Клиническая электромиография для практических неврологов
1 А.Г. Санадзе Л.Ф. Касаткина НЕВРОЛОГИЯ Клиническая электромиография для практических неврологов 2-е издание, переработанное и дополненное 2015
2 Глава 1 Электрофизиологические характеристики состояния периферического нейромоторного аппарата у больных с патологией мотонейронов 1.1. ИССЛЕДОВАНИЕ МЫШЦ С ПОМОЩЬЮ КОНЦЕНТРИЧЕСКИХ ИГОЛЬЧАТЫХ ЭЛЕКТРОДОВ Общие положения В основе исследования мышц с помощью концентрических игольчатых электродов (игольчатая электромиография ЭМГ) лежит определение параметров потенциалов отдельных двигательных единиц, являющихся функциональным элементом каждой скелетной мышцы.
3 КЛИНИЧЕСКАЯ ЭЛЕКТРОМИОГРАФИЯ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ НЕВРОЛОГОВ 11 Основными параметрами потенциалов двигательных единиц (ПДЕ) являются их длительность и амплитуда. Длительность ПДЕ определяет уровень поражения периферического нейромоторного аппарата. При этом основное внимание уделяется средней величине длительности 20 зарегистрированных ПДЕ, измеряемой в миллисекундах (для каждой мышцы имеются свои величины нормы, которые зависят от возраста человека). Допускаются отклонения величины средней длительности от нормы не более ±12%. Как правило, при неврогенных заболеваниях длительность ПДЕ увеличивается, при первично-мышечных заболеваниях уменьшается. Однако имеются и исключения из этого правила. Амплитуда ПДЕ при неврогенных заболеваниях, как правило, повышена и нарастает параллельно увеличению их длительности. При первично-мышечных заболеваниях она может быть как сниженной, так и нормальной, а иногда и повышенной. Определяют среднюю величину амплитуды 20 зарегистрированных ПДЕ в микровольтах. В норме в скелетных мышцах средняя амплитуда у взрослых составляет мкв, в мышцах лица мкв. У детей амплитуда ПДЕ несколько ниже ( мкв). Оценивается также максимальная величина амплитуды ПДЕ, выявленная в обследуемой мышце. В норме в большинстве мышц она не превышает 1500 мкв, однако в самых дистальных мышцах она может быть выше ( мкв). У детей максимальная амплитуда ПДЕ не превышает мкв и зависит от возраста ребенка. Форма ПДЕ диагностического значения не имеет и оценивается только по количеству фаз в потенциале. В норме ПДЕ, как правило, имеют 3 фазы. Если ПДЕ имеет 5 и более фаз, он расценивается как полифазный, что указывает на изменение структуры двигательной единицы в мышце. При этом не имеет значения, сколько именно фаз в потенциале, важно лишь отметить процент полифазных потенциалов, зарегистрированных в мышце в процессе ее обследования. В норме число полифазных ПДЕ не превышает 15%. Анализ спонтанной активности мышечных волокон. При проведении исследования мышца оценивается в двух состояниях: при полном ее расслаблении для оценки возможной спонтанной активности и при минимальном ее напряжении для анализа ПДЕ. В норме никакой спонтанной активности мышечных волокон не регистрируется. При патологии могут регистрироваться два вида спонтанной активности мышечных волокон потенциалы фибрилляций (ПФ) и положительные острые волны (ПОВ). Потенциал фибрилляции при
4 12 А.Г. САНАДЗЕ, Л.Ф. КАСАТКИНА неврогенных заболеваниях это потенциал одного денервированного мышечного волокна, которое может быть реиннервировано и войти в состав другой двигательной единицы. При первично-мышечных заболеваниях это потенциал мышечного волокна, поврежденного каким-то патологическим процессом (воспаление, фрагментация, расщепление) и вследствие этого лишенного нервного контроля. При той и другой патологии наличие ПФ указывает на текущий характер процесса. Положительная острая волна при неврогенных заболеваниях это, как правило, признак гибели одного или нескольких рядом лежащих мышечных волокон, которые по каким-то причинам не были реиннервированы. В каждой обследуемой мышце обычно подсчитывается общее число зарегистрированных ПФ и ПОВ. Чем больше зарегистрировано ПФ в мышце при неврогенных заболеваниях, тем больше степень ее денервации. Чем больше выявлено в мышце ПОВ, тем больше погибших мышечных волокон Параметры потенциала двигательных единиц у больных с патологией мотонейронов спинного мозга При патологии мотонейронов спинного мозга, как и при любом другом неврогенном заболевании, имеет место реиннервация, которая приводит к нарастанию числа мышечных волокон в двигательных единицах, что увеличивает длительность и амплитуду генерируемых ими потенциалов. При любой болезни мотонейронов происходит постепенная их гибель, и все мышечные волокна, входившие в состав двигательных единиц погибших мотонейронов, остаются без иннервации. Аксоны сохранившихся мотонейронов начинают реиннервацию этих денервированных мышечных волокон, включая их в состав своих двигательных единиц. По этой причине число мышечных волокон в пока еще сохранных двигательных единицах постепенно увеличивается, что приводит к увеличению длительности, амплитуды и полифазии регистрируемых в исследуемой мышце потенциалов. Степень увеличения параметров ПДЕ и их полифазия зависят от выраженности реиннервации в мышце: чем большая выраженность реиннервации, тем больше будут длительность и амплитуда регистрируемых потенциалов и тем больше будет выявлено в мышце полифазных потенциалов. Другими словами, степень увеличения амплитуды и длительности потенциалов в мышце является отражением эффективности реиннервации в этой мышце. При обследовании нескольких мышц, находящихся на разных уровнях иннервации (от уровня С2 С3 до уровня С8 Т1,
5 КЛИНИЧЕСКАЯ ЭЛЕКТРОМИОГРАФИЯ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ НЕВРОЛОГОВ 13 относящихся к плечевому поясу и мышцам верхних конечностей, и от уровня L1 L2 до уровня S1 S2, относящихся к мышцам нижних конечностей), можно судить о распространенности нейронального заболевания и степени вовлечения различных мышечных групп в патологический процесс. При подозрении на любую патологию мотонейронов спинного мозга в первую очередь следует провести игольчатую электромиографию. Степень увеличения параметров ПДЕ зависит от давности заболевания. При боковом амиотрофическом склерозе (БАС), при котором процесс носит генерализованный и быстро прогрессирующий характер, изменение ПДЕ в мышце проходит в относительно короткие сроки, и за 3 4 года можно проследить изменения ПДЕ от нормы до полного распада двигательных единиц. При спинальных амиотрофиях параметры ПДЕ начинают увеличиваться с самого раннего детства и к зрелому возрасту достигают гигантских размеров, во много раз превышающих норму. Когда начинается возрастная гибель мотонейронов (апоптоз), параметры ПДЕ начинают постепенно уменьшаться, оставаясь при этом значительно увеличенными. При последствиях перенесенного полиомиелита в пораженных мышцах, если они не замещены соединительной тканью, регистрируются ПДЕ так называемого измененного типа (потенциалы не полностью разрушенных двигательных единиц). В менее пораженных мышцах ПДЕ могут достигать особо крупных размеров, в раз превышающих норму, в непораженных быть нормальными. При сирингомиелии и различных локальных поражениях спинного мозга значительное увеличение параметров ПДЕ отмечается лишь в мышцах, относящихся к соответствующему сегментарному уровню иннервации, в других мышцах параметры ПДЕ будут нормальными. При БАС мышцы туловища, верхних и нижних конечностей поражаются постепенно и не в одинаковой степени. По этой причине в одних мышцах параметры ПДЕ могут быть увеличены в незначительной степени и находиться еще в границах нормального отклонения, в других окажутся более увеличенными, в-третьих увеличены значительно. При ЭМГ обследовании одних и тех же мышц в динамике степень нарастания величин длительности и амплитуды будет отражать быстроту прогрессирования процесса. При быстром развитии заболевания длительность и амплитуда потенциалов быстро нарастают, появляются гигантские потенциалы, во много раз превышающие нормальные значения. Однако степень нарастания максимальной амплитуды ПДЕ никогда не достигает таких величин, какие наблюдаются при спи-
6 14 А.Г. САНАДЗЕ, Л.Ф. КАСАТКИНА нальной амиотрофии или последствиях перенесенного полиомиелита. При БАС такое изменение потенциалов является обязательным. Когда процесс денервации будет опережать процесс реиннервации, начнется процесс декомпенсации, который будет проявляться в постепенном уменьшении амплитуды, а затем и длительности регистрируемых в такой мышце потенциалов. Это будет свидетельствовать о том, что начинается массивная гибель большого количества мышечных волокон в мышце, которая приводит к постепенному разрушению двигательных единиц Спонтанная активность у больных с патологией мотонейронов спинного мозга При нейрональных заболеваниях в расслабленной мышце регистрируется спонтанная активность двигательных единиц потенциалы фасцикуляций (ПФц), являющиеся ЭМГ признаком поражения мотонейронов спинного мозга. ПФц имеют такие же параметры, как и ПДЕ, регистрируемые в этой же мышце при произвольном ее напряжении. Сначала они появляются в мышцах с самым начальным снижением силы, через 2 3 мес их выраженность и распространенность нарастают. Наибольшее количество ПФц выявляется при БАС и злокачественно протекающих спинальных амиотрофиях. При доброкачественных формах спинальной амиотрофии число ПФц в мышцах зависит от степени их поражения. При последствиях перенесенного полиомиелита они выявляются, как правило, в пораженных мышцах, и число их невелико. Поскольку любой нейрональный процесс сопровождается денервацией мышечных волокон, при нейрональных заболеваниях регистрируется еще и спонтанная активность мышечных волокон ПФ и ПОВ. Их выраженность в мышце зависит от степени денервации и давности заболевания. Таким образом, основными ЭМГ критериями прогрессирующего нейронального заболевания являются: потенциалы фасцикуляций; увеличение амплитуды и длительности ПДЕ; наличие потенциалов фибрилляций и положительных острых волн; полифазия ПДЕ.
С. Г. Николаев
- Год издания 2019
- Формат книги — 70х100 1/16
- Количество страниц — 394
Электромиография: клинический практикум
Новая монография — это руководство по применению электромиографии в клинике поражений нервно-мышечной системы. В практикуме детально освещены особенности проведения ЭМГ-методик, раскрыты их диагностические возможности, описаны механизмы формирования патологических феноменов. Рассмотрена специфика выполнения и клинического использования методов пошагового исследования, анализа поздних феноменов (F-волна, Н-рефлекс), исследования Т-рефлекса, мигательного рефлекса, магнитной стимуляции и т. д.
В издании представлена подробная информация по проведению игольчатой ЭМГ и анализу ее данных при различных поражениях нервно-мышечной системы.
Вторая часть книги — это большой раздел частной электромиографии. В нем приведены нейрофизиологические подходы к диагностике поражений разных уровней нервно-мышечной системы. Представлены пути оптимизации обследования. Описаны алгоритмы исследования при туннельных поражениях, полиневропатиях, радикулопатиях, поражениях мотонейронов и других патологиях. Даны примеры написания ЭМГ-заключений.
Практикум предназначен для нейрофизиологов, специалистов по электромиографии, врачей функциональной диагностики, неврологов, нейрохирургов, а также для аспирантов и научных сотрудников, которые используют ЭМГ в своей клинической практике.
Слово от издателя
Предисловие
Список сокращений
Введение
Глава 1. Физиологические основы электромиографии
Глава 2. Функциональная основа нервно-мышечной системы — понятие двигательной единицы
Глава 3. Структурная организация нервно-мышечной системы
Глава 4. Электромиография как метод диагностики
Глава 5. Исследование моторного проведения
5.1. Исследование моторного ответа мышцы
5.1.1.Порог возникновения М-ответа
5.1.2. Амплитуда М-ответа
5.1.3. Форма М-ответа
5.1.4. Дистальная и резидуальная латентность
5.1.5. Скорость проведения по моторным волокнам
5.1.6. Динамика М-ответа по точкам стимуляции
5.2. Частные варианты изменения амплитуды М-ответа
5.2.1. Анастомоз Мартина — Грубера I типа
5.2.2. Анастомоз Мартина — Грубера III типа
5.2.3. Дублирующая иннервация короткого разгибателя пальцев стопы малоберцовым нервом
Глава 6. Исследование сенсорного проведения
6.1. Антидромная методика
6.2. Ортодромная методика
6.3. Исследование проведения по смешанному нерву
6.4. Основные параметры исследования сенсорного проведения
6.4.1. Амплитуда сенсорного ответа (потенциала действия нерва)
6.4.2. Скорость проведения по сенсорным волокнам
Глава 7. Метод пошагового исследования
7.1. Моторный инчинг (метод пошагового исследования)
7.2. Сенсорный инчинг (метод пошагового исследования)
Глава 8. Исследование F-волны
8.1. Механизм генерации F-волны
8.2. Классический (стандартный, рутинный) анализ F-волны
8.2.1. Основные параметры F-волны
8.2.2. Области применения анализа F-волны
8.3. Статистический анализ F-волны
8.3.1. Порядок регистрации F-волны
8.3.2. Измерение основных параметров F-волны
8.3.3. Основные параметры F-волны и их физиологическая значимость
8.3.4. Комплексный анализ параметров F-волны
8.3.5. Нормативные значения параметров F-волны
8.3.6. Ограничения статистического анализа F-волны
8.4. Практическое использование анализа F-волны
Глава 9. Исследование H-рефлекса
9.1. Основные принципы регистрации Н-рефлекса
9.2. Техника регистрации Н-волны как рефлекторного ответа
9.3. Возможные ошибки при регистрации Н-рефлекса
9.4. Основные параметры Н-рефлекса
9.5. Комплексный анализ H-рефлекса и F-волны
9.6. Основные принципы комплексного анализа Н-рефлекса и F-волны
9.7. Диагностические возможности исследования Н-рефлекса
9.8. Диагностические ограничения исследования H-рефлекса
Глава 10. Исследование мигательного рефлекса
10.1. Методика регистрации мигательного рефлекса
10.2. Анализ мигательного рефлекса
10.3. Диагностические возможности исследования мигательного рефлекса
Глава 11. Исследование Т-рефлекса
11.1. Исследование биципитального рефлекса (С5–С6)
11.2. Исследование карпорадиального рефлекса (С6–С7)
11.3. Комплексное исследование биципитального и карпорадиального рефлексов
11.4. Исследование коленного рефлекса
11.5. Исследование жевательного рефлекса
Глава 12. Магнитная стимуляция
12.1. Проведение исследования методом магнитной стимуляции
12.2. Основные параметры анализа ответов при проведении магнитной стимуляции
12.3. Возможности метода магнитной стимуляции
Глава 13. Игольчатая электромиография
13.1. Стандартная игольчатая электромиография
13.1.1. Активность введения
13.1.2. Исследование мышцы в состоянии полного расслабления (покоя)
13.1.3. Регистрация ПДЕ
13.2.1.Основные параметры ПДЕ
13.3. Количественный анализ ПДЕ
13.4. Исследование интерференционного паттерна
13.4.1. Анализ по Виллисону
13.5. Состояние нормальной мышцы
13.6. Порядок проведения исследования мышцы методом игольчатой ЭМГ
Глава 14. Изменение мышцы при патологии нервно-мышечной системы
14.1. Первично-мышечное поражение
14.2. Вторичное нейрогенное поражение
14.3. Оценка состояния мышцы
Глава 15. Исследование нервно-мышечной передачи (ритмическая стимуляция)
15.1. Возможности методики
15.2. Порядок проведения исследования
15.3. Возможные ошибки и их причины
15.4. Проведение дополнительных тестов
15.4.1. Тетанизация
15.4.2. Использование дополнительных нагрузок
15.4.3. Порядок проведения исследования при использовании изометрического напряжения
15.4.4. Фармакологические пробы
Глава 16. Роль поверхностной ЭМГ при диагностике поражений нервно-мышечной системы
Глава 17. Электромиография как диагностический процесс
Глава 18. Первично-мышечные поражения
18.1. Миопатии
18.2. Миотонические расстройства
Глава 19. Синаптические поражения
19.1. Миастения
19.2. Синдром Ламберта — Итона
19.3. Ботулизм
Глава 20. Невральные поражения (невропатии)
20.1. Полиневропатии
20.2. Множественные невропатии
Глава 21. Туннельные поражения
21.1. Синдром карпального канала
21.1.1. Дифференциальная диагностика синдрома карпального канала
21.2. Синдром кубитального канала
21.3. Синдром канала Гийона
21.4. Синдром фибулярного канала
21.5. Поражение лучевого нерва
21.5.1. Диагностика демиелинизирующих поражений лучевого нерва
21.5.2. Аксональные поражения лучевого нерва
21.6. Туннельные поражения коротких нервов
Глава 22. Невропатия лицевого нерва
Глава 23. Травматические поражения нервов
23.1. Посттравматическая невропатия
23.2. Оценка уровня поражения при травме нерва
23.2.1. Поражение срединного нерва
23.2.2. Поражение локтевого нерва
23.2.3. Поражение лучевого нерва
23.2.4. Поражение подкрыльцового нерва
23.2.5. Поражение мышечно-кожного нерва
23.2.6. Поражение длинного грудного нерва
23.2.7. Поражение малоберцового нерва
23.2.8. Поражение большеберцового нерва
23.2.9. Поражение бедренного нерва
23.2.10. Поражение запирательного нерва
Глава 24. Плексопатии
24.1. Поражение плечевого сплетения
24.2. Поражение пояснично-крестцового сплетения
Глава 25. Поражения корешковой системы (радикулопатии)
25.1. Клиническая диагностика вертеброгенных радикулопатий
25.2. МРТ-диагностика радикулопатий
25.3. Нейрофизиологическая диагностика радикулопатий
25.3.1. ЭМГ-диагностика демиелинизирующих вертеброгенных радикулопатий
25.3.2. ЭМГ-диагностика аксональных радикулопатий
Глава 26. Поражения мотонейронов
26.1. Острое мотонейрональное поражение
26.2. Хроническое мотонейрональное поражение
26.3. Закончившееся мотонейрональное поражение
Приложение 1. Короткие нервы. Нормы латентности М-ответа при их стимуляции
Приложение 2. Балльная оценка силы мышц
Приложение 3. Таблицы длительности ПДЕ в норме
Доставка
Срок доставки — 2–3 недели. Оплата заказа происходит в почтовом отделении при получении. Отгрузка заказа осуществляется в течение недели после подтверждения.
Стоимость доставки складывается из:
- почтового тарифа, определяемого в зависимости от веса и расстояния;
- 3%-го почтового страхового сбора и НДС с общей суммы сборов за посылку;
- комиссионного сбора за отправку книги (100 руб.).
Срок доставки — 5–7 дней.
Заказ оплачивается по предоплате.
Отгрузка заказа осуществляется в течение недели после получения оплаты вашего заказа.
Этот способ дороже, но значительно быстрее.
· игольчатая ЭМГ (либо просто ЭМГ),
· стимуляционная ЭМГ (либо электронейрография).
Поверхностная (глобальная, накожная, или суммарная ЭМГ) - это метод регистрации и изучения биопотенциалов мышц в покое и при их активации путем отведения биоэлектрической активности поверхностными электродами накожно над двигательной точкой мышцы. Этот метод является неинвазивным и безболезненным и позволяет оценивать электрическую активность мышц глобально, т.е. суммарно.
Игольчатая (или локальная ЭМГ) - метод регистрации и изучения биоэлектрической активности двигательных волокон и двигательных единиц мышцы с помощью игольчатых электродов при их введении, в покое, и при произвольной активации мышц. Метод является инвазивным и болезненным, однако позволяющим определять такие механизмы работы нервно-мышечного аппарата, которые плохо выявляются поверхностной ЭМГ.
Стимуляционная ЭМГ - метод регистрации и изучения биоэлектрической активности мышц и периферических нервов, вызванной активацией нерва на протяжении электрическим стимулом или рецепторного аппарата механическим стимулом. Регистрация вызванной (стимуляцией) активности нерва (мышцы) осуществляется накожными или игольчатыми электродами в зависимости от задачи исследования, глубины залегания нерва (мышцы) и необходимости исключить активность наведения с соседних мышц. Стимуляционная ЭМГ включает в себя определение параметров М-ответа, СПИ по двигательным и чувствительным нервам, регистрацию F-волны, Н-рефлекса, Т-рефлекса, мигательного рефлекса, тестирование нервно-мышечного соединения и др.
Весь комплекс трех электромиографических методов объединяется термином клиническая ЭМГ или электронейромиография (ЭНМГ).
Задачи, решаемые электронейромиографией
ЭНМГ в совокупности с клиническими данными позволяет решать ряд диагностических задач:
Выявление локализации и распространенности поражения
Определение степени выраженности нарушенных функций
Определение стадии и характера патологического процесса (денервация, реиннервация)
Контроль динамики нарушенных функций
Определение соотношения органически и функционально обусловленного характера нарушения функций.
Выявление локализации поражения является наиболее частой задачей, стоящей перед ЭНМГ исследованием. Больные, направляемые на ЭНМГ исследование с двигательными нарушениями имеют, как правило, либо слабость мышц, либо их гипотрофию, гипертонус или гиперкинез. ЭНМГ позволяет локализовать поражение на 8-ми уровнях кортико-мускулярного пути:
* терминали нервных волокон,
Диагностика поражения на каждом уровне может включать комплекс ЭНМГ методик. Вместе с тем, диагностика каждого уровня может иметь один наиболее информативный и адекватный метод, например, для диагностики надсегментарного уровня - поверхностная ЭМГ, для уровня ствола нерва – методика определения СПИ, для уровня мышечного волокна – игольчатая ЭМГ. Тестирование периферического сенсорного нейрона позволяет ЭНМГ методом дополнительно выявлять 3 уровня:
* ствол сенсорного (смешанного) нерва,
* терминали постганглионарных сенсорных волокон,
* преганглионарные волокна униполярного нейрона.
Диагностика локализации поражения может быть позитивной, когда тестируется пораженный участок моторного или сенсорного путей и негативной, когда из-за затруднения доступа к тестированию пораженного участка исключается поражение в предположительно интактных участках нервного пути.
Определение степени выраженности нарушенных функций может быть самостоятельной задачей. В этих случаях инструментальное подтверждение или уточнение выраженности поражения может помочь в прогнозировании развития заболевания, экспертизе трудоспособности.
Определение стадии и характера патологического процесса позволяет выявить наличие денервации и реиннервации мышц. Игольчатая ЭМГ позволяет определить стадию денервационно-реиннервационного процесса. СПИ моторная и сенсорная, амплитуда сенсорного потенциала и амплитуда М-ответа при исследовании в совокупности с данными игольчатой ЭМГ дает представление о характере поражения: демиелинизирующем (поражение миелиновой оболочки) или аксональном (поражение осевого цилиндра). Последний является менее благоприятным и обусловливает клинически более выраженные нарушения со значительно более медленным восстановлением функций.
Контроль динамики нарушенных функций является также самостоятельной задачей, предназначенной отслеживать с помощью адекватной ЭМГ методики или их совокупностей выраженность нарушений и стадию процессов во времени. ЭНМГ оценка динамики субклинических проявлений заболеваний позволяет проводить мониторинг моторных и сенсорных нарушений даже тогда, когда клиническая динамика не определяется.
С помощью ЭНМГ успешно решается выявление степени функционального (истерического) характера нарушения функций при параличах, гипо- и анестезии.
В настоящее время в арсенале неврологов и психиатров имеется большое количество инструментальных методов исследований, позволяющих оценивать функциональное состояние как центральной, так и периферической нервной системы. Для выбора верного диагностического направления, правильного лечения, оценки перспектив терапии, прогноза течения заболевания врач-клиницист должен ориентироваться в методах функциональной диагностики, иметь представление о результатах, которые можно получить с помощью того или иного метода.
Метод эхоэнцефалоскопии является методом ультразвуковой диагностики нарушений в головном мозге и позволяет судить о наличии и степени смещения срединных структур, что свидетельствует о присутствии дополнительного объема (внутримозговая гематома, отек полушария). В настоящее время значимость метода не столь велика, как раньше, в первую очередь он используется для скрининговой оценки показаний для экстренного проведения нейровизуализации (компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ). Следует отметить, что отсутствие смещения при эхоэнцефалоскопии не означает стопроцентного отсутствия патологического процесса, т.к., например, при локализации процессов в лобных отделах или в задней черепной ямке смещение структур мозга происходит только в случае больших размеров поражения. Также не очень информативен этот метод у пожилых пациентов, т.к. в результате атрофического процесса в мозге и расширения межполушарных пространств имеется достаточно внутричерепного пространства, чтобы дополнительный объем не приводил к смещению срединных структур. В настоящее время ограничено использование данного метода для диагностики внутричерепной гипертензии. Этот вопрос дискутируется.
Метод электроэнцефалографии (ЭЭГ) — метод исследования биоэлектрической активности мозга. Основным показанием для проведения данного метода является диагностика эпилепсии. Для разных форм этого заболевания характерны различные варианты изменений биоэлектрической активности мозга. Правильная интерпретация этих изменений позволяет своевременно и адекватно проводить терапию или, напротив, отказаться от проведения специфической противосудорожной терапии. Так, одним из наиболее сложных вопросов в трактовке энцефалограммы является понятие о судорожной готовности мозга. Ведущие нейрофизиологические лаборатории неоднозначно относятся к этому вопросу. Следует помнить: для того чтобы доказать готовность мозга к судорогам, необходимо проведение глубинной ЭЭГ с использованием провокационных методик. Судить же о готовности мозга к судорогам на основании только рутинной ЭЭГ в настоящее время является неверным.
Следующей областью применения ЭЭГ является диагностика смерти мозга. Для установления смерти мозга необходимо проведение 30-минутной записи, на которой отсутствует электрическая активность во всех отведениях на максимальном усилении — эти критерии определены законодательством. В диагностике всех остальных неврологических и психиатрических заболеваний метод ЭЭГ является вспомогательным. Следует помнить, что ЭЭГ не является методом топической диагностики, поэтому сомнительными являются заключения о заинтересованности срединных и стволовых структур с четким их разграничением на диэнцефальные и мезэнцефальные, каудальные или оральные стволовые и пр. О заинтересованности этих структур можно судить косвенно и относиться к подобным заключениям с настороженностью. В настоящее время во многих лабораториях возможно проведение Холтеровского мониторинга ЭЭГ — многочасовой записи биоэлектрической активности мозга. Преимуществом данной методики является несвязанность пациента с прибором и возможность вести обычный образ жизни в течение всей регистрации. Многочасовая регистрация энцефалограммы дает возможность выявить редко проявляющиеся патологические изменения биоэлектрической активности. Данная разновидность ЭЭГ показана для уточнения истинной частоты абсансов, диагностически неясных приступов, при подозрении на псевдоэпилептические приступы, а также для оценки эффективности противосудорожных средств.
Полисомнография (ПСГ) — метод длительной регистрации различных функций организма в течение всего сна. Метод включает в себя мониторинг биопотенциалов головного мозга (ЭЭГ), электроокулограммы, электромиограммы, электрокардиограммы, частоты сердечных сокращений, воздушного потока на уровне носа и рта, дыхательные усилия грудной и брюшной стенок, колебания кислорода в крови, двигательную активность во сне. Метод позволяет изучать все патологические процессы, возникающие во время сна: синдром апноэ, нарушения ритма сердца, изменения артериального давления, эпилепсию. В первую очередь метод необходим для диагностики инсомний и подбора адекватных методов терапии данного заболевания, а также при синдромах апноэ во сне и храпа. Большое значение метод имеет для выявления эпилепсии сна и различных двигательных расстройств во сне. Для адекватной диагностики этих нарушений используется ночной видеомониторинг.
Вызванные потенциалы (ВП) — это метод, позволяющий получить объективную информацию о состоянии различных сенсорных систем как ЦНС, так и периферических отделов. Он связан с регистрацией электрической активности в ответ на различные стимулы — звуковые, зрительные, сенсорные. ВП, получаемые в ответ на эти стимулы, выделяются легко и надежно, поэтому используются наиболее часто. Сущностью метода является получение ответа, обусловленного приходом афферентного стимула в различные ядра и кору головного мозга, в зону первичной проекции соответствующего анализатора, а также ответов, связанных с обработкой информации. Таким образом, получаемые начальные компоненты отражают физические свойства стимула, а более поздние — условия его обработки. Используются такие характеристики сигнала ВП, как время задержки ответа, латентный период основных пиков, амплитуда основных пиков, межпиковые латентности.
Учитывая, что 70% информации доставляет нам зрительный анализатор, 15% — слуховой, а 10% — тактильный, то раннее определение степени дисфункции этих наиболее важных сенсорных систем является необходимым для диагностики, а также выбора метода терапии и оценки прогноза заболевания нервной системы. Показаниями для назначения метода ВП являются: исследование функций слуха и зрения, оценка состояния сенсомоторной коры, когнитивных функций мозга уточнение нарушений ствола мозга, выявление нарушений периферических нервов и нарушения проведения путей спинного мозга, оценка комы и смерти мозга.
Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) — метод, в основе которого лежит возбуждение нервной системы с помощью магнитного стимулятора. Преимущество метода перед электрической стимуляцией заключается в том, что магнитное поле способно без изменений проходить через любые анатомические структуры (т.е. сигнал не ослабевает при прохождении через различные среды) и возбуждать нервные ткани, кроме того, магнитное воздействие является безболезненным. Метод позволяет возбуждать как клетки моторной коры, так и моторные корешки и периферические нервы. Таким образом, метод ТМС позволяет выявить нарушения в проведении нервного импульса на протяжении от коры до мышцы и используется для объективной оценки повреждения двигательных путей. Показаниями для проведения данного обследования являются поражения моторного тракта на любом уровне. Сюда относятся двигательные расстройства при различных неврологических заболеваниях, обусловленных страданием пирамидного тракта (инсульты), причем с помощью ТМС можно локализовать очаг поражения до появления визуализации при КТ или МРТ; процессы демиелинизации различного генеза, травматические поражения и опухолевые процессы. ТМС можно использовать для тестирования высших психических функций, в частности функциональной локализации речи. Кроме диагностического использования метод ТМС может применяться в терапевтических целях для лечения болезни Паркинсона, эпилепсии, дистонических расстройств, поражений периферических нервов, мигрени, а в психиатрической практике — при депрессивных расстройствах, синдромах навязчивых идей, шизофрении.
Электронейромиография (ЭНМГ) — метод диагностики, изучающий функциональное состояние возбудимых тканей (нервов и мышц). Пожалуй, данный метод является наименее известным практическим врачам-неврологам, поскольку до последнего времени использовался только в специализированных центрах.
При проведении ЭНМГ оценивается состояние мышцы, нейромышечного синапса, периферического нерва, сплетения, корешка, переднего рога спинного мозга. При этом данную методику можно разделить на две: первая — в основном посвящена регистрации спонтанной и вызванной мышечной активности (ЭМГ), вторая — регистрации потенциалов действия (ПД) периферических сенсорных волокон. Получаемая с помощью этих двух методов информация способствует выявлению типа нарушений, помогает определению степени его тяжести, а также позволяет оценить достигнутое улучшение в ходе лечения.
ЭМГ. Для исследования спонтанной и произвольной мышечной активности используют игольчатую стимуляцию — регистрацию ПД двигательной единицы (совокупности мышечных волокон, иннервируемых одним аксоном). Обращают внимание на такие параметры, как спонтанная активность, амплитуда ПД двигательной единицы (повышение или снижение). Так, в случае патологии мышечного волокна мышца перестает иннервироваться аксоном и начинает работать в собственном режиме, в результате регистрируется спонтанная активность в покое. Первично-мышечные заболевания приводят к гибели мышечных волокон, в результате чего снижается их количество в двигательной единице, как следствие, уменьшается амплитуда ПД двигательной единицы и длительность ПД. Данная методика информативна в случае подозрения на первичное мышечное поражение, для диагностики поражения мотонейрона и аксонального поражения.
Стимуляционная электромиограмма используется для тестирования синапса (периферическое звено нервно-мышечной системы). При этом регистрируют активность мышцы в ответ на электрическое раздражение периферического нерва. Измеряют скорость проведения возбуждения, латентные периоды моторного ответа мышцы. Данная методика является информативной для демиелинизирующих заболеваний, в случае плексопатий, полинейропатий (в т.ч. острой полинейропатии Гийена — Барре), демиелинизирующих заболеваний.
Электронейрография позволяет регистрировать ответы периферических нервов на их стимуляцию. С помощью данного метода тестируются чувствительные волокна, возможна дифференциальная диагностика аксоно- и миелинопатии.
Ультразвуковая допплерография — метод исследования состояния кровотока с помощью допплера. Метод незаменим для диагностики нарушений кровообращения. В неврологии наиболее используемой является допплерография интра- и экстракраниальных сосудов. Состояние кровотока оценивается путем измерения скорости кровотока. Так, при стенозе скорость кровотока возрастает пропорционально степени стеноза. В случае окклюзии сосуда может происходить как изменение направления кровотока, так и явление “ампутации” сосуда на картах кровотока. Следует отметить, что диагностические возможности данного метода при исследовании позвоночных артерий ограничены вследствие большой индивидуальной вариабельности позвоночных артерий и особенностей прохождения этих сосудов в костных каналах и тканях шеи.
Методы дуплексного и триплексного сканирования являются наиболее современными методами исследования кровотока, а также состояния сосуда. В условиях двух- и трехмерного изображения возможно увидеть артерию, ее форму и ход, оценить состояние ее просвета, увидеть бляшки, тромбы, а также зону стеноза. Методы незаменимы при подозрении на наличие атеросклеротических поражений.
Следует помнить, что зачастую клиницист ждет от врача функциональной диагностии конкретного диагноза, а тот в свою очередь не имеет права постановки диагноза. Из этого следует, что любой клиницист должен сам обладать определенным уровнем знаний, необходимых для интерпретации полученных результатов. Также нельзя забывать, что методы функциональной диагностики являются вспомогательными и должны оцениваться врачом-клиницистом применительно к конкретному пациенту. При этом врач-невролог должен опираться на имеющуюся клиническую картину, анамнез и течение заболевания.
А.И. МАЧУЛИНА, врач-невролог отделения неврологии ГКБ № 33 (Москва)
Читайте также: