История болезни по педиатрии неврологический статус

Med-books.by - Библиотека медицинской литературы . Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.

История болезни: Неврологический статус. Многоочаговое поражение центральной нервной системы

ФИО:
Возраст: 50 лет
Профессия: временно не работает

Жалобы на:
1 Снижение мышечной силы в руках.
2 Головокружение, наблюдающееся в положении лёжа.
3 Двоение, возникающее при взгляде в стороны.
4 Слабость в ногах, неустойчивость при ходьбе.
5 Невозможность полностью поднять руки, из-за болей, возникающих в дельтовидных мышцах, более выраженных слева.

История настоящего заболевания.
Пациент считает себя больным с 1990 года, когда отметил снижение мышечной силы в руках. По словам больного, он не смог отжаться с утра обычное для его тренировок количество раз. Также не смог перенести мешок картошки после приезда с дачи. Пациента стало беспокоить пложение его стопы – он не мог стоять на пятке, при опускании ноги, становился на всю стопу сразу.
В период с 1990 года по 2000 год состояние не менялось.
В 2000 году слабость в руках усилилась. Появилась сонливость, “вялость”. По словам пациента мог проспать 7 часов, а затем через 2 часа после сна снова хотелось спать.
В 2001 году попал в автомобильную аварию. После этого, состояние здоровья резко ухудшилось. Кроме всех выше перечисленных жалоб появилось двоение в глазах, возникающее при взгляде в стороны. А также стал медленно двигаться из-за неуверенности при ходьбе. Отметил, что начали мёрзнуть кисти рук, усилилась их потливость. Появилось головокружение системного характера, проявляющееся в положении лёжа на спине (ощущение, что предметы кружатся вокруг).
В 2004 году обратился в клинику нервных болезней ММА им И.М.Сеченова. После прохождения обследования был поставлен диагноз - рассеянный склероз. Прошёл курс лечения (гормонотерапии не было, принимаемые препараты не помнит). Самочувствие улучшилось. В том же году получил II группу инвалидности. С 2004 по 2005 год самочувствие оставалось без изменений.
В 2005 году прошёл повторный курс лечения (пульс-терапии не было, принимаемые препараты не помнит). Самочувствие немного улучшилось. С 2005 год по 2006 год самочувствие оставалось без изменений.
В 2006 году снова проходит повторный курс лечения (принимает пирацетам, витамины, остальные препараты не помнит).

История жизни больного.
Родился в 1956 году. Роды прошли без осложнений. Родители были практически здоровы. Вскармливался материнским молоком. В умственном и физическом развитии не отставал от сверстников. Жил в деревне. Питался экологически чистыми продуктами. Жилищные условия соответствовали санитарным нормам. В 7 лет поступил в школу. Закончил 10 классов. После школы проработал 3 года строителем. Служил в Вооруженных силах России 2 года. После армии работал строителем 12 лет. В 1989 году приехал в Москву, устроился работать шофёром. Проработал 10 лет. Жил в съёмной квартире. Условия были удовлетворительные. Алкоголь употреблял в средних количествах, по праздникам. Курил с 20 лет, по 1 пачке в день.
С 1989 года проживает в Москве. Алкоголем не злоупотребляет. Курит по полпачки в день. В данный момент не работает.
Перенесенные заболевания.
О перенесённых детских заболеваниях не помнит.

Наследственность.
Родители умерли. Отец умер от рака лёгких. По словам пациента, мать умерла от присутствующих у неё болезней (по словам пациента это артериальная гипертония, сахарный диабет, а также болезнью ЦНС, но затрудняется назвать что именно).
Есть два брата. Младший брат умер в 42 года, после долгого лечения алкоголизма. Средний брат 48 лет, практически здоров.
Женат.
Дочь 25 лет, практически здорова.
Сын 23 года, практически здоров.

Аллергологический анамнез.
Наличие аллергий отрицает.

Сердечно-сосудистая система: жалоб нет. АД 130/90 мм. рт. ст. Тоны сердца без изменений. Границы сердечной тупости не расширены.

Система дыхания: жалоб нет. Грудная клетка цилиндрической формы, без деформаций.
Над всей поверхностью легких перкуторный звук ясный легочный. Дыхание везикулярное, побочных хрипов нет.

Система пищеварения: жалоб нет. Живот мягкий, без вздутий. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Система мочеотделения: жалоб нет, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лобком.

Эндокринная система: жалоб нет. Щитовидная железа пальпаторно без изменений.

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Головные боли отсутствуют. Тошноты и рвоты нет.

Симптом Кернига (прямой, перекрестный), симптом Брудзинского (верхний, средний, нижний) отрицательные. Ригидность мышц шеи отсутствует.

I. Обоняние сохранено;

II. Острота зрения удовлетворительная (корригируется очками +2 дптр- правый глаз, + 1,5 дптр- левый глаз). Наружное поле зрения – 70°. Внутреннее, верхнее, нижнее поля зрения не изменены. Периодически отмечается скотома .

III,IV,VI. Ширина глазных щелей без изменений. Объем движений глазных яблок ограничен при отведении, при взгляде вверх. Отмечается двоение предметов, усиливающееся при взгляде вправо и влево. Двоящиеся предметы располагаются в горизонтальной плоскости. Зрачки сужены. Прямая и содружественная реакции зрачков на свет сохранены. Конвергенция осуществляется удовлетворительно. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию сохранена (миоз).

V. Чувствительность на лице сохранена. Боли отсутствуют. Роговичные и чихательные рефлексы сохранены. Жевательные мышцы симметричны, отклонений нижней челюсти нет. Точки выхода тройничного нерва безболезненны.

VII. Лицо симметрично. Мимические пробы (поднимание, нахмуривание бровей, надувание щек, оскаливание, вытягивание губ трубочкой) выполняет удовлетворительно. Слезотечения нет. Вкус без изменений. Гиперакузис отсутствует.

VIII. Слух без изменений, системное головокружение, появляется при положении лёжа на спине( длится несколько секунд, ощущение кружащихся предметов вокруг). Присутствует горизонтальный нистагм обоих глаз.

IX,X. Глотание свободное, мягкое небо при фонации сокращается симметрично, увуля- по средней линии. Глоточный, небный рефлексы живые, симметричны.

XI. Парезов кивательной и трапециевидной мышц нет.

XII. Язык при высовывании по средней линии. Гипотрофии, фасцикуляций не выявлено.

Симптомы орального атоматизма:

Хоботковый и ладонно-подбородочный (Маринеску-Радовичи) рефлексы не выявлены. Насильственный смех, плач отсутствуют.

1.Объём активных движений в верхних конечностях (поднимание рук в стороны, вверх, вперед, сгибание, разгибание в локтевых суставах, движения в лучезапястных суставах, движение пальцев):
Движения левой руки выполняются в полном объеме, за исключением поднимания руки вверх (поднимание на 1\2). При поднимании руки возникает несильная, терпимая боль в дельтовидной мышце.
Движения правой руки выполняются в полном объеме, за исключением поднимания вверх (поднимание на 1\3). При поднимании руки возникает несильная, терпимая боль в дельтовидной мышце
2.Объем пассивных движений в верхних конечностях:
Движения обеих рук при поднимании вверх выполняются не в полном объёме, по причине болей, возникающие в дельтовидных мышцах. Все остальные движения производятся в полном объёме.

3.Объём движений в нижних конечностях лёжа (поднимание вверх выпрямленной ноги, поочерёдно, приведение, отведение бедра, сгибание, разгибание в коленных суставах, движение в голеностопных суставах: тыльное, подошвенное сгибание):
Движение обеих ног выполняются в полном объёме как активные, так и пассивные.

4.Тонус мышц больного:
Наблюдается слабая гипотония мышц плечевого пояса. Мышцы умеренно плотной консистенции, гипертонии при исследовании пассивных движений не выявлено, переразгибания в суставах нет.

5.Мышечная сила. (оценка по 5-ти бальной шкале).
Верхняя конечность
Плечевой пояс Плечо Предплечье Кисть, пальцы
Сгибание 5 5 5

Разгибание 5 5 5
Отведение 5
Приведение 5
Пронация 5
Супинация 5

Нижняя конечность
Тазовый пояс Бедро Голень Стопа, пальцы
Сгибание 5 5 5

Разгибание 5 5 5
Отведение 5
Приведение 5
Пронация
Супинация
6.Проба Барре (верхняя и нижняя) отрицательная.

8.Темп движений удовлетворительный.

9.Рефлексы
Верхние конечности:
1 карпо-радиальные - гипорефлексия, симметричны.
2 с бицепсов - гипорефлексия, ассиметричны - справа выше.
3 с трицепсов - гипорефлексия, симметричны.
4 Симптом Гоффмана, симптом Тремнера отрицательные.
Нижние конечности:
1 коленные - живые, симметричны.
2 ахилловы - гипорефлексия, симметричны с обеих сторон.
3 Симптом Россолимо, симптом Бабинского отрицательные.
Брюшные рефлексы:
1 глубокие и поверхностные - живые, симметричные.
Защитные рефлексы, синкинезии - отсутствуют.
Гипокинезии, гиперкинезии не наблюдается.

В позе Ромберга устойчив с открытыми глазами. Неустойчив с закрытыми, отклоняется назад, влево, вправо.
Выполнение пальце-носовой, пальце-пальцевой и пяточно-коленной проб удовлетворительно.
Проба на дисдиадохокинез отрицательная.
Пробы на дисметрию (опускание рук, пронационная проба, проба с неврологическим молоточком(сжимание узкой и широкой части) удовлетворительны, выполняются с умеренной скоростью. Проба Бабинского положительна. Симптом обратного толчка Стюарта-Холмса отрицательный.
Походка больного шатающаяся, неуверенная, с открытыми и закрытыми глазами.
Обычная и фаланговая походка выполняются относительно удовлетворительно с открытыми глазами. При обычной и фаланговой походке с закрытыми глазами начинает отклоняться назад, влево, вправо.
Тандемную походку выполнить не может.

Боли:
1. Боль в обеих дельтовидных мышцах при поднятии рук вверх. Без иррадиирования, колющего характера, терпимая, продолжающаяся 1 минуту, при поднятии рук вверх.

Зоны парестезии отсутствуют. Болевая и температурная чувствительность удовлетворительная.
Глубокая чувствительность в пальцах рук, ног, лучезапястных, локтевых, голеностопных, коленных суставах удовлетворительная. Вибрационная чувствительность без изменений (11 секунд).

Высшие мозговые функции:

По результатам теста, оценивающего состояние когнитивной сферы человека, общий балл пациента составил 25, что свидетельствует об умеренном снижении мозговых функций.

Краткая шкала оценки психического статуса
1. ориентировка во времени и пространстве – 9 баллов
1 по времени – 4 балла
2 по месту – 5 баллов
2. немедленное воспроизведение – 5 баллов
3. внимание и счёт – 3 балла
4. отсроченное воспроизведение – 1 балл
5. речь – 7 баллов
1 узнавание предметов – 2 балла
2 повтор фразы – 0 баллов
3 последовательное выполнение действий – 3 балла
4 выполнение письменной инструкции – 1 балл
5 написание предложения – 0 баллов
6 копирование рисунка – 1 балл

Синдромологический диагноз.
1. Болевой синдром (боль в дельтовидных мышцах, возникающая при поднимании рук вверх)
2. Синдром мозжечковой атаксии ( расстройство равновесия и походки, мышечная гипотония, нистагм, асинергия Бабинского, положительная проба Ромберга, невозможность тандемной ходьбы, атактическая походка)
3. Синдром поражения зрительного нерва (периодически отмечающаяся скотома, снижение остроты зрения)
4. Синдром поражения отводящего нерва (двоение по горизонтали)
5. Синдром когнитивных нарушений (деменция лёгкой степени)
6. Синдром доброкачественного позиционного головокружения (головокружение)
7. Синдром вегетативной недостаточности (в виде вегетативные нарушения в виде повышенной потливости и беспричинного замерзания кистей обеих рук)

На основании выявленных неврологических синдромов у пациента можно предположить:

Поражение мозжечка и его проводящих путей (об этом свидетельствует расстройство равновесия, походки, мышечная гипотония, нистагм, асинергия Бабинского, положительная проба Ромберга).
Поражение зрительного нерва (проявляющаяся в виде скотомы и снижения остроты зрения).
Поражение отводящего нерва (проявляющееся в двоении по горизонтали и ограничении движения глазных яблок кнаружи).
Поражение лабиринта (преддверного нерва, вестибулярных ядер), проявляющееся в (вестибулярном головокружении, сопровождающегося обычно нарушением равновесия, нистагмом).

В итоге имеется многоочаговое поражение центральной нервной системы.

Официальные данные

Дата поступления в клинику:

Дата начала курации: 29.05.2008 год.

Жалобы

На невозможность самостоятельно стоять, передвигаться, ограниченность движений в обеих ногах и руках. На задержку психического развития: плохо разговаривает.

Со слов бабушки, девочка больна с 6 месяцев, когда в 2003 году родители обратили внимание на задержку физического развития: ребенок самостоятельно не сидел, плохо держал голову. С 7 месяцев появились признаки ограничения движения в сначала в руках затем в ногах. Обратились к врачу. В 9 месяцев было проведено обследование и поставлен диагноз: ДЦП, спастическая тетраплегия. С 1 года каждые 6 месяцев девочка проходит курс планового лечения.

В настоящее время проходит лечение в стационаре Детской городской больницы №5, психоневрологическом отделении.

Ребенок от первой беременности. Беременность протекала нормально. Мать инфекционных заболеваний в течение беременности не переносила. Питание удовлетворительное, витамин Д2 получала в необходимых количествах.

Роды I, в срок (40 неделя) самостоятельные, стремительные, без анестезии. Ребенок при рождении m = 3100 г, l = 51 см, окружность головы = 34 см, окружность груди = 34 см; закричала сразу, к груди приложена в родильном зале. Оценка по шкале Апгар 7 баллов. Пуповинный остаток удален на 3 сутки. Домой выписана на 5-ые сутки. Масса при выписке 3000 г. Вскармливание искусственное.

Развитие моторики: девочка начала держать голову с 5-х месяцев. С 6-х месяцев переворачивается на живот, с 8 месяца сидит.

Психическое развитие: улыбается с 3-х месяцев, начала гулить с 5-х месяцев, произносить отдельные слоги с 10 месяцев, с 1,5 лет произносит первые слова.

Зубы прорезались в 6 месяцев, к году у ребенка 8 зубов.

Детский сад не посещала.

Семейный анамнез: туберкулез, алкоголизм, венерические, у родственников отрицает.

Ветряная оспа - 3 года;

ОРВИ - с 3х лет 1-2 раза в год в осенне-зимний период;

Операций, гемотрансфузий не было.

Прививки по индивидуальному графику.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Генеалогическое дерево

Заключение: наследственность не отягощена.

Настоящее состояние больного

Общее состояние легкой степени тяжести, положение тела естественное. Сознание ясное. Поведение активное. Конституциональный тип астенический.

Физическое развития ребенка ниже среднего, пропорциональное, гармоничное.

Кожные покровы розовые. Выраженного цианоза и участков патологической пигментации не наблюдается. Влажность и эластичность кожи соответствуют норме. Сыпи, расчесов, рубцов, видимых опухолей нет. Видимые слизистые розового цвета, чистые, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет. Конъюнктива глаз розовая. Пальцы правильной формы. Грибкового поражения, повышенной ломкости ногтевых пластинок не отмечено.

Слой подкожно-жировой клетчатки развит умеренно, распределен равномерно. Толщина кожной складки в области пупка 1 см. Отёков не выявлено. Наличия крепитации не выявлено.

При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. Затылочные, околоушные, подбородочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны, уплотнений не выявлено. Ограничения подвижности не наблюдается. При движении хруст и боль отсутствуют.

Телосложение правильное, деформаций и уродств туловища, конечностей и черепа нет. Форма головы овальная. Осанка правильная. Половины тела симметричны. Деформаций грудной клетки нет. Углы лопаток направлены вниз.

Физиологические изгибы позвоночника выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет.

Прорезывание зубов своевременное, состояние зубов - нормальное.

Кожные покровы бледно-розового цвета, симптом Франка отрицательный. Слизистая ротоглотки - ярко розовая, без налета, миндалины не увеличены. Носовое дыхание не нарушено, отделяемого из носа нет. Частота дыхания - 20 раз в минуту. Грудная клетка не деформирована, симметричная, в акте дыхания участвует. Тип дыхания смешанный.

Пальпация грудной клетки безболезненная. Грудная клетка умеренно ригидная. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках. Экскурсия грудной клетки - 6 см. Кожные складки на грудной клетке симметричны.

Перкуторный звук ясный легочной над всеми симметричными точками.

Топографическая перкуссия без особенностей.

Кожные покровы - телесного цвета, деформации в области грудной клетки не выявляется. Верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Сердечный горб, сердечный толчок не определяются. Видимой пульсации в области больших сосудов не определяется.

Пальпация. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии; распространенность 1х1 см; верхушечный толчок умеренной высоты, умеренной силы.

Пульс - правильный, твердый, полный, ритмичный. ЧСС = 90 уд/сек.

Отеки не определяются.

Перкуссия, без особенностей.

Аускультация. Сердечные тоны - четкие, ясные, тембр мягкий, нормокардия, ритм тонов правильный. Соотношение тонов сохранено, дополнительных тонов не выслушивается. Шумы не выслушиваются.

Правая рука - 110/70 мм рт. ст.

Осмотр. Губы бледно-розовые, влажные. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, спинка языка не обложена, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Задняя стенка глотки не гиперемирована, миндалины не увеличены. Запаха изо рта не наблюдается.

Живот нормальной формы, симметричен. Вздутие живота не наблюдается. Перистальтические движения не видны. Пупок втянутый. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Грыжи не выявлены. Мышцы живота участвуют в дыхании.

При поверхностной пальпации: живот не напряжен, безболезненный. Грыжевые ворота не определяются. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный, симптом Воскресенского отрицательный, симптом Думбадзе - отрицательный. Симптом Менделя - отрицательный. Расхождение мышц живота, грыж белой линии не выявлено.

Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско. При глубокой пальпации отмечается болезненность в эпигастральной области и в области пупка. Пальпируется большая кривизна желудка по обе стороны от средней линии тела на 3 см выше пупка в виде валика. Привратник пальпаторно не определяется. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого плотноватого цилиндра толщиной 1,5 см. Слепая кишка прощупывается в виде умеренно напряженного цилиндра диаметром 1,5 см, безболезненна. Восходящая ободочная и нисходящая ободочная кишки не утолщены, диаметром 1,5 см. Поперечная часть ободочной кишки пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности толщиной 1,5 см на один сантиметр выше пупка, подвижна, безболезненна.

При пальпации печень мягкая, гладкая, безболезненная, край острый, расположен на 1 см ниже края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Кожные покровы в поясничной области телесного цвета, припухлости не определяется. Отеков нет.

Почки не пальпируются.

Дно мочевого пузыря перкуторно не определяется. Редуцированный симптом Пастернацкого отрицательный.

Неврологический статус

Контакт с девочкой устанавливается с трудом. Психическое развитие ниже возраста. Интеллект снижен. Речь затруднена, односложна. Словарный запас бедный. Чтение, письмо, гнозис и праксис оценить не возможно.

Функции черепных нервов.

1-я пара - обонятельные нервы, 2-я пара - зрительный нерв: функции исследовать не удалось.

3, 4, 6-я пары - глазодвигательный, блоковой, отводящий нервы: ширина глазных щелей - нормальная. Величина зрачка около 4 мм, правильной, круглой формы; сохранена прямая реакция на свет, содружественная реакция с другого глаза. Реакция на конвергенцию и аккомодацию сохранена.

5-я пара - тройничный нерв: парестезий и болей в области иннервации тройничного нерва не выявлено. Чувствительность кожи лица не изменена. Чувствительность к давлению точек выхода ветвей нерва (точки Балле) в норме. Состояние жевательной мускулатуры (движение нижней челюсти, тонус, трофика и сила жевательных мышц) удовлетворительное.

7-я пара - лицевой нерв: симметричность лица в покое и при движении сохранена. Лагофтальм, гиперакузия отсутсвуют. Слезоотделительная функция не нарушена.

8-я пара - преддверно-улитковый нерв: шум в ушах отсутствует. Слуховые галлюцинации не выявлены.

9-10-я пары - языкоглоточный и блуждающий нервы: болей в глотке, миндалинах, ухе нет. Фонация, глотание, слюноотделительная функция, глоточный и небный рефлексы в пределах нормы.

11-я пара - добавочный нерв: поднимание надплечий, повороты головы, сближение лопаток, подъем руки выше горизонтали нарушены в связи с наличием спастического паралича рук.

12-я пара - подъязычный нерв: язык чистый, влажный, подвижный; слизистая оболочка не истончена, нормальной складчатости; фибриллярные подергивания отсутствуют.

Активные и пассивные движения ограниченны. Выявлен гипертонус во всех конечностях. Сухожильные рефлексы с двуглавых, трехглавых мышц, карпорадиальный с обеих рук усиленны. Коленный, ахиллов, подошвенный рефлексы с обеих ног усиленны.

Кожные рефлексы: брюшные верхний, средний, нижний, - положительные.

Патологические рефлексы: Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россолимо, Бехтерева, Жуковского, - положительны на всех конечностях.

Симптомы орального автоматизма: губной, назолабиальный, ладонно-оральный, - отрицательные.

Координацию движений оценить сложно из-за состояния ребенка.

Болевая, тактильная чувствительность ориентировочно не нарушены. Анестезия, гипостезия отсутствуют. Сегментарный и проводниковый тип нарушения чувствительности не выявлены.

Ригидность мышц затылка - тонус мышц не повышен, симптом Кернига, Брудзинского(верхний, нижний, средний) отсутствуют.

Вегетативно-трофичкская сфера: температура нормальная, потоотделение усиленно на ладонях и ступнях. Подкожно-жировой слой развит умерено.

Предварительный диагноз и его обоснование

На основании жалоб на невозможность самостоятельно стоять, передвигаться, ограниченность движений в обеих ногах и руках, на задержку психического развития и данных неврологического обследования можно предположить, что в патологический процесс вовлечена нервная система.

Синдром спастической тетраплегии: на основании жалоб на невозможность самостоятельно стоять, передвигаться, ограниченность движений в обеих ногах и руках и на основании объективных данных (активные и пассивные движения ограниченны. Выявлен гипертонус во всех конечностях. Сухожильные рефлексы с двуглавых, трехглавых мышц, карпорадиальный с обеих рук усиленны. Коленный, ахиллов, подошвенный рефлексы с обеих ног усиленны. Патологические рефлексы: Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россолимо, Бехтерева, Жуковского, - положительны на всех конечностях).

Синдром задержки психического развития: на основании данных анамнеза (девочка начала держать голову с 5-х месяцев. С 6-х месяцев переворачивается на живот, с 8 месяца сидит, улыбается с 3-х месяцев, начала гулить с 5-х месяцев, произносить отдельные слоги с 10 месяцев, с 1,5 лет произносит первые слова) и объективных данных (контакт с девочкой устанавливается с трудом, психическое развитие ниже возраста, интеллект снижен, речь затруднена, односложна, словарный запас бедный).

На основании выделенных синдромов можно предположить диагноз: детский церебральный паралич, спастическая тетраплегия, тяжелое течение, стадия реабилитации.

Топический диагноз и его обоснование

Учитывая данные неврологического осмотра (гиперрефлексия, гипертония, положительные патологические рефлексы на всех конечностях - спастическая (центральная) тетраплегия), можно предположить, что патологический очаг расположен на уровне головного мозга.

Наличие центрального паралича, в совокупности с нарушениями психики (низкое психическое развитие, сниженный интеллект) позволяет предположить наличия патологического очага в лобной доле коры больших полушарий, причем с двух сторон, так как нарушения выявлены симметрично с обеих сторон.

Для уточнения топического диагноза рекомендуется инструментальные методы исследования: КТ или МРТ.

План дополнительных методов исследования

Общий анализ крови;

Биохимический анализ крови;

Общий анализ мочи;

Кал на яйца глистов;

Результаты дополнительных методов исследования.

Общий анализ крови:

Лейкоциты - 5,2 Г/л

Общий анализ мочи:

Удельная плотность - 1023

Лейкоциты - 3-4 в поле зрения

Заключение: показатели мочи без патологических отклонений.

Биохимический анализ крови:

Общий белок - 72,0

в-липопротеиды - 44 Ед

Билирубин - 11,4 мкмоль/л

Щелочная фосфатаза - 532 Е/л

Сахар в сыворотке - 4,4

Заключение: биохимический состав крови без патологических отклонений.

Дифференциальный диагноз

Объемное образование головного мозга.

Общими признаками образования головного мозга и ДЦП является наличие очаговой неврологической симптоматики, психических расстройств которые присутствует в нашем случае.

Но для опухолей головного мозга характерны оболочечные симптомы: нарушение сознания, головные боли; симптомы повышения внутричерепного давления, - что не выявлено в нашем случае. Так же для образований ЦНС характерно прогрессивное течение заболевания, с постепенным нарастанием клиники, отсутствие признаков регрессии. В нашем случае состояние девочки стабильное, без прогрессирования неврологической симптоматики.

Кроме того, для развития подобной клиники (спастическая тетраплегия) должно быть двустороннее поражение коры голоного мозга, что встречается крайне редко.

Лечение

Медикаментозное лечение ДЦП

Медикаменты применяются при лечении в остром периоде поражения мозга новорожденного ребенка, преимущественно в первом полугодии жизни.

При формировании церебрального паралича медикаментозное лечение преимущественно назначается тем пациентам, у которых ДЦП сопровождается судорогами, а также иногда используется для снижения спастики мышц и самопроизвольных движений.

Для борьбы с судорогами применяют две группы медикаментов:

Антиконвульсанты, которые быстро прекращают судорожную активность и предотвращают ее повторное возникновение. Существует большое количество медикаментов этой группы, которые отличаются механизмом действия и требуют длительного лечения.

Препараты группы бензодиазепинов применяется в экстренных случаях для остановки частых судорог или эпилептического статуса. Они действуют на химические процессы в мозге. Наиболее распространенным из них есть диазепам.

В лечении ДЦП медикаменты также иногда применяются для снижения спастики мышц, в особенности после ортопедических вмешательств.

С этой целью чаще всего применяют следующие медикаменты: диазепам, который действует как общий релаксант мозга и тела; баклофен (лиорезал), блокирующий сигналы (команды к сокращению) от спинного мозга к мышцам и дантролен, который влияет на процесс сокращения мышц. При приеме этих препаратов в виде таблеток, они могут снизить мышечный тонус лишь на короткий период времени. Их польза для длительного снижения мышечного тонуса еще никем не доказана. Эти препараты могут вызвать существенные побочные эффекты, такие как сонливость или аллергические реакции, а их влияние на детскую нервную систему еще не полностью изученно.

К медикаментозному лечению также можно отнести введение ботулинового токсина А.

Одним из важнейших методов лечения ДЦП является физическая реабилитация, которая начинается уже в первые месяцы жизни ребенка, сразу после установления диагноза. При этом применяют комплексы упражнений направленные на две важных цели - не допустить ослабления и атрофии мышц, вследствие недостаточного их использования, а также избежать развития контрактур, при которых спастически напряженные мышцы становятся малоподвижными и фиксируют конечности больного в патологическом положении.

Одним из дополнительных методов лечения ДЦП являются хирургические операции. Наиболее распространенными из них являются ортопедические вмешательства, направленные на устранение укорочения мышц и костных деформаций. Целью этих операций у ребенка с наличием потенциала к ходьбе является улучшение его возможностей к передвижению. Для детей у которых нет перспективы самостоятельной ходьбы, целью оперативного вмешательства может быть улучшение возможности сидеть, облегчение выполнения гигиенических функций, а также, в ряде случаев, устранение болевых синдромов.

Одним из этапов изучения нервных болезней в медицинских университетах и колледжах является написание истории болезни по неврологии. Эта статья поможет студентам медицинских колледжей и университетов написать идеальную историю болезни.

История болезни: что это такое?

История болезни - это подробное изложение развития заболевания пациента, начиная от первых возникших жалоб и заканчивая лечением установленного заболевания и прогнозом для жизни и трудоспособности.

Грамотно написанная история болезни помогает врачу следить за состоянием больного и обеспечить его выздоровление. Для студента заполненная учебная сестринская история болезни по неврологии - это отличный шанс выучить определенную нозологию от и до.

Схема написания

Любая история болезни по неврологии должна быть написана в определенном порядке и включать в себя следующие пункты:

1. Паспортные данные пациента: Ф.И.О., дата рождения, место проживания и работы, полученное образование, диагноз при поступлении в стационар или амбулаторию и окончательный диагноз при госпитализации.
2. Жалобы больного. В данном пункте перечисляются жалобы, которые предъявляет больной на момент поступления в стационар или поликлинику.
3. Анамнез заболевания. Описывается время, с которого больной отмечает появление первых жалоб, как развивались эти жалобы до момента его обращения за врачебной помощью, в какой последовательности появлялись симптомы, дата обращения к врачу.
4. Анамнез жизни. Описывается, где родился больной, в каких условиях проживал, как развивался, какие успехи имел в школе. Также отмечаются материальные и бытовые условия в настоящее время, семейное положение. Уточняется о болезнях, травмах и операциях, которые были у больного. Уделяется время семейному анамнезу (какие заболевания имели ближайшие родственники, если есть гибель в семье, выясняется, по какой причине). Отдельно собирается аллергологический анамнез.
5. Объективное обследование органов и систем.
6. Неврологический статус. В этом разделе истории болезни подробно описывается состояние нервной системы пациента.
7. Предварительный диагноз. После беседы и физикального обследования до проведения дополнительных методов диагностики нужно поставить предварительный диагноз и привести его обоснование.
8. Специальные методы обследования. После больного направляют на необходимые ему лабораторные и инструментальные исследования. Обязательно сдается общие анализы крови, мочи, электрокардиограмма, рентгенография органов грудной клетки. Для неврологических больных часто обращаются к помощи методов визуализации головного и спинного мозга (КТ, МРТ).
9. Дифференциальный диагноз. Приводится несколько болезней, схожих по симптоматике и объективным данным с поставленным предварительно диагноза. Анализируются их общие черты и отличия.
10. Окончательный клинический диагноз. Формулировка окончательного диагноза состоит из основного заболевания, его осложнений, если таковые имеют место быть, и сопутствующих заболеваний.
11. Лечение. Подробно описывается не медикаментозное и медикаментозное лечение с упоминанием доз, способа введения и частоты введения препарата в сутки. Лечение нужно расписывать на один день!
12. Прогноз. Указывается прогноз как для жизни, так и для работы. Если есть утрата трудоспособности, указывается какой процент утраты и какова продолжительность.
13. Дневник. В дневнике содержится краткая информация о состоянии больного каждый день пребывания в больнице (общее состояние, температура, давление, пульс, диурез, дефекация).
14. Эпикриз. Представляет собой краткое описание всей истории болезни.
15. Список литературы.

История болезни: какие системы поддаются обследованию?

В графе "Объективное обследование органов и систем" проходит всестороннее обследование всех систем организма больного, уделяя особенное внимание пораженной системе - нервной. Помимо нервной системы, проводят также осмотр:

• опорно-двигательной системы;
• дыхательной системы;
• пищеварительной системы;
• сердечно-сосудистой системы;
• мочеотделительной системы;
• эндокринной системы.

Неврологический статус

Основное место при написании истории болезни по неврологии уделяется именно неврологическому статусу, в котором подробно описано объективное обследование нервной системы организма с патологическими признаками, которые были обнаружены при этом. Описание неврологического статуса включает в себя:

• сознание больного, его ориентацию в себе и окружающем его пространстве;
• наличие или отсутствие менингеальных симптомов;
• описание функции 12 пар черепных нервов;
• двигательная активность;
• безусловные рефлексы (сухожильные, конъюнктивные, кожные);
• тонус мышц;
• наличие или отсутствие патологических рефлексов;
• состояние органов чувств;
• состояние координации;
• состояние вегетативной системы;
• высшие функции - речь, память, мышление, внимание, интеллект;
• состояние тканей около позвоночника (при заболеваниях позвонка).

После полноценного неврологического обследования ставится топический диагноз. То есть определяется, на каком уровне нервной системы произошло поражение.

Общая схема написания истории болезни одинакова для всех неврологических заболеваний. Однако жалобы, неврологический статус и, конечно, диагностика и лечение разнятся в зависимости от вида поражения нервной системы. Поэтому ниже будут представлены краткие примеры истории болезни по неврологии для самых распространенных заболеваний.

Ишемический инсульт

При написании истории болезни по неврологии по ишемическому инсульту следует обратить внимание на возраст пациента (как правило, более 60 лет), наличие сопутствующих заболеваний (аритмий, атеросклероза, гипертонической болезни), внезапность появления симптомов.

Жалобы больного: больная жалуется на слабость в правой верхней конечности, полное отсутствие движений в левой ноге, затруднение речи и трудности жевания пищи из-за опущенного правого уголка губ.

Анамнез заболевания: считает себя больной на протяжении двух дней, когда резко утром после сна ослабли рука и нога, и перекосило нижнюю часть лица. После движение в ноге и вовсе стало невозможным, появились речевые проблемы. При ухудшении состояния, на вечер второго дня, вызвала карету скорой помощи, которая доставила больную в отделение нервных болезней.

Анамнез жизни: жила и развивалась нормально, в нормальных условиях. Имеет двух дочерей и четырех внуков. Не замужем, разведена. Мать страдала гипертонической болезнью, отец перенес ишемический инсульт в 72 года. Сама больная страдает атеросклерозом на протяжении 10 лет, препараты для снижения холестерина регулярно не принимает. Наличие аллергии отрицает.

Объективное обследование органов и систем: краткое описание органов и систем организма, каковыми они должны быть в норме.

Неврологический статус: больная в сознании, общение затруднено из-за проблем с речью. Лицо асимметрично, опущен правый угол рта, язык отклонен влево. Объем активных движений в правой руке снижен, движения в правой ноге невозможны. Рефлексы повышены, отмечается патологический рефлекс Бабинского на правой ноге.

Предварительный диагноз: ишемический инсульт в левой средней мозговой артерии.

Специальные методы обследования: общий анализ крови, мочи, ЭКГ, КТ головного мозга, МРТ головного мозга.

Диф. диагноз: с геморрагическим инсультом, периферическими парезами или параличами, энцефалитом.

Клинический диагноз: острое нарушение мозгового кровообращения по типу ишемии в бассейне левой средней мозговой артерии. Атеросклероз в стадии декомпенсации.

Лечение: при написании истории болезни по неврологии по ОНМК ишемического характера лечение должно быть направлено на восстановление кровотока в сосудах головного мозга. Для этого применяют препараты тромболизиса ("Актилизе", "Стрептокиназа"), которые растворяют тромб; ацетилсалициловую кислоту, которая лишь предотвращает образование новых тромбов, однако не может растворить старые.

Среди историй болезни по неврологии об инсульте чаще всего встречается именно ишемический его тип при закупорке артерии головного мозга, однако возможен и геморрагический вариант при разрыве стенки сосуда. Он возникает гораздо реже, но намного более опасен. Ниже перечислены основные его последствия.

Последствия геморрагического инсульта

Хотя написание истории болезни по неврологии при ишемическом инсульте более распространено, чем при геморрагическом, ведь эта патология встречается гораздо чаще, нарушение мозгового кровообращения геморрагического характера протекает более тяжело и намного чаще оставляет после себя тяжелые последствия:

• парезы и параличи;
• нарушение речи;
• потерю зрения;
• нарушение сознания вплоть до комы;
• слабоумие;
• рецидив инсульта.

При написании истории болезни по неврологии о последствиях перенесенного геморрагического инсульта стоит обратить внимание именно на перечисленные выше состояния.

Рассеянный склероз

В классических историях болезни по неврологии по рассеянному склерозу описывается молодая девушка, так как рассеянный склероз часто поражает именно девушек 20-30 лет.

Жалобы больного: на постепенное нарушение зрения и координации, ощущение онемения и ползания мурашек в нижних конечностях.

Анамнез заболевания: впервые такие жалобы появились два года назад. Сначала ухудшилось зрение больной на короткий промежуток времени, потом оно восстановилось. Через несколько месяцев возникла шаткость походки и странные ощущения в ногах. Этот приступ также прошел, но через несколько месяцев появился опять, с еще большей силой. Тогда больная обратилась в поликлинику, откуда ее направили в неврологическое отделение.

Анамнез жизни: рост и развитие соответствовали возрасту, социальные условия жизни удовлетворительны. Не замужем. Семейный анамнез не отягощен. Наличие аллергических реакций отрицает.

Объективное обследование органов и систем: органы и системы организма без патологии.

Неврологический статус: сознание ясное, охотно идет на контакт. Менингеальные знаки не выявляются. Снижение зрение на левый и правый глаз. Объем движений в руках полный, в нижних конечностях - снижен. Тонус мышц в нижних конечностях ниже нормы. Рефлексы без патологии. При ходьбе наблюдается шаткость, движения размашисты.

Предварительный диагноз: рассеянный склероз, стадия обострения.

Специальные методы обследования: клинические методы обследования, который используют также в истории болезни по неврологии при инсульте, применяют и при рассеянном склерозе. Из специальных методов используют МРТ, ЭЭГ, иммунологический анализ крови, консультация офтальмолога.

Диф. диагноз: миопатии, периферические нейропатии.

Клинический диагноз: рассеянный склероз, вторично-прогрессивное течение, стадия обострения.

Лечение: в период обострения используют кортикостероиды (высокие дозы "Метилпреднизолона", "Дексаметазона"); при ремиссии применяют препараты интерферона или более современные средства - моноклональные антитела.

Остеохондроз

Остеохондороз - очень распространенное патологическое состояние позвоночника, поэтому написание истории болезни по неврологии об остеохондрозе очень актуально для студентов. Чаще всего встречается именно нарушение в работе поясничного отдела позвоночника.

При этом заболевании не характерно непосредственное поражение структур нервной системы. Поэтому неврологический статус при написании истории болезни по неврологии по остеохондрозу поясничного отдела позвоночника будет практически полностью в норме, лишь с некоторыми изменениями.

Жалобы больного: на резкие боли стреляющего характера в нижнем отделе спины, которые отдают в ногу (боли обусловлены сдавливанием корешков спинного мозга между позвонками - корешковая гиперестезия). Боли усиливаются при повышении нагрузки на позвоночник - поднятии тяжестей, занятиях спортом.

Анамнез заболевания: болеет на протяжении полугода, когда вдруг появились резкие боли в спине во время переноски груза. Потом боли периодически возникали вновь, в последнее время стали беспокоить и при незначительных движениях.

Анамнез жизни: развивался нормально. Семейный и аллергологический анамнезы не отягощены.

Объективное обследование органов и систем: органы и системы организма функционируют удовлетворительно, патология отсутствует.

Неврологический статус: находится в ясном сознании, адекватно реагирует на врача. Объем движений полный, рефлексы нормальные. Походка устойчивая. При надавливании на ткани в паравертебральной зоне отмечается болезненность, положительные симптом Ласега, который является особенностью написания истории болезни по неврологии про поясничный остеохондроз. Снижение чувствительности в нижнем отделе спины, на нижних конечностях.

Предварительный диагноз: остеохондроз поясничного отдела позвоночника.

Специальные методы обследования: среди специальных методов исследования, которые описываются в истории болезни по неврологии по остеохондрозу, применяют МРТ поясничного отдела позвоночника, на которой можно увидеть сужение суставной щели между двумя позвонками, нарушение структуры связок сустава и поверхностей позвонков.

Диф. диагноз: периферические нейропатии, новообразования позвоночника, миеломная болезнь.

Клинический диагноз: остеохондроз поясничного отдела позвоночника, корешковая гиперестезия.

Лечение: для снятия болевых симптомов применяются нестероидные противовоспалительные средства ("Диклофенак", "Нимесулид"), для улучшения метаболизма хряща используют хондропротекторы.

Эпилепсия

При написании истории болезни по неврологии об эпилепсии нужно помнить, что диагноз "эпилепсия" возможен только после наличия у пациента как минимум двух приступов судорог. Только один приступ в анамнезе не дает основания для постановки диагноза "эпилепсия"!

Как правило, данное заболевание бывает наследственным, поэтому в семейном анамнезе у пациента характерно наличие таких приступов у ближайших родственников.

Дебют эпилепсии, то есть первый приступ судорог, может быть как в раннем детстве (фебрильные судороги при повышенной температуре) или уже в преклонном возрасте. Возраст, в котором возник первый приступ судорог, может свидетельствовать об определенном виде эпилепсии:

• первичная, или наследственная - ее дебют характерен в раннем детском возрасте; именно этот вид склонен передаваться по наследству;
• вторичная, или симптоматическая - возникает в старшем возрасте после патологических состояний головного мозга (травм, опухолей, инсульта, энцефалита).

В зависимости от характера эпилептических приступов выделяют такие их разновидности:

• генерализованный - "классический" приступ, состоящий из двух фаз - тонической (тело напрягается и может выгибаться) и клонической (дрожание мышц всего тела);
• парциальный - клонические судороги отдельной части тела;
• абсанс - наиболее характерен для детей, не сопровождается судорогами; характеризуется периодами кратковременного "отключения" сознания.

Диагностика: основной метод диагностики - электроэнцефалограмма, с помощью которой можно определить повышенную эпилептическую готовность нервных клеток головного мозга; для определения причины симптоматической эпилепсии применяется МРТ головного мозга.

Лечение: эффективны противосудорожные препараты ("Финлепсин", "Дифенин").

Энцефалопатия

Энцефалопатией называют любые изменения головного мозга, которые не сопровождаются его воспалением. При написании истории болезни по неврологии по энцефалопатии стоит уделить внимание такому ее подтипу, как дисциркуляторная энцефалопатия. Так как данный вид патологии головного мозга часто встречается у людей пожилого возраста.

Данное состояние также носит название хронической ишемии, поэтому история болезни по неврологии о хронической ишемии головного мозга и о дисциркуляторной энцефалопатии - равнозначные понятия.

Симптомы этой патологии не специфичны и включают в себя ухудшение памяти, изменение настроения и поведения, в последующем возможно полное слабоумие, при котором больной не может самостоятельно обходится без посторонней помощи.

В анамнезе болезни могут встречаться перенесенные ранее нарушения мозгового кровообращения. В анамнезе жизни - отягощенный семейный анамнез, сопутствующая артериальная гипертензия.

Неврологический статус может быть вообще не изменен.

В диагностике данного состояния эффективно доплерографичекое исследование сосудов головного мозга, на котором будет определятся диффузное нарушение кровообращения.

Лечение основано на увеличении поставки кислорода к нервным клеткам и улучшении кровообращения. Для этого применяют препараты группы ноотропов ("Церебролизин").

Зная основные неврологические заболевания, их симптомы, основные методы диагностики и лечения, а также прочитав примеры написания историй болезни по неврологии из этой статьи, вы сможете без труда написать собственную оригинальную историю болезни!