Классификация заболеваний периферической нервной системы по антонову
Существует несколько принципов классификации заболеваний периферической нервной системы: а) по топографо-анатомическому принципу; б) по этиологии; в) по патогенезу; г) по патогенезу и патоморфологии; д) по течению.
I. По топографо-анатомическому принципу различают:
· радикулиты (воспаление корешков);
· фуникулиты (воспаление канатиков);
· плекситы (воспаление сплетений);
· мононевриты (воспаление периферических нервов);
· полиневриты (множественное воспаление периферических нервов);
· мультиневриты или множественные мононевриты при которых поражаются несколько периферических нервов, часто асимметрично.
II. По этиологии заболевания периферической нервной системы разделяются на :
· вирусные (полиневрит Гийена-Барре, при вирусных заболеваниях, гриппе, ангине, инфекционном мононуклеоз и др.);
· микробные (при скарлатине, бруцеллезе, сифилисе, лептоспирозе и др.).
2. Инфекционно-аллергические (при детских экзантемных инфекциях: корь, краснуха и др.)
· при хронических интоксикациях (алкоголизм, свинец и др.);
· при токсикоинфекциях (ботулизм, дифтерия);
· бластоматозный (при раке легких, желудка и др.).
4. Аллергические (вакцинальные, сывороточные и др.).
5. Дисметаболические: при дефиците витаминов, при эндокринных заболеваниях (сахарный диабет) и др.
6. Дисциркуляторные: при узелковом периартериите, ревматических и других васкулитах.
7. Идиопатические и наследственные (невральная амиотрофия Шарко-Мари и др.).
8. Травматические поражения периферической нервной системы.
9. Компрессионно-ишемические поражения отдельных периферических нервов (синдром запястного канала, синдром тарзального канала и др.).
10. Вертеброгенные поражения.
О принципах классификации вертеброгенных заболеваний периферической нервной системы см. главу VIII .
III. Заболевания периферической нервной системы различной этиологии могут быть первичными (полиневрит Гийена-Барре, проказа, сифилис, лептоспироз и др.) и вторичными (вертеброгенные, после детских экзантемных инфекций, инфекционного мононуклеоза, при узелковом периартериите, ревматизме и др.).
IV. По патогенезу и патоморфологии заболевания периферической нервной системы подразделяются на невриты (радикулиты), невропатии (радикулопатии) и невралгии.
Невриты (радикулиты) – воспаление периферических нервов и корешков. По характеру поражения нервных стволов различают паренхиматозные невриты (с преимущественным поражением нервных волокон) и интерстициальные (с поражением в основном эндо- и периневральной соединительной ткани). Паренхиматозные невриты разграничиваются в зависимости от типа пораженных волокон на моторные, сенсорные и вегетативные, а также на аксональные (патология осевых цилиндров) и демиелинизирующие (патология миелиновых оболочек).
Исследования последних лет свидетельствуют о более редком, чем ранее предполагалось, истинно воспалительном поражении периферической нервной системы. Морфологическим субстратом поражения периферических нервов часто являются не воспалительные, а дистрофические изменения аксонов, миелиновых оболочек и интерстициальной соединительной ткани. В связи с этим различные по природе и характеру поражения периферических нервов преимущественно неинфекционного происхождения объединяют термином невропатия (полиневропатии), наряду с традиционными терминами неврит и полиневрит.
Группа полиневропатий (невропатий) включает сосудистые, аллергические, токсические, метаболические поражения периферической нервной системы, а также повреждения, обусловленные воздействием различных физических факторов – механических, температурных радиационных.
Невралгия – это заболевание характеризующееся спонтанными пароксизмами нестерпимых болей в зоне иннервации определенных нервов с образовании сверх возбудимых курковых зон кожи и слизистых оболочек, раздражение которых, например, прикосновение вызывает очередной приступ боли. В промежутках между приступами ни субъективных, ни объективных симптомов раздражения или выпадения функций пораженного нерва не отмечается.
VI. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА.
1. Множественное поражение корешков и нервов. Полирадикулоневриты. Полирадикулопатии. Полиневриты. Полиневропатии (ПН, ПРН).
ПН и ПРН представляют собой большую полиэтиологическую группу болезней, характеризующуюся множественным поражением корешков спинного мозга и периферических нервов. Причины множественного поражения периферической нервной системы могут быть самыми различными: инфекционные (вирусы гриппа, Коксаки, эпидемического паротита, а также микробы дифтерии, дизентерии, тифов и др.); инфекционно-аллергические как первичные, так и вторичные (поствакцинальные и параинфекционные); токсические: эндогенные (при заболеваниях почек, печени и др.) и экзогенные (инсектициды, алкоголь, медикаменты и др.); метаболические (при авитаминозах, эндокринных заболеваниях, особенно при сахарном диабете); сосудистые (в том числе при коллагенозах); наследственные (невральные амиотрофии).
Механизмы повреждения периферической нервной системы многообразны и зависят от этиологии заболевания. В детском возрасте в основе патогенеза чаще лежат инфекционные нейроаллергические реакции. В таких случаях пусковым толчком к развитию болезни являются различные возбудители, часто вирусного происхождения. Под их влиянием формируются новые антигены, способствующие развитию иммунопатологических гуморальных и клеточных реакций, или гиперчувствительности немедленного и замедленного типов. При этом поражается преимущественно периферическая нервная система, но возможны также изменения головного и спинного мозга. При инфекционных заболеваниях любой ПН является по сути ПРН, так как патологический процесс в начали локализуется в корешках и лишь за тем распространяется на периферические нервы (и центральную нервную систему). Большое значение для развития патологического процесса имеют возникающие сосудистые нарушения и демиелинезация. Существенную роль играет также реактивность организма и проницаемость гематоэнцефалического барьера, на которые влияют многие провоцирующие факторы.
ПН и ПРН у детей встречаются реже, чем у взрослых. В детском возрасте преобладают первичные и вторичные инфекционно-аллергические ПРН. При всех видах ПН и ПРН развивается однотипный синдром, характеризующийся следующими основными симптомами: вялым тетрапарезом, более выраженным в дистальных отделах конечностей, болями и нарушениями чувствительности по периферическому полиневритическому типу, различными преимущественно дистальными вегетативными расстройствами.
При множественном поражении корешков с их оболочечными манжетками (содержащими ликвор) в клинической картине появляются черты вовлечения оболочек. При воспалительном процессе выявляются менингеальные мышечно-тонические симптомы, в ликворе повышение содержания клеточных элементов. При аллергических ПРН возникает белково-клеточная диссоциация в отличии от воспалительного ПРН. Повышение содержание белка при нормальном клеточном составе происходит вследствие порозности капиляров. При этом клетки их эндотелия расходятся на столько, что белки сыворотки крови начинают проникать через щели в ликвор, а клетки крови проникнуть еще не могут.
Следует отметить, что в случае преобладания в патологическом процессе невритического компонента указанные нарушения локализуются в дистальных отделах верхних и нижних конечностях; если превалирует поражение корешков, преобладают проксимальные парезы и негрубые расстройства чувствительности.
В общей структуре заболеваемости взрослого населения болезням периферической нервной системы принадлежит третье место после гриппа и бытового травматизма и первое среди хронических заболеваний. Патология периферической нервной системы занимает одно из первых мест как по распространенности, так и по количеству дней нетрудоспособности.
До недавних пор заболевания нервных корешков, стволов их ветвей классифицировалось по этиологическому принципу и большинство из них по традиции относилось к инфекционным поражениям. К настоящему времени эти представления подверглись существенному пересмотру. Получены новые данные об иных этиологических факторах и многообразных патогенетических механизмах поражений корешков и нервов.
Классификация заболеваний периферической нервной системы по И. П. Антонову, 1984, 1985
I. Вертеброгенные поражения (имеются ввиду неврологические проявления остеохондроза позвоночника).
1. Шейный уровень.
1.1. Рефлекторные синдромы
1.1.1. Цервикалгия
1.1.2. Цервикокраниалгия
1.1.3. Цервикобрахиалгия с мышечно-тоническими или вегетативно-сосудистыми, или нейродистрофическими проявлениями.
1.2. Корешковые синдромы
1.2.1. Дискогенное (вертеброгенное) поражение (радикулит)… корешков (указать, каких именно)
1.3. Корешково-сосудистые синдромы
2. Грудной уровень.
2.1. Рефлекторные синдромы.
2.1.1. Торакалгия с мышечно-тоническими или вегетативно-висцеральными, или нейродистрофическими проявлениями.
2.2. Корешковые синдромы.
2.2.1. Дискогенное (вертеброгенное) поражение (радикулит)… корешков (указать, каких именно)
3. Пояснично-крестцовый уровень.
3.1. Рефлекторные синдромы.
3.1.1. Люмбаго (прострел) - допускается использовать как первоначальный диагноз в амбулаторской практике.
II. Поражения нервных корешков, узлов, сплетений.
1. Менингорадикулиты - как правило невертеброгенные - (шейные, грудные, пояснично-крестцовые).
2. Радикулоганглиониты, ганглиониты - чаще вирусные - (спинальные, симпатические), трунциты.
3. Плекситы.
4. Травмы сплетений.
4.1. Шейного.
4.2. Верхнего плечевого (паралич Эрба-Дюшенна).
4.3. Нижнего плечевого (паралич Дежерина-Клюмпке).
4.4. Плечевого.
4.5. Пояснично-крестцового (частичного или тотального).
III. Множественные поражения корешков, нервов.
1. Инфекционно-аллергические полирадикулоневриты (Гийена-Барре и др.).
2. Инфекционные полиневриты.
3. Полиневропатии.
3.1 Токсические.
3.1.1. При хронических бытовых и производственных интоксикациях (алкогольные, свинцовые, хлорофосные и др.).
3.1.2. При токсикоинфекциях (дифтерия, ботулизм).
3.1.3. Медикаментозные.
3.2. Аллергические (вакцинальные, сывороточные, медикаментозные и др.).
3.3. Дисметаболические: при дифиците витаминов, при эндокринных заболеваниях - сахарном диабете и др., при болезнях печени, почек и др.
3.4. Дисциркуляторные - при узелковом периартериите, ревматических и других васкулитах.
3.5. Идиопатические и наследственные формы (могут сочетаться с пирамидным, экстрапирамидным, мозжечковым и другими синдромами).
IV. Поражения отдельных спинномозговых нервов
1. Травматические.
1.1. На верхних конечностях: лучевого, локтевого, срединного, мышечно-кожного и других нервов.
1.2. На нижних конечностях: бедренного, седалищного; малоберцового и других нервов.
2. Компрессионно-ишемические (мононевропатии) - чаще всего туннельные синдромы.
2.1. На верхних конечностях.
2.1.1. Синдромы запястного канала (поражение срединного нерва в области кисти).
2.1.2. Синдром канала Гийена (поражение локтевого нерва в области кисти).
2.1.3. Синдром кубитального канала (поражение локтевого нерва в локтевой области).
2.1.4. Поражение лучевого или срединного нервов в локтевой области, поражение надлопаточного, подмышечного нервов.
2.2. На нижних конечностях: синдром тарзального канала, малоберцового нерва, бокового кожного нерва бедра (ущемление под пупартовой связкой - парестетическая мералгия Рота - Бернгардта).
3. Воспалительные (мононевриты).
V. Поражения черепных нервов.
1. Невралгия тройничного и других черепных нервов.
2. Невриты (первичные - как правило, инфекционно-аллергического генеза; вторичные - отогенного и другого генеза), невропатия (компрессионно-ишемического генеза) лицевого нерва.
3. Невриты других черепных нервов.
4. Прозопалгии.
4.1. Ганглиониты (ганглионевриты) крылонебного, ресничного, ушного, подчелюстного и других узлов.
4.2. Сочетанные и другие формы прозопалгии.
5. Стоматалгия, глоссалгия.
Формулировка диагноза заболевания ПНС
В условиях поликлиники не всегда удается поставить развернутый диагноз с учетом всех разделов приведенной классификации. Для этого часто требуется стационарное обследование больного с использованием ряда дополнительных методов.
Помимо этиологии и локализации процесса, при диагностике заболеваний ПНС указываются:
1. Характер течения (острое, подострое, хроническое), а при хроническом: прогредиентное; стабильное (затяжное); рецидивирующее - часто, редко; регредиентное.
2. Стадия (обычно в случае рецидивирующего течения): обострения, регресса, ремиссии (полной, неполной).
3. Характер и степень нарушенных функций.
3.1. Выраженность болевого синдрома (слабо выраженный, умеренно выраженный, резко выраженный).
3.2. Локализация и степень двигательных нарушений.
3.3. Выраженность нарушений чувствительности.
3.4. Выраженность вегетативно-сосудистых или трофических расстройств.
3.5. Частота и тяжесть пароксизмов, приступов.
При возможности в конце диагноза желательно указывать состояние трудоспособности (трудоспособен, временно нетрудоспособен, ограниченно нетрудоспособен, нуждается в постороннем уходе и наблюдении).
Примеры формулировки диагнозов:
1. Вертеброгенная умеренно выраженная цервико-краниалгия с частыми кохлеовестибулярными пароксизмами (задний шейный симпатический синдром), рецидивирующее течение, обострение.
2. Вертеброгеная (CIV-VII) левосторонняя выраженная цервикобрахиалгия со слабо выраженными мышечно-тоническими и вегетативно-сосудистыми проявлениями, затяжное течение.
3. Дискогенный (CV-VI) радикулит С6 слева, рецидивирующее течение, обострение, выраженный болевой синдром.
4. Вертеброгенная правосоронняя умеренно выраженная торакалгия, рецидивирующее течение, стадия регресса.
5. Люмбаго (остеохондроз IV-V), рецидивирующее течение.
6. Вертеброгенная умеренно выраженная люмбалгия, стабильное течение.
7. Дискогенная (LIV-V) правосторонняя люмбоишиалгия с умеренно выраженными мышечно-тоническими и вегатативно-сосудистыми проявлениями, рецидивирующее течение, стадия неполной ремиссии.
8. Дискогенный (LIV-V) радикулит L5 справа, часто рецидивирующее течение, обострение, резко выраженный болевой синдром.
9. Дискогенная радикулоишемия L5 с умеренным парезом разгибателей правой стопы, затяжное течение.
10. Герпетический радикулоганглионит Т6-8 слева, острый период, выраженный болевой синдром.
11. Травматическое повреждение плечевого сплетения справа с умеренно выраженным проксимальным парезом руки, стабильное течение.
12. Частичное травматическое повреждение правого седалищного нерва в верхней трети бедра с умеренно выраженным дистальным парезом ноги, стадия регресса.
13. Подострый полирадикулоневрит Гийена-Барре, прогредиентное течение, выраженный вялый тетрапарез.
14. Аллергическая (поствакцинальная) полиневропатия с умеренно выраженным преимущественно дистальным парезом ног, легким парезом рук, стабильное течение.
15. Токсическая медикаментозная (метронидазольная) полиневропатия с легким нижним парезом, стадия регресса.
16. Постгерпетическая невралгия II ветви правого тройничного нерва, затяжное течение с выраженным стойким болевым синдромом и частыми приступами.
17. Ганглионит ресничного узла слева, тяжелая форма, кератит, выраженный болевой синдром.
18. Отогенный неврит правого лицевого нерва с умеренным парезом мимических мышц, затяжное течение.
19. Невропатия левого лицевого нерва с легким парезом мимических мышц, стадия регресса.
И. П. Антонов (1985, 1987) отмечает, что представленная классификация и примерные формулировки диагнозов не полностью отвечают всем требованиям, предъявляемым к классификациям. Так, не все ее разделы построены по единому принципу. В I разделе используются не совсем удачные термины (люмбоишемия, нервикалгия, цервикокраниалгия и др.), и диагноз основывается на синдромальном принципе. Не везде отражены характер поражения, особенности и выраженность клинических проявлений.
Все остальные разделы (II-V) предлагаемой классификации построены преимущественно по этиологическому и анатомическому принципам.
остеохондроз позвоночник лечебный физкультура
Вертеброгенные поражения (имеются ввиду неврологические проявления остеохондроза позвоночника).
- 1. Шейный уровень.
- 1.1. Рефлекторные синдромы
Цервикалгия -симпаталгия- боль в области шеи, обусловленная поражением шейного отдела позвоночника или мышц этой области. как правило страдает затылочно-шейный о и шейно-грудной отделы. Человека периодически беспокоят боли и неприятные ощущения в области шейного отдела. Это боли, как правило, ноющего характера, которые мешают человеку нормально функционировать. При этом происходит напряжение мышц и ограничивается подвижность шейного отдела позвоночника и плечевого сустава.
Цервикокраниалгия (заднешейный синдром)-это дистрофические изменения в шейном отделе. Боль локализуется в области шеи и затылка, иррадиирует в затылок, шею, лобную область, появляется головокружение, тошнота , шум в ушах, боль в глазах.
1.2. Корешковые синдромы
Дискогенное (вертеброгенное) поражение (радикулит)… корешков. Заболевание начинается остро (прострел) или подостро (цервикалгия). Больные жалуются на онемение, стреляющую или ноющую боль от шеи и надплечья до дистальных отделов руки. Боль усиливается при движениях в шее, наклоне головы в больную сторону (симптом межпозвонкового отверстия), при кашле, чиханье
1.3. Корешково-сосудистые синдромы.
Клиническая картина проявляется болью в соответствующей половине шеи, ощущение припухлости языка, онемение конечности. Боль распространяется от от шеи к локтевому краю предплечья и к V пальцу
- 2. Грудной уровень.
- 2.1. Рефлекторные синдромы.
Торакалгия - это сдавливание или раздражение межреберных нервов окружающими их тканями . Сопровождается приступами сильной боли в грудной клетке в правой или левой половине. Боль носит опоясывающий характер, сопровождающаяся жжением, покалыванием, онемением и усиливается при кашле, чихании, глубоком вдохе, движении туловища.
Дорсалгия - для нее характерно утомления спины, ломящая, ноющая боль в межлопаточной области, усиливающаяся при вращении туловища. Рефлекторные болевые синдромы в области сердца, а также болезненность мечевидного отростка.
2.2. Корешковые синдромы.
Дискогенное (вертеброгенное) поражение (радикулит)… корешков. Проявляется опоясывающей острой или тупой болью в зоне пораженного корешка. Боль усиливается при интенсивном вдохе, кашле.
- 3.Пояснично-крестцовыйуровень.
- 3.1. Рефлекторныесиндромы.
Люмбаго (прострел) - проявляется острой болью в поясничной области, боль двухсторонняя, сильная, иррадиирует в ягодичную область, иногда в нижнюю часть живота, резко усиливающеюся при любом движении.
Люмбагия - синдром характеризующейся подострой и хронической болью в поясничной области. Боль ограничевает движения. Она имеет односторонний характер.
Люмбоишиалгия с мышечно-тоническими или вегетативно-сосудистыми, или нейродистрофическими проявлениями характеризуется в пояснице с иррадиацией в одну или обе ноги. Выделяют три формы люмбоишиалгии: 1) рефлекторно-тоническая (преобладает напряжение мышц, изменение конфигурации позвоночника, резкое ограничение движений в поясничном отделе); 2) вегетативно-сосудистая (боли сочетаются с чувством онемения ноги, особенно стопы, ощущаются "наливание", жар или зябкость в ней); 3) нейро-дистрофическая (боли жгучие, рвущие, обычно усиливаются в ночное время
3.2. Корешковые синдромы.
Дискогенное (вертеброгенное) поражение (радикулит)…корешков. Характеризуются признаками нарушения функции нервных корешков: двигательными и чувствительными расстройствами, изменением рефлексов. Клинические проявления корешкового синдрома зависят от локализации и характера грыж межпозвонковых дисков. Грыжи могут быть боковыми, парамедиальными и срединными .
Глава 19. Вертеброневрологические синдромы
Вертеброневрология — наука, сложившаяся на стыке неврологии, нейрохирургии, ортопедии, ревматологии и все более выделяющая ся в самостоятельную клиническую дисциплину, изучающую невро логические осложнения заболеваний позвоночника в неразрывном единстве вертебральных и неврологических проявлений.
В нашей стране для квалификации вертеброневрологических синдромов продолжает широко применяться клиническая класси фикация заболеваний периферической нервной системы, предло женная И. П. Антоновым (1987) (см. ниже), в которой в качестве вариантов вертеброневрологических синдромов выделены рефлек торные, корешковые, корешково-сосудистые (радикулоишемические) синдромы, связанныес поражением различных уровней по звоночника.
Клиническая классификация вертеброгенных заболеваний периферической нервной системы (по И. П. Антонову, 1987)
1. Шейный уровень:
1.1. Рефлекторные синдромы:
1.1.3. Цервикобрахиалгия с мышечно-тоническими, веге тативно-сосудистыми или нейродистрофическими проявлениями.
1.2. Корешковые синдромы:
1.2.1. Дискогенное (вертеброгенное) поражение кореш ков.
1.3. Корешково-сосудистые синдромы (радикулоишемия).
2. Грудной уровень:
2.1. Рефлекторные синдромы:
2.1.1. Дискогенные (торакалгия с мышечно-тонически ми, вегетативно-висцеральными или нейродистро фическими проявлениями).
2.2. Корешковые синдромы:
2.2.1. Дискогенное (вертеброгенное) поражение кореш ков.
3. Пояснично-крестцовый уровень:
3.1. Рефлекторные синдромы:
Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы
3.1.1. Люмбаго (прострел).
3.1.3. Люмбоишиалгия с мышечно-тоническими, вегета тивно-сосудистыми или нейродистрофическими проявлениями .
3.2. Корешковые синдромы:
3.2.1. Дискогенное (вертеброгенное) поражение кореш ков (включая синдром конского хвоста).
3.3. Корешково-сосудистые синдромы.
Однако эта классификация не учитывает специфику первичной вертебральной патологии, которая в значительной степени предоп ределяет особенности клинической картины у данного больного, прогноз и тактику лечения.
Причиной неврологических синдромов могут быть самые разно образные заболевания позвоночника:
1) дегенеративно-дистрофические (остеохондроз позвоночни ка, грыжа межпозвонковых дисков, спондилез, спондилоартроз, оссифицирующий лигаментоз и др.);
2) травмы (переломы тел, дужек, отростков позвонков, переломовывихи, травматическая грыжа межпозвонкового диска, растяжение или разрыв связок и др.);
3) первичные и метастатические опухоли;
4) инфекционные и паразитарные заболевания — неспецифи ческие гнойные спондилиты, туберкулезные, бруцеллезные, грибковые спондилиты, эхинококкоз позвоночника;
5) неинфекционные воспалительные спондилопатии — при диф фузных заболеваниях соединительной ткани (ревматоидном артрите), серонегативных спондилоартропатиях (идиопатическом анкилозирующем спондилоартрите, синдроме Рейтера, псориатическом артрите, энтеропатическом спондилоартри те), подагре;
6) метаболические заболевания, приводящие к развитию остеопороза (менопаузальный остеопороз,Типерпаратиреоз и др.);
7) нейрогенная сподилоартропатия (при сифилисе, сирингомиелии, сахарном диабете);
8) аномалии развития (врожденный стеноз позвоночного кана ла, полное или частичное сращение позвонков, сподилолиз, краниовертебральные аномалии, аномалии люмбосакрально-
Глава 19. Вертеброневрологические синдромы
го перехода, аномалии развития дужек и суставных отростков
9) дисплазии позвоночника (идиопатический сколиоз, остеохондропатии, ахондроплазия, генерализованный гиперостоз, фиброзная дисплазия и т. д.).
и МРТ, миелографии с водорастворимым контрастом было по казано, что болевые синдромы и неврологическая симптоматика могут быть связаны не только с патологией межпозвонковых дис ков, но и со спондилоартрозом, стенозом позвоночного канала и межпозвонковых отверстий, спондилолистезом, патологией мышц
Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы
ли шь как дополнительные коды в случае двойного кодирования (см. введение).
В зависимости от локализации боли выделяют следующие вари анты дорсалгии:
• цервикалгию — боль в шее;
в грудном отделе с п и н ы и грудной
люмбалгию — боль в пояснице или пояснично-крестцовом
• сакралгию — боль в крестцовом отделе;
• кокцигодинию — боль в копчике.
Однако клиническая картина поражения позвоночника не сво дится только к болевому синдрому. Она может включать:
1. Локальный вертебральный синдром, часто сопровождающий ся местным болевым синдромом (цервикалгией, торакалгией, люмбалгией и т. д.), напряжением и болезненностью прилега ющих мышц, болезненностью, деформацией, ограничением
Глава 19. Вертеброневрологические синдромы
подвижности или нестабильностью одного или нескольких прилегающих сегментов позвоночника.
2. Вертебральный синдром на удалении; позвоночник представ ляет собой единую кинематическую цепь, и дисфункция одного сегмента может через изменение двигательного сте реотипа приводить к деформации, патологической фиксации, нестабильности или иному изменению состояния вышеили нижележащих отделов.
3. Рефлекторные (ирритативные) синдромы: отраженная боль (например, цервикобрахиалгия, цервикокраниалгия, люмбоишиалгия и т. д.), мышечно-тонические синдромы, нейродистрофические проявления, реперкуссионные вегетативные (вазомоторные, судомоторные) расстройства с широким спек тром вторичных проявлений (энтезопатиями, периатропатиями, миофасциальным синдромом, туннельными синдромами и т. д.).
4. Компрессионные (компрессионно-ишемические) корешко вые синдромы: моно-, би-, мультирадикулярные, включая синдром сдавления конского хвоста (вследствие грыжи меж позвонковых дисков, стеноза позвоночного канала или меж позвонкового отверстия или других факторов).
5. Синдромы сдавления (ишемии) спинного мозга (вследствие вследствие грыжи межпозвонковых дисков, стеноза позво ночного канала или межпозвонкового отверстия или других факторов).
Важно выделять каждый из этих синдромов, требующий особой тактики лечения, и отражать их в формулируемом диагнозе. Важное прогностическое и терапевтическое значение имеет дифференци ация рефлекторных и компрессионных синдромов (см. приложение, табл. 19.1).
Согласно классификации И. П. Антонова, при формулировании диагноза на первое место следует ставить неврологический синд ром, так как именно он в решающей степени определяет специфику состояния больного. В целом мы разделяем этот подход. Однако, учитывая, что кодирование в соответствии с МКБ-10 идет по пер вичному заболеванию, то допускается и иная последовательность формулирования диагноза, при которой первой указывается вертебральная патология (грыжа диска, спондилез, спондилолистез,
Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы
стеноз позвоночного канала и т. д.). Компрессия корешков спинно мозговых нервов может быть кодирована как G55.1* (при компрес сии грыжей межпозвонкового диска), G55.2* (при спондилезе) или G55.3* (при других дорсопатиях, кодируемых в рубриках М45—46, 48, 53-54).
Вместе с тем следует подчеркнуть, что изменения в позвоноч нике, выявляемые с помощью рентгенографии, КТ и МРТ, нередко бывают асимптомными. Обнаружение грыжи диска, спондилеза и стеноза позвоночного канала еще не означает, что именно они от ветственны за имеющиеся у больного неврологические расстрой ства. Поэтому диагноз того иного варианта вертеброневрологической патологии возможен лишь при соответствии клинических и параклинических данных. В то же время на практике клиниче ские и параклинические данные зачастую не позволяют однознач но решить вопрос, вызван ли неврологический синдром грыжей диска, спондилоартрозом или растяжением м ы ш ц и связок — в этом случае кодирование следует проводить по неврологическому синдрому (разд. 4 данной главы).
В диагнозе должны быть обязательно отражены вторичные нейродистрофические и вегетативные изменения, локальные мы- шечно-тонические синдромы со сдавлением сплетений и перифе рических нервов. Однако в этих случаях доказательство причин но-следственной связи с поражением позвоночника представляет исключительно трудную задачу. Убедительные критерии диффе ренциальной диагностики вертеброгенных и невертеброгенных ва риантов плечелопаточной периартропатии, эпикондилеза и других энтезопатий не разработаны. В некоторых случаях вертеброгенная патология выступает в роли фонового процесса, являясь лишь од ним из факторов развития периартропатии или энтезопатий (на ряду с перегрузкой конечности, неадаптивным двигательным сте реотипом и т. д.). В связи с этим представляется целесообразным прибегать к множественному кодированию, указывая код энтезо патий и дорсопатии.
Глава 19. Вертеброневрологические синдромы
нервного волокна на одном уровне в результате нарушения в нем аксоплазматического тока и дефицита трофических факторов по вышает чувствительность этого волокна к сдавлению на другом уровне. Например, сдавление нервных волокон в составе корешка спинномозгового нерва (в частности, грыжей диска), даже будучи субклиническим, повышает вероятность сдавления дистального от дела этих волокон в составе периферического нерва в одном из ко- стно-мышечных туннелей. Однако эта концепция может быть спра ведливой лишь для двигательных волокон. В случае чувствительных волокон при патологии позвоночника страдает проксимальный от росток приферического соматосенсорного нейрона, тогда как дистальный отросток, следующий от тела клетки (расположенного в спинномозговом ганглии) на периферию, остается интактным. Мы полагаем, что при наличии туннельного синдрома, подтверждаемого клиническими и электрофизиологическими данными, целесообраз но использовать коды, предназначенные для мононевропатии верх них (G56) или нижних (G57) конечностей, а код вертеброгенного заболевания указывать отдельно.
Наконец, при формулировании диагноза должны быть отражены:
• течение заболевания: острое, подострое, хроническое (ремиттирующее, прогредиентное, стационарное, регредиентное);
• фаза: обострения (острая), регресса, ремиссии (полной, час тичной);
• частота обострений: частые (4—5 раз в год), средней частоты (2—3 раза в год), редкие (не более раза в год);
• выраженность болевого синдрома: слабо выраженный (не пре пятствующий повседневной деятельности больного), умерен но выраженный (ограничивающий повседневную деятельность больного), выраженный (резко затрудняющий повседневную деятельность больного), резко выраженный (делающий невоз можной повседневную деятельность больного);
• состояние подвижности позвоночника (легкое, умеренное, резкое ограничение подвижности);
• локализация и выраженность двигательных, чувствительных, тазовых и иных неврологических нарушений.
Следует подчеркнуть, что течение и фаза заболевания определя ются по его клиническим проявлениям, а не по рентгенологическим или нейровизуализационным изменениям.
Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы
1. Неврологические синдромы при грыже межпозвонковых дисков (дискогенные синдромы)
Поражения межпозвонковых дисков (дископатии) чаще всего возни кают вследствие дегенеративно-дистрофических процессов (остео хондроза позвоночника), травмы или их комбинации. Дегенерация диска может приводить к его фокальному выпячиванию (грыже дис ка) или равномерному умеренному выпячиванию.
Грыжа диска вызывает четыре основных клинических синд рома:
1) локальную боль (цервикалгию, люмбалгию);
2) отраженную (рефлекторную) боль (цервикобрахиалгию, люмбоишиалгию), обычно связанную с поражением костно-мы- шечно-фасциальных структур;
3) корешковый синдром (радикулопатию), вызванный раздраже нием или сдавлением спинномозговых корешков или ганглиев;
4) миелопатию (следствие сдавления спинного мозга или его сосудов).
Поскольку в отличие от спондилеза дископатии (грыжа диска, остеохондроз позвоночника) всегда являются моносегментарным или олигосегментарным процессом, при формулировании диагноза необходимо указывать пораженный уровень.
Кроме того, для характеристики грыжи необходимо указывать направление и степень выпячивания диска. По направлению вы п я ч и в а н и я грыжи подразделяют на передние (переднебоковые), располагающиеся за пределами передней полуокружности тел по звонков, отслаивающих или прободающих переднюю продоль ную связку, и задние, прободающие заднюю половину фиброзного кольца и заднюю продольную связку. Выделяют три варианта за дних грыж: 1) боковые (смещающиеся в сторону межпозвонкового отверстия и ущемляющие заключенный в нем корешок); 2) средин ные, или медианные, прободающие заднюю продольную связку, а иногда и твердую мозговую оболочку и сдавливающие спинной мозг на шейном и грудном уровнях, а также конский хвост на по ясничном уровне); 3) парамедианные — промежуточные, способ ные вызывать сдавление двух смежных корешков (например, L s и S, — бирадикулярный синдром).
Глава 19. Вертеброневрологические синдромы
J. McCulloch и Е. Transfeldt (1997), которые выделяют:
1) протрузию диска — как начальную стадию грыжи диска, при которой все структуры диска, включая фиброзное кольцо, смещаются за линию, соединяющую края двух соседних по звонков, но наружные слои фиброзного кольца остаются со хранными, материал пульпозного ядра может внедряться во внутренние слои фиброзного кольца (интрузия);
2) субаннулярную (сублигаментарную) экструзию, при которой поврежденное пульпозное ядро или его фрагменты выдавли ваются через трещину в фиброзном кольце, но не прорыва ют самые наружные волокна кольца и заднюю продольную связку, хотя могут смещаться вверх или вниз по отношению к диску;
3) транслигаментарную (трансаннулярную) экструзию, при ко торой пульпозное ядро или его фрагменты прорывают наруж ные волокна фиброзного кольца и/или заднюю продольную связку, но сохраняют связь с диском;
4) пролапс (выпадение), характеризующийся секвестрацией грыжи с утратой связи с оставшимся материалом диска и выпадением в позвоночный канал.
Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы
мать любое выпячивание края диска за линию, соединяющую края соседних позвонков, которое превышает физиологические пределы (в норме не более 2—3 мм).
Для уточнения степени грыжи диска предлагаем следующую схему: I степень — небольшое выпячивание фиброзного кольца без смещения задней продольной связки; II степень — средних разме ров выпячивание фиброзного кольца, занимающее не более двух третей переднего эпидурального пространства; III степень — круп ная грыжа диска, смещающая спинной мозг или дуральный мешок кзади; IV степень — массивная грыжа, сдавливающая спинной мозг или дуральный мешок.
1.1. Неврологические синдромы при поражении шейных межпозвонковых дисков
Характерные клинические особенности грыжи шейного межпоз вонкового диска:
1) острое начало после физической нагрузки, неловкого движе ния или травмы;
2) усиление боли в шее и руке при повышении давления в эпидуральном пространстве (при кашле, чиханье, натуживании, сдавлении яремных вен);
Читайте также: