Накопление контраста при демиелинизации
Год назад у сестры начались такие симптомы, как большая слабость, даже из рук посуда падает, головокружение, тошнота, двоение в глазах. Долго не могли ничего выявить и лечили чем попало. В итоге направили на МРТ головного мозга. В заключении написали, что есть очаги поражения. И назначили еще одно МРТ с контрастом. Вот заключение: мр-картина очагового поражения белого вещества больших полушарий – данные изменения, более вероятно соответствуют демилиенизирующему процессу. Дифференцировать рассеянный склероз и последствия перенесенной острой демилиенизации. Сосудистая мальформация правой теменной доли (венозная ангиома) 2,6 см. Расшифруйте, что это за диагноз?
По данным нейровизуализации у Вашей сестры имеется демиелинизирующий процесс центральной нервной системы. Он возникает в результате аутоиммунного воспаления, когда собственные ткани организма начинают рассматриваться как чужеродные. К ним (в данном случае к миелиновой оболочке нейронов) формируются антитела, разрушающие нормальные здоровые клетки. Такой процесс чаще всего запускают инфекции. Вероятно, за некоторое время до появлений первых жалоб Ваша сестра переносила какое-либо вирусное заболевания (возможно даже в стертой форме).
При выявлении очагов демиелинизации на МРТ, как правило, назначают повторное исследование – МРТ с контрастированием, чтобы посмотреть накапливают ли эти образования контраст. Истинные очаги демиелинизации в период активного воспаления контраст накапливают. Поэтому в первую очередь необходимо уточнить в описании снимков происходило ли накопление контраста очагами.
Сам демиелинизирующий процесс может быть острым и хроническим. Первая аутоиммунная агрессия является острой. В этом случае выставляется диагноз острый рассеянный энцефаломиелит. В последующем подобные воспалительные реакции могут не возникать. А имеющиеся очаги демиелинизации на МРТ остаются как последствия перенесенного острого рассеянного энцефаломиелита. Однако существует риск того, что подобная аутоиммунная атака повториться в дальнейшем. Это сопровождается увеличением количества очагов демиелинизации на МРТ и их распространением на различные проводниковые системы головного и спинного мозга. В этом случае высока вероятность подтверждения рассеянного склероза. Это уже хроническая демилинизирующая неуклонно прогрессирующая нейроинфекция. Прогноз такого заболевания определяется степенью прогрессирования болезни и неврологическим дефицитом. Проводит дифференциальную диагностику острого и хронического демиелинизирующего процесса невролог. Для этого могут понадобиться дополнительные методы исследования – слуховые и зрительные вызванные потенциалы и анализ цереброспинальной жидкости на наличие олигоклональных антител.
Венозная ангиома – это доброкачественное сосудистое новообразование, представляющее собой сплетение кровеносных сосудов. Чаще всего венозная ангиома носит врожденный характер и вероятнее всего явилась просто диагностической находкой при выполнении МРТ. Оперативного лечения ангиома подобных размеров не требует.
Наша задача – в этом разобраться.
- Очаги демиелинизации на МРТ: что это может быть
- Активны очаги демиелинизации или нет? МРТ головного мозга с контрастом, олигоклональный IgG в ликворе и крови
- Как будет построено обследование при обнаружении очагов демиелинизации в головном или спинного мозге
- Ревматическое заболевание с вовлечением мозга может имитировать картину рассеянного склероза
Очаги демиелинизации на МРТ: что это может быть
Очаг демиелинизации в веществе головного или спинного мозга – это участок, где когда-то был, или в настоящее время идёт воспалительный процесс с разрушением миелина – оболочки проводящих нервных путей. Подробнее о демиелинизации
Если найдены очаги демиелинизации в головном или спинном мозге – первое, что нужно сделать, это выяснить природу очагов, степень их опасности и наличие/отсутствие потребности в лечении. Для уточнения диагноза мы предложим Вам осмотр неврологом и исследования на предмет нейроинфекций, аутоиммунного процесса (рассеянный склероз, аутоиммунный энцефаломиелит), ревматических заболеваний с вовлечением головного и/или спинного мозга. Результаты этих исследований внесут ясность в ситуацию и помогут правильно построить лечение, если оно потребуется.
Какие находки возможны:
- Перенесенная и давно завершившаяся ранее (даже в детстве) демиелинизация – нейроинфекция или аномальная реакция на прививку, либо какой-то другой оконченный воспалительный процесс. В таком случае очаги демиелинизации могут сохраняться всю жизнь, не представляя опасности. Такая ситуация обычно не требует лечения.
- Текущий демиелинизирующий воспалительный процесс в активной фазе или в стадии временной остановки – ремиссии. Такой воспалительный процесс может быть вызван либо чрезмерной агрессией иммунной системы, когда белки миелина ошибочно распознаются иммунитетом как чужеродные и опасные, либо нейроинфекцией, либо сочетанием обоих процессов. В этом случае мы предложим Вам лечение, причем, по возможности, безотлагательное – речь идет о потере рабочей ткани головного и/или спинного мозга. Подробнее о срочном лечении атаки рассеянного склероза
![]() | ![]() |
Очаги демиелинизации на МРТ до и после лечения. Через 4 месяца от начала лечения видно уменьшение очагов – ремиелинизация (диагноз – рассеянный склероз, протекавший на фоне инфекции вирусом Эпштейн-Барр, микоплазмой и хламиией). Чем раньше начато лечение – тем лучше прогноз на восстановление. |
![]() |
Очаг демиелинизации в веществе спинного мозга |
Активны очаги демиелинизации или нет? МРТ головного мозга с контрастом, олигоклональный IgG в ликворе и крови
Наличие/отсутствие активности очагов демиелинизации в текущий момент времени может много прояснить в диагнозе и указывает на срочность лечения. Что такое активный очаг демиелинизации: это участок в головном или спинном мозге, где в настоящее время идет активный процесс разрушения миелина (обострение или дебют демиелинизирующего заболевания).
Ответ о происхождении и активности очагов демиелинизации в веществе головного мозга может дать МРТ с гадолиниевым контрастированием. Очаги, в которых демиелинизация идёт прямо сейчас, накапливают контрастное вещество, и это видно при МР-томографии.
Однако, очаги демиелинизации накапливают контраст только в период активного воспаления, и в стадии ремиссии (временной остановки заболевания) возможен ложноотрицательный результат. В этом случае диагноз можно уточнить с путем исследования олигоклонального IgG в ликворе и крови. Олигоклональный IgG дает информацию о наличии/отсутствии повышенной активности иммунной системы в головном и спинном мозге.
С достаточной степенью достоверности результаты исследования олигоклонального IgG и МРТ с контрастом трактуются так:
- Текущего демиелинизирующего заболевания нет – очаги демиелинизации не накапливают контраст при МРТ, олигоклональный IgG в норме. Лечение, скорее всего, не понадобится.
- Текущее демиелинизирующее заболевание есть, но на данный момент времени оно неактивно (ремиссия) – при МРТ в очагах демиелинизации контраст не накапливается, олигоклональный IgG в ликворе повышен. Потребуется плановое лечение.
- Текущее демиелинизирующее заболевание есть, и на данный момент времени оно активно (обострение или дебют) – очаги демиелинизации накапливают контраст при МРТ, олигоклональный IgG в ликворе повышен. В этом случае мы предложим Вам срочное лечение – нужно остановить процесс разрушения ткани мозга. Подробнее о срочном лечении атаки рассеянного склероза
Как будет построено обследование при обнаружении очагов демиелинизации в головном или спинного мозге
- Детальный неврологический осмотр. Для рассеянного склероза и других демиелинизирующих заболеваний характерны вполне определенные симптомы. Эти нарушения рефлексов, чувствительности, координации, гнозиса, праксиса и т.д. по определенной схеме. Неврологический осмотр помогает сузить круг поисков, сократить время обследования и снизить расходы на диагностику.
- Лабораторное обследование. Это анализы на нейроинфекции, аутоиммунные заболевания, иммунологические исследования. Обычно это несколько исследований из приведенных на этой странице.
- Исследование вызванных потенциалов входит в стандарт обследования при демиелинизирующих заболеваниях, в т.ч. при подтверждении диагноза рассеянного склероза.
- Электронейромиография (ЭНМГ) – это набор методов исследования проведения нервного возбуждения по проводящим путям нервной системы (головной мозг – спинной мозг – периферические нервы – мышцы). Часто именно ЭНМГ вносит окончательную ясность в диагноз при обнаружении очагов демиелинизации в головном мозге или спинном мозге.
![]() | ![]() |
Клинический осмотр неврологом при подозрении на рассеянный склероз. Проверка рефлексов, чувствительности, координации и т.д. |
Если очаги демиелинизации активны (накапливают контраст), если нарастает неврологическая симптоматика – мы предложим лечение немедленно. В этой ситуации нужно срочно остановить разрушение головного и/или спинного мозга. В процессе лечения будем уточнять диагноз, и как только диагноз будет ясен – предложим Вам плановое лечение, исходя из результатов диагностики. Если на текущий момент активной демиелинизации нет – есть время спокойно разобраться в происходящем. Полученные данные исследований помогают понять причину демиелинизации и ложатся в основу схемы лечения.
Имеет ли практический смысл определять содержание основного белка миелина и антитела к миелину? Обычно не имеет. Почему:
- При инфекционном, ревматическом и даже травматическом поражении нервной системы может разрушаться миелин, потребуется его утилизация, и антитела к его белкам могут повыситься естественным образом. Дифференцировать диагноз в этих случаях достоверно невозможно.
- Иммунная агрессия может быть направлена не против основного белка миелина, а против других его белков (возможно сразу нескольких), молекулярное строение которых довольно различно. В этом случае высокого уровня антител к основному белку миелина не будет, несмотря на текущую демиелинизацию.
Ревматическое заболевание с вовлечением мозга может имитировать картину рассеянного склероза
Хронические аутоиммунные болезни могут протекать длительно, скрыто, и напоминать МРТ-картину рассеянного склероза. В первую очередь следует иметь в виду васкулит и системную красную волчанку.
Васкулит – это атака иммунной системы против кровеносных сосудов собственного же организма. Сопровождается обескровливанием ткани, питаемой пострадавшим сосудом. При васкулите обнаруживаются характерные изменения в анализах крови (антитела к цитоплазме нейтрофилов), а кроме того, иногда можно обнаружить очаги васкулита на коже при простом осмотре. Системная красная волчанка может протекать с аутоиммунным повреждением мозга и периферических нервов. Лечение ревматических болезней, рассеянного склероза и других демиелинизирующих заболевания строится по-разному, поэтому правильно поставленный диагноз здесь очень важен.
Здравствуйте, уважаемые консультанты.
В марте МРТ очаги копят контраст, месяц ждала госпитализации. Положили в рабочую субботу, 4 дня отдыхала в больнице. На пятый день сделали МРТ,в заключении очаги контраст не копят. Тогда аппарат 1,5 мощность, сейчас - 1. Выписали со словами, что сейчас я здорова, а очаги появились давным-давно от какой-то нейроинфекции.
Дома рассмотрела диски. На мой взгляд😵 и там,и там одинаковые пятнышки. Или это не очаги вовсе? Снимки режим flair. Первые два снимка-март, вторые-май.
- ВойтиЗарегистрироваться
Это из разряда, что у нас каждая кухарка может управлять государством.
На flair накопление контрастного вещества не оценивается.
От рассеянного склероза вылечиться нельзя. Есть только ремиссии.
- ВойтиЗарегистрироваться
Спасибо за ответ. Диагноза РС нет, есть демиелинизация. Если не сложно, посмотрите МРТ - есть накопление контраста в мае или нет. Выписали вчера из больнице, а мне дома хуже стало.
Про кухарку вы обсолютно правы. Но мне не хочется упустить момент, кода еще можно остановить болезнь и жить в ремиссии. Еще раз спасибо.
- ВойтиЗарегистрироваться
Если в выписном эпикризе больницы написано "демиелинизирующее заболевание", то в 90% случаев это рассеянный склероз.
- ВойтиЗарегистрироваться
Диагноз в выписке: надсегментарная вегетативная дисфункция, перманентно-пароксизмальное течение с постурально-фобической неустойчивостью; единичные очаги демиелинизации; объемное образование правой лобной доли (менингиома).
- ВойтиЗарегистрироваться
Сейчас у меня нет возможности посмотреть изображения.
- ВойтиЗарегистрироваться
Все равно спасибо, особенно за кухарку 👍. Я осознала 😌
Диагноз РС — клинико-визуализационный, требует подтверждения диссеминации в пространстве (признаков многоочагового поражения головного мозга) и во времени (несколько обострений по данным клинической или иной оценки или очаги различной давности при МРТ с контрастным усилением).
При несоблюдении одного из условий, для своевременной постановки диагноза используются данные о наличии олигоклональных антител в ликворе.
МРТ — метод выбора для подтверждения клинического диагноза РС. Выявление на МРТ головного и спинного мозга очагов, гиперинтенсивных в Т2-режиме, накапливающих контраст, используется как суррогатный маркер обострения РС. МРТ имеет высокую чувствительность и специфичность — 87 и 73 %, соответственно и выявляет значительно больше очагов демиелинизации при РС, чем компьютерная томография (КТ). МРТ может выявить повреждения, расположенные в областях, изменения которых редко выявляются на КТ: ствол головного мозга, мозжечок и спинной мозг. Большинство очагов, выявленных на МРТ, подтверждается данными патологоанатомических исследований.
При использовании стандартных T2-взвешенных последовательностей МРТ, возможна недооценка размера бляшек РС, их общего количества, в особенности в корковых областях. Дополнительные последовательности МРТ, такие как диффузионно-взвешенные изображения и МР-спектроскопия, часто выявляют вовлечение участков белого вещества пациентов РС сигнал от которых, при использовании других последовательностей, нормальный. Однако, ввиду высокой частоты встречаемости неспецифических поражений головного мозга, высок риск ложноположительных результатов. Более того, изменение диагностических критериев McDonald в 2017 году, вероятно, сделает эту проблему более значимой.
МРТ спинного мозга
Очаги при проведении МРТ спинного мозга у больных РС выявляются также часто, как и очаги головного мозга, при этом, первые чаще бывают бессимптомными. У здоровых лиц, напротив, частота выявления патологических сигналов на МРТ спинного мозга составляет всего 2%, поскольку, не связанные с РС гиперинтенсивные изменения сигнала на МРТ головного мозга, характерные для пожилых людей, не отмечаются в спинном мозге.
МР-характеристики типичных очагов в спинном и головном мозге сходны.
Перифокальный отёк ткани спинного мозга незначителен или не отмечается.
- Очаги имеют чёткий гиперинтенсивный характер на T2-взвешенных последовательностях и отмечаются в двух срезах (аксиальном или сагиттальном).
- Размер очагов не менее 3 мм, но, как правило, меньше двух сегментов спинного мозга. Занимают только часть поперечника спинного мозга и, обычно, располагаются в дорсолатеральной части спинного мозга.
- Ограниченные (чётко отличаются от окружающих тканях на T2-взвешенных последовательностях)
Дополнительное проведение МРТ спинного мозга может увеличить вероятность выявления диссеминации очагов в пространстве и повысить диагностическую чувствительность, по сравнению с проведением только МРТ головного мозга. Возможная диагностическая ценность МРТ спинного мозга при РС показана в исследовании с участием 104 пациентов на ранней стадии РС, имеющих низкую степень инвалидизации (Bot JC, Barkhof F, 2004). Постановка диагноза РС проводилась в соответствии с критериями Poser с соавт. (1982). Патологические очаги на МРТ спинного мозга были выявлены у 83%, очаги были фокальными; фокальные очаги чаще были множественными (медиана количества 3), небольшого размера (медиана размера 0,8 позвоночного сегмента) и локализованными преимущественно в шейном отделе позвоночника (56%). Диффузное поражение было выявлено у 13%, обычно сочеталось с выявлением очагов. В этой группе пациентов, оценка спинного мозга, в дополнение к МРТ головного мозга, в сравнении с проведением только МРТ головного мозга, повышало диагностическую чувствительность оригинальных критериев McDonald (2001) с 66 до 85%.
Большая протяжённость очагов спинного мозга, особенно, если она превышает три сегмента спинного мозга; если поражение вовлекает преимущественно центральные отделы спинного мозга на аксиальных срезах МРТ, характерны для оптиконевромиелита или сходных заболеваний.
Сравнительные характеристики острых и хронических очагов
Острые очаги РС на МРТ, как правило, более крупные, чем хронические и имеют несколько размытые границы. По мере разрешения, они уменьшаются в размере, края становятся более ровными. Эти изменения отражают прежде всего уменьшение отёка и воспаления, возникающих при формировании активной бляшки; с достижением ремиссии; остаются только резидуальная область демиелинизации, глиоза и увеличенные межклеточные пространства. МР-картина первично-прогрессирующего рассеянного склероза представлена меньшей распространённостью изменений, большей встречаемостью небольших очагов, меньшим количеством новых очагов, накапливающих гадолиниевый контраст, для неё характерно менее активное появление очагов в единицу времени, чем при вторично-прогрессирующей форме РС (Ingle GT, Thompson AJ, 2002).
Очаги накопления гадолиниевого контраста на T1-взвешенных последовательностях МРТ часто соответствуют областям повышенного сигнала на T2-взвешенных изображениях и низкой интенсивности сигнала на T1-взвешенных изображениях без контрастного усиления, возможно, ввиду отёка. Важность очагов накопления гадолиниевого контраста при РС подтверждается следующими фактами:
- Накопление гадолиния в бляшках указывает на развитие новых и активизацию старых очагов РС, что подтверждается данными гистологических исследований.
- Большинство очагов, накапливающих контраст, не имеют клинических проявлений, однако, такие изменения указывают на сохраняющуюся активность заболевания, способствующую прогрессированию повреждения мозга.
- Гадолиниевое усиление — транзиторный феномен, обычно исчезающий через несколько недель, но в редких случаях, он может продолжать отмечаться в острых бляшках в течение восьми недель. В одном исследовании было установлено, что средняя продолжительность времени, когда отмечается усиление составляет три недели, медиана продолжительности — две недели. Длительное сохранение очагов, накапливающих контраст, требует пересмотреть диагноз РС (Cotton F, Weiner HL, 2003).
- В долговременных исследованиях показано сочетание активных очагов на сериях МР-изображений с высоким риском длительной активности заболевания (Molyneux PD, Filippi M, 1998; Simon JH. 1999).
Особенности гадолиниевого усиления дают ценную информацию о патологических механизмах развития очагов. Концентрические очаги накопления контраста без контрастирования центральных частей очагов на месте прежних очагов или в областях усиленного фокального воспаления. Они более крупных размеров и сохраняются более длительно, чем очаги с однородным усилением. Однако, кольцевидные усиления редко сочетаются с развитием гипоинтенсивных поражений на МРТ в T1 режиме.
Поэтому, кольцевидные очаги связываются с повышением активности заболевания и распространённым поражением ткани и могут быть признаком воспалительных изменений, более характерных для агрессивных форм заболевания. Кольцевидное усиление может развиваться в виде неполных (разомкнутых) колец, что более характерно для РС, чем для инфекционных и опухолевых заболеваний.
Несмотря на скудность доказательных данных, персистирующие чёрные дыры рассматриваются как признаки тяжёлой демиелинизации и гибели аксонов. На патогистологическом уровне, как было показано в исследовании, сопоставливавшем данные МРТ и патологоанатомических исследований, причиной накопления персистирующих чёрных дыр, является прежде всего аксональное повреждение. Такие очаговые повреждения аксонов, вероятно, способствуют Валлеровской дегенерации нейронов. В противоположность этим данным, в другом исследовании чёрные дыры рассматриваются как признаки ремиелинизации (Barkhof F, Bruck W, 2003).
Усовершенствованные методы МРТ
На основании данных стандартных (конвенционных) последовательностей трудно отличить отёк при развитии острых бляшек от глиоза и демиелинизации на месте хронических. Кроме того, стандартные последовательности МРТ не могут различить другие проявления патологического процесса при РС, такие как демиелинизацию, ремиелинизацию, гибель аксонов и глиоз.
Фосфорная магнитно-резонансная спектроскопия (МРС) может оценить показатели метаболизма фосфолипидов, протонная МРС предоставляет информацию о других метаболитах, таких как N-ацетиласпартат (NAA, вещество, которое находится только в нейронах), креатинфосфат (Cr, источник энергии), соединения, содержащие холин (компоненты мембраны), и молочная кислота (МК). Хроническое течение РС сопровождается уменьшением количества NAA, по сравнению с количеством холина и Cr в головном мозге. Наиболее часто, это оценивается при помощи отношения NAA/Cr. Уменьшенное отношение означает гибель нейронов или аксонов, что соответствует данным патологоанатомических исследований, и протекает одновременно с развитием функциональных нарушений при РС. Более того, концентрация NAA во всём головном мозге может быть чувствительным суррогатным маркером нейрональной гибели при РС (Rigotti DJ, Inglese M, 2007,2012).
Диффузионно-взвешенные и диффузионно-тензорные последовательности МРТ, как и МРС, могут обеспечить информацией о распространённости гибели аксонов и диффузных изменений нормального белого вещества, а также, о динамике изменений серого вещества, которое на стандартных последовательностях выглядит нормально. Количественные методики МРТ, такие как отношение переноса намагниченности, всё чаще используются для оценки содержания миелина и количества аксонов.
Диффузионно-тензорные последовательности помогают проводить оценку фракционной анизотропии, что отражает соотношение объёма однонаправленного движения молекул воды к объёму разнонаправленного движения. Эта методика пригодна для оценки целостности проводящих путей белого вещества, у которого, в норме высокая степень анизотропии по причине линейного расположения структур с преимущественным движением воды вдоль миелинизированных волокон. Повреждение аксонов или миелиновых оболочек повышает диффузию воды через структуры проводящих путей и повышает фракционную анизотропию.
Белое вещество с обычными характеристиками, которое непосредственно прилежит к бляшкам на T2 изображениях, может давать аномальный сигнал со сниженной анизотропией. Например, в исследовании, в котором проводилась оценка 36 бляшек белого вещества головного мозга у 20 пациентов с РС при оценке при помощи фракционной анизотропии было установлено, что средний размер бляшек, уменьшившийся на 40%, был значительно больше (145%) по сравнению с размером при оценке при помощи обычных T2-последовательностей на МРТ.
Несмотря на то, что при РС поражается преимущественно белое вещество, вовлечение коркового серого вещества встречается нередко. Стандартные (конвенционные) T2-взвешенные последовательности МРТ могут недооценивать размер бляшек РС, их общее количество, в особенности в корковых областях. Визуализация поражений серого вещества может быть улучшена при использовании методик МРТ с индукцией магнитного поля 7 Тл, двух — и трёхмерных изображений в режиме FLAIR (режим с подавлением сигнала свободной воды), импульсной последовательности с применением двойной инверсии T1-взвешенных изображений, и диффузионно-тензорных изображений.
Радиологически изолированный синдром
Радиологически изолированный синдром (РИС) определяется как случайная находка на МРТ головного (чаще) или спинного мозга. Как правило, причиной направления на МРТ служит другое состояние, не связанное с подозрением на РС, — головная боль или травма.
Кроме аномалий белого вещества, у отдельных пациентов с РИС на МРТ в режиме импульсной последовательности с применением двойной инверсии выявлялись демиелинизирующие поражения коры головного мозга.
Очаги у пациентов без характерных для рассеянного склероза симптомов в анамнезе, должны соответствовать критериям по внешнему виду и признакам диссеминации в пространстве: овоидные, с чёткой границей или однородные очаги, как с вовлечением мозжечка, так и без; гиперинтенсивные на T2 >3 мм и соответствующие как минимум трём из четырёх критериев Barkhof
(1) девять и более очагов, или один или более очагов накапливающих контраст,
(2) три или более перивентрикулярных очага,
(3) один или более юкстакортикальных очага, и
(4) один или более инфратенториальных очага; и характер изменений белого вещества ЦНС не соответствует сосудистому.
РИС — относительно редкое состояние. В исследовании с участием госпитализированных пациентов, распространённость составила 0,15% у лиц в возрасте 15–40 лет которым проводилось МР головного мозга по различным медицинским показаниям (Granberg T, Martola J, Aspelin P, 2013). В Шведском регионе с высокой распространённостью рассеянного склероза (заболеваемость в Швеции составляет 10,2/100,000 человек в год), частота вновь выявленных случаев РИС составила 0,8 на 100,000 человек в год (Forslin Y, Granberg T, Jumah A. A. ). В течение последующих 5 лет после выявления РИС, демиелинизирующий эпизод с неврологическими нарушениями развивался у 30% пациентов с РИС, и у двух третей — отмечено прогрессирование появлением визуализационных признаков новых поражений на МРТ (Labiano-Fontcuberta A, Benito-Leon J. 2016). В настоящее время РИС не является показанием для назначения болезнь-модифицирующего лечения.
МРТ критерии диагностики рассеянного склероза MAGNIMIS (2016)
Наличие очагов в двух из пяти типичных локализаций:
- ≥3 очагов перивентрикулярно
- ≥1 очага в зрительном нерве
- ≥1 очага юкстакортикально/кортикально
- ≥1 очага субтенториально
- ≥1 очага в спинном мозге
Не имеет значения симптомность очагов в стволе мозга, спинном мозге и зрительном нерве
Один из следующих критериев:
Два из трех следующих критериев:
- наличие 1 очага и более в головном мозге на Т2, по крайней мере в 1 из 3 типичных локализаций (перивентрикулярно, юкстакортикально, субтенториально)
- наличие 1 очага и более в спинном мозге на Т2
- наличие олигоклональных антител IgG и/или увеличение
уровня IgG в ЦСЖ
Прогрессирование заболевания в течение 1 года (определяемое ретроспективно и проспективно)
Дополнительные методы исследования
Анализ спинномозговой жидкости (СМЖ) и определение СМЖ-специфических олигоклональных антител, оценка вызванных потенциалов, оптическая когерентная томография и тесты на аутоантитела могут использоваться для оценки случаев, когда предполагается рассеянный склероз, а данные клиники и МРТ недостаточны для подтверждения диагноза.
Анализ СМЖ и олигоклональные антитела
Ввиду развития аутоиммунных воспалительных изменений за гематоэнцефалическим барьером, у больных РС нет системных воспалительных изменений и наиболее точными лабораторными методами диагностики являются исследования ликвора.
При типичном течении заболевания и характерной МР-картине, для постановки диагноза РС не требуется проведение люмбальной пункции, однако, это может увеличить точность диагноза в следующих случаях:
- При поступлении пациента с клинически изолированным синдромом, указывающим на РС, при соответствии радиологическим критериям в отношении диссеминации в пространстве, но не во времени; критерии McDonald допускают выявление СМЖ-специфичных олигоклональных антител в качестве замены диссеминации во времени.
- Для пациентов с клинически изолированным синдромом, у которых данные МРТ не соответствуют критериям McDonald в отношении диссеминации в пространстве (т. е. на МРТ головного мозга не выявляется новых очагов или они выявляются в недостаточном количестве), поскольку оценка спинномозговой жидкости на олигоклональные антитела (IgG) может способствовать более точной оценке риска прогрессирования рассеянного склероза.
- При наборе симптомов, отличных от типичных проявлений клинически изолированного синдрома, включая прогрессирующее течение с момента начала (т. е. указаний на первично-прогрессирующий тип РС)
- При выявлении клинических, визуализационных и лабораторных характеристик, атипичных для РС.
- В группах пациентов с низкой частотой развития РС, например, у детей и пожилых.
Качественная оценка СМЖ на олигоклональные IgG антитела при использовании изоэлектрического фокусирования — сопровождающаяся одновременным проведением анализа сыворотки — наиболее важное исследование СМЖ, при определении диагноза РС.
Повторное проведение люмбальной пункции и оценки СМЖ предлагается, при обоснованном подозрении на РС на основании клинических данных, когда первичные анализы СМЖ противоречивы или отрицательны или показывают только одну полосу при изоэлектрическом фокусировании.
Олигоклональные антитела у пациентов с достоверным клиническим диагнозом РС выявляются с частотой до 95%. Олигоклональные антитела представляют собой ограниченные классы антител, которые отображаются в виде отдельных полос на агарозном геле. Суждение о положительном результате анализа основывается на выявлении характерных для олигоклональных антител полос, отличающихся от обычного состава сыворотки или на повышении индекса IgG. Уровень IgG может выражаться в процентах от общего белка (норма -3 . Для оценки локального синтеза IgG используют номограммы зависимости Q(альб) против QIgG, основанные на математической модели проницаемости гематоэнцефалического барьера (Gama P. D. 2002).
Исследование на антитела (IgG) к аквапорину-4 (AQP4) и миелиновому олигодендроцитарному гликопротеину (MOG-IgG) показано пациентам атипичными для РС данными клинических, лабораторных и визуализационных исследований.
Антитела к AQP4 являются специфическим биомаркером спектра оптикомиелит-ассоциированных расстройств (СОМАР), поэтому, пациентам с подозрением на СОМР показано исследование антител AQP4 IgG в крови.
Клинические признаки, указывающие на возможность СОМАР
- одновременное развитие двустороннего неврита зрительного нерва с вовлечением хиазмы, горизонтальной гемианопсии или развитием резидуальных зрительных нарушений
- полное, а не частичное поражение спинного мозга, особенно, сопровождающееся пароксизмальными тоническими спазмами; на МРТ позвоночника выявляется продольное поражение спинного мозга с интенсивным сигналом, распространяющееся на три более сегмента позвоночника.
- некупируемая икота или тошнота со рвотой вследствие поражения самого заднего поля (area postrema) — участок ромбовидной ямки, расположенный кзади и латерально от треугольника блуждающего нерва; в пределах поля частично проецируются ядра блуждающего нерва.
IgG антитела к миелиновому олигодендроцитарному гликопротеину
Антитела к миелиновому олигодендроцитарному гликопротеину (MOG-IgG) являются маркером MOG-ассоциированного энцефаломиелита, относительно редкого демиелинизирующего заболевания, характеризующегося различными проявлениями, включая рецидивирующий и двусторонний неврит зрительного нерва, поперечный миелит, стволовой энцефалит и острый диссеминированный энцефаломиелит (ОРЭМ). Показания к анализу на MOG-IgG проводятся в приложении.
Вспомогательные методы исследования при рассеянном склерозе
Зрительные вызванные потенциалы
Акустические стволовые вызванные потенциалы
Читайте также: