История болезни нервная система ребенка

Паспортная часть:
Ф. И.О. ххх
Дата рождения 22.11.2006
Возраст 8 дней.
Пол мужской
Домашний адрес: ххх
Место работы и должности матери и отца:
мать - ххх 34 года, домохозяйка.
отец - ххх 36 лет. Предприниматель
Дата поступления: 30.11.06.
Клинический диагноз направившего учреждения: Гипоксико-ишемическое поражение ЦНС острый период. Угнетения ЦНС средней степени тяжести.

Данные расспроса больного и родственников на день курации:
ЖАЛОБЫ: срыгивание, вялость, нарушение сна, отказ от еды.
ДЕТАЛИЗАЦИЯ ЖАЛОБ: срыгивание сразу после еды, после каждого приема пищи, постоянная вялость, отказ от еды.

Анамнез жизни:
Внутриутробный период: перенесенных заболеваний и травм, прием медикаментов стационарное лечение во время беременности отрицает. Питание матери без особенности.
Беременность 37 недель, протекала с угрозой прерывания в 14- 15 недель. Состояние матери до беременности - здорова. Во время беременности ухудшения здоровья не наблюдалось.
Роды первые, срочные в 37-38 недель беременности; преждевременное излитие околоплодных вод, слабость потуг. Период новорожденности: Родился доношенным, длинна - 51 см, масса - 3300 г , окружность головы - 34 см , окружность груди 32см, Закричал сразу.
Приложили к груди на первый день, сосал вяло, были срыгивания и рвота фонтаном. пуповина отпала на 7 день . переведен из роддома с весом 3100 г. Получил профилактику гоноблинореи. Оценка по шкале Апгар 5-6 балла.Вскармливание естественное .
Перенесение заболевания: не было.
Жилищно - бытовые условия:
Семья численность - 3 человека. Дом 90 кв. м газ, вода, канализация, раздельный санузел. За ребенком ухаживает мать. Режим дня старается соблюдать.
Эпидемиологический анамнез: спокоен.
Медикаментозный аллерголагический анамнез: не отягощен.Аллергии у ближайших родственников не наблюдалось.

Поза : флексорная. Опистотонус, ригидность отсутствует. Поза гипотоничная.
Кожа,придатки: бледная, влажная, эластичная, чистая, теплая .петихиальные кровоизлияния, телеангиоэктазии, Lanugo, Miliaria crystalline, родимые пятна отсутствуют. ногти достигают до краев пальцев Видимые слизистые и склеры не изменены.
Подкожно-жировая клетчатка: выражена умеренно.
Тургор ткани: сохранен.

Лимфоузлы: Пальпируются (подчелюстные, подмышечные, паховые) единичные, до 0,5 см подвижные, безболезненные при пальпации, не спаяны с окружающими тканями.

Мышечная система: развита симметрично. Тонус нормальный. Активные движения сохранены в полном объеме. Ограничения движений, контрактур нет. Наблюдается усиление двигательной активности. Сила мышц: снижена.

Костная система: нормальной конфигурации. Объем активных и пассивных движений: сохранен.

Органы дыхания: число дыханий 64 в мин, ритм ритмичный тип дыхания брюшной тип. Голос громкий. Носовое дыхание: свободно. Форма грудной клетки: коническая без видимых деформаций костного скелета. Перкуторный звук: тимпанический звук во всех отделах легких. Аускультация: дыхание пуэрильное чистое. Шум трения плевры: отсутствует.

Органы кровообращения: пульс 138 ударов в минуту., удовлетворительных свойств.
Артериальное давление: 110/65, мм, рт. столба.
Сердечный горб: отсутствует.
Видимая пульсация: отсутствует.
Верхушечный толчок в 5 межреберье на 1 см, кнаружи от срединно - ключичной линии, площадь 1 см2 высота - низкий, сила - умеренной силы.
Систолическое дрожание: Отсутствует.
Границы относительной сердечной тупости: левая на 1 см к наружи от срединно-ключичной линии.
Правая кнутри от парастернальной, верхняя во втором межреберье.
Верхняя -2-ое ребро.
Границы абсолютной сердечной тупости
Верхняя -3-е ребро
Левая -между левой ключицей и парастернальной линиями.
Правая -ближе к срединноключичной линии.
Тоны сердца: ясные, ритмичные
Первый тон: нормальный.
Второй тон: нормальный.
Дыхательная аритмия - отсутствует , ритм галопа - отсутствует,
Шумы: Отсутствует.
Шум трения перикарда: Отсутствует.

Органы пищеварения.
Сейчас на искусственном вскармливании. Сосет вяло. Норму не съедает- съедает только 50 мл. часто наблюдаются срыгивания, рвота фонтаном. Слизистые полости рта: влажные, чистые, розового цвета. Язык: обложен налетом, нормальной формы. Миндалины: не выступают за пределы небных дужек. Зев: ярко-розового цвета. Живот: окружность 50 см. Видимая перистальтика: отсутствует, участвует в акте дыхания. Пальпация живота: мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины: отсутствуют. Печень: верхняя граница 10 ребро по срединной линии среднеключичной-на 2см., преденеподмышечной -выступает на 2 см. Нижний край печени пальпаторно: закругленный, мягкий, безболезненный, поверхность гладкая, не выступает за край реберной дуги. Симптомы Ортнера, Мерфи, Лепине, Кера, Мюсси: отрицательные. Пальпация точек Дежардена и Мей-Робсона: при надавливании не болезненно. Край селезенки: не пальприуется. Анус: сомкнут трещин отсутствует. Стул: 5 раз в сутки.

Мочеполовая система: Нарушение мочеиспускания не наблюдается. В течение дня 1 - 2 раза, количество мочи 50 мл., цвет мочи соломенно-желтый цвет. Пальпация почек: боль в поясничной области, почки не пальпируются. Симптом поколачивания: отрицательный.

Кафедра нервных болезней пед.факультета

Зав.кафедрой профессор,д.м.н. Петрухин А.С.

Преподаватель асп.Котий С.А.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О.больного : XXX

Дата поступления в стационар: 19.03.2002

Дата курации: с 22.03.2002 по 25.03.2002.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Основное заболевание : Невропатия лицевого нерва справа .

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь.

Куратор: студентка 4 курса 444 группы пед.ф-та РГМУ

Игнатенко Л.А.

Москва,2002 год

1.ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1.ФИО- XXX

2.Пол-женский

3.Дата рождения- XXX

4.ПМЖ: XXX

5 профессия: XXX

6.Дата поступления:19.03.2002.

7.Дата курации:с 22.03.2002 по 25.03.2002

2. ЖАЛОБЫ

На перекошенное лицо,незначительное слезотечение из правого глаза, невозможность улыбки,не может сомкнуть правый глаз.

3.ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

( ANAMNESIS MORBI )

18 марта настоящего года ,после переохлаждения,почувствовала дискомфорт,проявляющийся стреляющими и ноющими болями в правом ухе и незначительную головную боль.На следующий день больная обнаружила перекос лица,несмыкание правого века.опущение угла рта справа.После чего обратилась к врачу по месту работы и была госпитализирована.Также больная отмечает появившееся слюнотечение,которое прекратилось 21 марта.

4.ИСТОРИЯ ЖИЗНИ ( ANAMNESIS VITAE )

Родилась в Москве в 1938 году.Имеет высшее техническое образование,работает ведущим инженером в АО МГТС.Перенесла 2 беременности под контролем врача,которые закончились рождением дочерей.Жилищно-бытовые условия хорошие.Живет одна.Режим питания не соблюдает.Отдает предпочтение мясу.Вредные привычки отрицает.

Перенесенные заболевания: свинка в 1967 году и операция по удалению миомы матки.Отмечается аллергия на первый луч весеннего солнца.Туберкулез, венерические болезни, малярию, гепатит, брюшной тиф отрицает.

5.НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

6.НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ( STATUS PRAESENS )

Общее состояние пациента: средней тяжести

Сознание: ясное.

Положение: активное.

Телосложение: нормостеническое, осанка прямая.

Температура тела: 36.7 С

Выражение лица: спокойное

Кожные покровы: бледно-розового цвета, чистые

Ногти, волосы и видимые слизистые: ногти обычной формы, розового цвета;

волосы блестящие; видимые слизистые розового цвета, влажные, чистые. Зев: розового цвета, чистый. Склеры: обычного цвета (белые), блестящие.

Лимфатические узлы: неувеличены.

Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно.

Костно-.иышечная система: Без патологии.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

При осмотре форма носа не изменена,носовое дыхание не затруднено. Деформации и припухлости в области гортани нет, голос громкий, чистый. Грудная клетка нормостенической формы: эпигастральный угол прямой, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Обе половины грудной клетки симметричны.

Тип дыхания - смешанный, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания, ЧДД=18 в минуту. Грудная клетка эластична, безболезненна, голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково. При сравнительной перкуссии характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки ясный легочный. При топографической перкуссии: границы легких не изменены.Аускультация:

везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония над симметричными участками грудной клетки одинакова с обеих сторон.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

При осмотре:. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, ограниченный - площадь 1 см, умеренной силы и величины, положительный. Сердечный толчок не определяется. Пульс лучевой артерии ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, частота пульса в минуту-100 ударов.Границы относительной и абсолютной тупости сердца не изменены. При аускультации ритм сердечных сокращений правильный, ЧСС=Ps=100’. Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД(рабочее)- 160/90 мм рт.ст.

Язык с налетом,влажный.

Живот овоидной формы, участвует в акте дыхания, венозный рисунок и видимая перистальтика отсутствуют, грыжевых выпячиваний нет. Стул регулярный.При перкуссии живота над всей поверхностью брюшной полости определяется тимпанический перкуторный звук.Асцита нет. При пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождение прямых мышц живота нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Печень по краю реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется.

СЕЛЕЗЕНКА И ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

При перкуссии размеры селезенки не изменены. Пальпаторно селезенка и поджелудочная железа не определяется. При аускультации живота выслушивается периодическая перистальтика кишечника. Шума трения брюшины в правом и левом подреберьях нет.

При осмотре поясничной области: цвет кожи не изменен, болезненности при пальпации нет. При осмотре области мочевого пузыря над лобком выбухания нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Почки не пальпируются. Болезненности в области мочеточниковых точек нет.Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При перкуссии мочевого пузыря после его опорожнения -тимпанический перкуторный звук.

Кожа эластична, имеет умеренную влажность, на ладонях и подошвах влажность слегка повышенна. Щитовидная железа не увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу. Оволосение по женскому типу.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ .

Общемозговые симптомы: сознание ясное, ориентирована.Головных болей,тошноты,рвоты,судорог нет.

Менингиальные симптомы: поза свободная. Ригидности мышц затылка нет. Симптомы Кернига, Брудзинского (верх., сред, ниж.), а также Мейтуса и Фанкони отрицательные.Светобоязнь, гиперестезия, гиперакузия отсутствует.

Исследование черепно-мозговых нервов

I пара - обонятельный нерв. Обоняние сохранено D=S. Гипер-, гипо-, ан-, дизосмия отсутствует. Обонятельных галюцинаций не отмечается.

П пара - зрительный нерв. Острота зрения снижена.Поля зрения не сужены (концентрическое сужение полей зрения, выпадение отдельных участков-скотома, гемианопсия: гомонимная и гетеронимная - битемпоральная биназальная, квадрантная - отсутствуют). Цветоощущение сохранено. Отсутствуют врожденные (ахроматопсия, дисхроматопсия, дальтонизм) и приобретенные (ксантопсия и др.) расстройства светоощущения. Глазное дно:диски зрительных нервов бледно-розовые, артерии сужены, вены полнокровны, извиты.

III, IV, VI пара - глазодвигательный, отводящий, блоковый нервы. Глазные щели асимметричные (D>S).Глазные яблоки подвижны, движения в полном объеме, синхронные. Пареза взора не отмечается. Диплопия отсутствует. Зрачки среднего размера, S=D, диаметр зрачков 3 мм, округлой формы, реакция на свет прямая и содружественная живая.Конвергенция не нарушена.Аккомодация в норме. Синдром Аргайла Робертсона ,Бернара -Горнера, Гертвига - Мажанди отрицательные.

V пара - тройничный нерв. Движения нижней челюсти не ограничены. Напряжения жевательных мышц нет,трофика не нарушена. Боли и парестезии в лице отсутствуют. Пальпация в точках выхода ветвей безболезненна.Чувствительность кожи лица сохранена. Надбровный, конъюнктивальный, корнеальный и нижечелюстной рефлексы снижены,D>S.

VII пара - лицевой нерв. Асимметрия лица,лагофтальм справа, слезотечение.На пораженной стороне справа:сглаженность носогубной складки и усиление асимметрии при надувании щек и оскаливании зубов (опущение правого угла рта),свисает щека и асимметрия лобных складок при поднимании бровей; на пораженной стороне угол рта неподвижен , невозможна улыбка,жидкая пища выливается изо рта.Глазные яблоки равномерно увлажнены. Вкус на передних 2/3 языка не нарушен.

VIII пара - преддверно - улитковый нерв. Отсутствуют жалобы на звон и шум в ушах. Острота слуха не снижена D=S, гипакузия, акузия отсутствуют. Вестибулярная система: головокружение в покое и при движении отсутствует.Нистагм не отмечается. Жалоб на тошноту и рвоту нет.

IX, Х пара – языкоглоточный и блуждающий нервы. Глотание не затруднено. Фонация и артикуляция не изменены (отсутствует гнусавость голоса). Отсутствует поперхивание. Мягкое небо подвижно. Небные и глоточные рефлексы живые,S=D. Саливация умеренно повышена. Вкус на задней 1/3 языка на горькое и соленое сохранен. Голос громкий, чистый.

XI пара - добавочный нерв. Голова расположенапо средней линии.. Поднимание плеч не затруднено. Сила, напряжение и трофика грудино-ключично-сосцевидной мышцы не снижена.Кривошеи нет.

XII пара - подъязычный нерв. Язык расположен во рту и при высовывании по средней линии.Атрофия и фибриллярные подергивания мышц языка отсутствуют. Дизартрии не отмечается.

Симптом орального автоматизма отсутствует.

Двигательная сфера

При осмотре атрофии мышц,истинных гипертрофий мышц, псевдогипертрофий нет.Фибриллярные и фасцикулярные подергивания в мышцах нет. Контрактур и ретраксии нет. Пассивные движения в верхних и нижних конечностях в полном объеме. Объем активных движений в обеих конечностях полный.Парезов,параличей нет. Проба Мингаццини-Барре отрицательны. Ходьба не затруднена.Сила мышц в дистальных и проксимальных отделах справа и слева — 5 баллов. Тонус мышц не изменен.

Сухожильные и надкостничные рефлексы

· С верхних конечностей:

-С двуглавой мышцы (С5-С6)

-С трехглавой мышцы (С6-С7) живые,симметричные( D = S ),зоны не расширены.

-Нижний (Th11-Th12) живые,симметричные( D = S )

· С нижних конечностей:

-Анальный (S5) живые,симметричные,зоны не расширены

Патологические рефлексы

Кистевые (Россолимо, Якобсона-Ляска, Жуковского),стопные: рефлексы Бабинского, Россолимо,рефлексы Гордона, Оппенгейма, Шеффера, Жуковского, Бехтерева (I, II) не вызываются.

Клонусы стопы, коленной чашечки, кисти справа и слева отсутствуют.

Координация движений

Статическая проба: в позе Ромберга устойчива. Локомоторные пробы:

пальценосовую, пяточно-коленную выполняет удовлетворительно правой и левой конечностями.Интенционный тремор отсутствует. Проба на адиадохокинез отрицательна. Атаксия и скандированная речь отсутствует.

Чувствительность

Болевая, температурная, тактильная, мышечно-суставное чувство, чувство давления, чувство массы, вибрационная чувствительность, чувство локализации, дискриминационная чувствительность, кинестетическая чувствительность, двухмерно-пространственное чувство сохранены по сегментарному, проводниковому и периферическому типу. Астереогнозии нет. Болезненности в точках Эрба, Гара, Балле нет.Симптомов натяжения (Ласега, Нери, Мацкевича, Вассермана)нет. В зонах Захарьина-Геда болезненности нет.

Вегетативно-трофическая сфера

Кожные покровы: окраска умеренно бледная, без трофических изменений, отеков, повышенного потоотделения. Подкожный жировой слой развит умеренно. Дермографизм красный, умеренно выраженный, не распространенный, появляется через 30 сек, исчезает через 2-3 мин. Оволосение по женскому типу. Ногти обычной окраски, трофических расстройств и признаков хронической гипоксии нет. Болезненных участков в области солнечного сплетения нет.

Тазовые функции: Функции тазовых органов контролирует.

Высшие корковые функции

Нарушения гнозиса (агнозия: слуховая, зрительная, обонятельная, вкусовая, аутопагнозия, пространственная агнозия, псевдоамелия, псевдополимелия, анозогнозия), праксиса (моторная, идеаторная, конструктивная) отсутствуют. Речь сохранена (отсутствует афазия: моторная, сенсорная, амнестическая). Функции письма, чтения, счета не нарушены. Память: грубых нарушений нет (некоторое снижение памяти на даты, последовательность событий в прошлом). Внимание: способность к концентрации внимания сохранена. Интеллект не снижен. Эмоциональная сфера без грубых нарушений. Поведение адекватное. Сон не нарушен.

7.СВОДКА НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ

1. Ассиметрия лица

2. Опущен правый угол рта

3. На пораженной стороне сглажена носогубная складка

4. Смыкание глазной щели справа неполное (лагофтальм)

5. Щека правая одутловата,свисает

6. В спокойном состоянии заметное перекашивание рта влево

7. Смыкание глазной щели справа неполное (лагофтальм)

8. Невозможно наморщивание лба,нахмуривание бровей на пораженной стороне

9. Снижение на пораженной стороне надбровного,конъюктивального и корнеального рефлексов

10. Слезотечение из правого глаза

11. На пораженной стороне угол рта неподвижен,невозможна улыбка

12. Жидкая пища выливается изо рта

8.КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:

Основное заболевание Невропатия лицевого нерва.

Сопутствующее заболевание : Гипертоническая болезнь II степени.

Клинический диагноз был поставлен на основании :жалоб больной при поступлении: на ассиметрию лица,слезотечение и опущение угла глаза справа; невозможность произвести улыбку.Из истории развития настоящего заболевания: заболеванию предшествовало переохлаждение больной,в частности головы,после чего к вечеру появились неприятные ощущения в ухе,выражающиеся болевым синдромом,а на утро появились основные симптомы заболевания. Из неврологического статуса выявлено: наличие у больной асимметрии лица,лагофтальма справа, слезотечения,.На пораженной стороне справа:сглаженность носогубной складки и усиление асимметрии при надувании щек и оскаливании зубов (опущение правого угла рта),свисает щека и асимметрия лобных складок при поднимании бровей; на пораженной стороне угол рта неподвижен , невозможна улыбка,жидкая пища выливается изо рта.

Это указывает на поражение n . facialis справав виде развития периферического паралича мимических мышц и слезотечения при не нарушенной чувствительности пораженной стороны.

1. поражение лицевого нерва до места отхождения n.petrosusmajor или поражение самого n.petrosusmajor приводит к сухости глаза,гиперакузии и нарушению вкуса.

2. поражение на уровне волокон n.stapedius приводит к гиперакузии.

3. поражение барабанной струны или поражение лицевого нерва выше ее отхождения приводит к потере вкуса на передних 2/3 языка и сохранности нормальной саливации .

4. при поражении корково-ядерных волокон с одной стороны развиваетсяцентральный паралич мимической мускулатуры нижней части лица на противоположной очагу стороне.

5. поражение ядра лицевого нерва сопровождается поражением лицевоймускулатуры на стороне очага и контралатеральнаяспастическая гемиплегия.

6. при поражении корешка лицевого нерва паралич может сочетаться с симптоматикой поражения 5,6 8 нервов.

7. поражение над местом отхождения барабанной струны сопровождается гиперакузией и нарушением вкуса.

· опухоль слухового нерва- сопровождается парезом лицевой мускулатуры,снижением слуха на пораженной стороне с явлениями раздражения в виде звона в ушах,треска,свиста в ухе,также поражением 5,6,9,10,12 пар черепных нервов.

· Кровоизлияние в области моста- проявляется параличом противоположной половины тела , а также выявляется альтернирующая гемиплегия.

Таким образом,после проведенного дифференциального и топического диагноза можно сказать,что у больной имеется поражение периферического нейрона лицевого нерва ниже отхождения chordaetympani и можно поставить

Диагноз: Острая нейропатия лицевого нерва справа.

9. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

a) Электрокардиография.( 19.03.02)

Ритм правильный, синусовый, ЧСС105уд/мин. P-Q-0,16ceк; ORS-0,08 сек PQ=0,16.Заключение: Синусовая тахикардия. Имеются признаки умеренных изменений в миокарде,нагрузка на правое предсердие.

b) Биохимический анализ крови (20.03.02)

История болезни

Диагноз: Туберкулома S1-2 правого лёгкого, фаза распада. МБТ-. Простой бронхит 1-2 степени

Выполнил: студент 5 курса 2 группы

Куратор: асс. Амирова З.Р.

Саратов 2013

Паспортная часть

Жалобы

На момент поступления жалобы на кашель с отделением скудной мокро-ты.

Эпидемиологический анамнез

Сведения о контакте с туберкулёзным больным выявить невозможно (не помнит).

Anamnesis vitae

Сведения о БЦЖ, туберкулиновых пробах не выявлены (не помнит). Жи-лищные условия удовлетворительные. Курит. Аллергоанамнез не отягощён.

Anamnesis morbi

Считает себя больным с 2008 г., когда при профилактическом осмотре на флюорографии выявлены изменения. Был направлен в областной противотубер-кулёзный диспансер, проводилось лечение в течение 4-х месяцев, достигнут по-ложительный клинический эффект. В январе 2013 г. во время профилактическо-го осмотра при флюорографическом обследовании выявлено прогрессирование процесса, госпитализирован в 4 ГКБ. В настоящее время находится в стациона-ре для дообследования и лечения.

Status praesens universalis

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и слизистые нор-мальной окраски. Лимфатические узлы, доступные для пальпации не определя-ются. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно, распределена равномерно. Отеков и пастозностей голеней и стоп не отмечается. Мышцы при пальпации безболезненны, тонус их сохранен, развиты хорошо. Кости при поколачивании и пальпации безболезненны. Суставы не деформированы, под-вижность их в полном физиологическом объеме. Хруста в суставах нет.

Система дыхания

Осмотр грудной клетки

Форма грудной клетки нормостенического типа. Переднезадний (грудопозвоночный) размер меньше бокового (поперечного), надключичные ямки выражены незначительно. Эпигастральный угол приближается к 90 0 . Ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление; лопатки плотно прилегают к грудной клетке и располагаются на одном уровне; грудноц отдел туловища по своей высоте примерно равен брюшному. Грудная клетка симметрична, западений и выбуханий в левой или правой половинах грудной клетки не отмечается. При осмотре позвоночника патологии не выявлено. Дыхание носовое, ритмичное; частота дыхательных движений 18 в 1 минуту. Движение обеих половин грудной клетки при дыхании синхронно.

Пальпация грудной клетки

При пальпации грудная клетка безболезненна, зластична. В симмет-ричных участках грудной клетки голосовое дрожание ощущается примерно с одинаковой силой.

При сравнительной перкуссии над всеми полями легких - ясный легочный звук, разницы перкуторного звука не выявлено.

При топографической перкуссии верхние границы легких спереди слева выступают на 3 см выше ключицы; спереди слева на 3 см выше ключицы; сзади с обеих сторон на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига 5 см с обеих сторон.

Топографические линии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная	5 межреберье
Среднеключичная	6 ребро
Передняя подмышечная	7 ребро	7 ребро
Средняя подмышечная	8 ребро	8 ребро
Задняя подмышечная	9 ребро	9 ребро
Лопаточная	10 ребро	10 ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток 11 грудного позвонка	Остистый отросток 11 грудного позвонка

Подвижность нижнего легочного края

Топографические линии	Подвижность нижнего края легкого, см
Правого	Левого
На вдохе	На выдохе	Суммар-ная	На вдохе	На выдохе	Суммар-ная
Среднеключичная	-	-	-
Средне подмышечная
Лопаточная

Во всех отделах легких выслушивается везикулярное дыхание. Над гортанью, трахеей и в местах проекции на грудную клетку бифуркации трахеи (спереди – в области рукоятки грудины и места соединения ее с телом грудины, а сзади – в межлопаточном пространстве на уровне 3-4 грудных позвонков) выслушивается бронхиальное дыхание. Крепитации, хрипов и шума трения плевры нет. Бронхофония одинаковая на симметричных участках грудной клетки.

Система кровообращения

Границы относительной тупости сердца:

1)Правая – по правому краю грудины в 4 межреберье;

2)Верхняя – на 1 см левее грудинной линии на уровне 3 ребра;

3)Левая – по срединно-ключичной линии в 5 межреберье.

Поперечник относительной тупости сердца 15 см. конфигурация сердца не изменена, талия сердца сохранена.

Границы абсолютной тупости сердца:

1)Правая – по левому краю грудины в 4 межреберье;

2)Верхняя – на 4 ребре на 1 см левее грудинной линии;

3)Левая – на 1 см кнутри от границы относительной тупости сердца в 5 межреберье.

При аускультации тоны сердца приглушены, акцент 2 тона над аортой. При аускультации сонных, подключичных, бедренных артерий и яремных вен шумы не выслушиваются. ЧСС равна 64 ударам в 1 минуту.

Пульс лучевой артерии: на обеих руках синхронный, ритмичный, частота пульса 64 в минуту.

Артериальное давление	На правой руке	На левой руке
Систолическое	120 мм.рт.ст	120 мм.рт.ст
Диастолическое	80 мм.рт.ст	80 мм.рт.ст
Пульсовое	40 мм.рт.ст	40 мм.рт.ст

Пищеварительная система

При осмотре живот симметричен относительно белой линии, не вздут, участвует в акте дыхания, западений и выпячиваний, видимой перистальтики и расширения вен живота нет. Кожа живота чистая.

При перкуссии передней брюшной стенки определяется тимпанический звук. Напряжение стенки живота, болезненности и флюктуации нет. Симптом Менделя отрицательный.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, болезненный в правом подреберье; расхождения прямых мышц живота, паховых и околопупочных колец нет. Брюшная стенка не напряжена. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

При глубокой методической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско в левой подвздошной области определяется сигмовидная кишка: плотная, безболезненная, малоподвижная, диаметр 2 см, с ровной гладкой поверхностью, не урчит. В правой подвздошной области польпируется слепая кишка: плотная, малоподвижная, безболезненная, диаметром 3 см, с ровной, гладкой поверхностью, урчит. Поперечно-ободочная кишка определяется методом бимануальной билатеральной пальпации на уровне пупка в виде гладкого подвижного цилиндра, диаметром 2 см, безболезненная, не урчит, подвижна. Методом аускульто-аффрикции нижняя граница желудка опреде-ляется на 2 см выше пупка. Большая кривизна желудка при пальпации определяется в виде округлого валика, ровная, гладкая, безболезненная. Привратник не пальпируется. При аускультации кишечника прослушивается перистальтика. Шум трения брюшины не выслушивается.

Печень, желчные пути

Видимого увеличения печени при осмотре не наблюдается. Пульсации печени нет.

Верхняя граница абсолютной печеночной тупости: по правой окологрудинной линии у верхнего края 6 ребра, по правой среднеключичной на 6 ребре, по правой передней подмышечной линии на 7 ребре.

Нижняя граница: по правой передней подмышечной линии на 10 ребре, по среднеключичной линии по нижнему краю правой реберной дуги, по правой окологрудинной линии на 2 см ниже нижнего края правой реберной дуги, по передней срединной линии на 4 см от нижнего края мечевидного отростка, слева не заходит за левую окологрудинную линию.

При перкуссии по Курлову размеры печени: по правой среднеключичной линии 9 см; по передней срединной линии 8 см; по левой реберной дуге 7см.

При пальпации печени по Образцову-Стражеско нижний край печени не выступает из-под края реберной дуги: мягкий, острый, легко подворачивающийся, не чувствительный.

При пальпации желчный пузырь не определяется.

Селезенка

Область селезенки без видимых изменений. При пальпации на правом боку и на спине селезенка не определяется. При перкуссии по средней подмышечной линии селезеночная тупость определяется между 9 и 11 ребрами. Поперечник селезенки 5 см, длинник 7 см. Передний край не выходит за переднюю подмышечную линию.

Мочевыделительная система

При осмотре поясничная область без изменений. Выпячиваний и болезненности при поколачивании над лобком нет. Мочевой пузырь не пальпируется. Верхняя и нижняя мочеточниковые точки безболезненные. При глубокой скользящей бимануальной пальпации в положении стоя и на спине почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система

Кожа сухая, теплая, чистая, рубцов нет. Экзофтальм и лагофтальм отсутствуют. Глазные симптомы отрицательные. При пальпации щитовидная железа не увеличена, перешеек ее не пальпируется.

Нервная система и органы чувств

Больная контактна, ориентирована в пространстве и во времени. Память сохранена. Интеллект соответствует полученному образованию и социальной среде. Мышление нормального темпа, физиологические рефлексы сохранены. Патологических рефлексов не выявлено. Парезов и параличей нет. Со стороны органов чувств патологии не выявлено.

Зрачки круглые, симметричные, равномерные. Зрение, осязание, обоняние, слух, вкус без патологических изменений. Кожная, болевая, температурная чувствительность сохранены.