Изменения на глазном дне при заболеваниях нервной системы

Изучение и оценку состояния глазного дна осуществляет обычно офтальмолог, однако диагностическое значение изменений глазного дна при заболеваниях нервной системы определяет невропатолог или нейрохирург.

Наиболее часто встречающимися при заболеваниях нервной системы изменениями глазного дна являются простой или осложненный застойный диск зрительного нерва, ишемические изменения зрительного нерва, простая или вторичная (после застойного диска) атрофия зрительного нерва, неврит зрительного нерва; наконец, при некоторых заболеваниях нервной системы возникают специфические изменения глазного дна.

Односторонний застойный диск зрительного нерва встречается редко. Его причинами могут быть опухоли орбиты (в таких случаях застойный диск сочетается с экзофтальмией, ограничением подвижности глазного яблока, разрушением стенок орбиты и др.). Застойные диски зрительных нервов в значительной мере определяются нарушением венозного оттока из орбиты. Застойный диск может быть односторонним также при повышении внутричерепного давления и атрофии другого зрительного нерва (атрофия может быть следствием застоя), при высокой миопии другого глаза, в начальной стадии повышения внутричерепного давления. В некоторых случаях развитие застойного диска только с одной стороны не поддается убедительному объяснению.

Различают простой застойный диск, характеризующийся отсутствием изменений остроты и полей зрения, а также атрофии зрительного нерва, и осложненный диск зрительного нерва — сочетание застойных изменений на глазном дне с изменениями остроты и полей зрения и различной степени атрофией зрительных нервов.

Двусторонний застойный диск в подавляющем большинстве случаев связан с повышением внутричерепного давления. Среди заболеваний, вызывающих повышение внутричерепного давления, первое место занимают опухоли головного мозга; значительно реже причиной застойных изменений на глазном дне являются абсцессы, травматические внутричерепные гематомы, церебральный арахноидит, гранулемы, паразитарные кисты, острые и хронические менингиты и менингоэнцефалиты, водянка головного мозга, аневризмы мозговых сосудов, тромбозы мозговых синусов, краниостеноз, демиелинизирующие и некоторые другие заболевания мозга. Застойные диски описаны также при гипертонической болезни и заболеваниях почек, заболеваниях крови, хронических заболеваниях легких, аллергических заболеваниях, после укусов насекомых и т. д.

Офтальмоскопическое обследование выявляет изменения глазного дна при патологии нервной системы.

Застойный диск зрительного нерва — невоспалительный отек, в большинстве случаев обусловленный повышением внутричерепного давления (опухоли головного мозга, абсцессы, гидроцефалия, паразитарные кисты — цистицерк, эхинококк, менингит, энцефалит, сосудистая гипертония и т. д.). Как правило, застойные диски бывают двусторонними, однако застойные явления на обоих глазах могут быть выражены неодинаково.

При начальном застойном диске наблюдаются гиперемия, стертость границ, ограниченный краевой отек, чаще всего верхнего и нижнего краев диска зрительного нерва. Калибр артерий не изменен, вены несколько расширены, но не извиты. Кровоизлияний, как правило, в этой стадии не бывает. Для выраженного застойного диска характерны более выраженная гиперемия его, распространение отека по всему диску, значительное увеличение его в диаметре и выстояние в стекловидное тело, стертость границ. Артерии сужены, вены значительно расширены, полнокровны и извиты. Множественные кровоизлияния и белые очажки имеются не только на поверхности диска, но и в прилежащей к нему сетчатке. При длительном существовании застойный диск постепенно переходит в атрофию (атрофия после застоя). Появляется сероватый оттенок диска, уменьшается отек ткани, вены становятся менее полнокровными и расширенными, кровоизлияния рассасываются, очажки исчезают.

Характерной особенностью застойного диска является длительная сохранность зрительных функций — остроты зрения, поля зрения. Острота зрения может оставаться нормальной в течение нескольких месяцев, а иногда и более длительное время (один год). С переходом застойного диска в атрофию отмечается падение зрения вплоть до слепоты и сужение границ поля зрения.

Один из наиболее ранних признаков застойных дисков (вследствие отека) — увеличение слепого пятна, иногда небольшое, в других случаях в 3—4 раза. К ранним признакам застойных дисков относится также повышение давления в центральной артерии сетчатки. В основном это касается диастолического давления, которое повышается до 60—80 мм рт. ст. (норма — от 35 до 40 мм рт. ст.).

При осложненных застойных дисках наряду с воздействием повышенного внутричерепного давления отмечается и непосредственное воздействие патологического процесса на зрительный путь. Это воздействие может быть непосредственным либо через расширенную желудочковую систему мозга, либо посредством дислокации мозга. Для осложненных застойных дисков характерны:

атипичные изменения поля зрения;

высокая острота зрения при резко измененном поле зрения;

резкая разница в остроте зрения обоих глаз;

резкое понижение остроты зрения при застойных дисках без атрофических изменений или при начальной слабо выраженной атрофии;

развитие атрофии зрительного нерва на одном глазу при двусторонних застойных дисках.

Острое нарушение кровообращения в системе артерий, питающих зрительный нерв, наблюдается при церебральной форме гипертонической болезни и атеросклерозе. Заболевание начинается остро, с резкого понижения зрения (до нескольких десятых или сотых) на одном глазу. Со стороны глазного дна отмечается выраженный отек диска зрительного нерва с молочно-белой или желтоватой окраской отечной ткани. Границы диска стушеваны, выстояние его в стекловидное тело умеренное. Артерии сетчатки очень узкие, малозаметные, теряются в отечной ткани, вены не расширены. На диске и вокруг него кровоизлияния. Отек диска зрительного нерва держится от нескольких дней до 2—3 нед и переходит в атрофию зрительного нерва. Зрительные функции восстанавливаются плохо.

Неврит зрительного нерва — воспалительный процесс в этом нерве. Встречается при острых воспалительных заболеваниях нервной системы (менингиты, энцефалиты, энцефаломиелиты). Из хронических инфекционных заболеваний наибольшее значение имеет нейросифилис.

При слабо выраженном воспалительном процессе диск зрительного нерва слегка гиперемирован, границы его стушеваны, артерии и вены слегка расширены. Для резко выраженного неврита характерна значительная гиперемия и стушеванность границ диска зрительного нерва. Он сливается с окружающим фоном глазного дна и определить его можно только по месту выхода крупных сосудов. Имеются множественные кровоизлияния и белые очажки экссудата на поверхности диска и в прилегающей сетчатке. Резко расширенные артерии и вены прикрыты мутной тканью диска. В большинстве случаев для неврита характерно отсутствие выстояния диска зрительного нерва над уровнем окружающей сетчатки. При переходе неврита в атрофию отмечается уменьшение гиперемии и развитие сначала едва заметного побледнения диска. Кровоизлияния и очаги экссудата постепенно рассасываются, сосуды суживаются (особенно артерии), сосок становится белого цвета и развивается картина вторичной атрофии зрительных нервов. Характерно раннее нарушение зрительных функций, наступающее одновременно с развитием офтальмоскопических изменений. Они проявляются в понижении остроты зрения (от десятых до сотых, в некоторых случаях до светоощущения), в изменениях поля зрения (концентрическое сужение границ, центральные и парацентральные скотомы), а также в расстройстве цветоощущения.

Ретробульбарный неврит зрительных нервов характеризуется разнообразной картиной глазного дна. Она определяется как локализацией процесса в зрительном нерве, так и интенсивностью воспалительных изменений. Наряду с нормальной картиной глазного дна могут наблюдаться изменения, свойственные как невриту, так и застойному диску. Встречается главным образом при рассеянном склерозе, а также при оптико-хиазмальном арахноидите, оптикомиелите, менингите, энцефалите. Характерный признак ретробульбарного неврита — несоответствие между офтальмоскопическими изменениями и состоянием зрительных функций. При незначительных изменениях глазного дна наблюдается быстрое и резкое понижение зрения: в одних случаях в течение нескольких часов зрение падает до светоощущения, в других — оно понижается до нескольких сотых. Наряду с этим отмечаются боли за глазным яблоком, особенно при его движениях, и незначительный экзофтальм (вследствие отека орбитальной клетчатки).

Резкое понижение зрения обычно держится от нескольких дней до нескольких недель, после чего зрение начинает восстанавливаться, но не всегда восстановление бывает полным. В этом период при исследовании поля зрения выявляется характерная для ретробульбарного неврита центральная абсолютная или относительная скотома на белый и другие цвета. При ретробульбарном неврите преимущественно поражается папилло-макулярный пучок; вследствие этого чаще всего отмечается побледнение височной половины соска, что почти патогномонично для рассеянного склероза. Однако иногда развивается простая атрофия с побледнением всего диска зрительного нерва.

Атрофия зрительных нервов является последствием разнообразных процессов. Встречается первичная (простая) атрофия зрительных нервов и вторичная. Первичная развивается при табесе, опухолях гипофиза, на почве травмы, при леберовской атрофии. Со стороны глазного дна отмечается побледнение диска зрительного нерва с четко выраженными границами его. При выраженной атрофии диск зрительного нерва совершенно белого цвета, сосуды (особенно артерии) резко сужены. Вторичная атрофия развивается после невритов и застойных дисков. На глазном дне наряду с побледнением диска зрительного нерва выявляется стертость его границ.

Сочетание простой атрофии зрительного нерва на одном глазу с застойным диском на другом (синдром Фостера—Кеннеди) наблюдается чаще всего при опухолях, абсцессах базальной поверхности лобной доли мозга. При этом атрофия зрительного нерва возникает на стороне опухоли или абсцесса, а застойный диск — на противоположной.

При закупорке внутренней сонной артерии до отхождения глазничной артерии отмечается атрофия зрительного нерва на стороне закупоренной артерии в сочетании с гемиплегией противоположной стороны (перекрестный оптико-пирамидный синдром).

Изменения желтого пятна — при детской форме семейной амавротической идиотии в области желтого пятна наблюдается белый фокус округлой формы, величиной в 2—3 диаметра диска с вишнево-красной окраской в центре. Вначале диск зрительного нерва не изменен, позднее становится бледным. При юношеской форме этого заболевания наступает постепенное ухудшение зрения вплоть до слепоты. На глазном дне отмечается пигментная дегенерация в центральных отделах или на периферии сетчатки.

Изменения сосудов сетчатки наблюдаются чаще всего при гипертонической болезни и атеросклерозе сосудов головного мозга. Различают три стадии изменений глазного дна при гипертонической болезни.

Гипертоническая ангиопатия сетчатки — на дне глаза отмечаются изменения только калибра сосудов в виде их сужения, реже расширения, штопорообразной извитости венул в макулярной области (симптом Гвиста). В этой стадии бывают спазмы артерий, возможны небольшой отек диска зрительного нерва и окружающей сетчатки, мелкие точечные кровоизлияния в сетчатку.

Гипертонический ангиосклероз сетчатки — для этой стадии характерны неравномерность калибра артерий, их извилистость или, наоборот, прямолинейность; уплотнение артериальной стенки; сосудистый рефлекс приобретает желтоватый оттенок (феномен медной проволоки). В дальнейшем сосуд запустевает и превращается в тонкую белую полоску (феномен серебряной проволоки). Склероз ретинальных артерий часто сопровождается феноменом артерио-венозного перекреста Гуниа—Салюса: изгиб вены под давлением лежащей на ней склерозированной артерии.

Гипертоническая ретинопатия — дальнейшее развитие склеротических явлений в сосудах сетчатки приводит к изменениям самой ткани сетчатки в виде отека, дегенеративных очагов и кровоизлияний.

При церебральной форме гипертонической болезни нередко наблюдаются изменения со стороны диска зрительного нерва и сетчатки по типу нейроретинопатии.

Ангиоматоз сетчатки бывает самостоятельным заболеванием или сопутствует ангиоматозу центральной нервной системы (болезнь Типпеля—Линдау). При этом на периферии глазного дна располагается красного цвета шарообразная опухоль диаметром в 2—4 раза больше диаметра диска, в которую входят два расширенных и извитых сосуда — артерия и вена, идущие от диска зрительного нерва. В дальнейшем появляются экссудаты белого цвета различной величины. Опухоль и экссудаты нередко приводят к отслойке сетчатки.

внимание: услуга доступна не во всех городах

- Татьяна Александровна, что такое глазное дно и как называется метод его диагностики?

Глазное дно - это внутренняя поверхность глазного яблока, включающая в себя диск зрительного нерва, сетчатку с сосудами и сосудистую оболочку.

Чеботарева Галина Николаевна

Помимо офтальмоскопии, в современной офтальмологии для исследования глазного дна используются такие методы, как флуоресцентная ангиография, оптическая когерентная томография, гейдельбергская ретинальная томография. В повседневной практике поликлинического врача-офтальмолога ведущее место занимает офтальмоскопия ввиду своей простоты и доступности.

- Что такое флуоресцентная ангиография сетчатки и чем она отличается от офтальмоскопии?

Это сложный метод диагностики, при котором исследуются сосуды (в том числе и капилляры) глазного дна и хориоидеи (сосудистые сплетения) посредством внутривенного введения вещества флуоресцеина.

Записаться на прием к окулисту в вашем городе можно здесь

внимание: консультации доступны не во всех городах

- О каких офтальмологических заболеваниях может рассказать врачу глазное дно пациента?

Среди глазных патологий, которые могут отразиться на состоянии глазного дна - близорукость, наследственная дистрофия сетчатки, воспалительные процессы (при тяжелых увеитах , хориоретинитах).

- Почему часто направление на осмотр глазного дна выдают узкопрофильные специалисты, например, кардиологи, неврологи и даже эндокринологи? Какие синдромы и заболевания, не связанные с состоянием глаз, отражаются на нашем глазном дне?

Состояние этой области глаза действительно меняется при ряде общих (неглазных) патологий, причем их число даже больше, чем собственно офтальмологических.

Дело в том, что при целом ряде заболеваний в патологический процесс вовлекаются сосуды в разных органах: почках, головном мозге, сердечной мышце и т.д. Аналогичные изменения могут, разумеется, наблюдаться в сосудах глаз - как части общей сосудистой системы. Путем исследования глазного дна можно делать косвенные выводы о состоянии сосудов и микроциркуляции в других органах.

Например, могут отмечаться как начальные сосудистые изменения в виде так называемой ангиопатии, так и более серьезные - в виде склероза сосудов (ангиосклероз) и даже специфических изменений сетчатки (ретинопатия).

В зависимости от полученных результатов могут делаться выводы о степени, стадии развития патологического процесса в том или ином органе, адекватности проводимой терапии. В связи с этим может, соответственно, меняться и терапевтическая тактика.

Наиболее часто встречаются изменения глазного дна при гипертонической болезни, сахарном диабете, ревматизме, инфекционных заболеваниях (например токсоплазмозе, ВИЧ), заболеваниях крови, ряде неврологических патологий, ревматологических патологиях - васкулитах, тяжелом течении беременности с развитием токсикозов, и некоторых других.

- Как проводится офтальмоскопия глазного дна? Не доставляет ли она пациенту неприятных ощущений?

Исследование проводится в положении сидя. Подготовки к самой процедуре не требуется. В глаза предварительно, уже в кабинете офтальмолога, закапываются капли.

Из возможных неприятных ощущений - временное ослепляющее действие света, чувство жжения и/или покраснения после закапывания капель, трудность или невозможность сфокусировать зрение в течение нескольких часов после исследования.

- Зачем расширяют зрачки при проверке зрения?

Расширение зрачков именно с целью исследования глазного дна выполняется для увеличения области осмотра и более тщательного обследования.

- Капли, которые применяет доктор для расширения зрачка перед проведением офтальмоскопии, являются безопасными для здоровья пациента?

В целом да, но противопоказания, тем не менее, существуют. Поэтому перед исследованием пациент должен обязательно проинформировать врача обо всех имеющихся и имевшихся у него патологиях, любой аллергии, а также принимаемых препаратах (например нитратах, нитритах, психотропных средствах).

Расширяющие зрачок препараты не используют при закрытоугольной глаукоме (особенно неоперированной), чтобы не спровоцировать развитие острого приступа.

У детей применяются менее концентрированные капли.

- Татьяна Александровна, если для проверки зрения применялись капли для расширения зрачка, какие рекомендации необходимо соблюдать пациентам до и после обследования?

Не следует пытаться сфокусировать зрение на чем-либо, напрягая его, в том числе смотреть телевизор, работать на компьютере, водить транспортные средства. Лучше дать глазам просто отдохнуть.

Необходимо обязательно пользоваться солнцезащитными очками (особенно в яркий, солнечный день).

Длительность таких ограничений зависит от вида использованного препарата и определяется доктором в каждом конкретном случае.

- Как часто нужно проходить осмотр глазного дна детям и взрослым?

Дети проходят обследование в определенные периоды жизни (новорожденные, в год, перед детским садом и школой). Далее, а также у взрослых - в среднем 1 раз в год.

Во всех остальных случаях - по показаниям.

- Для того, чтобы проверить глазное дно, необходимо направление врача?

Формально-юридически - нет. Однако на практике в подавляющем большинстве случаев пациенты приходят по направлению доктора - кардиолога, невролога, терапевта и т.д.

Другие статьи по теме:

Для справки:

Афанасьева Татьяна Александровна

Выпускница медицинского факультета Тульского государственного университета 2003 года.

Некоторые заболевания глаз не очень существенно влияют на качество жизни пациента, в то время как другие – могут привести к необратимой потере зрения или поставить под угрозу жизнь человека. Иногда проблема ограничивается только зрительным нервом или нервной системой, а иногда, напротив, бывает связана с общим состоянием здоровья.

Оценить состояние пациента с точки зрения неврологии и офтальмологии в целом способен врач узкой специальности – нейроофтальмолог. Он исследует состояние сетчатки, зрительных нервов, хиазмы (где частичный перекрест зрительных волокон), зрительных проводящих путей, устанавливает взаимосвязь причины нарушения зрения с изменениями в ЦНС.

Если у вас наблюдаются проблемы с сетчаткой глаза, зрительным нервом и проводящими путями нервной системы, то вам нужно записаться на прием к нейроофтальмологу, который проведет полноценное обследование, даст подробную консультацию и назначит необходимое лечение.

ЧТО ПОТРЕБУЕТСЯ ВАМ ВО ВРЕМЯ ОСМОТРА?

В отличие от консультации у других специалистов, к приему у нейроофтальмолога вам придется подготовиться заранее. Во время визита вам необходимо иметь с собой:

– данные предыдущих осмотров,

– выписки из истории болезни,

– результаты анализов и заключения КТ– и МРТ– сканирования, МРТ– ангиографии сосудов головного мозга.

Также возьмите с собой полный список лекарств, которые вы принимаете – в нем должны быть указаны не только названия препаратов, но и назначенные дозировки.

Во время осмотра нейроофтальмолог, скорее всего, закапает вам в глаза специальные расширяющие зрачки капли. Пациентам желательно быть без личного автомобиля и захватить с собой солнцезащитные очки, женщинам лучше приходить на обследование без макияжа. Эффект от капель может длиться от нескольких часов до 2–х суток (это зависит от индивидуальных особенностей организма).

Нисходящая атрофия зрительного нерва. Нерв погиб вследствие ишемического инсульта.

ВСЕСТОРОННЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ДЛЯ НАИБОЛЕЕ ТОЧНОГО ДИАГНОЗА

– Осмотр у нейроофтальмолога является одним из наиболее полных и всесторонних врачебных обследований и весьма важным компонентом диагностики функций центральной нервной системы, – рассказывает Ольга Викторовна. – Это связано с тем, что зрительные пути пронизывают весь головной мозг, и, в каком бы его участке ни возникли патологические изменения, это проявится клинически либо зрительными, либо глазодвигательными, либо зрачковыми нарушениями или характерными изменениями на глазном дне.

По словам специалиста, осмотр может занять около двух часов. Врач попросит вас описать существующую проблему и рассказать полную историю болезни (включая историю предыдущих госпитализаций, операций, перенесенных серьезных заболеваний, наличие аллергии, заболеваний у родственников).

Чтобы доктор мог всецело изучить клиническую картину, разработан особый алгоритм нейроофтальмологического обследования, в которое входит:

1. Исследование зрительных функций (острота зрения, тесты на форию и бинокулярное зрение, цветоощущение, исследование поля зрения – периферического и на цвета).

2. Исследование глазодвигательной функции.

3. Исследование электрической чувствительности и электрической лабильности зрительных нервов.

5. Оптическая когерентная томография диска зрительного нерва с анализом ганглиозных клеток сетчатки. Обследование проводится на томографе нового поколения SOCT Copernicus+. Эта уникальная диагностическая сканирующая методика позволяет получать трехмерные изображения с микронным разрешением.

7. Консультация нейроофтальмолога (подробные рекомендации от врача и заключение об осмотре).

– Важен каждый параметр этого алгоритма, – объясняет Ольга Кузьмичева , – но еще более значима комплексная интерпретация выявленных отклонений, так как она отражает представление о том, в какой части мозга обнаружены патологические изменения и как организм на них отреагировал.

Застойный диск зрительного нерва у пациента с опухолью головного мозга.

ВМЕСТО ПОСЛЕСЛОВИЯ

ВАЖНО!

Уважаемые читатели, если у вас имеется хотя бы одна из перечисленных жалоб, вам необходим осмотр нейроофтальмолога:

– туман в глазах и ухудшение бокового зрения;

– один глаз стал хуже видеть;

– опущение верхнего века;

– зрачки глаз разного размера.

Вам требуется динамическое наблюдение нейроофтальмолога, если у вас имеются:

– заболевания зрительного нерва;

– травмы глаз и их последствия;

– врожденные пороки развития глаз;

– нарушение зрения как следствие гидроцефалии, повышения внутричерепного давления;

– воспалительные заболевания ЦНС;

– опухоли головного мозга;

– болезни движения: пирамидные и экстрапирамидные расстройства;

– системные атрофии ЦНС, нервно–мышечные болезни и многие другие.

Лицензия ЛО–62–01–001452 от 30 октября 2015 г.

Имеются противопоказания. Необходимо проконсультироваться со специалистом.

Изучение патологических изменений глазного дна при заболевании центральной нервной системы, общих инфекциях и интоксикациях, страданиях сердечно-сосудистой системы, воспалениях придаточных полостей, травмах и др. обогащает содержание офталмологии и других отраслей медицины. В настоящее время в повседневной практике имеется ряд фактов, говорящих о том. что заболевания всего организма, отдельных его систем и органов тесно связаны между собой. Взаимодействие между отдельными органами и системами осуществляется посредством нервной системы при ведущей роли коры головного мозга.

Физиологическое учение И. П. Павлова сделало понятным значение так называемых психогенных факторов при некоторых сосудистых заболеваниях всего организма и отдельных органов, в частности, глаза. Так, повышение внутриглазного давления вплоть до приступа глаукомы, спазмы сосудов сетчатки, тромбозы и др. нередко наступают в результате различных эмоций, особенно отрицательных. В "данной главе излагаются изменения глазного дна, объединенные по этиологическому признаку. Это поможет молодым офтад мол огам разобраться в наблюдаемых ими картинах глазного дна.

Изменения глазного дна при заболеваниях центральной нервной системы

Непосредственная связь органа зрения с центральной нервной системой обусловливает возможность поражения зрительного аппарата при се заболеваниях. При этом

патологические изменения органа зрения проявляются в тюрагкейии как зрительных центров, з р и т е л ь- н ы к путей и зрительных нервов, так и сосудистой к сетчатой оболочки, чувствительных и других нервов -зягательного аппарата глаза и в расстройстве иннервации зрачка.

При пораженки зрительных центров, путей и нервов нередко наблюдаются расстройства зрительных функций при отсутствии изменений соска зрительного нерва. Нарушение проводимости в зрительных путях проявляется функциональными расстройствами зрения в виде понижения остроты зрения, выпадения отдельных участков поля зрения—скотом, гемианопсий, расстройства цветоощущения, темновой адаптации. Изменение глазного дяа наступает значительно позднее функциональных расстройств и дополняет клиническую картину.

У некоторых больных патологические изменения глазного дна имеют решающее значение в диагностике заболеваний нервной системы (застойные соски при опухоли мозга).

При заболевании центральной нервной системы наиболее часты изменения соска зрительного нерва по типу застойного соска, папиллита, ретробульбарного неврита и вторичной нисходящей атрофии.

Осложненные застойные соски могут возникнуть также вследствие воздействия опухоли нс непосредственно на зрительные пути, а через расширенные желудочки. Так расширенный третий желудочек, и переднем отделе связанный с хиазмой, может оказывать давление на прилегающие к нему участки зрительного нерва. В то "время как при неосложненных застойных сосках длительно сохраняется как центральное, так и периферическое зрение на обоих глазах и можно отметить только увеличение слепого пятна, при осложненных застойных сосках часто наблюдается при высокой остроте зрения изменение ПОЛЯ зрения пли понижение зрения, разница в остроте зрения на обоих глазах, резкое понижение остроты зрения без атрофических изменений на соске или одновременно наступающая атрофия сосков зрительных нервов на обоих глазах.

Наблюдение за изменениями поля зрения при застойных сосках (гомонимная квадрантная, битемиоралыіая гемианопсия) имеет большое значение для топической диагностики опухоли, абсцессов и Других процессов, сопровождающихся повышением внутричерепного давления. Развитие застойных сосков при опухоли мозга зависит от локализации опухоли. Чаще всего застойные соски наблюдаются при опухолях в задней черепной яме, очень редко — при опухолях основания черепа и в гипофизарной области. Односторонний застойный сосок редко бывает при опухолях мозга, по если развивается, то при опухоли лобной доли мозга. Опухоли, исходящие из мозговых оболочек малого и большого крыла основной кости типа лобно-базальных арахпоидэндотедиом. сопровождаются ранними, иногда единственными в течение долгого времени глазными симптомами: на стороне заболевания наблюдается ретробульбарный неврит с центральной скотомой, переходящий в простую атрофию зрительного нерва, в дальнейшем развивается застойный сосок на другой стороне (синдром Фостер-Кеннеди, 1911). При опухолях гипофизарной области изменения глазного дна возникают довольно поздно. В результате давления медленно растущей опухоли на хиазму возникает простая нисходящая атрофия зрительных нервов, развивающаяся не одновременно на обоих глазах. При повышении внутричерепного давления в единичных случаях наблюдаются застойные соски или вторичная атрофия сосков.

При опухолях хиазмальной области очень большое значение имеют изменения в поле зрения. Наиболее ха-

пактериой является битемпоральпая гемианопсия, которая начинается в верхне-наружных квадрантах. Возможна слепота на одном глазу и темпоральная гемиаиопсия на другом или гомоиимная гемиаиопсия при росте опухоли кзади с повреждением одного из трактов зрительного нерва. Рентгенологически при опухолях хиазмальной области определяется деструкция турецкого седла.

При абсцессах мозга наблюдается двустороннее развитие застойных сосков, иногда более выраженное на стороне абсцесса. Застойный сосок редко бывает на одном глазу (чаще на стороне абсцесса). При абсцессах мозга можно также часто наблюдать и невриты зрительного нерва.

Кровоизлияние в мозгу редко вызывает изменение глазного дна. В зависимости от причины кровоизлияния (гипертоническая болезнь, склероз сосудов мозга, травма) кровоизлиянию в мозг могу т предшествовать изменения сосудов сетчатки: спазм сосудов сетчатки, тромбоз центральной артерии или вены, феномен артериовенозного перекреста, медной, серебряной проволоки, склероз сосудов сетчатки, атрофия зрительных нервов, различного вида ретинопатии, рецидивирующие кровоизлияния и др.

При кровоизлияниях в мозгу бывают одновременно кровоизлияния в сетчатку и преретинальные, вызванные тем же процессом в сосудах сетчатки, что и в сосудах мозга.

Пои субарахноидальных кровоизлияниях наблюдались кровоизлияния вокруг соска и перед соском, обусловленные. вероятно, просачиванием крови из субарахноидального пространства через склеральный канал на сосок и сетчатку. В зависимости от местоположения кровоизлияния в мозг возможно непосредственное повреждение нервных волокон того или иного участка зрительных путей, в результате чего при отсутствии изменений глазного дна появляются' скотомы, гемнаіюпеии и другие изменения в поле зрения. При обширных кровоизлияниях, возникающих вследствие повышения внутричерепного давления, изредка отмечались застойные соски.

А и е в р и з м ы базальных артерий дают изменения глазного дна лишь при больших размерах, вследствие чего повышается внутричерепное давление. Возможно также сдавление зрительного нерва, хиазмы или зритель-

його пути при непосредственном соседстве С НИМИ аневрц. імы, в результате чего наступает частичная или полная атрофия одного или обоих сосков зрительных нервов, сопровождающаяся изменениями поля зрения соответственно локализации аневризмы.

При небольших аневризмах базальных артерий обычно не удается обнаружить каких-либо изменений глазного дна. Лишь при разрыве аневризмы наблюдаются иногда изменения глазного дна, ничем не отличающиеся от тех изменений, которые бывают при кровоизлияниях Другої; этиологии.

Г и д р о ц е ф а лия — первичная водянка мозга (fiydrocephaUis internus). Увеличение количества жидкости в желудочках мозга, встречающееся преимущественно у детей, в начальных стадиях заболевания не сопровождается изменениями глазного дна; в Дальнейшем наблюдается расширение вен сетчатки и атрофические изменения на соске. Чаще бывает простая атрофия зрительных нервов вследствие непосредственного давления жидкости третьего желудочка на хиазму. Иногда удается при этом установить битемпоралыіѵю гемианодспю. У некоторых больных при гидроцефалии в результате повышения внутричерепного давлении обнаруживают застойные соски, которые отличаются меньшим выбуханием з стекловидное тело, чем застойные соски при опухолях мозга.

При менингит ах наряду с поражением различных отделов глаза (циклить?, увеиты, хориоидиты и изменения со стороны двигательного аппарата глаза) в процесс вовлекается зрительный нерв. Поражение ствола зрительного нерва наступает в результате перехода воспалительного процесса с мозговых оболочек непосредственно на оболочки зрительного нерва.

При ограниченных серозных менингитах, чаще инфекционного характера (грипп, пневмонии я др.). преимущественно поражается зрительно-нервный аппарат • - развивается нисходящий неврит или вследствие повышения внутричерепного давления застойный сосок, или атрофия после них (вторичная атрофия сосков зрительных нервов) с периферическим сужением поля зрепия.

При т у б е р к у л е з н о м менингите у детей, когда лечение стрептомицином еще не проводилось, изменен И Г:

глазного дна почти не удавалось обнаружить, возможно, из-за непродолжительности жизни больного ребенка, которая при туберкулезном менингите не превышала 2 -3 недель. Лечение туберкулезного менингита стрептомицином (субокципитально и внутримышечно) дало ВОЗМОЖНОСТЬ наблюдать состояние глазного дна в течение длительного времени.

К наиболее частым и тяжелым изменениям глазного дна при туберкулезном менингите в процессе лечения стрептомицином относят невриты, застойные соски к солитарные туберкулы, располагающиеся около соска, в области желтого пятна или на периферии. Иногда застойные соски сочетаются с солитарными бугорками на одном или обоих глазах. Наличие таких изменений на глазном дне при туберкулезном менингите, несмотря на лечение стрептомицином, является предостерегающим моментом, так как обычно такие больные погибают.

При б а з а л ь к ы х менингитах воспалительный процесс переходит с мозговых ободочек на оболочки и волокна зрительного нерва. Офталлгоскопичсские изменения зависят от степени вовлечения соска зрительного нерва в воспалительный процесс. Если нисходящий неврит достигает соска, то развивается типичная картина неврита с соответствующими расстройствами функций: понижением центрального зрения, дефектами в периферических частях ноля зрения, понижением цветоощущения к темновой адаптации. При воспалительном процессе зрительного нерва в ретробульбарной части в течение нескольких недель отсутствуют офталмоскопические изменения. Обычно поражается папилломакулярпый пучок, что проявляется ясно выраженными функциональными расстройствами (резкое понижение остроты зрения, центральная скотома). В дальнейшем наступает частичная атрофия соска зрительного церва.

При воспалительном процессе п а у т и и н о й оболочки х и а з м а т п ч е с кой о б л а с т и (опто- хиазмзтический арахноидит) на глазном дне не всегда Удается обнаружить изменения или они бывают в виде едва уловимой гиперемии соска, уменьшении экскавации, но иногда наблюдается картина неврита различной степени. В дальнейшем наступает обесцвечивание височной половины соска или простая атрофия зрительного нерва Функциональные расстройства отмечают до вйдимых

офтялмоскопических изменений или одновременно С НИМИ: у одних больных встречаются скотомы В различных частях поля зрения (нецентральные), у других относительная или абсолютная центральная скотома. Острота зрения постепенно значительно понижается.

При и с й р о и н ф е к и и ях с различном локализацией поражения центральной нервной системы зрительный нерв сравнительно часто вовлекается в воспалительный процесс. Это наблюдается при энцефалитах, менян го-он цеф а л ит а х, острых миэлитах и эппефаломиэ,хітах. На глазном дне обнаруживают различной интенсивности изменения соска зрительного нерва — от легкой его гиперемии, некоторой стушеванности границ, извилисто* сти. расширения вен до типичной картины застойного соска. Функции глаз сохраняются полностью, за исключением изменения слепого пятня или резко пониженного центрального и периферического зрения. Специфических изменений глазного дна и функций зрения в зависимости от локализации процесса не установлено.

Зрительные первы нередко поражаются при множественном склерозе, пои котором бляшки рассеяны по всей центральной нервной системе. Особенно обильно в спинном мозгу. Классической формой поражения зрительного неова при множественном склерозе является аксиальный ретробульбарный неврит с едва уловимыми изменениями воспалительного характера на соске зрительного нерва.

Из функциональных расстройств характерна относительная или абсолютная центральная скотома. Спѵстя несколько недель после начала заболевания наступает побледнение височной половины соска.

При множественном склерозе наряду с классической формой аксиального ретробульбарного неврита встречаются и другие заболевания зрительного нерва вплоть до полной картины интраокулярного папиллита. Соответственно области поражения волокон зрительного неова меняется характер расстройства зрения. Пои множественном склерозе поражаются один или оба зрительных нерва.

Спинная сухотка (tabes dorsalis) — хроническое сифилитическое заболевание нервной системы, поражающее преимущественно спинной мозг и периферические нервы. Проявляется рядом характерных пора-

тканий органа зрения: рефлекторной неподвижностью зрачков (симптом Арджилл-Робертсона), миозом. ализокорией. реже параличом глазодвигательных нервов. К наиболее важным проявлениям табеса относится простая прогрессирующая двусторонняя серая атрофия зрительных нервов, приводящая часто к полной потере зрения. В настоящее время табетическая атрофия зрительных нервов встречается значительно реже, чем в дореволюционное время, так как наблюдается значительно меньше свежих форм сифилиса. Это объясняется тем. что больных лучше и настойчивее лечат, а поэтому заболевания табесом значительно уменьшились.