Лечение гиперкинеза при болезни гентингтона

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Лечение хореических гиперкинезов при болезни является симптоматичесим и основано на представлении, что гиперкинезы возникают в результате относительного повышения активности дофаминергических систем. Препараты из группы фенотиаина, бутирофенона, тиоксантена и другие гетероциклические антипсихотические вещества, блокирующие дофаминоые рецепторы, уменьшают выраженность хореических гиперкинезов и поведенческих расстройств.

К часто применяемым препаратам относятся галоперидол , пимозид , фторфеназин (модитен - 1 мг 2 раза в день, при необходимости - по 2 мг 2 раза в день). Менее эффективны сульпирид (эглонил), тиаприд (тиапридал), но они вызывают меньше побочных явлений. Эффективная доза галоперидола, как правило, составляет до 3 – 5 мг в сутки; ( ! ) повышение суточной дозы выше 10 мг не приводит к усилению терапевтического действия при значительном повышении риска побочных эффектов.

Назначение нейролептиков может осложниться развитием паркинсонизма, острых и поздних дистонических реакций, ухудшением ходьбы и глотания, избыточным седативным эффектом и усилением депрессии, что субъективно может переноситься больным тяжелее, чем хореические гиперкинезы. Поэтому, проводя лечение, следует ориентироваться не на подавление гиперкинеза, а на улучшение функциональных возможностей и социальной адаптации больного (обратите внимание, данный принцип, аналогичен принципу коррекции экстрапирамидной патологии при болезни Паркинсона).

( ! ) В связи со спонтанным уменьшением хореического гиперкинеза и появлением акинето-ригидного синдрома на поздних стадиях болезни Гентингтона доза нейролептиков должна периодически корригироваться в сторону уменьшения.

Альтернативой нейролептикам являются симпатолитики, истощающие пресинаптические запасы дофамина – резерпин и тетрабеназин . Эти препараты не вызывают развития поздних дискинезий, но могут приводить к усугублению акитнето-ригидного синдрома и депрессии.

ГАМК-ергические препараты, такие как соли вальпроевой кислоты , эффективны в отношении хореических двигательных расстройств лишь в начальной стадии заболевания, максимум в течение первого года. Они переносятся пациентами лучше, чем тиаприд. У некоторых пациентов наблюдается улучшение при применении неспецифического ингибитора ГАМК-трансаминазы изониазид а, иногда эффект проявляется лишь после 6 (шести) месяцев лечения. Одновременно необходимо назначить препараты витамина В6, чтобы предотвратить развитие полиневропатии. В клинических испытаниях доказана эффективность баклофена.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОПТИМИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ

Прежде чем начинать медикаментозное лечение, врач должен убедиться в его необходимости. Многие пациенты с хореей могут относительно долго обходиться без лекарственных препаратов, так как имеющиеся у них двигательные нарушения не оказывают существенного влияния на их повседневную активностью.

В случае, если индивидуальная жизненная ситуация требует раннего назначения фармакотерапии, ее лучше назначать с производного бензамида тиаприд а в дозе 100 мг 3 раза в день, увеличивая при необходимости дозу до 200 – 400 мг в день. Побочное действие утомляемость, апатия.

При непереносимости тиаприда возможно назначение тетрабеназин а в дозе 25 – 75 мг 3 раза в день. Побочное действие: депрессия, особенно при склонности пациента к депрессивным состояниям.

При наличии явных признаков депрессии рекомендуется назначение антидепрессантов. Три- и тетрациклические антидепрессанты противопоказаны из-за антихолинергического и катехоламинергического действия (уменьшение уровня ацетилхолина и увеличение уровня дофамина в полосатом теле). Они могут усиливать хореический гиперкинез, а также вызывать бред и галлюцинации. Поэтому в подобных случаях целесообразнее применять сульпирид (эглонил) – 400 – 600 мг/сут., и альпрозолам (ксанакс) – 0,5 – 1 мг 3 р/день, в том числе при депрессии с суицидальными намерениями. Альпрозолам особенно показан при внутренней дрожи и тревожности.

Если на фоне приема сульпирида в течение 4 недель симптомы депрессии не регрессируют, рекомендуется назначить классический антидепрессант в сочетании с нейролептиком, например, тиоридазин ом в дозе 25 мг 3 раза в день (возможно применение и более высоких доз).

Если у пациента имеется тремор, усиливающийся при целенаправленных движениях (интенционный тремор), эффективен клоназепам в дозе 1 – 6 мг/сут.

прием лекарственных средств должен осуществляться только по назначению врача
профессиональная информация не должна применяться для самодиагностики и самолечения
(самолечение может причинить вред Вашему здоровью)

Общие сведения

Хорея, что за болезнь? Хорея (или хореический гиперкинез) — это непрерывные, быстрые, хаотичные движения. Гиперкинез вовлекает дистальные отделы рук и ног, мимические мышцы, мышцы гортани и туловища. Движения эти насильственные и напоминают гримасничанье, ужимки и кривляние. Гиперкинезы связаны с поражением структур головного мозга, объединяемых в экстрапирамидную систему. Эти двигательные расстройства значительно ограничивают возможности больного, приводя к социальной изоляции. Частыми формами хореи являются хорея Гентингтона и ревматическая хорея (синоним пляска Святого Витта и хорея Сиденгама), которые имеют различное происхождение и прогнозы.

Также к гиперкинезам, связанным с поражением экстрапирамидной системы, относятся кривошея, тремор, дистония, атетоз, тики, миоклония. Все эти состояния характеризуются гипотонико-гиперкинетическим синдромом — то есть сочетают гиперкинезы (непроизвольные, насильственные движения) и сниженный тонус мышц. Функция экстрапирамидной нервной системы состоит в создании условий для движений (распределение мышечного тонуса и подготовка мышц к движению) обеспечении позы и выполнении стереотипных рефлекторных движений. Все эти функции нарушаются при нарушении функции экстрапирамидной системы.

Патогенез

При данном заболевании имеет место преимущественное поражение базальных ганглиев головного мозга, которые имеют большое значение в контроле движения и поведения. Также снижается уровень нейромедиаторов (гамма-аминомасляной кислоты и субстанции Р). Данные нарушения возникают вследствие генных мутаций.

Ген хореи Гентингтона локализуется на четвертой хромосоме. Ген кодирует белок хантингтин (гентингтин), который необходим для развития и выживания клетки. В норме ген содержит цепочку из нуклеотидов цитозин-аденин-гуанин (CAG), которая повторяется. Число таких повторов в гене в норме от 8 до 35, а в мутагенном гене увеличивается количество повторов и это обуславливает болезнь Гентингтона. Поскольку триплет CAG кодирует аминокислоту глутамин, при этом заболевании глутамин накапливается в избытке и оказывает повреждающее действие. Чем больше CAG-копий, тем раньше развивается заболевание и больше выражены симптомы.

Классификация

Экстрапирамидные гиперкинезы бывают:

• Первичные (при различных нейродегенеративных заболеваниях, например, болезнь Гентингтона, нейроакантоцитоз, спиноцеребеллярная атаксия).
• Вторичные (симптом при аутоиммунных, сосудистых и метаболических заболеваниях, интоксикации тяжелыми металлами, энцефалитах различной этиологии).

По распространенности хореические гиперкинезы делятся на:

• Фокальные.
• Односторонние.
• Генерализованные.

Уже на ранней стадии болезнь Гентингтона помимо двигательных расстройств появляется выраженное нарушение речи (замедленная аритмичная речь), расстройство глотания появляется на поздних стадиях и становится причиной аспирации, асфиксии и пневмонии. Изменения со стороны психической сферы представлены нарушением памяти, внимания, фобическими расстройствами и депрессией с суицидальными попытками.

Среди вторичных форм выделяется малая хорея (синоним хорея Сиденгама), которая является осложнением ревматизма. Это общепризнанный вариант ревматического поражения нервной системы, поэтому ревматическая хорея называется еще нейроревматизм. Первые описания эпидемии ревматической хореи сделаны в 1418 г., а полная характеристика болезни дана Сиденгамом через 200 лет. В 1831 г. Брайтом установлена связь малой хореи с ревматической лихорадкой и описаны тяжелые формы псевдопаралитической малой хореи.

В последние годы благодаря противоревматическому лечению хорея Сиденгама встречается очень редко, да и сам ревматизм ревматологи рассматривают как заболевание, теряющее свою актуальность. В начале 80-х годов нейроревматизм (пляска святого Витта) диагностировался у 36% детей с ревматизмом, а в настоящее время у 16% пациентов. При этом преобладает гемихорея (гиперкинезы одной стороны) и мышечная гипотония (умеренная и выраженная), нарушения координации, почерка и речи, повышение сухожильных рефлексов и эмоциональная лабильность.

Причины хореи Хантингтона

Причина данного заболевания — генетический дефект в четвертой хромосоме. Генетические причины хореи Хантингтона заключаются в изменении 4-й хромосомы, в которой увеличивается количество повторов одного из фрагментов ДНК, который кодирует белок гентингтин. Чем больше количество повторов, тем в более раннем возрасте развивается заболевание. Эти генетические причины и связанное с ними нарушение образования белка за счет полиглутаминовых повторов предопределяют гибель нейронов полосатого тела и хвостатого ядра.

Если говорить о вторичных формах хореи, то причинами их в детском возрасте могут быть ревматизм, системная красная волчанка, поражение сосудов (сосудистая хорея), антифосфолипидный синдром. У пожилых хорея может быть вызвана заболеваниями печени, инсультом, полицитемией. Хорея является самым частым постинсультным гиперкинезом и наблюдается у 1,3% пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения. Хореический гиперкинез появляется остро в первые дни инсульта. Он чаще представлен гемихореей, а в случае двустороннего поражения сосудов — генерализованный. У большинства больных гиперкинез сочетается с мышечной слабостью этой же стороны.

Причиной сосудистой хореи является ишемическое или геморрагическое поражение таламуса, субталамического ядра и лентиформных ядер. Причиной сосудистой хореи также может стать поражение теменных, лобных или височных долей.

Симптомы хореи Гентингтона

Симптомы включают различные виды патологических движений. Они проявляются сначала в дистальных отделах конечностей, а затем становятся генерализованными, что нарушает выполнение обычных движений. Сначала у больных появляется неповоротливость, неуклюжесть, плохая координация движений и ухудшается почерк. Быстрые и беспорядочные движения в разных группах мышц связаны со снижением тормозного влияния головного мозга на двигательные нервы.

В 60% случаев до возникновения двигательных расстройств появляются психопатические нарушения.

Болезнь Гентингтона: симптомы и признаки, фото

Эмоциональные нарушения и повышенная возбудимость проявляются тем, что у больного появляются немотивированные приступы паники, ярости, тревоги. Также может развиться гиперсексуальность. Отмечаются нарушения сна.

Слабоумие развивается на поздних стадиях заболевания. Иногда развитие деменции приостанавливается, и оно далеко не всегда становится тотальным. Поэтому можно сказать, что слабоумие при хорее Гентингтона относительно доброкачественное. Некоторые больные могут долго выполнять привычную работу и оставаться вне психиатрической лечебницы. Расстройства интеллекта проявляются в снижении способности к мышлению, ослаблении внимания и отсутствии критики к своему поведению. Если рассматривать другие признаки, то нужно отметить высокую подверженность больных к депрессивным расстройствам и наклонность к суициду. Могут появиться бред и навязчивые состояния. Могут наблюдаться эпилептические приступы — чаще всего это встречается у больных с началом заболевания в молодом возрасте. Болезнь Хантингтона может сочетаться с сахарным диабетом. Поэтому у таких больных часто выявляют симптомы диабета: повышенная жажда, увеличение количества мочи, сухость во рту.

В зависимости от преобладания в клинике того или иного симптома, выделяют несколько клинических форм заболевания:

• Гиперкинетическая. Преобладает непроизвольное движение мускулатуры, усиливающееся при волнении. При ходьбе больные размахивают руками, пританцовывают, раскачиваются, гримасничают, издают посторонние звуки при разговоре. Гиперкинезы исчезают во сне. Со течением времени они нарастают и больные не способны обслуживать себя.
• Психическая форма. У больных на первый план выступают апатия, снижение критики, ухудшение памяти, возбуждение, бредовые идеи, возникают галлюцинации (слуховые и зрительные). Постепенно развивается деменция.
• Акинетико-ригидная форма. Эта форма проявляется мышечной ригидностью и контрактурами. Бывают приступы эпилепсии, атетоз (движения в дистальных отделах рук и ног), глазодвигательные нарушения, атаксия и дистония. Отмечаются также нарушение умственного развития.

Важное место занимают системные проявления ревматизма: одышка, сердцебиение в покое, увеличение печени, боли в суставах, наличие кольцевидной эритемы на коже. Поражения сердца (эндо— и миокардит) выявляется на ЭХО кардиографии: расширение отделов сердца, изменения клапанов сердца, дисфункция створок клапанов. То есть сочетается неврологическая симптоматика и признаки эндомиокардита.

Анализы и диагностика

• Синдром Хантингтона, как наследственное нейродегенеративное заболевание, нуждается в проведении медико-генетических обследований. Проводится генетическое тестирование — прямая ДНК-диагностика фрагментным анализом. Это дает возможность выявить носительство патологического гена у будущих родителей и дать точный прогноз в отношении здоровья потомства.
• МРТ и КТ выявляют атрофию хвостатого ядра, атрофию коры головного мозга (больше в лобной доле), но при генетически подтверждённом диагнозе эти обследования не имеют диагностического значения.

При исследовании больных с ревматической хореей выявляют:

• Лейкоцитоз.
• Нейтрофилез.
• Ускорение СОЭ.
• Увеличение С-реактивного белка и серомукоида.
• Повышение титров антистрептолизина О (от 1:500 до 1:1000).
• На ЭХО-КГ — увеличение размеров сердца, изменения клапанов.

Лечение хореи Гентингтона

Лечение при данном заболевании носит поддерживающий характер. Препаратами выбора при гиперкинезах являются нейролептики, которые блокируют дофаминовые рецепторы нейронов. Их применение позволяет частично подавить хорею и возбуждение (ажитацию) у больного.

Для лечения применяются типичные нейролептики Галоперидол, Пимозид, Модитен. Менее эффективными являются Сульпирид и Тиаприд, но они имеют меньше побочных действий, поэтому используются в виде препаратов выбора. Также широко применяются атипичные нейролептики — Рисперидон, Клозапин, Оланзапин, Арипипразол, Нормокинезтин. Нейролептики используются в низких дозах, а продолжительночть их применения ограничивается двумя неделями с постепенным уменьшением дозы и отменой.

Применение Нормокинезтина показано при хорее и отсутствии депрессии, агрессивного поведения или психоза. На поздних стадиях, когда развивается мышечная ригидность, препарат не показан, поскольку усиливает этот симптом. Арипипразол (нейролептик третьего поколения) обладает эффективностью сопоставимой с Нормокинезтином, но при этом в меньшей степени вызывает депрессию и седативный эффект.

При умеренном гиперкинезе нейролептики могут не назначаться, а больному рекомендуются препараты, блокирующие глутаматергические рецепторы (Амантадин, Мидантан, Мемантин Канон), антиконвульсанты (Топамакс, Топирамат) и симпатолитики (Резерпин). Также возможна комбинация нейролептик + антиглутаматергический препарат или антиконвульсант + симпатолитик. Существуют данные в пользу того, что длительный прием Мемантина и коэнзима Q10 несколько замедляет прогрессирование заболевания. Важно с помощью нейролептиков и антидепрессантов корригировать сопутствующие психические расстройства, прежде всего депрессию и вспышки агрессии.

При ревматической хорее комплексное лечение включает:

• Антибактериальную терапию (Пенициллин с переводом на формы длительного действия — Экстенциллин, Ретарпен, Бициллин-1, Бициллин-5).
• Противовоспалительную (Преднизолон до 10 дней с постепенным снижением дозы).
• Противоэпилептические препараты (Конвулекс, Депакин, Карбамазепин, Мазепин, Финлепсин). В случае, если они оказываются неэффективными, назначаются нейролептики в минимальной дозе.
• Физиотерапию (электросон, электрофорез с бромидом кальция, УВЧ по лобно-затылочной методике).

Исследователи выделяют несколько форм хорей, одна из самых сложных – хорея Гентингтона. Заболевание встречается относительно редко, обусловлено наследственными причинами. Сопровождается двигательными, эмоциональными нарушениями и расстройством высших психических функций. Носит дегенеративный характер.

Хорея

Движения больного напоминают хаотические танцевальные действия. Обусловлены они непроизвольными сокращениями мышц различных частей тела.

Этиология заболеваний, связанных с хореическими гиперкинезами, различна. В связи с этим принято выделять 3 вида хореи.

К данному виду относится хорея Гентингтона (названа по фамилии обнаружившего ее исследователя George Huntington). Это редкое заболевание, характеризующееся медленным прогрессирующим течением. Встречается в среднем в 5 случаях на 100 000 человек. Проявляется преимущественно в возрасте от 30 до 40 лет и старше, в большей степени у мужчин. Наиболее ярко выражены двигательные нарушения, расстройства психики, интеллекта, памяти.

На первых этапах ее признаки найти удается не всегда. Со временем наблюдается подергивание мышц лица, человек начинает совершать непроизвольные глотательные, сосательные движения. Отмечается нескоординированные движения глаз, нистагм. Поражаются руки, появляется симптом играющих на пианино пальцев. Изменяется походка, становится невозможным сохранить положение тела. Болезнь затрагивает все больше групп мышц, постепенно они не только начинают хаотически двигаться, но также становятся ригидными. На поздних этапах человек теряет способность самостоятельно передвигаться.

Со временем ухудшается внимание, память. Человек теряет способность анализировать, логически мыслить, решать даже простейшие задачи, сосредотачиваться. По мере прогрессирования заболевания развивается деменция.

На фоне невозможности регулирования движений, осознания тяжести происходящих в организме процессов, имеющих патологический характер, появляется апатия, склонность к депрессии, повышенная тревожность. Болезнь Гентингтона характеризуется уплощением эмоций. Снижение критического мышления ведет к приступам ярости, повышению агрессии. В ряде случаев проявляется склонность к суициду.

Следствием поражения мышц лица, носоглотки является нарушение речи. Она становится смазанной, невнятной. Снижение интеллекта и памяти приводит к уменьшению словарного запаса.

Синдром хореи встречается в составе других наследственных болезней, связанных с поражением экстрапирамидной системы. Это редко встречающийся (1:300 000) синдром Леша-Нихена, связанный с нарушением содержания мочевой кислоты.

Другой патологией считается врожденная болезнь Вестфаля-Вильсона, в основе которой лежит нарушение усвоения меди.

Хорея возникает в результате травм, сосудистых заболеваний, воздействия бактерий, вирусов, интоксикации, дисбаланса обмена веществ.

К вторичным заболеваниям относят ревматическую (малую) хорею. Ее появлению предшествует обострение ревматизма или стрептококковые инфекции. Болезнь чаще возникает у детей и в возрасте до 20 лет, больше у девочек.

На начальных этапах у ребенка возникают гримасы, нарушаются движения глаз, появляются простые неконтролируемые жесты. В дальнейшем поражаются другие группы мышц. При сильно выраженных проявлениях гиперкинеза ребенок теряет возможность ходить, не может сам кушать, одеваться. Нарушается речь, интеллект, дыхание. Уменьшение яркости симптомов при правильном лечении проходит в основном через шесть месяцев. Возможно появление рецидивов.

Повторное появление возможно, в частности, при беременности. Связывают ее с образованием антител к фосфолипидам. Признаки недуга возникают на третьем месяце. Проявляется гиперкинезами, слабостью мышц, интоксикацией. Протекает болезнь обычно очень тяжело. Является основанием для того, чтобы прервать беременность.

Механизм развития

Вне зависимости от вида хореи наблюдается поражение продолговатого отдела головного мозга, который отвечает за рефлекторную двигательную активность, а также принимает участие в выполнении произвольных движений.

Продолговатый мозг выполняет ряд функций:

1. Рефлекторные. Регулирует дыхание, тонус мышц, глазодвигательные, защитные рефлексы. К последним, в частности, относится глотание, моргание, кашель, чихание.
2. Проводниковые. Здесь проходят нервные импульсы к головному мозгу от спинного и обратно.
3. Интегративная. Продолговатый мозг отвечает за выполнение некоторых сложных функций, например, регуляцию положения глаз во время движения головой.

Поражение участков продолговатого мозга ведет к нарушению этих функций.

Причины

К заболеванию ведет целый ряд причин.

У хореи Хантингтона – генетическая основа. Наследуется она по аутосомно-доминантному признаку. Участок короткого плеча четвертой хромосомы, ответственный за выработку белка гентингтина, в норме имеет 36 повторов тринуклеотидов цитозинаденина-гуанина. В некоторых случаях патологические изменения ведут к увеличению повторов до 121. Образующаяся неправильная структура белка ведет к гибели нейронов мозга. Исследователи отметили закономерность – чем больше повторов, тем раньше возникнет хорея. При изменении повторов до 39 говорят о сомнительном статусе.

К развитию вторичной хореи приводит стрептококковая инфекция, ревматизм, нарушения в работе иммунной системы, черепно-мозговые травмы, сосудистые нарушения, интоксикация. Считается, что причины заболевания кроются в нарушениях обмена веществ, системной красной волчанке.

Симптомы

Возраст первого проявления признаков хореи зависит от формы заболевания. При ревматической хорее и ювенильной форме симптомы возникают в детстве и юношестве. При хорее Гентингтона они появляются после 30 лет.

Отмечается появление гримас, больной непроизвольно высовывает язык, хмурится, издает странные звуки, шмыгает носом. Чуть позже начинает кивать головой, махать руками, покачиваться. Человек теряет способность удерживать взгляд на каком-либо предмете, не может сохранять позу. В начале развития патологии он пытается удержаться от непроизвольных действий, но в дальнейшем ему это удается все с большим трудом.

Признак, который обращает на себя внимание достаточно рано, – нистагм.

С течением времени проявления гиперкинеза ослабевают, повышается тонус. При этом чувствительность не страдает.

Возникают психические и эмоциональные нарушения. Больные становятся вспыльчивыми, эмоциональными, порой – агрессивными. На поздних этапах возможны галлюцинации, мысли о суициде. Нарушается память, критическое мышление, снижается внимание. Речь становится невнятной и неразборчивой.

Симптоматика ювенильной формы дополняется эпилептическими приступами.

Диагностика

Наиболее достоверным способом считается метод полимеразной цепной реакции. Для его выполнения берут из вены кровь и в ходе исследования подсчитывают количество повторов тринуклеотидов цитозинаденина-гуанина. Проводится ДНК-диагностика.

Среди других методов, позволяющих увидеть нарушения продолговатого мозга и признаки инфекций:

• магнтитно-резонансная томография;
• анализ крови;
• электроэнцефалография;
• электромиография.

На осмотре врач использует провокационные пробы. В ходе одной из них пациента просят встать так, чтобы ноги были вместе, а руки разведены в стороны, при этом ладони должны быть обращены вниз. Больного просят открыть, а затем закрыть глаза.

Другая проба – попросить больного лечь и вытянуть руки.

Хорея. Хореический гиперкинез. Хорея Гентингтона.

Как и паркинсонизм, хорея может быть или первичным заболеванием — болезнью как таковой, или симптоматическим — проявлением других заболеваний мозга (инфекционных, травматических, сосудистых), а также многих других, преимущественно наследственных, где хореический гиперкинез составляет одно из клинических проявлений основного заболевания.

Хореический гиперкинез — быстрые беспорядочные нерегулярные движения, амплитуда и интенсивность которых могут быть различными. Часто они внешне сходны с нормальными мимическими движениями и жестами, в других случаях напоминают гримасы, ажитирован-ные движения.

Наиболее часто встречается хорея Гентингтона (ХГ) — аутосомно-доминантное наследственное хронически-прогрессирующее заболевание с экстралирамидными расстройствами и нарушением психики (деменция). Ген ХГ идентифицирован. Сущность генетического дефекта оказалась не в качественном, а количественном изменении — удлинении определенного триплетного кода, что получило название экспансии гена.

Хотя морфологические изменения головного мозга при хореи Гентингтона достаточно диффузны, максимум их выраженности отмечается в подкорке — чечевицеобразном и хвостатом ядре и в мозговой коре (атрофия преимущественно мелких клеток и глиоз). Биохимические нарушения в значительной степени обратны таковым при паркинсонизме: усиление дофаминергической нигростриарной передачи и подавление функции холинергических систем базальных ганглиев.

Причиной повышения функциональной активности нигростриарной дофаминергической системы считается недостаточность ГАМКергической петли обратной связи, что ведет к усилению функции дофаминергическои системы. В мозговой коре при хореи Гентингтона повышена концентрация МАО В и гомованилиновой кислоты.

Хореический гиперкинез ведет к нарушению речи из-за причмокивания губами, прищелкивания языком, шмыганья носом. Гиперкинезом постепенно охватываются все мышцы, за исключением глазодвигательных.

Для хореи Гентингтона, в отличие от ревматической хореи, характерна возможность кратковременного произвольного подавления гиперкинеза.

Гиперкинезы обычно сочетаются с мышечной гипотонией (гиперкинетически-гипотонический синдром). Однако возможна и ригидность — при раннем возникновении заболевания (юношеская форма хореи Гентингтона).

Психические нарушения присоединяются, как правило, позже. Это — слабодушие, снижение внимания, памяти. Постепенно развивается деменция. Необходимо тщательное обследование больного для исключения других заболеваний.

Хореические ранние синдромы — это ревматическая хорея Сиденгама либо проявление наследственных заболеваний обмена в ещ е с т в (синдром Леша — Нихана, болезнь Галлер-вордена — Шпатца и др.).

У взрослых хореический синдром может быть проявлением акантоцитоза (семейное заболевание — сочетание хореи и аномалий эритроцитов), у весьма пожилых людей — сенильной патологии (сенильная хорея).

Наиболее эффективной является пренатальная профилактика хореи Гентингтона. Разработан метод исследования амниотиче-ской жидкости, позволяющий диагностировать болезнь уже на ранних стадиях беременности.

Что такое болезнь Гентингтона?

Болезнь Гентингтона (синдром Гентингтона, хорея Гентингтона или Хантингтона) — это генетическое, прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, характеризующееся постепенным развитием непроизвольных мышечных движений, затрагивающих руки, ноги, лицо и туловище, и прогрессирующим ухудшением когнитивных процессов и памяти (деменция).

Неврологические двигательные аномалии могут включать неконтролируемые, нерегулярные, быстрые, резкие движения (хорея, хореический гиперкинез) и атетоз, состояние, характеризуемое относительно медленными, корчащимися непроизвольными движениями. Деменция обычно связана с прогрессирующей дезориентацией и путаницей, дезинтеграцией личности, нарушением контроля памяти, беспокойством, возбуждением и другими симптомами и признаками. У больных с расстройством продолжительность заболевания может варьироваться приблизительно 10-25 лет и более. Опасные для жизни осложнения могут возникнуть в результате пневмонии или других инфекций, травмами, связанными с падениями, или другими сопутствующими процессами в результате болезни.

Признаки и симптомы

Признаки и симптомы заболевания (см. видео) чаще всего появляются у взрослых в возрасте 30-50 лет, однако могут появиться в любом возрасте. Симптомы имеют тенденцию к ухудшению в течении 10-25 лет.

Со временем болезнь Гентингтона или ее осложнения приводят к летальному исходу.

Согласно Американскому обществу по борьбе с болезнью Гентингтона, симптомы расстройства могут быть похожи на боковой амиотрофический склероз (БАС), болезнь Паркинсона и болезнь Альцгеймера — все в одном.

Основные симптомы включают:

• изменения личности, перепады настроения и депрессия;
• проблемы с памятью и суждением;
• неустойчивая ходьба и неконтролируемые движения (хореический гиперкинез);
• трудности с речью и глотанием;
• потеря веса.

То, как будут прогрессировать признаки и симптомы болезни, зависит от конкретного человека. У некоторых больных депрессия возникает до того, как затронуты двигательные навыки. Перепады настроения и необычное поведение — обычно проявляются первыми.

— Ранние признаки и симптомы.

Ранние симптомы могут быть не распознаны, если заболевание ранее не встречалось в семье. Для установления диагноза может потребоваться много времени.

Начальные признаки и симптомы включают:

• легкие неконтролируемые движения;
• небольшие изменения в координации;
• незначительные изменения настроения;
• недостаток внимания, небольшие проблемы с концентрацией и трудности в работе;
• провалы в краткосрочной памяти;
• депрессия;
• раздражительность.

Больной может потерять мотивацию и сосредоточенность, казаться вялым.

— Средняя и поздняя стадия.

Со временем симптомы становятся более серьезными.

К ним относятся физические изменения, потеря контроля над движением, а также эмоциональные и когнитивные изменения.

— Физические признаки.

Больной может испытывать:

• затруднения в общении, включая поиск слов и неразборчивость речи;
• потеря веса, ведущая к слабости;
• проблемы с питанием и глотанием, поскольку мышцы рта и диафрагмы могут не слушаться;
• риск удушья, особенно на поздних стадиях;
• неконтролируемые движения.

Могут быть неконтролируемые движения тела, включая:

• неконтролируемые движения лица;
• подергивание частей лица и головы;
• щёлкающие или суетливые движения руками, ногами.

По мере развития заболевания неконтролируемые движения происходят чаще и с большей интенсивностью. Со временем они могут стать медленнее, поскольку мышцы становятся более жесткими.

— Эмоциональные изменения.

Эмоциональные признаки могут чередоваться, а не происходить последовательно.

• агрессивность;
• гнев;
• антисоциальное поведение;
• апатию;
• депрессию;
• волнение;
• паника;
• разочарование;
• отсутствие эмоций становится все более очевидным;
• удрученность;
• упрямство;
• когнитивные изменения.

• потеря инициативности;
• потеря организационных навыков;
• дезориентация;
• проблемы с фокусировкой внимания;
• проблемы с многозадачностью.

— Поздняя стадия.

Со временем больной больше не может ходить или разговаривать, и ему требуется полный уход.

Однако, больные, как правило, понимают большинство сказанного и узнают друзей и членов семьи.

Причины болезни Гентингтона

Болезнь наследуется как аутосомно-доминантный признак. Человеческие черты, включая классические генетические заболевания, являются продуктом взаимодействия двух генов, один из которых передается от отца, а другой — от матери.

Инструкции в каждом гене состоят из различных схем четырех основных химических веществ (нуклеотидных оснований), называющихся аденин (A), цитозин (C), гуанин (G) и тимин (T). У людей с заболеванием, ген HTT содержит аномально длинные повторы закодированных инструкций, состоящие из цитозина-аденина-гуанина (экспансия тринуклеотидных CAG (ЦАГ) повторов). Например, больные с заболеванием имеют более 35 ЦАГ-повторов в гене HTT, причем большинство имеют более 39. Однако люди без расстройства имеют в гене около 20 повторов.

Специфические симптомы, связанные с болезнью Гентингтона, вызваны дегенеративными изменениями нервных клеток (нейронов) в определенных областях мозга, включая базальные ганглии и кору головного мозга. Базальные ганглии представляют собой специализированные нервные клетки в глубине мозга, которые играют роль в регуляции движений. Кора головного мозга, внешняя область мозга, отвечает за сознательное мышление и движения.

Затронутые группы населения

Болезнь Хантингтона поражает 3-7 на 100 000 человек европейского происхождения. Нарушение, по-видимому, менее распространено среди некоторых других групп населения, включая людей японского, китайского и африканского происхождения. Симптомы обычно развиваются во взрослом возрасте 30-50 лет. Заболевание прогрессирует медленно, и больной может прожить еще 10-25 лет после появления симптомов.

Диагностика

Поскольку на ранних стадиях болезни Гентингтона симптомы выражены слабо, бывает трудно распознать ее начало. Подозрение может быть основано на симптомах и на наличии этой болезни у родственников больного. Врачу необходимо сообщить о родственниках, у которых были психические нарушения или у которых были диагностированы неврологические или психические заболевания (например, болезнь Паркинсона или шизофрения), поскольку болезнь у этих родственников могли спутать с другим нервным или психическим заболеванием.

Чтобы исключить другие заболевания и выявить дегенерацию базальных ганглиев и других участков головного мозга, которые обычно поражает это заболевание, проводят компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Дополнительно, проводится для подтверждения диагноза проводится генетический анализ. Людям, у которых нет симптомов болезни Гентингтона, но в чьей семье были случаи этого заболевания, важно пройти генетический анализ и консультации. Дело в том, что у таких людей могут родиться дети до того, как появятся первые симптомы. Генетическая консультация должна предшествовать генетическому анализу. Для прохождения консультации таких людей направляют в центр, специализирующийся на решении сложных этических и психологических проблем, связанных с генетическим исследованием.

Схожие по симптомам расстройства

Симптомы следующих расстройств могут быть похожи на симптомы хореи Гентингтона. Сравнения могут быть полезны для дифференциальной диагностики:

• Болезнь Галлервордена-Шпатца — редкое прогрессирующее заболевание, влияющее на движение мышцами. Расстройство связано с дегенерацией нервной системы. Болезнь Галлервордена-Шпатца характеризуется неконтролируемыми движениями мышц (дистония), мышечной ригидностью и потерей когнитивных способностей (деменция). Симптомы заболевания обычно начинаются в детстве, хотя иногда заболевание начинается во взрослом возрасте.
• Множественная системная атрофия (МСА) представляет собой группу редких наследственных заболеваний, характеризующихся прогрессирующей дегенерацией коры мозжечка и других тканей головного мозга. Было идентифицировано несколько различных типов системной атрофии, симптомы которой широко варьируются в зависимости от типа МСА. Как правило, эти расстройства характеризуются нарушением способности координировать движения мышц, тремором, непроизвольными рывками мышц, нарушением речи (дисфазией), потерей когнитивных способностей и ухудшением психики.
• Ревматическая хорея (хорея Сиденгама) — расстройство нервной системы, возникающая внезапно после стрептококковой инфекции, например, после скарлатины, фарингита или ревматической лихорадки. Расстройство обычно поражает маленьких детей и подростков. Хорея Сиденгама характеризуется быстрыми, непроизвольными, неповторяющимися мышечными движениями, которые могут постепенно становиться более серьезными и частыми. Наиболее сильно поражены мышцы рук и ног. Речь также может быть нарушена. Другие общие симптомы могут включать неуклюжую походку. Хореоподобные мышечные движения имеют тенденцию исчезать со сном. Расстройство обычно проходит через 3-6 месяцев без постоянного неврологического или мышечного повреждения.
• Болезнь Вильсона — редкое генетическое заболевание, характеризующееся избытком меди в различных тканях организма, особенно в печени, мозге и роговицах глаз. Заболевание прогрессирует и, если его не лечить, может вызвать заболевания печени, дисфункцию центральной нервной системы и смерть.
• Синдром Туретта — неврологическое двигательное расстройство, которое обычно впервые появляется в возрасте 2-16 лет. Начальными симптомами часто являются быстрое моргание глаз (нистагм) или лицевые тики. Синдром Туретта не является прогрессирующим или дегенеративным заболеванием, и пациенты живут нормальной продолжительностью жизни.

Лечение болезни Гентингтона

После того как болезнь Гентингтона диагностирована, больному желательно как можно скорее составить предварительные медицинские указания на случай недееспособности. В этих указаниях больной может объяснить, какого рода медицинскую помощь он хотел бы получать в конце жизни.

Болезнь Гентингтона не лечится. Однако некоторые лекарственные препараты, включая нейролептики (такие, как хлорпромазин, галоперидол, рисперидон и оланзапин), и препараты, уменьшающие количество дофамина (такие, как тетрабеназин и препарат от высокого давления резерпин), могут помочь облегчить симптомы, например, патологические движения и возбуждение.

При наличии депрессии можно использовать антидепрессанты.

Прогноз

Болезнь Хантингтона — это прогрессирующее заболевание, ведущее к инвалидности и летальному исходу, обычно от интеркуррентного заболевания.

Средний возраст смерти во всех основных категориях колеблется от 51 до 57 лет, но диапазон может быть более широким. Продолжительность болезни значительно варьируется, в среднем около 19 лет. Большинство пациентов выживают в течение 10-25 лет после начала заболевания. В большом исследовании, пневмония и сердечно-сосудистые заболевания были наиболее распространенными первичными причинами смерти.

Ювенильная форма заболевания (т.е. начало болезни у пациентов моложе 20 лет) составляет примерно 5-10% всех больных. Большинство пациентов с ювенильной хореей Гентингтона наследуют заболевание от отца, в то время как пациенты с началом заболевания после 20 лет с большей вероятностью унаследовали ген от матери.