Нарушения психической деятельности при поражениях цнс органического генеза

Поражение центральной нервной системы (ЦНС) в результате физической травмы, отравления токсическими веществами или инфекции может быть причиной психических нарушений.

Эпидемиология. Черепно-мозговая травма у детей встречается достаточно часто. Грудные дети и младшие дошкольники могут стать жертвами жестокого обращения. Дети любого возраста получают травму в результате падений или автокатастроф. Дети более старшего возраста и подростки травмируют голову на спортивных занятиях. Изменения поведения зависят от тяжести поражения. В некоторых случаях тяжесть состояния трудно оценить, но потеря сознания длительностью 20-30 мин часто коррелирует с развитием тяжелых осложнений в дальнейшем.

Поражение ЦНС в раннем возрасте в целом характеризуется более благоприятным прогнозом, чем в старшем, поскольку нейрональная пластичность более развита у детей младшего возраста. В то же время повреждение незрелого мозга более глобально, но дефицит может проявиться не сразу и манифестировать постепенно, по мере развития ребенка. Поражение мозга до 3-летнего возраста в дальнейшем может привести к развитию судорог, и независимо от этого увеличивается риск поведенческих нарушений. Повреждение мозга в раннем возрасте может быть связано с хронической интоксикацией такими веществами, как свинец , которая приводит к тяжелой инвалидизации.

Частота поведенческих нарушений после повреждения мозга вариабельна, однако риск психических нарушений повышен во всех случаях. В случае тяжелого поражения мозга психические заболевания развиваются у 54-76% пациентов, однако тяжесть и характер течения посттравматических расстройств отличаются значительной вариабельностью.

Клинические проявления. Наиболее часто нарушения поведения проявляются в виде синдрома гиперактивности с дефицитом внимания (СГДВ) или принимают форму депрессивного расстройства . Психозы редко развиваются у детей в результате поражения мозга. Характерны нарушения в двигательной сфере. Как правило, страдают когнитивные функции , особенно внимание и память ; возможно также нарушение регуляции эмоций и нарушение социального поведения . Больной ребенок выглядит довольным и не замечает своего дефекта. Некоторые нарушения незаметны до старшего детского или подросткового возраста, когда появляется необходимость в улучшении качества пластичности и скорости когнитивных процессов. Риск значительных поведенческих нарушений увеличивается в группе детей, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму, имеющих поведенческие нарушения до травмы, в сочетании с психическими нарушениями у членов их семей. Тяжелая черепно-мозговая травма также предрасполагает к психическому расстройству или его дальнейшему прогрессированию при имеющейся генетической или психологической предрасположенности. Даже в том случае, если повреждение мозга было нетяжелым, трудности при обучении испытывают 25-50% детей.

Инсульт головного мозга может происходить еще до рождения, но его осложнения сохраняются в течение длительного периода. Недоношенность нарушает нормальное развитие нервной системы. Глубоко недоношенные дети имеют высокий риск тяжелой психической патологии, когнитивного дефицита, нарушения способности к обучению, расстройства поведения, в частности СГДВ и тревожных расстройств. Другая большая группа пренатальной патологии включает хроническую интоксикацию плода такими токсинами, как табак , алкоголь , и различными медикаментозными препаратами, а также наркотиками . Пренатальная интоксикация этими веществами сочетается с нарушением роста, развития высших психических функций, регуляции поведения. Исследования не подтвердили, что употребление матерями во время беременности кокаина или крэка чаще служит причиной задержки развития, чем психосоциальные проблемы и употребление "легальных" наркотиков (табак и алкоголь); тем не менее некоторые авторы указывают, что дети, рожденные от матерей, употреблявших кокаин, имеют грубую задержку психоречевого развития к 2 годам.

Внутриутробные инфекции также вызывают нарушения психического развития. В некоторых случаях аномалии поведения клинически не проявляются до подросткового возраста. Например, очевидно, что некоторые случаи шизофрении являются результатом вирусной инфекции у матери во время беременности. Постнатальные инфекции ЦНС, такие как энцефалиты , также вызывают повреждение мозга и развитие в дальнейшем поведенческих осложнений того же спектра, как и при нарушениях, наблюдающихся после физической травмы головного мозга или интоксикации. Поведенческие нарушения характерны также для инфекций, которые запускают аутоиммунную реакцию организма, например бета-гемолитический стрептококк группы A вызывает повреждение мозга путем выработки антител к микробу и перекрестного повреждения нервной ткани. В частности, известны случаи обсессивно-компульсивного расстройства и синдрома Туретта как проявления аутоиммунного процесса.

Лечение. Очень важный фактор при лечении ребенка с поражением головного мозга - способность его семьи к сотрудничеству и адаптации. Необходимо проведение неоднократных профессиональных экспертиз, применение специальных образовательных программ и использование других имеющихся возможностей для социализации ребенка. Недоношенные дети нуждаются в тщательном наблюдении, поскольку минимальные нарушения в раннем возрасте могут свидетельствовать о развитии тяжелых заболеваний, полная клиническая картина которых разворачивается значительно позже. Такие дети должны систематически наблюдаться врачом по мере их роста и развития. Многие дети с психическими заболеваниями вследствие поражения ЦНС, как и их семьи, нуждаются в специальной психосоциальной поддержке и образовательных программах в зависимости от специфики заболевания. Положительный эффект оказывает понимание ребенком недостатков своего поведения; важно сосредоточиться на развитии стратегии для адекватной саморегуляции, в том числе на практических занятиях по аутотренингу. Также важно обсуждать с ребенком волнующие его проблемы, которые могут провоцировать аномальное поведение.

Родители и другие члены семьи также нуждаются в совете и эмоциональной поддержке, для того чтобы научиться наиболее эффективно регулировать поведение ребенка в школе и в семье. Всегда полезно рекомендовать справедливость и последовательность в отношении с ребенком и жесткую дисциплину. Техники по модификации поведения могут помочь ребенку справиться со стрессовыми ситуациями.

Благоприятное влияние оказывает и медикаментозная терапия. Психостимуляторы улучшают внимание, снижают гиперактивность, таким образом улучшается поведение в школе. Симптомы со стороны аффективной сферы корректируются антидепрессантами и нормотимиками . Выраженная импульсивность и ажитация отвечают на низкие дозы атипичных нейролептиков . Препараты назначают в низких дозах с постепенным повышением, что позволяет избежать повышения порога судорожной готовности у детей с органическим поражением мозга. Следует иметь в виду, что дети с поражением мозга представляют собой гетерогенную группу, для которой эффективность специфических фармакологических препаратов в настоящее время недостаточно исследована.

Диффузные органические поражения мозга – различные органические заболевания, при которых страдает мозг как целое, и нет локальной патологии. Т.о., это приоритет патопсихологии, а не нейропсихологии (бла-бла-бла!  А кто будет определять степень выраженности нейрокогнитивных расстройств и преимущественную заинтересованность того или иного церебрального отдела – именно то, что нужно врачам для лечения – ну явно не Первичко и не Бурлакова?!).

Патогенез диффузных органических поражений мозга:

Интоксикации (алкогольные, наркотические, отравления ртутью, угарным газом и проч.)

Посттравматические поражения мозга

Постгриппозный энцефалит, мененгоэнцефалиты и др. Воспалительные поражения мозга.

Клиническая картина различна, но отчетливо проявляются признаки

Сходна и патопсихологическая картина нарушений:

Нарушение динамики психической деятельности. Особенности, которые пронизывают все стороны психики этих больных:

Лабильность. На этапе ориентировки в задании больные этой группы произвольно замедляют процесс ориентировки, чтобы лучше выполнить задачу (т.е. есть мотивация экспертизы, вовлеченность и т.п.), но к концу, они всё равно истощаются (перевернутая корытообразная кривая).

Истощаемость – это резкое падение продуктивности. В этот период наблюдаются расстройства внимания, падает количество воспринимаемых элементов, характерны феномены нарушения мышления – снижение уровня мыслительных операций.

Нарушения когнитивных процессов.

Память. Снижение продуктивности непосредственного запоминания (особенно при усложнении задания, напр., при введении гетеро- или гомогенной интерференции: контаминации, конфабуляции). Лучше – опосредованное запоминание. Пр.: алкогольный корсаковский синдром.

Мышление. Лабильность мышления, тотальное снижение уровня мыслительной деятельности в целом.

Резонерство. Похоже на резонерство здоровых людей и больных эпилепсией. Особенности:

всегда адресовано больному, всегда адресовано к партнеру, это не монолог, а диалог

возникает в ситуации затруднения в деятельности больных (в ситуациях мыслительной деятельности и в ситуациях общения – прибегают к резонерству).

Отличие: возникая по механизму компенсации в ситуациях затруднения, резонерство часто носит комментирующий характер (больной в ходе многоречивых высказываний, излагает суждения относительно настоящего), в ходе резонерства наблюдается вынесение во вне, в план громкой речи отдельных этапов диагностической пробы (т.е. то же самое, что происходит на раны этапах онтогенеза, когда мы наблюдаем громкую речь). Но если в онтогенезе мы наблюдаем интериоризацию, то здесь обратный процесс (планирование и контроль больной выносит во внешнюю речь, иногда даже экстериоризация: больной может вести счет на пальцах). Т.е. в контексте резонерства наблюдается разворачивание внутренней деятельности.

Патопсихологический синдром.

Первичные нарушения. Связаны с общей мозговой патологией, с нарушением целостной функции мозга, что приводит к феноменам лабильности и истощаемости (нарушению динамики), к физической и эмоциональной истощаемости. К этому относятся колебания и неравномерность достижения: колебания процесса заучивания и воспроизведения, колебания внимания, колебания уровня мыслительной операции, колебания эмоций, сензитивность со склонностью к вспышкам.

Вторичные нарушения. конфабуляции, произвольное замедление темпа на этапе ориентировке в задании, резонерство с эффектами экстериоризации умственного действия.

Третичные нарушения. Лабильность самооценки, нарастание эгоцентризма с одновременным поиском опоры, поддержки, социальной опеки (т.е. одновременная ориентация на получение помощи от других людей), феномен сокращения временной перспективы.

Данный диагноз является в настоящее время одним из самых распространенных. Если быть строго бесстрастным, то его можно поставить 9 из 10 людей любого возраста. И с возрастом число людей, у которых имеется данное нарушение (или заболевание) увеличивается все больше и больше. Даже те, кто имел крепкую "закваску" и практически ничем и никогда не болел, в настоящее время ощущают достаточно определенный дискомфорт, связанный с некоторыми изменениями головного мозга.

Органическое поражение ЦНС (центральной нервной системы) в своем классическом содержании является неврологическим диагнозом, т.е. находится в компетенции невропатолога. А вот сопутствующие данному диагнозу симптомы и синдромы могут относиться к любой другой медицинской специальности.

Означает данный диагноз то, что головной мозг человека в определенной степени является неполноценным. Но, если легкая степень (5-20 %) "органики" (органического поражения ЦНС) присуща практически всем людям (98-99 %) и не требует каких-либо особенных медицинских вмешательств, то уже средняя степень (20-50 %) органики является не просто количественно иным состоянием, а качественно иным (принципиально более тяжелым) видом нарушения деятельности нервной системы.

Безусловно, в большинстве случаев даже эта степень не является поводом для паники и трагедии. И именно эта интонация и звучит в голосе врачей, которые "ставят" данный диагноз кому-либо из пациентов. А спокойствие и уверенность врачей тут же передаются пациентам и их родным, таким образом настраивая их на беспечный и легкомысленный лад. Но при этом забывается главный принцип медицины – "главное не лечить болезнь, а предупредить ее". И вот тут-то и оказывается, что предупреждение дальнейшего развития умеренно выраженной органики совершенно отсутствует и приводит в дальнейшем во многих случаях к достаточно грустным последствиям. Иначе говоря, органика – это не повод для расслабления, а основание для серьезного отношения к данному нарушению работы ЦНС.

Как показала практика, врачи, если и начинают бить тревогу, то только тогда, когда органика уже достигла тяжелой степени (50-70 %) выраженности и когда все медицинские усилия могут дать лишь относительный и временный положительный эффект. Причины возникновения органики делятся на врожденные и приобретенные. К врожденным относятся случаи, когда во время беременности мать будущего ребенка перенесла какую-либо инфекцию (ОРЗ, грипп, ангина и т.д.), принимала некоторые лекарства, алкоголь, курила. Единая система кровоснабжения принесет в организм зародыша гормоны стресса в периоды психологического напряжения матери. Кроме этого, влияют и резкие перепады температуры и давления, воздействие радиоактивных веществ и рентгеновского излучения, токсических веществ, растворенных в воде, содержащихся в воздухе, в пище и т.д.

Существует несколько особенно критических периодов, когда даже незначительное внешнее воздействие на организм матери может привести к ги¬бели плода или вызвать столь существенные изменения в строении организма (и, в том числе, головного мозга) будущего человека, что, во-первых, никакими вмешательствами медиков не исправить, а во-вторых, эти изменения могут привести к ранней гибели ребенка до 5 - 15-летнего возраста (и обычно об этом матери сообщают) либо вызывают инвалидизацию с самого раннего возраста. И в самом лучшем случае приводят к возникновению выраженной неполноценности головного мозга, когда даже при максимальном напряжении мозг способен работать лишь на 20-40 процентов от своей потенциальной мощности. Практически всегда этим нарушениям сопутствуют разной степени выраженности дисгармонии психической деятельности, когда при сниженном умственном потенциале заостряются далеко не всегда положительные качества характера.

Толчком ко всему перечисленному во время критических периодов может служить также прием неко¬торых лекарств, физические и эмоциональные перегрузки и т.д. и т.п. Но на этом "злоключения" будущего обладателя нервно-психической сферы только начинаются. Ибо в настоящее время только одна из двадцати женщин рожает без каких-либо осложнений. Далеко не все женщины, мягко говоря, могут похвастаться, что рожали в условиях высокой технической оснащенности, наличия квалифицированного врача и акушерки. Многие к родам ни психологически, ни физически не были готовы. И это создает дополнительные сложности во время родов.

Асфиксия в родах (кислородное голодание плода), затяжные роды, ранняя отслойка плаценты, атония матки и еще десятки самых различных причин вызывают порой необратимые изменения в клетках головного мозга плода.

После родов тяжелые инфекции (с выраженными явлениями интоксикации, высокой температурой и т.д.) до 3 лет способны породить приобретенные органические изменения головного мозга. Травмы головного мозга с потерей сознания или без него, но неоднократные, обязательно вызовут не только некоторые органические изменения, но создадут ситуацию, когда возникшие патологические процессы в мозге будут сами по себе достаточно интенсивно развиваться и создавать самые разнообразные по виду и форме нарушения умственной и психической деятельности человека (вплоть до бреда и галлюцинаций).

Длительные общие наркозы или короткие, но частые при отсутствии в последующем должной коррекции тоже усиливают органику.

Длительный (несколько месяцев) самостоятельный (без назначения и постоянного контроля опытного психиатра или психотерапевта прием некоторых психотропных препаратов может привести к некоторым обратимым или необратимым изменениям работы головного мозга.

Прием наркотиков вызывает не только физические изменения в организме, но и умственные и психические, в буквальном смысле убивая множество клеток головного мозга.

Злоупотребление алкоголем обязательно снижает потенциальные возможности важнейших центров головного мозга, так как спирт сам по себе является токсическим продуктом для мозга. Только очень редкие люди, имеющие повышенную активность печеночных ферментов способны с минимальным вредом переносить прием алкоголя. Но такие люди рождались больше раньше, а теперь это большая редкость (1-2 на 1000). Не говоря уже о том, что сам алкоголь действует на печень токсически, снижая ее активность в целом, таким образом уменьшая шанс для нее быстро и полноценно нейтрализовать спирт в организме. Причем, чем раньше начато употребление спиртного, тем тяжелее будут результаты подобного увлечения, так как до совершеннолетия организм находится в стадии формирования стабильной и устойчивой работы своих важнейших функций и поэтому особенно чувствителен к любым отрицательным воздействиям.

Диагностика органики достаточно простая. Профессионал-психиатр уже по лицу ребенка может определить наличие или отсутствие органики. И, в некоторых случаях, даже степень ее выраженности. Другой вопрос, что видов нарушений в работе головного мозга сотни, причем они находятся в каждом конкретном случае в совершенно особом сочетании и связи между собой.

Лабораторная диагностика основана на проведении серии достаточно безобидных для организма и информативных для врача процедур: ЭЭГ – электроэнцефалограммы, РЭГ – реоэнцефалограммы (исследование сосудов мозга), УЗДГ (М-эхоЭГ) – ультразвуковая диагностика головного мозга. Данные три обследования подобны по форме проведения электрокардиограмме, только снимаются с головы человека. Компьютерная томография при своем очень впечатляющем и выразительном названии на самом деле способная выявить очень небольшое количество видов патологии головного мозга – это опухоль, объемный процесс, аневризма (патологическое расширение сосуда мозга), расширение основных цистерн мозга (при повышенном внутричерепном давлении). Самое информативное исследование – это ЭЭГ.

В прежние времена (20-30 лет назад) невропатологи были склонны отвечать родителям детей и подростков, что выявленные изменения могут с возрастом пройти сами по себе, без какого-либо специального лечения. По личным наблюдениям автора за последние 20 лет за большой группой пациентов самого различного возраста и разными по степени выраженности и характеру нарушениям в работе головного мозга можно сделать очень четкий и предельно конкретный вывод, что практически никакие нарушения ЦНС сами по себе не исчезают, а с возрастом не только не уменьшаются, а усиливаются и количественно и качественно.
А чем это грозит, - спрашивают меня родители? Стоит ли волноваться? Стоит и еще как стоит. Начнем с того, что умственное развитие ребенка напрямую зависит от состояния головного мозга. Если мозг имеет хотя бы некоторую ущербность, то это обязательно уменьшит интенсивность умственного развития ребенка в дальнейшем. Да и психическое развитие будет идти далеко не лучшим образом. Вопрос в данном случае не обязательно стоит о принципиальной психической ненормальности. Но затруднение процессов мышления, запоминания и вспоминания, обеднение воображения и фантазии способны свести на нет усилия самого трудолюбивого и усердного ребенка во время учебы в школе.

Характер человека формируется искаженным, с той или иной степенью выраженности определенного вида психопатизации. Особенно усиливаются недостатки. Да и вся структура личности получается деформированной, что в последующем практически будет невозможно как-то существенно подкорректировать.

Наличие даже небольших, но многочисленных изменений психологии и психики ребенка приводит к существенному снижению организованности его внешних и внутренних явлений и действий. Происходит обеднение эмоций и их некоторое уплощение, что прямо и косвенно отражается на мимике и жестикуляции ребенка.

Центральная нервная система регулирует работу всех внутренних органов. И если она работает неполноценно, то и остальные органы, при самой тщательной заботе о каждом из по отдельности, не будут способны в принципе нормально работать, если их плохо регулирует мозг.

Одна из самых распространенных болезней современности – вегето-сосудистая дистония (см. статью по ВСД в книге "Неврозы") на фоне органики приобретает более тяжелое, своеобразное и атипичное течение. И тем самым, она не только причиняет больше неприятностей, но и сами эти "неприятности" имеют более злокачественный характер.
Физическое развитие организма идет с любыми нарушениями – может быть нарушение фигуры, снижение тонуса мышц, уменьшение их устойчивости к физическим нагрузкам даже умеренной величины.

Вероятность появления повышенного внутричерепного давления увеличивается в 2-6 раз. Это приведет к частым головным болям и различного рода неприятным ощущениям в области головы, снижающим производительность умственного и физического труда в 2-4 раза.
Вероятность возникновения эндокринных нарушений повышается в 3-4 раза, что приводит при незначительных дополнительных стрессовых факторах к сахарному диабету, бронхиальной астме, диспропорции половых гормонов с последующим нарушением полового развития организма в целом (увеличение количества мужских половых гормонов у девочек и женских гормонов - у мальчиков).

Риск возникновения опухоли головного мозга тоже увеличивается, как и судорожного синдрома (локальные или общие судороги с потерей сознания), эпилепсии (инвалидность 2 группы), нарушения мозгового кровообращения в зрелом возрасте при наличии гипертонической болезни даже средней степени тяжести (инсульт), диэнцефального синдрома (приступы беспричинного страха, различных выраженных неприятных ощущений в любой части тела, длящихся от нескольких минут до нескольких часов).

Может со временем снижаться слух и зрение, нарушаться координация движений спортивного, бытового, эстетического и технического характера, затрудняющая социальную и профессиональную адаптацию.

Органика, как таковая, резко уменьшает степень симпатичности и привлекательности, обаяния, красоты и внешней выразительности человека. И если для мальчиков это может быть относительным стрессом, то для большинства девочек это будет достаточно мощный стресс. Что, учитывая повышенную жестокость и агрессивность современной молодежи, может существенно нарушить основы благополучия жизни почти любого человека.

Происходит чаще всего и снижение общего иммунитета организма человека. Что выражается в возникновении множества самых различных простудных заболеваний – ангины, ОРЗ, бронхита, фарингита (воспаления задней стенки глотки, ларингита, отита (воспаления уха), ринита (насморка), пиелонефрита (почки) и т.д. Что, в свою очередь получает во многих случаях хроническое течение и приводит к гломерулонефриту (сложному и злокачественному заболеванию почек), ревматоидному полиартриту, ревматизму, возникновению порока сердечного клапана, и другим предельно серьезным заболеваниям, приводящим в большинстве случаев к инвалидности или существенно сокращающим продолжительность жизни. Наличие органики способствует более раннему возникновению атеросклероза сосудов головного мозга и более интенсивному его развитию (серьезные умственные и психические нарушения, не поддающиеся излечению).

Органика прямо и косвенно способствует возникновению неврозов и депрессий, астенических состояний (общей выраженной слабости), шизофрении (снижается защитный порог для стрессовых факторов). Но при этом любое нервно-психическое нарушение или заболевание начинает протекать атипично, парадоксально, со многими странностями и своеобразностями, затрудняя как их диагностику, так и лечение. Потому что изменяется в определенной степени (пропорционально степени выраженности органики) чувствительность организма к воздействию психотропных препаратов. Одна таблетка может вызывать такой терапевтический эффект, как две или четыре. Или четыре таблетки - как одна. А побочные эффекты от приема лекарств могут быть значительно более многочисленными и более выраженными (а, следовательно, – более неприятными). Связь между отдельными симптомами и синдромами становится необычной и уменьшение их степени выраженности происходит тогда по совершенно непредсказуемым правилам и законам.

Сами патологические симптомы становятся более устойчивыми к влиянию лекарств. И нередко возникает своего рода замкнутый круг, когда резистентный (устойчивый) к лекарству синдром требует назначения более высокой дозы того или иного препарата. А повышенная чувствительность организма к действию этого препарата в значительной степени ограничивает величину дозы, которая может быть назначена конкретному человеку. Вот и приходится доктору напрягать не только свое логическое мышление, но и усиленно прислушиваться к своей профессиональной интуиции, чтобы понять то, что нужно делать в каждом конкретном случае в его работе.

Лечение органики – это особая статья. Потому что некоторые препараты, которые показаны для лечения одних видов патологии головного мозга, абсолютно противопоказаны при других. Например, ноотропные препараты улучшают деятельность большинства центров мозга.
Но, если есть пониженный порог судорожной готовности или некоторые психические нарушения или заболевания (страх, тревога, возбуждение и т.д.), то это грозит возникновением такого состояния (эпилепсия ил психоз например), которое во много раз страшнее и тяжелее чем то, которое мы желаем подкорректировать с помощью ноотропов.

Лечение органики – это длительный, если не пожизненный процесс. Как минимум, нужно принимать два раза в год 1-2 месяца сосудистые препараты. Но и сопутствующие нервно-психические нарушения требуют своей отдельной и особой коррекции, которую может провести только врач психиатр (ни в коем случае не невропатолог, так как это, на самом деле, не его компетенция). Возможности одного или двух циклов лечения очень относительны и касаются в большинстве случаев лишь второстепенных симптомов.

Для контроля за степенью эффективности лечения органики и характером и величиной возникающих изменений в состоянии головного мозга применяется контроль самого врача на приеме и ЭЭГ, РЭГ, УЗДГ.

Нужно отметить и тот факт, что как бы не были нетерпеливы родные пациента-органика или он сам, скорость лечения органики существенно увеличить невозможно даже теоретически. Это объясняется тем, что наш организм – это весьма совершенная биохимическая система, в которой все процессы стабилизированы и уравновешены. Поэтому концентрация всех химических веществ, как принимающих участие в естественном биохимическом обмене человеческого организма, так и чужеродных для него, не может быть выше допустимой длительное время. Например, человек съедает одномоментно много конфет. Организму столько глюкозы в сутки не нужно. Поэтому организм берет только то, что ему необходимо, а остальное выбрасывает вместе с мочой. Другой вопрос, что если съедено слишком много сладкого, то удаление избытка сахара будет требовать определенного времени. И чем больше поступило в организм глюкозы, тем дольше он будет от нее избавляться.

Именно этим моментом и обусловлено то, что если мы введем в организм 5-10 кратную дозу витаминов для головного мозга, то плодотворно будет усвоена только суточная доза, а остальное будет удалено. Иначе говоря, в коррекции любых обменных процессов имеется своя логическая последовательность, четко определенная закономерность преобразования работы тех или иных жизненно важных центров головного мозга.

В ряде случаев, когда возникает острая патология головного мозга (сотрясение, инсульт и т.д.) допустимо и оправдано назначение повышенных доз препаратов, но их эффект будет коротким и направленным на коррекцию вновь возникшей патологии. А старая патология – органика имеет уже приспособительный характер в организме в целом. Ряд естественных биохимических процессов в организме уже давно происходит с учетом имеющейся органики. Конечно, далеко не в самом оптимальном режиме, но исходя из реальных возможностей и потребностей (органика может изменять в организме его систему оценки своих потребностей и возможностей и сами эти потребности и возможности).

А.Алтунин, доктор медицинских наук,
психотерапевт медико-психологического центра им.В.М.Бехтерева

Диффузные органические поражения мозга – различные органические заболевания, при которых страдает мозг как целое, и нет локальной патологии. Т.о., это приоритет патопсихологии, а не нейропсихологии (бла-бла-бла! J А кто будет определять степень выраженности нейрокогнитивных расстройств и преимущественную заинтересованность того или иного церебрального отдела – именно то, что нужно врачам для лечения – ну явно не Первичко и не Бурлакова?!).

Патогенез диффузных органических поражений мозга:

§ Интоксикации (алкогольные, наркотические, отравления ртутью, угарным газом и проч.)

§ Посттравматические поражения мозга

§ Постгриппозный энцефалит, мененгоэнцефалиты и др. Воспалительные поражения мозга.

Клиническая картина различна, но отчетливо проявляются признаки

ü Астении (церебростении)

Сходна и патопсихологическая картина нарушений:

1) Нарушение динамики психической деятельности. Особенности, которые пронизывают все стороны психики этих больных:

I. Лабильность. На этапе ориентировки в задании больные этой группы произвольно замедляют процесс ориентировки, чтобы лучше выполнить задачу (т.е. есть мотивация экспертизы, вовлеченность и т.п.), но к концу, они всё равно истощаются (перевернутая корытообразная кривая).

II. Истощаемость – это резкое падение продуктивности. В этот период наблюдаются расстройства внимания, падает количество воспринимаемых элементов, характерны феномены нарушения мышления – снижение уровня мыслительных операций.

2) Нарушения когнитивных процессов.

Ø Память. Снижение продуктивности непосредственного запоминания (особенно при усложнении задания, напр., при введении гетеро- или гомогенной интерференции: контаминации, конфабуляции). Лучше – опосредованное запоминание. Пр.: алкогольный корсаковский синдром.

Ø Мышление. Лабильность мышления, тотальное снижение уровня мыслительной деятельности в целом.

Резонерство. Похоже на резонерство здоровых людей и больных эпилепсией. Особенности:

o всегда адресовано больному, всегда адресовано к партнеру, это не монолог, а диалог

o возникает в ситуации затруднения в деятельности больных (в ситуациях мыслительной деятельности и в ситуациях общения – прибегают к резонерству).

Отличие: возникая по механизму компенсации в ситуациях затруднения, резонерство часто носит комментирующий характер (больной в ходе многоречивых высказываний, излагает суждения относительно настоящего), в ходе резонерства наблюдается вынесение во вне, в план громкой речи отдельных этапов диагностической пробы (т.е. то же самое, что происходит на раны этапах онтогенеза, когда мы наблюдаем громкую речь). Но если в онтогенезе мы наблюдаем интериоризацию, то здесь обратный процесс (планирование и контроль больной выносит во внешнюю речь, иногда даже экстериоризация: больной может вести счет на пальцах). Т.е. в контексте резонерства наблюдается разворачивание внутренней деятельности.

Патопсихологический синдром.

· Первичные нарушения. Связаны с общей мозговой патологией, с нарушением целостной функции мозга, что приводит к феноменам лабильности и истощаемости (нарушению динамики), к физической и эмоциональной истощаемости. К этому относятся колебания и неравномерность достижения: колебания процесса заучивания и воспроизведения, колебания внимания, колебания уровня мыслительной операции, колебания эмоций, сензитивность со склонностью к вспышкам.

· Вторичные нарушения. конфабуляции, произвольное замедление темпа на этапе ориентировке в задании, резонерство с эффектами экстериоризации умственного действия.

· Третичные нарушения. Лабильность самооценки, нарастание эгоцентризма с одновременным поиском опоры, поддержки, социальной опеки (т.е. одновременная ориентация на получение помощи от других людей), феномен сокращения временной перспективы.

Феноменология и психологические механизмы нарушения памяти при психических заболеваниях.

См. вопрос № 6. Феноменология – клиническая классификация нарушений памяти (дисмнезии, амнезии, парамнезии); психологические механизмы - классификация Зейгарник.

Исследовании нарушений мышления в работах школы Зейгарник.

Методики исследования:

• Классификация предметов
• Метод исключений
• Метод пиктограмм
• Опосредованное запоминание: для запоминания дают 15 слов. Чтобы облегчить задачу, предлагают к каждому слову подобрать картинку. Выбор надо объяснить.
• Понимание переносного смысла
• Установление последовательности событий
• Ассоциативный эксперимент: выделяют четыре основных варианта.

5. на каждое слово ® первое, пришедшее в голову слово. Анализ содержания ассоциаций испытуемого, степень обобщения, скорость образования.

6. повторение первого варианта. Если испытуемый отвечает тем же словом, его просят найти другое. Анализ динамики протекания ассоциаций.

7. Анализ избирательности и направленности процесса ассоциаций. Например, надо называть слово, противоположное по значению, или видовое понятие в ответ на родовое, или часть предмета на называние предмета целиком.

8. Исследование свободного течения ассоциаций. Назвать быстро 30-40 любых слов.

(подробнее см. № 30)

Испытуемые

Шизофрения

Эпилепсия

Сосудистые заболевания

Травмы головного мозга

Олигофрения

Энцефалиты

Прогресирующий паралич

МДП

Психопатии

Всего

Шизофрения – более тяжелое и сравнительно с другими распространенное психическое заболевание. Болезнь характеризуется прогредиентным характером, часто протекает в виде длительных приступов, приводит к дефекту с более или менее выраженными изменениями личности и мышления больного.

Эпилепсия – прогредиентное заболевание головного мозга:

- кратковременные периодические пароксизмы

- постоянно прогрессирующие изменения характера и интеллектуальной сферы.

Сосудистые заболевания – гипертония, атеросклероз, гипотония, вазопатии и пр. Медленно нарастающие нарушения умственной работоспособности.

Травмы: проникающие (открытые) и закрытые.

Олигофрения – психическое недоразвитие в результате повреждения нервной системы ребенка в период внутриутробного развития.

Прогрессирующий паралич – вызывается сифилитическим поражением нервной системы. Нарастающее слабоумие, нарушение речи и моторики, повышенная самооценка, бред величия.

Энцефалиты (воспаление вещества головного мозга) – разнообразные нарушения психики (галлюцинации, бредовой синдром, нарушение интеллектуальной деятельности, расторможенность, некритичность)

Психопатии – дисгармоничное развитие личности (не болезнь)

Виды нарушения мышления:

• нарушение процесса обобщения (операциональная сторона) – см. № 25
• нарушение логического хода мышления (динамика) – см. № 13
• нарушение целенаправленности мышления – см. № 38

Кроме нарушения критичности мышления к проблеме нарушения целенаправленности мышления относятся разноплановость и разорванность мышления.

Разноплановость мышления – суждения больных о каких-либо явлениях протекают в разных плоскостях. Больные не выполняют задания, хотя усваивают инструкцию, у них сохранны умственные операции сравнения, различения, обобщения, отвлечения. Действия больного лишены целенаправленности. Особенно четко разноплановость выступает в заданиях на классификацию предметов и исключение.

Пример: ответы ОДНОГО больного:

Больные подходили не с позиций, обусловленных конкретной ситуацией, а руководствовались измененным отношением, измененными жизненными установками, бредовыми идеями.

Разорванность мышления. Наблюдается при шизофрении. Сочетается с нелепым поведением больных. Оценка разорванности проводится по признаку отсутствия понятных экспериментатору связей между отдельными элементами высказываний больного.

В довольно длительных высказываниях больных нет никакого рассуждения; нет связей между предметами и явлениями.

В речи нельзя обнаружить определенный объект мысли.

Не заинтересованы во внимании собеседника; не выражают в своей речи никакого отношения к другим людям.

Разорванная речь больных не регулирует их поведение. Обильный и многословный характер ассоциаций. Многочисленные соскальзывания по созвучию, по внешним наглядным признакам, по сходству переживаний. Ослабление обычных, привычных ассоциаций.

Разорванность – крайняя степень разноплановости.