Лучевая артерия лучевой нерв

Лучевой нерв, n. radialis. Медиальный кожный нерв преплечья, n. cutaneus antebrachii medialis.

Медиальный кожный нерв преплечья, n. cutaneus antebrachii medialis тоже из медиального пучка сплетения (из С8, Th1), в подмышечной ямке лежит рядом с n. ulnaris; в верхней части плеча располагается медиально от плечевой артерии рядом с v. basilica, вместе с которой прободает фасцию и становится подкожным.
Нерв этот иннервирует кожу на локтевой (медиальной) стороне предплечья до лучезапястного сустава.

N. radialis, лучевой нерв (C5—C8, Th1), составляет продолжение заднего пучка плечевого сплетения. Он проходит сзади от плечевой артерии вместе с a. profunda brachii на заднюю сторону плеча, огибает спирально плечевую кость, располагаясь в canalis humeromuscularis, и затем, прободая сзади наперед латеральную межмышечную перегородку, выходит в промежуток между m. brachioradialis и m. brachialis. Здесь нерв делится на поверхностную (ramus superficialis) и глубокую (ramus profundus) ветви.
Перед этим n. radialis дает следующие ветви:

Rami musculares на плече для разгибателей — m. triceps и m. anconeus. От последней веточки снабжаются еще капсула локтевого сустава и латеральный надмыщелок плеча, поэтому при воспалении последнего (эпикондилит) возникает боль по ходу всего лучевого нерва.

Nn. cutanei brachii posterior et lateralis inferior разветвляются в коже задней и нижнем отделе заднелатеральной поверхностей плеча.

N. cutaneus anterbrachii posterior берет начало от лучевого нерва в canalis humeromuscularis, выходит под кожу над началом m. brachioradialis и распространяется на тыльной стороне предплечья.

Rami musculares идут к m. brachioradialis и т. extensor carpi radialis longus.

Ramus superficialis идет на предплечье в sulcus radialis латерально от a. radialis, а затем в нижней трети предплечья через промежуток между лучевой костью и сухожилием m. brachioradialis переходит на тыл кисти и снабжает пятью тыльными ветвями, nn. digitales dorsales, по бокам I и II палец, а также лучевую сторону III.

Ветви эти обыкновенно оканчиваются на уровне последних межфаланговых суставов. Таким образом, каждый палец снабжается двумя тыльными и двумя ладонными нервами, проходящими по обеим сторонам. Тыльные нервы происходят из n. radialis и n. ulnaris, иннервирующих каждый по 2 1/2 пальца, а ладонные — из n. medianus и n. ulnaris, причем первый снабжает 3 1/2 пальца (начиная с большого), а второй — остальные 1 1/2 пальца.

Ramus profundus проходит сквозь m. supinator и, снабдив последний ветвью, выходит на дорсальную сторону предплечья, иннервируя m. extensor carpi radialis brevis и все задние мышцы предплечья. Продолжение глубокой ветви, n. interosseus (antebrachii) posterior, спускается между разгибателями большого пальца до лучезапястного сустава, который иннервирует.

Из хода n. radialis видно, что он иннервирует все разгибатели как на плече, так и на предплечье, а на последнем еще и лучевую группу мышц. Соответственно этому на разгибательной стороне плеча и предплечья им иннервируется и кожа. Лучевой нерв — продолжение заднего пучка — является как бы задним нервом руки.

Билет 24

1. Область предплечья: границы, внешние ориентиры, слои, фасции, фасциальные ложа и клетчаточные промежутки, мышцы, сосуды и нервы. 2. Клетчаточное пространство Пирогова и его связь с клетчаткой кисти и локтевой областью. 3 Топография срединного нерва на предплечье: ход, глубина залегания, взаиморасположение сосудисто-нервных элементов, проекция на кожу.

Границы области предплечья:

Верхняя - на 4 см вниз от надмыщелков плеча,

Нижняя – линия, соединяющей основания шиловидных отростков.

Слои области предплеча:

1. Поверхностные слои:

2. Подкожная жировая клетчатка,

3. Поверхностная фасция.

2. Глубокие слои:

4. Собственная фасция предплечья разделяет предплечье на три мышечно – фасциальных ложа. Собственная фасция, прикрепляясь непосредственно к заднему краю локтевой кости, отделяет переднее ложе от заднего.

Передняя и задняя лучевые перегородки вместе с костями предплечья и межкостной мембраной образуют переднее, заднее и наружное фасциальные ложа.

Клетчаточное пространство предплечья:

Глубокое, поверхностное и среднее клетчаточное пространства.

Глубокое клетчаточное пространство

Из клетчаточных пространств на предплечье следует обратить внимание на глубокое клетчаточное пространство – пространство Пирогова.

Пространство Пирогова расположено в нижней трети предплечья и ограничено:

Сверху – глубоким сгибателем пальцев кисти,

Сзади – квадратным пронатором.

Длина пространства 7-8 см, и далее оно поднимается вверх в виде канала вдоль ладонного межкостного сосудисто-нервного пучка.

Дистально пространство Пирогова связано со срединным фасциальным ложем кисти. Поэтому флегмоны пространства Пирогова – это, как правило, гнойный затек флегмон кисти.

Поверхностное клетчаточное пространство

Находится под собственной фасцией предплечья.

Среднее клетчаточное пространство

Находится между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев кисти.

Мышечно-фасциальном ложе предплечья

Собственная фасция предплечья разделяет предплечье на три мышечно – фасциальных ложа.

Передняя и задняя лучевые перегородки вместе с костями предплечья и межкостной мембраной образуют: переднее, заднее и наружное фасциальные ложа.

Собственная фасция, прикрепляясь непосредственно к заднему краю локтевой кости, отделяет переднее ложе от заднего.

1. Мышцы переднего ложа предплечья образуют четыре слоя:

1- круглый пронатор (m. pronator teres – caput humerale et ulnare),

2- лучевой сгибатель кисти (m. flexor carpi radialis),

3- длинная ладонная мышца (m. palmaris longus),

4- локтевой сгибатель кисти (m. flexor carpi ulnaris).

1- поверхностный сгибатель пальцев (m. flexor digitorum superficialis – caput humeroulnare et caput radiale).

1- длинный сгибатель первого пальца (m. flexor hallucis longus)

2- глубокий сгибатель пальцев (m. flexor digitorum profundus).

4. Четвертый слой:

1- квадратный пронатор (m. pronator guadratus) (есть только в дистальной трети предплечья).

Мышцы заднего ложа предплечья образуют два слоя.

1. Поверхностный слой:

1- общий разгибатель пальцев (m. extensor digitorum),

2- разгибатель 5-го пальца (m. extensor digiti minimi),

3- локтевой разгибатель кисти (m. extensor carpi ulnaris).

2. Глубокий слой:

1- супинатор (m. supinator),

2- длинная отводящая мышца 1-го пальца (m. abductor hallucis longus),

3- короткий разгибатель 1-го пальца (m. extensor hallucis brevis),

4- длинный разгибатель 1-го пальца (m. extensor hallucis longus),

5- разгибатель указательного пальца (m. extensor indicis).

Мышцы наружного ложа предплечья.

1- плечелучевая мышца (m. brachioradialis),

2- длинный лучевой разгибатель кисти (m. extensor radialis longus),

Сосуды и нервы предплечья

Основные сосудисто-нервные пучки предплечья, в количестве четырех, расположены в переднем фасциальном ложе.

Срединный нерв

В верхней трети предплечьяпроходит в переднем ложе между головками круглого пронатора, пересекает локтевую артерию. Нерв на всем протяжении сопровождают срединная артерия и вены.

В средней трети предплечья проходит в переднем ложе между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев.

В нижней трети предплечья проходит в переднем ложе в срединной бороздке между сухожилием лучевого сгибателя кисти и поверхностного сгибателя пальцев, спереди обычно прикрыт m. palmaris longus.

Передний межкостный сосудисто – нервный пучок

В верхней, средней и нижней трети предплечьясосудисто – нервный пучок лежит в переднем ложе на межкостной мембране под глубоким сгибателем пальцев, а в нижней трети – под квадратным пронатором.

Рис. 64.1. Мышцы передней стороны предплечья. Поверхностный слой, вид спереди:

I - круглый пронатор; 2 - лучевой сгибатель запястья; 3 - длинная ладонная мышца; 4 - поверхностный сгибатель пальцев; 5 - локтевой сгибатель запястья; 6 - удерживатель сгибателей; 7 - короткая ладонная мышца; 8 - возвышение мизинца; 9 - ладонный апоневроз; 10 - возвышение большого пальца;11 - сухожилие длинной мышцы, отводящей большой палец кисти; 12 - длинный сгибатель большого пальца кисти; 13 - поверхностный сгибатель пальцев; 14 - лучевой сгибатель запястья; 15 - плечелучевая мышца; 16 - апоневроз двуглавой мышцы плеча; 17 - плечевая мышца; 18 - двуглавая мышца плеча; 19 - медиальный надмыщелок

Рис. 64.2. Поверхностный сгибатель пальцев, вид спереди. Круглый пронатор, лучевой сгибатель запястья и длинная ладонная мышца удалены:

1 - медиальный надмыщелок плечевой кости; 2 - плечелоктевая головка поверхностного сгибателя пальцев;

3 - поверхностный сгибатель пальцев;

4 - квадратный пронатор; 5 - фасция предплечья; 6 - сухожилие длинной ладонной мышцы; 7 - сухожилие лучевого сгибателя запястья; 8 - длинный сгибатель большого пальца кисти; 9 - лучевая головка поверхностного сгибателя пальцев; 10 - супинатор;

11 - плечелучевая мышца; 12 - плечевая мышц

Рис. 64.3. Глубокий сгибатель пальцев, вид спереди. Поверхностные мышцы предплечья удалены: 1 - медиальный надмыщелок плечевой кости; 2 - глубокий сгибатель пальцев; 3 - локтевой сгибатель запястья; 4 - гороховидная кость; 5 - мышца, противопоставляющая мизинец; 6 - сухожилия глубокого сгибателя пальцев; 7 - сухожилия поверхностного сгибателя пальцев (отрезаны); 8 - мышца, приводящая большой палец кисти; 9 - сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти; 10 - короткий сгибатель большого пальца кисти; 11 - мышца, противопоставляющая большой палец кисти; 12 - квадратный пронатор; 13 - длинный сгибатель большого пальца руки; 14 - круглый пронатор; 15 - длинный лучевой разгибатель запястья; 16 - плечелучевая мышца; 17 - супинатор; 18 - плечевая мышца

Рис. 64.4. Квадратный пронатор и круглый пронатор, вид спереди. Другие мышцы передней стороны предплечья удалены: 1 - медиальный надмыщелок; 2 - круглый пронатор; 3 - локтевая кость; 4 - квадратный пронатор; 5 - межкостная перепонка предплечья; 6 - лучевая кость; 7 - супинатор; 8 - сухожилие двуглавой мышцы плеча; 9 - суставная капсула

Рис. 65. Мышцы задней стороны предплечья, вид сзади:

1 - латеральный надмыщелок; 2 - длинный лучевой разгибатель запястья; 3 - короткий лучевой разгибатель запястья; 4 - разгибатель пальцев; 5 - длинная мышца, отводящая большой палец кисти; 6 - короткий разгибатель большого пальца кисти; 7 - удерживатель разгибателей; 8 - сухожилие мышцы - длинного разгибателя большого пальца кисти; 9 - сухожилие разгибателя указательного пальца; 10 - сухожилия разгибателя пальцев; 11 - межсухожильные соединения; 12 - сухожилие разгибателя мизинца; 13 - локтевой разгибатель запястья; 14 - разгибатель мизинца; 15 - локтевой разгибатель запястья; 16 - локтевая мышца; 17 - локтевой отросток; 18 - трехглавая мышца плеча

1 — супинатор;2 — глубокий сгибатель пальцев;3 — длинная мышца, отводящая большой палец кисти; 4 — длинный разгибатель большого пальца кисти;5 — короткий разгибатель большого пальца кисти;

6 — разгибатель указательного пальца; 7 — удерживатель разгибателей; 8 — сухожилия разгибателя пальцев

Рис. 3. Мышцы, артериальный ствол и нервы заднего фасциального пространства предплечья: 1 — двуглавая мышца плеча; 2 — плечелучевая мышца; 3 — длинный и короткий лучевые разгибатели запястья; 4 — глубокая ветвь лучевого нерва и супинатор; 5 — разгибатель пальцев; 6 — длинная мышца, отводящая большой палец; 7 — короткий разгибатель большого пальца; 8 — длинный разгибатель большого пальца; 9 — локтевой разгибатель запястья; 10 — задняя межкостная артерия; 11 — возвратная межкостная артерия; 12 — локтевая суставная сеть; 13 — плечевая мышца.

Рис. 46. Магистральные сосуды, нервные стволы и мышцы переднего фасциального пространства предплечья:

1 — плечевая вена; 2 — срединный нерв; 3 — медиальная головка трехглавой мышцы; 4 — локтевой нерв и верхняя коллатеральная локтевая артерия; 5 — круглый пронатор; 6, 7 — лучевой сгибатель запястья; 8 — локтевой сгибатель запястья; 9 — длинный сгибатель большого пальца кисти; 10 — тыльная ветвь локтевого нерва; 11 — срединный нерв; 12 — короткая ладонная мышца; 13 — ладонный апоневроз; 14 — квадратный пронатор; 15 — длинная мышца, отводящая большой палец кисти, и короткий разгибатель большого пальца кисти; 16 — поверхностная ветвь лучевого нерва; 17 — лучевая артерия и поверхностная ветвь лучевого нерва; 18 — сухожилие двуглавой мышцы плеча; 19 — плечелучевая мышца; 20 — двуглавая мышца плеча; 21 — плечевая артерия.

Билет 25

1. Топография лучевого нерва и лучевой артерии на предплечье: ход, глубина залегания, взаиморасположение, проекция на кожу.

Лучевая артерия, вены и поверхностная ветвь лучевого нерва

В верхней трети предплечья – лежат в переднем ложе между плечелучевой мышцей и круглым пронатором, нерв кнаружи от артерии на 0,5 – 1 см,

В средней трети предплечья – лежат в переднем ложе между плечелучевой мышцей и лучевым сгибателем кисти, нерв кнаружи на 1 – 1,5 см под краем плечелучевой мышцы,

В нижней трети предплечья– лежат в переднем ложе в лучевой бороздке между плечелучевой мышцей и лучевым сгибателем кисти, нерв на границе средней и нижней трети переходит в подкожную клетчатку тыла предплечья.

Лучевой нерв [nervus radialis (PNA, JNA, BNA)] — длинный нерв плечевого сплетения, иннервирующий дорсальную мускулатуру верхней конечности, кожу заднелатеральной поверхности нижней половины плеча, предплечья и кисти.

Анатомия

Лучевой нерв (цветн. рис. 1—3) начинается от заднего пучка плечевого сплетения (fasc. post, plexus brachialis). Содержит нервные волокна чаще из сегментов C5-8, реже из C5—Th1 или C5-7, которые направляются в Лучевой нерв в составе всех трех стволов плечевого сплетения (trunci plexus brachialis), преимущественно в составе верхнего ствола, в меньшей степени — среднего и нижнего. От заднего пучка плечевого сплетения Л. н. отходит обычно в пределах подмышечной полости (cavum axillare) на уровне малой грудной мышцы позади подмышечной артерии. В подмышечной полости Л. н. является наиболее толстым нервом плечевого сплетения (см.). Однако после отхождения мышечных ветвей уже на уровне середины плеча он становится более тонким и включает волокна в основном только для предплечья и кисти. На уровне верхней трети плеча диаметр Л. н. составляет 3,4—4,6 мм. Наибольшее количество пучков (до 52, в среднем 24—28 пучков) содержится в нерве в подмышечной полости, наименьшее (минимальное 2, в среднем 8 пучков) — на уровне середины плеча. В начальной части нерва содержится до 22 тыс. мякотных нервных волокон и 6—8 тыс. безмякотных, в средней трети плеча — соответственно 12—15 тыс. и 2,5—5 тыс. Среди мякотных волокна диам. 1 — 3 мкм (мелкие) составляют 3—11%, 3,1—5 мкм (средние) —8—12%, 5,1 — 10 мкм (крупные) — 70—86% , св. 10 мкм (очень крупные) — до 14%. На плече Л. н. располагается рядом с глубокой артерией плеча в заднем костно-фасциальном пространстве в плечемышечном канале (canalis humeromuscularis). Затем, прободая латеральную межмышечную перегородку, переходит в латеральную переднюю локтевую борозду, где располагается между плечелучевой мышцей — латерально и плечевой — медиально. В верхней части названной борозды впереди головки лучевой кости Л. н. разделяется на две конечные ветви: поверхностную и глубокую.

Лучевой нерв отдает следующие ветви: 1) суставную ветвь (r. articularis) — к капсуле плечевого сустава; 2) задний кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii post.) — к коже тыла плеча; эта ветвь отходит обычно в подмышечной полости, идет над длинной головкой трехглавой мышцы плеча, проникая через плечевую фасцию ниже прикрепления дельтовидной мышцы, и разветвляется в коже латеральнозадней поверхности нижней половины плеча; 3) нижний латеральный, кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii lat. inf.), формирующийся ниже предыдущего, идущий рядом с ним и ветвящийся в коже латеральной поверхности нижней трети плеча; 4) мышечные ветви (rr. musculares), среди которых выделяют проксимальные, отделяющиеся от Лучевого нерва в подмышечной полости к длинной, латеральной и медиальной головкам трехглавой мышцы, к локтевой мышце, и дистальные, отходящие от Л. н. в глубине борозды между плече лучевой и плечевой мышцами к латеральной части плечевой мышцы, к плечелучевой мышце (эта ветвь посылает тонкую ветвь к капсуле локтевого сустава), к длинному и к короткому лучевым разгибателям Кисти; 5) задний кожный нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii post.), формирующийся в пределах плечемышечного канала, прободающий плечевую фасцию в промежутке между латеральной и медиальной головками трехглавой мышцы, выходящий в сопровождении лучевой коллатеральной артерии дорсально от латерального надмыщелка плечевой кости на дорсальную поверхность предплечья, отдавая множественные ветви к коже; 6) поверхностную ветвь (r. superficialis), отходящую в качестве конечной ветви на сгибательной поверхности плечелучевого сустава и распространяющуюся в лучевой борозде предплечья под плечелучевой мышцей. В нижней трети предплечья переходит под сухожилием плечелучевой мышцы на тыл кисти, где разделяется на тыльные пальцевые нервы (nn. digitales dorsales) для кожи тыла кисти, I и II пальцев, лучевой стороны III пальца (проксимальные фаланги); 7) глубокую ветвь (r. profundus), проходящую через супинатор, окружающую шейку лучевой кости, выходя на тыльную сторону предплечья, где разделяется на многочисленные мышечные ветви (rr. musculares) к мышцам-разгибателям. Продолжением глубокой ветви является задний межкостный нерв (n. interosseus post.), иннервирующий длинную мышцу, отводящую большой палец, короткий и длинный разгибатель большого пальца, собственный разгибатель указательного пальца; она отдает ветвь к капсуле лучезапястного сустава.

Л. н. образует связи с соседними нервами. Среди них наиболее важные между ветвями лучевого и подмышечного нервов, между поверхностной ветвью Л. н. и латеральным кожным нервом предплечья, а также тыльной ветвью локтевого нерва (см.). Отмечаются различия в протяженности зоны иннервации кожных ветвей Л. н. Так, напр., на тыле кисти в одних случаях тыльные пальцевые нервы иннервируют кожу только I и II пальцев, а в других — I, II, III, IV и лучевой поверхности V пальца.

Патология

Лучевой нерв поражается чаще всего при ранениях и переломах плеча, реже предплечья, при интоксикациях (свинец, алкоголь), при сдавлениях нерва во сне, особенно во время опьянения (сонный паралич, пьяный паралич), при хождении на костылях (костыльный паралич), при длительной фиксации рук к операционному столу во время наркоза, а также при длительном сдавлении крючками во время операции. Патология Л. н. может быть обусловлена также опухолью, исходящей из окружающих тканей и сдавливающей нерв, или невриномой (шваннома, нейрофиброма). Злокачественные опухоли Л. н. наблюдаются редко. При поражении Л. н. в области плеча выпадает функция разгибателей плеча, предплечья и кисти; предплечье согнуто по отношению к плечу, кисть отвисает, а пальцы находятся в полусогнутом состоянии (рис. 1). Расстройства чувствительности при поражении Л. н. (рис. 2) отмечаются на тыльной поверхности плеча, предплечья, на тыле лучевой половины кисти, на проксимальных и средних фалангах I, II и частично III пальцев. Благодаря связям с другими нервами эти расстройства значительно меньше по площади зоны кожной иннервации.

При поражении Л. н. в средней и нижней трети плеча и верхней трети предплечья функция трехглавой мышцы сохраняется, отмечается паралич разгибателей пальцев только проксимальных фаланг, а разгибание средних и дистальных фаланг частично сохраняется за счет функции межкостных мышц. В зависимости от локализации травмы может выпадать рефлекс с трехглавой мышцы. При поражении нерва в области лучезапястного сустава поражается его конечная ветвь, содержащая много вегетативных волокон, благодаря чему появляется отек, похолодание и посинение тыла кисти; боли при этом крайне редки.

При параличе разгибателей кисти может также страдать функция сгибателей, что нередко приводит к неправильной диагностике одновременного поражения срединного и локтевого нерва, поэтому очень важно применение тестов, помогающих уточнению диагноза.

Основные тесты, используемые для диагностики поражения Л. н.: 1) обе кисти приближаются ладонями друг к другу так, чтобы все одноименные пальцы пришли в соприкосновение; при отдалении пальцев здоровой руки от пальцев больной на стороне пораженного нерва отмечается ладонное сгибание пальцев; 2) при просьбе пожать руку врача или сложить пальцы в кулак усиливается сгибательная поза отвисающей кисти.

Поражения Л. н. могут быть первичными (в результате травмы, опухоли) и вторичными (при вовлечении нерва в рубцы, сдавлении его опухолями, гипсовой повязкой при отеке мягких тканей). Различают изолированные повреждения и сочетанные (вместе с сосудами и костью).

Симптоматика поражения определяется характером и уровнем патологического процесса, в зависимости от чего проявляются в большей или меньшей степени двигательные и чувствительные расстройства.

Порядок последовательного восстановления функции мышц при регенерации Л. н. следующий: разгибатели кисти, общие разгибатели пальцев, длинная мышца, отводящая большой палец кисти и супинатор.

Лечение поражений Лучевого нерва определяется характером патологического воздействия (травма, интоксикация, ишемия, аллергия). Консервативное лечение направлено на стимуляцию регенерации нерва и устранение боли. Применяются дегидратирующие, десенсибилизирующие средства, витамины, препараты кальция, АТФ, лидаза, никотиновая к-та, компламин, никошпан, анальгетики (анальгин, бутадион, реопирин, бруфен и др.), в некоторых случаях иглотерапия. Назначается физиотерапия (тепловые процедуры, новокаин-электрофорез, УФ-эритемотерапия), ЛФК, массаж.

Операции показаны при клин, картине разрыва нерва, опухолях, сдавлении нерва, болевом синдроме. При ранениях различают первичные (вместе с хирургической обработкой раны), отсроченные (в первые недели) и поздние (спустя 3 мес. после ранения) операции. При сочетанном повреждении нерва и кости делают одномоментные и двухэтапные операции. Последние показаны в случаях невозможности квалифицированного восстановления анатомической целости нерва во время первой операции, при наличии инфицированного перелома кости. Этапность вмешательств при сочетанных повреждениях заключается в подготовке нерва к пластике и остеосинтезе с последующей нейрорафией (см. Нервный шов). Доступы к нерву при операциях показаны на рисунке 3.

Операция эффективна при раннем, атравматичном, радикальном вмешательстве. Производят невролиз (см.), удаление опухоли, невром нерва, нейрорафию, аутопластику нерва. Пластика нерва консервированными нервами неэффективна. Условием успешной нейрорафии являются атравматичность вмешательства, точное сопоставление волокон центрального и периферического концов нерва без натяжения, сшивание отдельных пучков с использованием микро-нейрохирургической техники. Доброкачественные опухоли Лучевого нерва (невринома-шваннома, нейрофиброма) подлежат удалению при болевом синдроме и нарастании симптомов выпадения функции нерва. В случае малигнизации опухоли операция направлена на ее удаление с резекцией нерва и расширенным иссечением окружающих тканей для предупреждения метастазирования. Последующая лучевая и химиотерапия завершают лечение. Иногда лучевое лечение проводят до операции.

Библиография: Атлас периферической нервной и венозной систем, под ред. В. Н. Шевку-ненко, с. 47, Л., 1949; Блинов Б. В., Быстрицкий М. И. и Попов И. Ф. Реабилитация больных с переломами диафиза плечевой кости и повреждением лучевого нерва, Вестн, хир., т. 115, № 8, с. 96, 1975; Внутриствольное строение периферических нервов, под ред. А. Н. Максименкова, Л., 1963, библиогр.; Войкулеску В. и Попеску Ф. Прогрессирующий нетравматический паралич глубокой ветви лучевого нерва, Румын, мед. обозр., № 4, с. 55, 1969; Григорович К. А. Хирургия нервов, Л., 1969, библиогр.; Калнберз В. К., Лишневский С. М. и Филиппова Р. П. Мышечная пластика при параличе лучевого нерва, Труды Рижск. науч.-исслед, ин-та травмат, и ортоп., т. 10, с. 189, 1971, библиогр.; Карчикян С. И. Травматические поражения периферических нервов, Л., 1962, библиогр.; Кованов В. В. и Травин А. А. Хирургическая анатомия верхних конечностей, М., 1965; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне, 1941 — 1945 гг., т. 20, с. 68, М., 1952; Осина М. И. Ошибки и осложнения при лечении повреждений лучевого нерва, сочетанных с переломом плеча, в кн.: Актуальн. вопр, травмат, и ортоп., под ред. М. В. Волкова, в. 3, с. 27, М., 1971; Хорошко В.Н. Травмы периферических нервов конечностей и их физиотерапия, М., 1946; Сlara М. Das Nervensystem des Menschen, Lpz., 1959.

Д. Г. Шефер; С. С. Михайлов (ан.), В. С. Михайловский (нейрохир.).

Методическое пособие по клинической анатомии

Проекции артерий и нервов конечностей

записки юного травматолога / notes of trauma

ПРОЕКЦИИ АРТЕРИЙ И НЕРВОВ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

ПОДКЛЮЧИЧНАЯ ОБЛАСТЬ

(regio infraclavicularis)

Подключичные артерия, вена и пучки плечевого сплетения (a.v.subclavia et trunci plexus brachialis) проецируются по середине ключицы или их проекция соответствует желобку между дельтовидной и большой грудной мышцами (рис.

Рис. 1. Проекция подключичной артерии (а); плечевой артерии и срединного нерва (б); локтевого нерва (в).

ДЕЛЬТОВИДНАЯ ОБЛАСТЬ

(regio deltoidea)

Подмышечный нерв (n.axillaris) проецируется в точке пересечения вертикальной линии, проведенной от заднего угла акромиона с задним краем дельтовидной мышцы.

ПОДМЫШЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ

(regio axillaris)

Подмышечные артерия, вена и пучки плечевого сплетения

(a.v.axillarеs et trunci plexus brachialis) проецируются на границе между

передней и средней третью ширины подмышечной ямки. По Н.И. Пирогову проекция этих образований соответствует переднему краю роста волос (рис.2).

Рис 2. Проекция подмышечной артерии (а).

ОБЛАСТЬ ПЛЕЧА

(regio brachialis)

Плечевая артерия и срединный нерв (a.brachialis et n.medianus) проецируются по линии, соединяющей нижнюю точку проекционной линии подмышечной артерии с серединной локтевой ямки. Эта линия соответствует положению медиальной борозды плеча (рис. 1).

Локтевой нерв (n.ulnaris) проецируется в верхней трети плеча по проекционной линии срединного нерва, а, начиная со средней трети плеча, линия проекции идет к точке, расположенной между локтевым отростком и медиальным надмыщелком плечевой кости (рис. 1).

Лучевой нерв (n.radialis) проецируется в области плеча по спиральной линии, идущей от нижнего края широчайшей мышцы спины до точки, расположенной на границе средней и нижней трети наружной борозды плеча (рис. 3).

В нижней трети плеча проекция лучевого нерва соответствует линии, проведенной от вершины угла, образованного плечелучевой и плечевой мышцами, до начала лучевой борозды в локтевой ямке.

Мышечно-кожный нерв (n.musculocutaneus) проецируется в области плеча по линии, идущей от вершины подмышечной ямки к нижнему краю наружной борозды плеча.

Рис 3. Проекция лучевого нерва (а).

ЛОКТЕВАЯ ОБЛАСТЬ

(regio cubiti)

Плечевая артерия (a.brachialis) проецируется на середине локтевого сгиба, кнутри от сухожилия двуглавой мышцы плеча (рис. 4).

Срединный нерв (n.medianus) располагается на 1 см кнутри от плечевой артерии (рис.4).

Локтевой нерв (n.ulnaris) проецируется между локтевым отростком и медиальным надмыщелком плечевой кости (рис. 4).

Рис.4. Проекции плечевой артерии (а); срединного (б) и локтевого (в) нервов.

ОБЛАСТЬ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

(regio antebrachii)

Cрединный нерв (n.medianus) проецируется по линии, проведенной от середины расстояния между сухожилием двуглавой мышцы плеча и медиальным надмыщелком плечевой кости к середине расстояния между шиловидными отростками лучевой и локтевой костей. По этой же линии проецируется и передняя межкостная артерия (рис. 5).

Лучевая артерия (a.radialis) проецируется по линии, проведенной от середины локтевой ямки к внутреннему краю шиловидного отростка лучевой кости. Эта линия соответствует положению лучевой борозды, которая служит ориентиром при обнажении лучевой артерии (рис. 5).

Рис. 5. Проекция срединного (а) и локтевого (б) нервов; лучевой (в) и локтевой (г) артерий.

В верхних двух третях предплечья проекционная линия поверхностнойветви лучевого нерва (r.superficialis nervi radialis) совпадает с проекцией лучевой артерии.

Локтевой нерв (n.ulnaris) проецируется по линии,

соединяющей точку у основания медиального надмыщелка плечевой кости с точкой, расположенной на внутреннем крае гороховидной кости (рис. 5). Локтевая артерия (a.ulnaris) в верхней трети предплечья проходит от середины локтевой ямки до точки, расположенной на границе верхней и средней трети проекционной линии локтевого нерва, а в средней и нижней третях – соответствует проекции локтевого нерва (рис. 5).

ОБЛАСТЬ КИСТИ

(regio manus)

Вершина поверхностной ладонной дуги (arcus palmaris superficialis) проецируется на середине линии, проведенной от гороховидной кости к медиальному концу ладонно-пальцевой складки указательного пальца, или в среднем ладонном углублении на уровне середины пястных костей (рис. 6). Вершина глубокой ладонной дуги (arcus palmaris profundus) проецируется на 1,5 см проксимальнее проекции поверхностной ладонной дуги (рис. 6).

“Запретная зона” кисти по Канавелу (рис. 7) проецируется на проксимальную треть возвышения большого пальца. В этой области от срединного нерва отходят двигательные ветви к мышцам большого пальца.

Однако, исследования, проведенные на нашей кафедре, дают основание считать, что определение “запретной зоны” кисти, основываясь только на уровнях отхождения двигательных ветвей к мышцам большого пальца, не полностью отражает опасные, в хирургическом отношении, участки кисти. Не менее важными образованиями этой области являются локтевой нерв, лучевая и локтевая артерии, а также синовиальные влагалища сгибателей кисти и пальцев.

Рис. 6. Проекция поверхностной (а), Рис. 7. Границы “запретной и глубокой (б) ладонных дуг кисти. зоны” кисти: а) по Канавелу;

б) по материалам кафедры.

Учитывая топографию этих образований, следует расширить понятие “запретной зоны” кисти и ограничить ее следующими линиями: проксимальная граница проходит по дистальной предплече-ладонной кожной складке; дистальная – по линии, проведенной параллельно проксимальной границе через середину пятой пястной кости при приведенном к кисти большом пальце (рис.7).

ПРОЕКЦИИ АРТЕРИЙ И НЕРВОВ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

ЯГОДИЧНАЯ ОБЛАСТЬ

(regio glutea)

Верхние ягодичные сосуды и нерв (a., v. et n.glutealis superiores) проецируются на границе средней и медиальной трети линии, соединяющей верхнюю заднюю ость подвздошной кости с верхушкой большого вертела. Эта точка совпадает с положением надгрушевидного отверстия (рис. 8).

Нижние ягодичные сосуды и нерв (a., v. et v. glutealis inferiores) проецируются в точке, расположенной несколько ниже середины линии, соединяющей верхнюю заднюю ость подвздошной кости с латеральным краем седалищного бугра. Эта точка совпадает с положением подгрушевидного отверстия (рис. 8).

В этой же точке проецируется выход в ягодичную область седалищного нерва, заднего кожного нерва бедра, срамных сосудов и нерва.

Вышеприведенные проекции сосудов и нервов определяют зоны, которые следует избегать при внутримышечных инъекциях. Безопасным для внутримышечных инъекций является верхнелатеральный квадрат ягодичной области.

Рис. 8. Точка проекции верхних ягодичных сосудов и нерва (а) и нижних ягодичных сосудов и нерва (б).

ОБЛАСТЬ БЕДРА

(regio femoris)

Бедренная артерия и вена (a.v.femorales) проецируются по линии, соединяющей точку, на границе между средней и медиальной третью паховой складки с задним краем медиального мыщелка бедренной кости. Конечность при определении данной проекции необходимо несколько согнуть в коленном и тазобедренном суставах и ротировать кнаружи (рис. 9).

Бедренный нерв (n.femoralis) проецируется на переднюю поверхность бедра на границе наружной и средней трети паховой складки.

Проекция седалищного нерва (n.ischiaticus) проходит по вертикальной линии от точки, расположенной на середине расстояния между задним краем большого вертела и седалищным бугром, к точке на середине ширины подколенной ямки (рис. 10).

Рис.9. Проекции: бедренной арте- Рис.10. Проекция седалищного нерва (а).

рии и вены (а); бедренного нерва (б).

Проекция большой подкожной вены бедра (v.saphena magna) проходит по линии, идущей от заднего края медиального мыщелка бедра кверху до точки, расположенной на границе медиальной и средней трети паховой складки.

ОБЛАСТЬ КОЛЕНА

(regio genus)

Проекция сосудисто-нервного пучка подколенной области (подколенная артерия, вена и большеберцовый нерв) (a.v. poplitеa et n. tibialis) определяется по линии, соединяющей верхний и нижний углы подколенной ямки (рис. 11).

Проекция общего малоберцового нерва (n. Peroneus communis) соответствует длине задневнутреннего края сухожилия двуглавой мышцы. В области головки малоберцовой кости нерв несколько отходит от сухожилия и ложится на задненижнюю поверхность головки малоберцовой кости.

Рис. 11. Проекция подколенных сосудов (а); большеберцового нерва (б).

ОБЛАСТЬ ГОЛЕНИ

(regio cruris)

Передняя большеберцовая артерия и глубокий малоберцовый нерв (a.tibialis anterior et n.peroneus profundus) проецируются по линии, проведенной от середины расстояния между бугристостью большеберцовой кости и головкой малоберцовой кости, к точке на середине расстояния между лодыжками (рис. 12).

Задняя большеберцовая артерия и большеберцовый нерв (a.tibialis posterior et n.tibialis) проецируются по линии, соединяющей середину ширины подколенной ямки с серединой расстояния между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием (рис. 13).

Малоберцовая артерия (a.peronea) проецируется в средней и нижней третях линии, проведенной от нижнего угла подколенной ямки к латеральной лодыжке.

Рис. 12. Проекция передней больше- Рис. 13. Проекция задней берцовой артерии, глубокого малоберцо- большеберцовой артерии

вого нерва (а), тыльной артерии стопы (б). и большеберцового нерва (а).

ОБЛАСТЬ СТОПЫ

(regio pedis)

Проекция тыльной артерии стопы (a.dorsalis pedis) определяется линией, соединяющей середину расстояния между обеими лодыжками с первым межпальцевым промежутком (рис. 12).

Деление задней большеберцовой артерии и большеберцового нерва (a.tibialis posterior et n.tibialis) на конечные ветви проецируется на середине расстояния между задним краем медиальной лодыжки и пяточным бугром.

Внутренняя подошвенная артерия и одноименный нерв стопы (a. plantaris medialis et n.plantaris medialis) проецируются по линии, проведенной от середины расстояния между задним краем медиальной лодыжки и

пяточным бугром до первого межпальцевого промежутка (рис. 14).

Наружная подошвенная артерия и одноименный нерв стопы (a. plantaris lateralis et n.plantaris lateralis) проецируются по линии, проведенной от середины расстояния между задним краем медиальной лодыжки и пяточным бугром до четвертого межпальцевого промежутка (рис. 14).

Рис. 14. Проекция внутренних (а) и наружных (б)

подошвенных артерий и нервов.

записки юного травматолога / notes of trauma

Дата добавления: 2019-02-22 ; просмотров: 1186 ;