущений заключается в определении правильности восприятия сладкого, кислого, горького и соленого. С этой целью на язык поочередно наносят стеклянной палочкой каплю раствора сахара, уксусной кислоты, хинина и поваренной соли и просят определить вкус раствора. Исследование, как указывает X. Г. Ходос, рекомендуется проводить следующим образом:

1) каплю раствора следует наносить на ограниченный участок слизистой оболочки передних двух третей языка (иннервируемых вкусовыми волокнами n. lingualis) и отдельно на слизистую оболочку задней трети языка, иннервируемую n. glossopharyngeus;

2) перед нанесением капли другого раствора необходимо тщательно прополоскать рот водой;

3) во время исследования больной не должен разговаривать, так как при разговоре возможно растекание раствора по всей поверхности языка. Ответы он должен давать письменно или указывая пальцем на заранее заготовленные ответы;

4) надо сравнить восприятия вкусовых ощущений на правой и левой половине языка.

При расстройстве функции этого нерва отмечаются вкусовая анестезия на соответствующей стороне задней трети языка и нарушение акта глотания.

Блуждающий нерв (n. vagus) является смешанным. В его состав входят двигательные и чувствительные волокна. Представляет интерес исследование одной из его ветвей — возвратного нерва (n. recurens), снабжающего двигательными волокнами мышцы неба, шилоглоточную мышцу, сжиматели глотки, мышцы гортани.

Исследование его функции заключается в определении тембра голоса, подвижности мягкого неба и голосовых связок, а также в наблюдении за актом глотания.

При нарушении проводимости блуждающего нерва или его ветви — возвратного нерва наблюдаются свисание мягкого неба и голосовой связки на стороне поражения, отсутствие их движений, нарушение акта глотания (жидкая пища попадает в нос).

Читайте также: